COMPTES RENDUS DE LA DELEGATION AUX COLLECTIVITES TERRITORIALES

La réunion est ouverte à 8 h 30.

Audition de M. Thomas Fatôme, Directeur général de la Caisse nationale d'assurance maladie (CNAM), sur le sujet de la territorialisation des politiques de santé et des relations entre les caisses primaires et les élus locaux

M. Bernard Delcros, président. - Nous recevons ce matin M Thomas FATOME, directeur général de la Caisse nationale d'assurance maladie.

Je crois pouvoir dire qu'il s'agit de la première audition d'un ou d'une représentante de la Cnam devant notre délégation.

Cette première s'inscrit dans le cadre du rapport sur les ARS confié à nos collègues Pascale Gruny, Guylène Pantel et Céline Brulin.

Alors, pourquoi cette première ? Vous le savez tous, les caisses d'assurance maladie sont présentes sur l'ensemble du territoire, avec un réseau organisé entre la caisse nationale et les caisses primaires (Cpam) implantées dans chaque département. Au-delà de leurs fonctions d'accès aux droits et de production (le remboursement de soins), ces caisses locales peuvent contribuer déploiement d'une politique locale de santé adaptée aux besoins spécifiques de leur territoire.

Cette contribution fait désormais l'objet d'une politique affichée par la caisse nationale.

En novembre dernier, le directeur général de la Cnam a été invité au congrès des maires. Il a rappelé à cette occasion son souhait de voir les équipes des caisses locales se rapprocher aussi souvent que possible des élus locaux, tandis que la caisse nationale devait se rapprocher des associations nationales représentant les collectivités.

Dans une situation où l'accès aux soins est devenu une préoccupation majeure de nos concitoyens, il nous a donc semblé intéressant d'auditionner la Cnam sur sa politique de coopération avec les élus locaux.

La présence du Directeur général de la Cnam devant notre délégation témoigne de l'importance qu'il accorde à ces rapprochements.

Je rappelle qu'outre des missions classiques de gestion du réseau des caisses, le directeur général de la Cnam est chargé de mener les négociations conventionnelles avec les différentes professions de santé libérales. Il exerce à ce titre une mission très importante qui a des effets sur la répartition territoriale de ces professionnels de santé, soit par des mesures de régulation, soit par des mesures incitatives.

Cette audition doit donc nous permettre d'être plus amplement informés sur les actions que les caisses locales peuvent mener avec les collectivités locales, mais aussi leurs relations avec les professionnels de santé et la façon dont les conventions nationales conclues entre la caisse nationale et les syndicats représentatifs des différentes professions de santé permettent de favoriser un meilleur accès aux soins par des aides à l'installation ou au fonctionnement d'un cabinet libéral ou d'une structure collective.

Nous souhaitons que cet échange soit utile au travail que nous avons engagé avec notre rapporteur et qu'il soit tout à fait direct et simple. Merci d'avoir répondu à notre invitation.

M. Thomas Fatôme, directeur général de la Caisse nationale d'assurance maladie. - Je ne savais pas qu'il s'agissait d'une première, mais cela illustre à coup sur l'investissement croissant de l'assurance maladie dans les politiques locales de santé.

Historiquement, nous sommes une caisse de remboursement de soins qui apporte des services aux assurés. Il est vrai cependant que, de plus en plus et de manière partenariale, nous souhaitons être des acteurs de politiques de santé territorialisées, au-delà des orientations de politique de santé publique définies par le Gouvernement.

Pour cela, nous pouvons nous appuyer sur le réseau des caisses primaires, un réseau départemental que nous avons souhaité conserver et consolider. Notre capacité à rester en proximité au niveau départemental est un atout. Les caisses connaissent leur territoire, leurs partenaires, les professionnels de santé et les élus. Elles savent adapter les politiques publiques aux enjeux territoriaux, même en matière de santé : la Caisse nationale porte des politiques nationales de santé publique, mais dans ce domaine, il faut de plus en plus territorialiser.

Pour illustrer notre investissement dans les politiques locales de santé, je pourrais prendre trois exemples : l'accès à l'organisation des soins ; la prévention, un domaine nouveau dans lequel nous investissons de plus en plus ; et tout ce qui touche aux sujets de santé et d'environnement, qui constitue pour nous un pilier de plus en plus important. De par les conventions que nous signons avec les professionnels de santé, mais pas seulement, nous souhaitons être, et nous le sommes déjà en bonne partie, un acteur important de ces politiques d'accès aux soins et d'organisation du système de soins.

Cela passe par le soutien à l'exercice coordonné, comme les maisons et les centres de santé, ainsi que par le déploiement des communautés professionnelles territoriales de santé, les CPTS. Celles-ci s'ancrent progressivement dans les territoires et constituent un maillon important de discussion territoriale entre les collectivités locales, les agences régionales de santé, les services de l'État et les établissements de santé. Le monde de la médecine de ville est par définition éclaté, émietté ; les CPTS permettent cette dimension territoriale qui n'existait pas. Elles sont encore jeunes, mais nous y croyons. Nous investissons également dans la lutte contre les déserts médicaux, mais pas seulement : nous luttons aussi contre les risques de déserts pharmaceutiques et en matière d'accès aux soins dentaires. Cela se traduit par des politiques conventionnelles, y compris de régulation des installations, mais aussi par des aides à l'installation. Des dynamiques de guichets uniques se développent dans certains territoires, et nous en sommes généralement soit à l'initiative, soit partie prenante. Enfin, au-delà de notre rôle d'interface avec les professionnels de santé et les élus, nous avons un rôle direct vis-à-vis des assurés. L'une de nos mobilisations les plus fortes est le plan d'action engagé depuis deux ans pour trouver un médecin traitant aux personnes en affection de longue durée (ALD) qui n'en avaient pas. Début 2023, 5,6 % des personnes en ALD n'avaient pas de médecin traitant, ce qui signifie que plus de 94 % en avaient un. Nous avons fait baisser ce taux de 20 % en un peu plus de deux ans, grâce à une impulsion nationale mais aussi à une mobilisation très territoriale avec l'ensemble des parties prenantes : CPTS, maisons de santé pluriprofessionnelles et élus. C'est typiquement le type d'action sur lequel nous pouvons être en proximité des acteurs de l'accès aux soins.

