COMPTES RENDUS DE LA MI SOUFFRANCE PSYCHIQUE AU TRAVAIL

- Présidence de Mme Annick Girardin, rapporteure -

La réunion est ouverte à 18 h 30.

Audition du professeur Stéphane Oustric, président, et du docteur Frédérique Nassoy Stehlin, médecin du travail, présidente du conseil départemental du Territoire de Belfort de l'ordre des médecins et vice-présidente de la section santé publique du Conseil national de l'ordre des médecins (Cnom)

Mme Annick Girardin, rapporteure. - Avant d'achever les travaux de notre mission d'information, il nous a semblé nécessaire d'inclure dans notre tour d'horizon de la question de la souffrance psychique au travail le point de vue de ceux qui sont souvent les premiers à constater les effets de ce phénomène, c'est-à-dire les médecins, en particulier les médecins de ville.

Le 25 mars dernier, nous avons entendu l'Académie nationale de médecine, qui nous a présenté clairement les débats scientifiques actuels sur la définition et la reconnaissance de l'épuisement professionnel ainsi que ses méthodes de diagnostic et de prise en charge.

Au-delà de ces considérations relativement théoriques, force est de constater que le premier réflexe d'un salarié qui s'effondre en raison de son travail est de se tourner vers son médecin traitant et d'obtenir un arrêt de travail. Ce dernier aura souvent, au fil des consultations avec son patient, constaté la dégradation de son état et identifié les signes avant-coureurs de l'épuisement professionnel, sans toujours parvenir à faire prendre conscience à ce dernier du danger que lui fait courir sa situation professionnelle.

Face à l'accroissement désormais incontesté de la souffrance psychique dans la population active, les médecins n'ont pas pu rester passifs, mais ont dû adapter leurs pratiques thérapeutiques. Pour échanger avec nous sur ce sujet, nous recevons le président du Conseil national de l'ordre des médecins (Cnom), le professeur Stéphane Oustric, qui est accompagné du docteur Frédérique Nassoy Stehlin, présidente du conseil départemental du Territoire de Belfort de l'ordre des médecins, mais surtout médecin du travail et vice-présidente de la section santé publique de l'ordre.

Au cours de nos auditions, le médecin de ville est apparu comme le pivot sur lequel repose l'ensemble du dispositif de prise en charge de l'épuisement professionnel : c'est lui qui connaît le mieux le salarié, qui l'arrête et renouvelle ses arrêts, et souvent assure le seul accompagnement possible. Pourtant, il n'est pas spécialiste des pathologies du travail et de l'environnement de travail de la personne, ces questions relevant de la médecine du travail. Comment serait-il possible d'assurer une meilleure articulation, un meilleur dialogue entre ces deux branches ? Faudrait-il faire évoluer leurs compétences respectives ?

Cela soulève la question de la formation des médecins aux problématiques de santé au travail, et tout particulièrement de santé psychique. Si les enseignements délivrés dans les cursus en médecine du travail sont évidemment denses sur le sujet, est-ce également le cas dans les autres spécialités, ou même avant l'internat, ou y aurait-il ici une lacune à combler ?

Par ailleurs, la question de la caractérisation de l'épuisement professionnel dans les certificats médicaux, et tout particulièrement du lien avec le travail, fait débat. Certains médecins, de ville ou du travail, feraient l'objet de poursuites disciplinaires, souvent par rétorsion de la part des employeurs, pour avoir établi ces certificats. Pourriez-vous nous expliquer ce qu'il en est réellement ?

Enfin, le débat sur la reconnaissance de l'épuisement professionnel comme une maladie professionnelle à part entière n'est pas tranché. L'hypothèse d'élaborer un tableau spécifique, en remplacement de la procédure complémentaire dérogatoire, a été formulée. Qu'en pensez-vous ?

Cette mission d'information achèvera ses auditions à la fin du mois de juin, examinera son rapport au début du mois de juillet, pour une publication à la rentrée.

M. Stéphane Oustric, président du Conseil national de l'ordre des médecins (Cnom). - Merci de votre invitation. Vous avez bien cadré la problématique et les sujets d'actualité qui l'accompagnent. Nous essaierons également de faire un peu de prospective, car il y a des difficultés réelles aujourd'hui.

Ma collègue Frédérique Nassoy Stehlin abordera plus précisément les sujets que vous avez évoqués, en raison de sa spécialité. J'interviendrai pour ma part davantage en ma qualité de médecin généraliste.

Citoyens comme professionnels de santé, nous subissons une situation difficile, en raison des problèmes de démographie médicale liés à la mise en oeuvre du numerus clausus, puis du numerus apertus. L'étau se desserre rapidement, toutefois. Les chiffres publiés cette année montrent que le nombre de médecins a augmenté de 2 % en un an, et ce pour la deuxième année consécutive. Nous ne le ressentons pas encore, car un bon nombre de nos collègues mettent souvent fin à leur activité après plus de quarante-deux ans de carrière. Cependant, dès 2032, donc assez rapidement, le flux deviendra constant, avec 12 000 à 13 000 médecins supplémentaires par an. Ainsi, nous devrions retrouver des éléments de force, toutes spécialités confondues. La médecine du travail en bénéficiera particulièrement, après avoir été quelque peu délaissée, à la suite notamment de la mise en place de la spécialité.

L'assurance maladie met également en évidence ces éléments, ainsi que plusieurs évolutions positives, y compris dans les zones les plus défavorisées. Le choix du Sénat de soutenir la proposition de loi visant à améliorer l'accès aux soins dans les territoires de Philippe Mouiller plutôt que la proposition de loi visant à lutter contre les déserts médicaux de Guillaume Garot prend ici toute sa pertinence, d'autant que nous avions validé le premier texte depuis plus de deux ans et qu'il peut apporter des améliorations de façon transitoire.

