Comptes rendus analytiques officiels du 14 novembre 2009

M. le président.  - L'ordre du jour appelle la suite de la discussion des articles du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2010.

M. Guy Fischer.  - Rappel au Règlement ! L'Assemblée nationale a voté hier par 57 voix contre 25 un amendement de M. Copé visant à taxer les indemnités des victimes d'accidents du travail et de maladies professionnelles.

M. François Autain.  - C'est scandaleux. (Mme Annie David renchérit)

M. Guy Fischer.  - « Mesure d'équité », clame M. Copé. Le Gouvernement n'est pas en reste, M. Woerth précisant que « c'est une niche fiscale et elle doit être traitée comme telle, il s'agit de revenus de remplacement ». Voilà qui en dit long sur votre conception de l'équité...

Les niches fiscales représentent 75 milliards d'euros et votre mesure, 150 millions. Avant de s'attaquer à ces indemnités, la majorité aurait été bien inspirée de voter hier nos amendements supprimant les niches sociales créées pour les compléments de rémunération des plus riches. En 2006, selon les données fournies par la Cnam, il y a eu 1,4 million d'accidents du travail dont 700 000 avec arrêt maladie et 537 salariés ont perdu la vie -chiffre en hausse de 13 % par rapport à 2005. L'adoption de l'amendement Copé est une provocation, au point que vos alliés centristes s'en sont émus auprès du président de séance, lequel a même pris part au vote contre l'amendement.

Pour votre Gouvernement, le pays est divisé en deux : les plus fortunés, qui sont les plus protégés, et dont on ne remet pas en cause un avantage sans créer d'abord une commission qui réfléchira longuement ; et les plus pauvres, les plus nombreux, à qui l'on peut tout infliger. Taxation des indemnités et bouclier fiscal : nous sommes scandalisés et notre colère explose. (Applaudissements sur les bancs CRC)

M. le président.  - Dans l'examen des articles, nous en sommes parvenus aux articles additionnels après l'article 28.

Articles additionnels

M. le président.  - Amendement n°238, présenté par Mme Le Texier et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Après l'article 28, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le premier alinéa de l'article L. 162-14-3 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° À la première phrase, la référence : « L. 322-5-1 » est remplacée par la référence : « L. 322-5-2 » ;

2° Après la première phrase, il est inséré une phrase ainsi rédigé :

« Ces accords, conventions ou avenants peuvent, dès lors qu'ils sont signés par l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire, comporter des dispositions relatives aux rapports entre les organismes d'assurance maladie complémentaire et les professionnels visées par les articles précités. »

M. Bernard Cazeau.  - Le groupe socialiste s'associe à l'indignation de M. Fischer.

C'est un amendement de précision. La loi de financement pour 2009 a prévu la participation de l'Unocam aux négociations conventionnelles lorsque sont concernés les rapports entre les régimes obligatoires et les professionnels de santé. Et les organismes complémentaires ?

M. le président.  - Amendement identique n°342, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC-SPG.

Mme Annie David.  - La disposition insérée dans la loi de financement l'an dernier était positive. Nous l'étendons aux régimes complémentaires.

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales.  - Nos collègues veulent graver dans le marbre les relations entre l'Unocam et les professionnels de santé. L'Unocam est associée aux négociations dans la mesure où les conventions ont des conséquences sur les rapports avec les régimes obligatoires, mais rien n'empêche l'Union de mener des négociations avec les professionnels hors de ce cadre.

Une disposition législative pourrait certes prévoir son association aux négociations aussi lorsque les régimes complémentaires sont concernés. Ce n'est pas ce que souhaite la commission des affaires sociales : elle préfère laisser la réflexion sur la place des régimes complémentaires se poursuivre, après l'adoption de l'amendement Barbier hier. Il sera temps d'en reparler ultérieurement. Retrait !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la santé et des sports.  - Retrait ou rejet.

Les amendements n°^s238 et 342 ne sont pas adoptés.

L'amendement n°188 n'est pas soutenu.

M. le président.  - Amendement n°241, présenté par M. Le Menn et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Après l'article 28, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

À la première phrase du dernier alinéa de l'article L. 162-15 du code de la sécurité sociale, après le mot : « complémentaire », sont insérés les mots : « et aux fédérations hospitalières publiques ou privées représentatives ».

M. Bernard Cazeau.  - Il est défendu.

M. le président.  - Amendement identique n°296, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC-SPG.

M. François Autain.  - Nous avions présenté cet amendement lors de l'examen de la loi HPST mais le rapporteur M. Milon nous avait reproché de ne pas utiliser le bon véhicule législatif.

Avant d'être transmise au ministre, toute mesure conventionnelle qui implique des revalorisations tarifaires est soumise à l'Unocam. La décision pesant forcément sur le pilotage des établissements de santé, la fédération hospitalière devrait être également consultée.

L'amendement n°406 n'est pas soutenu.

M. le président.  - Amendement identique n°452, présenté par MM. Milon, P. Blanc, Laménie et Houpert et Mmes Sittler et Panis.

M. Alain Milon.  - Nous avions effectivement discuté de cette question, que nous avions renvoyée en loi de financement. Nous y sommes. Mais mon amendement est plus complet, puisque j'associe également les établissements privés.

M. Alain Vasselle, rapporteur général.  - Nous avons examiné hier des amendements similaires. L'Unocam participe depuis l'an dernier aux négociations conventionnelles ; il ne nous est pas apparu nécessaire d'y intégrer d'autres partenaires. Je suggère aux auteurs de ces amendements de les retirer.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - J'ai dit hier les raisons techniques et juridiques qui s'opposent à ces amendements. Les seuls partenaires d'une négociation conventionnelle, ce sont ceux qui ont un intérêt à agir. La jurisprudence du conseil d'État est claire. Je réitère mon avis défavorable.

M. François Autain.  - Les praticiens des cliniques sont représentés dans les négociations...

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Parce qu'ils ont un intérêt à agir !

M. François Autain.  - ...mais non ceux du public. N'ont-ils pas leur mot à dire sur les tarifs supportés par l'hôpital, par exemple sur ceux de l'imagerie médicale ? Je maintiens mon amendement.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Les tarifs d'imagerie sont plutôt à la baisse, monsieur Autain... Si les praticiens libéraux sont représentés, c'est qu'ils ont un intérêt à agir, ce qui n'est pas le cas des médecins salariés de l'hôpital public.

L'amendement n°241 n'est pas adopté, non plus que les amendements n°^s452 et 296.

M. le président.  - Amendement n°142, présenté par M. Cazeau et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Après l'article 28, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après la première phrase du premier alinéa de l'article L. 162-17 du code de la sécurité sociale, il est inséré une phrase ainsi rédigée :

« Afin de bien déterminer l'amélioration du service médical rendu, l'inscription sur la liste est subordonnée à la réalisation d'essais cliniques comparatifs avec des stratégies thérapeutiques pour la ou les mêmes pathologies. »

M. Bernard Cazeau.  - En 2007, selon la Cnamts, les dépenses de médicaments de moins de trois ans avaient représenté près de 1,4 milliard d'euros et contribué pour 85 % à la croissance totale des dépenses de médicaments. Seul un tiers de cette augmentation tenait à des innovations thérapeutiques importantes, avec une amélioration du service médical rendu de niveaux 1, 2 ou 3, le reste étant imputable pour 45 % à des molécules qui ne présentaient pas ou peu d'améliorations et pour 25 % à des traitements transférés de l'hôpital vers la ville, pour l'essentiel des anticancéreux.

L'appréciation de l'amélioration du service médical rendu détermine le niveau de prix du médicament, mais aussi l'admission au remboursement des médicaments qui, s'ils n'apportent pas une telle amélioration, permettent cependant des économies dans le coût du traitement. Or cette appréciation est le plus souvent fondée sur la comparaison du médicament avec un placebo, et dans moins de la moitié des cas sur des études contre comparateurs ; en 2006, 54 % des médicaments évalués n'apportaient pas d'amélioration du service médical rendu.

Dans un rapport de juin 2008, la Mission dévaluation et de contrôle de la sécurité sociale (Mecss) de l'Assemblée nationale a demandé que l'appréciation de l'amélioration du service médical rendu soit fondée sur des essais cliniques contre comparateurs, lorsque ceux-ci existent. En outre, dans un but de transparence, nous souhaitons que soit établie une liste des médicaments classés par niveau d'amélioration de service médical rendu.

M. Alain Vasselle, rapporteur général.  - M. Cazeau et moi-même avons cosigné un rapport...

M. Guy Fischer.  - Il faudrait nous associer davantage !

M. François Autain.  - Un rapport sur l'hôpital. C'est la Mecss de l'Assemblée nationale qui a travaillé sur le médicament.

M. Alain Vasselle, rapporteur général.  - Notre Mecss a aussi fait des propositions sur le sujet, que l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) a d'ailleurs prises en compte ; des essais cliniques comparatifs ont été pratiqués. La difficulté dans cette affaire, c'est le choix du comparateur, qui est aujourd'hui entre les mains du laboratoire. L'Afssaps pourrait utilement donner son avis, voire faire ce choix elle-même. Qu'en pense le Gouvernement ? En l'état actuel des choses, la commission souhaite le retrait, d'autant que la rédaction de l'amendement ne règle pas cette question.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Les essais cliniques contre comparateur sont tout à fait utiles, mais leur généralisation se heurte à plusieurs obstacles. Les procédures sont très longues, couramment plus de dix ans ; le comparateur choisi au départ peut ne plus être pertinent au moment de l'évaluation par la commission de transparence, et d'autres produits ont pu apparaître entre temps. Le comparateur choisi peut en outre être pertinent dans un pays et non pertinent dans un autre. Enfin les comparateurs n'existent pas toujours pour les médicaments très innovants, par exemple les nouveaux anticancéreux ou ceux traitant les maladies orphelines. Les essais sont souhaitables, mais on ne peut les rendre obligatoires au détour d'un amendement.

