Accords France-Suisse et France-Luxembourg (Procédure accélérée)
M. le président. - L'ordre du jour appelle la discussion du projet de loi, adopté par l'Assemblée nationale après engagement de la procédure accélérée, autorisant l'approbation de l'accord-cadre sur la coopération sanitaire transfrontalière entre le Gouvernement de la République française et le Conseil fédéral suisse et de l'accord-cadre entre le Gouvernement de la République française et le Gouvernement du Grand-Duché de Luxembourg sur la coopération sanitaire transfrontalière.
Discussion générale
M. Jean-Baptiste Lemoyne, secrétaire d'État auprès du ministre de l'Europe et des affaires étrangères . - Les zones frontalières constituent des espaces privilégiés de développement des coopérations internationales. Favoriser la mobilité des patients et des professionnels de santé dans les régions frontalières apportera un bénéfice concret et direct au citoyen : l'accès à des soins de qualité, qu'il s'agisse de soins d'urgence, de soins programmés ou de pathologies chroniques, au plus près du lieu de résidence.
Dans la mesure où les soins médicaux sont une compétence nationale, nous avons besoin d'accords bilatéraux. De même, les expériences de coopération entre établissements médicaux se sont heurtées à des barrières administratives.
La coopération renforcée avec la Suisse et le Luxembourg a abouti à la négociation de ces deux accords-cadres dès 2014. S'appuyant sur nos expériences précédentes avec la Belgique, l'Espagne et l'Allemagne, ces accords ont été conçus dans un objectif de complémentarité des offres de soins, en tenant compte des besoins exprimés dans le cadre de la planification hospitalière.
L'accord-cadre avec la Suisse a été signé le 27 septembre 2016 ; celui avec le Luxembourg, le 21 novembre 2016. Ils concernent, pour l'accord avec la Suisse, la région Grand-Est, la région Bourgogne-Franche-Comté, la région Auvergne-Rhône-Alpes et les cantons frontaliers de Bâle-Campagne, de Bâle-Ville, de Berne, de Genève, de Jura, de Neuchâtel, de Soleure, de Valais et de Vaud ; pour l'accord avec le Luxembourg, la zone frontalière entre la région Grand-Est en France et le Grand-Duché de Luxembourg.
Ils ont pour objectif d'offrir l'accès à des soins de qualité aux habitants des bassins de vie transfrontaliers, d'organiser le remboursement des soins reçus sans autorisation préalable dans la région transfrontalière concernée, d'optimiser l'organisation des soins en encourageant les mutualisations des ressources, des savoirs et des pratiques.
Ces accords sont accompagnés de protocoles d'application qui en fixent les modalités de mise en oeuvre. Des conventions locales de coopération entre les structures et les ressources sanitaires pourront, par exemple, organiser l'intervention transfrontalière des secours d'urgence ou la coopération hospitalière sur certaines spécialités médicales.
Des commissions mixtes, qui se réunissent au minimum tous les deux ans, assureront le suivi de ces accords, dont un bilan sera tiré tous les quatre ans. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe UC)
M. René Danesi, rapporteur de la commission des affaires étrangères . - Entre 2005 et 2008, la France a conclu trois accords-cadres avec l'Allemagne, la Belgique et l'Espagne. Les deux accords-cadres avec la Suisse et le Luxembourg sont de même nature et de facture similaire.
Les Parlement suisse et Luxembourgeois les ont respectivement adoptés en décembre 2017 et en juin 2018. À noter : aucun des neuf cantons suisses concernés n'a demandé une approbation par votation. L'Assemblée nationale a adopté ce projet de loi à l'unanimité le 23 mai dernier. L'examen par le Sénat constitue donc la dernière étape avant la ratification.
La France est déjà liée à la Suisse et au Luxembourg par des conventions de sécurité sociale qui datent respectivement de 1975 et de 2005. Les modalités de la prise en charge des soins, elles, sont définies par les règlements européens relatifs à la coordination des régimes de sécurité sociale, qui s'appliquent également à la Suisse. Grâce à ces deux accords-cadres, les assurés sociaux des régions frontalières pourront désormais être soignés au plus près de leur lieu de résidence, aussi bien dans leur pays que sur le territoire de l'État voisin. Il s'agit de développer des coopérations qui leur sont directement profitables, tant en matière de secours d'urgence que de soins programmés. L'accord avec la Suisse règle ainsi la question de franchissement de la frontière par les services de secours.
