d) Réduction et transformation de l'offre médicale
La proximité et la qualité de l'offre médicale influe sur les choix de localisation des populations, particulièrement des retraités , dont les besoins médicaux sont plus élevés que ceux du reste de la population.
(1) Une réduction générale de l'offre médicale en zone rurale
En ce qui concerne les hôpitaux publics, l'évolution depuis le début des années 1990 montre une diminution du nombre d'établissements sur le territoire français . Le nombre d'entités juridiques hospitalières est ainsi passé de 1.057 en 1992 à 987 en 2006, soit une baisse, relativement modérée, de 6 % sur quinze ans. Ces fermetures ont essentiellement concerné les zones rurales, où le nombre des patients était considéré comme insuffisant pour maintenir les structures hospitalières. Ce constat est à mettre en parallèle avec le développement des infrastructures et des moyens de communication, qui permet aux patients qui en ont la capacité d'accéder plus facilement aux établissements hospitaliers. Ces personnes âgées n'ont néanmoins, en général, pas les moyens d'accéder sans assistance aux structures hospitalières éloignées, ce qui les incite à demeurer dans des zones, en général urbaines, proches d'une structure hospitalière.
Le mouvement de réduction de l'offre médicale a été beaucoup plus marqué dans le secteur privé , comme le note le rapport du Conseil économique et social de 2005 sur l'hôpital public en France 61 ( * ) : « ces facteurs ont toutefois agi de manière très différente selon les secteurs d'hospitalisation, aboutissant à la fermeture d'un nombre beaucoup plus important d'établissements dans le secteur privé : près de 30 % des cliniques, notamment des petites maternités, ont fermé leurs portes » depuis 1992. Le mouvement de diminution du nombre de maternités est encore plus flagrant sur longue période . On dénombrait en effet 1.369 maternités en 1975 contre 617 en 2007, et ce sont principalement les petites maternités rurales, qui effectuaient le moins d'accouchements, qui ont disparu. Toutefois, l'Insee relève 62 ( * ) que la distance moyenne entre le lieu de domicile et le lieu de l'accouchement n'a que très faiblement augmenté entre 1980 et 2001, passant de 13 à 14 km, ce qui indique que le réseau des maternités dans l'espace rural reste satisfaisant.
On constate en revanche l'aggravation du problème de densité des professions libérales de santé en zone rurale , globalement inférieure à celle constatée dans les zones urbaines, comme l'indique le tableau ci-après.
Densité des professions de santé pour 100.000 habitants
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Profession de santé |
Pôles urbains de 30.000 habitants
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Référentiel rural restreint |
Ensemble |
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Généralistes |
129,2 |
101,2 |
115,6 |
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Infirmiers |
96,5 |
104,6 |
100,1 |
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Pharmaciens en officine |
51,9 |
47,5 |
49,0 |
Source : Structuration de l'espace rural : une approche par les bassins de vie, Insee, juillet 2003.
Les zones urbaines éloignées des centres urbains sont sous dotées par rapport à la moyenne nationale en médecins généralistes . Les raisons avancées par M. Gérard Pelhate, président de la Mutualité sociale agricole (MSA), lors de son audition par vos rapporteurs, pour expliquer la relative désaffection des médecins libéraux pour les zones rurales, tiennent essentiellement à l'isolement géographique qui complique la fourniture de soins à domicile ainsi qu'à la difficulté rencontrée pour trouver un remplaçant de manière ponctuelle ou transmettre son cabinet en cas de cessation d'activité. Le constat est identique pour les zones périurbaines qui, si elles attirent des populations nouvelles, restent sous dotées en populations médicales, les médecins libéraux préférant privilégier une installation dans les centres urbains.
En ce qui concerne les médecins libéraux, le rapport d'information de notre collègue Jean-Marc Juilhard sur l'offre de soins pointe une « aggravation probable des inégalités territoriales d'accès aux soins ». Il relève par exemple qu'en région Centre, à dominante rurale, les effectifs de médecins généralistes sont inférieurs de 20 % à la moyenne nationale. Il juge par ailleurs qu'au regard de l'évolution des effectifs d'étudiants en médecine, une baisse de 9,4 % du nombre de médecins en activité devrait se produire entre 2006 et 2025. Et ceci devrait, selon les conclusions du rapport d'information, « se traduire par un creusement des disparités notamment en zone rurale ».
L'examen des densités pour les professions d'infirmiers et de pharmaciens en officine conduit à relativiser en partie ce constat . En effet, en ce qui concerne les pharmaciens, leur densité dans l'espace rural n'est que légèrement inférieure à celle qui peut être constatée dans l'espace urbain (47,5 contre 51,9 pharmaciens pour 100.000 habitants). Le constat est encore plus marquant pour les infirmiers, dont la densité dans l'espace rural s'avère supérieure à celle de l'espace urbain, ce qui est le signe d'une bonne accessibilité des services infirmiers dans l'espace rural .
* 61 L'hôpital public en France : bilan et perspectives, rapport présenté par M. Eric Molinié au nom du Conseil économique et social, 2005.
* 62 Une femme accouche en moyenne à 14 kilomètres de son domicile, Insee Première, n° 903, juin 2003.