M. François Autain.  - Nous voterons cet excellent amendement. Nous déposons cet amendement année après année...

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - C'est un marronnier !

M. François Autain.  - La réponse en est un aussi... Notre mission d'information a préconisé en 2006 la généralisation des essais contre comparateurs. Le très intéressant rapport de la Mecss de l'Assemblée nationale a fait de même fin 2007. Rien n'a bougé depuis. Vos objections, madame la ministre, ne sont pas pertinentes.

Mais vous n'avez pas cité la principale objection : les laboratoires ne souhaitent pas assumer des dépenses que les autorités de santé n'exigent pas ; celles-ci n'ont pas les moyens d'y pourvoir. Le président de la commission de la transparence s'en est expliqué devant notre commission.

Il est extraordinaire que les laboratoires réussissent néanmoins à classer les médicaments !

En fait, 90 % des nouveaux produits n'apportent aucune amélioration thérapeutique.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - N'importe quoi !

M. François Autain.  - Vous m'avez dit hier qu'ils permettaient à l'assurance maladie de réaliser des économies, mais vous avez repoussé mon amendement qui tendait à obtenir un chiffrage de cette économie, ce qui ne me surprend en rien, puisqu'elle est imaginaire.

Je ne suis d'ailleurs pas étonné que vous refusiez encore une fois un amendement pourtant réclamé par une mission à laquelle ont participé les sénateurs ici présents.

L'amendement n°142 n'est pas adopté.

M. le président.  - Amendement n°140, présenté par Mme Jarraud-Vergnolle et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Après l'article 28, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'article L. 162-17 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« La Haute Autorité de santé tient à jour, dans les conditions fixées par décret en Conseil d'État, une liste des médicaments classés selon le niveau d'amélioration du service médical rendu pour chacune de leurs indications. »

Mme Annie Jarraud-Vergnolle.  - Nous reprenons ici une préconisation formulée par la mission d'évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale (Mecss) de l'Assemblée nationale dans son Rapport d'information sur la prescription, la consommation et la fiscalité des médicaments, adopté le 30 avril 2008.

L'amélioration du service médical rendu (ASMR) détermine le prix du médicament et son admission au remboursement, qui peut intervenir même en l'absence d'ASMR dès lors que le coût du traitement s'en trouve réduit.

Il est donc souhaitable à tous égards d'établir une liste des médicaments classés en fonction de ce critère.

M. Alain Vasselle, rapporteur général.  - Cette demande est largement satisfaite, puisque les avis de la Haute autorité de santé sont accessibles sur son site. Certes, il n'y a pas de liste hiérarchisée, mais serait-elle utile ?

M. François Autain et M. Guy Fischer.  - Bien sûr !

M. Alain Vasselle, rapporteur général.  - Elle faciliterait sans doute la tâche de celui qui accède à l'information, mais la situation de l'assurance maladie appelle sans doute des mesures plus urgentes.

M. François Autain.  - Il n'y a pas de petites mesures !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Tous les éléments de transparence sont à la disposition des professionnels de santé, mais l'établissement de cette liste aurait pour effet pervers de pousser à prescrire les premiers produits de la liste...

M. François Autain.  - Où serait le problème ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - ...alors que la prise en compte des effets indésirables doit souvent conduire à préférer une spécialité moins bien classée.

M. Gilbert Barbier.  - Il faut aussi prendre en compte le coût !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - La durée de leurs études permet aux praticiens de se repérer dans le service médical rendu !

Comme professionnelle de santé et comme ministre, je suis hostile au classement demandé ! Comment peut-on défendre une idée pareille ?

M. François Autain.  - Cette liste est indispensable pour prescrire en toute connaissance de cause. Au demeurant, le fait qu'un produit ne rende qu'un faible service médical ne signifie pas qu'il soit bon marché.

Le tableau que nous demandons existe en Allemagne, pays dont les habitants consomment deux fois moins de médicaments que les Français. Ma suggestion contribuerait à réduire la consommation médicale.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Le service médical rendu par le Plavix est supérieur à celui de l'aspirine, qui suffit toutefois dans la plupart des cas.

Pour soutenir pareille demande, le médecin qu'est M. Autain doit être poussé par le dogmatisme plus que par une vision pratique. (On apprécie à droite)

L'amendement n°140 n'est pas adopté.

M. le président.  - Amendement n°239, présenté par M. Le Menn et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Après l'article 28, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Au II de l'article L. 162-17-3 du code de la sécurité sociale, après les mots : « un suivi périodique des dépenses de médicaments » sont insérés les mots : « et des dispositifs médicaux ».

Mme Patricia Schillinger.  - Le Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie a formulé le 29 mai 2008 un avis sur les dispositifs médicaux, marché qui représente 12 % de la consommation de soins et de biens médicaux, soit 12 milliards d'euros, avec un taux de progression soutenu par le vieillissement de la population.

Les fabricants et distributeurs de dispositifs médicaux doivent obligatoirement déclarer auprès de l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) les produits et prestations remboursables qu'ils commercialisent, mais les dépenses correspondantes ne font l'objet d'aucun mécanisme de suivi, ce qui participe à l'opacité du marché et nuit à son optimisation.

Nous proposons d'instituer ce suivi sous l'égide du Comité économique des produits de santé (Ceps), à l'instar de ce qui existe pour les médicaments. Effectué en valeur et en volume, le suivi inclurait l'ambulatoire, l'hospitalisation complète et l'équipement.

M. le président.  - Amendement identique n°343, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC-SPG.

Mme Annie David.  - Nous proposons que le Ceps soit chargé de suivre périodiquement les dépenses des dispositifs médicaux inscrits sur la liste des produits et prestations remboursables, à l'instar de ce qui existe pour les médicaments.

Ce marché représente 12 % de la consommation de soins et de biens médicaux, soit 12 milliards d'euros, avec un taux de progression soutenu par le vieillissement de la population. D'où la nécessité d'optimiser la prise en charge.

Les fabricants et distributeurs de dispositifs médicaux doivent obligatoirement déclarer auprès de l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) les produits et prestations remboursables qu'ils commercialisent, mais les dépenses correspondantes ne font malheureusement l'objet d'aucun mécanisme de suivi, ce qui participe à l'opacité du marché et nuit à son optimisation.

Cette analyse est confirmée par le Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie, dont l'avis du 29 mai 2008 observait : « la variété et l'hétérogénéité des dispositifs médicaux présents sur le marché français réduisent la volonté de déployer des systèmes de surveillance économique de ce marché ».

Le suivi que nous proposons serait effectué en valeur et en volume ; il porterait sur l'ambulatoire, l'hospitalisation complète et l'équipement.

M. Alain Vasselle, rapporteur général.  - Nous aurions pu gagner un quart d'heure dans la discussion de ce projet de loi, puisque l'article L. 165-4 du code de la sécurité sociale satisfait ces deux amendements identiques.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Absolument !

M. Alain Vasselle, rapporteur général.  - Pourquoi débattre en séance d'amendements qui n'apportent rien ? Je ne fais pas offense à leurs auteurs en demandant le retrait.

Notre Règlement peut encore progresser afin d'étendre l'irrecevabilité de certains amendements. (On s'indigne sur les bancs CRC-SPG)

M. le président.  - C'est le travail en commission qui devrait y pourvoir. En outre, aucun règlement n'interdit de présenter un amendement inutile.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Cette demande est excellente, mais totalement satisfaite. Je souhaite donc le retrait de ces amendements par leurs auteurs qui sont excusés de ne pas avoir lu l'intégralité de ce projet de loi. (Sourires)

Les amendements n°^s239 et 343 sont retirés.

M. le président.  - Amendement n°284, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC-SPG.

Après l'article 28, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le troisième alinéa de l'article L. 5122-6 du code de la santé publique est ainsi rédigé :

« Toutefois, seules les campagnes publicitaires concernant les médicaments mentionnés à l'article L. 5121-2 peuvent s'adresser au public. »

M. François Autain.  - Je n'avais pas retiré mon amendement précédent, monsieur le Président ! J'aurais souhaité que vous me laissiez le temps de m'exprimer ! La suggestion de M. le rapporteur général est excellente : lorsqu'il est patent qu'un amendement est satisfait, une procédure devrait permettre de le retirer. Mais je suis très réticent : vous faites une telle utilisation de l'irrecevabilité sociale...

M. Nicolas About.  - Mais non !

M. Jean-Pierre Godefroy.  - C'est effectivement nouveau !

M. François Autain.  - ...pour retirer les amendements qui vous gênent que si on vous accorde cette possibilité, vous iriez sans doute bien au-delà des amendements qui sont satisfaits.

Nous resterons donc très prudents.

M. le président.  - Je demande à chacun de faire un effort de concision !

M. Guy Fischer.  - C'est ça ! Parlons un peu de l'article 45 !

M. François Autain.  - J'en viens à mon amendement qui concerne les affections génitales par papillomavirus qui peuvent entraîner des cancers du col de l'utérus. Un dépistage permet d'éradiquer ce risque. D'ailleurs, dans les pays scandinaves, ces cancers ont disparu. Nous regrettons que la France n'ait pas lancé un tel dépistage, comme elle l'a fait pour le cancer du sein ou le cancer colorectal. Nous n'aurions alors pas eu besoin du vaccin Gardasil qui n'est en outre efficace que dans 70 % des cas, et peut-être moins encore, et dont la durée d'efficacité n'est pas connue. On prescrit donc un vaccin à des jeunes filles tout en les incitant à continuer à se faire surveiller. Si on arrêtait de les vacciner et qu'on se contentait d'un dépistage, les résultats seraient bien meilleurs.