Sont concernés les deux départements limitrophes du Luxembourg, à savoir la Moselle et la Meurthe-et-Moselle, et les six départements limitrophes de la Suisse que sont le Haut-Rhin, le Territoire de Belfort, le Doubs, le Jura, l'Ain et la Haute-Savoie.
Ces accords-cadres fixent un cadre général, ils devront être complétés par des conventions locales de coopération pour assurer une complémentarité des offres de soins de part et autre de la frontière.
Le député Bruno Fuchs, député de mon département du Haut-Rhin, rapporteur de ce texte, a mené un travail très approfondi que je salue, même s'il a retardé l'adoption de ce projet de loi de plus d'un an. La commission des affaires étrangères de l'Assemblée nationale a constitué un groupe de travail qui s'est déplacé à Bâle et à Genève et a procédé à une vingtaine d'auditions durant lesquelles ont été entendus des directeurs d'administrations, des directeurs d'hôpitaux, des élus locaux et, bien entendu, les associations de travailleurs frontaliers. Quelque 175 000 travailleurs frontaliers vont en Suisse et 95 000 au Luxembourg.
Bruno Fuchs a formulé d'importantes recommandations pour une meilleure application de l'accord-cadre. Ainsi, il regrette que la CPAM de Haute-Savoie ait été désignée comme seule référente des caisses suisses, les spécificités du régime de droit local alsacien-mosellan en matière de sécurité sociale peuvent lui échapper. Il faudrait plutôt désigner une CPAM référente dans chacune des trois régions transfrontalières.
Un effort de communication est à fournir auprès de l'ensemble des habitants des départements transfrontaliers, qu'ils travaillent ou non de l'autre côté de la frontière, pour les informer de leurs droits en matière d'accès aux soins transfrontaliers et d'affiliation, j'y insiste. Je profite de l'occasion pour me féliciter que la question de l'affiliation des travailleurs français exerçant en Suisse ait été réglée par la décision de la Cour de Cassation du 15 mars 2018. Ils seront radiés de la sécurité sociale française et les cotisations indûment versées seront restituées.
Sur le plan administratif, les trois agences régionales de santé devront intégrer un volet transfrontalier à leur projet. Cela est prévu par la loi mais ce n'est pas leur priorité.
Pour éviter toute concurrence entre établissements de soins et professionnels de santé, il faut en passer par des diagnostics partagés des ressources et des besoins.
Enfin la composition des commissions paritaires doit être élargie pour éviter l'entre-soi administratif...
M. Loïc Hervé. - Très bien !
M. René Danesi, rapporteur. - ... aux usagers, aux professionnels de santé et aux élus locaux.
Pour conclure, ces deux accords-cadres, dont je recommande l'adoption, devront être complétés en tenant compte des recommandations que je viens de reprendre. (Applaudissements sur les bancs des groupes Les Républicains, UC, RDSE, LaREM et Les Indépendants)
M. Guillaume Gontard . - Ces accords-cadres, signés fin 2016, ont été discutés au Palais Bourbon une première fois début 2018. Ils y ont fait l'objet d'un renvoi, sur demande du rapporteur qui les jugeait impraticables. Il était effectivement essentiel que le législateur les retravaille. Malheureusement, ces accords sont encore trop faibles.
Si un accord-cadre ne fait qu'ouvrir un champ des possibles, la méthode interroge car elle risque de renvoyer aux calendes grecques les deux défis de la coopération sanitaire transfrontalière. Le premier, c'est celui de la carte des offres de soins. La France paie aujourd'hui sa politique d'austérité, encore plus dans les zones transfrontalières. Il existe un phénomène d'exode des personnels de santé vers la Suisse, où les conditions de travail et de rémunération sont bien supérieures. Quelque 35 % des personnels diplômés des hôpitaux de Genève ont fait leurs études en France quand les centres hospitaliers d'Annecy-Genevois et Alpes-Léman ont un taux de vacances de postes important et un turn-over des effectifs aux alentours de 23 %.
