COMPTES RENDUS DE LA DELEGATION AUX COLLECTIVITES TERRITORIALES

La réunion est ouverte à 8 h 30.

Audition de M. Thomas Fatôme, Directeur général de la Caisse nationale d'assurance maladie (CNAM), sur le sujet de la territorialisation des politiques de santé et des relations entre les caisses primaires et les élus locaux

M. Bernard Delcros, président. - Nous recevons ce matin M Thomas FATÔME, directeur général de la Caisse nationale d'assurance maladie.

Je crois pouvoir dire qu'il s'agit de la première audition d'un ou d'une représentante de la Cnam devant notre délégation.

Cette première s'inscrit dans le cadre du rapport sur les ARS confié à nos collègues Pascale Gruny, Guylène Pantel et Céline Brulin.

Alors, pourquoi cette première ? Vous le savez tous, les caisses d'assurance maladie sont présentes sur l'ensemble du territoire, avec un réseau organisé entre la caisse nationale et les caisses primaires (Cpam) implantées dans chaque département. Au-delà de leurs fonctions d'accès aux droits et de production (le remboursement de soins), ces caisses locales peuvent contribuer déploiement d'une politique locale de santé adaptée aux besoins spécifiques de leur territoire.

Cette contribution fait désormais l'objet d'une politique affichée par la caisse nationale.

En novembre dernier, le directeur général de la Cnam a été invité au congrès des maires. Il a rappelé à cette occasion son souhait de voir les équipes des caisses locales se rapprocher aussi souvent que possible des élus locaux, tandis que la caisse nationale devait se rapprocher des associations nationales représentant les collectivités.

Dans une situation où l'accès aux soins est devenu une préoccupation majeure de nos concitoyens, il nous a donc semblé intéressant d'auditionner la Cnam sur sa politique de coopération avec les élus locaux.

La présence du Directeur général de la Cnam devant notre délégation témoigne de l'importance qu'il accorde à ces rapprochements.

Je rappelle qu'outre des missions classiques de gestion du réseau des caisses, le directeur général de la Cnam est chargé de mener les négociations conventionnelles avec les différentes professions de santé libérales. Il exerce à ce titre une mission très importante qui a des effets sur la répartition territoriale de ces professionnels de santé, soit par des mesures de régulation, soit par des mesures incitatives.

Cette audition doit donc nous permettre d'être plus amplement informés sur les actions que les caisses locales peuvent mener avec les collectivités locales, mais aussi leurs relations avec les professionnels de santé et la façon dont les conventions nationales conclues entre la caisse nationale et les syndicats représentatifs des différentes professions de santé permettent de favoriser un meilleur accès aux soins par des aides à l'installation ou au fonctionnement d'un cabinet libéral ou d'une structure collective.

Nous souhaitons que cet échange soit utile au travail que nous avons engagé avec notre rapporteur et qu'il soit tout à fait direct et simple. Merci d'avoir répondu à notre invitation.

M. Thomas Fatôme, directeur général de la Caisse nationale d'assurance maladie. - Je ne savais pas qu'il s'agissait d'une première, mais cela illustre à coup sur l'investissement croissant de l'assurance maladie dans les politiques locales de santé.

Historiquement, nous sommes une caisse de remboursement de soins qui apporte des services aux assurés. Il est vrai cependant que, de plus en plus et de manière partenariale, nous souhaitons être des acteurs de politiques de santé territorialisées, au-delà des orientations de politique de santé publique définies par le Gouvernement.

Pour cela, nous pouvons nous appuyer sur le réseau des caisses primaires, un réseau départemental que nous avons souhaité conserver et consolider. Notre capacité à rester en proximité au niveau départemental est un atout. Les caisses connaissent leur territoire, leurs partenaires, les professionnels de santé et les élus. Elles savent adapter les politiques publiques aux enjeux territoriaux, même en matière de santé : la Caisse nationale porte des politiques nationales de santé publique, mais dans ce domaine, il faut de plus en plus territorialiser.

Pour illustrer notre investissement dans les politiques locales de santé, je pourrais prendre trois exemples : l'accès à l'organisation des soins ; la prévention, un domaine nouveau dans lequel nous investissons de plus en plus ; et tout ce qui touche aux sujets de santé et d'environnement, qui constitue pour nous un pilier de plus en plus important. De par les conventions que nous signons avec les professionnels de santé, mais pas seulement, nous souhaitons être, et nous le sommes déjà en bonne partie, un acteur important de ces politiques d'accès aux soins et d'organisation du système de soins.

Cela passe par le soutien à l'exercice coordonné, comme les maisons et les centres de santé, ainsi que par le déploiement des communautés professionnelles territoriales de santé, les CPTS. Celles-ci s'ancrent progressivement dans les territoires et constituent un maillon important de discussion territoriale entre les collectivités locales, les agences régionales de santé, les services de l'État et les établissements de santé. Le monde de la médecine de ville est par définition éclaté, émietté ; les CPTS permettent cette dimension territoriale qui n'existait pas. Elles sont encore jeunes, mais nous y croyons. Nous investissons également dans la lutte contre les déserts médicaux, mais pas seulement : nous luttons aussi contre les risques de déserts pharmaceutiques et en matière d'accès aux soins dentaires. Cela se traduit par des politiques conventionnelles, y compris de régulation des installations, mais aussi par des aides à l'installation. Des dynamiques de guichets uniques se développent dans certains territoires, et nous en sommes généralement soit à l'initiative, soit partie prenante. Enfin, au-delà de notre rôle d'interface avec les professionnels de santé et les élus, nous avons un rôle direct vis-à-vis des assurés. L'une de nos mobilisations les plus fortes est le plan d'action engagé depuis deux ans pour trouver un médecin traitant aux personnes en affection de longue durée (ALD) qui n'en avaient pas. Début 2023, 5,6 % des personnes en ALD n'avaient pas de médecin traitant, ce qui signifie que plus de 94 % en avaient un. Nous avons fait baisser ce taux de 20 % en un peu plus de deux ans, grâce à une impulsion nationale mais aussi à une mobilisation très territoriale avec l'ensemble des parties prenantes : CPTS, maisons de santé pluriprofessionnelles et élus. C'est typiquement le type d'action sur lequel nous pouvons être en proximité des acteurs de l'accès aux soins.

Le deuxième pilier de cet investissement dans les politiques locales de santé est la prévention. Il est nécessaire d'accélérer ce virage préventif, comme nous l'avons rappelé dans notre rapport « Charges et produits » l'année dernière, tant pour la santé publique que pour la soutenabilité de l'assurance maladie. Nous ne la rétablirons pas si nous n'arrivons pas à accélérer, notamment en matière de prévention secondaire et tertiaire, pour éviter les pathologies chroniques et limiter leur aggravation. Ce sont des enjeux majeurs. Derrière cela, il y a des axes de politique nationale. Partout en France, nous avons besoin de dépister davantage les cancers, de vacciner davantage et de faire plus de prévention bucco-dentaire. Il y a donc des ambitions et des programmes d'action nationaux, mais cela ne peut produire des résultats que si c'est très profondément articulé avec des actions territoriales. Un seul exemple : le programme « Génération sans carie » propose à tous les enfants un examen bucco-dentaire annuel en famille. C'est un programme national, avec un cycle d'invitations et un travail avec les dentistes et les complémentaires santé, mais ce sont aussi des actions territorialisées dans les écoles, par exemple, pour promouvoir la prévention bucco-dentaire, y compris dans les quartiers les plus défavorisés. Il en va de même pour le dépistage organisé des cancers, sujet sur lequel nous sommes très investis. Nous avons déployé une politique d'« aller vers » assez déterminée, en créant sept plateaux d'appels sortants qui ont appelé plus de 4 millions d'assurés l'année dernière pour leur proposer de prendre des rendez-vous. Cela se fait en appui d'initiatives territoriales, en soutien aux associations, aux campagnes de dépistage locales et à des formes mobiles de dépistage, avec une interaction opérationnelle qui permet d'articuler les démarches. Le troisième axe, peut-être un peu nouveau dans le paysage mais très important pour nous, est l'investissement en matière de santé, d'environnement et de transition écologique. Il n'est pas besoin d'aller très loin pour en partager les enjeux.

