- Mercredi 21 juin 2006
- Audition de Mme Danièle Karniewicz, présidente de la Caisse nationale d'assurance vieillesse des travailleurs salariés (Cnav)
- Audition de M. Frédéric Van Roekeghem, directeur de la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (Cnam)
- Audition de Mme Nicole Prud'homme, présidente du conseil d'administration de la Caisse nationale d'allocations familiales (Cnaf)
Mercredi 21 juin 2006
- Présidence de M. Alain Vasselle, président -Audition de Mme Danièle Karniewicz, présidente de la Caisse nationale d'assurance vieillesse des travailleurs salariés (Cnav)
Accueillant Mme Danièle Karniewicz, présidente de la Caisse nationale d'assurance vieillesse des travailleurs salariés (Cnav), M. Alain Vasselle, président, a rappelé la vive préoccupation du Sénat face à la perspective d'une généralisation prochaine des adossements de régimes spéciaux sur le régime général. Il a indiqué que la Mecss a précisément souhaité entendre Mme Danièle Karniewicz parmi les toutes premières personnes auditionnées, pour faire le point sur ce dossier d'actualité, comme d'ailleurs sur la revendication du fonds de financement de la protection sociale agricole (Ffipsa) visant à revoir, à son profit, les règles de la compensation démographique.
Au préalable, Mme Danièle Karniewicz, présidente de la Caisse nationale d'assurance vieillesse des travailleurs salariés (Cnav), s'est félicitée de l'implication des sénateurs dans tous ces dossiers et, d'une façon générale, de leur très bonne compréhension de la situation du régime général, en particulier de la part de la commission des affaires sociales et de M. Dominique Leclerc, en sa qualité de rapporteur pour la branche vieillesse. Les ressortissants du régime général peuvent ainsi compter sur l'écoute des parlementaires, aussi bien dans leur travail législatif que dans le cadre de leurs activités de contrôle et dans leur rôle de représentation. En témoigne, notamment, la participation de M. Dominique Leclerc au groupe de travail animé par M. Chadelat sur le financement du Ffipsa, dans lequel il a défendu le principe d'équité entre les assurés sociaux, rejoignant ainsi les positions défendues par les instances dirigeantes de la Cnav.
Mme Danièle Karniewicz a souligné que la Cnav devrait enregistrer en 2006 un déficit de 2,2 milliards d'euros. Comme cela a été indiqué récemment à l'occasion de la présentation du rapport de la Commission des comptes de la sécurité sociale, cette dégradation sensible par rapport à l'année 2005 résulte d'un effet de ciseaux, lié à la croissance plus rapide des charges du régime général (+ 4,2 %) que de ses produits (+ 3,9 %).
L'augmentation du poste des prestations légales devrait même être supérieure (+ 4,8 %) à la moyenne des dépenses, en raison du départ en retraite des premières classes d'âge du baby-boom d'après-guerre, et plus encore au succès du dispositif « carrières longues », permettant aux assurés sociaux ayant commencé leur carrière professionnelle à l'âge de quatorze, quinze ou seize ans, de partir en retraite à l'âge de cinquante-six, cinquante-sept et cinquante-huit ans. Elle n'a pas caché toutefois la marge d'incertitude qui entoure ces prévisions : nul ne connaît exactement l'impact que pourrait avoir la surcote sur les décisions individuelles de départ en retraite. Or, on peut chiffrer à plus ou moins 350 millions d'euros l'impact financier pour la Cnav d'une modification d'un mois seulement de l'âge moyen de liquidation des pensions. Enfin, elle a souligné la croissance des frais financiers qui pèsent sur les comptes du régime général à hauteur de 260 millions d'euros, en raison des retards de paiement du fonds de solidarité vieillesse (FSV).
S'agissant plus particulièrement des « carrières longues », elle a indiqué qu'à la mi-juin 2006, la Cnav avait procédé au total, depuis l'entrée en vigueur du dispositif en 2004, à la liquidation par anticipation de 285.000 pensions. Le rythme moyen des départs est de l'ordre de 9.000 par mois, et on peut estimer la dépense supplémentaire correspondante, pour le régime général, à 1,6 milliard d'euros en 2006. Les derniers chiffres disponibles font état d'une légère diminution du nombre des départs, sans compenser pour autant l'augmentation de leur coût moyen.
Globalement, les ressortissants de la Cnav ont aujourd'hui tendance à partir le plus tôt possible, ceux qui souhaiteraient prolonger leur carrière professionnelle se heurtant le plus souvent à l'hostilité de leur employeur. La Cnav a d'ailleurs réalisé une enquête destinée à mieux connaître l'état d'esprit de ses assurés sociaux : ces travaux ont mis en évidence une méconnaissance générale de l'environnement législatif et réglementaire des retraites, alors même que les modalités de choix des assurés ont été considérablement élargies en 2003. La Cnav, comme l'ensemble des régimes sociaux, devra donc à l'avenir jouer un rôle pédagogique, que la mise en oeuvre du groupement d'intérêt public (Gip) sur l'information des retraites ne pourra qu'accentuer.