Le deuxième pilier de cet investissement dans les politiques locales de santé est la prévention. Il est nécessaire d'accélérer ce virage préventif, comme nous l'avons rappelé dans notre rapport « Charges et produits » l'année dernière, tant pour la santé publique que pour la soutenabilité de l'assurance maladie. Nous ne la rétablirons pas si nous n'arrivons pas à accélérer, notamment en matière de prévention secondaire et tertiaire, pour éviter les pathologies chroniques et limiter leur aggravation. Ce sont des enjeux majeurs. Derrière cela, il y a des axes de politique nationale. Partout en France, nous avons besoin de dépister davantage les cancers, de vacciner davantage et de faire plus de prévention bucco-dentaire. Il y a donc des ambitions et des programmes d'action nationaux, mais cela ne peut produire des résultats que si c'est très profondément articulé avec des actions territoriales. Un seul exemple : le programme « Génération sans carie » propose à tous les enfants un examen bucco-dentaire annuel en famille. C'est un programme national, avec un cycle d'invitations et un travail avec les dentistes et les complémentaires santé, mais ce sont aussi des actions territorialisées dans les écoles, par exemple, pour promouvoir la prévention bucco-dentaire, y compris dans les quartiers les plus défavorisés. Il en va de même pour le dépistage organisé des cancers, sujet sur lequel nous sommes très investis. Nous avons déployé une politique d'« aller vers » assez déterminée, en créant sept plateaux d'appels sortants qui ont appelé plus de 4 millions d'assurés l'année dernière pour leur proposer de prendre des rendez-vous. Cela se fait en appui d'initiatives territoriales, en soutien aux associations, aux campagnes de dépistage locales et à des formes mobiles de dépistage, avec une interaction opérationnelle qui permet d'articuler les démarches. Le troisième axe, peut-être un peu nouveau dans le paysage mais très important pour nous, est l'investissement en matière de santé, d'environnement et de transition écologique. Il n'est pas besoin d'aller très loin pour en partager les enjeux.

En matière de santé-environnement, dimensions sur lesquelles l'Assurance maladie a été peu présente jusqu'à présent, les enjeux sont très territoriaux. Nous nous y investissons donc de plus en plus, qu'il s'agisse de l'accompagnement de professionnels de santé sur les programmes « zéro phtalate », de la sobriété dans l'utilisation du système de santé, comme le transport partagé, ou encore de la lutte contre le gaspillage de pansements. Sur ce dernier point, nous avons enclenché une expérimentation avec un certain nombre de caisses, des infirmiers, des médecins et des pharmaciens, qui se déploie au niveau local. Cet investissement ne se fait pas de manière solitaire, mais en partenariat. Il n'y a pas de politique efficace en matière d'organisation et d'accès aux soins ou de prévention si elle ne se fait pas avec les agences régionales de santé, les associations, les professionnels de santé et les collectivités locales. C'est le sens de l'initiative que j'ai prise pour renforcer les liens entre les caisses primaires et les collectivités locales. Notre sentiment est que beaucoup d'élus locaux, mais aussi certains acteurs préfectoraux, ont découvert la capacité d'action des caisses primaires au travers de la crise covid-19 : centres de dépistage et de vaccination, mise à disposition de données, information de la population et des professionnels de santé. Dans beaucoup de territoires, cela a été une « rencontre » ; les élus ont découvert une capacité à être encore plus investi dans les politiques locales de santé. Je souhaite que nous nous appuyions sur cette dynamique, même si elle commence à être un peu lointaine, pour amplifier et faire connaître nos politiques publiques, et nous mettre à la disposition des dynamiques territoriales de santé. Beaucoup de caisses sont parties prenantes des contrats locaux de santé portés par de nombreux maires et collectivités départementales. Nous pouvons aussi apporter beaucoup de données, puisque nous gérons celles de la consommation de soins de plus de 65 millions d'assurés.

L'objectif est d'obtenir beaucoup d'informations sur l'activité des professionnels de santé et sur leur démographie. Je me permets d'ailleurs d'inviter la délégation à consulter sur Ameli les espaces de datavisualisation que nous avons ouverts. Ils donnent accès à de nombreuses informations sur le système de santé aux niveaux national, régional et départemental. Nous pouvons ainsi mettre à la disposition des contrats locaux de santé et des initiatives territoriales beaucoup de données pour comprendre la démographie, l'accès aux soins ou la proportion de personnes en ALD ou bénéficiant de la contribution santé-solidaire (C2S). Au travers d'un outil comme « Horizon », par exemple, nous créons des outils accessibles pour les élus locaux, ce dont j'ai pu faire la démonstration au Salon des maires. Cette dynamique vise à se déployer de manière pérenne avec les différents niveaux de collectivité territoriale. J'ai échangé avec l'ensemble des représentants des associations d'élus au niveau national pour connaître leurs besoins et décliner cette feuille de route, afin de mobiliser les directeurs des caisses primaires et leurs équipes pour être visibles, disponibles et efficaces dans cette relation partenariale. En quittant cette réunion, j'irai lancer les négociations avec les professionnels de santé autour du label France Santé, qui est aussi un outil d'accès aux soins et illustre notre mobilisation.