En matière de santé-environnement, dimensions sur lesquelles l'Assurance maladie a été peu présente jusqu'à présent, les enjeux sont très territoriaux. Nous nous y investissons donc de plus en plus, qu'il s'agisse de l'accompagnement de professionnels de santé sur les programmes « zéro phtalate », de la sobriété dans l'utilisation du système de santé, comme le transport partagé, ou encore de la lutte contre le gaspillage de pansements. Sur ce dernier point, nous avons enclenché une expérimentation avec un certain nombre de caisses, des infirmiers, des médecins et des pharmaciens, qui se déploie au niveau local. Cet investissement ne se fait pas de manière solitaire, mais en partenariat. Il n'y a pas de politique efficace en matière d'organisation et d'accès aux soins ou de prévention si elle ne se fait pas avec les agences régionales de santé, les associations, les professionnels de santé et les collectivités locales. C'est le sens de l'initiative que j'ai prise pour renforcer les liens entre les caisses primaires et les collectivités locales. Notre sentiment est que beaucoup d'élus locaux, mais aussi certains acteurs préfectoraux, ont découvert la capacité d'action des caisses primaires au travers de la crise covid-19 : centres de dépistage et de vaccination, mise à disposition de données, information de la population et des professionnels de santé. Dans beaucoup de territoires, cela a été une « rencontre » ; les élus ont découvert une capacité à être encore plus investi dans les politiques locales de santé. Je souhaite que nous nous appuyions sur cette dynamique, même si elle commence à être un peu lointaine, pour amplifier et faire connaître nos politiques publiques, et nous mettre à la disposition des dynamiques territoriales de santé. Beaucoup de caisses sont parties prenantes des contrats locaux de santé portés par de nombreux maires et collectivités départementales. Nous pouvons aussi apporter beaucoup de données, puisque nous gérons celles de la consommation de soins de plus de 65 millions d'assurés.

L'objectif est d'obtenir beaucoup d'informations sur l'activité des professionnels de santé et sur leur démographie. Je me permets d'ailleurs d'inviter la délégation à consulter sur Ameli les espaces de datavisualisation que nous avons ouverts. Ils donnent accès à de nombreuses informations sur le système de santé aux niveaux national, régional et départemental. Nous pouvons ainsi mettre à la disposition des contrats locaux de santé et des initiatives territoriales beaucoup de données pour comprendre la démographie, l'accès aux soins ou la proportion de personnes en ALD ou bénéficiant de la contribution santé-solidaire (C2S). Au travers d'un outil comme « Horizon », par exemple, nous créons des outils accessibles pour les élus locaux, ce dont j'ai pu faire la démonstration au Salon des maires. Cette dynamique vise à se déployer de manière pérenne avec les différents niveaux de collectivité territoriale. J'ai échangé avec l'ensemble des représentants des associations d'élus au niveau national pour connaître leurs besoins et décliner cette feuille de route, afin de mobiliser les directeurs des caisses primaires et leurs équipes pour être visibles, disponibles et efficaces dans cette relation partenariale. En quittant cette réunion, j'irai lancer les négociations avec les professionnels de santé autour du label France Santé, qui est aussi un outil d'accès aux soins et illustre notre mobilisation.

Bernard Delcros, président. - Merci, monsieur le directeur. Merci aux collègues qui nous ont rejoints.

Je vais commencer par passer la parole à nos deux rapporteurs, Pascal et Céline, puisque Guylaine est absente, puis les collègues qui souhaitent intervenir pourront se signaler.

Pascale Gruny, rapporteure . - Monsieur le directeur général, avec Céline Brulin, nous avons l'habitude de voir très régulièrement M. Fatôme au sein de la commission des affaires sociales.

Je souhaiterais avoir des éléments plus concrets. En tant que conseiller départemental, comme certains de mes collègues qui siègent dans les conseils municipaux, je ne vous vois pas dans le paysage. On parle tout le temps des ARS, mais pas des caisses. Personnellement, je n'ai pas accès au directeur de la Caisse primaire d'assurance maladie (Cpam), par exemple.

Je voudrais donc savoir concrètement quels sont les liens. Cette proximité que vous avez évoquée va-t-elle changer ? Comment cela va-t-il se faire avec les ARS ? Vous venez de parler de France Santé. Dans le cadre du PLFSS, nous ne voyons pas très bien ce que cette labellisation apporte ; c'est un guichet en plus. Concrètement, comment cela se passe-t-il ?

Je ne sais pas si vous êtes un acteur qui peut favoriser ces échanges, mais c'est important pour les territoires, notamment dans l'organisation de la santé. Comme nous sommes pratiquement tous dans des « déserts médicaux », nous ne sommes pas favorisés. Même si l'on se situe « les pieds dans l'eau », à Nice par exemple, dès que l'on fait quelques kilomètres à l'intérieur des terres, on se trouve dans un désert médical ; la situation est donc partout la même.

Vous avez également parlé des pharmacies. Comment pouvez-vous les accompagner, car nous rencontrons des difficultés ? S'il n'y a plus de médecin, il n'y a plus de pharmacie. À force de réduire les marges, les pharmaciens n'arrivent plus à générer suffisamment de résultats et il n'y a pas de reprise. Beaucoup de jeunes pharmaciens ne veulent plus s'installer. Ils acceptent de travailler dans une pharmacie, mais cela ne permet pas de couvrir l'ensemble du territoire.

Comment comptez-vous être un acteur plus important au niveau territorial, en lien avec les associations de collectivités territoriales ? C'est vraiment de cela dont nous avons besoin. Notre sujet, ce sont les ARS. Pour elles, c'est la même chose : parfois, cela fonctionne bien, parfois non. Nous avons plutôt des retours négatifs sur les ARS, qui constituent un échelon pour lequel nous aimerions souvent que le préfet soit l'autorité de tutelle, ce qui n'est pas le cas, rendant parfois la situation difficile.

Bernard Delcros, président. - Merci, Madame la rapporteure. Vous avez soulevé un ensemble de problèmes importants, notamment la relation entre la Cnam et les ARS, et vous avez souligné comment tout cela fonctionne.

Mme Céline Brulin, rapporteure. - Pour compléter, je souhaiterais aborder un point concret.

On vous identifie, y compris les élus locaux, sur la question de la donnée. Or, précisément, cette donnée doit permettre d'apporter des réponses qui correspondent le mieux possible aux territoires et aux inégalités territoriales qu'il faut résorber. Très concrètement, comment cela se passe-t-il pour les aides à l'installation ? Travaillez-vous avec l'agence régionale de santé au niveau régional, avec les délégations départementales ? Quelle approche différenciée peut exister selon les besoins des territoires ?

Par ailleurs, vous avez évoqué France Santé, qui nous interroge aussi beaucoup. Par exemple, en Normandie, France Santé va labelliser et donc financer quinze structures par département, qu'il s'agisse de l'Orne, avec 280 000 habitants, ou de la Seine-Maritime, avec 1,2 million d'habitants et des problématiques différentes. La désertification médicale est un trait commun à presque toute la France, mais il y a tout de même des différences au sein même des départements. De quelle manière apportez-vous cette lecture plus précise de la réalité des territoires, afin que nous ayons une réponse véritablement adaptée aux besoins de chacun ?

Bernard Delcros, président. - Je propose que nous continuions les interventions. La parole est à Hervé Gillé, qui porte la voix de la Gironde.

M. Hervé Gillé. - Je partage les propos des précédentes intervenantes sur le manque de lisibilité en matière de territorialisation. Dans le secteur de la santé, nous avons du mal à définir des zones claires : les contrats locaux de santé ne correspondent pas nécessairement aux CPTS, par exemple, ce qui nuit à la visibilité sur les territoires.