La médecine du travail est une jeune spécialité. Pendant longtemps, il ne s'agissait que d'un ensemble de compétences et de possibilités accessibles aux médecins, qu'ils pouvaient exercer de façon mixte, en partageant leur quotidien entre leur activité de médecin généraliste et leurs interventions auprès d'entreprises ou dans la fonction publique. Nombre de mes confrères intervenaient ainsi en médecine du travail auprès du commissariat de police ou d'une autre structure de leur secteur.

Puis, l'idée d'en faire une spécialité a émergé. Je n'ai pas à me prononcer sur le fait de savoir si cela était souhaité ou souhaitable. Néanmoins, une clarification en a résulté, ainsi que des évolutions dans le champ des compétences pour nos consoeurs et confrères. Ils connaissent la réalité du monde de l'entreprise et du monde du travail et appréhendent ainsi au mieux les évolutions sociétales. Notre compréhension de ces mondes n'est plus du tout la même qu'il y a vingt ou trente ans, et de ce fait ils sont tout à fait légitimes pour accompagner aux mieux salariés et fonctionnaires.

La souffrance psychique au travail est un élément ponctuel, mais c'est aussi un élément d'acutisation sociétale. C'est donc un indicateur à suivre, par le biais notamment des arrêts maladie.

Nous pourrons revenir sur ce dernier point, car j'ai participé à une mission relative à la prévention, l'efficacité, l'équité et la maîtrise des arrêts de travail lancée à la demande d'Édouard Philippe, alors Premier ministre. Ce travail, conduit avec plusieurs de mes confrères médecins du travail, s'est avéré très positif et porteur d'améliorations, notamment via le nouveau formulaire Cerfa sécurisé dédié à ces arrêts.

Mme Frédérique Nassoy Stehlin, médecin du travail du travail, présidente du conseil départemental du Territoire de Belfort de l'ordre des médecins et vice-présidente de la section santé publique du Cnom. - Je vous remercie pour cette invitation et suis très honorée d'être ici.

Ma spécificité est d'être dans une deuxième carrière médicale. Ma première carrière a consisté en vingt années d'exercice de la médecine générale et de la médecine du sport. J'étais médecin de soins, et j'ai décidé il y a dix ans de basculer vers la médecine du travail, car je souhaitais exercer une médecine de prévention. La prévention présente à mes yeux un immense intérêt, c'est la raison pour laquelle je siège au sein de la section santé publique du Cnom. En effet, la France ne me paraît pas très bien outillée en matière de prévention, alors qu'il faut pourtant investir urgemment dans ce domaine.

La santé au travail est la discipline qui s'intéresse à la santé des travailleurs. Le médecin du travail est le conseiller de l'employeur, des salariés et des représentants du personnel. Nous avons vraiment un rôle de conseil. Nous ne soignons pas ; ce sont nos confrères, médecins de soins, qui s'en chargent. Comme vous l'avez souligné, ce sont souvent eux les interlocuteurs premiers et de référence des patients. Mais ces derniers sont aussi des salariés et peuvent se retrouver parfois en souffrance au travail. Toutefois, en ce cas, et même s'ils nous viennent nous voir en premier lieu, nous leur conseillons d'avoir recours aux soins. Ce sont donc nos confrères qui les prennent en charge.

L'interaction entre médecine de soins et médecine du travail est primordiale. Elle a commencé à se développer et monte en puissance depuis les possibilités ouvertes par la loi du 2 août 2021 et ses décrets d'application parus en mars 2022, qui ont encouragé notamment les visites de préreprise. Un salarié en arrêt maladie peut se voir orienter vers le médecin du travail dès trente jours d'arrêt maladie pour obtenir son expertise sur le problème qu'il rencontre et essayer d'établir un lien entre sa pathologie et son travail. En effet, le médecin du travail est le seul habilité à entrer dans l'entreprise, à demander des éléments de contexte, à dialoguer avec l'employeur et à se confronter à la réalité du terrain.

Cette interaction est donc très précieuse et mérite d'être encore développée. Elle le sera probablement par le biais du décret tout récent sur la limitation de la durée de prescription initiale et du renouvellement des arrêts maladie. Si cette limitation ne nous paraît pas souhaitable intrinsèquement, car il est difficile de régler un problème par une limitation de durée des arrêts maladie, elle contribuera peut-être à renforcer le lien entre le médecin de soins et le médecin du travail, dont l'expertise s'avérera précieuse.

Plus tôt cette interaction aura lieu, plus nous aurons des chances de remédier aux souffrances des salariés concernés et de ne pas les tenir éloignés trop longtemps du monde du travail. Nous savons en effet que, plus un arrêt se prolonge, plus la reprise d'activité s'avère compliquée.

Mme Annick Girardin, rapporteure. - Nous avons aussi constaté que d'autres médecins pouvaient intervenir sur le terrain, notamment des psychiatres.

La prévention devrait effectivement être une priorité. Vous dites que la France n'est pas bien outillée en la matière. Quels sont vos éléments de comparaison ? Comparez-vous la France à d'autres pays européens ou à d'autres types de modèles ?

Quelles préconisations pourriez-vous nous présenter pour développer davantage la prévention, que nous pourrions reprendre dans notre rapport ? La prévention peut également renforcer le lien entre les médecins de soins et les médecins du travail.

Par ailleurs, à quel moment faut-il intervenir ? L'arrêt maladie est-il la seule référence à prendre en compte ? Avons-nous les moyens de repérer du mal-être ou de la souffrance en amont, pour intervenir plus tôt ? Comment pourrions-nous y parvenir ?

La situation des petites entreprises constitue en outre une source de préoccupation.

