Question de M. TAUGOURDEAU Martial (Eure-et-Loir - RPR) publiée le 31/05/2001
M. Martial Taugourdeau interroge M. le ministre délégué à la santé sur les graves problèmes qui se posent aux infirmières. Non seulement elles doivent faire face à une surcharge de travail, mais encore certaines d'entre elles sont sanctionnées par les caisses pour dépassement de leur quota. Certains, comme ces trois infirmières d'un chef-lieu de canton de son département, ferment leur cabinet et décident de choisir une autre activité. Alors que faut-il faire ? Sans infirmières en milieu rural, face à des généralistes de plus en plus débordés, que deviendra alors notre santé publique ? Son expérience de médecin, puis de parlementaire, le pousse à lui exprimer toutes ses plus vives inquiétudes et à lui poser une seule question : que compte-t-il faire ?
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Réponse du ministère : Ville publiée le 27/06/2001
Réponse apportée en séance publique le 26/06/2001
M. Martial Taugourdeau. Ma question s'adressait à M. le ministre délégué à la santé, dont je souhaitais attirer l'attention sur les graves problèmes que connaissent les infirmières.
En effet, non seulement celles-ci doivent faire face à une importante surcharge de travail, mais encore certaines d'entre elles se voient sanctionnées par les caisses pour dépassement de leur quota.
Dans ces conditions, trois infirmières d'un chef-lieu de canton de mon département ont décidé de fermer leur cabinet le 1er septembre et de choisir une autre activité.
Que faut-il faire ? Sans infirmières, face à des généralistes de plus en plus débordés, que deviendra notre santé publique, en particulier en milieu rural ?
J'ai tenu également à signaler les difficultés rencontrées par les kinésithérapeutes, qui se plaignent de ne pas être entendus par la commission de recours de la sécurité sociale. Ils reprochent à la caisse de sécurité sociale, du fait de retards de paiements, de comptabiliser des actes de 1999 sur l'année 2000.
Les caisses des départements voisins ont, elles, fait preuve d'indulgence, eu égard à la nouvelle nomenclature du 3 octobre 2000 !
De plus, la population du secteur a augmenté sans que de nouveaux professionnels y exercent.
Enfin, ces professions demandent que les cas litigieux soient examinés individuellement par la commission de recours de la sécurité sociale.
Mon expérience de médecin rural et de parlementaire m'incite à exprimer les plus vives inquiétudes et à poser à M. le ministre délégué à la santé une seule et simple question : que comptez-vous faire ?
M. le président. La parole est à M. le ministre.
M. Claude Bartolone, ministre délégué à la ville. Monsieur le sénateur, je vous prie d'excuser mon collègue Bernard Kouchner, ministre délégué à la santé, qui se trouve actuellement à New York pour assister à la conférence ONUSIDA.
Le Gouvernement ne méconnaît pas les conditions d'exercice des infirmiers et infirmières qui dispensent des soins au domicile des patients. Il convient cependant de rappeler que les difficultés professionnelles que vous évoquez doivent être traitées dans le cadre des relations conventionnelles entre la profession et l'assurance maladie.
La convention nationale des infirmiers, signée entre les caisses nationales d'assurance maladie et les syndicats représentatifs de la profession, a fixé des seuils annuels d'activité qui traduisent la volonté des parties conventionnelles de promouvoir autant l'accès aux soins des patients que la qualité des soins qui leur sont délivrés. C'est dans ce cadre qu'un seuil dit « d'alerte », correspondant à 18 000 coefficients d'actes infirmiers, a été décidé. Ce seuil équivaut à une activité de plus de dix heures par jour pendant quarante-huit semaines par an, non compris les temps de déplacement.
Le nombre de 23 000 coefficients d'actes infirmiers, qui correspond à quatre-vingts heures d'activité par semaine, constitue le seuil au-delà duquel l'activité des professionnels n'est pas compatible avec une offre de soins de qualité. Le dépassement de ce seuil entraîne le reversement aux organismes d'assurance maladie d'une partie des montants remboursés par l'assurance maladie.