En revanche, lorsque des politiques de santé sont portées par des syndicats mixtes de territoires, notamment des syndicats de pays, nous observons une amélioration de l'engagement partenarial des acteurs. Je voudrais donc vous interroger sur la place que vous prenez, ou souhaiteriez prendre, dans le cadre de ces politiques. Prenons l'exemple du maintien à domicile pour les personnes âgées et de toutes les actions de prévention que nous soutenons à ce niveau. Quel est votre point de vue ? Souhaitez-vous vous impliquer dans ce type de stratégies, qui ont des répercussions non négligeables en matière de prévention, d'information de l'usager, mais aussi des impacts financiers ? Le maintien à domicile est toujours beaucoup moins coûteux que le placement en organisme spécialisé. Ce manque de lisibilité des politiques de santé dans les territoires mériterait d'être mis en perspective.

Enfin, vous avez abordé les problèmes de prévention sanitaire, qui montent en puissance. Ces sujets seront de plus en plus prégnants. La problématique de l'eau l'illustre particulièrement. Quel regard portez-vous sur ces évolutions, notamment sur les consommations d'usages et la consommation d'eau potable ?

Nadia Sollogoub. - Je vais poursuivre dans le prolongement des remarques de mes collègues. Nous identifions la CNAM dans le cadre des négociations conventionnelles. C'est à ce moment-là que nous sommes sollicités par les acteurs de nos territoires, par nos syndicats, qui nous disent : « Cela coince, on ne nous écoute pas, on va passer en force alors que nous n'avons pas signé les conventions ». La situation se tend alors et nous vous sollicitons. Votre visibilité sur le territoire est moins évidente et, comme mes collègues, j'ai du mal à voir comment s'articule votre action par rapport à celle des ARS.

Quelles sont les aides concrètes à l'installation ? À quel moment pouvons-nous nous tourner vers vous ou conseiller aux acteurs du territoire de le faire ? Puisque nous avons été plusieurs à évoquer cette fameuse labellisation France Services, je me dis que l'on brouille finalement la visibilité au niveau national, au niveau local, avec ce nouveau réseau. Est-ce un nouveau réseau ? Est-ce un réseau existant ? Il y a là une petite ambiguïté.

Quel est votre sentiment ? Est-il vraiment pertinent de labelliser des CPTS ou plutôt des maisons de soins coordonnées, qui sont des lieux de soins concrets où les professionnels de santé organisent une nouvelle manière de prendre les patients en charge ? Je vous rappelle qu'au Sénat, nous avions un peu tiqué lorsque l'on a commencé à inaugurer des maisons France Services alors que le dispositif n'avait aucune existence légale, puisque nous n'avions pas de projet de loi de finances.

Mme Sonia de La Provôté. - Je souhaite rebondir sur les interactions entre l'assurance maladie et les agences régionales de santé (ARS) ainsi que sur votre rôle sur le terrain. Pour ceux qui sont engagés depuis un certain nombre d'années, nous avons vu le rôle local de la sécurité sociale s'amoindrir et se résumer à un fonctionnement interne, la gestion de son rôle assurantiel. Il fut un temps où il y avait des délégués présents sur le terrain et une présence territoriale au travers des permanences. Si l'on trouve certes encore quelques permanences, cela n'obéit pas à une logique d'aménagement du territoire et au maintien de cette fonction, pourtant essentielle pour les assurés sociaux.

J'ai deux questions. Considérez-vous que Mon Espace Santé et l'utilisation quasi systématique du numérique remplissent leur office, ou faut-il encore prévoir une présence humaine pour ce rôle de service, de conseil et d'accompagnement ? Cela est d'autant plus pertinent que vous avez mis en avant la prévention, qui ne se passe pas exclusivement par les voies numériques.

Ma deuxième question porte sur la présence des professionnels de santé, notamment les médecins, dans les territoires. Est-ce l'ARS qui vous fournit une cartographie indiquant que, peut-être, en fonction d'une présence ou non dans une communauté professionnelle territoriale de santé (CPTS) ? Ou considérez-vous que cela fait partie des outils que vous devez, vous-même, mettre en avant dès à présent ?

Mme Anne-Sophie Patru. - Je souhaite aborder un sujet d'actualité concernant l'expérimentation menée dans certains quartiers populaires de la ville, avec la présence des SEGPA.

Aujourd'hui, l'existence de cette expérimentation est remise en question. Pouvez-vous nous éclairer sur les fondements de cet arrêt potentiel ? Avez-vous réalisé des statistiques ou d'autres analyses qui permettraient de nous en dire davantage sur cette éventuelle interruption du financement ?

Thomas Fatôme. - Je voudrais rebondir sur ce qui a été dit concernant le manque de visibilité de l'assurance maladie, qui justifie pleinement la démarche que j'ai souhaité engager l'année dernière. Le diagnostic est différent selon les territoires, mais ce que vous évoquez, nous avons pu le ressentir, ce qui a justifié notre souhait d'être plus visibles, de nous faire connaître et d'être davantage à la disposition des collectivités territoriales en tant qu'« offreurs de services ».

Notre démarche doit donc être très proactive et systématique. Par exemple, j'ai demandé aux directeurs de caisse que, dès la fin des élections municipales, ils prennent systématiquement contact avec les nouvelles équipes pour faire connaître leur caisse. Ce réflexe doit être pris de proposer de venir aux réunions des associations départementales des maires, d'être visible dans le paysage local. Les caisses le sont davantage qu'il y a cinq ans, mais manifestement, il y a des progrès à faire et c'est précisément ce que nous portons dans cette démarche.

Concernant les agences régionales de santé (ARS), nous travaillons en très bonne intelligence avec elles, tant au niveau départemental que régional, sur de nombreux sujets : régulation des dépenses, qualité des soins, programmes de pertinence. Il y a énormément d'interactions. Cette interface se fait à deux niveaux, départemental et régional, selon les sujets, et les feuilles de route sont partagées, qu'il s'agisse de prévention, d'accès aux soins ou d'organisation des soins. Généralement, notre taille étant plus importante au niveau départemental que celle d'une délégation de l'ARS, cette dernière s'appuie sur nous lorsque nous passons aux travaux pratiques.

Contractualiser avec une maison de santé ou une CPTS se décline dans une feuille de route régionale, mais c'est généralement la caisse primaire, en lien avec la direction de la délégation départementale, qui gère au quotidien la relation avec les structures de terrain. Je souhaite partager avec vous l'investissement important des ARS dans ces politiques publiques, dans un contexte éminemment difficile en matière de démographie médicale, de situation hospitalière tendue et d'accès aux soins qui peut demeurer difficile dans certains territoires. À ce sujet, je tiens à me féliciter du partenariat que nous avons avec elles. Je dis souvent que ce sont nos cousines germaines. Un certain nombre de personnels des agences, d'ailleurs, en sont issus.

Étant donné que je me déplace beaucoup, je rencontre souvent les directeurs d'ARS, au niveau national comme territorial, ainsi que les directions départementales. Je peux vous assurer que les échanges sont extrêmement réguliers pour appréhender des situations parfois difficiles.

Pour répondre plus précisément aux deux premières questions, je prendrai quelques exemples de cette stratégie. D'abord, nous devons davantage faire connaître les dispositifs de l'Assurance maladie. L'un des plus importants pour l'accès aux soins est l'assistant médical. Il s'agit d'une personne qui travaille auprès d'un médecin, principalement généraliste, pour prendre en charge son temps non médical et administratif, lui permettant ainsi de se consacrer quasi totalement aux soins. Ce dispositif fonctionne : il permet à un médecin traitant de prendre 10 à 15 % de patients en plus sans travailler davantage. Le but est de lui faire gagner le temps consacré aux tâches administratives, à la préparation des consultations ou à la gestion des dossiers. Plus de 9 500 contrats d'assistants médicaux ont été signés.