Enfin, la nécessité de tenir les salariés éloignés du travail le moins longtemps possible apparaît effectivement comme une évidence, mais comment organiser leur retour lorsqu'ils ont vécu une longue période d'absence en raison d'un épuisement au travail, sachant que des manques de coordination peuvent être observés en pareil cas entre les services concernés ?

Mme Frédérique Nassoy Stehlin. - En matière de souffrance psychique au travail, il est essentiel de développer la prévention des risques psychosociaux. Celle-ci doit être systématisée dans les entreprises, et non plus seulement proposée.

En effet, il est encore très difficile de faire admettre à un employeur, quel qu'il soit, qu'il peut exister des risques psychosociaux dans son entreprise, qu'il va falloir les identifier et les prendre en charge pour tâcher de les réduire, voire de les faire disparaître - cet idéal pouvant être difficile à atteindre.

La question des risques psychosociaux est très complexe. Une évolution sociétale est survenue dans le rapport des salariés au travail, qui a considérablement changé. La crise sanitaire a marqué à cet égard un cataclysme : il y a eu un avant et un après. Désormais, le travail n'est plus forcément un élément essentiel dans l'existence des personnes, même si elles reconnaissent qu'elles ont besoin de travailler.

Il faut remettre de l'affect au travail pour que les gens puissent s'y accomplir. Il faut qu'ils y soient de nouveau non pas heureux, mais satisfaits.

Cet élément fait d'ailleurs partie des critères du rapport Gollac pour l'évaluation des risques psychosociaux : manque d'autonomie au travail, manque de sens au travail, injonctions contradictoires, surcharge de travail, charge mentale... Ces éléments reviennent systématiquement dans les situations des salariés qui viennent nous trouver.

Nous essayons évidemment d'agir avant l'arrêt de travail. À chaque visite de suivi individuel des salariés, les infirmières avec lesquelles je travaille, ou moi-même, informons chaque salarié du fait qu'il est tout à fait en droit de nous solliciter s'il ne se sent pas bien dans son travail - si son état de santé affecte son travail, ou l'inverse.

Ce système fonctionne. Toutefois, comme vous le savez, nos effectifs sont réduits. Nous faisons de notre mieux. Nous répondons assez bien, en tout cas dans mon service, aux situations d'urgence, l'idée étant d'intervenir le plus tôt possible et d'orienter les salariés, dès que la souffrance se fait sentir, vers des psychologues du travail avec lesquels nous conventionnons, pour évaluer la situation et mesurer le degré de cette souffrance.

Si nous percevons une situation de danger, un recours aux soins est prescrit. L'employeur est informé. Nous renvoyons alors le salarié concerné vers son médecin traitant, en informant ce dernier qu'un retrait du poste de travail est nécessaire et que l'on s'oriente vers une phase de soins et d'arrêt maladie. Parfois, nous ne pouvons pas l'éviter.

Ce que nous voulons absolument, c'est arriver avant ce fameux moment que l'on qualifie, trop facilement à mon sens, de burn-out. Ce terme est en effet galvaudé. Il est devenu la tarte à la crème de la souffrance au travail ! Tout le monde est en burn-out : du boulanger à l'employé de service... Or cette situation correspond normalement à des critères de définition très précis.

Il n'en reste pas moins que l'épuisement au travail, quels que soient les métiers, les tâches, les postes occupés, correspond à une rupture dans la relation du salarié à son travail.

Mme Annick Girardin, rapporteure. - Le débat sur le burn-out m'intéresse. Cette notion est peut-être utilisée à tort et à travers, en effet, et l'objet de notre mission d'information est de mieux la définir, de mieux former pour la reconnaître et de mieux accompagner, afin de ne pas banaliser ce phénomène d'épuisement. Vous dites « rupture », moi je dis « cramé », si on le traduit, car nous avons de très bons mots dans la langue française. L'expression « épuisement professionnel » se défend, car c'est bien un épuisement, et il est bien professionnel.

Toutes les maladies ou situations psychologiques ne sont pas liées au travail. Il faut que nous arrivions à le spécifier. Nous devons parler de l'épuisement professionnel, mais aussi de la formation des médecins de soins. Ce sont généralement eux qui sont en première ligne, sauf si le phénomène est repéré à l'intérieur de l'entreprise. Quelle formation donner aux médecins généralistes ? Leur en demande-t-on trop ? Est-ce à eux de le faire ? Je suis désolée de le dire ainsi, mais il faut mieux les former, renforcer le socle de base pour que l'interaction se fasse le mieux possible entre le médecin de ville et le médecin du travail.

Nous avons entendu des médecins nous parler de poursuites disciplinaires ou de remarques faites par l'ordre des médecins, parce que, sur des arrêts de travail, ils avaient identifié une relation au travail dans la souffrance qu'ils avaient repérée. Existe-t-il des cas comme ceux-là ?

Enfin, parlons de la reconnaissance de l'épuisement professionnel, car il est là. Il est toujours lié à la structuration et à l'organisation du travail. Comment mieux définir le périmètre de sa reconnaissance ? Faut-il établir un tableau de maladies professionnelles spécifique ? Nous en avons parlé, déjà, avec un certain nombre de professionnels de la médecine.

M. Stéphane Oustric. - En tant que médecin généraliste et professeur des universités, en charge de la formation de nos futurs consoeurs et confrères, je rappellerai que la médecine générale, le premier recours, se vit en contexte de soins primaires. Le médecin ne fait pas le tri de ce qui arrive : une consultation a rarement un seul motif, mais plusieurs, dans le cadre d'une prise en charge globale de la personne, de sa famille et de son environnement. Le rôle du médecin est donc l'accueil, l'écoute, le repérage, l'évaluation et l'orientation.

