Article 48
I. - Le montant de la participation des régimes obligatoires d'assurance maladie au financement du fonds d'intervention pour la qualité et la coordination des soins est fixé, pour l'année 2009, à 240 millions d'euros.
II. - Le III ter de l'article 40 de la loi n° 2000-1257 du 23 décembre 2000 de financement de la sécurité sociale pour 2001 est ainsi rédigé :
« III ter. - Le fonds peut prendre en charge le financement des missions de conception des modalités de financement des activités de soins des établissements de santé et de conduite des expérimentations prévues au I de l'article 77 de la loi n° 2006-1640 du 21 décembre 2006 de financement de la sécurité sociale pour 2007 exercées par l'agence technique de l'information sur l'hospitalisation. »
III. - Le montant de la participation des régimes obligatoires d'assurance maladie au financement du fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés est fixé, pour l'année 2009, à 190 millions d'euros.
IV. - Le montant de la participation des régimes obligatoires d'assurance maladie au financement de l'Établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires est fixé, pour l'année 2009, à 44 millions d'euros.
M. le président. La parole est à Mme Raymonde Le Texier, sur l'article.
Mme Raymonde Le Texier. Nous abordons de nouveau la question du fonds d’intervention pour la qualité et la coordination des soins, ou FIQCS. Par l’amendement n° 41, M. le rapporteur nous proposera de diminuer la dotation qui lui est affectée.
Nous insistons sur l’importance de ce fonds et regrettons l’insuffisance de sa dotation. Il va de soi que nous réprouvons cet article 48, qui tend à réduire davantage ce fonds. Une politique de santé publique forte et cohérente ne saurait s’accommoder d’un FIQCS faible : sa dotation doit être relevée.
En revanche, j’aimerais à nouveau dénoncer l’emploi abusif de l’article 40 de la Constitution sur trois propositions d’amendement que nous avons déposées sur cet article. Ces amendements visaient à la perception par les étudiants en masso-kinésithérapie d’une allocation d’étude en contrepartie de leur engagement de servir trois ans dans le service public hospitalier, qui – nous le savons tous – souffre d’une pénurie de ces personnels.
Nous déplorons, comme chacun ici, quelle que soit la travée sur laquelle il siège, que ce débat soit écarté de la discussion en séance plénière par l’invocation de l’article 40 de la Constitution, véritable verrou qui interdit tout amendement parlementaire touchant à la nature de la dépense publique.
Je peux comprendre que des règles soient indispensables au bon fonctionnement de notre assemblée, mais celle-ci, dont on peut dire qu’elle n’est même pas appliquée avec « tact et mesure », entrave plus qu’elle n’encadre le travail législatif !
Ces amendements déclarés irrecevables touchent directement à la vie de nos concitoyens.
La majorité sénatoriale ne peut pas tout à la fois nous reprocher de ne pas formuler de propositions constructives et exclure toutes celles que contiennent nos amendements.
Le Gouvernement, qui se targue, depuis cet été, d’avoir renforcé les pouvoirs du Parlement avec la réforme constitutionnelle, aurait dû commencer par assouplir les conditions de recevabilité des amendements, afin de permettre aux parlementaires de présenter leurs propositions.
C’est une question de démocratie, d’équilibre des pouvoirs et de respect du travail fourni par les élus de la nation.
M. le président. L'amendement n° 41, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :
I - Dans le I de cet article, remplacer la somme :
240 millions
par la somme :
200 millions
II - Dans le III de cet article, remplacer la somme :
190 millions
par la somme :
150 millions
La parole est à M. le président de la commission des affaires sociales.
M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Cet amendement est motivé par le constat que, manifestement, chaque année, les fonds sont surdotés. Nous souhaitons ainsi faire une « opération vérité ».
M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je répondrai tout d’abord à Mme Raymonde Le Texier.
Nous avons fixé à 240 millions d’euros la dotation nouvelle de l’assurance maladie au Fonds d’intervention pour la qualité et la coordination des soins. Le FIQCS a été créé pour regrouper les financements des projets nationaux et locaux – surtout locaux -de meilleure organisation des soins.
En 2008, 84,5 % de l’enveloppe régionale ont été consommés, soit un montant de 200 millions d’euros. Au sein de cette enveloppe, les MRS, les missions régionales de santé, ont utilisé 93 % des dotations qui leur sont allouées, soit un montant de 180 millions d’euros.
Nous voyons que nous avons pu financer l’ensemble des propositions qui ont été présentées.
