Jeudi 12 février 2026
- Présidence de M. Bernard Delcros, président -
La réunion est ouverte à 8 h 30.
Audition de Mme Virginie Magnant, secrétaire générale des ministères chargés des affaires sociales et de Monsieur Yann DEBOS, chef du pôle ARS sur le sujet des effectifs départementaux et du droit de dérogation des directeurs généraux des agences régionales de santé (ARS)
M. Bernard Delcros, président. - Je remercie nos collègues d'être présents pour cette réunion de lancement d'un travail sur la question des agences régionales de santé (ARS), que notre délégation a souhaité engager. Ce travail a été confié à trois rapporteures : Pascale Gruny, Guylène Pantel et Céline Brulin.
Ce travail s'inscrit dans une actualité récente, puisqu'en novembre dernier, devant les assises des Départements de France, puis devant le Congrès des maires, le Premier ministre a annoncé une refonte de l'organisation des ARS et l'ouverture d'une réflexion sur une possible évolution de la répartition des compétences entre l'État et les collectivités locales en matière sanitaire et médico-sociale. Cette annonce répond évidemment aux préoccupations exprimées par les élus locaux, confrontés à des questions d'accès aux soins devenues un sujet de préoccupation majeure pour nos concitoyens.
Pour démarrer ces travaux devant l'ensemble des membres de notre délégation, nous avons souhaité inviter Mme Virginie Magnan, secrétaire générale des ministères en charge des affaires sociales et, à ce titre, en charge du pilotage des ARS. Jusqu'au début de l'année, vous étiez directrice de cabinet adjointe du Premier ministre. Point important pour faire le lien avec les préoccupations de notre délégation, vous avez également exercé des fonctions en collectivité locale, puisque vous avez été conseillère auprès de la présidente de la région Île-de-France. Vous êtes donc parfaitement en situation pour nous apporter des éclairages sur la question des ARS, leur fonctionnement actuel et les évolutions qui se sont peut-être opérées depuis la crise de la covid. Chacun, dans nos départements, a vu comment les choses se passaient, spontanément, pour essayer de répondre aux problématiques d'accès aux soins. Très souvent, entre le préfet, le président de département, le maire et les ARS, se sont posées les questions des compétences des ARS à l'échelle départementale par rapport à l'échelle régionale. Vous allez nous apporter un éclairage sur les évolutions qui pourraient être envisagées pour rendre toujours plus efficace l'action des ARS. Je ne veux pas être plus long. et je vous cède donc tout de suite la parole.
Mme Virginie Magnant, secrétaire générale des ministères chargés des affaires sociales. - Je suis très heureuse d'être avec vous ce matin, presque un mois après ma prise de fonction comme secrétaire générale des ministères chargés des affaires sociales. Je vous remercie de démarrer vos travaux par mon audition.
Si les secrétaires généraux de ministère ont tous pour mission l'articulation entre les directions d'administration centrale et les services déconcentrés, il existe une spécificité au sein des ministères sociaux, et singulièrement du ministère chargé de la santé : le secrétariat général y a un rôle spécifique de pilotage de la coordination des directions d'administration centrale qui concourent au pilotage de la santé, pour piloter effectivement les agences régionales de santé (ARS). La création du secrétaire général au sein de ce ministère est pratiquement concomitante, dans son périmètre, avec la création des ARS par la loi « Hôpital, patients, santé et territoires ».
Je suis accompagnée de M.Yann Debos, qui est le chef de pôle ARS au secrétariat général, pôle qui est précisément là pour structurer la gouvernance nationale des ARS et renforcer leur pilotage.
Les ARS, issues de la loi « Hôpital, patients, santé et territoires », ont presque seize ans cette année. On sort de l'adolescence, on rentre dans la maturité. Cet horizon de quinze ou seize ans peut paraître court, et pourtant, je suis convaincue que l'on ne mesure pas complètement les changements profonds qui ont été opérés dans la gouvernance et le pilotage territorial de la politique de santé par la création des ARS.
Je vous propose donc de faire un bref retour dans l'histoire, en attirant votre attention sur deux rapports qui ont concouru à faire germer l'idée de la création de ces structures. Il s'agit de rapports déjà un peu anciens, notamment un rapport Soubie de 1993 qui se projetait sur le système de santé à l'horizon 2010 et qui pointait l'organisation d'alors, considérée comme trop centralisée, peu efficace et coûteuse.
Un rapport de 2008, rédigé par un préfet, Philippe Ritter pointait déjà les mêmes difficultés et soulignait les effets possiblement négatifs de ce pilotage, en mettant en évidence les disparités sociales et régionales d'accès aux soins, le manque de moyens et de coordination, ainsi que le cloisonnement des services. La création des agences régionales de santé est donc aussi le fruit d'une réflexion constante sur le pilotage, ce qui est logique dans nos politiques publiques. Dans les années 1990 et au début des années 2000, le questionnement autour du pilotage territorial de la politique de santé s'est amplifié. La création des ARS, se nourrissant de ces constats, visait à décloisonner les politiques de santé - un objectif toujours d'actualité -, à les territorialiser - un objectif qui parle particulièrement dans cette assemblée - et à maîtriser les dépenses dans une logique d'efficience. Nous sommes sur les deux grands piliers du pilotage de la politique de santé : la pertinence, le décloisonnement, la territorialisation pour adapter le système aux réalités du terrain, et l'efficience, objectif constant au regard des coûts importants mobilisés. La suite de l'histoire est mieux connue : la mise en place des ARS au 1er avril 2010, après une période de préfiguration extrêmement courte. Une agence régionale de santé a été créée par région - 26 à l'époque -, sous la forme d'établissements publics placés sous la tutelle des ministères chargés de la Santé et des Solidarités. La forme d'établissement public a été choisie dans un double contexte. En 2010, nous étions dans les années de la révision générale des politiques publiques (RGPP), de l'agencisation de l'État et de la reconnaissance de la pertinence de cet outil. Cette forme juridique était également adaptée à la fusion d'organismes de statuts très différents - services de l'État, de l'Assurance maladie, de la Mutualité sociale agricole (MSA). C'était donc la structure juridique la plus appropriée pour faire cohabiter ces différents statuts, avec un directeur général nommé en Conseil des ministres, directement relié à la ministre de l'époque, Roselyne Bachelot, puis à ses successeurs au ministère de la Santé.