Comme l'a dit ma collègue, cela ne peut se faire seul. Il s'agit d'une coordination de soins, car cela concerne le parcours de vie. Le médecin accompagne aussi les parcours professionnels et leurs changements. Or, dans la génération actuelle, le rapport au travail n'est plus du tout le même. On ne fait plus carrière au même poste, dans la même entreprise ; ne pas changer tous les trois ou cinq ans pourrait même être considéré comme pathologique.

Le médecin généraliste a une formation de base, comme tous les médecins, et l'universitarisation de la spécialité santé au travail est là pour cela. Le diplôme de la spécialité comprend des axes qui touchent à la santé au travail, ainsi qu'aux prescriptions des droits sociaux : accidents du travail, maladies professionnelles, arrêts maladie.

L'arrivée de la quatrième année d'internat de médecine générale, à laquelle le Sénat a largement contribué, n'est prévue qu'en novembre prochain. Elle aurait dû débuter en 2020 ou 2021 ; nous avons donc pris six ans de retard. Grâce à vous, elle va se mettre en place progressivement. C'est une étape importante, car cette quatrième année est le moment où le jeune médecin, préfigurant son installation, sera au coeur de l'organisation sanitaire du territoire et se posera d'autres questions que le simple soin curatif.

Il se considérera comme un acteur de santé publique, avec la prévention. Il sera également un acteur de la prise en charge de maladies de plus en plus complexes et le coordonnateur des soins, avec les autres professionnels de santé. Quand on défend cela, on a souvent l'impression que le médecin veut rester au-dessus des autres. Pas du tout. Il veut permettre aux autres d'exprimer leurs compétences en autonomie, mais jamais en indépendance, car il faut pouvoir organiser cela tout au long de la vie.

Qui, mieux que le médecin, pourra le faire ? D'abord, pour la qualité et la sécurité des soins, mais surtout pour la traçabilité de la donnée. En effet, ce qui sera important dans le parcours de la vie professionnelle, c'est de savoir à quel moment les conditions prévues dans les tableaux de maladies professionnelles, avec lesquels les médecins généralistes ne sont pas toujours très familiers, seront remplies. Dans cette prise en charge d'accueil, d'écoute, de repérage et d'utilisation d'échelles d'évaluation qui vont permettre de normer et d'orienter, la difficulté aujourd'hui est que bon nombre de médecins généralistes, dans certains territoires, n'ont pas accès à des médecins du travail ou à des services de prévention et de santé au travail interentreprises, ou alors difficilement.

Je crois beaucoup en l'évolution très rapide que constitue l'arrivée de nouveaux confrères et en la possibilité de retrouver de la fluidité dans l'exercice, avec une activité de soins d'un côté et une action de prévention de l'autre. Cela donnera aussi du sens à bon nombre de nos collègues.

La médecine du travail est une spécialité toute particulière et d'un niveau de compétence élevé, car le droit du travail a lui aussi beaucoup changé depuis trente ans. La santé et la science médicale évoluent fortement, disons tous les trois ou quatre mois. Mais il faut en plus prendre en charge toutes les évolutions, qu'elles soient sociétales, comportementales ou liées à l'ensemble du droit. Même les juristes ont des difficultés et se spécialisent ; imaginez alors le médecin, qui est centré sur le patient ! Par conséquent, à deux, c'est mieux. Il faut trouver le deuxième.

Si vous reprenez le rapport de 2018 que nous avions rédigé, nous avions proposé une modification sur le Cerfa d'arrêt de travail en ajoutant deux onglets, afin que le médecin traitant puisse demander une consultation par le médecin du travail - on pourrait dire aujourd'hui par le service interentreprises - et puisse également demander à être contacté par le médecin-conseil de l'assurance maladie. Autrement dit : « J'ai des informations à partager avec les uns et avec les autres ». Ce n'est plus un binôme, mais un trinôme, et l'on sent très rapidement quand la situation ne va pas. Franchement, dès le premier ou le deuxième contact, on comprend si cela va être très compliqué et s'il est nécessaire de s'y mettre à plusieurs.

Comme l'a rappelé ma collègue, on peut enclencher le processus au bout d'un mois. Mais parfois, dès le deuxième rendez-vous, on se dit que c'est à ce moment-là qu'il faut l'enclencher. Nous savons très bien, et le rapport l'avait précisé, qu'au bout d'un an d'arrêt, 80 % des personnes ne reprennent pas leur activité, ou alors de façon très compliquée et très difficile.

La souffrance au travail est un phénomène multivariable et multiforme. Elle peut causer une décompensation, amplifier une maladie préexistante, ou bien être à l'origine d'une nouvelle. C'est en réfléchissant ensemble que nous pourrons améliorer les choses pour aider avant tout le patient.

Dans les entreprises, notamment les très petites entreprises (TPE), nous savons à quel point les arrêts maladie, même courts, peuvent être déstructurants. Souvent, l'entreprise n'est pas malveillante, mais elle n'a pas les moyens de mettre en place les éléments de prévention des risques psychosociaux ou des altérations qui entraînent des souffrances psychiques. Le médecin généraliste est aujourd'hui humainement et professionnellement capable, mais il ne doit pas agir seul. Son rôle est d'accueillir, d'écouter, de repérer, de prévenir, de dépister et d'orienter. C'est ensuite avec des préconisations, en agissant à plusieurs, en tandem, que nous pourrons baliser un nouveau chemin pour les patients.

Mme Annick Girardin, rapporteure. - Vous évoquez la quatrième année d'internat, enfin mise en application. Parallèlement, il y a la fluidité que nous attendons et le nombre de médecins supplémentaires qui pourront couvrir l'ensemble des territoires. Je viens de Saint-Pierre-et-Miquelon, un territoire d'outre-mer, et je peux vous dire que ce n'est pas si simple de constituer un écosystème. Il y a une disparité dans les territoires, nous en sommes bien conscients.