Le lien avec les élus est évident, car derrière ce sujet, comme pour celui du docteur junior qui arrivera en quatrième année de médecine générale à l'automne prochain, se posent des questions immobilières et de locaux. Le premier problème que nous exposent les médecins est le suivant : « Je veux bien un assistant médical, mais je ne sais pas où l'asseoir. Je n'ai pas de place. » J'ai donc invité les directeurs de caisse à se rapprocher des élus pour voir comment accompagner un projet de maison de santé ou un déménagement afin de trouver des solutions pour les professionnels. Nous ne sommes pas des promoteurs immobiliers ; ce sont les élus qui connaissent leur territoire et qui peuvent porter des initiatives dans ce domaine. Voilà un premier exemple : faire connaître un dispositif comme l'assistant médical et ce qu'il implique.

Deuxième élément : être à la disposition des élus pour des initiatives locales.

Je commencerai par le contrat local de santé. Lorsque nous avons interrogé les caisses, 80 % d'entre elles participent à ces contrats. Pour prendre des exemples concrets, si les contrats locaux de santé abordent des sujets de prévention, la caisse primaire peut proposer des thèmes. Elle peut dire : « Si vous voulez mener des actions sur le dépistage organisé des cancers, nous pouvons vous fournir des données, solliciter les personnes non dépistées et réaliser des publipostages. » Je prends un autre exemple concernant la prévention cardiovasculaire : nous sommes partie prenante de l'opération du bus du coeur des femmes. Ce bus de l'association Agir pour le Coeur des Femmes fait le tour de plusieurs villes pour proposer des dépistages, généralement en partenariat avec les élus. Nous accueillons le bus et nous effectuons des publipostages pour inviter les femmes à venir se faire dépister. Cela fonctionne : des milliers de femmes se font ainsi dépister, alors qu'elles ne s'y seraient pas rendues autrement. Il s'agit donc d'être à la disposition des élus locaux. Enfin, je reviens sur les données. Nous avons mis en place des plateformes de données à la disposition des élus, notamment la plateforme Raison CPTS, qui fournit beaucoup d'informations. Lorsque des élus élaborent un contrat local de santé, nous mettons ces données à leur disposition. Elles sont faciles d'accès et permettent de voir qui est installé sur les territoires, où se situent les populations fragiles ou en affection de longue durée (ALD), leur âge, la démographie des professionnels, ou encore les risques de fragilité du territoire. C'est un point que nous voulons approfondir. Nous avons d'ailleurs proposé aux associations d'élus, au niveau national, d'aller plus loin dans l'expression de leurs besoins afin que nous soyons plus clairs sur ce qui manque. Le niveau infra-départemental, notamment, peut parfois être plus compliqué pour nous, que ce soit pour aller chercher ou mettre à disposition des données, y compris pour des raisons juridiques.

Je ne dirais pas que c'est normé ; par définition, c'est très dépendant des projets territoriaux des élus, de l'ARS et de la Caisse primaire. Les rôles peuvent donc varier selon les thématiques. Un dernier exemple est la coordination de la relation avec les professionnels de santé, notamment à travers les logiques de guichet unique. Celles-ci sont parfois pilotées par le conseil départemental, parfois par d'autres acteurs, et réunissent généralement la Caisse primaire, l'ARS et l'URSSAF pour assumer l'ensemble des tâches administratives liées à l'installation des médecins. Ce sont des dynamiques existantes que nous voulons renforcer. J'aborderai maintenant des questions plus spécifiques, en commençant par les pharmacies. J'ai évoqué volontairement le risque de désert pharmaceutique. Certains territoires nous inquiètent, où des médecins sont partis et où le nombre de pharmacies restantes est très limité. C'est pourquoi nous avons signé avec les pharmaciens un avenant pour mettre en oeuvre une aide aux pharmacies en zone fragile. Jusqu'à présent, son déploiement a été insuffisant, puisque seules 150 pharmacies en ont bénéficié. Un amendement a donc été voté au projet de loi de financement de la sécurité sociale pour nous permettre d'étendre ce dispositif. L'objectif est bien d'aider 1 000 pharmacies en territoire fragile, afin qu'elles bénéficient d'une aide pérenne de 20 000 euros. Il s'agit typiquement de la dernière pharmacie d'une collectivité, où il n'y a éventuellement plus de médecins, et dont nous avons besoin pour l'accès aux médicaments et pour tous les services qu'une pharmacie peut aujourd'hui proposer. Concernant France Santé, un processus de labellisation a été engagé pour identifier notamment des maisons et des centres de santé déjà bien installés sur le territoire. Ma responsabilité en tant que directeur général de l'Assurance maladie est de négocier le cahier des charges de France Santé pour ces structures. Quel contenu mettons-nous dans ce label ? Comment s'interface-t-il avec l'accord conventionnel interprofessionnel qui existe déjà ?

Ces relations existent avec l'ensemble des syndicats des professions de santé. Le lancement des négociations va avoir lieu ce matin, avec l'objectif de les finaliser les travaux pour le début du mois de mai, afin d'être à l'écoute des professionnels et de définir des objectifs en termes d'accès aux soins, de prévention, de parcours de soins et de réponse aux soins non programmés. Cela va nous permettre de consolider cette offre de soins dans les territoires, où les maisons et les centres de santé sont une solution pour la fixer. Ce label ne se construira pas d'en haut, mais avec les professions de santé, à l'écoute des acteurs. Autour de la table, il y a les syndicats nationaux, mais aussi les fédérations, notamment celle des maisons de santé, qui porte une vision très territoriale. Nous allons construire cela avec eux, et il en va de même pour les centres de santé. Madame la sénatrice, je reviens sur le sujet de l'accueil et des permanences. Le service public de l'assurance maladie reste accessible de manière physique, téléphonique et numérique. Ce sont bien les trois piliers de notre relation de service. Nous disposons de plus de 800 points d'accueil dans les départements et sommes l'un des principaux partenaires des plus de 2 500 France Services, ce qui nous a permis de projeter une offre d'accueil y compris là où nous n'étions pas présents. Nous accueillons donc plus de 3 millions de personnes chaque année dans nos accueils, traitons 25 millions d'appels téléphoniques, et 47 millions de personnes ont un compte Ameli. C'est aujourd'hui notre principal point de contact, car dans la majorité des cas, les usagers demandent un accès numérique facile pour renouveler une carte Vitale, demander une carte européenne d'assurance maladie ou suivre un dossier d'indemnités journalières. Les chiffres que je donne ne sont pas anecdotiques.

Trois millions de personnes viennent dans nos accueils et 25 millions nous appellent au téléphone : cela signifie que nous ne sommes pas dans une exclusivité numérique. Aucun service de l'assurance maladie ne repose sur une approche exclusivement numérique. Si vous allez à l'accueil pour demander une attestation de droit, on vous dira certainement : « Madame, Monsieur, vous auriez pu avoir un compte Ameli. Avez-vous un compte Ameli ? » On vous accompagnera, on vous proposera de l'ouvrir, mais on vous donnera l'attestation. C'est très important, car une partie de nos publics n'est pas à l'aise avec le numérique et une autre préfère le téléphone. C'est une réalité. Au passage, nous nous sommes beaucoup investis pour rétablir la qualité de service au téléphone, puisque nous avons maintenant un taux de décroché qui est revenu à 90 %. Monsieur le sénateur, les problématiques d'aide et de maintien à domicile font partie de nos politiques prioritaires. Madame la sénatrice Sollogoub, vous évoquez les négociations conventionnelles. Nous sommes en train de négocier avec les infirmiers en ce moment même et j'espère finaliser ces négociations avant la fin du mois de mars. La capacité que nous avons à avoir 100 000 infirmiers libéraux dans notre pays qui vont tous les jours au domicile des patients n'est pas quelque chose que nous subissons à l'assurance maladie ; c'est un atout que nous voulons à tout prix préserver, car, face à l'ampleur de l'évolution démographique des personnes âgées, nous en avons absolument besoin. Derrière ces discussions nationales, il y a ensuite une animation territoriale qui peut se décliner avec des services de soins infirmiers à domicile (SSIAD), des services autonomie à domicile (SAD), des collectivités et le secteur médico-social, notamment les établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes (Ehpad). C'est quelque chose de précieux. À ce sujet, je voulais aussi revenir sur les CPTS qui sont parfois critiquées, de manière peut-être souvent un peu injuste - mais il faut aussi entendre les critiques. Les CPTS peuvent être un lieu favorisant le dialogue entre les pouvoirs publics, les collectivités territoriales, les élus et les professionnels de santé. C'était le chaînon manquant. Quand, au niveau d'un département, vous pouvez discuter avec les cinq ou six CPTS, les services de l'État et les élus impliqués pour essayer de prioriser un certain nombre d'actions en matière de prévention ou d'accès aux soins, cela me semble extrêmement précieux. Il en va de même dans un bassin de vie.