M. Alain Vasselle, président, s'est demandé si, compte tenu de son succès et de son coût très supérieur aux prévisions, le dispositif des « carrières longues » restera financièrement soutenable pour la Cnav. Il a souhaité savoir si son impact financier est destiné à se réduire rapidement ou s'il pèsera durablement sur les équilibres financiers du régime général. Dans ce contexte, il s'est inquiété de la perspective de voir les négociations sur la pénibilité aboutir à une nouvelle dépense supplémentaire, d'autant que les échéances électorales pourraient susciter des idées généreuses, sans prise en compte de leur mode de financement.
Mme Danièle Karniewicz a précisé que, tout en restant important, le flux des nouveaux bénéficiaires du dispositif des « carrières longues » devrait diminuer sensiblement à partir de 2008 ou 2009. Le déroulement des négociations sur la pénibilité en cours entre les partenaires sociaux semble délicat, avec une issue d'ailleurs incertaine : parmi les confédérations syndicales, certaines insistent sur la nécessité d'autoriser de nouveaux départs précoces ; d'autres mettent l'accent sur la réparation de la pénibilité et le Medef, pour sa part, refuse toute augmentation de cotisations et concentre ses réflexions sur l'utilisation du compte épargne-temps. Quoi qu'il en soit, il semble probable que le coût d'un tel accord, s'il venait à être conclu, serait élevé.
Faisant référence à sa participation au groupe de travail sur l'emploi des seniors, M. Dominique Leclerc, rapporteur, a déploré que l'état d'esprit de l'ensemble des acteurs dans le monde du travail n'ait en rien changé depuis 2003. Cela explique que les départs anticipés soient toujours aussi fréquents. Dans ces conditions, il a estimé que la mise en oeuvre d'un dispositif « pénibilité », forcément coûteux, s'ajoutant à celui des « carrières longues » pourrait remettre en cause les équilibres globaux de la réforme de 2003. Puis il a fait part de son scepticisme sur la possibilité de modifier substantiellement, à court terme, le comportement des assurés sociaux grâce à la surcote.
Mme Danièle Karniewicz s'est inquiétée de voir perdurer, dans le monde du travail, de multiples freins à l'allongement volontaire de l'activité professionnelle. L'ampleur des départs précoces s'explique, à son sens, principalement par les conditions de travail très difficiles des seniors dans les entreprises.
M. Guy Fischer a estimé que les assurés sociaux commencent tout juste à découvrir l'importance des effets négatifs de la réforme de 2003. Cette prise de conscience suscite une forte inquiétude dans l'opinion publique sur la pérennité même du système de retraite. Il a déploré que les salariés soient condamnés à prolonger leur activité professionnelle et a estimé que le projet de « CDD senior » du Gouvernement accentue encore cette tendance.
Confirmant l'inquiétude du corps social sur la question de l'avenir des retraites, Mme Danièle Karniewicz a estimé que la mise en place du Gip sur l'information des futurs retraités suscitera probablement un certain émoi lorsque les assurés recevront leur premier décompte individuel. Elle s'est inquiétée, en particulier, des jeunes générations, parmi lesquelles semble se répandre le sentiment d'avoir à financer un système dont elles ne bénéficieront pas. Aujourd'hui, les assurés sociaux peuvent certes déjà obtenir des informations sur leur situation personnelle au regard de la retraite, mais il leur faut pour cela rassembler des données dispersées et faire preuve de patience, car cette démarche s'apparente souvent à un véritable parcours du combattant. A partir de 2007, des simulations précises seront aisément accessibles.
Elle s'est émue de la perspective d'une rupture de l'équité entre les générations, en cas de nouvelle diminution du taux de remplacement pour les assurés sociaux du secteur privé. Dans ce contexte, les banques et les organismes financiers proposent aux jeunes salariés des produits par capitalisation, et l'idée de nouveaux changements attendus de l'assurance vieillesse incite les personnes les plus âgées à partir en retraite dès qu'elles le peuvent.
Rappelant que l'Association générale des institutions de retraite des cadres (Agirc) sera déficitaire dès 2008 et que ses réserves seront épuisées dès 2012, tout comme l'Association des régimes de retraite complémentaire (Arrco), qui se trouvera dans la même situation en 2020, elle a fait part de sa préoccupation sur les conditions dans lesquelles interviendra, en 2008, la première clause de rendez-vous de la réforme des retraites.
Mme Danièle Karniewicz a illustré le succès du dispositif des « carrières longues » en indiquant qu'entre 12 % et 14 % des retraités nés en 1944 et 1945 en seront bénéficiaires. Par ailleurs, plus d'un tiers des demandes de départ précoce concerne des personnes âgées de cinquante-six ans.
M. Alain Vasselle, président, a souhaité que soient communiquées à la Mecss, dès qu'elles seront disponibles, les nouvelles estimations du déficit prévisionnel de la Cnav pour les prochaines années.
M. Dominique Leclerc a demandé à savoir où en sont les négociations sur l'adossement du régime de retraite de la RATP, et quel pourrait être le montant de la soulte correspondante.
Mme Danièle Karniewicz a d'emblée souligné combien est épuisante cette négociation-marathon, mais à éclipse, entamée il y a plus d'un an avec les pouvoirs publics. Le ministère de l'économie et des finances a déjà manifesté à deux reprises, en juin, puis en décembre 2005, sa volonté d'aboutir rapidement mais, et tel est encore le cas, la gestion de ce dossier a pris plusieurs mois de retard d'une façon totalement inattendue. Tout en étant réduite à des conjectures, elle a estimé que l'obstacle majeur sur lequel bute cet adossement réside certainement dans les négociations difficiles engagées à ce sujet par l'Etat avec la Commission européenne.