De plus, lorsque ce vaccin a été mis sur le marché, la Commission de la transparence a estimé qu'il avait une action modérée. Pourtant, notre rapporteur général a fait adopter dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 un amendement permettant la publicité pour ce vaccin, ce que je déplore, d'autant que le Haut conseil de la santé publique avait émis un avis défavorable.

M. Alain Vasselle, rapporteur général.  - Nous avons effectivement introduit une mesure encadrant la publicité pour ce vaccin.

M. François Autain.  - Permettant, pas encadrant !

M. Alain Vasselle, rapporteur général.  - Nous pensions que ces mesures auraient une réelle efficacité. Or, certaines publicités ont effectivement dérapé. Notre commission s'en remet donc à la sagesse du Sénat en attendant les explications du Gouvernement.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Le droit communautaire ne permet pas d'interdire la publicité pour les campagnes de vaccination. En votant cet amendement, nous serions immédiatement condamnés par la Cour de justice des communautés européennes. (M. François Autain feint de s'en désoler) En revanche, ces publicités doivent être encadrées : les campagnes faites par le laboratoire en question ont d'ailleurs considérablement changé de ton grâce à notre intervention. La loi du 21 juillet 2009 encadre mieux la publicité sur les vaccins, notamment en obligeant les firmes à inclure les mentions prévues par la Haute autorité de santé. Des contrôles a priori sont menés par l'Afssaps pour éviter toute dérive de communication par les laboratoires. Je suis une militante de la vaccination qui est particulièrement utile à une époque ou des ligues -je n'ai pas dit des sectes- anti-vaccinales sont très actives.

Il ne faut évidemment pas que ce vaccin interdise tout dépistage du cancer du col. Son dépistage organisé va d'ailleurs être expérimenté dans le cadre du plan cancer II annoncé par le Président de la République ;

M. Gilbert Barbier.  - Il faudrait que vous écoutiez plus le Président de la République !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Je suis bien évidemment opposée à et amendement qui interdirait toute publicité pour les campagnes de vaccination.

M. François Autain.  - Nous avons un certain nombre de points de convergence, madame la ministre. Je suis satisfait d'apprendre la mise en oeuvre d'une campagne de dépistage du col de l'utérus. Mais cette annonce rend caduque la vaccination : il est démontré qu'un dépistage bien organisé aboutit à l'éradication totale de ce cancer.

M. Gilbert Barbier.  - N'exagérons rien !

M. François Autain.  - Ce vaccin devient donc inutile. Or, entre 2007 et 2008, la sécurité sociale a dû débourser 537 millions pour ce vaccin : c'est loin d'être négligeable ! Bien évidemment, ce n'est pas perdu pour tout le monde : le chiffre d'affaires pour ce vaccin a augmenté durant la même période de 295 % ! Depuis que la campagne de publicité a pris fin, les ventes ont chuté : bizarre, non ?

Enfin, lorsque M. le rapporteur général a déposé son amendement en 2007, ce n'était pas sous la pression des autorités communautaires. L'objection de Mme la ministre n'est donc pas recevable et nous devrions en revenir à la législation antérieure.

Comme nous ne sommes pas d'accord sur les moyens à utiliser pour parvenir aux objectifs que nous partageons, je maintiens mon amendement.

Mme Catherine Troendle.  - J'ai été choquée par le message négatif adressé par M. Autain aux jeunes filles qui se sont fait vacciner. Si elles l'ont fait, ce n'est pas à cause de la publicité mais parce que leur gynécologue ou leur médecin de famille les y ont incitées. Je n'accepte pas d'entendre dire que ce vaccin est inefficace

M. François Autain.  - Je n'ai pas dit cela !

Mme Catherine Troendle.  - Si, c'est ce que vous avez dit !

La femme est mieux protégée avec le vaccin qu'avec un examen tous les deux ans, d'autant que ce cancer évolue très vite.

M. François Autain.  - Mais ce vaccin ne protège pas !

M. Paul Blanc.  - Ce n'est pas parce qu'il n'apporte pas une protection absolue que ce vaccin ne doit pas être pratiqué. Je pousse mes enfants et petits-enfants à se faire vacciner.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Je pose une devinette à M. Autain : quel est le niveau d'ASMR du Gardasil ?

M. François Autain.  - Modéré. Trois, peut-être.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - C'est un. (Applaudissements à droite)

L'amendement n°284 n'est pas adopté.

M. le président.  - Amendement n°98, présenté par Mme Jarraud-Vergnolle et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Après l'article 28, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Un rapport sur l'évaluation de l'application de l'article 52 de la loi n° 2007-1786 du 19 décembre 2007 de financement de la sécurité sociale pour 2008 et ses conséquences en matière de santé publique est présenté au Parlement avant le 30 septembre 2010.

Mme Annie Jarraud-Vergnolle.  - Le principe même de l'assurance maladie est d'être financée par tous, et principalement par un transfert de ressources des personnes bien portantes vers celles qui se trouvent être malades. L'instauration des franchises médicales et pharmaceutiques va contre ce principe : pour un gain de 900 millions, on pénalise les malades. Nous dénonçons cet état d'esprit déplorable, dont l'adoption hier, par les députés, de l'amendement Copé sur les indemnités d'accident du travail est une manifestation particulièrement scandaleuse.

M. le président.  - Amendement n°293, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC-SPG.

Après l'article 28, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'avant-dernier alinéa du III de l'article L. 322-2 du code de la sécurité sociale est complété par les mots : « ainsi que l'impact de cette mesure pour les assurés en matière d'accès aux soins ».

M. Guy Fischer.  - Vous connaissez notre hostilité à l'égard de ces franchises qui constituent un véritable impôt sur la maladie. A défaut de pouvoir supprimer les franchises en raison de l'article 40, nous demandons chaque année qu'un rapport en évalue les effets. Et chaque année vous nous répondez qu'effectivement, un rapport a été transmis au Parlement ; cette année, il l'a été début novembre. Il est très complet pour ce qui est du rendement des franchises, des ressources qu'elles ont dégagées, des conséquences qu'elles ont eues sur le conditionnement des médicaments ; mais ne dit rien sur leurs effets en termes d'accès aux soins. C'est pourquoi nous déposons cet amendement.

Nous sommes convaincus que ces franchises accroissent les inégalités d'accès aux soins. Ceux qui ont les plus bas revenus sont moins nombreux à recourir à des pratiques de dépistage et de prévention. L'Insee montre que « parmi les femmes de 40 ans et plus appartenant à des ménages modestes, 34 % n'ont jamais réalisé de mammographie contre 19 % des autres femmes de plus de 40 ans ». La croissance des inégalités sociales en matière de santé va de pair avec celle de la pauvreté et de la précarité. Les plus pauvres sont les plus fragilisés, en raison de leurs conditions de vie, de travail, d'alimentation -regardez l'épidémie d'obésité !- et de leur exposition à des éléments dangereux comme le plomb des logements insalubres. C'est aussi eux qui consultent le moins.

M. Alain Vasselle, rapporteur général.  - Je ne crois pas que les franchises soient le seul élément de limitation d'accès aux soins. Souvenez-vous de la loi Aubry sur la CMU-c, dont étaient exclus les bénéficiaires de l'AAH et du minimum vieillesse. Il a fallu l'intervention du Président Chirac pour que soit élargi l'accès à la CMU-c, grâce à un mécanisme inspiré du crédit d'impôt.

La conférence nationale de santé effectue le travail que vous attendez de ce rapport. Votre amendement est donc satisfait et je vous incite à le retirer.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - M. Fischer pose la question de l'appréciation qualitative des informations quantitatives qu'apporte ce rapport. Celui-ci montre bien que les franchises n'entraînent pas de renoncement aux soins : les postes sur lesquels elles portent continuent d'augmenter et 15 millions de Français sont exemptés de toute franchise.

Qu'il y ait des renoncements aux soins pour des raisons financières, j'en suis consciente. Mais cela concerne principalement les secteurs peu ou mal remboursés, comme l'optique ou la dentisterie, sur lesquels il n'y a pas de franchise. Cela tient aussi aux dépassements d'honoraires, que je combats farouchement.

M. François Autain.  - Avec quelle efficacité !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Je suis aussi très sensible au problème du reste à charge. Il faut trouver les moyens de prendre en compte cette zone grise entre des revenus qui justifient une prise en charge complète et ceux qui, quoique supérieurs, ne suffisent pas pour que l'on puisse acquérir une complémentaire santé. Nous avons simplifié les aides de façon très importante. J'ai accepté un amendement de M. Méhaignerie, président de la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale, visant à ce que l'ACS soit considérablement augmentée. Pour les 50-59 ans, c'est 75 % de plus ! Et j'ai étendu cette mesure pour les jeunes, pour qui j'ai doublé l'aide à l'acquisition d'une complémentaire santé.

Mais je répète que les franchises n'ont créé par elles-mêmes aucune difficulté d'accès aux soins.

M. François Autain.  - Je saisis l'occasion de cette explication de vote pour contredire Mme la ministre à propos du Gardasil. J'ai vérifié : son ASMR est bien de niveau trois. La Haute autorité de santé dit aussi qu'il ne garantit aucune protection au-delà de cinq ans et que son effet est mal connu.