Le suivi des seuils d'activité des infirmiers au titre de l'année 1998, réalisé en 2000, fait apparaître que 4,1 % des infirmiers libéraux dépassent le seuil de 23 000 coefficients d'actes.
Les commissions paritaires départementales chargées du suivi de ces seuils d'efficience doivent respecter les droits de la défense et le caractère nécessairement contradictoire de l'examen des dossiers individuels. Cette procédure permet aux professionnels mis en cause de faire valoir leurs arguments et de décrire leur activité avant que des sanctions ne soient, le cas échéant, prononcées à leur encontre.
La profession infirmière a bénéficié en 1999 d'avancées importantes : ainsi le tarif de la lettre-clé AMI, qui rémunère les actes techniques, a été porté de 16,50 francs à 17,50 francs, soit une augmentation de 6,1 %.
La réforme de la nomenclature générale des actes professionnels intervenue le 1er mars 1999 a également donné lieu à des avancées importantes en rendant possible le cumul à taux plein d'actes techniques, correspondant donc à la lettre-clé AMI, tels que les grands pansements et les perfusions, avec les séances de soins infirmiers, ce qui permet une meilleure rémunération des infirmières délivrant des soins lourds.
Enfin, l'application du plan de soins infirmiers s'accompagnera d'une revalorisation de la rémunération des soins courants infirmiers, relevant de la lettre-clé AIS.
Comme vous pouvez le constater, la profession fait l'objet d'une attention toute particulière des pouvoirs publics. Il est essentiel, en effet, que ces professionnels soient soutenus dans leur travail auprès des patients et de leurs familles.
M. Martial Taugourdeau. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à M. Taugourdeau.
M. Martial Taugourdeau. Monsieur le ministre, vous n'avez pas répondu à ma question : vous avez rappelé les termes de la convention.
Par exemple, il n'est pas normal que les actes accomplis par un remplaçant soient pris en compte dans le quota du titulaire. Si l'on en reste là, l'infirmière de campagne partira en vacances sans se faire remplacer : elle ne voudra pas reverser à la sécurité sociale l'argent qu'elle aura déjà versé à sa remplaçante, parce que celle-ci lui aura fait dépasser son quota !
Il est d'autant plus urgent de revoir le problème des quotas que l'on manque d'infirmières. Vous dites qu'elles travaillent trop ! Mais si elles ne travaillaient pas autant, ce sont les malades qui devraient se faire du souci !
La fuite actuelle des infirmières vers le secteur public montre bien qu'elles y trouvent plus d'avantages que dans le secteur libéral. Les mois de juillet et d'août vont permettre de mesurer combien est aigu ce problème du remplacement des infirmières. Comme il n'y aura pas assez d'infirmières, les patients feront appel aux médecins qui, débordés, enverront les gens à l'hôpital ! Et l'on se demande pourquoi les services d'urgence des hôpitaux sont encombrés par des malades qui n'ont rien à y faire.
Monsieur le ministre, veuillez dire à M. Kouchner qu'il n'est pas possible d'appliquer strictement la loi parce que la situation n'est plus ce qu'elle était lorsque cette loi a été votée. Aujourd'hui, il n'y a plus assez d'infirmières !
Les hôpitaux ont déjà du mal à recruter des médecins. Je suis président du conseil d'administration d'un hôpital psychiatrique où dix postes de praticiens hospitaliers ne sont pas pourvus et ne pourront pas l'être avant que de nouveaux psychiatres soient formés. De grâce, faisons en sorte de ne pas avoir le même problème avec les soins infirmiers, qui sont la base des actes de soins médicaux !
J'ajoute que, actuellement, en milieu rural, quand un médecin s'en va, il ne trouve pas de successeur. Je connais le cas d'un médecin qui bien qu'ayant la plus grosse clientèle d'un chef-lieu de canton d'Eure-et-Loir, n'a jamais trouvé de successeur.
Commençons donc par ne pas pénaliser les infirmières. Certes, il est normal que l'on vérifie leur activité, mais chaque cas doit être soigneusement examiné par la commission de recours, et le système des quotas est sûrement à revoir.
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