Si le dossier de la RATP présente manifestement de nombreuses similitudes avec celui d'EDF et de GDF, la Cnav entend aussi tirer rétrospectivement les enseignements de l'adossement des industries électrique et gazière (IEG), intervenu en 2004. A ce titre, elle a insisté sur les principales difficultés qui restent à résoudre : la prise en compte ou non de l'impact de la compensation démographique, des majorations pour enfant, le niveau de la rente garantie et le montant du taux d'actualisation qui sera retenu in fine pour le calcul de la soulte.
Pour simplifier, autant que possible, l'architecture de ce nouveau projet d'adossement, elle a estimé indispensable de maintenir les flux de compensation en dehors du périmètre de l'opération, conformément au schéma des IEG. Il n'en ira pas nécessairement de même pour le problème des majorations pour enfant : dans le cas des IEG, il avait été convenu avec les pouvoirs publics que ces prestations, évaluées à 1,3 milliard d'euros sur vingt-cinq ans, seraient mises à la charge du FSV ; or, la situation financière critique de ce fonds le conduit à ne régler qu'avec beaucoup de retard les sommes qu'il doit au régime général. Par conséquent, la Cnav assure de facto en grande partie, avec sa propre trésorerie, le service des majorations pour enfant des gaziers et des électriciens. Il serait délicat de lui imposer la même contrainte, ainsi que le souhaite la direction de la RATP.
Mme Danièle Karniewicz a estimé à 170 millions d'euros le coût potentiel de ces avantages familiaux non contributifs et elle a souhaité, à l'inverse, qu'ils fassent partie intégrante de la soulte. Le niveau de la rente garantie représente une autre pierre d'achoppement dans les négociations en cours, pour un impact financier allant jusqu'à 200 millions d'euros. Mais la question la plus délicate concerne le niveau du taux d'actualisation.
Rappelant que, dans le cas des IEG, l'Etat et le régime général s'étaient accordés sur un chiffre de 2,5 %, et que le ministère des finances semble aujourd'hui s'appuyer sur ce précédent pour le dossier de la RATP, à hauteur de 2,25 %, alors que le niveau des taux d'intérêt n'est plus le même, Mme Danièle Karniewicz s'est inquiétée de la difficulté rencontrée par les services de la Cnav pour obtenir une expertise contradictoire. Aucune banque ne souhaite, en effet, intervenir pour arbitrer un différend entre la Cnav et Bercy sur un dossier de cette importance. Le régime général a néanmoins fait, en interne, des études approfondies sur cette question et obtenu d'un cabinet d'actuaires une estimation sensiblement différente, au taux de 1,75 %.
Tout en reconnaissant que cette question ne pourra jamais être tranchée définitivement et qu'elle suscite un débat au sein même du conseil d'administration de la Cnav, Mme Danièle Karniewicz a insisté sur l'importance déterminante de cette variable-clé dans le calcul de la soulte : en choisissant un taux de 2,25 %, la RATP pourrait n'acquitter que 700 millions d'euros de droits d'entrée ; avec 1,5 %, le montant de la soulte serait porté à 776 millions d'euros.
Après avoir souligné la marge d'incertitude de tous ces calculs, effectués de surcroît sur une durée très longue de projection de vingt-cinq ans, M. Dominique Leclerc s'est inquiété de la perspective de voir la Cnav s'en remettre à la seule expertise des actuaires du ministère des finances. Il a souhaité que le calcul de la soulte ne minimise pas les charges susceptibles de peser à l'avenir sur les assurés sociaux du secteur privé. Revenant sur le précédent des IEG, il a observé a posteriori que le montant des droits d'entrée avait été alors calculé sur la base d'une stabilité des effectifs sur longue période. Or, comme pour toute entreprise dans une économie de marché, il semble particulièrement difficile d'établir des prévisions à moyen et à long termes en cette matière.
Après avoir souligné qu'elle veille tout particulièrement, dans ses prises de position, à ne pas susciter d'affrontement entre les assurés sociaux du secteur privé et ceux du secteur public, Mme Danièle Karniewicz a indiqué qu'elle sera néanmoins particulièrement attentive, ainsi que l'ensemble de son conseil d'administration, à ce que les adossements successifs des régimes spéciaux ne portent en rien préjudice aux équilibres du régime général. Elle a néanmoins souligné le caractère éminemment sensible de la publication de toute information à ce sujet. Ainsi l'entretien qu'elle a accordé le 19 juin 2006 au quotidien Le Parisien, et dans lequel elle faisait part de son inquiétude sur la gestion de ces dossiers par les pouvoirs publics, a suscité une vive émotion chez certains cheminots.
M. Dominique Leclerc a fait valoir que les régimes de retraite complémentaire ont finalement obtenu qu'une clause de rendez-vous, d'un montant plafonné, soit intégrée au dossier des IEG. Ainsi, on pourra vérifier dans quelques années la neutralité du calcul initial des droits d'entrée dans le régime général.