Pour revenir sur cet amendement n°293, nous serions prêts à le retirer si le Gouvernement acceptait d'écrire dans ce rapport ce que Mme la ministre vient de nous dire sur l'absence de tout effet des franchises sur l'accès aux soins. Mais j'ai bien l'impression que telle n'est pas son intention...

L'amendement n°98 n'est pas adopté, non plus que le n°293.

M. le président.  - Amendement n°340, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC-SPG.

Après l'article 28, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Un rapport évaluant les actions menées au titre des Fonds d'intervention de la qualité et de la coordination des soins et du Fonds de modernisation des établissement de santé publics et privés dans le but de mettre fin aux actions dont l'efficacité est insuffisante et de limiter certaines sur-dotations, est déposé au plus tard le 30 septembre 2011 sur le Bureau des assemblées.

M. François Autain.  - Le rapport d'activité 2008 de la sécurité sociale souligne la multiplication des missions confiées au Fonds d'intervention de la qualité et de la coordination des soins (FIQCS), créé par la loi de financement pour 2007 : amélioration des soins de ville, lien entre médecins de ville et établissements de santé et médico-sociaux, amélioration de la permanence des soins, exercice pluridisciplinaire et regroupé des professionnels de santé, mais aussi maintien de l'activité et installation de professionnels, mise en oeuvre du dossier médical partagé -cette Arlésienne...- hébergement des données de santé, etc.

La loi Hôpital, patients, santé et territoires a encore étendu ces missions, de sorte que l'assurance maladie s'alarme de voir le FIQCS menacé de surmenage ! Il faudrait évaluer les actions du fonds afin d'éviter la gabegie et concentrer les efforts sur les actions efficaces. La même argumentation vaut pour le Fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés (Fmes).

M. Alain Vasselle, rapporteur général.  - Un rapport de plus... Vous voulez décidément aider l'industrie du papier ! (Sourires) Votre demande est toutefois légitime, et j'ai déjà interrogé le Gouvernement sur l'utilisation des crédits du FIQCS. Une action de contrôle de la commission ou dans le cadre de la Mecss serait sans doute plus efficace qu'un rapport : retrait ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Des tableaux sont déjà annexés au projet de loi ; nous pourrons les perfectionner pour vous donner une vision plus qualitative. Mais c'est surtout sur le terrain, notamment dans le cadre des agences régionales de santé, au coeur de la démocratie sanitaire, que les élus pourront voir la réalité des actions menées, plus que dans un rapport technocratique et froid ! Je m'engage à vous fournir plus de détails l'an prochain : retrait ?

L'amendement n°340 est retiré.

Article 29

Le 10° de l'article L. 322-3 du code de la sécurité sociale est ainsi rétabli :

« 10° Lorsque l'assuré ne remplit plus les conditions prévues au 3° du présent article, pour les actes médicaux et examens biologiques nécessaires au suivi de l'affection au titre de laquelle il s'était vu reconnaître le bénéfice des dispositions de ce 3°, pour une durée et pour des situations cliniques déterminées sur la base de recommandations de la Haute Autorité de santé, selon des modalités définies par décret pris après avis de la Haute Autorité de santé ; ».

M. Bernard Cazeau.  - Cet article s'appuie sur une enquête de la Haute autorité de santé, confirmée par le professeur Maraninchi de l'Institut national du cancer, selon laquelle 60 % des cancers sont curables. En tant que médecin, je suis partagé : peut-on dire à un malade du cancer qu'il est non pas « stabilisé » mais « guéri » ? Les récidives tardives ne sont pas exceptionnelles. Mme Delaunay, députée de la Gironde et cancérologue réputée, rappelle qu'il ne faut pas confondre guérison et rémission.

Je comprends que vous souhaitiez sortir un certain nombre de malades du dispositif Affections de longue durée (ALD) : dix millions de personnes représentent 64 % des dépenses de l'assurance maladie et 90 % de la croissance annuelle. Mais avez-vous pensé aux conséquences ? Le postulat de la guérison du cancer me gêne.

Le débat sur la juste rémunération des professionnels de santé est légitime. Dans certaines spécialités -chirurgie, gynécologie-obstétrique, anesthésie- le tarif opposable ne permet pas aux professionnels de santé de pratiquer une médecine de qualité. Il faut poursuivre le dialogue, sachant qu'il y aura des conséquences pour les autres spécialités...

Les amendements de la majorité portant articles additionnels, parfois antagonistes, aboutiraient à une broussaille tarifaire. Certains spécialistes de secteur 1 sont autorisés à pratiquer des dépassements... Nos concitoyens ne s'y retrouvent pas. Cette incertitude est facteur d'inflation tarifaire. (Marques d'impatience à droite)

M. le président.  - Veuillez conclure.

M. Bernard Cazeau.  - Si ces dépassements ne sont pas pris en charge par la sécurité sociale, ils auront des conséquences néfastes sur les mutuelles.

M. le président.  - Amendement n°143, présenté par Mme Jarraud-Vergnolle et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Supprimer cet article.

Mme Annie Jarraud-Vergnolle.  - C'est au médecin traitant de décider si le patient peut sortir du régime ALD.

S'inspirant de la proposition de la Haute autorité de santé de ne pas renouveler l'ALD cancer au-delà de cinq ans pour les malades en rémission, l'article 29 organise la sortie de ces patients du dispositif, tout en prévoyant que les actes médicaux et les examens biologiques nécessaires au suivi de l'affection continueront d'être pris en charge à 100 %. Mais peut-on réellement dire à un malade atteint du cancer qu'il est guéri ? Les récidives sont fréquentes et plus ou moins tardives. Pour le cancer du poumon, le temps de survie est inférieur à cinq ans et le taux de guérison faible.

M. Nicolas About.  - Cela dépend du type de cancer !

Mme Annie Jarraud-Vergnolle.  - Après cinq ans, on peut considérer que le patient est guéri. Mais pour le cancer du sein ou de la prostate, les rechutes sont aussi importantes après trente ans qu'après quelques années. La rémission n'est pas la guérison. Dans votre logique, ces personnes sortent du dispositif ALD quel que soit le type de cancer !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Elles y rentreront à nouveau en cas de rechute !

Mme Annie Jarraud-Vergnolle.  - Le Gouvernement entend manifestement faire des économies, au détriment de la santé des patients. Ne pouvant exclure certaines pathologies prises en charge dans le cadre des ALD, vous en revoyez les critères d'entrée et de sortie.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Absurde !

Mme Annie Jarraud-Vergnolle.  - C'est au médecin d'apprécier si un patient peut sortir du dispositif ALD, et non au décret ! Après le déremboursement des médicaments, les franchises ou l'augmentation du forfait hospitalier, cette mesure illustre à nouveau votre manque d'humanisme. La santé ne doit pas être une variable d'ajustement pour maîtriser les dépenses de la sécurité sociale !

M. le président.  - Amendement identique n°297, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC-SPG

M. Guy Fischer.  - Les dispositions contenues dans cet article 29 sont proprement inadmissibles. C'est un mauvais coup porté contre les malades les plus fragilisés, ceux qui bénéficient d'une prise en charge à 100 % dans le cadre d'une affection de longue durée. On peut craindre que ce ne soit là qu'un ballon d'essai pour engager une réforme plus radicale de ces prises en charge, dont on sait qu'elles représentent 62 % des dépenses du régime général ; la première pierre d'un édifice qui se construira avec le temps, pour réduire la prise en charge à 100 %.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Ridicule !

M. Guy Fischer.  - L'ordonnance bizone est une garantie, dites-vous ? J'observe que récemment, un médecin a été sanctionné pour ne l'avoir pas respectée. J'ajoute que les affections de longue durée concernent 15 millions de personnes atteintes de diabète, de bronchite chronique, d'asthme, d'insuffisance rénale ou d'un cancer : voilà ceux que vous visez. C'est la première fois qu'ils subissent une attaque si frontale ! (« Très bien ! » et applaudissements sur les bancs CRC-SPG)

M. Alain Vasselle, rapporteur général.  - M. Cazeau a eu raison de souligner l'importance de cet article. La prise en charge des affections de longue durée anime nos débats depuis déjà plusieurs projets de loi de financement. Elle est le résultat de situations auxquelles il serait difficile d'opposer une fin de non-recevoir. Grâce aux progrès de la médecine, l'espérance de vie progresse et l'on sait mieux soigner certaines pathologies lourdes : d'où l'augmentation du nombre de personnes classées en ALD. Bien sûr, cela pèse sur le budget de l'assurance maladie. Le directeur de la Cnam estime à 80 % la progression des dépenses liées aux affections de longue durée. Le Gouvernement est dans son rôle en s'y intéressant, comme il le fait, de plus près, bien que son initiative soit un peu, je le reconnais, un coup d'épée dans l'eau. C'est pourquoi on peut se demander si M. Fischer ne fait pas preuve d'un peu de mauvaise foi en dénonçant ses intentions... Vous faites référence à l'ordonnance bizone : elle sert précisément à distinguer les actes en relation avec la pathologie, qui continueront, avec ces dispositions, à être pris en charge à 100 %, et les autres, pour lesquels le remboursement n'est pas le même.

Que l'on sorte du dispositif les personnes en rémission ne veut pas dire qu'elles ne pourront plus y entrer en cas de rechute ! Ce que nous voulons, c'est corriger le regard social dont souffrent ces personnes. Aujourd'hui, même en rémission, parce qu'elles sont en affection de longue durée, elles ont le plus grand mal, par exemple, à obtenir un prêt bancaire aux conditions ordinaires.

Je proposerai même que nous allions plus loin dans la prise en compte des recommandations de la HAS. Nous ne pouvons donc être favorables à cet amendement de suppression, même si nous partageons les préoccupations qui sont les vôtres : l'article ne remet pas en cause la prise en charge à 100 % des ALD.