M. Loïc Hervé. - Eh oui !
M. Guillaume Gontard. - C'est la même chose pour les infirmiers : 75 % des infirmiers privés dans le canton de Genève sont français. L'OCDE, dans son panorama de la santé 2017, a de nouveau pointé du doigt le fait que la France soit le 4e pays proposant les salaires les plus faibles à ses personnels paramédicaux, juste derrière la Lettonie, la Hongrie et la Finlande. Les salaires varient du simple au double entre la France et le Luxembourg ! Au final, ce sont les patients qui pâtissent le plus de cette situation.
Il ne faut pas omettre non plus le fait que de nombreux Luxembourgeois et Suisses viennent se soigner en France car les soins médicaux y sont plus abordables financièrement. Il faut compter 60 euros au Luxembourg pour une consultation chez un médecin généraliste, remboursée à hauteur de 70 %. Attention, donc : considérer que le maintien d'une offre côté français n'est pas essentiel au vu de la proximité des établissements suisses ou luxembourgeois serait une erreur, de nombreux patients n'ont pas les moyens de se déplacer et de se soigner de l'autre côté de la frontière.
Sauf erreur de ma part, le Gouvernement n'a pas pris d'engagement ferme sur les nombreux litiges concernant les doubles affiliations. Selon le rapporteur, avec la décision du 5 mars 2018, les radiations sont effectives mais nombre de personnes continuent à cotiser deux fois, faute d'informations suffisantes. Les associations de travailleurs frontaliers sont des ressources précieuses mais elles ne peuvent pas, même avec l'implication des élus locaux, prendre éternellement le relais du ministère.
Il faut toutefois reconnaître à ces accords-cadres le mérite de poser une première pierre à l'édifice, le groupe CRCE les votera.
M. Jean-Marc Todeschini . - L'Union centriste a souhaité la tenue d'un débat sur ces accords-cadres. De fait, si ces textes fixent les grands principes, il est légitime que le législateur obtienne des éclaircissements sur leur déclinaison pratique.
Beaucoup a été dit sur l'intérêt de développer la coopération transfrontalière. La Moselle en a l'expérience depuis 2005, avec la Belgique ; une expérience qui s'enrichira avec la convention sanitaire Mosar, signée ce mercredi à Forbach, qui renforcera la coopération entre les hôpitaux de Sarre et de Moselle-Est.
Avec la Belgique, une zone d'accès aux soins transfrontaliers a déjà été mise en place : les prises en charge des patients sont simplifiées sur présentation de la carte Vitale pour les Français, ou de la vignette pour les patients belges, sans démarche préalable.
De même, une zone d'accès aux soins existe autour de Longwy depuis 2008. Les radiologues belges peuvent utiliser les infrastructures de l'hôpital de Longwy. Quand l'équipe médicale en France a été trop faible, celle de l'établissement belge a pu la renforcer.
La construction d'une offre transfrontalière de soins paraît souhaitable si elle permet d'éviter aux patients de faire 70 km pour se soigner. Toutefois, il faut éviter toute concurrence. La question est de savoir comment interpeler la « rationalisation de l'offre de soins ». S'agit-il de fermer des structures ?
La labellisation interviendra-t-elle avant ou après l'établissement de la convention ? Un hôpital français pourra-t-il perdre son grade 3 si un hôpital plus performant existe de l'autre côté de la frontière ? Comment seront assurées la garantie des soins et la prise en charge des urgences vitales ? Je crains que l'optimisation des infrastructures ne conduise à des fermetures d'établissements.
La Suisse n'est pas membre de l'Union européenne. La primauté d'affiliation dans le pays d'emploi pourrait poser des difficultés avec la Suisse si les transfrontaliers cotisants en Suisse se font soigner en France. L'accord avec la Suisse devra donc être suivi avec attention pour résoudre cette question.
Le groupe SOCR votera ce projet de loi.
M. Jean-Claude Requier . - Lors de la loi Santé, beaucoup se sont inquiétés de l'état critique de notre système sanitaire.
Les accords avec le Luxembourg et la Suisse interviennent après les conventions signées avec l'Allemagne, la Belgique et l'Espagne. Ils concernent plus de 175 000 transfrontaliers franco-suisses et 100 000 transfrontaliers franco-luxembourgeois.