Mme Danièle Karniewicz a estimé que, dans l'hypothèse où la Cnav ne trouverait pas d'accord avec les pouvoirs publics sur le montant du taux d'actualisation à retenir pour le dossier de la RATP, la question d'une clause de rendez-vous serait posée. Elle a indiqué, en revanche, que les autres dossiers susceptibles de faire l'objet à l'avenir d'un adossement semblent tous au point mort depuis le début de l'année 2006, à commencer par celui de La Poste. Seule l'intégration de l'ancien régime de la chambre de commerce et d'industrie de Paris a été réalisée au cours des derniers mois, tandis que l'avenir des retraites de la Banque de France fait l'objet d'une négociation entre son gouverneur et l'Etat, dans laquelle la Cnav n'est pas partie prenante.
Après avoir rappelé, d'une part, que l'article L. 222-7 du code de la sécurité sociale prévoit l'obligation d'une information préalable du Parlement sur les modalités des futurs adossements, d'autre part, que la commission des affaires sociales semble se heurter à certaines réticences pour la mise en oeuvre de ces dispositions, M. Alain Vasselle, président, s'est demandé si la Cnav ne rencontre pas, elle aussi, des difficultés pour se voir communiquer les données dont elle a besoin.
M. Dominique Leclerc a souhaité savoir si la Cnav dispose des moyens pour jouer le rôle de variable d'ajustement de l'Etat, non seulement en accueillant les régimes spéciaux, mais aussi en satisfaisant la revendication des instances du Ffipsa, qui réclament la modification à leur profit des règles de compensation démographique.
Mme Danièle Karniewicz a rappelé au préalable que la précédente réforme des paramètres du mécanisme de compensation démographique, intervenue en 2002, s'est traduite par la mise à la charge du régime général d'une dépense récurrente de 800 millions d'euros par an, qui continue à peser sur ses comptes. Elle a fait part de l'opposition déterminée de la Cnav à la réédition de pareille opération, au bénéfice cette fois du régime des exploitants agricoles. Elle a estimé que les mécanismes de compensation démographique ne doivent pas être dévoyés, pour transférer des fonds d'un régime à l'autre, uniquement pour soulager le budget de l'Etat. Après avoir observé que le projet de rapport de M. Jean-François Chadelat écarte sans ambiguïté la piste de la compensation, parmi les sources de financement possibles du déficit du Ffipsa, elle s'est félicitée du soutien apporté par Dominique Leclerc au cours des vifs échanges intervenus à ce sujet dans ce groupe de travail. Elle a souligné que la question extrêmement délicate du financement du Ffipsa doit maintenant être tranchée par les pouvoirs publics, et ce avant que ne soient déposés le projet de loi de finances et le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2007.
M. Alain Vasselle, président, a indiqué qu'il a posé la question de l'avenir du Ffipsa au ministre délégué à la sécurité sociale, aux personnes âgées, aux personnes handicapées et à la famille, à l'occasion de la réunion du conseil d'orientation des finances publiques, sans obtenir toutefois d'informations réellement nouvelles de sa part.
Il a souhaité ensuite connaître le sentiment de Mme Danièle Karniewicz sur les débats en cours relatifs au financement de la protection sociale. Il s'est ainsi demandé laquelle, parmi les diverses solutions avancées (cotisation sur la valeur ajoutée, TVA sociale, etc.), serait susceptible de recueillir sa préférence.
Après avoir indiqué au préalable qu'elle ne peut que s'exprimer à titre personnel, dans la mesure où le conseil d'administration de la Cnav n'a encore émis aucun avis à ce sujet, Mme Danièle Karniewicz a considéré que la protection sociale apparaît globalement sous-financée et qu'il convient de dégager des ressources supplémentaires. En faisant référence à l'assurance vieillesse, elle a estimé qu'il ne semble pas envisageable de poursuivre la diminution, déjà sensible, des taux de remplacement du secteur privé, qui sont encore de l'ordre de 70 % pour les salariés moyens, mais qui atteignent tout juste 50 % pour une bonne partie de l'encadrement. Elle a jugé qu'il conviendrait de donner des garanties aux jeunes générations, sur le niveau des prestations qu'elles peuvent espérer percevoir, une fois l'heure de la retraite venue : ceux qui cotisent beaucoup ne doivent pas avoir le sentiment de cotiser à perte. Elle a considéré enfin qu'il faudra aussi avoir la lucidité d'envisager une augmentation des recettes. Dans cette perspective, la réflexion engagée sur l'assiette des cotisations constitue une bonne chose.
M. Dominique Leclerc s'est félicité de ce que le rapport de la commission présidée par M. Jean-François Chadelat écarte explicitement la piste de la réforme de la compensation démographique pour abonder le déficit du Ffipsa. Il a noté au passage que contrairement au régime général et aux régimes alignés, celui des exploitants agricoles n'a pas augmenté ses taux de cotisations vieillesse de 0,2 % au 1er janvier 2006.
Il a fait part ensuite de ses vives réserves sur plusieurs passages du rapport du conseil d'orientation des retraites (Cor), adopté le 29 mars 2006, sur les projections à long terme de l'assurance vieillesse. Il a ainsi jugé particulièrement optimiste l'hypothèse retenue en matière de productivité (+ 1,8 % par an), alors que la moyenne récente de l'économie française ne s'établit qu'à + 1,1 %. Il a exprimé également ses doutes quant à la perspective d'un retour rapide à un taux de chômage de 4,5 % ou à la possibilité de voir les actifs du fonds de réserve des retraites atteindre 130 milliards d'encours à l'horizon 2020, grâce notamment à l'apport, d'ici là, de 50 milliards d'euros d'excédents du FSV.