Bernard Delcros, président. - Merci, monsieur le directeur. Merci aux collègues qui nous ont rejoints.

Je vais commencer par passer la parole à nos deux rapporteurs, Pascal et Céline, puisque Guylaine est absente, puis les collègues qui souhaitent intervenir pourront se signaler.

Pascale Gruny, rapporteure . - Monsieur le directeur général, avec Céline Brulin, nous avons l'habitude de voir très régulièrement M. Fatôme au sein de la commission des affaires sociales.

Je souhaiterais avoir des éléments plus concrets. En tant que conseiller départemental, comme certains de mes collègues qui siègent dans les conseils municipaux, je ne vous vois pas dans le paysage. On parle tout le temps des ARS, mais pas des caisses. Personnellement, je n'ai pas accès au directeur de la Caisse primaire d'assurance maladie (Cpam), par exemple.

Je voudrais donc savoir concrètement quels sont les liens. Cette proximité que vous avez évoquée va-t-elle changer ? Comment cela va-t-il se faire avec les ARS ? Vous venez de parler de France Santé. Dans le cadre du PLFSS, nous ne voyons pas très bien ce que cette labellisation apporte ; c'est un guichet en plus. Concrètement, comment cela se passe-t-il ?

Je ne sais pas si vous êtes un acteur qui peut favoriser ces échanges, mais c'est important pour les territoires, notamment dans l'organisation de la santé. Comme nous sommes pratiquement tous dans des « déserts médicaux », nous ne sommes pas favorisés. Même si l'on se situe « les pieds dans l'eau », à Nice par exemple, dès que l'on fait quelques kilomètres à l'intérieur des terres, on se trouve dans un désert médical ; la situation est donc partout la même.

Vous avez également parlé des pharmacies. Comment pouvez-vous les accompagner, car nous rencontrons des difficultés ? S'il n'y a plus de médecin, il n'y a plus de pharmacie. À force de réduire les marges, les pharmaciens n'arrivent plus à générer suffisamment de résultats et il n'y a pas de reprise. Beaucoup de jeunes pharmaciens ne veulent plus s'installer. Ils acceptent de travailler dans une pharmacie, mais cela ne permet pas de couvrir l'ensemble du territoire.

Comment comptez-vous être un acteur plus important au niveau territorial, en lien avec les associations de collectivités territoriales ? C'est vraiment de cela dont nous avons besoin. Notre sujet, ce sont les ARS. Pour elles, c'est la même chose : parfois, cela fonctionne bien, parfois non. Nous avons plutôt des retours négatifs sur les ARS, qui constituent un échelon pour lequel nous aimerions souvent que le préfet soit l'autorité de tutelle, ce qui n'est pas le cas, rendant parfois la situation difficile.

Bernard Delcros, président. - Merci, Madame la rapporteure. Vous avez soulevé un ensemble de problèmes importants, notamment la relation entre la Cnam et les ARS, et vous avez souligné comment tout cela fonctionne.

Mme Céline Brulin, rapporteures. - Pour compléter, je souhaiterais aborder un point concret.

On vous identifie, y compris les élus locaux, sur la question de la donnée. Or, précisément, cette donnée doit permettre d'apporter des réponses qui correspondent le mieux possible aux territoires et aux inégalités territoriales qu'il faut résorber. Très concrètement, comment cela se passe-t-il pour les aides à l'installation ? Travaillez-vous avec l'agence régionale de santé au niveau régional, avec les délégations départementales ? Quelle approche différenciée peut exister selon les besoins des territoires ?

Par ailleurs, vous avez évoqué France Santé, qui nous interroge aussi beaucoup. Par exemple, en Normandie, France Santé va labelliser et donc financer quinze structures par département, qu'il s'agisse de l'Orne, avec 280 000 habitants, ou de la Seine-Maritime, avec 1,2 million d'habitants et des problématiques différentes. La désertification médicale est un trait commun à presque toute la France, mais il y a tout de même des différences au sein même des départements. De quelle manière apportez-vous cette lecture plus précise de la réalité des territoires, afin que nous ayons une réponse véritablement adaptée aux besoins de chacun ?

Bernard Delcros, président. - Je propose que nous continuions les interventions. La parole est à Hervé Gillé, qui porte la voix de la Gironde.

M. Hervé Gillé. - Je partage les propos des précédentes intervenantes sur le manque de lisibilité en matière de territorialisation. Dans le secteur de la santé, nous avons du mal à définir des zones claires : les contrats locaux de santé ne correspondent pas nécessairement aux CPTS, par exemple, ce qui nuit à la visibilité sur les territoires.

En revanche, lorsque des politiques de santé sont portées par des syndicats mixtes de territoires, notamment des syndicats de pays, nous observons une amélioration de l'engagement partenarial des acteurs. Je voudrais donc vous interroger sur la place que vous prenez, ou souhaiteriez prendre, dans le cadre de ces politiques. Prenons l'exemple du maintien à domicile pour les personnes âgées et de toutes les actions de prévention que nous soutenons à ce niveau. Quel est votre point de vue ? Souhaitez-vous vous impliquer dans ce type de stratégies, qui ont des répercussions non négligeables en matière de prévention, d'information de l'usager, mais aussi des impacts financiers ? Le maintien à domicile est toujours beaucoup moins coûteux que le placement en organisme spécialisé. Ce manque de lisibilité des politiques de santé dans les territoires mériterait d'être mis en perspective.