La diapositive suivante vous permet de saisir l'importance et la diversité des structures qui ont été rassemblées en une seule entité lors de la création des agences régionales de santé. Il me semblait important de se remémorer cette histoire, car nous entendons encore beaucoup de critiques. Un point d'alerte sur la complexité de notre système : l'organisation de l'offre de soins peut apparaître parfois difficile dans la diversité des structures qui répondent aux besoins des populations. Le pilotage régional de l'ensemble a été drastiquement simplifié, puisque neuf entités intervenant à l'échelle régionale ou départementale ont fusionné dans cette structure unique. Il s'agit à la fois de structures émanant de l'assurance maladie - une partie des caisses régionales d'assurance maladie (CRAM), des unions régionales des caisses d'assurance maladie (URCAM), des caisses du régime social des indépendants (RSI) et de la MSA -, d'une partie des directions régionales de l'action sanitaire et sociale (DRASS) et des directions départementales de l'action sanitaire et sociale (DASS) consacrées au pilotage de l'offre de santé, des agences régionales d'hospitalisation (ARH), et des groupements régionaux de santé publique ou des missions régionales de santé. Neuf structures qui n'en deviennent qu'une et qui permettent aux professionnels et aux élus d'avoir aujourd'hui, avec les agences régionales de santé, un interlocuteur unique pour une diversité de sujets - et peut-être, par conséquent, pour adresser beaucoup de critiques. C'est aussi une organisation très lisible. Je passerai très rapidement sur les missions des agences régionales de santé, qui sont, j'imagine, très connues, mais qui permettent de réinsister sur l'ambition originelle. Je parlais de la volonté d'organiser une cohérence dans la gouvernance de la politique de santé pour décloisonner les parcours, sortir de logiques en silos, en allant de la prévention et de la promotion de la santé, de la veille et de la sécurité sanitaire, vers l'organisation de l'offre de soins, qu'elle soit ambulatoire, en établissement hospitalier ou médico-social. Il s'agit donc d'un continuum avec une double logique, je le redis, de pertinence et d'efficience. Une préoccupation constante est de faire porter aussi le poids sur les actions de prévention et de promotion de la santé, censées permettre de diminuer ensuite le recours aux soins. Tout ceci est donc articulé sous un pilotage unique. L'action des agences régionales de santé : j'ai évoqué la cohérence par le regroupement de ces différents domaines d'intervention. La cohérence aussi, parce que les agences régionales de santé sont le bras armé pour territorialiser, donc décliner localement des politiques de santé.
La stratégie nationale de santé, validée et adoptée par le Gouvernement, constitue le cadre d'orientation stratégique. Celui-ci se décline dans le projet régional de santé, qui se décompose lui-même en un cadre d'orientation stratégique, un schéma régional de santé et un programme régional d'accès à la prévention et aux soins pour les personnes les plus démunies. Comment les agences régionales de santé (ARS) sont-elles organisées à l'échelle territoriale départementale et de quels moyens disposent-elles ? Les ARS, comme leur nom l'indique, sont structurées à l'échelle régionale, jugée pertinente pour l'organisation globale des soins. Néanmoins, il est important de rappeler que, dès la loi « Hôpital, patients, santé et territoires », l'échelon territorial départemental des ARS a été posé. L'ARS est donc instituée dans sa double dimension d'agence régionale de santé s'appuyant sur des délégations territoriales au sein de chaque département. Après l'échelon régional, pertinent pour planifier l'organisation des soins et concevoir une stratégie, l'échelon départemental est celui de la proximité et du bassin de vie ; il est donc très important. En matière d'organisation et de fonctionnement, un peu moins de la moitié des agences sont en direction départementale, avec des différences notables entre les grandes et les plus petites régions. Cette différence s'explique notamment par la diminution des effectifs des ARS, qui ont perdu un peu plus de 1 000 ETP depuis leur création. Des gains d'efficience ont donc été réalisés grâce à un meilleur outillage des systèmes d'information, mais aussi par la recherche d'organisations efficientes.
L'organisation retenue permet d'organiser un pilotage stratégique depuis le niveau régional. C'est aussi le niveau où l'on centralise les fonctions qui peuvent l'être dans une recherche d'efficience. L'échelon départemental, quant à lui, est le lieu de l'animation de proximité des politiques territoriales de santé. L'échelon régional peut donc être relativement plus important dans les régions de plus petite taille, où les moyens sont moindres, dans le cadre de cette mutualisation de fonctions transversales ou de type autorisation-tarification.
Les directions départementales sont des acteurs de proximité, mobilisés sur le dialogue avec les élus, les préfets et les acteurs sanitaires et médico-sociaux de leur territoire. Elles sont investies dans l'animation de la pandémie, les politiques de contractualisation locale - notamment les contrats locaux de santé -, mais aussi dans la construction des dispositifs d'appui à la coordination et la structuration des communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS). Elles sont également en charge de l'accompagnement des projets locaux et concourent à l'animation de la démocratie en santé, un point très structurant pour les ARS aux échelles régionale et départementale.