Dans la perspective de la préparation de la première clause de rendez-vous de la réforme des retraites en 2008, M. Dominique Leclerc a fait part de ses interrogations sur la nature consensuelle des travaux du Cor. Il a indiqué qu'à l'occasion de plusieurs interventions récentes dans cette instance, il a eu le sentiment de se trouvé isolé, car dans l'impossibilité de faire partager, sinon même de faire simplement comprendre, ses préoccupations sur l'ampleur du défi financier que représente la pérennité de l'assurance vieillesse. Pour autant, et en sa qualité de parlementaire, il ne peut que renouveler ses inquiétudes : un diagnostic aseptisé de la situation réelle de l'assurance vieillesse ne pourrait que déboucher, dans un premier temps, sur une réforme a minima et, dans un second temps, sur de graves désillusions de l'opinion publique.
Reconnaissant que le rendez-vous de 2008 s'inscrit dans un contexte difficile, Mme Danièle Karniewicz a estimé qu'il conviendra pour les pouvoirs publics de faire preuve de beaucoup de pédagogie. Les assurés sociaux sont prêts à accepter une hausse de cotisations, à condition toutefois d'obtenir des garanties sur le niveau des prestations auxquelles ils auront droit. En outre, les ressortissants des régimes du secteur privé ne pourraient être mis à nouveau à contribution, que si ceux des régimes spéciaux réalisent également des efforts. Elle a jugé que la prochaine étape de la réforme des retraites posera inévitablement le problème de l'équité entre les assurés sociaux et entre les générations.
M. Guy Fischer a vivement regretté que la seule perspective offerte aux assurés sociaux soit de cotiser plus pour recevoir moins.
Mme Danièle Karniewicz a estimé que l'avenir de l'assurance vieillesse pose des dilemmes redoutables qu'il faudra surmonter, tout en attirant l'attention en particulier sur le sort des plus jeunes générations.
Audition de M. Frédéric Van Roekeghem, directeur de la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (Cnam)
Puis la commission a procédé à l'audition de M. Frédéric Van Roekeghem, directeur de la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (Cnam).
M. Alain Vasselle, président, a indiqué le double objectif de cette audition : établir un premier bilan des comptes de l'assurance maladie pour l'année 2006 et analyser les progrès enregistrés en matière de maîtrise médicalisée des dépenses.
M. Frédéric Van Roekeghem a présenté la situation générale des dépenses d'assurance maladie à partir des chiffres disponibles pour les cinq premiers mois de l'année 2006. Ces données confirment la tendance à la moindre progression des soins de ville : certes, ceux-ci augmentent de 1,4 %, soit à un taux supérieur au taux de 0,9 % prévu, mais cette évolution moins rapide que celle constatée les années précédentes représente néanmoins une tendance favorable. Les indemnités journalières connaissent une décroissance plus rapide que prévu, le nombre de journées indemnisées étant en recul de 4 % : en 1998, le nombre des indemnités journalières se situait autour de 14 millions par mois et ce chiffre a atteint un maximum de 18 millions en 2002 ; le montant actuel est d'environ 16 millions, ce qui témoigne d'une baisse sensible, mais laisse également entrevoir une véritable marge de manoeuvre pour retrouver le chiffre de 1998. A l'inverse, les dépenses des établissements de santé, notamment privés, restent dynamiques, avec un rythme de croissance d'environ 11 %, ce qui soulève la question de la soutenabilité d'un tel montant de dépenses.
La Commission des comptes de la sécurité sociale a retenu l'hypothèse du Comité d'alerte d'un dérapage de 600 millions d'euros en 2006 sur les soins de ville. Pour la Cnam, il est possible qu'en cours d'année, une redistribution de ce dépassement se fasse entre les soins de ville et les dépenses des établissements de santé.
Puis M. Frédéric Van Roekeghem a rappelé que, depuis le début de l'année 2006, le parcours de soins a été définitivement mis en place, ainsi que la modulation du ticket modérateur. De fait, les dépenses d'honoraires médicaux connaissent un rythme de croissance assez maîtrisé. Certaines consultations de spécialistes sont en diminution, comme celles des dermatologues, des oto-rhino-laryngologistes et des rhumatologues, sans pour autant avoir entraîné une inflation des consultations des généralistes. Cela signifie à la fois des évolutions financières favorables en matière d'actes médicaux et une baisse générale des volumes.
Un autre aspect de la maîtrise médicalisée des dépenses résulte des nouveaux accords conclus avec les professionnels de santé. Ainsi, l'avenant n° 12 conclu avec les médecins prévoit des objectifs en termes de volume de prescription de médicaments, en particulier pour les antibiotiques, les génériques et les statines, ainsi qu'un engagement sur un programme de prévention comportant trois priorités : l'augmentation du taux des femmes dépistées du cancer du sein, la lutte contre les effets iatrogéniques et l'amélioration de la prévention du diabète. Il a insisté sur la nouveauté d'un engagement des médecins sur deux années, 2006 et 2007.