M. Guy Fischer.  - On en reparlera...

M. le président.  - Permettez-moi d'évoquer la mémoire de M. Descours Desacre, qui avait coutume de condamner l'usage excessif des sigles. Pourquoi ne pas dire affection de longue durée plutôt qu'ALD ? (Assentiment)

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Cette discussion est fondamentale. Derrière ce terme, large, d'affection de longue durée, se rangent plusieurs catégories d'affections, aujourd'hui logées à la même enseigne.

M. Guy Fischer.  - Tiens, tiens...

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Les maladies chroniques, dont on peut, hélas !, considérer qu'elles ne peuvent que progresser et pour lesquelles il ne peut y avoir de sortie du dispositif, puisqu'on n'en guérit pas ; les maladies avec une phase active suivie d'une guérison -soit les affections comme la tuberculose, la lèpre, la bilharziose- dont personne ne conteste qu'elles doivent avoir pour conséquence une sortie du dispositif ; viennent enfin les maladies autrefois considérées comme incurables et dont, grâce aux progrès de la médecine, on peut aujourd'hui guérir.

M. François Autain.  - Rémission n'est pas toujours guérison.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Sans doute, et je dois vous annoncer, en cette belle matinée, une bien mauvaise nouvelle, monsieur le sénateur : nous sommes tous en rémission, car l'homme est, hélas, mortel...

Reste que l'on guérit aujourd'hui de certaines maladies, que ce qui était inimaginable il y a quelques années est aujourd'hui possible. Le rapport de l'Institut national du cancer -et non pas l'Inca, monsieur le président (sourires)- souligne que le nombre de personnes qui guérissent aujourd'hui du cancer ira en augmentant, et que ce n'est plus là une maladie chronique.

Selon les membres du groupe socialiste, il appartient au médecin traitant de juger de l'état de son patient. Mais nous ne remettons nullement son rôle en cause ! La sortie n'est pas une mesure couperet : il reviendra au médecin traitant de l'évaluer. Ce que nous proposons, c'est de ne renouveler le classement en affection de longue durée au-delà de cinq ans que s'il faut poursuivre des thérapies lourdes ou prendre en charge des séquelles imposant un traitement.

La situation qui prévaut aujourd'hui est absurde : lorsqu'un cancer était guéri, on ne sortait pas le patient du dispositif pour que les examens de contrôle puissent être pris en charge à 100 %. Nous améliorons, en vérité, la prise en charge tout en sortant le patient du processus morbide qui consistait à le bloquer dans la case ALD, alors qu'en sortir est essentiel pour lui, pour sa famille, pour sa vie sociale, ses relations avec les banques et les assurances.

Par exemple, une femme atteinte d'un cancer du sein qui suit une hormonothérapie de type tamoxifène restera évidemment en affection de longue durée. En revanche, si seuls des examens de contrôle sont nécessaires, elle en sortira, étant entendu que les examens de contrôle seront pris en charge à 100 %. Bref, il ne faut évidemment pas supprimer cet article qui représente un progrès dans la prise en charge !

M. Gilbert Barbier.  - J'ai écouté avec attention Mme Jarraud-Vergnolle. Je suis abasourdi que l'on tienne de tels propos dans l'hémicycle ! Affirmer que les malades du cancer ne guériront pas et sont seulement en rémission est...

M. Nicolas About.  - ...désespérant !

M. Gilbert Barbier.  - ...scandaleux ! Quelle désespérance dans cette affirmation ! (Mme Marie-Thérèse Hermange, M. Alain Milon ainsi que quelques sénateurs du groupe UMP applaudissent) Les enfants que j'ai opérés du cancer dans les années 60 et 70 se portent bien aujourd'hui. Loin de moi l'idée de leur dire qu'ils peuvent connaître une nouvelle rechute quand, M. le rapporteur général l'a souligné, nous travaillons justement à améliorer leur réinsertion sociale. Si l'on peut discuter de la durée à partir de laquelle on peut considérer un patient guéri -cinq, dix, voire quinze ans sans récidive-, il faut tout de même reconnaître que certains malades, notamment les enfants et les adolescents, guérissent définitivement du cancer.

M. Paul Blanc.  - Juste !

M. Gilbert Barbier.  - Ne désespérez pas toute une population ! Avec le dispositif du Gouvernement, les malades seront reconsidérés socialement. (Applaudissements au centre et à droite)

Mme Jacqueline Panis.  - Après M. Barbier, je veux dire combien je suis outrée par les propos tenus à gauche. Certes, un médecin ne peut jamais affirmer à un malade qu'il est totalement guéri. Mais dans le processus de guérison, il a 50 % de médical et 50 % de mental !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Très bien !

Mme Jacqueline Panis.  - Or la sortie de la prise en charge en ALD est positive pour le patient, c'est le signe qu'il va mieux ! En plus, il bénéficie encore de la garantie financière puisque les examens de contrôle sont remboursés à 100 %. De quoi vous plaignez-vous ? Il faut retirer cette épée de Damoclès au-dessus de la tête du patient guéri, cette situation qui l'empêche, notamment, d'emprunter et, donc, d'acheter. Sortons de ce débat la tête haute en suivant le rapporteur général : bravo à cet article !

M. le président.  - Docteur Milon, vous avez la parole.

M. Alain Milon.  - Je veux revenir, à mon tour, sur les propos tenus en particulier par mes collègues socialistes...

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Ce qu'ils ont fait n'est pas bien !

M. Alain Milon.  - Je suis complètement d'accord avec M. Barbier. Quand neuf cancers sur dix guérissent chez l'enfant et l'adolescent et que certains adultes reviennent du cancer ou connaissent une rémission de dix à vingt ans -un gain de vie considérable !-, on ne peut pas transmettre un tel message ! L'article proposé, Mme la ministre y a insisté, est une avancée car il autorise désormais la prise en charge du suivi à 100 %, conformément aux recommandations de la Haute autorité de santé.

M. François Autain.  - Bref, ça ne change rien !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Le but n'est pas de réaliser des économies !

M. Guy Fischer.  - En êtes-vous si sûre ?

Mme Annie David.  - Je reste perplexe devant la création de ce secteur post-ALD, malgré les explications de Mme la ministre et de M. le rapporteur. Certains orateurs ont parlé en tant que médecins, mais nous sommes tous législateurs...

Mme Jacqueline Panis.  - Je ne suis pas médecin !

Mme Annie David.  - MM. Barbier et Milon ont évoqué la question en termes médicaux...

M. Gilbert Barbier.  - J'ai fait part de mon expérience !

Mme Annie David.  - Après tout, pourquoi pas ? Excusez-moi de vous faire part de mon sentiment...

M. Nicolas About.  - Ne vous excusez pas...

Mme Annie David.  - Le Gouvernement, au nom d'une certaine générosité, voudrait améliorer la prise en charge des patients en ALD, lui, qui les traite avec la plus grande suspicion en évoquant les fraudeurs, les malades irresponsables...

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Ils existent !

Mme Annie David.  - A l'heure où la sécurité sociale connaît un déficit accru, on crée un secteur post-ALD qui limite la prise en charge à la surveillance.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Si d'autres actes sont nécessaires, les patients seront de nouveau classés en ALD !

Mme Annie David.  - Au reste, les associations de malades en ALD ne s'y trompent pas et soulignent le décalage entre la justification du dispositif -le cancer- et son objet, toutes les affections de longue durée. Ensuite, quid de l'étude d'impact que l'on oppose à chacune de nos propositions ? Enfin, la Haute autorité de santé et la Cnam ont échangé sur la possibilité de sortir les patients de l'ALD avant la fin de la guérison, par exemple au terme de deux ans de traitement. Voilà une mesure d'économie...

M. Alain Vasselle, rapporteur général.  - Non !

Mme Annie David.  - ...d'autant que, à terme, le secteur post-ALD pourrait remplacer le secteur ALD.

M. Alain Vasselle, rapporteur général.  - Interprétation erronée !

Mme Annie David.  - Déjà, tous les examens ne sont pas pris en charge, d'où l'ordonnancier bizone pour faire la distinction entre la pathologie « classante » et les autres maladies. Bref, je n'ai pas été convaincue et voterai la suppression de cet article !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Ça n'a pas de sens !

M. le président.   - La parole est au docteur Cazeau.

M. Bernard Cazeau.   - Permettez-moi de répondre aux réactions à l'égard des sénateurs socialistes et aux cris d'orfraie que certains poussent. Pour ma part, j'ai utilisé un ton modéré pour poser quelques questions ; j'ai dit que j'étais « troublé ». Le terme « scandaleux » m'a donc choqué. Je comprends l'argumentaire de M. Barbier mais un individu qui a guéri du cancer en conserve des séquelles, une fragilité. Pas de problème, dites-vous, puisque la surveillance sera prise en charge à 100 %. Mais je crains des conflits entre le médecin traitant et le médecin conseil qui a le pouvoir de décision ; ces conflits entraîneraient des retards qui pourraient mettre les personnes peu fortunées en difficulté financière.

L'intervention de Mme David m'a beaucoup intéressée, comme celle de M. Fischer, justement parce qu'ils n'ont pas une logique de médecin. Au reste, peut-être faudrait-il d'abord dépoussiérer les ALD...

M. Alain Vasselle, rapporteur général.  - Exact !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Nous sommes tous d'accord !

M. Bernard Cazeau.  - ...et réaliser une étude d'impact. Évaluons les conséquences de ce dispositif, qui est un des objectifs du Plan cancer II, plutôt que de l'adopter au détour d'un article de ce projet de loi.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Oui, madame David, nous ne sommes pas dans l'hémicycle pour tenir des discussions médicales. Tous les sénateurs sont législateurs, peu importe qu'ils soient médecins, pharmaciens, cadres...