Je parle sous le contrôle des élus que vous êtes. Quand on peut investir dans des politiques locales de santé, le maire ou le président de l'intercommunalité a désormais en face de lui un responsable de CPTS. Ce n'est ni un chef d'entreprise ni un directeur de service public ; c'est un fédérateur de médecins, d'infirmiers, de pharmaciens et de kinésithérapeutes qui sont des libéraux. Ils ne se mènent pas à la baguette - heureusement -, mais il peut les fédérer. Cela n'existait pas jusque-là. Dans ces politiques territoriales de santé, c'est un atout pour l'ensemble des parties prenantes. Madame la sénatrice m'avait interrogé sur les centres de santé SECPA dans les quartiers, une expérimentation de l'article 51 que vous connaissez, copilotée par le ministère de la Santé et par l'Assurance maladie. Je souhaite vous rassurer, ainsi que les porteurs de ces projets. La ministre l'a indiqué très officiellement et a adressé un courrier à l'ensemble des porteurs des structures d'exercice coordonné participatives (SECPA) : le financement se poursuivra pour ces maisons, notamment en 2026. Comme pour toutes les discussions autour de l'article 51, une discussion s'engage sur les conditions de la bascule en droit commun, qui doit se faire d'ici à la fin de l'année 2026. En tout cas, il n'y a pas de remise en cause du dispositif. C'est un investissement important, avec des structures dotées de moyens nettement supérieurs aux maisons de santé ; il est donc légitime que l'on se pose la question des conditions de son déploiement dans le droit commun. En tout état de cause, le dispositif, qui apporte une réponse aux assurés et aux patients dans les territoires en grande fragilité, est maintenu. J'espère n'avoir oublié aucune question. J'ai en tout cas essayé d'apporter un éclairage. Vos retours sont pour moi une incitation à redoubler d'efforts, et je peux vous témoigner de l'appétence et de l'envie des équipes des caisses primaires. Elles connaissent bien leur territoire et sont donc très désireuses de mieux faire connaître les dispositifs de l'assurance maladie et d'être plus à l'écoute des attentes des professionnels de santé. Je partage avec vous une conviction : nous avons un système de santé national.

C'est un bien précieux, mais cela n'épuise pas le sujet de pouvoir donner une marge de manoeuvre aux acteurs territoriaux pour porter des projets. Quand nous négocions un cadre de partenariat avec les maisons de santé pluriprofessionnelles, une discussion locale s'engage ensuite. C'est la même chose pour les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS). Nous avons un cadre de financement qui fixe un certain nombre de règles, puis un dialogue s'instaure sur ce que la CPTS veut faire et sur les priorités du territoire. Quelles sont, pour nous financeurs, les priorités d'action en matière de prévention et d'accès aux soins ? Quel service la CPTS peut-elle rendre ? Ce dialogue ne se fait pas à Paris, au siège de la Cnam, mais bien au niveau territorial, et il y a de plus en plus de sujets...

M. Bernard Delcros. - Je vous propose que nos rapporteures puissent revenir vers vous au fil de l'avancement de leurs travaux sur les ARS. J'imagine qu'au cours des travaux, de nouveaux sujets émergeront et qu'elles pourront échanger avec vous avant l'élaboration du rapport définitif.

Examen du rapport d'information relatif aux compétences des agences de l'eau

M. Bernard Delcros. Président - Nous avons fait le constat que les agences de l'eau n'avaient pas pleinement perçu les changements apportés par la loi du 11 avril 2025 assouplissant la gestion des compétences « eau » et « assainissement ».

Le transfert de cette compétence, initialement prévu pour le 1er janvier 2020, avait été reporté au 1er janvier 2026 grâce à l'action du Sénat, afin de nous donner le temps de faire évoluer les choses. Cependant, la grande majorité des agences de l'eau avaient anticipé ce transfert aux intercommunalités à fiscalité propre et avaient calé leur douzième programme sur cette échéance. Elles ont même refusé de subventionner des projets au motif que la compétence devait d'abord être transférée à l'établissement public de coopération intercommunale.

Avec Cédric Vial et Gérard Lahellec., nous nous sommes emparés de ce sujet. Après le vote de la loi du 11 avril 2025, nous aurions pu imaginer que les agences s'adapteraient, mais cela n'a pas été le cas. Les retours du terrain étaient clairs : les agences continuaient de nous dire que si le périmètre ne leur paraissait pas pertinent, elles ne subventionneraient pas le projet. Or, si je suis favorable à la mutualisation, le périmètre de cette dernière, par la création d'un syndicat par exemple, doit rester à la main des élus. C'est le sens même de la loi que nous avons votée.

Nous avons donc voulu nous intéresser à ce sujet en menant des auditions. Nous avons organisé deux tables rondes en séance plénière, six auditions, et reçu des contributions écrites.

D'autres sujets sont apparus, notamment sur les questions de gouvernance, de financement, du grand et du petit cycle de l'eau. Nous avons voulu, dans un premier temps, nous concentrer sur les sujets de base pour lesquels nous avions engagé ce rapport ; c'est pourquoi il s'agit d'une mission flash, avec trois recommandations. L'idée est cependant de pouvoir, par la suite, poursuivre le travail sur la gouvernance et les financements du grand cycle de l'eau. Des sommes de plus en plus importantes sont consacrées au réchauffement climatique, ce qui est utile, mais se fait au détriment des investissements dans les réseaux d'eau et d'assainissement. Tout cela nécessite un travail plus approfondi. Les auditions et les rencontres avec les agences ont conduit ces dernières à prendre en compte cette nouvelle réalité législative. Au fil de nos travaux, elles ont déjà modifié leur programme pour nous garantir que la nature juridique du porteur de projet ne serait pas prise en compte dans la décision d'attribuer des subventions. Soit le projet est éligible, soit il ne l'est pas. S'il l'est, son financement ne peut être conditionné à la nature juridique du porteur de projet, qu'il s'agisse de communes, de syndicats ou d'intercommunalités. Aujourd'hui, nous sommes donc plutôt rassurés. Nous devons toutefois veiller à ce que cela s'applique bien sur le terrain, car nous avons constaté des écarts entre les discours des responsables et les messages portés localement par les représentants de ces agences. En tout cas, les choses sont en voie de s'améliorer et nous allons formaliser cela par trois recommandations.

M. Cédric Vial, rapporteur. - Je me suis senti dans la peau d'un accoucheur pendant ces auditions, car le plus difficile a été de faire convenir les agences de l'eau de la réalité du terrain que nous vivions. Nous avions de nombreux témoignages d'élus nous disant que les agences de l'eau ne finançaient plus les communes restées en régie.

Elles anticipaient sur la loi de 2015, qui, vous l'avez rappelé, ne devait imposer le transfert de la compétence qu'à partir de 2026. Jusqu'à cette date, la loi n'imposait ni transfert ni regroupement. Malgré tout, les agences avaient anticipé une règle qui n'existait pas encore, ou inscrit une règle qu'elles souhaitaient, qui n'était ni votée par le législateur, ni voulue par les autorités publiques, parce que c'était leur doctrine.