Pour la lutte contre les effets iatrogéniques, qui résultent à la fois de la surconsommation médicamenteuse et de l'absence, jusqu'à ces derniers mois, d'un médecin traitant, l'assurance maladie va consolider les informations provenant d'expérimentations actuellement menées dans trois départements. Elle va également engager une campagne d'information dans la presse médicale, à la radio, dans la presse grand public et auprès des médecins traitants. Des indicateurs seront définis en matière de polymédication et pour l'évaluation des prescriptions inadaptées. L'objectif de ces actions est avant tout de faire de la prévention, mais elles auront des effets induits en termes d'économies pour l'assurance maladie.
Un deuxième accord a été signé avec les syndicats de pharmaciens pour, en particulier, poursuivre l'augmentation du taux de pénétration des médicaments génériques, avec l'engagement d'atteindre l'objectif de 70 % à la fin de l'année 2006.
Un troisième accord a été signé avec la profession dentaire. Il comporte deux aspects : une revalorisation des soins, bloquée depuis 1998, et une maîtrise médicalisée des dispositifs implantables, grâce notamment au développement d'alternatives thérapeutiques. En outre, un grand programme d'accompagnement de la prévention dentaire, intitulé « Aime tes dents », sera prochainement lancé.
En matière de transport sanitaire, un projet de décret est en cours pour renforcer la médicalisation du transport sanitaire. Enfin, parmi les autres mesures importantes en cours de mise en oeuvre figure l'intégration de nouveaux référentiels au sein des protocoles concernant le diabète et l'hépatite C.
Puis M. Frédéric Van Roekeghem a abordé la maîtrise médicalisée des dépenses à l'hôpital. Il est convenu que moins d'initiatives ont été prises dans ce domaine. Toutefois, un accord sur les antibiotiques a été signé, qui a donné d'excellents résultats, en particulier à l'assistance publique des hôpitaux de Paris (AP-HP). Plusieurs autres accords sont en cours de négociation, sur les statines, les génériques et la maîtrise médicalisée de la gestion des soins externes.
Pour ce dernier sujet, un travail important des médecins-conseils de la Cnam a été engagé, notamment auprès des commissions médicales d'établissements (CME) et des chefs de services. Pour la mise en place du forfait de 18 euros, un décret a été récemment publié, mais la Cnam attend la circulaire de la direction de la sécurité sociale et de la direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins (DHOS) pour les modalités d'application concrètes.
M. Frédéric Van Roekeghem a indiqué que la Cnam exerce un contrôle sur l'hôpital de deux manières différentes. La première s'effectue dans le cadre de la liquidation médico-administrative. Ainsi, si la Cnam constate une mauvaise application des règles, elle bloque la procédure de liquidation, par exemple en cas de mauvaise utilisation des ordonnanciers bizones. La seconde a trait au contrôle contentieux. Ces contrôles sont très ciblés. Ils visent environ 1 % des acteurs, assurés comme professionnels de santé ou établissements. Il s'agit d'un système très centralisé et national, de façon à permettre une harmonisation des conditions dans lesquelles les amendes sont délivrées. Depuis l'entrée en vigueur de l'article 23 de la loi de 2004, 1.400 médecins ont été contrôlés, 1.100 ont fait l'objet de mises en garde et 300 sont susceptibles de recevoir une amende, la commission compétente ayant été saisie fin mai de ces 300 cas, pour lesquels elle se prononcera dans les prochaines semaines. Par ailleurs, quarante-cinq prescripteurs ont été mis sous entente préalable afin de mettre un terme à des pratiques marginales, mais extrêmement déviantes.
Enfin, la Cnam a pris l'attache du Conseil de l'Ordre pour réfléchir aux dépassements d'honoraires excessifs, jusqu'à quinze fois les tarifs de la sécurité sociale, sans contrepartie en termes de qualité.
A M. Jean-Pierre Godefroy qui souhaitait obtenir des précisions sur la manière dont sont effectuées les vérifications auprès des prescripteurs, M. Frédéric Van Roekeghem a indiqué que ces vérifications sont très ciblées et qu'elles ont avant tout un effet dissuasif.
M. André Lardeux étant interrogé sur l'existence de disparités géographiques au sein des médecins sanctionnables, M. Frédéric Van Roekeghem a précisé qu'on n'observe pas de particularités géographiques en la matière. Toutefois, parmi les quarante-cinq médecins mis sous entente préalable, huit proviennent de Bobigny et ont des prescriptions excessives en matière d'arrêts de travail.
Il a estimé que le bilan financier de la maîtrise médicalisée est positif, puisque 700 millions d'euros d'économies ont été réalisés en 2005. Il a reconnu que l'objectif initial était d'un milliard d'euros, en contrepartie d'une revalorisation d'honoraires en deux ans de 500 millions. Si les économies ont été inférieures à l'objectif de départ, les revalorisations ont également été moindres que prévu.
De ce fait, depuis 2004, on constate une très nette modification de la courbe d'évolution des dépenses de soins de ville. L'écart entre la tendance constatée en 2003 et les courbes d'évolution actuelles s'élève à 6 milliards d'euros, dont 2,5 milliards proviennent d'économies sur les arrêts de travail, 2 milliards de la maîtrise de la politique conventionnelle avec les médecins et 1,5 milliard d'un effort sur les produits de santé. Cela signifie que 10 % d'économies ont été réalisées sur les soins de ville par rapport à la tendance prévalant avant la réforme de 2004.
