Débat sur l'offre de soins
M. le président. - L'ordre du jour appelle le débat sur l'offre de soins dans les territoires ruraux.
M. Raymond Vall, au nom du groupe RDSE . - Ce débat concerne tous les Français, puisque tous les territoires sont concernés. Lors des questions d'actualité au Gouvernement du 22 mars, j'ai interrogé la ministre sur l'offre de soins dans les territoires ruraux et périurbains, mais sa réponse a été inacceptable.
La France n'a jamais compté autant de médecins mais 83 % des départements manquent de praticiens. Certes, nous avons agi sur le numerus clausus et les maisons de santé, mais en dépit du pacte territoire santé ; les déserts médicaux sont nombreux et 26 % des médecins, soit quelques 52 000 praticiens ont plus de 60 ans et partiront en retraite bientôt.
Les élus sont désarçonnés, voire désespérés. Leurs efforts pour les maisons de santé ne suffisent pas à attirer des praticiens, même si la commune se charge de trouver un emploi à leurs conjoints.
Les groupements hospitaliers de territoire ne les rassurent pas : la démarche est presque arrêtée et elle placerait sous tutelle les établissements locaux. C'est donc une centralisation administrative sans précédent. Les associations demandent que les hôpitaux locaux soient considérés comme des partenaires à part entière.
La situation est intenable. On a perdu trop de temps, depuis 2009, le rapport Maurey et celui de l'Ordre des médecins. La formation des médecins doit être revue, pour donner aux étudiants l'occasion de faire des stages sur nos territoires et pas seulement en hôpital, et régionaliser l'examen classant national. En attendant ces mesures de moyen ferme, il faut agir en urgence en incitant les médecins à s'installer en zone rurale.
Le conventionnement existe déjà pour de nombreux acteurs de santé : sages-femmes, pharmaciens, infirmières ; pourquoi pas pour les médecins ? Ne donnons pas d'aides financières à ceux qui s'installent dans les territoires surdotés ! Veillons à ce que la mise en place des groupements hospitaliers territoriaux n'aggrave pas la situation, à ce qu'elle doit coordonner avec l'offre de soins ambulatoires.
Avec solennité, madame la ministre, je vous demande de répondre à la détresse de nos concitoyens car l'égalité d'accès aux soins n'est plus garantie.
Mme Françoise Laborde . - La France n'a jamais eu autant de médecins... mal répartis, puisque la désertification médicale s'étend ! Les jeunes médecins hésitent à s'installer dans des zones où la poste et l'école ont disparu. La fermeture de maternités oblige à faire une heure de voiture pour aller accoucher, au risque de la santé des mères comme des nouveaux-nés. Les initiatives locales se multiplient, reflètent les difficultés ; je sais que le Gouvernement agit, avec le premier pacte territoire santé (PTS) lancé en 2012 : 500 professionnels se sont installés, 1 000 généralistes et spécialistes sont visés par le PTS 2 - mais cela suffira-t-il à ce que, comme affirmé, chaque Français accède à un médecin ? Les groupements hospitaliers territoriaux sont une bonne chose, sauf la trop faible place que leur gouvernance réserve aux élus. Nous avons besoin, comme le recommande l'ordre des médecins, d'une réforme plus profonde, il faut en examiner les pistes.
M. Michel Savin . - L'accès aux soins et une question centrale pour nos concitoyens, je vous parlerai des inégalités croissantes en zone de montagne ; je vous ai sollicité, madame la ministre, sans réponse.
La CPAM de l'Isère, se fondant sur la nomenclature des actes professionnels d'interprétation variable, ne prendra plus en compte les indemnités kilométriques des professionnels installés en plaine, même pour les patients en zone de montagne : d'où une pénalisation, de 15 centimes par kilomètre, mettant en péril les soins à domicile avec la menace de créer de nouveaux déserts médicaux.
La CPAM de Savoie va dans le même sens, c'est inquiétant. Quelles mesures comptez-vous prendre ?