Enfin, vous avez abordé les problèmes de prévention sanitaire, qui montent en puissance. Ces sujets seront de plus en plus prégnants. La problématique de l'eau l'illustre particulièrement. Quel regard portez-vous sur ces évolutions, notamment sur les consommations d'usages et la consommation d'eau potable ?

Nadia Sollogoub. - Je vais poursuivre dans le prolongement des remarques de mes collègues. Nous identifions la CNAM dans le cadre des négociations conventionnelles. C'est à ce moment-là que nous sommes sollicités par les acteurs de nos territoires, par nos syndicats, qui nous disent : « Cela coince, on ne nous écoute pas, on va passer en force alors que nous n'avons pas signé les conventions ». La situation se tend alors et nous vous sollicitons. Votre visibilité sur le territoire est moins évidente et, comme mes collègues, j'ai du mal à voir comment s'articule votre action par rapport à celle des ARS.

Quelles sont les aides concrètes à l'installation ? À quel moment pouvons-nous nous tourner vers vous ou conseiller aux acteurs du territoire de le faire ? Puisque nous avons été plusieurs à évoquer cette fameuse labellisation France Services, je me dis que l'on brouille finalement la visibilité au niveau national, au niveau local, avec ce nouveau réseau. Est-ce un nouveau réseau ? Est-ce un réseau existant ? Il y a là une petite ambiguïté.

Quel est votre sentiment ? Est-il vraiment pertinent de labelliser des CPTS ou plutôt des maisons de soins coordonnées, qui sont des lieux de soins concrets où les professionnels de santé organisent une nouvelle manière de prendre les patients en charge ? Je vous rappelle qu'au Sénat, nous avions un peu tiqué lorsque l'on a commencé à inaugurer des maisons France Services alors que le dispositif n'avait aucune existence légale, puisque nous n'avions pas de projet de loi de finances.

Mme Sonia de La Provôté. - Je souhaite rebondir sur les interactions entre l'assurance maladie et les agences régionales de santé (ARS) ainsi que sur votre rôle sur le terrain. Pour ceux qui sont engagés depuis un certain nombre d'années, nous avons vu le rôle local de la sécurité sociale s'amoindrir et se résumer à un fonctionnement interne, la gestion de son rôle assurantiel. Il fut un temps où il y avait des délégués présents sur le terrain et une présence territoriale au travers des permanences. Si l'on trouve certes encore quelques permanences, cela n'obéit pas à une logique d'aménagement du territoire et au maintien de cette fonction, pourtant essentielle pour les assurés sociaux.

J'ai deux questions. Considérez-vous que Mon Espace Santé et l'utilisation quasi systématique du numérique remplissent leur office, ou faut-il encore prévoir une présence humaine pour ce rôle de service, de conseil et d'accompagnement ? Cela est d'autant plus pertinent que vous avez mis en avant la prévention, qui ne se passe pas exclusivement par les voies numériques.

Ma deuxième question porte sur la présence des professionnels de santé, notamment les médecins, dans les territoires. Est-ce l'ARS qui vous fournit une cartographie indiquant que, peut-être, en fonction d'une présence ou non dans une communauté professionnelle territoriale de santé (CPTS) ? Ou considérez-vous que cela fait partie des outils que vous devez, vous-même, mettre en avant dès à présent ?

Mme Anne-Sophie Patru. - Je souhaite aborder un sujet d'actualité concernant l'expérimentation menée dans certains quartiers populaires de la ville, avec la présence des SEGPA.

Aujourd'hui, l'existence de cette expérimentation est remise en question. Pouvez-vous nous éclairer sur les fondements de cet arrêt potentiel ? Avez-vous réalisé des statistiques ou d'autres analyses qui permettraient de nous en dire davantage sur cette éventuelle interruption du financement ?

Thomas Fatôme. - Je voudrais rebondir sur ce qui a été dit concernant le manque de visibilité de l'assurance maladie, qui justifie pleinement la démarche que j'ai souhaité engager l'année dernière. Le diagnostic est différent selon les territoires, mais ce que vous évoquez, nous avons pu le ressentir, ce qui a justifié notre souhait d'être plus visibles, de nous faire connaître et d'être davantage à la disposition des collectivités territoriales en tant qu'« offreurs de services ».

Notre démarche doit donc être très proactive et systématique. Par exemple, j'ai demandé aux directeurs de caisse que, dès la fin des élections municipales, ils prennent systématiquement contact avec les nouvelles équipes pour faire connaître leur caisse. Ce réflexe doit être pris de proposer de venir aux réunions des associations départementales des maires, d'être visible dans le paysage local. Les caisses le sont davantage qu'il y a cinq ans, mais manifestement, il y a des progrès à faire et c'est précisément ce que nous portons dans cette démarche.

Concernant les agences régionales de santé (ARS), nous travaillons en très bonne intelligence avec elles, tant au niveau départemental que régional, sur de nombreux sujets : régulation des dépenses, qualité des soins, programmes de pertinence. Il y a énormément d'interactions. Cette interface se fait à deux niveaux, départemental et régional, selon les sujets, et les feuilles de route sont partagées, qu'il s'agisse de prévention, d'accès aux soins ou d'organisation des soins. Généralement, notre taille étant plus importante au niveau départemental que celle d'une délégation de l'ARS, cette dernière s'appuie sur nous lorsque nous passons aux travaux pratiques.