La dotation, pour 2009, est de 240 millions d’euros, auxquels s’ajouteront les excédents cumulés au titre des années précédentes. Le budget pour 2009 va donc atteindre 349 millions d’euros, financés pour 109 millions d’euros sur les excédents des années antérieures.
Au total, les crédits que je vous présente permettront une véritable mise en œuvre des orientations dont nous avons déjà largement discuté, qu’il s’agisse de la création de maisons pluridisciplinaires de santé, de maisons médicales de garde ou de l’évaluation des pratiques professionnelles.
Sommes-nous trop généreux, monsieur About ? Il faut se garder une marge de manœuvre, mais, sur le fond, vous avez raison.
M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. C’est le même constat chaque année !
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. La somme que vous proposez est peut-être suffisante, et est peut-être en soi la meilleure réponse à Mme Raymonde Le Texier.
Toutefois, je souhaite avoir une position équilibrée et garder une marge de manœuvre, compte tenu, notamment, de la montée en charge de ces divers dispositifs. Le FIQCS, comme le Fonds de modernisation de l’hôpital, sont des outils importants de promotion. Il me semble difficile de réduire davantage les dotations initiales.
J’émettrai donc un avis défavorable sur cet amendement.
M. le président. Monsieur le président de la commission, l’amendement est-il maintenu ?
M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Appartenant à la majorité, je ne puis concevoir de mettre le Gouvernement en difficulté sur ce point et, souhaitant ne pas gêner Mme la ministre, je retire cet amendement.
M. le président. L’amendement n° 41 est retiré.
Je mets aux voix l'article 48.
(L'article 48 est adopté.)
Articles additionnels après l'article 48
M. le président. Je suis saisi de deux amendements faisant l'objet d'une discussion commune.
L'amendement n° 249, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Pasquet, Hoarau et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :
Après l'article 48, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Dans un délai de deux ans suivant leur démission, il est interdit aux praticiens hospitaliers titulaires d'ouvrir un cabinet privé ou d'exercer une activité rémunérée dans un établissement de santé privé à but lucratif, un laboratoire privé d'analyses de biologie médicale ou une officine de pharmacie où ils puissent rentrer en concurrence directe avec l'établissement public dont ils sont démissionnaires. Les modalités d'application de cet article sont réglées par voie réglementaire.
La parole est à M. François Autain.
M. François Autain. L’objet de cet amendement est de protéger l’hôpital public contre la concurrence déloyale qu’exercent les praticiens du secteur privé commercial. Il serait légitime d’appliquer au service public hospitalier les règles de protection dont bénéficient aujourd’hui les médecins libéraux au titre de l’article 86 du code de déontologie médicale.
En effet, le code de déontologie médicale admet une restriction au principe de liberté d’installation des médecins, ce afin de les protéger de la concurrence déloyale que pourrait leur faire un confrère.
Je relis le premier alinéa de l’article 86 du code de déontologie médicale : « Un médecin ou un étudiant qui a remplacé un de ses confrères pendant trois mois, consécutifs ou non, ne doit pas, pendant une période de deux ans, s’installer dans un cabinet où il puisse entrer en concurrence directe avec le médecin remplacé et avec les médecins qui, le cas échéant, exercent en association avec ce dernier, à moins qu’il n’y ait entre les intéressés un accord qui doit être notifié au conseil départemental. »
Il est fort regrettable qu’aucune protection de ce type n’existe pour le service public hospitalier, lequel subit pleinement une forme de concurrence directe exercée par certains établissements de santé privés commerciaux. Dans le contexte actuel de pénurie médicale, ceux-ci sollicitent en effet les praticiens hospitaliers en leur proposant des rémunérations beaucoup plus élevées qu’à l’hôpital.
La démission d’un praticien hospitalier, qui est de droit dans un délai maximal de six mois, a pour effet d’amputer les hôpitaux d’une partie de leurs activités, ces hôpitaux qui se voient le plus souvent dans l’impossibilité de recruter rapidement un autre praticien, tout en étant obligés de continuer à rémunérer l'ensemble des personnels dévolus à cette activité.
Le préjudice subi en termes d’offre de soins comme d’un point de vue financier est très important. Les démissions de praticiens hospitaliers au profit de structures concurrentes sont d’autant plus problématiques que les établissements privés commerciaux qui les recrutent sont, eux, protégés, par des clauses de non-concurrence. C’est pour le moins paradoxal !
Le présent amendement a donc pour objet d’étendre au service public les règles de protection prévues à l'article 86 du code de déontologie médicale. Madame la ministre, ce ne serait que justice, car, vous en conviendrez, l’hôpital public, en cette période difficile, a besoin d’être protégé.