M. Guy Fischer.  - ...ou vétérinaires !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Pour autant, l'angle médical est utile. C'est la ligne philosophique du Gouvernement en la matière.

Sur la base des travaux des autorités scientifiques, nous adoptons une approche strictement médicale de la notion d'ALD et prenons en compte les progrès considérables de la médecine. Comme l'a dit dans une belle formulation Mme Panis, le mental est aussi important que la chimiothérapie ou la radiothérapie dans le processus de guérison.

Vous avez considéré comme blessante ma définition de la guérison -un risque de décès égal à celui affectant l'ensemble de la population de même âge et de même sexe. Elle est pourtant reconnue par la communauté médicale et personne ne la conteste. (M. François Autain en convient) Je veux rassurer M. Cazeau : si le malade conserve des séquelles importantes, il demeure en ALD. Loin de nous la volonté de revenir sur ce progrès social qu'est la prise en charge en ALD.

M. Guy Fischer.  - M. Van Roekeghem dit le contraire.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Nous voulons seulement dépoussiérer, comme vous l'avez dit, le système des ALD, en suivant les prescriptions de la HAS.

M. Guy Fischer.  - Ce n'est pas ce que dit le proconsul.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Les examens de suivi, pour une personne guérie du cancer, demeurent pris en charge à 100 %. Nous tenons compte des avancées scientifiques, c'est tout.

M. Guy Fischer.  - Il y a anguille sous roche.

M. le président.  - Qu'en pense le docteur Autain ?

M. François Autain.  - Ne m'appelez pas ainsi, cela risque de contaminer le débat !

Mme Annie Jarraud-Vergnolle.  - Être médecin n'est pas une tare.

Mme Annie David.  - Ne pas l'être, non plus.

M. François Autain.  - Je n'ai toujours pas compris pourquoi le Gouvernement veut changer le système des ALD. Si le suivi reste -dans un premier temps...- pris en charge à 100 %, où est la différence ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Elle est philosophique.

M. François Autain.  - Vous ne songez pas, je pense, à réaliser des économies sur les malades du cancer. Donc les changements ne seront pas considérables. L'ordonnancier bizone offre toutes les garanties pour écarter de la prise en charge à 100 % les maladies sans lien avec l'ALD du patient qui consulte. Mais peut-être l'ordonnancier est-il mal employé ? Peut-être n'avez-vous pas les moyens de contrôler la façon dont il est mis en oeuvre ? Avec cette mesure, vous fragilisez psychologiquement les malades (marques d'impatience et d'indignation au banc des commissions) pour lesquels un remboursement à 100 % est gage de bonne santé. On a parfaitement les moyens aujourd'hui de faire le départ entre l'affection prise en charge à 100 % et les autres maladies.

L'enjeu se situe peut-être du côté des assurances ? Un patient déclaré guéri aura sans doute un meilleur accès aux assurances ; mais un certificat du médecin suffit ! Les patients, après l'adoption de votre proposition, se sentiront moins en sécurité. (Protestations à droite et au banc des commissions)

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - M. Autain n'a pas compris notre philosophie. Nous n'attendons pas des économies de cette mesure, les prescriptions indues étant marginales et le fait de quelques praticiens seulement. Il y a toujours des progrès à accomplir mais je n'attaque nullement les médecins et les malades : évacuons ce mauvais procès.

Vous rejoignez vous-mêmes Mme Panis sur l'importance du facteur psychologique. Déclarer un patient guéri est le meilleur service à lui rendre. Le cancer est une maladie dont on guérit ! Nous prenons en compte les progrès en ce qui concerne le cancer et les hépatites.

Mme Annie Jarraud-Vergnolle.  - J'ai entendu MM. Barbier et Milon et je ne comprends pas que des médecins réagissent avec une telle violence. Ils auront mal compris mes propos, ou peut-être me suis-je mal exprimée. Je n'ai jamais dit que l'on ne guérissait pas du cancer ! Je sais que 60 % des cancers sont curables, mais il en reste 40 %, dans lesquels on est, au mieux, en rémission. Je ne suis pas médecin mais j'appartiens à une famille de médecins -mon mari, mon fils sont médecins. Et j'estime que ce n'est pas à la loi de dire qui doit sortir et qui doit rester en ALD.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Ce n'est pas du tout ce qui va se passer !

Mme Jacqueline Panis.  - Vous n'avez pas compris !

Mme Annie Jarraud-Vergnolle.  - Je ne répondrai pas aux agressions dont j'ai été l'objet. Je ne remets pas en cause ce qu'a dit Mme Panis, car pour moi l'être humain est un être bio-psycho-social. Il est important de se sentir guéri et que le médecin prononce la guérison. Mais que la loi décide à la place du praticien, non ! Et je crains que vous ne cherchiez avant tout à vous conformer à des annonces présidentielles.

M. Guy Fischer.  - Cet article pose problème et le rapporteur général ne s'y est pas trompé, qui écrit dans son rapport : « Cette mesure a vocation à s'appliquer à toutes les ALD » et « sa portée et sa cohérence par rapport aux propositions de l'HAS peuvent soulever quelques interrogations. »

Mme Annie David.  - Le rapporteur général lui-même est perplexe.

M. Guy Fischer.  - Une première mesure pour réduire les dépenses liées aux ALD fut l'ordonnancier bizone. Voici le second missile. (M. Nicolas About proteste) Mais quid des restes à charge ? Car d'autres mesures sont prises parallèlement, sur recommandation de la HAS. Je participe aux petits déjeuners de M. Van Roekeghem le plus souvent possible.

M. Nicolas About.  - Il n'est pourtant pas premier secrétaire !

M. Guy Fischer.  - Lorsque la HAS préconise, ou lorsque M. Roekeghem préconise, le ministère en tient compte.

M. François Autain.  - Pas toujours.

M. Guy Fischer.  - Dès qu'il s'agit de faire les poches de la sécurité sociale... Le dispositif ALD a déjà été mis à mal par la politique de responsabilisation des patients, qui sont 15,9 %, contre 8,8 % des patients hors ALD, à avoir un reste à charge de plus de 500 euros, 5 % à devoir payer eux-mêmes au moins 1 500 euros et 1 %, soit 100 000 personnes, au moins 2 700 euros. Je crains que l'avenir ne nous donne raison. C'est clair : Gouvernement et majorité veulent réduire drastiquement les dépenses d'ALD.

Les amendements identiques n^os143 et 297 ne sont pas adoptés.

M. le président.  - Amendement n°11, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales.

Rédiger ainsi cet article :

L'article L. 322-3 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Le 10° est rétabli dans la rédaction suivante :

« 10° Pour les actes et examens médicaux nécessaires au suivi des assurés qui ne relèvent plus des dispositions du 3°, dans des situations cliniques définies sur la base de recommandations de la Haute Autorité de santé et dans des conditions fixées par décret pris après avis de la Haute Autorité de santé ; »

2° L'avant-dernier alinéa est ainsi rédigé :

« La liste prévue au 3° comporte en annexe la définition des critères médicaux d'admission, pour une durée déterminée, au bénéfice des dispositions du 3° et de ceux justifiant le renouvellement de cette admission. »

M. Alain Vasselle, rapporteur général.  - Prisonnière de sa doctrine et de son obsession, l'opposition reste sourde et aveugle aux explications du Gouvernement et de la commission.

M. François Autain.  - Il faut donc qu'elle se soigne !

M. Alain Vasselle, rapporteur général.  - Rien dans le texte ne permet d'affirmer, comme elle le fait, que le suivi, voire le traitement des personnes sorties du dispositif ALD ne seront plus pris en charge à 100 %. Je le répète afin que les médias ne se laissent pas prendre au piège.

Cela dit, Mme la ministre a évacué un peu vite les arguments de Mme Jarraud-Vergnolle. Si l'on ne prend pas en compte les quelques dérapages, certes marginaux, auxquels l'article pourrait donner lieu, (M. Dominique Leclerc applaudit) il est possible que le Conseil constitutionnel considère que, n'ayant pas d'incidence financière, l'article n'a pas sa place dans le projet de loi de financement. C'est une des raisons qui motivent le dépôt de cet amendement, lequel tient compte des recommandations de la Haute autorité de santé.

Mme Panis a raison, il faut qu'un autre regard soit porté sur les patients en ALD et sur ceux en rémission. Je pense par exemple à l'accès au crédit. Il y a une dizaine d'années, j'ai fait un test d'effort à la demande de ma banque, un test que le médecin, qui a aussi consigné dans son rapport des antécédents cardiaques dans ma famille, a jugé peu concluant ; au vu de ces seules observations, la banque a multiplié par deux le taux d'intérêt qu'elle me consentait.

M. Nicolas About.  - Scandaleux !

M. Alain Vasselle, rapporteur général.  - Imaginez ce qui se passe pour un malade en ALD ! Il faudra bien un jour contraindre les banques à adopter un autre comportement.

Avec cet amendement, la commission intègre les recommandations de la Haute autorité de santé et conforte les efforts du Gouvernement.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Cette rédaction pose plusieurs problèmes. Je suggérerai au rapporteur général de le retirer après les engagements que je vais prendre.

L'amendement exclut les examens de biologie, qui sont évidemment nécessaires -je pense au dosage des marqueurs tumoraux ou des antigènes spécifiques de la prostate. Mais il élargit dans le même temps le champ de la mesure, ce qui en alourdit le coût : seraient ainsi pris en charge à 100 % tous les actes et examens médicaux subis par une personne sortie du dispositif ALD, même s'ils sont sans lien avec l'affection qui l'y a fait entrer. Il ne précise pas non plus que l'exonération vaut pour une période limitée.