Contractualiser avec une maison de santé ou une CPTS se décline dans une feuille de route régionale, mais c'est généralement la caisse primaire, en lien avec la direction de la délégation départementale, qui gère au quotidien la relation avec les structures de terrain. Je souhaite partager avec vous l'investissement important des ARS dans ces politiques publiques, dans un contexte éminemment difficile en matière de démographie médicale, de situation hospitalière tendue et d'accès aux soins qui peut demeurer difficile dans certains territoires. À ce sujet, je tiens à me féliciter du partenariat que nous avons avec elles. Je dis souvent que ce sont nos cousines germaines. Un certain nombre de personnels des agences, d'ailleurs, en sont issus.

Étant donné que je me déplace beaucoup, je rencontre souvent les directeurs d'ARS, au niveau national comme territorial, ainsi que les directions départementales. Je peux vous assurer que les échanges sont extrêmement réguliers pour appréhender des situations parfois difficiles.

Pour répondre plus précisément aux deux premières questions, je prendrai quelques exemples de cette stratégie. D'abord, nous devons davantage faire connaître les dispositifs de l'Assurance maladie. L'un des plus importants pour l'accès aux soins est l'assistant médical. Il s'agit d'une personne qui travaille auprès d'un médecin, principalement généraliste, pour prendre en charge son temps non médical et administratif, lui permettant ainsi de se consacrer quasi totalement aux soins. Ce dispositif fonctionne : il permet à un médecin traitant de prendre 10 à 15 % de patients en plus sans travailler davantage. Le but est de lui faire gagner le temps consacré aux tâches administratives, à la préparation des consultations ou à la gestion des dossiers. Plus de 9 500 contrats d'assistants médicaux ont été signés.

Le lien avec les élus est évident, car derrière ce sujet, comme pour celui du docteur junior qui arrivera en quatrième année de médecine générale à l'automne prochain, se posent des questions immobilières et de locaux. Le premier problème que nous exposent les médecins est le suivant : « Je veux bien un assistant médical, mais je ne sais pas où l'asseoir. Je n'ai pas de place. » J'ai donc invité les directeurs de caisse à se rapprocher des élus pour voir comment accompagner un projet de maison de santé ou un déménagement afin de trouver des solutions pour les professionnels. Nous ne sommes pas des promoteurs immobiliers ; ce sont les élus qui connaissent leur territoire et qui peuvent porter des initiatives dans ce domaine. Voilà un premier exemple : faire connaître un dispositif comme l'assistant médical et ce qu'il implique.

Deuxième élément : être à la disposition des élus pour des initiatives locales.

Je commencerai par le contrat local de santé. Lorsque nous avons interrogé les caisses, 80 % d'entre elles participent à ces contrats. Pour prendre des exemples concrets, si les contrats locaux de santé abordent des sujets de prévention, la caisse primaire peut proposer des thèmes. Elle peut dire : « Si vous voulez mener des actions sur le dépistage organisé des cancers, nous pouvons vous fournir des données, solliciter les personnes non dépistées et réaliser des publipostages. » Je prends un autre exemple concernant la prévention cardiovasculaire : nous sommes partie prenante de l'opération du bus du coeur des femmes. Ce bus de l'association Agir pour le Coeur des Femmes fait le tour de plusieurs villes pour proposer des dépistages, généralement en partenariat avec les élus. Nous accueillons le bus et nous effectuons des publipostages pour inviter les femmes à venir se faire dépister. Cela fonctionne : des milliers de femmes se font ainsi dépister, alors qu'elles ne s'y seraient pas rendues autrement. Il s'agit donc d'être à la disposition des élus locaux. Enfin, je reviens sur les données. Nous avons mis en place des plateformes de données à la disposition des élus, notamment la plateforme Raison CPTS, qui fournit beaucoup d'informations. Lorsque des élus élaborent un contrat local de santé, nous mettons ces données à leur disposition. Elles sont faciles d'accès et permettent de voir qui est installé sur les territoires, où se situent les populations fragiles ou en affection de longue durée (ALD), leur âge, la démographie des professionnels, ou encore les risques de fragilité du territoire. C'est un point que nous voulons approfondir. Nous avons d'ailleurs proposé aux associations d'élus, au niveau national, d'aller plus loin dans l'expression de leurs besoins afin que nous soyons plus clairs sur ce qui manque. Le niveau infra-départemental, notamment, peut parfois être plus compliqué pour nous, que ce soit pour aller chercher ou mettre à disposition des données, y compris pour des raisons juridiques.

Je ne dirais pas que c'est normé ; par définition, c'est très dépendant des projets territoriaux des élus, de l'ARS et de la Caisse primaire. Les rôles peuvent donc varier selon les thématiques. Un dernier exemple est la coordination de la relation avec les professionnels de santé, notamment à travers les logiques de guichet unique. Celles-ci sont parfois pilotées par le conseil départemental, parfois par d'autres acteurs, et réunissent généralement la Caisse primaire, l'ARS et l'URSSAF pour assumer l'ensemble des tâches administratives liées à l'installation des médecins. Ce sont des dynamiques existantes que nous voulons renforcer. J'aborderai maintenant des questions plus spécifiques, en commençant par les pharmacies. J'ai évoqué volontairement le risque de désert pharmaceutique. Certains territoires nous inquiètent, où des médecins sont partis et où le nombre de pharmacies restantes est très limité. C'est pourquoi nous avons signé avec les pharmaciens un avenant pour mettre en oeuvre une aide aux pharmacies en zone fragile. Jusqu'à présent, son déploiement a été insuffisant, puisque seules 150 pharmacies en ont bénéficié. Un amendement a donc été voté au projet de loi de financement de la sécurité sociale pour nous permettre d'étendre ce dispositif. L'objectif est bien d'aider 1 000 pharmacies en territoire fragile, afin qu'elles bénéficient d'une aide pérenne de 20 000 euros. Il s'agit typiquement de la dernière pharmacie d'une collectivité, où il n'y a éventuellement plus de médecins, et dont nous avons besoin pour l'accès aux médicaments et pour tous les services qu'une pharmacie peut aujourd'hui proposer. Concernant France Santé, un processus de labellisation a été engagé pour identifier notamment des maisons et des centres de santé déjà bien installés sur le territoire. Ma responsabilité en tant que directeur général de l'Assurance maladie est de négocier le cahier des charges de France Santé pour ces structures. Quel contenu mettons-nous dans ce label ? Comment s'interface-t-il avec l'accord conventionnel interprofessionnel qui existe déjà ?