Vous m'interrogez sur les évolutions dans le fonctionnement et l'organisation des ARS depuis la crise de la covid, à la recherche d'une plus grande territorialisation. L'action des agences est manifeste, avec un travail continu pour renforcer l'échelon départemental, non seulement en effectifs, mais aussi pour armer véritablement les directeurs délégués comme des interlocuteurs de poids vis-à-vis des élus et des professionnels.
Le reclassement des postes de directeurs délégués en emploi COMEX emporte des conséquences pour les intéressés. Cela permet de requalifier le poste, de souligner l'importance que nous accordons à ces fonctions et de rendre les directeurs délégués pleinement membres de la gouvernance des agences régionales de santé (ARS). Généralement chaque ARS réunit son comité exécutif (COMEX) de manière hebdomadaire, ce qui favorise l'intégration de la dimension territoriale de son action au quotidien. En effet, les directeurs métiers - organisation des soins, prévention, sécurité sanitaire - coopèrent dans une organisation matricielle avec les directions départementales. C'est au sein du COMEX que se construisent le pilotage et les dispositifs de politique de santé, dans un aller-retour constant entre les expertises professionnelles et la prise en compte des attendus territoriaux, singulièrement départementaux. Les ministères sociaux et de la santé accordent une importance particulière à ces postes, qui sont aujourd'hui des postes de sortie de l'Institut national du Service public (INSP). Au cours des trois dernières années, nous avons ouvert des postes et des sortants de l'INSP se sont positionnés comme directeurs départementaux en Lozère, dans le Lot, dans l'Aveyron, dans le Morbihan et dans l'Essonne. Cette diversité de territoires permet des trajectoires professionnelles intéressantes, elle permet aussi à des cadres de la haute fonction publique d'être en prise avec les réalités locales. Outre leur forte intégration dans le COMEX des ARS pour co-construire la stratégie territoriale, les directeurs délégués se voient reconnaître des marges de manoeuvre plus grandes. Un mouvement est engagé dans les ARS, pour renforcer ces marges de manoeuvre, notamment sur la mobilisation du fonds d'intervention régionale, il est encore inégal selon leur taille et leurs spécificités,
Depuis leur création en 2010, les effectifs des ARS sont passés d'un peu plus de 9 500 ETP à environ 8 200 ETP aujourd'hui, soit une réduction de 1 300 postes permise par des gains d'efficience. La diversité des organismes fusionnés au sein des agences se retrouve une décennie plus tard dans le statut des agents qui y oeuvrent au quotidien : un peu plus de la moitié sont des fonctionnaires de l'État, environ 20 % des contractuels de droit privé issus de la sphère de la sécurité sociale et environ 30 % des contractuels de droit public. Leur budget de fonctionnement s'élève à environ 800 millions d'euros, répartis entre l'État et l'Assurance maladie, qui en sont les « co-actionnaires ». La subvention pour charges de service public, que vous votez chaque année au sein du programme 155, s'élève à 620 millions d'euros. Avant d'aborder le droit de délégation, qui préoccupe votre rapporteur, un mot sur le pilotage des ARS. Il s'effectue au travers du conseil national de pilotage, instance mise en place par la loi « Hôpital, Patients, Santé et Territoires » pour donner aux agences des directives nationales cohérentes. Ce conseil rassemble l'ensemble des directions d'administration centrale du ministère des solidarités et de la santé, le directeur général de l'Assurance maladie, la directrice générale de la CNSA, la directrice du budget, le chef de l'IGAS et les directions support du secrétariat général des ministères sociaux. Depuis 2019, il compte également deux représentants des agences régionales de santé elles-mêmes. J'avais évoqué la participation des directeurs délégués au COMEX des ARS comme un élément de co-construction d'une stratégie régionale. En miroir, le conseil national de pilotage intègre des directeurs généraux d'ARS pour garantir la prise en compte de la vision territoriale dans la déclinaison des politiques.
Le comité national de pilotage (CNP), présidé par la ministre ou son représentant, a pour vocation de valider les instructions données aux agences régionales de santé (ARS), notamment pour l'organisation de consultations dématérialisées. Il évalue les résultats des actions et assure la coordination des demandes d'informations aux ARS et de leur remontée. C'est par cette instance que le secrétariat général prépare des documents de synthèse, y compris pour la représentation nationale, comme celles sur la consommation du fonds d'intervention régional (FIR) ou sur la mise en oeuvre du droit de dérogation. Une instance est également dédiée au travail sur les indicateurs et le pilotage par la donnée. La comitologie nationale vise à favoriser l'animation des ARS dans les divers domaines des politiques de santé qu'elles pilotent. Ces instances ont un double objectif : partager les objectifs de politique publique de manière descendante et co-construire le plus en amont possible les dispositifs avec les agences. C'est un principe solidement ancré au sein du ministère : construire avec les ARS le plus précocement possible. Nous considérons que c'est un gage de mise en oeuvre diligente des dispositifs, qui sont ainsi plus aisément déclinables dans les territoires. C'est aussi une manière de ménager, dans la construction même des dispositifs, des marges de manoeuvre et de bien définir la ligne de crête entre les objectifs nationaux et les souplesses qui doivent être laissées au territoire, conformément à l'esprit de la création des ARS.
Le droit de dérogation des directeurs généraux d'ARS, reconnu en 2023 en miroir de celui des préfets, s'inscrit logiquement dans cet esprit. Sept domaines y sont ouverts, mais en réalité, c'est l'ensemble des compétences des agences qui font l'objet de ce droit. Si l'on balaye ces domaines, on constate qu'ils couvrent l'observation de la santé et la veille sanitaire, l'information, l'éducation à la santé, la prévention, l'évaluation et la promotion des formations des professionnels, ainsi que le coeur de l'activité.