Pour appliquer une loi qui n'existait pas, les agences de l'eau ont mis en oeuvre des stratégies d'évitement pour ne jamais admettre publiquement qu'elles refusaient ces aides par principe. Leur règlement ne disait jamais qu'elles pouvaient refuser d'aider les petites communes, mais dans les faits, elles ne les aidaient pas. De nombreux témoignages rapportent qu'elles demandaient même aux communes de ne pas déposer de dossier, arguant que cela ne servait à rien, ce qui leur permettait ensuite de justifier un faible taux de refus. Nous avons toutefois réussi à convenir que c'était une pratique assez régulière.

À leur décharge, les agences s'appuyaient sur une circulaire ministérielle qui, dans une phrase pouvant paraître sibylline, indiquait que « compte tenu de la technicité et des moyens financiers à déployer, vous veillerez à inciter à la mise en place, dans les meilleurs délais, d'une maîtrise d'ouvrage à l'échelle la plus adaptée ». C'est en s'appuyant sur ce texte qu'elles justifiaient leur refus d'aider les communes en régie au motif que ce n'était pas l'échelle la plus adaptée.

L'objectif de la mission était de cerner ce problème, de le faire admettre et de comprendre sur quoi il se basait. Il faudra remédier à cette situation, d'autant que la loi du 11 avril 2025 revient formellement sur ce dispositif : le législateur affirme le principe de la libre administration des collectivités, selon lequel les élus décident s'ils veulent transférer ou conserver la compétence sur leur territoire. Nous avons relevé des particularités, notamment des disparités Est-Ouest. La compétence est beaucoup plus souvent conservée en régie dans l'est de la France et dans les zones de montagne, comme dans les Pyrénées. À l'échelle nationale, 29 % des communes l'ont gardée en régie. Le chiffre atteint 75 % dans un département comme la Corse. Dans les plaines de l'Ouest, les compétences sont beaucoup plus souvent mutualisées. Notre objectif n'est pas de dire s'il est mieux de mutualiser ou de rester en régie, mais qu'il appartient aux élus de décider localement. Les agences de l'eau, auxquelles toutes les collectivités contribuent financièrement, doivent leur assurer un retour, en application de la loi et du principe de libre administration. Notre manière de travailler, qui visait à revenir sur ces règles pour faire admettre la difficulté et changer les pratiques, a été efficace. Il faudra rester vigilant, car les mentalités ne changent pas aussi vite que les délibérations ou les circulaires. Il nous appartient de rappeler à nos collègues que ce n'est pas parce qu'ils sont en régie qu'ils n'ont pas droit à une subvention. Si un tel problème se présentait, nous souhaitons qu'une justification soit apportée en cas de refus, mais aussi qu'une capacité de recours existe pour faire valoir leurs droits.

M. Bernard Delcros. Président. - La question ne se posait pas seulement pour les communes ou les intercommunalités : le conditionnement des aides portait sur la pertinence du périmètre, y compris pour des communes regroupées en syndicats. Certaines agences de l'eau disaient que si le périmètre du syndicat ne leur paraissait pas pertinent, il n'y aurait pas de subvention. Leurs aides étaient donc conditionnées à l'idée qu'elles se faisaient de la pertinence de la mutualisation choisie par les élus locaux.

Nous avons même eu le cas d'une agence qui avait écrit dans son programme que, pour les projets émanant d'une commune ou d'un syndicat de communes, elle solliciterait l'avis de l'intercommunalité à fiscalité propre avant d'attribuer sa subvention au maître d'ouvrage. On nous a affirmé que non, mais nous avons relevé la phrase en audition. Depuis, le texte a été modifié, il y a quelques semaines. Cela signifiait que, même si les élus avaient créé un syndicat ou si celui-ci existait de longue date, l'agence sollicitait l'avis de la communauté de communes avant d'attribuer la subvention. Ce qui est tout de même un peu fort.

M. Gérard Lahellec, rapporteur. - Il s'est écoulé beaucoup de temps entre le début et la fin de nos auditions, et l'ambiance n'était plus la même. Notre initiative a donc eu quelques effets, y compris sur les attitudes des six agences de l'eau de France métropolitaine.

Ces auditions ont révélé de nombreuses questions qui mériteraient d'aller au delà de nos trois recommandations. C'est un sujet universel et complexe. D'ailleurs, lorsque le Premier ministre annonce une future loi d'urgence agricole ou de simplification en y intégrant le sujet de l'eau, on peut imaginer les débats et la confusion que cela risque de susciter si l'on n'y prend pas garde.

Deuxième remarque : les agences n'avaient pas attendu la loi du 11 avril 2025 pour commencer à travailler et à programmer. Cela n'excuse pas tout, mais il faut le noter.

Troisième remarque : le plus souvent, les agences essaient d'associer les comités de bassin à leur prise de décision. Cependant, ces comités ne sont pas décisionnaires, ce qui pose la question de la place des élus dans le dispositif. Il y a là une question démocratique sous-jacente, sur laquelle le président Rousset nous a beaucoup sensibilisés.

Quatrième remarque : les agences sont centralisées et ne sont pas toutes logées à la même enseigne. Notre agence de bassin, par exemple, s'étend du mont Gerbier-de-Jonc jusqu'à Brest. Inutile de vous dire que nous avons là tout le panel de la diversité des sujets, ce qui peut renforcer un sentiment d'éloignement.

Je me suis consacré plus particulièrement aux collectivités, notamment aux plus petites, qui risquent d'être les grandes oubliées du système tel qu'il avait été envisagé au départ, excluant le périmètre de la commune ou d'un groupement de communes de l'éligibilité au subventionnement. Ces petites collectivités, petites par la taille et peut-être par la population, font face à un certain nombre de contraintes financières. Je citerai par exemple les obligations de reporting sur le portail en ligne du système d'information des services publics de l'eau et d'assainissement (SISPEA). Cette exigence, posée par les agences de l'eau comme condition d'attribution des aides, est contraignante. L'Association des maires de France nous a d'ailleurs fait part de nombreuses observations sur le sujet, que nous avons intégrées à nos préconisations. Je prendrai aussi l'exemple de la réforme des redevances d'eau et d'assainissement, introduite depuis le 1^er janvier 2026. Il s'agit d'une tarification modulable en fonction de la performance des réseaux, ce qui peut pénaliser injustement certaines collectivités territoriales dont les réseaux ne sont pas en très bon état. Il y a donc un besoin de conforter le renouvellement et l'extension des réseaux ; c'est une question centrale. Rendre ce sujet complètement éligible nous paraît être un critère sur lequel doit se fonder l'éligibilité. Enfin, nous préconisons de sécuriser les financements du renouvellement et de l'extension des réseaux dans les territoires ruraux. L'approche parfois trop lointaine de certaines agences risque de mettre nos territoires ruraux en situation d'exclusion, alors que nous avons besoin de tout le monde si nous voulons faire de l'eau une question universelle.

M. Bernard Delcros, président. - Nous allons maintenant aborder les trois recommandations. Il s'agit de trois points très précis qui nous paraissaient prioritaires. Vous avez compris que, par la suite, le travail sera poursuivi pour évoquer des sujets plus larges qui ne manqueront pas de se poser.

M. Cédric Vial, rapporteur. - Comme le disait Steve Jobs, la récompense, c'est le voyage. Ce fut aussi le cas du travail d'audition et d'influence qui a été mené pour arriver à ces conclusions. Une partie du travail a été accomplie et nous concluons par trois propositions.

Premièrement, nous souhaitons veiller à la bonne application de la loi du 11 avril 2025 pour les agences de l'eau. Nous proposons de publier une circulaire du ministère de tutelle pour préciser les critères d'éligibilité aux aides des agences de l'eau, en excluant toute conditionnalité liée à la nature juridique du porteur de projet. Nous voulons instaurer l'obligation pour les agences de l'eau de motiver leur décision de rejet des demandes d'aide. Il s'agit aussi de prévoir la possibilité d'un recours administratif auprès du préfet coordonnateur de bassin en cas de décision défavorable, afin de permettre un réexamen du dossier.