Mme Françoise Gatel . - Aujourd'hui quelque 2,5 millions de nos concitoyens vivent dans 192 déserts médicaux, y compris dans de petites villes. Pourtant, il n'y a jamais eu autant de médecins généralistes en France, en moyenne un pour 300 habitants. Les délais d'attente se comptent en mois dans de nombreux territoires où l'offre de spécialistes se raréfie, pour les ORL, rhumatologues, dermatologues. Pour un rendez-vous avec un gynécologue, il faut en moyenne 40 jours d'attente, 133 jours pour un ophtalmologue, et jusqu'à 18 mois à Châteauroux !
La population médicale, elle aussi vieillit, particulièrement celle des généralistes. La part des personnes âgées dans la population générale s'accroît, elles demandent plus de soins et sont moins mobiles.
L'activité libérale est de moins en moins attractive. Les préférences des médecins qui s'installent changent. Seulement 9,5 % des médecins dits « entrants » en 2012 ont choisi la médecine générale et 69 % de ces jeunes médecins ont opté pour le salariat et l'hôpital ; les plus anciens, en zone rurale, ne trouvent pas de successeur.
Le pacte territoire santé met en place des incitations pour attirer les jeunes médecins, complémentaires aux maisons de santé largement financées par les collectivités territoriales. Ces maisons exigent le soutien financier de l'État et de l'ARS.
L'incitation ne saurait suffire, il faut développer le conventionnement - comme Hervé Maurey l'a justement recommandé. De même les mesures plus contraignantes pour l'installation en zones bien dotées. L'immersion précoce des étudiants en médecine en milieu professionnel porte également ses fruits : en Aveyron, 35 jeunes médecins en formation ont ainsi été accueillis.
La gouvernance est un autre sujet incontournable : les ARS doivent mieux associer les élus locaux.
Les élus, pareillement, doivent être associés aux groupements hospitaliers territoriaux (GHT).
Madame la Ministre, il est urgent d'agir en rassemblant tous les acteurs de l'offre de soins : notre modèle est insuffisant ! (Applaudissements au centre et à droite ; M. Jacques Mézard applaudit aussi)
Mme Laurence Cohen . - Merci au groupe RDSE pour ce débat, j'en espère des mesures concrètes. Les inégalités d'accès se creusent en zones rurales et dans les quartiers populaires. Depuis 2005, le territoire a perdu 3 500 généralistes, mais gagné trois millions d'habitants ; la densité médicale a baissé de 8,5 % ; il faudra des années pour rattraper, car le recul du numerus clausus et les départs en retraite des médecins baby-boomers vont amputer d'un quart le nombre de celles et ceux qui exercent en zone rurale.
Les GHT, en supprimant les structures de proximité, vont encore creuser l'écart.
Il faut donc s'attaquer à la source des inégalités : la liberté d'installation ne conduisant pas à l'équilibre via la motivation financière, l'État droit prendre des mesures compensatrices plus volontaires que les incitations actuelles, qui vont de l'aide à l'installation, aux avantages fiscaux. Pourquoi ne pas contractualiser, avec les étudiants en médecine, comme on le fait dans l'éducation nationale pour enseigner dans les quartiers en difficulté ? De même, ne faut-il pas augmenter le numerus clausus ?
Les centres de santé, publics ou privés, à but non lucratif, qu'il ne faut pas confondre avec les maisons de santé, d'exercice purement libéral, offrent la meilleure réponse de proximité, d'accessibilité, et de démocratie sanitaire. Il y en a 357, auxquels il convient d'ajouter 1 000 centres dentaires ou infirmiers.
Afin de maintenir les médecins, comme le préconise le professeur Vigneron, il faut en créer 400 pour répondre aux besoins, aider ceux qui existent, c'est comme cela qu'on réduira les inégalités - surtout que les soins y sont délivrés avec le tiers payant, qui supprime toute barrière financière à l'accès aux soins.