Ces relations existent avec l'ensemble des syndicats des professions de santé. Le lancement des négociations va avoir lieu ce matin, avec l'objectif de les finaliser les travaux pour le début du mois de mai, afin d'être à l'écoute des professionnels et de définir des objectifs en termes d'accès aux soins, de prévention, de parcours de soins et de réponse aux soins non programmés. Cela va nous permettre de consolider cette offre de soins dans les territoires, où les maisons et les centres de santé sont une solution pour la fixer. Ce label ne se construira pas d'en haut, mais avec les professions de santé, à l'écoute des acteurs. Autour de la table, il y a les syndicats nationaux, mais aussi les fédérations, notamment celle des maisons de santé, qui porte une vision très territoriale. Nous allons construire cela avec eux, et il en va de même pour les centres de santé. Madame la sénatrice, je reviens sur le sujet de l'accueil et des permanences. Le service public de l'assurance maladie reste accessible de manière physique, téléphonique et numérique. Ce sont bien les trois piliers de notre relation de service. Nous disposons de plus de 800 points d'accueil dans les départements et sommes l'un des principaux partenaires des plus de 2 500 France Services, ce qui nous a permis de projeter une offre d'accueil y compris là où nous n'étions pas présents. Nous accueillons donc plus de 3 millions de personnes chaque année dans nos accueils, traitons 25 millions d'appels téléphoniques, et 47 millions de personnes ont un compte Ameli. C'est aujourd'hui notre principal point de contact, car dans la majorité des cas, les usagers demandent un accès numérique facile pour renouveler une carte Vitale, demander une carte européenne d'assurance maladie ou suivre un dossier d'indemnités journalières. Les chiffres que je donne ne sont pas anecdotiques.

Trois millions de personnes viennent dans nos accueils et 25 millions nous appellent au téléphone : cela signifie que nous ne sommes pas dans une exclusivité numérique. Aucun service de l'assurance maladie ne repose sur une approche exclusivement numérique. Si vous allez à l'accueil pour demander une attestation de droit, on vous dira certainement : « Madame, Monsieur, vous auriez pu avoir un compte Ameli. Avez-vous un compte Ameli ? » On vous accompagnera, on vous proposera de l'ouvrir, mais on vous donnera l'attestation. C'est très important, car une partie de nos publics n'est pas à l'aise avec le numérique et une autre préfère le téléphone. C'est une réalité. Au passage, nous nous sommes beaucoup investis pour rétablir la qualité de service au téléphone, puisque nous avons maintenant un taux de décroché qui est revenu à 90 %. Monsieur le sénateur, les problématiques d'aide et de maintien à domicile font partie de nos politiques prioritaires. Madame la sénatrice Sollogoub, vous évoquez les négociations conventionnelles. Nous sommes en train de négocier avec les infirmiers en ce moment même et j'espère finaliser ces négociations avant la fin du mois de mars. La capacité que nous avons à avoir 100 000 infirmiers libéraux dans notre pays qui vont tous les jours au domicile des patients n'est pas quelque chose que nous subissons à l'assurance maladie ; c'est un atout que nous voulons à tout prix préserver, car, face à l'ampleur de l'évolution démographique des personnes âgées, nous en avons absolument besoin. Derrière ces discussions nationales, il y a ensuite une animation territoriale qui peut se décliner avec des services de soins infirmiers à domicile (SSIAD), des services autonomie à domicile (SAD), des collectivités et le secteur médico-social, notamment les établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes (Ehpad). C'est quelque chose de précieux. À ce sujet, je voulais aussi revenir sur les CPTS qui sont parfois critiquées, de manière peut-être souvent un peu injuste - mais il faut aussi entendre les critiques. Les CPTS peuvent être un lieu favorisant le dialogue entre les pouvoirs publics, les collectivités territoriales, les élus et les professionnels de santé. C'était le chaînon manquant. Quand, au niveau d'un département, vous pouvez discuter avec les cinq ou six CPTS, les services de l'État et les élus impliqués pour essayer de prioriser un certain nombre d'actions en matière de prévention ou d'accès aux soins, cela me semble extrêmement précieux. Il en va de même dans un bassin de vie.