Comme je l'ai expliqué, ces dispositifs doivent permettre d'éviter les stratégies d'évitement que pouvaient mettre en place les agences de l'eau. Cela devrait garantir que de telles pratiques ne se reproduisent plus.

M. Bernard Delcros, président. - J'aborderai les deux autres recommandations. La première, que Gérard Lahellec a évoquée, concerne le renouvellement des réseaux. Aujourd'hui, la plupart des agences ne financent pas le renouvellement des réseaux, alors que certains sont anciens - 60, 65, voire 70 ans. Il me semble donc prioritaire de financer leur renouvellement. Nous avons par conséquent insisté sur ce point : intégrer les projets de renouvellement et d'extension des réseaux dans le champ des dépenses éligibles au financement des agences de l'eau, en priorité pour les communes rurales ou situées en zone peu dense, où les coûts sont souvent très élevés. Il s'agit de respecter la loi de 2025 et de financer ces renouvellements et extensions.

La troisième recommandation porte sur la solidarité territoriale. La plupart des agences de l'eau ont mis en place une majoration de leurs subventions pour les communes situées en France ruralités revitalisation (FRR), anciennement zones de revitalisation rurale (ZRR). Cependant, la situation est floue et laissée à l'appréciation des agences. Les taux diffèrent, mais même à l'intérieur d'une même agence, il est difficile de comprendre les critères. Il n'y a pas de visibilité ; nous ne savons pas quelles opérations peuvent bénéficier de cette majoration.

Par conséquent, nous estimons que, dès lors qu'une agence a mis en place une majoration, celle-ci doit être appliquée automatiquement si l'opération se situe dans une commune FRR, qu'il s'agisse d'un château d'eau ou d'une station d'épuration. L'objectif est d'apporter de la lisibilité. La recommandation est donc la suivante : améliorer l'accessibilité et la lisibilité des dispositifs d'aide financière et technique aux communes situées en FRR, et systématiser les majorations de taux des agences de l'eau pour toutes les opérations éligibles dans ces communes.

Nous avons soulevé un point important : dans les petites communes, les travaux sont souvent répartis sur deux ou trois exercices budgétaires. La première année, on réalise les réseaux, et la deuxième, la station d'épuration, ou l'inverse. Il faut donc avoir de la visibilité et des garanties sur les financements des agences. Lorsqu'un projet éligible est constitué de tranches réparties sur plusieurs exercices, il doit y avoir une contractualisation avec l'agence. Cela permet de s'assurer que, si le projet s'étend sur deux exercices, la subvention sera bien attribuée pour les deux ou trois tranches de l'opération. Nous avons donc formulé trois recommandations pour renforcer la solidarité territoriale en faveur des collectivités en zone de revitalisation rurale (ZRR) : respecter la loi, financer le renouvellement des extensions de réseau et garantir la subvention sur plusieurs tranches d'une programmation pluriannuelle, en donnant plus de lisibilité sur les majorations.

Mme Sonia de La Provôté. - Bravo, car les propositions qui sont faites sur les trois recommandations correspondent bien aux attentes du terrain.

J'ai deux questions. La première concerne le problème d'articulation avec les schémas d'aménagement et de gestion des eaux (SAGE) et les divers schémas. Les agences de l'eau s'appuient sur ces derniers pour parfois refuser des projets. Elles ne mettent pas en avant la nature du demandeur, mais la demande se heurte à une planification qui a parfois été signée par d'autres, ce qui est un peu compliqué. Je ne sais pas si vous avez des remontées à ce sujet.

Mon deuxième sujet concerne le problème des points de captage et de leur protection, qui est un sujet considérable dans la ruralité, en fonction des pratiques agricoles et des problématiques de maîtrise du foncier. Cela peut être extrêmement conflictuel. Sur certains territoires, le conflit dure depuis tant d'années qu'il ne se règle pas. Or il faut mettre cela en parallèle avec l'augmentation du dépistage des métabolites dans l'eau, portée par les agences de l'eau et les directions régionales de l'environnement, de l'aménagement et du logement (Dreal). Nous en suivions une dizaine ; dans un an, nous serons à peu près à une cinquantaine, avec des normes, des valeurs limites d'exposition et des seuils de toxicité qui ne sont pas établis, des effets toxiques qui ne sont pas avérés, et une problématique européenne pour trouver une harmonisation. Surtout, il y a derrière d'énormes conséquences en matière de travaux à opérer. La petite commune ou le petit syndicat aura du mal à pouvoir mettre en place les travaux nécessaires, notamment de filtration, pour obtenir une eau de qualité.

Voilà ma réflexion, car j'ai eu à suivre ces sujets de métabolites et c'est très compliqué.

M. Bernard Delcros, président. - Vous évoquez plusieurs sujets, dont la question des périmètres de protection, qui est importante. Au fil du temps, nous nous sommes aperçus que des captages ont été réalisés sans achat immédiat des périmètres fonciers. J'ai constaté cela dans mon département. Cela s'est fait un peu « à la bonne franquette », sur des terrains qui appartiennent parfois à des propriétaires privés ou à des biens de section. Progressivement, la situation se régularise.

Vous avez également évoqué la question des schémas d'aménagement et de gestion des eaux. Le travail que nous avons mené a fait apparaître de nombreux sujets qui nécessitent un travail supplémentaire : la gouvernance et le financement des agences de l'eau, ou encore le basculement de leurs crédits - donc des redevances payées par les usagers - vers d'autres secteurs tout aussi importants. Le réchauffement climatique et tout ce qui s'y rapporte méritent une expertise plus approfondie, que nous n'avons pas voulu mener dans le temps imparti. Il aurait fallu plus de temps, nous n'en avions pas les moyens et, surtout, nous voulions produire un résultat sur trois points qui nous paraissaient urgents, notamment l'application de la loi. Tout cela fera l'objet d'un travail ultérieur.

M. Hervé Gillé. - Vos travaux illustrent la nécessité de mettre en tension les agences de l'eau en tant qu'opérateurs des politiques publiques de l'État. Cette mise en tension n'existe pas de manière régulière, ce qui est dommage, car c'est aussi une question d'évaluation et de reporting. Votre démarche a le mérite de créer une position de repli des agences et de les repositionner par rapport aux attendus, notamment ceux du législateur.

Cela interroge également la relation des agences avec le comité de bassin. Vous avez cité Alain Rousset, qui a l'art et la manière de créer cette mise en tension, et je partage beaucoup de ses positionnements. J'étais d'ailleurs favorable à une coprésidence des agences de l'eau, par l'État et une collectivité, et je reste sur cette position. Je la remets en lumière, car nous avions mené un travail avec Rémy Pointereau sur une mission d'information sur la gestion durable de l'eau, qui remettait en perspective les questions de gouvernance. Je suis très intéressé par le sujet et prêt à participer à nos prochains travaux sur la question.

Théoriquement, les comités de bassin valident le 12e programme. La question est de savoir comment il est mis en oeuvre et de quelle façon les encorbellements que les techniciens des agences de l'eau créent peuvent poser question. Nous avons donc un vrai souci dans le rapport entre le comité de bassin et l'agence de l'eau sur l'évaluation, la manière dont les politiques de l'agence sont déclinées et le reporting mis en oeuvre au niveau des comités de bassin.

La gouvernance des comités de bassin mériterait aussi d'être revisitée. Nous sommes dans ce que j'appelle un fonctionnement routinier, qui induit des communautés d'acteurs se connaissant très bien, mais qui ont du mal à se répercuter sur l'ensemble des collectivités.