Des solutions existent, le choix est entre vos mains, il vous reste à les choisir, madame la ministre ! (M. Dominique Watrin applaudit)
M. Jean-Yves Roux . - Bien que deux tiers des Français soient urbains, deux tiers de nos compatriotes souhaiteraient pourtant vivre à la campagne - alors même que les écarts en termes d'équipement médicaux s'y creusent.
Des spécialités entières disparaissent des radars de certains territoires. Dans le département des Alpes de Haute-Provence, nous comptons seulement trois gynécologues libéraux, pour 165 000 habitants ! Nous ne sommes néanmoins pas classés en désert médical par le SROS, mais en zone « à risque » de désertification...
Face à de telles réalités, il faut changer de logiciel, passer d'une logique de ratio de médecins rapporté au nombre de malades, à une logique d'accès réel aux soins.
Les besoins spécifiques des zones de montagne et des zones touristiques en particulier doivent être pris en compte. Quelques mois après la réussite de la COP21 à Paris, je propose d'en tirer les conséquences concrètes pour l'offre de soins et d'intégrer systématiquement le critère du déplacement, du temps de transport, ce serait utile y compris en termes de qualité de vie et de coût.
Beaucoup de décisions et de bonnes décisions ont été prises ces dernières années Bien des expériences locales ont été menées. Là aussi, il faut en tirer les conséquences et les faire connaître de tous les médecins.
La table ronde organisée le 17 février organisée par notre commission de l'aménagement du territoire et du développement durable a démontré l'utilité des maisons de santé, dont le nombre va être opportunément doublé : il faut que les schémas régionaux veillent à leur maillage.
Il convient également de renforcer les conventionnements en matière de formation et instaurer un numerus clausus régional. Il faut aussi concentrer nos efforts sur les jeunes médecins et la primo-installation, encourager les passerelles avec le paramédical. Le recrutement de 1 700 contrats de jeunes médecins en milieu rural contre 350 en 2012 est notable.
Il faut encore mieux montrer la réalité du généraliste en milieu rural, véritable acteur du lien social.
Il s'agit d'un métier de haute technicité où la pratique médicale est variée, de la traumatologie, aux premiers dépistages d'ophtalmologie, à la télémédecine. L'accès au très haut débit est donc indispensable à la pratique médicale en milieu rural. Ces médecins, bien souvent, disposent de matériel de pointe, avec des plateaux techniques, des rétinographes par exemple qui nécessitent des investissements lourds.
Je propose en conséquence de leur reconnaître un statut, une véritable spécialité, au niveau des études médicales, de généraliste en milieu rural. (Applaudissements sur les bancs du groupe socialiste et républicain)
M. Hervé Poher . - En France, on n'a jamais su faire du préventif, et puisqu'on fait du curatif, autant bien poser le diagnostic étiologique et identifier les causes.
Pardonnez cette piqûre de rappel : le problème résulte de la conjonction de réglementations, d'orientations et d'évolutions dont nous sommes tous collectivement responsables: décideurs politiques, monde médical et société en général. Et aucun élément n'est responsable à lui tout seul !
Je n'évoquerai ici que la démographie médicale en milieu rural. D'abord le numerus clausus instauré en 1971 pour contenir les dépenses. Alors que les médecins des années 1950 à 1990 partent en retraite, ils sont remplacés par la génération du numerus clausus. Nous voici confrontés au départ à la retraite de la première génération de médecins « numéro-clausés » : l'augmentation du numerus clausus a été trop tardive ; l'arrivée des médecins étrangers ne suffit pas non plus.
Ensuite, la formation : avant, le généraliste était véritablement « omnipraticien », polyvalent ; désormais, tout s'est spécialisé.
Énième élément, la focalisation sur l'hôpital alors que ce n'est pas là que l'on apprend la médecine. De même, que l'on mise beaucoup, peut-être trop, sur la physique, la chimie, dans les études, on a fait du métier une activité exclusivement scientifique, alors qu'un généraliste n'est pas un matheux, mais sans doute avant tout, un humaniste, un philosophe.
Enfin, les aspirations à une vie confortable, pour les jeunes médecins, ont fait le reste.