M. le président. L'amendement n° 388, présenté par M. Cazeau, Mmes Le Texier, Jarraud-Vergnolle, Schillinger, Demontès, Campion, Printz, Chevé, Ghali, San Vicente-Baudrin et Alquier, MM. Godefroy, Teulade, Le Menn, Daudigny, Desessard et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Après l'article 48, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Après l'article L. 6152-6 du code de la santé publique, il est inséré un article ainsi rédigé :
« Art. L. ... - Dans un délai de deux ans suivant leur démission, il est interdit aux praticiens hospitaliers titulaires d'ouvrir un cabinet privé ou d'exercer une activité rémunérée dans un établissement de santé privé à but lucratif, un laboratoire privé d'analyses de biologie médicale ou une officine de pharmacie où ils puissent rentrer en concurrence directe avec l'établissement public dont ils sont démissionnaires. Les modalités d'application de cet article sont réglées par voie réglementaire. »
La parole est à Mme Raymonde Le Texier.
Mme Raymonde Le Texier. Cet amendement est similaire à celui que vient de défendre M. Autain. Il s’agit, en effet, d’interdire aux praticiens hospitaliers titulaires d’ouvrir un cabinet privé ou d’exercer une activité rémunérée dans un établissement de santé privé à but lucratif, un laboratoire privé d'analyses de biologie médicale ou une officine de pharmacie, et ce pendant un délai de deux ans après leur démission, de façon à éviter une concurrence directe avec l’établissement dont ils sont démissionnaires.
En effet, comme cela a été rappelé, aux termes de l'article 86 du code de déontologie médicale, un médecin ou un étudiant qui a remplacé l’un de ses confrères pendant trois mois au moins ne peut, pendant une période de deux ans, s’installer dans un cabinet où il puisse entrer en concurrence directe avec le médecin qu’il a remplacé.
Il serait légitime, de notre point de vue, d’étendre une telle disposition à d’autres situations, monsieur About…
Madame la ministre, je vous en prie, ne nous répondez pas que cette disposition aurait davantage sa place dans le texte portant qui nous sera soumis au début de l’année prochaine.
M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. C’est une bonne idée ! Je n’y avais pas pensé !
M. François Autain. Eh oui !
Mme Raymonde Le Texier. C’est effectivement une bonne idée, sauf qu’il y a désormais une jurisprudence en la matière, car vous ne vous êtes pas privés, depuis hier, de nous proposer des dispositions qui, précisément, relèvent du projet de loi « Hôpital, patients, santé et territoires ».
M. François Autain. Absolument !
M. le président. Quel est l’avis de la commission ?
M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Madame Le Texier, je vous remercie : je n’avais pas pensé à cet argument, mais, vous avez raison, ces amendements trouveraient effectivement beaucoup mieux leur place dans le projet de loi « Hôpital, patients, santé et territoires » ! (Protestations amusées sur les travées du groupe socialiste.)
M. François Autain. Quel cynisme ! Vous me décevez, monsieur About !
Mme Jacqueline Panis. Mon cher collègue, je vous en prie !
M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Pour vous dire, en toute franchise, le fond de ma pensée, la disposition proposée me convient plutôt.
M. François Autain. C’est déjà mieux !
M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Son adoption soulèverait tout de même une petite difficulté, car le projet de loi à venir concernera également les contractuels. Ceux-ci risquent alors de voir figurer dans leurs contrats une clause de ce type. Autrement dit, ceux qui, en provenance du privé, viendront travailler, même brièvement, à l’hôpital risquent de se voir interdire de retravailler dans le privé.
M. Jean-Jacques Mirassou. C’est plutôt l’inverse qui se produit !
M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. À l’évidence, il convient d’engager une réflexion en la matière, afin de mieux coordonner l'ensemble du dispositif. Mieux vaut donc nous donner le temps d’y réfléchir d’ici à la fin de l’année.
Je le répète, imaginer une telle mesure n’a honnêtement rien de scandaleux.
M. François Autain. Très bien !
M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Madame Le Texier, si le sujet mérite réflexion pour aboutir à une réelle mesure d’harmonisation, je tiens de nouveau à vous remercier de votre judicieux argument.
M. François Autain. Vous n’y auriez pas pensé vous-même ?
M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Cela étant, la commission émet un avis défavorable sur ces amendements.
M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. C’est effectivement un sujet dont nous reparlerons sans doute au moment de l'examen du projet de loi « Hôpital, patients, santé et territoires », qui fait suite aux États généraux de l’organisation de la santé.