Les ARS ont des compétences en matière d'autorisation de création d'établissements ou d'installations, de répartition territoriale de l'offre, d'accès à la prévention, à la santé des personnes en situation de précarité ou de mise en oeuvre d'un service unique d'aide à l'installation. Le choix a été fait de détailler l'ensemble des domaines de compétences, mais en réalité, aucun n'est exclu de ce pouvoir de dérogation. Le droit de dérogation est ouvert à une double condition : l'intérêt général et les circonstances locales. L'exercice de la dérogation doit avoir pour effet d'alléger les démarches administratives, de réduire les délais et de favoriser l'accès aux aides et au financement. C'est donc un pouvoir exercé à des fins de facilitation.
J'ai à l'esprit les dispositifs conçus pour faciliter le déploiement des politiques de santé dans les territoires. Lorsque les directeurs généraux des agences régionales de santé (ARS) exercent leur droit de dérogation, ils doivent s'assurer que la décision ne porte atteinte ni à la salubrité, ni à la sécurité des personnes et des biens, ni à la qualité des prises en charge, et qu'elle reste compatible avec les engagements européens et internationaux.
Le bilan de l'utilisation de ce droit de dérogation par les directeurs généraux d'ARS montre que 64 décisions ont été prises depuis le décret d'avril 2023, et qu'une proportion équivalente de projets est à l'étude. Une très forte majorité des dérogations concernent les autorisations, ce qui correspond à l'esprit de ce pouvoir : débloquer des projets et alléger les procédures. La plupart des décisions portent sur les calendriers ou la forme des procédures. Il s'agit par exemple de raccourcir les fenêtres de dépôt ou, au contraire, de déroger à des échéances pour éviter des caducités et des interruptions dans l'offre de soins.
Territorialement, une part importante des décisions dérogatoires concerne l'outre-mer. Je formule l'hypothèse que, malgré les dispositions d'application spécifiques, nos dispositifs restent peut-être insuffisamment adaptés aux territoires ultramarins. Le droit de dérogation est donc particulièrement bienvenu pour ces territoires. Je pense à Mayotte, qui y a eu recours à plusieurs reprises, y compris pour faciliter des campagnes de vaccination.
C'est donc un droit qui s'utilise régulièrement et qui apparaît très pertinent. Ces dérogations permettent d'accélérer l'implantation d'équipements lourds ou de les autoriser sur des sites dérogatoires.
Dans l'objectif de faciliter l'accès aux soins, lorsque la proximité ou la sécurité de cet accès l'exigent, ce droit de dérogation est bienvenu. Il est utilisé avec modération et prudence. Des contentieux ont été formés contre ces décisions, mais en petit nombre ; nous n'en avons relevé que deux. Le Conseil d'État a pu rappeler que ce droit vise à alléger les procédures et les formalités, mais qu'il ne peut porter atteinte à des dispositions de fond, comme la qualification des professionnels, qui concourt à la sécurisation de la dispensation des soins. Voilà pour les propos liminaires que vous m'aviez autorisé à présenter.
M. Bernard Delcros, président. - Merci, madame la secrétaire générale, pour cette présentation assez complète de l'action, du rôle et des évolutions des ARS.
Nous reviendrons sur quelques sujets, mais je vais d'abord donner la parole à nos rapporteures : Pascale Gruny, sénatrice de l'Aisne, et Guylène Pantel, sénatrice de la Lozère, en l'absence de Céline Brulin, qui sera tenue au courant de nos travaux.
Mme Pascale Gruny, rapporteure. - Pourquoi les élus manifestent-ils une certaine agressivité lorsque l'on leur parle des agences régionales de santé (ARS) ? La situation est très compliquée. Vous avez évoqué la crise covid-19, période durant laquelle, en tant que conseillère départementale, j'ai vu notre directeur départemental toutes les semaines. Il est parti pour épuisement professionnel. La situation en interne est donc très complexe. On ne peut pas tout imputer à la crise covid-19. Le nouveau directeur, lorsqu'il est arrivé, a été très vivement pris à partie par les élus du département. Lorsque nous en discutons entre nous, l'ARS est véritablement un irritant. Dans les pistes lancées pour améliorer l'organisation et le pilotage, cet aspect est-il bien pris en compte ?
Pourriez-vous nous communiquer les effectifs par département, par région et par fonction ? Il y a des fonctions support, et ce n'est pas la même chose que de donner le total des effectifs.
Existe-t-il des organisations qui sont meilleures dans certains endroits, un département ou une région, et qui pourraient servir de base ? Les exemples concrets sont ce qui fonctionne le mieux.
Concernant le droit de dérogation, pourriez-vous nous donner deux exemples précis et très concrets, afin que nous puissions voir de quoi il retourne ? Cela semble pour l'instant très administratif.
Enfin, avez-vous regardé à l'international, chez nos collègues européens, s'il existait une meilleure organisation ?
M. Bernard Delcros, président. - Je donne maintenant la parole à Madame la rapporteure, Guylaine Pantel, sénatrice de la Lozère.
Mme Guylène Pantel, rapporteure. - J'ai une vision moins tranchée que celle de ma collègue rapporteure, car en Lozère, nous travaillons vraiment main dans la main avec le directeur départemental et le directeur régional de l'ARS. C'est important de le souligner.
Nous avons l'exemple du bus médical qui circule en Lozère, avec des médecins retraités qui assurent des permanences d'une demi-journée dans plusieurs villages très éloignés. L'ARS a tout de suite accepté de financer ce projet, qui aide vraiment le territoire, même si, évidemment, nous manquons de médecins comme partout. C'est pour vous dire que nous travaillons très bien avec l'ARS, le département et le préfet.