La quatrième année de formation et les effectifs complémentaires permettent une organisation différente sur les territoires. Selon vous, ces deux réponses sont-elles suffisantes au regard du sujet que nous avons évoqué, ou y a-t-il d'autres éléments sur lesquels nous allons devoir travailler ? Vous dites que le travail change, que le monde change, la société, la pression sociale... Faut-il avant tout regarder comment tout cela va évoluer ?

M. Stéphane Oustric. - Il ne s'agit pas uniquement des médecins. Comme cela a été dit, c'est un travail pluriprofessionnel, qui inclut aussi des travailleurs sociaux. Une action forte d'aide auprès des entreprises est nécessaire ; il ne faut pas systématiquement les montrer du doigt, car elles sont très souvent attentives au sort de leurs salariés. Lorsqu'un employé est absent, c'est une charge de travail qui retombe sur les autres ou un facteur de désorganisation qui pénalise tout le monde. C'est l'affaire de tous.

Concernant les plaintes, la question est complexe. La chambre disciplinaire de première instance ou d'appel est totalement indépendante de l'ordre. Nous ne faisons que l'héberger et financer ses moyens. C'est une juridiction administrative spécialisée : en première instance, ce sont des juges nommés par le tribunal administratif et, pour la Chambre disciplinaire nationale, des conseillers d'État, sous la présidence d'Alain Seban. La cassation relève du Conseil d'État. On dit souvent que l'ordre ne fait pas ceci ou cela, mais nous ne faisons rien d'autre que respecter une procédure. Ce système est en place depuis 2007.

Au stade du précontentieux, c'est-à-dire de la conciliation, nous voyons souvent des avocats et des employeurs contester des certificats ou des arrêts maladie faits par des médecins. La conciliation aboutit fréquemment, car elle révèle une incompréhension, un défaut d'information ou des éléments qui circulent mal. Le médecin, en raison du secret médical, n'a pas à se tourner vers l'entreprise pour comprendre la souffrance de son patient.

Le médecin du travail aurait pourtant un intérêt majeur à être proactif. Il existe aussi quelques stratégies, rares, qui consistent à faire sanctionner un médecin ou à lui demander de faire marche arrière, ce qui permet à l'employeur d'obtenir un avantage dans le cadre d'un contentieux prudhommal ultérieur. Il peut alors arguer que le médecin s'est dédit ou a été sanctionné. Enfin, certains médecins franchissent peut-être la barrière de ce qui est leur travail et leur profession et se permettent des agissements qu'ils ne devraient pas. Il y a donc un juste milieu à trouver.

Mme Annick Girardin, rapporteure. - En clair, pour vous, il n'appartient pas au médecin généraliste de constater un lien avec le travail et de l'écrire sur l'arrêt maladie ?

Mm Frédérique Nassoy Stehlin. - À défaut de chiffre précis, on observe à ce sujet une tendance. Le greffier de la chambre disciplinaire nationale m'a confirmé qu'il n'y avait pas d'augmentation du contentieux en matière de santé au travail sur ces sujets. En revanche, en tant que présidente de conseil départemental de l'ordre, je peux vous confirmer qu'à notre niveau, en précontentieux et en première instance, il y en a. Nous constatons une instrumentalisation de la procédure : des employeurs, poussés par leurs avocats à la suite de contestations de licenciement sur des problématiques de risques psychosociaux, attaquent le médecin qui a rédigé un certificat. Ce dernier pèche souvent par excès d'empathie pour son patient. En notant sur le certificat d'accident du travail ou d'arrêt maladie, par exemple, « syndrome dépressif en lien avec le travail », il n'a pas l'impression de mal faire. Or il se met en difficulté, car les avocats attaquent systématiquement en arguant : « Vous n'avez pas la possibilité de prouver que c'est en lien avec le travail, donc vous avez délivré un certificat de complaisance. » Ce sont toujours les mêmes motivations.

J'ai connu le cas d'un confrère qui n'avait jamais eu de problème disciplinaire au cours de sa carrière et qui, à trois mois de la retraite, a fait l'objet d'une plainte de ce type et d'une procédure devant la chambre disciplinaire, car l'avocat n'a pas voulu concilier. La plupart du temps, les avocats acceptent de concilier à condition d'obtenir un écrit du médecin expliquant qu'il a commis une erreur ou une imprudence rédactionnelle. Cela permet à l'employeur d'aller aux prud'hommes avec un document qui dit : « Vous voyez, le médecin a affirmé cela alors qu'il n'était pas censé pouvoir le constater. »

C'est un épiphénomène dérangeant pour nos confrères, mais qui, sur le fond, doit pouvoir se régler. Nous devons continuer à former et à informer nos confrères sur la prudence rédactionnelle et sur le fait qu'ils n'aideront pas un salarié en faisant figurer sur le certificat un lien avec le travail. L'assurance maladie se contente du diagnostic de syndrome dépressif ; elle n'a pas besoin d'en connaître la cause, sauf s'il s'agit d'un accident du travail. Dans ce cas, le formulaire Cerfa joue à lui seul le rôle de lien. Le médecin de soins fait un diagnostic - par exemple, un syndrome dépressif - puis l'assurance maladie mène une enquête contradictoire : elle envoie un dossier à remplir au salarié, qui doit s'expliquer, et la même enquête à l'employeur. Le médecin de soins, qui n'a qu'à justifier la motivation de l'arrêt maladie par un diagnostic, n'est pas partie à ce processus contradictoire et n'a pas à établir la cause de l'affection.

Pour la maladie professionnelle, c'est encore différent. C'est le salarié qui fait sa demande de reconnaissance. Ensuite, le médecin de soins établit un certificat médical initial de constatation de lésion. Le médecin du travail peut établir le lien de causalité avec le travail. Toutes les semaines, je rédige des certificats en soutien de demandes de maladie professionnelle, car j'ai constaté et tracé dans le dossier médical de santé au travail une pathologie sur une épaule, un rachis lombaire, etc.

