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Séance du 15 février 2011 (compte rendu intégral des débats)

PRÉSIDENCE DE M. Gérard Larcher

M. le président. La séance est reprise.

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Débat d’orientation sur la prise en charge de la dépendance et la création d’un cinquième risque

M. le président. L’ordre du jour appelle la discussion du débat d’orientation sur les conclusions de la mission commune d’information sur la prise en charge de la dépendance et la création d’un cinquième risque.

Après avoir entendu le président et le rapporteur de la mission commune d’information, puis les orateurs et la réponse de Mme le ministre des solidarités et de la cohésion sociale, qui tracera peut-être les perspectives du futur, nous procéderons à un débat interactif et spontané, dont la durée a été fixée à une heure trente par la conférence des présidents.

Mission commune d’information

M. le président. La parole est à M. le président de la mission commune d’information.

M. Philippe Marini, président de la mission commune d’information sur la prise en charge de la dépendance et la création d’un cinquième risque. Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, je tiens tout d’abord, au nom de la mission commune d’information sur la prise en charge de la dépendance et la création du cinquième risque, à remercier le président du Sénat d’avoir proposé à la conférence des présidents l’organisation du présent débat, qu’il nous fait d’ailleurs l’honneur de présider. Il confirme ainsi la capacité d’anticipation du Sénat, sur ce sujet comme sur beaucoup d’autres.

Dès 2007, dans l’enceinte du palais du Luxembourg, le Président de la République a exprimé son souhait que le Parlement soit saisi d’un projet de loi sur la dépendance. La Sénat, soucieux de prendre toute sa part à ce débat, a alors constitué une mission commune d’information composée à parts égales de membres de la commission des affaires sociales et de membres de la commission des finances.

Nous avons tenu de multiples séances de travail, auditionné un grand nombre d’acteurs et accompli, je parle sous le contrôle de nos collègues, des travaux très pluralistes. Nous avons par ailleurs effectué plusieurs déplacements de travail et de documentation dans divers pays, au sein et à l’extérieur de l’Europe, afin d’observer le fonctionnement des systèmes de protection contre le risque de dépendance. Nous avons ainsi pu élaborer un rapport d’étape, publié en juillet 2008, qui dressait un panorama complet de la prise en charge de la dépendance et des enjeux essentiels auxquels notre pays est aujourd’hui confronté, et le sera plus encore dans les années à venir. Plusieurs questions se posent à nous.

Premièrement, comment prendre en compte le vieillissement de la population et assurer la meilleure prise en charge possible des personnes en perte d’autonomie ?

Deuxièmement, quels financements mobiliser pour relever un tel défi et comment répartir les moyens entre solidarité nationale et prévoyance individuelle ?

Troisièmement, quelle gouvernance construire pour ce nouveau risque qui ne pouvait, par nature, être pris en compte dans l’architecture de la sécurité sociale en 1945 ?

Le rapport d’étape qu’Alain Vasselle et moi-même avons présenté en 2008 a, me semble-t-il, été un élément important du débat qui a cheminé depuis lors et nos orientations, souvent soutenues, parfois critiquées, ont été au cœur des discussions.

Alors que le Président de la République et le Gouvernement ont lancé le débat national sur la dépendance, il était justifié d’achever les travaux de la mission, qui n’a plus d’existence juridique depuis le 31 janvier.

L’essentiel des analyses et propositions que nous avions formulées en 2008 a été validé. En revanche, les finances publiques ont évolué dans le mauvais sens. La situation financière des administrations publiques est, hélas ! beaucoup plus dégradée après la crise qu’elle ne l’était sur la base des comptes de 2007. Ainsi, pour ne prendre qu’un exemple, nous avions préconisé d’utiliser les excédents de la branche famille de la sécurité sociale. Or, aujourd’hui, les excédents ont disparu et nous devons même faire face à un déficit substantiel !

Madame la ministre, vous avez bien voulu nous réserver vos réflexions lors de la dernière séance de la mission commune d’information. Nous ne nous doutons guère qu’au cours de cette phase de lancement du débat national, vous vous garderez soigneusement de vous prononcer sur les orientations privilégiées par la mission. Sinon, vous ne joueriez en effet pas totalement le jeu du débat. Nos échanges d’aujourd’hui pourront cependant nous permettre d’approfondir la discussion, d’élargir la connaissance de ce difficile sujet et de bien mettre en évidence notre objectif, qui est d’assurer une prise en charge de qualité, équitable et soutenable, au sens de la soutenabilité financière, de la perte d’autonomie des personnes âgées.

Permettez-moi d’évoquer les aspects financiers des propositions de notre mission commune d’information auxquels, vous le comprendrez, je suis particulièrement attaché.

Mes chers collègues, nous nous devons de rechercher les moyens les plus efficaces d’articuler solidarité nationale et prévoyance individuelle. Nos propositions sont axées sur un partenariat public-privé. La mission considère en effet que la prise en charge de la dépendance doit continuer à reposer en premier lieu sur un socle solidaire large. Il n’est pas question, dans notre esprit, d’organiser une quelconque privatisation progressive de la prise en charge des personnes âgées dépendantes.