Pour ce qui concerne l'évolution des dépenses hospitalières, qui a toujours été moins forte dans le passé que celle des dépenses de soins de ville, on constate également un ralentissement, toutefois moins prononcé. Les dépenses de médicaments connaissent une évolution favorable du fait de la poursuite de la pénétration des génériques, qui atteignait 67 % à la fin avril malgré quelques anomalies géographiques, comme par exemple à Paris. Les antibiotiques ont baissé de 10 % à la fois du fait d'un effet prix et d'une baisse des volumes. Dans ce domaine, des initiatives particulières permettent cependant d'enregistrer de meilleurs résultats, comme à Carcassonne où les dépenses d'antibiotiques ont diminué de 30 %. L'approche de la caisse primaire de Carcassonne sera donc généralisée à toute la région Midi-Pyrénées, avant d'être éventuellement étendue nationalement. Pour les statines, la baisse enregistrée est de 5 %, mais dans ce domaine, l'inflexion est forcément plus lente car il est plus difficile de modifier les comportements de personnes habituées à ces traitements que ceux des nouveaux patients.
M. Frédéric Van Roekeghem a rappelé que la France consacre une part particulièrement élevée de sa richesse nationale à la consommation de produits de santé : 2,11 % du PIB en 2003, à comparer avec des taux de 1,94 % aux Etats-Unis, 1,86 % en Italie, 1,75 % en Allemagne, 1,45 % au Japon et 1,22 % en Grande-Bretagne.
Pour mieux appréhender certains aspects de ces questions, la Cnam a décidé de lancer des études approfondies sur l'évolution des comportements. Par exemple, sur les indemnités journalières, une étude en cours tente d'analyser les raisons de l'augmentation de 40 % constatée entre 1998 et 2002, de mesurer l'impact des contrôles, mais également celui de la diminution des accidents de la route ou encore les transferts vers d'autres formes d'indemnisation, comme l'invalidité.
A M. Guy Fischer qui demandait des précisions sur le comportement frauduleux de certaines cliniques privées, M. Frédéric Van Roekeghem a indiqué que des contrôles ont été engagés au début de l'année 2006. Trois cents établissements ont été repérés, pour lesquels les groupes homogènes de séjour (GHS) facturés ne sont pas cohérents avec les actes cliniques effectués. Des contrôles sur pièces ont été menés par des médecins-conseils, qui ont constaté des abus caractérisés dans 95 % des cas. Des opérations de récupération des indus vont être engagées par la Cnam, qui n'hésitera pas à lancer des poursuites pénales si cela paraît nécessaire. Il est très important d'endiguer rapidement des pratiques qui conduisent à une explosion des dépenses.
M. Alain Vasselle, président, a enfin demandé au directeur général de la Cnam de bien vouloir transmettre par écrit à la Mecss son appréciation générale sur le débat en cours relatif à la réforme du financement de la protection sociale.
Audition de Mme Nicole Prud'homme, présidente du conseil d'administration de la Caisse nationale d'allocations familiales (Cnaf)
Enfin, la mission a procédé à l'audition de Mme Nicole Prud'homme, présidente du conseil d'administration de la Caisse nationale d'allocations familiales (Cnaf).
Mme Nicole Prud'homme, présidente du conseil d'administration de la Cnaf, a souligné, en introduction, la nouveauté que constitue l'apparition d'un déficit pour la branche famille. Cette situation n'est pas spécifiquement inquiétante, car elle est le reflet de la situation particulière de la France qui bénéficie d'un taux de fécondité plus élevé que celui constaté chez ses partenaires européens, ainsi que d'un taux d'activité des femmes, notamment en emploi à plein temps, sensiblement plus fort.
Dans la plupart des autres pays européens, les couples se trouvent contraints à faire un choix : ou la femme travaille, ou elle a des enfants, car il est difficile de mener à bien les deux de front. A titre d'exemple, en Allemagne, 45 % des femmes diplômées n'ont pas d'enfant et ont fait le choix de se consacrer exclusivement à leur activité professionnelle.
La volonté de notre pays de favoriser une politique nataliste et d'emploi des femmes a nécessairement un coût qui peut effectivement se traduire par un déficit.
M. André Lardeux, en sa qualité de rapporteur pour la famille du projet de loi de financement de la sécurité sociale, a souligné le fait que le montant des prestations familiales accordé à la petite enfance est en forte augmentation dans les comptes 2005 comme dans les prévisions 2006. Il a souhaité savoir quelles sont les perspectives pour les années à venir et si la Cnaf est en mesure aujourd'hui d'effectuer des projections plus affinées de l'évolution de ces dépenses.
Mme Nicole Prud'homme a indiqué que la prestation d'accueil du jeune enfant (Paje) n'est que l'un des éléments expliquant l'apparition d'un déficit de la branche famille et qu'il convient également de tenir compte, pour comprendre cette évolution, de l'ensemble des prestations se rapportant à la petite enfance.
Les évaluations sont extrêmement difficiles à établir pour les prochaines années, dans la mesure où le comportement des familles ne peut être prédit avec certitude. Au cours des exercices écoulés, tous les montants de dépenses constatés ont constamment dépassé les anticipations, qui se sont révélées fausses du fait de l'incertitude pesant sur l'analyse comportementale des familles.