Avec mon collègue Rémy Pointereau, nous avons rédigé un rapport sur le pouvoir préfectoral. Il en ressort que certains organismes, comme l'ARS ou l'Éducation nationale, ne sont pas sous l'autorité du préfet. Or, les élus que nous avons auditionnés demandaient que le préfet soit vraiment le patron de tous les ministères et qu'il représente l'État dans le département. Je voulais savoir ce que vous en pensiez.
Enfin, comme l'a dit Pascale Gruny, existe-t-il des modalités de fonctionnement différentes selon les ARS sur le territoire ?
M. Bernard Delcros, président. - Je propose que nous prenions les questions des collègues, puis vous pourrez répondre.
Mme Sonia de La Provôté. - Ma première question concerne les dérogations. Jusqu'où va-t-on dans ce pouvoir, outre les considérations de simplification et d'allègement de la norme pour aller plus vite et être plus efficace ? Les vrais sujets de dérogation sont d'ordre organisationnel. Par exemple, quand un centre hospitalier universitaire (CHU) a un problème d'effectif aux urgences ou un problème d'organisation à l'échelle du groupement hospitalier de territoire (GHT) pour assurer ces mêmes urgences, qui sont celles de référence sur le territoire, comment se positionne l'ARS pour proposer des dérogations à la fois d'organisation - ce qui peut aller, c'est un gros mot, jusqu'à la réquisition - mais aussi financières et budgétaires ?
Ma deuxième question porte sur la liberté et l'autonomie des ARS en matière de financement et de budgétisation, y compris pour l'expérimentation. Nous savons que les budgets des missions d'intérêt général (MIG), une fois versés aux hôpitaux, reviennent au pot commun et ne sont donc pas tout à fait fléchés sur la mission qui avait justifié leur dégagement. Il y a aussi des budgets exceptionnels pour accompagner l'expérimentation, mais sur ce point, il n'y a aucune lisibilité ni transparence, alors que l'urgence de la situation pourrait nécessiter que l'on dégage rapidement de tels budgets. Le sujet des urgences, par exemple, pourrait parfaitement le justifier.
Ma troisième question porte sur la relation entre les préfets et les ARS. Nous souhaiterions que le préfet de département, comme l'a dit ma collègue Guylène Pantel, prenne la main sur les décisions ou, du moins, soit codécisionnaire. Il est prévu un plan coût-avantage par les préfets et les ARS sur certains sujets quand l'avis du préfet est requis. Comment voyez-vous les choses se dérouler ? Qui l'emporte au final sur la décision ? Car c'est bien là le sujet. Cela peut concerner des décisions d'installation de certains équipements, y compris commerciaux.
Dans certains territoires, des dérogations ont été accordées il y a une trentaine d'années. La règle ayant changé, la question de ces dérogations pourrait se discuter. Vous voyez donc que ces questions sont difficiles à arbitrer. En effet, des services déconcentrés de l'État, qui sont régionaux - par exemple les DREAL -, interviennent. Les ARS doivent prendre la décision, mais en lien avec le préfet de département. Par conséquent, il va falloir clarifier la situation. Ma dernière question porte sur les effectifs.
Vous avez parlé des effectifs dans les agences régionales de santé. La typologie de ces effectifs et le nombre de médecins présents sont un point qui me paraît intéressant, car ce ne sont pas des médecins de terrain, dont nous savons bien qu'ils sont absolument essentiels en ce moment. Je vous remercie.
Mme. Nadia Sollogoub. -J'ai une question qui porte sur le pouvoir de dérogation et le risque de recours. En effet, on donne une possibilité théorique de déroger, mais quelle est la garantie sur ce risque ? Vous avez effleuré la réponse en disant qu'il y avait eu seulement deux recours, mais je suis concernée par l'un des deux.
Je suis élue dans le département de la Nièvre. Vous connaissez évidemment le dossier. Pour maintenir un établissement de soins de suite et de rééducation ouvert, il s'agissait de pouvoir autoriser un pharmacien de ville à occuper les fonctions de pharmacien. Il n'avait pas le diplôme de pharmacien hospitalier, mais il y a eu un recours et il a été perdu.
À quoi sert de donner un pouvoir de dérogation si, finalement, il n'y a aucune protection contre le risque de recours ? Cela m'avait ouvert les yeux sur une dérogation qui n'est que théorique, car elle n'est pas protégée.
M. Gérard Lahellec. - Ma prise de parole sera une contribution, une réflexion à partir de ce que j'ai écouté attentivement. Je vous remercie pour les éléments que vous nous communiquez, car nous en avons grandement besoin pour conduire et objectiver la mission. Je le dis avec une certaine solennité : les agences sont dans l'oeil du cyclone, d'une façon générale, et pas seulement les ARS. Si nous ne voulons pas tomber dans la démagogie, il faut pouvoir objectiver, et c'est le sens de la mission et des questions qui sont posées ici.
Je dis cela en ayant conscience que les missions des ARS ne sont pas faciles et que leurs marges de manoeuvre ne sont pas extensibles à l'infini. Permettez-moi de citer un député de la Révolution, de la Lozère je crois, qui disait : « On peut gouverner de loin, mais on ne peut administrer que de près. » Il ajoutait : « Quand on administre de près, c'est toujours le marteau de l'État qui tape, mais on lui a raccourci le manche. » Et j'ajoute : peut-être pour taper plus juste. Il ne faut pas perdre de vue que nous sommes dans ce cadre-là et que les missions ne sont pas simples à assumer.