L'Assemblée nationale a constitué un groupe de travail sur la coopération transfrontalière avec la Suisse et le Luxembourg. Elle a montré la faible coopération existante en raison des écarts de niveau de vie et de rémunération, qui incitent les professionnels de santé français à aller exercer là-bas : les salaires des infirmiers en début de carrière sont de 1 700 euros en France contre 3 200 euros au Luxembourg. Ainsi, le groupe de travail de l'Assemblée nationale préconise que les plans de santé des ARS comprennent systématiquement un volet transfrontalier et qu'un cadre référent soit systématiquement nommé. L'Assemblée nationale a aussi préconisé des thématiques des commissions locales.
Comme avec la Belgique, il existe déjà des accès aux soins transfrontaliers qui fonctionnent bien. Comme l'a dit le secrétaire d'État aux affaires européennes, les accords-cadres sont à l'image du projet européen : construire une communauté de vie apaisée autour de projets concrets.
Comme l'objectif est de faciliter les coopérations harmonieuses en Europe, le groupe RDSE votera ce projet de loi. (Applaudissements sur les bancs du groupe RDSE et quelques applaudissements sur les bancs du groupe UC)
M. Loïc Hervé . - (MM. Olivier Cigolotti et Jean-François Longeot applaudissent.) C'est grâce au groupe UC qu'une discussion digne de ce nom se tient ce matin sur ce projet de loi.
M. Jean-Baptiste Lemoyne, secrétaire d'État. - C'est vrai.
M. Loïc Hervé. - Merci au président Marseille d'avoir permis aux élus des départements frontaliers concernés de s'exprimer. Et je parlerai en leur nom.
Ces accords concrétisent une volonté politique qui sera déclarée par des conventions locales. La logique des bassins de vie doit primer pour l'organisation des systèmes de santé.
Quelque 175 000 Français traversent chaque jour la frontière franco-suisse pour aller travailler ; 76 % vivent en Haute-Savoie. Or mon département est victime d'une pénurie de professionnels de santé : 817 médecins français exercent en Suisse, où les rémunérations sont plus élevées, et ce chiffre a doublé depuis plusieurs années. Il faut en tenir compte, de même que la cherté de la vie côté français et le coût exorbitant des actes de soin côté suisse. Et je ne peux passer sous silence ici les nombreux actes médicaux pratiqués en France pour le compte de citoyens suisses qui viennent profiter à la fois de la qualité de notre système de santé et des prix qui y sont pratiqués.
Je souhaite que le Gouvernement veille à la mise en oeuvre rapide de coopérations locales, en adaptant, au besoin l'organisation hospitalière sanitaire française aux exigences nouvelles de coopération. Comment développer de véritables partenariats entre les hôpitaux universitaires de Genève avec les hôpitaux des deux GHT de la Haute-Savoie ?
Le travail à faire reste devant nous, il est immense ! (Applaudissements sur les bancs du groupe UC et sur quelques bancs du groupe RDSE)
M. Joël Guerriau . - Ces accords ont pour but d'assurer aux citoyens vivant près d'une frontière de pouvoir être soignés au plus près de là où ils vivent. L'Assemblée nationale les a récemment adoptés à l'unanimité. La France a déjà conclu de tels accords avec la Belgique, l'Espagne et l'Allemagne.
Les patients bénéficiaires des mutualisations en matière de santé sur tous les territoires n'ont pas les mêmes besoins. Il faudra donc adapter les accords au niveau local ; et ce, dans un objectif d'équité : un État ne doit pas faire peser sur son voisin le poids de soigner ses ressortissants.
La représentation des usagers, des élus et des professionnels de santé améliorerait le fonctionnement des commissions mixtes chargées du suivi.
Alors que les populistes veulent renforcer les frontières, la coopération sanitaire apporte un exemple concret de l'intérêt des frontières ouvertes.
Le groupe Les Indépendants votera ce projet de loi.
M. Bernard Cazeau . - La France, la Suisse et le Luxembourg ont une grande tradition de coopération transfrontalière. Depuis des générations, les régions du Grand Est, carrefour des civilisations latines et germaniques comme le disait Fernand Braudel, travaillent ensemble. Le groupe de travail que l'Assemblée nationale a constitué sur ces accords-cadres a émis de précieuses recommandations.