Face à ces difficultés, pour sortir de l'impasse actuelle, il faut des mesures profondes, sans crainte de bousculer les corporatismes. Cela ne plaît ni aux syndicats de médecins, ni au conseil de l'ordre, ni probablement à la ministre, mais j'ose le déclarer ici : nous devrons aussi toucher, un jour, à la liberté d'installation.
La médecine, je le dis, et je le vis, n'est pas qu'une boîte à sous, c'est d'abord une activité sociale, humaine, indispensable à notre vie collective. Une fois ce diagnostic posé, je reconnais que les solutions sont difficiles à trouver...Comme dans bien des traitements (Applaudissements)
M. Cyril Pellevat . - L'enjeu de ce débat n'est autre que l'égalité devant un service public, la santé.
Le problème n'est pas tant celui du numerus clausus, mais celui de la répartition territoriale des médecins - les causes en sont très diverses, mais connues. Les freins à la première installation, que ce soit en milieu urbain, périurbain et rural, sont aussi liés à la complexité administrative et au coût de cette installation. Je souligne le problème des jeunes étudiants Français qui font leurs études à l'étranger en raison d'un numerus clausus trop restreint en France.
Comment améliorer l'accès aux soins ? Les incitations financières ne suffisent pas, l'offre de soins doit s'adapter au milieu rural plutôt que l'inverse. Des pistes existent : je pense à la télémédecine, qui ouvre le champ des médecins en capacité d'accueillir des patients sans la difficulté d'avoir à se déplacer. Si cette technique ne saurait remplacer le vis-à-vis, en particulier pour l'auscultation et la palpation, mais elle peut faciliter certaines des fonctions médicales.
Nous devons encourager toutes les nouvelles pratiques qui concourent à renforcer l'accès aux soins.
M. Yves Daudigny . - Le diagnostic est connu, partagé : la répartition des médecins n'est pas bonne - et aucun outil, seul, ne suffit à corriger les inégalités ; c'est pourquoi la stratégie nationale de santé a développé une approche transversale, multiple - formation, hausse du numerus clausus, aide à l'installation, conventionnement, travail en équipe, maisons de santé, nouveaux modes de rémunération, pratique avancée de premier recours, maillage territorial, télémédecine. Faut-il un conventionnement pour limiter l'installation en zone bien dotée ? La démarche a eu du succès avec les infirmiers. L'opposabilité des schémas régionaux d'organisation des soins est une piste.
Le Gouvernement a choisi de responsabiliser les médecins, un groupe de travail a été mis en place ; l'action est également engagée à l'hôpital, avec la T2A, le financement des hôpitaux locaux, ou le rétablissement du service public hospitalier. Le groupement hospitalier de territoires est une réforme majeure, les élus locaux en seront partie prenante.
Le redressement des comptes sociaux est le premier garant des innovations, il se dessine ces dernières années, c'est le signe d'une approche globale - celle des bons soins, par les bons professionnels, au, bon moment ! (Applaudissements sur les bancs du groupe socialiste et républicain ; M. Jacques Mézard applaudit aussi)
M. Alain Milon . - Ce débat me rappelle celui sur la loi HPST et celui, plus récent, sur la modernisation de notre système de santé. Le nombre de médecins devrait encore reculer de 10 % d'ici 2025, la densité médicale de 15 %, alors que la santé figure au premier plan des priorités de nos concitoyens.
Comment améliorer la situation ? Les maisons de santé, limitant le travail administratif, optimisent le travail médical et facilitent la coordination de la prise en charge des patients. D'autres outils sont mis en place : contrats, bourses conditionnées à l'installation en zone sous-dotée, formation, SROS, télémédecine, j'en passe. La couverture des soins exige celle d'internet : l'e-médecine est devenue indispensable.
Il faut lutter contre la fracture sanitaire, limiter le renoncement aux soins. Plutôt que la coercition, mieux vaut réguler et inciter davantage, encourager les regroupements, en laissant les professionnels en débattre, se décider. Certains professionnels sont parvenus à des accords, sans contrainte légale. Le groupe Les Républicains étant favorable à la médecine libérale, j'ai proposé des pistes pour une meilleure organisation des soins, dans le cadre conventionnel - qui est le meilleur cadre.