Ma troisième réflexion concerne la place des parlementaires et des élus en général dans le rapport aux ARS. Ce rapport n'est pas spontané. Certes, cela peut varier selon les histoires, les structures, la présence ou non de CHU. Mais, en tout cas, le rapport des ARS aux élus et à la représentation démocratique n'est pas spontané. C'est un problème.
Enfin, vous ne l'avez pas dit, mais je vais me permettre de le faire : le dénominateur commun de nos problèmes, c'est que cela coûte toujours un peu trop cher. J'utilise des mots tout à fait équilibrés pour l'exprimer. Par conséquent, dans l'objectivation des situations à laquelle nous sommes contraints à l'égard des élus - puisque nous sommes sénateurs, nous sommes en rapport avec les collectivités territoriales -, la tâche est parfois compliquée. Je vis des expériences intéressantes. Par exemple, lorsque je me focalise sur la situation d'une maternité qui est fermée depuis deux ans et demi, ce n'est pas facile.
Il faut avoir conscience que c'est une régulation d'urgence qui est reconduite. L'argument qui consiste à faire ces choix est fondé sur le plan médical et sur le plan scientifique, mais, en même temps, on considère que cela n'est pas acceptable. Nous avons donc un petit problème - j'allais dire démocratique, c'est un bien grand mot - dans le rapport de la République à la représentation élue aux agences régionales de santé. Nous avons un petit sujet.
M. Bernard Delcros, président. - - S'agissant des questions évoquées sur le pouvoir de dérogation, et pour aller dans le sens de Nadia Sollogoub, faudrait-il, selon vous, modifier la loi pour apporter plus de sécurisation ? Est-ce possible ?
Mme Pascale Gruny, rapporteure. - Nous avons créé « France Santé ». Je voulais savoir ce que cela allait apporter. Est-ce que cela va simplifier les choses ? Est-ce, comme nous l'avons compris, un financement supplémentaire, complémentaire ? Par qui et pour qui ?
J'ai une question très concrète. Un dentiste de mon département vient de faire l'objet d'une interdiction d'exercer pour des raisons sanitaires. Je sais qu'il a déménagé en région parisienne et je ne sais pas s'il va exercer à nouveau. J'ai interrogé mon ARS pour savoir si son cas avait bien été signalé, afin qu'il n'aille pas s'installer dans une autre région. On m'a répondu que non, que cela ne se faisait pas. Je voulais avoir votre avis, car ce n'est pas le sort de ce dentiste qui m'importe - je m'en moque complètement -, mais celui des patients. En effet, tous ceux qui sont passés entre ses mains doivent maintenant faire une prise de sang en raison de risques liés au VIH et à d'autres maladies.
Mme Sonia de La Provôté. - Ma question, qui relève de la comitologie sanitaire, est très précise. L'Observatoire national de la démographie des professions de santé (ONDPS) contribue à arbitrer chaque année la répartition des postes d'interne par spécialité. Quel sera le rôle des agences régionales de santé (ARS) dans cette répartition, notamment dans la priorisation de certaines spécialités, par exemple la médecine d'urgence, lorsqu'il y a un besoin d'urgentistes et d'internes ? Comment les arbitrages se font-ils, car on a l'impression que certaines ARS obtiennent satisfaction et d'autres non ?
M. Bernard Delcros, président. - Il vous appartient soit de répondre, soit de réagir aux différentes interventions des collègues.
Mme Virginie Magnant. - Je vais revenir sur certains points et apporter des éléments concrets en réponse à vos questions, notamment sur le droit de dérogation.
J'ai déjà évoqué des exemples concrets où ce droit a été utilisé pour déroger à des règles relatives à des délais, à des fenêtres de dépôt et à des éléments de caducité. Il s'agit par exemple d'autoriser l'implantation d'un scanner ou d'une IRM en ouvrant une fenêtre spécifique pour le dépôt de la demande, d'autoriser le dépôt hors période, ou encore d'autoriser un SSR là où l'offre manque. C'est donc un allègement et un assouplissement des conditions relatives à la forme et à la temporalité des dépôts.
J'ai également évoqué la caducité, avec le cas d'une décision dérogatoire pour autoriser des transports sanitaires à Mayotte. L'autorisation, qui devenait caduque, a été prolongée à titre dérogatoire afin d'organiser la suite et de préserver l'offre opérationnelle.
Il peut aussi y avoir des dérogations à des seuils capacitaires, en particulier dans le secteur médico-social. Bien que les dispositions relatives au droit de l'autorisation des établissements et services médico-sociaux aient été assouplies, des décisions ont pu être prises pour relever le capacitaire d'un institut médico-éducatif (IME) ou d'un service d'éducation spéciale et de soins à domicile (SESSAD) afin de répondre aux besoins, en dérogeant aux seuils qui auraient justifié une procédure plus lourde et plus lente. Il s'agissait d'accélérer la mise en service de places et de solutions pour accompagner les enfants en situation de handicap, dans le contexte du déploiement des 50 000 solutions que vous connaissez. L'enjeu est de rendre effectives rapidement ces créations et de fluidifier les parcours.
J'ai aussi mentionné des dérogations aux conditions géographiques d'implantation dans l'objectif de concilier proximité et sécurité. Ce sont par exemple des décisions d'autorisation de radiothérapie externe en exception géographique ou en double site d'exploitation en territoire insulaire. Nous sommes donc vraiment sur l'objectif de continuité des soins et de réponse en urgence dans des zones isolées. Nous avons des décisions, par exemple, relatives à la création...