M. Guy Fischer. C’est pourtant ce que l’on dit !

M. Philippe Marini, président de la mission commune d’information. Eh bien, c’est une profonde erreur, car de tels propos ne sont pas fidèles aux propositions de la mission !

Nous observons simplement que la situation actuelle des finances publiques, et leur évolution prévisible, ne permettra sans doute pas d’augmenter massivement le niveau des ressources publiques consacrées au cinquième risque, même s’il est nécessaire, et nous faisons des propositions en ce sens, de trouver des sources de financement complémentaire par rapport à ce qui existe actuellement.

Certains nous disent, et je voudrais, mes chers collègues, vous inviter à lutter contre cette tendance, que l’effort à accomplir ne serait pas si considérable que cela…

M. Jean Desessard. C’est exact !

M. Philippe Marini, président de la mission commune d’information. … car le nombre des personnes dépendantes ne va pas exploser brutalement au cours des prochaines années.

M. Guy Fischer. C’est vrai !

M. Philippe Marini, président de la mission commune d’information. On trouve, en particulier du côté gauche de cet hémicycle, des représentants d’une école assez « minimisante », si j’ose ainsi m’exprimer. Mais il faut bien admettre que de tels propos ne sont pas nécessairement erronés.

M. Guy Fischer. Dont acte !

M. Yves Daudigny. C’est bien de le reconnaître !

M. Philippe Marini, président de la mission commune d’information. Dans une vision à court terme, ils sont même assez pertinents, mais ils négligent deux éléments fondamentaux.

En premier lieu, notre objectif n’est pas de proposer un emplâtre pour que la situation tienne quelques années de plus. Nous cherchons au contraire à définir des solutions de financement pérennes pour les prochaines décennies, qui verront arriver à l’âge de la dépendance potentielle les générations du baby-boom. Nous sommes confrontés à un enjeu de société, ce qui suppose d’inspirer confiance sur le long terme et de trouver des règles du jeu aussi durables que possible.

En second lieu, la prise en charge de la perte d’autonomie n’est pas le seul domaine où les besoins en ressources sont appelés à croître. Je rappelle que le déficit de l’assurance maladie devrait avoisiner les 14 milliards d’euros en 2011. En outre, rien ne nous permet d’affirmer que les besoins en soins diminueront à l’avenir.

C’est à l’aune de l’ensemble de ces éléments que nous pensons, en toute sincérité, que la prévoyance individuelle doit venir compléter le socle de solidarité.

Dans ce cadre, l’une des propositions les plus commentées de la mission commune d’information, celle qui a retenu un peu l’attention des médias, tend à permettre de conditionner le versement de l’allocation personnalisée d'autonomie, l’APA, à une prise de gage sur le patrimoine des personnes âgées au moment de leur entrée en dépendance. Cette suggestion suscite parfois des incompréhensions et favorise des commentaires qui me paraissent éloignés de l’esprit de nos travaux.

Les critiques que l’on entend le plus souvent sont de deux ordres : d’une part, le gage conduirait des personnes âgées modestes à renoncer au bénéfice de l’APA pour préserver l’héritage de leurs enfants ; …

M. Guy Fischer. C’est vrai !

M. Philippe Marini, président de la mission commune d’information. … d’autre part, le gage constituerait une rupture d’égalité entre les personnes qui meurent de la maladie d’Alzheimer et vivent donc une période de dépendance et celles qui décéderaient des suites d’un cancer ou d’une maladie cardio-vasculaire.

Je tiens d’abord à rappeler les contours exacts de la proposition de la mission commune d’information.

Tout d’abord, la prise de gage ne concernerait que la fraction de patrimoine dépassant un seuil que nous imaginons pouvoir être fixé entre 150 000 euros et 200 000 euros, ...

M. Guy Fischer. C’est plus qu’annoncé !

M. Philippe Marini, président de la mission commune d’information. ... ce qui exclurait les patrimoines modestes.

En 2008, lorsque nous avions proposé ces seuils, le patrimoine médian des personnes âgées de 70 ans et plus s’élevait à 150 000 euros. Depuis lors, le niveau des patrimoines a pu se modifier et il conviendrait, à l’issue du débat national, de reconsidérer le seuil de déclenchement de cette disposition. Il n’en reste pas moins que, en aucun cas, on ne peut affirmer que nous risquons de porter atteinte aux droits des personnes les plus modestes.

D’abord, la nature de la prise de gage est très loin de celle du recours sur succession : le choix est fait en toute clarté au moment de la mise en place du plan d’autonomie. Les héritiers ne sont donc pas pris par surprise après le décès. Par ailleurs, le montant du gage, plafonné à 20 000 euros quelle que soit la durée de la période de dépendance, ne représente qu’une part très faible de la valeur de la succession.