Je défends la notion des agences et des comités de bassin, mais il faut peut-être travailler sur une réforme et une meilleure lisibilité à ce niveau. Je partage un grand nombre des recommandations que vous avez formulées. Le dernier point abordé, celui des aires de captage, est absolument crucial. Les problématiques montent en puissance sur les pollutions, notamment les pollutions diffuses. Nous avons de plus en plus d'aires de captage qui ferment, pas uniquement en raison de la pollution - certaines ne fonctionnent tout simplement plus. C'est un sujet qui va prendre une ampleur considérable. La question sous-jacente, qui interrogera les agences de l'eau, mais pas exclusivement, et qui concerne le douzième programme, est de savoir comment financer les services environnementaux rendus pour accompagner les pratiques d'usage à l'échelle des aires de captage afin de les protéger. C'est une question vraiment majeure. Certains textes législatifs ont commencé à l'aborder et ce sera un point très important.

M. Bernard Delcros, président. - Je partage ces constats. Nous avons effleuré tous ces sujets lors de nos rencontres, avant de décider de nous recentrer.

Concernant les comités de bassin, nous avions prévu une proposition pour que le président du comité de bassin soit membre de droit du conseil d'administration de l'agence, voire coprésident. Nous avons ensuite fait machine arrière, car il y a tellement de sujets ouverts, comme les captages, qu'il nous fallait du temps. Nous avons donc décidé de publier immédiatement nos trois propositions - à l'origine, il s'agissait d'un rapport flash - et de mener ce travail plus tard. Nous avons, si je puis dire, tout cela en stock.

Mme Nadia Sollogoub. - Je voudrais vous remercier car les trois recommandations sont très claires, très simples et relèvent du bon sens. C'est exactement ce que les élus attendent de nous.

Il faut commencer par imposer le financement du renouvellement et de l'extension des réseaux. Il y a aussi une confusion sur les taux d'aide. Le ressenti est qu'entre une agence et l'autre, on n'est pas traité de la même manière. Au bout du compte, les élus ne comprennent pas que l'on puisse leur refuser des aides pour refaire les réseaux, alors que, dans le cadre de la continuité écologique, les aides et les taux de financement sont importants.

La difficulté et l'incompréhension se situent vraiment à ce niveau. Concernant la contractualisation et les garanties sur les différents exercices budgétaires, je pose une question en marge : peut-on faire de même pour la dotation d'équipement des territoires ruraux (DETR) ? C'est une vraie question, ; il faudrait donc vraiment que nous allions dans ce sens.

M. Bernard Delcros, président. - Sur la DETR, bien que ce ne soit pas le sujet, je tiens à dire que le financement pluriannuel se pratique, mais il faut le faire avec parcimonie. Nous le faisons dans mon département : lorsqu'un projet est important, nous le réalisons sur deux ou trois tranches, ce qui correspond à trois décisions budgétaires. Nous ne contractualisons pas, mais il s'agit d'une sorte de convention qui assure les garanties.

Toutefois, il faut procéder avec précaution, car sinon nous engageons les enveloppes des années suivantes, au détriment de nouveaux projets. Il faut donc utiliser ce mécanisme, mais avec parcimonie et uniquement lorsque c'est vraiment nécessaire.

M. Cédric Vial, rapporteur. - La capacité de programmer est prévue par les textes, à la suite d'un travail que nous avions mené dans le cadre des programmes « Petites Villes de Demain » ou « Villages d'Avenir ».

Pour revenir sur les trois questions, la première était celle de Sonia. Elle indiquait que les agences de l'eau arguaient parfois du SAGE ou trouvaient des prétextes pour ne pas dire qu'il s'agissait d'une petite commune en régie. C'est pourquoi, dans nos propositions, nous ne nous sommes pas contentés de rappeler la règle. En effet, lors des auditions, tous nous ont dit : « Nous respectons la règle, regardez notre règlement. » Nous ne disons pas le contraire. Toutes les petites communes ont le droit de déposer un dossier. Sauf qu'à l'arrivée, elles n'obtenaient pas les aides, car des modes de fonctionnement internes leur permettaient de trouver des prétextes pour faire ce qu'elles voulaient. C'est pour cela que nous allons plus loin en disant qu'elles doivent désormais le justifier et que, si nous considérons que leur argument est fallacieux, il doit y avoir une possibilité de recours. Il s'agit d'éviter ces stratégies de contournement, mises en place de manière parfois astucieuse, parfois frontale, oralement, mais jamais par écrit.

Ensuite, Nadia évoquait une deuxième pratique concernant les travaux géomorphologiques ou les réductions de seuil. Les agences de l'eau pratiquent ce que j'appelle du chantage : « Vous aurez une subvention pour votre projet sur l'eau et l'assainissement si, et seulement si, vous mettez en oeuvre un projet qui n'est pas celui de la collectivité, mais celui de l'agence pour améliorer la continuité écologique de la rivière. » On vous promet des taux de subvention plus importants sur un projet à condition de réaliser l'autre. C'est un fonctionnement peu démocratique, qui plus est sur des budgets différents : vous obtenez des subventions sur votre budget de l'eau, à condition de vous engager à faire des dépenses sur votre budget général, et parfois sur des périmètres qui ne sont pas les mêmes, car le chantage s'exerce sur une commune alors que les travaux sur la rivière peuvent en concerner plusieurs.

Il faudra nous pencher sur des modes de fonctionnement qui ne sont pas très logiques. Ils rejoignent la question du financement, car l'eau paie l'eau et doit aussi financer les renouvellements. Aucune loi ne dit que nous devons arrêter de financer le renouvellement des réseaux. C'est aussi leur politique et leur doctrine. Il n'est pas tout à fait vrai que nous ne les finançons pas : ils les financent à Paris, car les ressources y sont plus abondantes et il y a très peu d'extension de réseau. Cela crée des distorsions anormales. En matière de financement, il faudra faire le bilan de ce que les agences de l'eau ont dépensé dans la désimperméabilisation des cours d'école. En effet, dans une commune rurale, on a mis 150 000 euros d'argent public pour désimperméabiliser 40 mètres carrés de cour d'école au milieu d'un champ. Cet argent a été capté d'une autre manière et n'intervient plus sur les réseaux. Enfin, il y a le problème du financement de l'Office français de la biodiversité (OFB) et du « plafond mordant » qui cape les ressources des agences au profit de l'État. Si nous disons qu'il faut aller vers le renouvellement ou vers les enjeux futurs des nouvelles pollutions et des micropollutions, qui seront colossaux, la question ne sera pas qu'organisationnelle ; elle sera une question de financement. Il faudra peut-être trouver d'autres financements pour des structures dédiées à la biodiversité ou pour des travaux liés à la Gemapi, sur des questions qui sont bien liées à l'eau et au bassin versant, mais qui n'ont rien à voir avec la ressource, son transit ou l'assainissement.

M. Gérard Lahellec, rapporteur. - Le message que j'essaie de délivrer est qu'il nous était difficile d'aller au-delà des préconisations que nous avons faites. Je le dis, car nous avons tous été confrontés à un sujet précis : celui de la plus grande ville de Bretagne qui a besoin d'eau, comme tout le monde, mais n'en produit pas. L'eau lui vient de chez nous. Ils n'ont donc pas d'eau, mais c'est précisément dans cette ville que l'eau est la moins chère en Bretagne. Les prescriptions que nous sommes amenés à faire s'imposent là où l'eau tombe. Vous voyez donc quel type de conflit cela peut engendrer.

Tout cela pose des questions de gouvernance, de financement et, au fond, la question centrale de l'eau.

Je terminerai par une citation de Jaurès : « C'est toujours en allant vers la mer que le fleuve reste fidèle à sa source. »

M. Bernard Delcros, président. - Nous allons maintenant procéder au vote. Êtes-vous d'accord pour adopter ces trois préconisations, en ayant bien à l'esprit que de nombreux autres sujets sont ouverts ? Vous en avez ajouté aujourd'hui, et il va falloir que nous travaillions sur ces sujets essentiels pour l'avenir.

Les recommandations sont adoptées.

La délégation adopte, à l'unanimité, le rapport d'information et en autorise la publication.