Il s'agit de centres de santé ou d'antennes à Mayotte qui dérogent à la contrainte de trente minutes pour pallier la pénurie de médecins et réduire les distances. L'objectif est la prise en charge de proximité, la sécurité des parcours et la capacité à répondre à des géographies particulières. Des décisions ont aussi été prises en matière de laboratoire de biologie avec, sur l'île de Groix, l'autorisation de la phase analytique d'examen hors laboratoire de biologie médicale dans des conditions strictes, faute de laboratoire sur l'île. Le but est d'éviter des transferts urgents, de commencer l'analyse sur l'île et d'accélérer la prise en charge, avec un impact favorable sur la diminution des passages aux urgences et des évacuations sanitaires inutiles. Ces exemples permettent de comprendre le sens dans lequel ce droit de dérogation est utilisé. Vous m'interrogez, madame la sénatrice de la Nièvre, sur la sécurisation de ce droit en cas de recours. Le fait de pouvoir former un recours contre une décision administrative est au fondement même de l'État de droit ; il est donc compliqué d'imaginer que l'on interdise les recours. L'exemple très concret que vous avez pris révèle que le juge a considéré que la condition de diplôme ou de qualification professionnelle participait de la sécurité et de la qualité des soins et qu'elle était donc un élément central auquel l'organisation actuelle du droit de dérogation ne permettait pas de déroger. Toutefois, il est tout à fait loisible au législateur de reprendre la disposition originelle et de réinterroger, s'il apparaît pertinent à la représentation nationale, la condition de titre qui, aujourd'hui, réserve l'exercice à un pharmacien titulaire d'une qualification spécifique et qui distingue très différemment un pharmacien en ville et un pharmacien hospitalier. Dans ce cas, le juge considère qu'il n'est pas dans la capacité du directeur général de déroger, car nous sommes dans le champ de la sécurisation du soin, mais le législateur est tout à fait fondé à réinterroger la différence opérée originellement entre les deux titres et à apprécier souverainement dans quelle mesure le titre de formation en ville est suffisamment sécurisant.
Vous m'avez interrogé sur la place des élus dans la gouvernance des ARS et, plus généralement, sur l'articulation du dialogue entre les directeurs généraux, les délégués départementaux, les responsables des ARS et les élus dans leur territoire.
Je rappelle d'abord que la loi relative à la différenciation, la décentralisation, la déconcentration et portant diverses mesures de simplification de l'action publique locale (3DS) a fait évoluer la gouvernance des agences régionales de santé. C'est une loi assez récente, et il est possible que l'ensemble de ses effets ne soit pas encore complètement produit. Les critiques adressées aux fonctionnements antérieurs des agences ne sont peut-être pas complètement atténuées par la prise de conscience que les choses ont changé, mais elles ont changé. Les conseils, qui ne sont plus des conseils de surveillance mais des conseils d'administration des ARS, intègrent un député et un sénateur. Parmi les quatre vice-présidents des conseils d'administration figurent trois élus locaux. Il y a donc aujourd'hui une participation très forte des élus, nationaux comme territoriaux, dans la gouvernance des conseils d'administration des ARS pour peser sur les choix, adopter les budgets et être destinataires d'informations et de comptes rendus précis afin de pouvoir contrôler l'action des ARS et ses déclinaisons territoriales.
Ce renforcement du dialogue institutionnel avec les élus au travers de la participation à la gouvernance, et du dialogue quotidien des directeurs généraux dans les territoires, est-il suffisant ? À l'évidence, non. Les élus sont légitimement préoccupés par les questions de santé. Dans une France qui vieillit et dans laquelle la démographie médicale accuse des retards pour répondre aux besoins accrus de santé de cette population, la question de la santé devient prégnante. Elle fait partie du trio de tête des préoccupations des Français.
Il est donc légitime que les élus soient interpellés par leurs concitoyens sur l'accès aux soins, et le cas échéant, par des professionnels de santé. Cette préoccupation centrale des Français devient naturellement une préoccupation centrale pour les élus et vous conduit à vouloir être informés en continu de l'action menée par les ARS pour répondre aux besoins. C'est juste, naturel et évident.
Il faut réinterroger la comitologie pour favoriser un flux d'information continu sur ce qui est fait et ce qui se déploie. L'exercice du groupe du Conseil national de la refondation (CNR) a placé la démocratie locale et territoriale au coeur de l'exercice. C'est un moment où les agences régionales de santé (ARS) ont déployé des espaces de concertation au plus près du terrain, souvent au niveau des circonscriptions et en lien avec les sous-préfets d'arrondissement, pour interroger les populations sur le service rendu et susciter des idées. Je fais d'ailleurs le lien avec le droit de dérogation. Nous estimons qu'une cinquantaine des 63 dérogations recensées sont issues de l'exercice du CNR, qui consiste à aller vers les élus, les professionnels et les populations pour recueillir non seulement des besoins, mais aussi des propositions d'actions innovantes, comme celle relayée par la sénatrice de la Lozère. Cet exercice de territorialisation doit être continu. Le renforcement des délégations départementales que j'ai évoqué vise à répondre au besoin des élus de disposer d'un interlocuteur de haut niveau, intégré au comité exécutif des ARS, qui puisse leur répondre efficacement. Dans ce contexte, il est légitime d'organiser une articulation et une information réciproque extrêmement étroite entre les ARS, les délégués départementaux et les préfets de département, interlocuteurs privilégiés des élus locaux. C'est déjà une réalité, comme en témoigne le caractère quotidien de ces relations. Il faut rappeler que les ARS agissent déjà en partie sous l'autorité des préfets. En matière de sécurité sanitaire et de missions de crise, elles sont placées sous leur autorité, comme nous l'avons vu lors de la crise de la covid-19 pour déployer les dispositifs de gestion. C'est une activité régalienne, et il en va de même, me semble-t-il, en matière de santé environnementale.