Concernant les pathologies physiques, les tableaux de maladies professionnelles représentent un cas simple : il y a une définition clinique, une iconographie ou des examens complémentaires qui concordent. La maladie professionnelle est donc reconnue dès l'échelon de la caisse primaire d'assurance maladie. Il suffit de cocher les cases pour que la reconnaissance soit acquise. Pour la souffrance au travail, nous entrons dans les maladies à caractère professionnel, pour lesquelles c'est le comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles (CRRMP) qui doit statuer.

Lorsqu'un salarié fait une demande de reconnaissance de maladie à caractère professionnel, une enquête contradictoire est menée, comme pour un accident du travail. Le médecin du travail est alors interrogé. Nous remplissons un questionnaire qui nous demande si, au vu des éléments du dossier médical en santé au travail, nous avons des éléments indiquant que la symptomatologie présentée peut être en lien avec l'activité professionnelle. Nous donnons notre avis au vu de notre suivi individuel du salarié, en précisant combien de fois nous l'avons reçu, ce que nous avons constaté et s'il nous a déjà parlé de ses difficultés. La situation est compliquée, car la souffrance psychique est un phénomène qui, en général, n'est pas monolithique. Le travail est en cause et, quelquefois, nous arrivons à dire qu'il est majoritairement en cause dans la symptomatologie présentée. Mais encore faut-il pouvoir le prouver.

C'est là que réside la difficulté. Lorsque nous sommes en mesure de retracer dans les dossiers médicaux en santé au travail le fait que des salariés ne se sentent pas bien à leur poste, se considèrent en difficulté avec la charge de travail ou la charge mentale, nous avons des éléments que nous allons appeler concordants. Ce sont ces éléments qui permettent au CRRMP d'accorder ou non la reconnaissance de maladie à caractère professionnel.

J'établis de plus en plus de certificats au soutien des maladies à caractère professionnel quand j'ai des éléments concordants. J'ai l'avantage d'avoir la vision globale de l'entreprise. Il faut prendre en compte certains signaux : un turnover massif, des ressources humaines qui me prennent un peu de haut en disant : « Mais non, docteur, chez moi, il n'y a pas de souffrance au travail », des salariés qui arrivent en pleurs... Il faut aussi se rappeler que les salariés peuvent se parler et, à un moment, avoir envie de régler leurs comptes. Mais quand, dans des entreprises que je suis depuis dix ans, j'avais déjà à l'époque des gens qui fuyaient et qu'aujourd'hui encore, d'autres me racontent les mêmes choses, alors qu'ils ne se connaissent pas, ne se sont jamais vus, ne se sont jamais croisés... Certaines choses sont significatives.

Toutefois, la reconnaissance de ce type de pathologie à travers un tableau sera, à mon sens, très compliquée, parce que nous sommes dans le subjectif. Je vous rappelle que le médecin du travail ne travaille qu'à partir du déclaratif. À ce jour, il n'a pas accès au dossier médical partagé (DMP). C'est prévu, cela devra s'organiser, mais pour le moment, nous n'y avons pas accès et nous n'avons accès qu'à ce à quoi le salarié veut bien nous donner accès.

Cela pose d'autres problèmes par rapport à des pathologies graves, des pathologies lourdes, pour lesquelles on doit parfois se prononcer sur une inaptitude, à conduire, par exemple. Mais en tout cas, pour ce qui est de la souffrance au travail, contrairement au médecin traitant, nous n'avons pas connaissance de la vie du patient, de ses antécédents, de ses problèmes familiaux ou personnels. Notre champ, c'est le travail. Nous ne posons pas de questions, sauf si nous en avons besoin. Nous avons une connaissance administrative de la situation de famille, mais nous ignorons les antécédents de dépression, par exemple, si la personne ne souhaite pas nous en parler. Cette connaissance, c'est le médecin traitant qui la détient, s'il a la chance de suivre ce patient depuis longtemps. Il a tous les éléments et peut faire le lien. D'où l'intérêt de pouvoir vraiment travailler ensemble, car nous détenons chacun une partie du puzzle. Nos pièces respectives doivent pouvoir s'imbriquer à un moment ou à un autre, dans l'intérêt du patient.

Mme Annick Girardin, rapporteure. - Ce futur partage du DMP - souhaitable ou non - est-il envisagé ? Dans quel cadre ? Comment ? Est-il d'ailleurs souhaitable ? Rester dans le cadre du travail n'est peut-être pas une mauvaise chose, puisque nous traitons bien de la question du travail et de la souffrance au travail.

M. Stéphane Oustric. - Le dialogue entre médecins est, par définition, toujours bon pour le patient. Nous sommes tout à fait favorables à ce que le cadre soit aménagé et revu. En travaillant récemment sur la matrice d'habilitation au DMP, nous avons constaté que même des directeurs d'établissement veulent désormais avoir accès au dossier de santé et de soins du patient, ce qui nous a foncièrement heurtés. En effet, cela peut conduire à des choix, notamment pour l'attribution de places dans des établissements. Tous les professionnels n'ont pas intérêt à avoir accès à tous les éléments, car il ne s'agit pas seulement d'y accéder, mais aussi de comprendre la signification des documents, leur charge scientifique ou les éléments de langage qui y sont inscrits. Ces documents sont accessibles dès lors qu'on peut les lire, mais ils n'ont pas la même portée pour tout le monde, sans faire de procès d'intention.