Mais je tiens, d'ores et déjà, à participer à cette réflexion, en portant un certain nombre de précisions à la connaissance de la Haute Assemblée.
Tout d’abord, sur le plan juridique, cette disposition risque de se heurter aux principes généraux de la liberté d’entreprendre et du droit au travail, qui ont valeur constitutionnelle.
Monsieur Autain, madame Le Texier, la Cour de cassation admet l’insertion de clauses de non-concurrence dans certains contrats de travail, mais celles-ci doivent obéir à des conditions restrictives dont vous ne faites pas état dans vos amendements. Il vous faudra donc les retravailler en profondeur si vous tenez à les présenter dans le cadre de l’examen du futur projet de loi !
Ces clauses doivent en effet à la fois être indispensables à la protection des intérêts légitimes de l'entreprise, limitées dans le temps et l’espace, et assorties d’une contrepartie financière, versée en capital à la fin de la relation contractuelle.
M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. En effet ! Comme pour le patron de Carrefour !
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Or rien de cela n’est prévu dans le dispositif que vous proposez.
De plus, la mise en œuvre d’une telle restriction, qui ne pourrait porter que sur les praticiens exerçant à temps plein, irait à l’encontre de l’objectif d’unification et de fluidité statutaire souhaité, les praticiens à temps partiel se trouvant simultanément, et non successivement, dans une situation de double intérêt.
Monsieur le président de la commission, vous avez soulevé un réel problème, tant la gestion des ressources humaines s’avère délicate en la matière. Dans la période qui s’ouvre, l'hôpital va en effet voir ses effectifs, notamment de médecins, diminuer.
À cet égard, le projet de loi « Hôpital, patients, santé et territoires » prévoit, pour l’hôpital, la possibilité de faire appel à des médecins libéraux, et cela ne concerne pas uniquement les contractuels.
M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Une réflexion doit être menée !
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Au final, il serait tout à fait paradoxal d’envisager une disposition restreignant la liberté des praticiens hospitaliers.
M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Bien sûr !
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Pour toutes ces raisons, et anticipant un débat que nous aurons peut-être de nouveau, j’émets un avis défavorable sur ces amendements.
M. le président. La parole est à M. François Autain, pour explication de vote.
M. François Autain. Madame la ministre, à vous écouter, l'hôpital a du souci à se faire ! Lorsqu’il s’agit de prendre des mesures pour sanctionner…
M. François Autain. … éventuellement les directeurs d’hôpitaux qui se seraient rendus responsables de déficits ou de manquements dans la gestion de leurs établissements, vous n’hésitez pas à inscrire dans la loi de financement de la sécurité sociale des dispositions qui devraient plutôt figurer dans le projet de loi « Hôpital, patients, santé et territoires ».
Mme Raymonde Le Texier. Bien sûr !
M. François Autain. Mais, lorsqu’il s’agit de prendre des mesures susceptibles d’aider les hôpitaux publics à stopper l’hémorragie de médecins qui choisissent d’en partir pour aller vers le privé, bien plus avantageux, vous refusez d’agir, au prétexte qu’il ne faut pas porter atteinte à la liberté d’installation ou de travail !
J’en viens à me demander si le code de déontologie médicale ne porte pas lui-même atteinte à cette liberté, puisqu’il interdit aux médecins ayant remplacé pendant trois mois un de leurs confrères de s’installer à proximité dans un délai de deux ans.
Autrement dit, ce qui est valable dans un cas ne l’est pas dans l’autre !
M. Jean-Jacques Mirassou. Exactement !
M. François Autain. Madame la ministre, la preuve est faite que vous acceptez les inégalités de traitement. Alors que vous vous montrez très encline à défendre les intérêts des cliniques privées commerciales, vous êtes au contraire très réservée à l’égard d’une disposition qui permettrait peut-être de freiner la déliquescence dans laquelle se trouve actuellement l'hôpital public, et ce en raison de la politique que vous menez.
M. le président. La parole est à M. Jean-Pierre Fourcade, pour explication de vote.
M. Jean-Pierre Fourcade. Madame la ministre, mes chers collègues, nous le savons tous, nos hôpitaux rencontrent à l’heure actuelle de graves difficultés de fonctionnement, qui touchent aussi bien le personnel médical que le personnel non médical.