Une partie des décisions, instruites par les équipes des agences régionales de santé, seront prises, signées et endossées par le préfet. Les directeurs généraux des ARS sont systématiquement présents dans les comités de direction régionaux des préfets. De même, les préfets de département associent de manière régulière les directeurs délégués dans leurs instances de pilotage départemental. Il y a donc une intégration très forte, qui s'est renforcée, entre la sphère du pilotage territorial de la santé et le pilotage global des politiques de l'État qu'assure le préfet. Vous m'interrogiez sur les raisons des crispations qui semblent encore se manifester dans la relation aux élus ou dans l'évocation de l'action des ARS. Je remercie le sénateur des Côtes-d'Armor d'avoir rappelé la difficulté des enjeux traités. Il est donc naturel que ces questions appellent des débats et ne suscitent pas de réponses évidentes. Les ARS déploient des dispositifs validés par la représentation nationale, en cherchant à les adapter le plus possible aux réalités territoriales ; c'est la raison pour laquelle elles ont été créées. Elles mobilisent pour ce faire des financements très importants de l'assurance maladie, mais jamais suffisants au regard des besoins qui sont infinis. C'est une articulation toujours complexe à organiser. Si je peux me permettre cette comparaison - qui n'est certainement pas raison, comme on le sait -, ayant dirigé pendant cinq ans la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie, j'ai peut-être des connaissances plus précises en matière de politique médico-sociale et du handicap qu'en matière sanitaire. Quand on s'interroge sur l'efficacité des ARS, je ne peux m'empêcher de penser aux critiques très fréquentes orientées en direction des maisons départementales des personnes handicapées (MDPH), structures créées par la loi de 2005 pour permettre une gouvernance partagée de la politique du handicap.
Il s'agit de coopérer autour des décisions importantes pour la vie des personnes handicapées, les structures financeuses, les droits des personnes et les personnes elles-mêmes, représentées par les associations au sein des commissions des droits et de l'autonomie des personnes handicapées (CDAPH), qui sont les instances de décision des MDPH. Fréquemment, les partenaires de ces politiques et les personnes elles-mêmes critiquent les MDPH pour la lenteur éventuelle de la décision ou pour des droits jugés insuffisamment protecteurs. Elles interpellent aussi les MDPH lorsque les décisions prises ne sont pas suivies d'effet.
Vu de la fenêtre de l'ancienne directrice de la CNSA que je suis, on critique en réalité un messager qui ne fait que remplir les missions confiées par le législateur. Il ouvre des droits dans des conditions normatives parfois complexes, en veillant à la parfaite légalité de ces décisions, et se déploie selon les capacités de l'offre locale. On confond souvent la MDPH, qui instruit les demandes, et la CDAPH, seule instance habilitée à prendre ces décisions, ainsi que les critiques contre un droit qui serait insuffisant et son application qui pourrait être complexe. Les ARS peuvent aussi être souvent critiquées, car les besoins et les attentes de nos concitoyens, dans le contexte démographique que j'ai rappelé, sont très élevés en matière de santé. Notre système fait face à de fortes tensions en matière de ressources médicales. Nous le savons tous, et cela a conduit à des réorientations très fortes, avec l'ouverture du numerus clausus et la recherche de dispositifs plus favorables destinés à alléger la mobilisation du temps médical et à trouver des organisations plus efficientes pour être le plus économe possible de cette ressource rare. Mais cette offre de santé est en tension et, derrière les critiques des ARS, il y a les attentes fortes sur notre capacité à répondre aux besoins et les limites de notre système, quelle que soit la bonne volonté de ceux qui le pilotent. Voilà ce que je pouvais répondre sur le cas des services centraux débordés. Je vous propose d'apporter des compléments. « France Assos Santé », me semble-t-il, participe pleinement.
Sur le label « France Santé », l'ambition consiste à proposer aux professionnels qui désirent répondre aux tensions qui s'expriment sur les territoires de s'engager dans des maisons labellisées de. Le dispositif repose sur un cahier des charges qui vise à renforcer la coordination entre ces professionnels pour garantir des réponses nouvelles aux besoins des territoires, avec, le cas échéant, des organisations plus intégrées, le recours à des organisations.
Le cas échéant, ce dispositif permet l'accès à des soins en télémédecine. Je vais laisser Yann Debos compléter la présentation du dispositif, puisqu'il a suivi plus précisément que moi ce qui s'est passé ces derniers mois, qui ont été très denses en la matière.
Les ARS sont très mobilisées pour permettre le déploiement rapide du dispositif. Nous sommes là encore dans la recherche de nouvelles formes d'organisation et de coordination des professionnels de santé pour répondre rapidement à des besoins territoriaux.
M.Yann Debos, chef du pôle ARS sur le sujet des effectifs départementaux et du droit de dérogation des directeurs généraux des agences régionales de santé. - La secrétaire générale a presque tout dit sur « France Santé ». Nous sommes en passe de remplir le premier objectif quantitatif visé. Il y a beaucoup de maisons pluriprofessionnelles de santé et un certain nombre de centres de santé. Il ne s'agit pas forcément de nouvelles structures, mais de structures existantes qui remplissent un cahier des charges pour notamment assurer des disponibilités et pouvoir accueillir des personnes dans un temps court, dans des zones où les besoins peuvent être particulièrement importants.
Pour la suite, les discussions se poursuivent, notamment sur une éventuelle aide financière, dans l'optique d'avoir une offre réellement complémentaire et supplémentaire par rapport à ce qui peut exister aujourd'hui. Sur ce sujet précis, les choses sont encore en discussion.
M. Bernard Delcros, président. -Je vous remercie, madame Magnan, ainsi que vous-même, pour l'ensemble de ces explications, de ces précisions et pour votre analyse.
Ces échanges seront tout à fait utiles à nos rapporteurs pour conduire leur travail.