Depuis trop longtemps, plusieurs faits divers ont souligné la méconnaissance réciproque des organisations de soins existant de part et d'autre des frontières. Des difficultés administratives persistent en dépit de l'intégration de la jurisprudence de la Cour de justice de l'Union européenne.
Recours facilité aux services mobiles d'urgence, simplification des procédures administratives, optimisation de l'offre de soins, mutualisation des connaissances et des pratiques, tout cela va dans le bon sens. Ces accords encouragent aussi la signature de conventions locales d'application grâce auxquelles les patients pourront recevoir des soins programmés dans le pays voisin sans recourir à une autorisation préalable.
Les hôpitaux pourront aussi nouer des partenariats sans autorisation ministérielle préalable. Outre les CHU de Lyon et de Metz, une dizaine d'hôpitaux se sont déclarés intéressés.
Ces accords apportent une réponse aux plus de quatorze millions de personnes qui vivent près d'une frontière. De même que nous avons supprimé les contrôles physiques aux frontières, il faut désormais réduire les barrières administratives et bureaucratiques.
Nous voterons ce projet de loi.
Mme Sylviane Noël . - (Applaudissements sur les bancs du groupe Les Républicains ; M. Loïc Hervé applaudit également.) Je me réjouis de ces deux accords-cadres, nécessaires et attendus à l'ère de l'ultra-mobilité et de la dématérialisation des frontières. Pas moins de 270 000 résidents français sont concernés par ces accords, dont 93 000 viennent de Haute-Savoie.
Je salue le travail de notre rapporteur René Danesi. S'il s'agit d'un projet de loi international, son ancrage est clairement territorial. Le Sénat assume pleinement son rôle de défenseur des territoires.
Les différences d'organisation de part et d'autre de la frontière, de rémunération et de coût de la vie sont connues. La Haute-Savoie n'est pas épargnée par la pénurie de professionnels de santé, alors que les besoins sont importants dans un territoire montagneux très touristique, au dynamisme démographique fort - 11 000 habitants supplémentaires. Il est de notre responsabilité d'adopter un cadre juridique cohérent et juste sur la coopération sanitaire. Le rapporteur a annoncé que la question des cotisations des transfrontaliers est résolue, je m'en réjouis car cela va sans le sens de l'apaisement.
Aussi je salue l'adoption de l'accord-cadre avec la Suisse qui simplifiera les démarches. Il définit la seule CPAM de Haute-Savoie comme correspondante de ses homologues suisses. C'est une rationalisation à saluer.
Des efforts resteront à accomplir pour mutualiser les moyens, au bénéfice des patients : ce sera le rôle des commissions mixtes. Comme le rapporteur, je pense que leur composition doit être élargie aux acteurs locaux et aux professionnels concernés. Proximité et pragmatisme sont deux impératifs à respecter pour nos concitoyens. (Applaudissements sur les bancs des groupes Les Républicains et UC)
M. Jean-Baptiste Lemoyne, secrétaire d'État . - Proximité et pragmatisme sont les maîtres mots, en effet. Les zones frontalières souffrent elles aussi de la pénurie.
J'entends vos interrogations. Hélas ! Je ne peux vous apporter de réponses précises et concrètes, comme je l'aurais souhaité, car la direction concernée du ministère de la Santé n'a pas daigné venir ce matin. Je tenais à le dire publiquement.
M. Loïc Hervé. - J'espère qu'ils ont les oreilles qui sifflent !
M. Jean-Baptiste Lemoyne, secrétaire d'État. - Monsieur le rapporteur, je vous incite ardemment à assurer le suivi de l'application de cette loi et à convoquer les personnes concernées pour qu'elles vous rendent des comptes. J'ai entendu la voix du terrain et relayerai vos propos auprès de Mme Buzyn. Je vous remercie pour votre approbation unanime de ce projet de loi, dont nous attendons une mise en oeuvre exemplaire. (Applaudissements sur les bancs des groupes LaREM et UC, ainsi que sur le banc de la commission.)
La discussion générale est close.
L'article premier est adopté, de même que l'article 2.
Le projet de loi est définitivement adopté.