Je parle sous le contrôle des élus que vous êtes. Quand on peut investir dans des politiques locales de santé, le maire ou le président de l'intercommunalité a désormais en face de lui un responsable de CPTS. Ce n'est ni un chef d'entreprise ni un directeur de service public ; c'est un fédérateur de médecins, d'infirmiers, de pharmaciens et de kinésithérapeutes qui sont des libéraux. Ils ne se mènent pas à la baguette - heureusement -, mais il peut les fédérer. Cela n'existait pas jusque-là. Dans ces politiques territoriales de santé, c'est un atout pour l'ensemble des parties prenantes. Madame la sénatrice m'avait interrogé sur les centres de santé SECPA dans les quartiers, une expérimentation de l'article 51 que vous connaissez, copilotée par le ministère de la Santé et par l'Assurance maladie. Je souhaite vous rassurer, ainsi que les porteurs de ces projets. La ministre l'a indiqué très officiellement et a adressé un courrier à l'ensemble des porteurs des structures d'exercice coordonné participatives (SECPA) : le financement se poursuivra pour ces maisons, notamment en 2026. Comme pour toutes les discussions autour de l'article 51, une discussion s'engage sur les conditions de la bascule en droit commun, qui doit se faire d'ici à la fin de l'année 2026. En tout cas, il n'y a pas de remise en cause du dispositif. C'est un investissement important, avec des structures dotées de moyens nettement supérieurs aux maisons de santé ; il est donc légitime que l'on se pose la question des conditions de son déploiement dans le droit commun. En tout état de cause, le dispositif, qui apporte une réponse aux assurés et aux patients dans les territoires en grande fragilité, est maintenu. J'espère n'avoir oublié aucune question. J'ai en tout cas essayé d'apporter un éclairage. Vos retours sont pour moi une incitation à redoubler d'efforts, et je peux vous témoigner de l'appétence et de l'envie des équipes des caisses primaires. Elles connaissent bien leur territoire et sont donc très désireuses de mieux faire connaître les dispositifs de l'assurance maladie et d'être plus à l'écoute des attentes des professionnels de santé. Je partage avec vous une conviction : nous avons un système de santé national.

C'est un bien précieux, mais cela n'épuise pas le sujet de pouvoir donner une marge de manoeuvre aux acteurs territoriaux pour porter des projets. Quand nous négocions un cadre de partenariat avec les maisons de santé pluriprofessionnelles, une discussion locale s'engage ensuite. C'est la même chose pour les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS). Nous avons un cadre de financement qui fixe un certain nombre de règles, puis un dialogue s'instaure sur ce que la CPTS veut faire et sur les priorités du territoire. Quelles sont, pour nous financeurs, les priorités d'action en matière de prévention et d'accès aux soins ? Quel service la CPTS peut-elle rendre ? Ce dialogue ne se fait pas à Paris, au siège de la Cnam, mais bien au niveau territorial, et il y a de plus en plus de sujets...

M. Bernard Delcros. - Je vous propose que nos rapporteures puissent revenir vers vous au fil de l'avancement de leurs travaux sur les ARS. J'imagine qu'au cours des travaux, de nouveaux sujets émergeront et qu'elles pourront échanger avec vous avant l'élaboration du rapport définitif.

Nous passons à un autre sujet, non moins important : la question de l'eau. Notre attention avait été attirée sur le fait que les agences de l'eau n'avaient pas tout à fait perçu que la loi sur la compétence de l'eau et de l'assainissement avait changé.

L'idée est simple : le transfert de compétences était annoncé depuis longtemps. D'abord prévu au 1er janvier 2020, il a été, grâce au Sénat, reporté au 1er janvier 2026 pour donner le temps aux intercommunalités de s'organiser. Les agences de l'eau avaient calé leur douzième programme sur ce transfert et avaient refusé de subventionner des dossiers avant même que la compétence soit transférée, au motif qu'il fallait d'abord la transférer à l'établissement public à fiscalité propre.

Nous avons donc voulu, avec Cédric et Gérard, nous emparer de ce sujet. Nous avons voté la loi en avril 2025 et nous aurions pu imaginer que les agences s'adapteraient. En fait, pas du tout. Les remontées du terrain indiquaient que si le périmètre... L'idée n'est pas de dire que les communes doivent systématiquement garder la compétence, ce n'est pas notre sujet. Je suis d'ailleurs plutôt favorable à la mutualisation. Mais le périmètre de mutualisation...

La création d'un syndicat, par exemple, doit rester à la main des élus. C'est le sens même de la loi que nous avons faite. Or, certaines agences nous disaient encore : « Si le périmètre ne nous paraît pas pertinent, nous ne subventionnerons pas votre projet. » Nous avons donc voulu nous intéresser à ce sujet. En procédant à des auditions - deux tables rondes en séance plénière et six auditions, ainsi que des contributions écrites -, nous nous sommes aperçus de cette politique des agences. Au fil de ces auditions et des échanges, d'autres sujets intéressants sont apparus, notamment sur les questions de gouvernance de l'eau, du financement, du grand et du petit cycle de l'eau. Nous avons voulu dans un premier temps nous concentrer sur les sujets de base qui ont motivé ce rapport ; c'est pourquoi il s'agit d'une mission flash, avec trois recommandations. L'idée est de pouvoir par la suite, avec plus de temps, poursuivre le travail sur la gouvernance, les financements et le grand cycle de l'eau. On s'aperçoit que des sommes de plus en plus importantes sont consacrées au réchauffement climatique, ce qui est utile, mais au détriment des investissements sur les réseaux d'eau et d'assainissement. Tout cela nécessite un travail plus approfondi. Les auditions et les rencontres que nous avons eues avec les agences ont fait que celles-ci ont tout de même pris en compte cette nouvelle réalité législative ainsi que nos demandes. Au fil de nos travaux, elles ont déjà modifié leur douzième programme pour nous garantir que la nature juridique du porteur de projet ne serait pas prise en compte dans la décision d'attribuer des subventions. Autrement dit, si un projet est éligible, son financement ne peut pas être conditionné à la nature juridique de son porteur.