À mon sens, il n’est vraiment ni opportun ni essentiel, au vu du climat actuel, de remettre en cause la liberté d’établissement et la libre concurrence entre le privé et le public dans ce secteur, surtout au détour d’une loi de financement de la sécurité sociale. Le sujet mérite une réflexion approfondie, et l’adoption de ces amendements n’aurait pour effet que de poursuivre la désorganisation de l'ensemble des services hospitaliers. (Protestations sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC.)
M. Alain Gournac. Très bien ! Attention aux conséquences !
M. François Autain. C’est la logique actuelle du Gouvernement ! La désorganisation est à l’œuvre !
Mme Raymonde Le Texier. Vous refusez tous nos amendements !
M. François Autain. C’est vous, les fossoyeurs de l'hôpital public !
M. Jean-Pierre Fourcade. Dans cette affaire, mieux vaut réfléchir avant de prendre des mesures drastiques dont l’impact n’a pas été mesuré.
Le groupe UMP votera contre ces deux amendements. (M. Alain Gournac applaudit.)
M. le président. La parole est à Mme Raymonde Le Texier, pour explication de vote.
Mme Raymonde Le Texier. Madame la ministre, j’ai eu l’occasion d’intervenir sur un autre article plus tôt dans la matinée, avant que vous nous rejoigniez, pour dire à quel point nous trouvions aberrant que le Gouvernement et nos collègues de la majorité affichent leur toute-puissance et donnent l’impression d’avoir toujours raison contre tous les autres. Je réitère ces propos, et j’invite l'ensemble du Sénat à voter ces amendements. (Mme Gisèle Printz applaudit.)
M. le président. La parole est à Mme la ministre.
Mme Raymonde Le Texier. J’imagine que cela vous serait insupportable…
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. J’essaie véritablement de mener la meilleure politique possible, en écoutant les uns et les autres.
Mme Raymonde Le Texier. Vous plaisantez ! Avec vous, nous avons toujours tort !
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Mesdames, messieurs les sénateurs, tout au long de l’année qui s’achève, je me suis employée à bâtir la meilleure organisation du système de santé possible. J’ai privilégié la concertation, avec la tenue des États généraux de l’organisation de la santé, et je me suis appuyée sur les travaux de la Commission de concertation sur les missions de l'hôpital, présidée par M. Gérard Larcher, ainsi que sur les nombreux rapports parlementaires, notamment du Sénat, qui m’ont été transmis. Je citerai en particulier celui de votre collègue Jean-Marc Juilhard sur la démographie médicale.
Lors de ce débat, j’ai montré que je pouvais accepter des amendements provenant de l'ensemble des travées. Je ne prétends pas détenir la toute-puissance de la vérité. Mais, vous, vous avez en tout cas le monopole de la contradiction ! (Protestations sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC.)
M. Alain Gournac. Très juste !
M. François Autain. C’est vrai, nous sommes contre votre politique ! Nous continuerons à défendre l'hôpital public !
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Vous n’êtes d’accord sur rien et vous n’avez de cesse d’attaquer la politique du Gouvernement !
Mme Raymonde Le Texier. Vous refusez toutes nos propositions !
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Mais, puisque nous sommes sur cette question des praticiens hospitaliers, je dois vous dire que l'hôpital souffre d’un véritable problème d’attractivité. Voilà le problème !
Mme Raymonde Le Texier. Nous sommes d’accord !
M. François Autain. Oui, nous sommes d’accord !
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Or la mise en œuvre de la mesure que vous préconisez, madame Le Texier, ne manquerait pas de détourner encore davantage une ressource médicale de l'hôpital.
M. Jean-Jacques Mirassou. Mais non !
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je veux bien admettre que votre proposition parte d’un bon sentiment, mais elle aura inévitablement un effet pervers.
D'ores et déjà, le mouvement de perte d’attractivité de l'hôpital est en train de se dessiner. En interdisant aux praticiens hospitaliers de pouvoir « mixer » les modes d’exercice, en les condamnant à l’immobilisme, en leur refusant une fluidité dans leurs carrières qui leur permette de passer du public au privé et réciproquement, vous les chassez véritablement de l'hôpital public !
Mme Raymonde Le Texier. Ce n’est pas ce que nous avons dit !
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Si je m’oppose à la disposition que vous préconisez, ce n’est pas parce qu’elle provient de l’opposition, c’est parce qu’elle est contraire au souhait des praticiens, avec qui nous avons dialogué à plusieurs reprises, dans le cadre, notamment de la commission Larcher, dont Jean-Pierre Fourcade assurera le suivi.
Pour toutes ces raisons, le Gouvernement émet un avis défavorable sur ces amendements.
Mme Raymonde Le Texier. C’est ahurissant !