Je partage le souci de la commission de voir prises en compte les recommandations faites par la Haute autorité de santé dans ses avis de décembre 2007 et juin 2009 : je prends l'engagement qu'elles le seront dans le décret, ainsi que les observations du rapporteur général.

M. Alain Vasselle, rapporteur général.  - Je persiste à me demander ce qu'en pensera le Conseil constitutionnel. Ne vaudrait-il pas mieux adopter l'amendement, quitte à en peaufiner la rédaction d'ici la CMP ? Je vous fais confiance pour le décret, madame la ministre, mais je souhaite avoir des assurances sur le risque de non-conformité à la Constitution.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Le Conseil d'État nous a apporté toutes les garanties nécessaires. Il y a bien une incidence financière, dès lors qu'est créé un nouveau mode de prise en charge à 100 % des examens de suivi.

M. Alain Vasselle, rapporteur général.  - Je suggère que le vote de l'amendement n°11 et de l'article 29 soit réservé jusqu'après la suspension du déjeuner. Nous pourrons alors faire le point.

La réserve, acceptée par le Gouvernement, est de droit.

M. le président.  - Je dois vous indiquer que nous avons examiné ce matin dix-sept amendements, il en reste 258... Notre dimanche s'annonce chargé...

Articles additionnels

M. le président.  - Amendement n°148, présenté par M. Le Menn et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Après l'article 29, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le premier alinéa de l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale est complété par une phrase ainsi rédigée :

« La Haute autorité de santé, en lien avec l'union nationale des caisses d'assurance maladie, élabore un référentiel adapté au traitement des demandes des patients en matière de permanence des soins. ».

M. Jean-Pierre Godefroy.  - La trop grande diversité des réponses apportées aux citoyens appelant le centre 15 impose une rationalisation ; on voit souvent, par exemple, des personnes âgées amenées aux urgences de l'hôpital dès qu'elles ont un problème sanitaire. Nous proposons de confier à la Haute autorité de santé l'élaboration d'un référentiel.

Nous améliorerions ainsi la qualité des soins, tout en réalisant des économies. En outre, ces référentiels auraient une vertu pédagogique pour nos concitoyens.

Nous reprenons une proposition formulée par la mission d'information sur l'organisation des services d'urgence, présidée par le député de la majorité Georges Colombier.

Déjà présenté l'an dernier à l'Assemblée nationale, cet amendement avait été retiré à la demande du rapporteur, M. Jean-Pierre Door, dans l'attente du projet de loi Hôpital, patients, santé, territoires. Lorsque ce texte a été examiné, l'amendement a été repoussé au motif que la Haute autorité de santé avait été saisie d'un rapport sur le sujet.

Il est temps que ce référentiel médical spécifique figure une bonne fois pour toutes dans la loi !

M. Alain Vasselle, rapporteur général.  - La loi Hôpital, patients, santé, territoires a institué les agences régionales de santé, qui doivent notamment assurer la permanence des soins.

Je ne suis pas sûr que vous ayez proposé le bon montage.

Qu'en pense le Gouvernement ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - La permanence des soins est un impératif médical satisfait par une organisation administrative.

Il faut bien sûr harmoniser le traitement des demandes formulées dans le cadre de la permanence des soins et de l'aide médicale urgente. Saisi de ce sujet, la Haute autorité de santé a formulé le 7 mai des recommandations de bonnes pratiques pour les prescriptions médicamenteuses dans le cadre de la régulation médicale. Elle doit maintenant se pencher sur le deuxième volet, relatif à la régulation médicale des appels sur demande de soins non programmés à partir d'une organisation structurée et dédiée. Le groupe de travail débutera en février ou mars 2010 une réflexion qui devrait durer un an pour aboutir à des recommandations de bonnes pratiques cliniques.

Je souhaite donc le retrait de cet amendement déjà satisfait, bien que je souscrive aux intentions de ses auteurs.

L'amendement n°148 est retiré.

M. le président.  - Amendement n°144, présenté par M. Le Menn et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Après l'article 29, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le dernier alinéa de l'article L. 162-5-3 du code de la sécurité sociale est complété par les mots : « ou lorsque la consultation se fait à la demande d'un médecin du travail ».

M. Jean-Pierre Godefroy.  - Cet amendement nous a permis de discuter avec la commission des finances, car elle lui avait initialement opposé le fameux article 40 de la Constitution, dont nous ne comprenons pas toujours les tours et les détours. Mais il s'agissait d'une erreur, si bien que l'amendement vient en discussion.

Avec ce PLFSS, nous avons découvert l'irrecevabilité sociale fondée sur l'article 45, qui mérite un vrai débat car son emploi est parfois discutable.

Nous proposons en l'occurrence une mesure d'économie permettant au médecin du travail d'adresser son patient à un spécialiste sans le faire examiner par le médecin référent. C'est une mesure de bon sens.

M. Alain Vasselle, rapporteur général.  - Le parcours de soins s'oppose à ce que chacun consulte directement un spécialiste.

Il vaudrait mieux revoir la formation des médecins du travail pour qu'ils soient moins tentés de faire appel à un spécialiste. Au demeurant, vous ne proposez en fait aucune économie, puisqu'il faudrait rémunérer le médecin du travail, puis le spécialiste, qui renverra vers le médecin traitant, lequel se mettra en relation avec le médecin du travail !

On peut comprendre votre préoccupation, mais il vaudrait mieux la traiter autrement.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Chef d'orchestre du parcours de soins coordonné, le médecin traitant joue un rôle fondamental. Dans ce cadre, le médecin du travail doit s'en rapprocher en vue d'un éventuel recours à un spécialiste.

Sur un plan pratique, la disposition proposée ne serait que très difficilement compatible avec le système d'information mis en place, alors que seules quelques rares situations seraient concernées.

L'amendement n°144 n'est pas adopté.

M. le président. - Amendement n°485, présenté par M. Milon.

Après l'article 29, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le début du deuxième alinéa de l'article L. 162-12-21 du code de la sécurité sociale est ainsi rédigé :

« Ce contrat comporte des engagements collectifs à suivi paritaire. En cas de carence d'accord conventionnel, un contrat individuel peut être mis en place par les autorités compétentes et peut porter sur la prescription... (le reste sans changement). »

M. Alain Milon.  - Le contrat d'amélioration des pratiques individuelles (Capi) doit mieux prendre en compte les intérêts des médecins généralistes. Pour optimiser l'amélioration des pratiques, il vaut mieux opter pour un engagement professionnel collectif, avec une gestion conventionnelle de la pédagogie, de l'accompagnement et de l'évaluation.

Signé individuellement entre le directeur de la caisse et le médecin généraliste, le Capi empêche les syndicats professionnels d'assurer leur rôle. Passons de l'individuel au collectif !

M. Alain Vasselle, rapporteur général.  - Les 12 000 Capi signés attestent le succès de cette formule, malgré l'hostilité unanime des syndicats médicaux, qui auraient préféré négocier avec la Cnam un contrat-type appliqué par la suite à chaque professionnel de santé. Le Gouvernement n'a pas soutenu cette orientation, la commission non plus.

Il ne me semble toutefois pas exclu de parfaire ce contrat dans le cadre de négociations conventionnelles, mais il faudrait attendre l'évaluation des premiers Capi.

En attendant de connaître l'avis du Gouvernement, je penche pour la sagesse.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Je suis habituellement d'accord avec l'excellent Alain Milon, mais pas cette fois-ci.

Le Capi rencontre un vrai succès, acquis contre les représentants de la profession, qui ont même saisi la justice ! Les médecins ont donc évolué, avec une aspiration accrue à d'autres modes d'exercice. Ainsi, le succès de schémas alternatifs de rémunération illustre un intérêt croissant pour l'appréhension populationnelle de la médecine.

Faute d'avoir gagné devant la justice, on tente aujourd'hui d'affadir le Capi.

La négociation conventionnelle est engagée avec l'ensemble des professions médicales, sous la bienveillante égide du Gouvernement.

Avec le Capi, les professionnels vont au-delà des engagements de base. Cette formule doit être conservée : les médecins doivent percevoir des rémunérations supplémentaires s'ils en font plus. Je ne souhaite pas que le Capi soit détourné de son objectif initial. Il ne faut pas contourner la négociation conventionnelle par le biais d'un Capi généralisé : cela n'aurait plus de sens.

M. Bernard Cazeau.  - M. Milon a une réaction de militant syndical. (M. Alain Milon s'exclame) Le Capi, c'est une bonne chose, et l'on a bien fait de résister à certains syndicats qui voulaient tout régenter et qui n'admettent pas d'évoluer. Ces syndicats sont tenus par des personnes qui ne sont plus toutes jeunes et qui ont recours à des pratiques d'un autre âge. Je suis tout à fait favorable au Capi : je ne voterai donc pas cet amendement.

M. François Autain.  - Nous sommes d'accord avec l'analyse de Mme la ministre et ne voterons pas l'amendement. Si le Capi a autant de succès, c'est sans doute parce qu'il a été créé en dehors des organisations syndicales, mais aussi parce qu'il est la conséquence indirecte du blocage des honoraires des médecins par le Gouvernement.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Mais non !

M. François Autain.  - Le Capi permet aux médecins d'améliorer leurs revenus. En outre, les engagements que vous fixez ne sont pas très éloignés de leur pratique courante. Ces contrats ressemblent étrangement à l'option référent que le gouvernement de gauche avait mis en oeuvre. Si cette mesure avait connu moins de succès à l'époque, c'était sans doute parce qu'elle était passée par le canal d'un syndicat. Vous avez eu raison, madame la ministre, de vous passer des syndicats et de la convention, qui est d'ailleurs moribonde.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Je ne refuse pas d'augmenter les rémunérations des médecins.