Communes, syndicats - petits ou grands -, intercommunalités à fiscalité propre ou autres... Aujourd'hui, nous sommes donc plutôt rassurés. Nous savons toutefois que nous devons veiller à ce que cela s'applique bien sur le terrain, car nous avons souvent constaté des écarts entre les propos des responsables - préfets, coordonnateurs, directeurs généraux des agences - et les messages portés localement par les représentants de ces mêmes agences, même si cela a évolué. La situation est en voie d'amélioration et nous allons formaliser cela dans trois recommandations. Sans plus attendre, je passe la parole à Cédric. Nous avons mené ce travail à trois et nous présenterons donc nos conclusions à trois voix.

SPEAKER_14. - Vous avez déconstruit la présentation, je vais donc également déconstruire mon propos, même si vous avez dit le principal. Je me suis senti dans la peau d'un accoucheur pendant ces auditions, car la principale difficulté, notamment face aux agences de l'eau, a été de leur faire convenir de la réalité du terrain que nous vivions et des témoignages que nous avions. Des élus nous disaient en effet sur les territoires : « Les agences de l'eau ne financent plus à partir du moment où nous sommes en régie, où nous sommes restés en commune. »

Elles anticipaient sur la loi de 2015 qui, vous l'avez rappelé, ne devait s'appliquer qu'à partir de 2026 sur l'obligation de transfert. Jusqu'en 2026, la loi n'imposait donc ni transfert ni regroupement. Malgré tout, elles avaient anticipé une règle qui n'existait pas encore, ou inscrit une règle qu'elles souhaitaient, qui n'était ni votée par le législateur, ni souhaitée par les autorités publiques, parce que c'était une doctrine qu'elles soutenaient.

Pour appliquer une loi qui n'existait pas, elles ont mis en oeuvre des stratégies d'évitement pour ne jamais admettre publiquement, devant la commission d'enquête, qu'elles refusaient par principe. Leur règlement ne disait jamais « nous refusons par principe d'aider les petites communes », mais dans les faits, elles ne le faisaient pas. Nous avons eu de nombreux témoignages de communes auxquelles elles demandaient de ne pas déposer de dossier, leur disant : « Cela ne sert à rien, de toute façon, vous ne l'obtiendrez pas. » Cela leur permettait ensuite de justifier d'un faible taux de refus de dossiers, puisque ceux-ci n'allaient même pas jusqu'au bout du dépôt.

Nous avons donc réussi à convenir qu'il s'agissait d'une pratique assez régulière. Elles s'appuyaient aussi sur une circulaire ministérielle qui, dans une phrase pouvant paraître anodine...

Un texte dit que, compte tenu de la technicité et des moyens financiers à déployer, il faut veiller à inciter à la mise en place d'une maîtrise d'ouvrage à l'échelle la plus adaptée. C'est sibyllin, mais cela paraît normal. C'est en s'appuyant sur ce point qu'on nous dit : « vous êtes en régie, ce n'est pas pour nous l'échelle la plus adaptée, et donc vous n'aurez pas de financement ». L'objectif de la mission était donc de cerner ce problème, de le faire admettre et de comprendre sur quoi se basait ce type de conclusion. Une de nos préconisations sera de remédier à cette situation. D'autant plus que la loi du 11 avril 2025 revient formellement sur ce dispositif. Le législateur affirme le principe de libre administration des collectivités : ce sont les élus qui décideront s'ils veulent transférer ou conserver la compétence. Nous avons relevé des particularités durant la mission, notamment des disparités est-ouest : la compétence est beaucoup plus souvent conservée en régie dans l'Est de la France, en particulier dans les zones de montagne, comme les Pyrénées, où cela représente 75 % de la compétence. Globalement, 29 % des communes à l'échelle nationale ont gardé la compétence en régie. Ce chiffre atteint 75 % dans un département comme la Corse. Dans les plaines de l'Ouest, les compétences sont beaucoup plus souvent mutualisées. Notre objectif n'est pas de dire s'il est mieux de mutualiser ou de rester en régie, mais d'affirmer qu'il appartient aux élus de décider localement. Or, les agences de l'eau sont financées par les contributions de tous les élus, y compris ceux des plus petites communes qui ne touchent plus de subventions. Il est donc normal qu'ils aient un retour, surtout quand ils appliquent la loi et le principe de libre administration. Notre objectif était de revenir sur ces règles, de faire admettre la difficulté et de faire changer les pratiques. Certains l'ont déjà intégré. Il faudra continuer à être vigilant, car les mentalités ne changent pas aussi vite que les délibérations ou les circulaires. C'est à nous de rappeler à nos collègues qu'il leur appartient...

Ce n'est pas parce qu'ils sont en régie qu'ils n'ont pas le droit à une subvention. Si un problème de ce type se présentait, nous souhaitons qu'une justification leur soit apportée en cas de refus, mais aussi qu'ils disposent d'une capacité de recours pour faire valoir leurs droits.

M. Bernard Delcros. - J'apporterai simplement un complément : la question ne se posait pas seulement pour les communes ou les intercommunalités. Les aides étaient conditionnées à la pertinence du périmètre, y compris pour des communes regroupées en syndicats. Un certain nombre d'agences de l'eau disaient : « Si le périmètre du syndicat ne nous paraît pas pertinent, il n'y aura pas de subvention. »

En d'autres termes, les agences de l'eau conditionnaient leurs aides à l'idée qu'elles se faisaient de la pertinence de la mutualisation choisie par les élus locaux, sans l'écrire, évidemment.

Nous avions même une agence qui a écrit dans son programme que les projets qui émanaient d'une commune ou d'un syndicat de communes...