La Cnaf constate cependant un ralentissement progressif des taux d'évolution annuels relatifs aux dépenses pour la petite enfance : + 10 % en 2004 par rapport à 2003 et en 2005 par rapport à 2004, + 8 % en 2006 par rapport à 2005 et + 3,5 % attendus en 2007 par rapport à 2006. A partir de 2008, le taux de progression des dépenses serait sensiblement moins dynamique et atteindrait un palier avec une croissance de + 2,4 % et une évolution sur le long terme tendant vers un taux de progression nul.
Cette décélération progressive est le reflet d'un processus en deux temps, avec la montée en charge de la Paje pour les enfants de moins de trois ans jusqu'en 2007, puis pour ceux de moins de six ans jusqu'en 2010.
Ces prédictions sont cependant faites à démographie constante. D'autre part, on ne connaît pas encore la réaction des couples à la mise en place du complément optionnel de libre choix d'activité (Colca) prévu par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2006.
Puis M. André Lardeux a souhaité savoir si la Cnaf corrobore l'analyse selon laquelle le déficit de la branche famille présente un caractère exclusivement conjoncturel. Il a demandé, dans l'affirmative, quelle est la date envisagée pour un retour à l'équilibre.
Après avoir rappelé la situation excédentaire de la branche famille quasi permanente au cours des vingt-cinq dernières années, Mme Nicole Prud'homme a indiqué que la Cnaf dispose en conséquence de réserves évaluées à environ 5 milliards d'euros compte tenu du déficit constaté en 2004.
La caisse espère toujours un retour à l'équilibre à l'horizon 2010, mais cette prédiction repose sur les chiffres connus aujourd'hui. Le rééquilibrage serait évidemment compromis, ou à tout le moins retardé, si la Cnaf devait prendre à sa charge de nouvelles dépenses sans compensation. A ce titre, il convient de relever l'annonce faite par le Gouvernement relative à la création d'un compte épargne pour chaque enfant à sa naissance. En l'absence de toute précision sur le mode de financement de cet avantage, on ne peut pas exclure que la Cnaf soit mise à contribution. Parallèlement, le texte actuellement en cours de discussion devant le Sénat, relatif à la protection de l'enfance, prévoit la création d'un fonds, alimenté notamment, à hauteur de 115 millions d'euros, par les ressources prélevées sur la branche famille.
M. Alain Vasselle, président, ayant souhaité savoir si la Cnaf avait été informée, avant le dépôt du projet de loi, de l'obligation qui pourrait lui incomber d'assurer le financement de ce nouveau fonds, Mme Nicole Prud'homme a confirmé que la Caisse avait effectivement été consultée, alors même que la protection de l'enfance ne relève pas directement de son champ de compétences. Cependant, l'extension du domaine d'intervention de la Caisse à la protection de l'enfance ne lui paraît pas illégitime, dans la mesure où celle-ci assure d'ores et déjà une contribution à ce champ d'action au travers de certaines des prestations existantes. Le projet de loi contient des dispositifs intéressants et dès lors que la Cnaf considère son intervention dans ce domaine comme normale, il apparaît tout aussi logique qu'elle participe au financement du fonds prévu par le texte du Gouvernement.
En réponse à une question de M. Alain Vasselle, président, sur les conséquences de l'adossement de régimes spéciaux et de fonctionnaires au régime général, Mme Nicole Prud'homme a indiqué que, jusqu'à présent, seuls les fonctionnaires de l'Etat et les agents publics de France Télécom ont été intégrés dans les comptes de la Cnaf en contrepartie d'un taux de cotisation employeur fixé à 5,4 %, correspondant au taux applicable aux employeurs du secteur privé. L'opération apparaît financièrement neutre pour la branche famille.
Puis M. André Lardeux ayant demandé si la Cnaf a établi une projection sur les modalités de financement de ses déficits, Mme Nicole Prud'homme a indiqué qu'elle ferait une réponse écrite à la mission sur la base d'une connaissance plus fine de l'état des réserves de la caisse.
Enfin, M. Alain Vasselle, président, a demandé à la présidente de la Cnaf son appréciation générale sur le débat en cours relatif à la réforme du financement de la protection sociale.
Mme Nicole Prud'homme a rappelé que les analyses faites jusqu'à présent sur la base des propositions du Président de la République révèlent qu'il n'existe pas d'assiette « miracle » si l'on veut satisfaire l'objectif de moindre pénalisation des emplois. Sur le long terme, aucune des solutions envisagées n'apparaît favorable à la réalisation de cet objectif. S'agissant de l'assiette valeur ajoutée, il faut porter une grande attention à ne pas pénaliser les secteurs particulièrement innovants. D'une façon plus globale, elle a insisté sur les réserves que suscite, à ses yeux, la politique d'allégement des cotisations sociales sur les bas salaires, dans la mesure où celle-ci suppose que l'Etat s'acquitte correctement de son obligation de versement de compensations aux régimes concernés.
Interrogée à nouveau par M. Alain Vasselle, président, sur la perspective d'une substitution du financement de la protection sociale par l'impôt aux mécanismes classiques de financement par cotisation, Mme Nicole Prud'homme a estimé que cette proposition ne pourrait pas recueillir l'accord unanime de l'ensemble des partenaires sociaux. A titre personnel toutefois, elle a indiqué examiner l'option d'un élargissement de l'assiette actuelle de contribution sociale généralisée (CSG), tout en refusant de s'exprimer sur la définition des marges permettant cet élargissement.