Auparavant, il y avait une étanchéité totale. Mais le monde du travail, l'entreprise, les métiers, les carrières, beaucoup de choses ont changé. Il ne faut donc pas prendre en otage le médecin généraliste, tout en ayant conscience des tentatives permanentes de porter atteinte au secret professionnel. Ce secret, au service du patient et de sa santé, n'appartient ni aux médecins ni à la personne ; c'est toujours un élément d'équilibre. Et pour le moment, cet équilibre en France n'est pas si mal respecté.

Dans ma pratique, il m'arrive de demander la consultation rapide ou anticipée du médecin du travail avant le terme des trente jours d'arrêt de travail. J'ai des patients qui sont dans des entreprises avec des éléments probables de souffrance psychique au travail, mais ce n'est pas à moi de le dire. J'ai donc fait un mot, avec leur consentement, en leur disant : « Allez voir la médecine du travail, j'ai besoin que la classification ramène à l'accident du travail. » Lorsque je fais une déclaration initiale, c'est sur une présomption obligatoire : je crois le patient. Ce n'est pas à moi de déterminer si c'est vrai ou non. L'assurance maladie, elle, peut contester les choses.

Je me suis appuyé sur de grandes entreprises de la région toulousaine, dont je suis originaire, où c'est le médecin du travail qui a requalifié un accident du travail, parce qu'il avait les éléments du suivi dans cette entreprise, avec un vrai service de médecine du travail et une vraie longévité dans le poste. On voit qu'à un moment donné, il y a une situation de rupture. Comme nous l'avons dit, cette situation n'est pas monotâche, elle n'est pas liée à un seul facteur. Mais en tout état de cause, s'il peut y avoir des éléments extérieurs, il y a un élément qui peut être clairement identifié parce que le médecin du travail, lui, connaît spécifiquement les éléments de désorganisation, de dysfonctionnement, de charge ou de vécu personnel par rapport à la soutenabilité de l'activité professionnelle.

Mme Annick Girardin, rapporteure. - Est-il question d'organiser aujourd'hui la possibilité pour les médecins du travail d'avoir accès au DMP ? Travaillez-vous sur ce sujet ? Y a-t-il déjà des travaux en cours ou une volonté de le permettre ?

M. Stéphane Oustric. - Oui, depuis un moment déjà...

Mme Annick Girardin, rapporteure. - Quelles recommandations pouvons-nous formuler pour vous aider à aller plus loin ?

M. Stéphane Oustric. - Il faut émettre des recommandations pour la collaboration entre médecins au service du patient : le médecin du travail, le médecin traitant, le psychiatre ou d'autres spécialistes. En effet, pour les maladies musculo-squelettiques, les rhumatologues, les spécialistes en médecine physique et de réadaptation, voire les chirurgiens orthopédiques, peuvent intervenir dans le cadre d'une prise en charge.

Lorsqu'un chaudronnier perd l'usage de sa main dominante, comment fait-on ? Attend-on trois ans pour se dire qu'il faudrait peut-être le reformer et le reclasser ? C'est un élément que nous avions constaté dans de nombreux pays européens où, grâce à une intervention rapide, on verse des indemnités journalières de formation professionnelle au lieu d'indemnités journalières de maladie. On change les curseurs. Cela ne relève pas tout à fait des mêmes caisses, donc j'imagine que la fongibilité républicaine est toute particulière, mais elle est tout de même d'actualité.

Nous avons déjà réalisé une fongibilité : sur le document Cerfa, il n'y a plus la distinction entre celui propre aux accidents du travail et celui de la maladie professionnelle. Nous les avons réunis dans un seul formulaire. Si l'on veut reconnaître que le travail est source de construction personnelle et d'un épanouissement, il ne faut pas qu'il soit vécu comme un lieu de péril ou d'agression.

Une collaboration entre médecins est toujours souhaitable, tout comme entre les différentes organisations et services de prévention. Même en premier recours, nous allons désormais travailler en pluriprofessionnalité. Nous verrons dans quelles conditions cela se fera. En tout cas, un travail est en cours avec la délégation au numérique en santé, pour tout ce qui concerne les données de santé et le DMP, et qui relèvera à l'avenir de la direction générale de la recherche, de l'innovation et du numérique en santé. Je ne vois pas pourquoi nous n'y aurions pas accès. Avec un DMP, il faut toutefois faire attention, car certains patients ont des centaines de pièces dans leur dossier. Nous travaillons donc aussi à l'élément rationnel, à la synthèse médicale et aux éléments partagés.

Pour les antécédents médicaux, comme l'hypertension, il faut à chaque fois utiliser un code repérable partout et par tous, à savoir la fameuse classification internationale des maladies. Cela signifie qu'un dossier médical partagé doit être structuré. Aussi, quand j'entends les autres professions de santé dire : « C'est facile, on va tout y mettre », je réponds non. Il faut que tout soit réellement structuré et organisé.

Il faut donc faire très attention à la transcription de la donnée. Une fois transcrite, elle est inscrite dans le marbre et appartient au patient. Il faut le rappeler : il est le détenteur du DMP et peut en faire ce qu'il veut. Nous travaillons à son organisation et à son amélioration avec les différents services responsables, car sinon, celui-ci n'est pas utilisable et fait simplement office de catalogue.

Mme Frédérique Nassoy Stehlin. - L'accès aux données pertinentes du DMP est souhaitable, de même que l'accès aux données du dossier médical en santé au travail (DMST) pour le médecin traitant, car les expositions professionnelles sont un élément très important et particulièrement pertinent pour évaluer l'état de santé d'un patient.

Si chacun a accès à des données objectives, il pourra, dans son propre registre, accomplir certaines choses sans avoir forcément besoin de solliciter son confrère. Ainsi, lors de la recherche des symptômes d'un cancer de la vessie, si le médecin traitant sait que le salarié a été exposé à des pesticides ou à certains agents chimiques, cela l'alerte immédiatement. Cette information est donc pertinente dans les deux sens.