M. François Autain.  - Allons donc !

M. Guy Fischer.  - La consultation à 23 euros, ce sera à la veille des régionales ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - J'ai budgété le C à 23 euros, mais j'ai assorti cette augmentation d'un engagement formel en matière de démographie médicale et d'encadrement des dépassements d'honoraires. Pour le moment, ma demande n'a pas abouti.

Cela dit, je serai très heureuse de recevoir à déjeuner l'ensemble des sénatrices et des sénateurs qui voudront bien se joindre à moi.

M. François Autain.  - Nous ne mangeons pas de ce pain-là !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Libre à vous !

M. Alain Milon.  - Le débat sur le Capi me rappelle un peu celui que nous avons eu sur le DIC. On nous a dit hier que le droit à l'image semblait une bonne idée mais qu'elle s'est révélée mauvaise à l'usage.

Au départ, les syndicats étaient opposés au Capi mais ils se sont rendu compte qu'ils s'étaient trompés. Seuls les idiots ne changent pas d'avis ! Ils souhaitent donc participer à la discussion. Je maintiens donc mon amendement.

L'amendement n°485 n'est pas adopté.

M. le président.  - Amendement n°472, présenté par MM. Milon et Houpert et Mmes Sittler et Panis.

Après l'article 29, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Aux premier et deuxième alinéas de l'article L. 332-1 du code de la sécurité sociale, le mot : « deux » est remplacé, trois fois, par le mot : « trois ».

M. Alain Milon.  - Les assurés et leurs ayants droit mais aussi les professionnels et établissements de santé disposent, du fait du tiers-payant, d'un délai légal de deux années pour obtenir le règlement des prestations facturées aux assurés sociaux auprès d'une caisse d'assurance maladie.

Compte tenu de la complexité croissante des facturations, de la mise en place de la tarification à l'activité et des changements informatiques intervenus dans les chaînes de liquidation, il conviendrait de porter ce délai à trois années.

Ce serait une mesure équitable dans la mesure où les caisses d'assurance maladie bénéficient d'une prescription triennale pour la récupération des sommes indûment versées.

M. Alain Vasselle, rapporteur général.  - Amendement de coordination : avis favorable. Cet allongement de la durée prouve que la simplification administrative n'a pas encore gagné tous les organismes d'État.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Je ne partage pas du tout cet avis. Je ne vois pas l'intérêt de cette mesure pour les assurés : du fait de la télétransmission des feuilles de soin, les remboursements sont effectués en sept jours.

Pour ce qui concerne les établissements et les professionnels de santé qui pratiquent le tiers payant, est-il vraiment raisonnable d'accorder plus de deux ans pour présenter une facture ? Vingt-quatre mois après la sortie du patient, 99,94 % des montants facturés en cliniques privées sont liquidés. Augmenter les délais n'inciterait pas les établissements à améliorer leur gestion.

En outre, cette disposition obligerait l'assurance maladie à provisionner chaque année les factures ou les feuilles de soins prescrites du fait de leur envoi tardif.

Enfin, le parallélisme des formes que vous invoquez ne se justifie pas : si l'assurance maladie dispose d'un délai de trois ans pour récupérer des sommes indument versées, c'est parce qu'elle a besoin de temps pour effectuer des contrôles approfondis. La présentation d'une facture classique ne peut bénéficier du même traitement. De grâce, ne modifiez pas ce délai : la réalité des faits démontre que les établissements n'en souffrent absolument pas.

L'amendement n°472 n'est pas adopté.

M. le président.  - Amendement n°147, présenté par M. Le Menn et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Après l'article 29, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après le mot : « dépassent », la fin du deuxième alinéa de l'article L. 1111-3 du code de la santé publique est ainsi rédigée : « le tarif opposable. ».

Mme Annie Jarraud-Vergnolle.  - Les dépassements d'honoraires sont un véritable problème. L'information préalable est aujourd'hui obligatoire au-delà de 70 euros. Il conviendrait, dès qu'il y a dépassement du tarif opposable, que le patient soit informé du coût des actes, du montant et de la nature du dépassement facturé. Cette mesure sera vraisemblablement un peu compliquée à mettre en oeuvre, mais elle évitera des surprises désagréables. Cette transparence sera bénéfique pour tout le monde.

M. Alain Vasselle, rapporteur général.  - Nous avons longuement parlé de cette question lors de l'examen de la loi HPST. La situation n'ayant pas évolué, l'avis est donc défavorable.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Le seuil de 70 euros est un juste compromis : ce montant ne correspond pas au dépassement mais au montant de l'acte, y compris le dépassement. Nous étions partis à l'époque d'un seuil de 100 euros. J'ai volontiers accepté de baisser ce seuil à 70 euros, mais ne tombons pas dans une gestion paperassière : beaucoup de temps médical est déjà consacré à des travaux administratifs : n'en rajoutons pas.

L'amendement n°147 n'est pas adopté.

M. le président.  - Amendement n°149, présenté par M. Le Menn et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Après l'article 29, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le premier alinéa de l'article L. 6122-5 du code de la santé publique est complété par une phrase ainsi rédigée :

« Les praticiens libéraux utilisant des équipements ainsi soumis à autorisation doivent s'engager à réaliser 70 % de leur activité en secteur conventionné de niveau 1. ».

Mme Annie Jarraud-Vergnolle.  - Cet amendement vise à garantir l'existence d'un filet de sécurité pour l'accès aux soins.

La loi du 21 juillet 2009 impose aux cliniques privées de pratiquer des tarifs de secteur 1 lorsqu'elles exercent une mission de service public ou en cas d'urgence. Ce qui est le minimum vu la politique de démantèlement de l'hôpital public qui est menée actuellement. Les procédures d'autorisation d'équipements lourds visent à réguler et évaluer leur installation sur le territoire afin de permettre une réelle accessibilité aux soins. Or le niveau de tarification des actes conduit souvent à des reports, voire des impossibilités, de soins.

Il convient de mieux réguler l'accès à ces équipements en prévoyant une contrepartie de la part de l'opérateur autorisé en lui demandant de s'engager à réaliser 70 % de ses actes en secteur 1. Ce signal s'impose d'autant plus que ces équipements, financés par des fonds publics, sont utilisés par des professionnels de santé qui, percevant des revenus les plus importants de ce secteur, sont parfois en situation de monopole dans leur territoire de santé.

M. Alain Vasselle, rapporteur général.  - Nous en avons déjà largement débattu à propos de la loi sur l'hôpital. Il n'y a pas de raison d'y revenir aujourd'hui. Attendons de voir comment cette loi s'applique.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Les praticiens qui utilisent ces équipements lourds sont principalement des radiologues ; or 88 % des radiologues sont en secteur 1 et exercent 100 % de leur activité avec des tarifs opposables. Ces praticiens, qui sont les mieux rémunérés, ne pratiquent aucun dépassement d'honoraire. Votre amendement est donc dénué de sens.

L'amendement n°149 n'est pas adopté.

M. le président.  - Amendement n°303, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC-SPG.

Après l'article 29, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'article 44 de la loi n° 2007-1786 du 19 décembre 2007 de financement de la sécurité sociale pour 2008 est ainsi modifié :

1°Après le premier alinéa du I, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Ces expérimentations peuvent être relatives à la prévention et au suivi des maladies chroniques. Dans ce cas, la rémunération forfaitaire se substitue au paiement à l'acte. »

2° Le même I est complété par deux alinéas ainsi rédigés :

« Un comité de pilotage national, dont la composition est fixée par arrêté, est chargé d'élaborer un rapport d'évaluation des expérimentations portant sur la prévention et le suivi des maladies chroniques.

« Ce rapport, transmis au Parlement avant le 1er octobre de chaque année, analyse notamment la possibilité de généraliser le mode de rémunération forfaitaire pour la prise en charge des maladies chroniques dans les dispositifs conventionnels des professions concernées. »

M. Guy Fischer.  - L'an dernier, nous avons adopté un amendement autorisant la dérogation au paiement à l'acte et autorisant des expérimentations tendant à compléter le paiement à l'acte ou à s'y substituer. Cette proposition est la bienvenue puisque le paiement à l'acte arrive à bout de souffle et est remplacé par d'autres modes de paiement dans de très nombreux pays européens. Les jeunes médecins sont de plus en plus nombreux à souhaiter une rémunération au forfait. Celle-ci est de bonne gestion de manière générale, et plus encore lorsqu'il s'agit de la prise en charge des patients en affection de longue durée. Ces affections concentrent 60 % des dépenses de l'assurance maladie.

Notre amendement vous invite à expérimenter ce mode de rémunération forfaitaire et à en tirer toutes les conséquences.

M. Alain Vasselle, rapporteur général.  - Votre amendement est satisfait par l'article 4 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2007. Cela se met en place progressivement.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Défavorable, non sur le fond mais parce que l'expérimentation que vous souhaitez est déjà largement engagée. Je vous rendrai compte de façon exhaustive des avancées qui auront eu lieu.

L'amendement n°303 est retiré.

La séance est suspendue à midi quarante.

présidence de M. Roland du Luart,vice-président

La séance reprend à 15 h 15.

Mme Muguette Dini, présidente de la commission des affaires sociales.  - Nous vous prions de nous excuser pour ce retard. La commission a dû examiner plus d'amendements que prévu, certains ayant été déposés durant la suspension.

M. le président.  - Vous êtes absoute.