Enfin, les Français doivent connaître le coût réel de leur santé : ce devra être un thème majeur de la prochaine présidentielle ! (Applaudissements à droite et au centre)
M. Alain Gournac. - Très bien !
Mme Ségolène Neuville, secrétaire d'État auprès de la ministre des affaires sociales et de la santé, chargée des personnes handicapées et de la lutte contre l'exclusion . - Nous avons un des meilleurs systèmes de santé au monde, mais les inégalités territoriales créent des inégalités d'accès aux soins. On compte en France 337 médecins pour 100 000 habitants en moyenne, ce qui est dans la moyenne des pays de l'OCDE ; le problème est celui de leur répartition.
La question de l'accès à des professionnels de santé de proximité est une préoccupation majeure de nos concitoyens et une priorité du Gouvernement qui mène une politique volontariste et incitative en la matière avec notamment le Pacte territoire santé ; avec le contrat d'engagement de service public, qui conditionne une bourse de 1 200 euros bruts par mois à l'engagement de s'installer dans une zone sous-dotée - 1750 contrats sont déjà signés. Monsieur Vall, quatre jeunes en fin de cursus vont, grâce à ce dispositif, s'installer dans le Gers. (M. Raymond Vall s'en félicite)
Le contrat de praticien territorial de médecine générale, destiné aux jeunes professionnels, garantit une rémunération mensuelle de 6 900 euros bruts par mois ; 600 praticiens en ont bénéficié, l'objectif est fixé à 1 000 d'ici 2017 ; dans le Gers, monsieur Vall, trois jeunes médecins en bénéficieront. (On s'en félicite derechef sur les bancs du groupe RDSE) On compte déjà 800 maisons de santé, l'objectif est de parvenir à 1 000 l'an prochain.
Nous avons augmenté le numerus clausus dans les dix régions où la densité médicale est la plus faible. Mais la hausse du numerus clausus n'est pas suffisante : le numerus clausus a augmenté de 50 % entre 1996 et 2003 sans que les inégalités se résorbent. À son niveau le plus bas, dans les années 1990, il n'était que de 3 500. Nous formons désormais 8 000 médecins par an.
Avec le nouveau volet du Pacte territoire santé, le nombre de stages ouvert a été augmenté, chez les généralistes comme dans d'autres spécialités comme la pédiatrie ou la gynécologie médicale. Le portail internet d'accompagnement www.paps.santé.fr rassemble toutes les informations sur les lieux de stage, les aides et les démarches. Les ARS sont mobilisées, des référents « installation » ont été installés. Le Pacte territoire santé est un dispositif cohérent.
L'accès à la santé dans les territoires ruraux repose aussi sur un maillage hospitalier de qualité et de proximité. Les périmètres des GHT et leurs orientations stratégiques seront définis en juillet, après concertation avec les élus locaux.
L'hôpital public est confronté à des difficultés de recrutement. Mme Touraine a lancé un plan d'action pour l'attractivité de l'exercice médical à l'hôpital sur la base du rapport Le Menn : meilleur accompagnement des jeunes praticiens, création d'une prime d'engagement pour encourager 3 000 praticiens à travailler dans les établissements sous-dotés, encouragement des modes d'exercice mixtes hospitalier-libéral. Une prime d'exercice territorial encourage l'exercice sur plusieurs sites.
Des mesures ont aussi été prises pour adapter le financement des hôpitaux de proximité dans les territoires fragiles, auxquels la T2A n'est pas adaptée.
Le plan attractivité pour l'hôpital, les Pactes territoire santé 1 et 2 sont les éléments d'une même politique destinée à assurer l'accès de tous à notre système de santé, l'un des meilleurs du monde. Nous l'adoptons pour qu'il conserve son rang. (Applaudissements à gauche)
Le débat est clos.