Mme Annick Girardin, rapporteure. - S'il fallait promouvoir la création d'une maladie professionnelle spécifique aux pathologies psychiques, comment faudrait-il l'intituler et l'organiser, sachant que cela relève de la négociation interprofessionnelle ? La recommandation qui pourrait figurer dans notre rapport ne peut aller beaucoup plus loin que de recommander cette nouvelle négociation. Faut-il ouvrir le débat ? Les avis s'opposent très frontalement sur ce sujet. Pourtant, à un moment, il faut réfléchir à l'évolution de ces souffrances, à celle du travail et de ce qu'il peut provoquer.

Mme Frédérique Nassoy Stehlin. - La souffrance psychique au travail augmente. Vous me demandiez les données européennes sur ce sujet, qui n'est pas franco-français. Il n'y a guère que nos amis scandinaves qui sont en avance, car ils font de la prévention depuis longtemps ; par conséquent, nous ne sommes pas dans la même dynamique.

Il ne faudrait pas retenir le terme de burn-out, qui n'est pas mon vocable préféré. Il répond néanmoins à une définition claire. Si nous voulons reconnaître une maladie professionnelle dans les conséquences de la souffrance psychique au travail, il faut l'appeler comme cela, car elle peut avoir plusieurs formes.

Il faut probablement s'appuyer sur les travaux des CRRMP, qui étudient depuis plusieurs années des demandes de reconnaissance de souffrance psychique au travail. Ils ont forcément des éléments permettant de caractériser ce que l'on doit retrouver pour définir une pathologie. Nous avons besoin d'un moyen de caractériser la situation de façon un peu objective, même si le sujet ne l'est pas, afin d'avoir un élément qui soit opposable et reproductible. Sinon, ce sera très compliqué. Il faudra des éléments de contexte du travail, de symptômes, de diagnostics, mais aussi des éléments de vie.

Cela nous est déjà demandé. Une question du questionnaire du CRRMP nous demande si nous avons connaissance d'éléments qui, en dehors de la maladie professionnelle, pourraient concourir aux symptômes. Cela nous a un peu heurtés au début, car nous estimions ne pas avoir à nous prononcer sur ce qui relevait de la sphère privée. On entre là dans l'interaction entre la vie hors travail, que le médecin traitant connaît, et la vie au travail, que nous connaissons.

M. Stéphane Oustric. - Ce que dit Frédérique Nassoy Stehlin est essentiel : il faut éviter les effets d'aubaine.

Certaines situations nous mettent en colère. Je me souviens d'une patiente qui avait eu un cancer du sein assez agressif et qui avait voulu reprendre son activité. Nous avions négocié pour elle un temps partiel thérapeutique. Sur son lieu de travail, on lui a dit : « Tu comprends, venir alors que les cheveux n'ont pas repoussé, avec les conséquences visibles du traitement... Il vaut mieux que tu continues à te reposer. » Parfois, le lieu de travail n'est pas totalement prêt ou n'est pas en mesure de faire preuve de la bienveillance qui permettrait la reprise. Pourtant, nous savons à quel point la restructuration que représente la reprise d'une activité à temps partiel est bénéfique. C'est d'ailleurs pour cette raison que, lors d'une affection de longue durée, on peut reprendre à temps partiel et non directement à temps plein.

Nous savons également le rôle majeur en matière de prévention que joue la reprise d'activités telles que l'activité physique adaptée, que ce soit pour des troubles psychologiques ou organiques. À tous les niveaux, être dans une sociabilité, dans une réappropriation de son corps et de son environnement, peut être restructurant.

L'élément mesuré proposé par ma collègue sur cette compréhension est partagé par plusieurs acteurs, avec bien sûr des psychologues du travail et des évaluations psychiatriques ou psychologiques totalement normées, utilisant des grilles qui permettent d'avoir des éléments structurés dans un parcours. Les personnes habilitées voient très bien le moment de la rupture. Ces éléments sont à caractériser, ce qui relève d'une enquête et prend du temps. Il faut des personnes formées à cela, car celui qui ne connaît pas l'entreprise et le poste ne peut pas juger.

Mme Frédérique Nassoy Stehlin. - Le salut viendra d'une recommandation forte d'évaluation systématique des risques psychosociaux en entreprise, quelle que soit sa taille, avec des aides pour les TPE et les PME, qui n'ont pas les moyens des grandes entreprises pour le faire. Cette évaluation devrait être menée par un organisme extérieur habilité.

Nous le suggérons chaque fois que nous établissons une fiche d'entreprise et chaque fois que nous sommes confrontés au document unique d'évaluation des risques professionnels. Très clairement, beaucoup d'employeurs sont démunis ; d'autres n'ont pas envie de le faire, mais tout passera par cette évaluation. Je n'aime pas trop le mot « obligatoire » en général, mais, à mon avis, il n'y a ici pas d'alternative, car une fois que nous aurons un constat, nous pourrons faire des propositions. Si quelqu'un nous dit : « Non, il n'y a pas de problème chez moi, docteur », sur quoi voulez-vous avoir prise ?

Mme Annick Girardin, rapporteure. - Merci beaucoup de votre participation et d'avoir fait avancer ce sujet, notamment celui de la prévention. Les recommandations que vous formulez sur l'évaluation des risques - pour vous sans doute obligatoire - permettront d'avancer davantage. C'est un point sur lequel nous travaillerons très certainement, de même que sur le formulaire.

M. Stéphane Oustric. - Ne laissez pas le médecin traitant isolé...

Mme Annick Girardin, rapporteure. - Dans certains territoires, ils le sont, malheureusement.

Cette audition a fait l'objet d'une captation vidéo, disponible en ligne sur le site du Sénat.

La réunion est close à 19 h 40.