J’en viens à la comparaison entre la dépendance et d’autres affections graves. Il convient de rappeler que la prise de gage que nous proposons ne concernerait en aucun cas les dépenses de soins : elle serait réservée aux dépenses couvertes par l’APA, de sorte qu’il ne saurait y avoir de rupture d’égalité entre catégories de malades. De plus, la prise de gage ne concernerait que l’APA à domicile et non l’APA versée aux personnes accueillies en établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes, EHPAD. J’insiste sur cet élément qui figure déjà de manière claire dans les conclusions du rapport d’étape de 2008. Les sommes versées au titre de l’APA aux personnes âgées dépendantes en EHPAD sont soumises au recours sur succession si ces personnes bénéficient de l’aide sociale à l’hébergement.

À travers cette mesure, notre intention est non seulement de maîtriser la dépense publique, mais aussi et surtout de mettre en œuvre une solidarité intergénérationnelle. Est-il anormal que, dans une famille disposant d’un patrimoine significatif, une petite partie de celui-ci puisse être mobilisée pour permettre la prise en charge la plus adaptée aux besoins d’un parent qui entre en dépendance et traversera une période difficile nécessitant l’appel à la solidarité de ses enfants, voire de ses petits-enfants ? Il nous semble qu’il s’agit là d’une mesure profondément équitable. Indépendamment même des modalités financières qui l’accompagneront, celle-ci traduit une certaine vision de la société et des rapports entre générations.

Je souhaite évoquer maintenant les nouvelles sources de financement qui pourraient être mobilisées pour faire face au développement des besoins en matière de prise en charge de la dépendance.

Dans le rapport d’étape de 2008, afin d’alléger le reste à charge des familles, nous proposions certains transferts entre les différents tarifs des EHPAD – le rapporteur reviendra certainement sur ce sujet, qui est crucial – et nous imaginions de financer cette mesure en utilisant les excédents de la branche famille de la sécurité sociale. Aujourd’hui, cette branche est à son tour devenue déficitaire. Il nous faudra donc trouver des ressources complémentaires.

Plusieurs propositions ont été formulées par les différentes personnalités que nous avons auditionnées : d’aucuns suggèrent d’étendre l’assiette de la contribution solidarité autonomie, d’autres de créer une seconde journée de solidarité, d’autres encore d’aligner le taux de CSG payé par les retraités sur celui des actifs…

Pour les membres de la mission, chacune de ces pistes doit être analysée avec prudence dans le contexte actuel de sortie de crise et de niveau déjà élevé des prélèvements obligatoires. Toutefois, les deux premières devraient être expertisées avec un soin particulier. Nous estimons même que la solution la plus réaliste serait la création d’une seconde journée de solidarité.

M. Bruno Sido. Tout à fait !

M. Guy Fischer. C’est lâché !

M. Philippe Marini, président de la mission commune d’information. Cette nouvelle journée de solidarité pourrait rapporter environ 2,3 milliards d’euros, ce qui est loin d’être négligeable.

M. Bruno Sido. Certes !

M. Philippe Marini, président de la mission commune d’information. Surtout, cela accroîtrait le volume d’heures travaillées dans l’économie et favoriserait sa compétitivité ! (Sourires ironiques sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC-SPG.)

M. Guy Fischer. C’est sûr !

M. Philippe Marini, président de la mission commune d’information. Cela favoriserait le commerce extérieur et aurait un effet positif sur la croissance.

Mme Raymonde Le Texier. Cela va sans dire !

M. Guy Fischer. On est tous d’accord !

M. Philippe Marini, président de la mission commune d’information. Il s’agirait également d’un élément de solidarité qui permettrait à la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie, la CNSA, de doubler à peu près ses ressources et de mieux contribuer au financement des départements. Nous connaissons tous ce sujet : même si elle n’a pas de fondement législatif, la règle de partage équitable des dépenses entre l’État et les départements est pour nous un objectif dont il faudra se rapprocher. Pour ce faire, nous ne voyons pas de meilleure solution que les deux propositions que je viens de formuler : une nouvelle journée de solidarité et le gage patrimonial.

J’en viens à présent aux aspects relatifs à l’assurance.

La position de notre mission commune d’information diffère de celle de nos collègues députés. Ceux-ci ont proposé de créer une assurance dépendance obligatoire à compter de l’âge de 50 ans. La solution est séduisante : une telle assurance obligatoire mutualiserait le risque. Néanmoins, ce dispositif présente à nos yeux des difficultés telles qu’il ne peut pas être sérieusement envisagé.

Tout d’abord, dans notre pays, jusqu’à présent, les assurances obligatoires sont réservées à la protection des tiers.

Ensuite, mettre en œuvre une assurance obligatoire dans le domaine de la dépendance imposerait de répondre à des questions d’une redoutable complexité. Par quels moyens contrôler le respect de l’obligation d’assurance ? Quelles sanctions appliquer en cas de défaut d’assurance ? Quelles seraient les prérogatives déléguées aux organismes d’assurance en matière de refus de garantie, de tarifs, de sélection médicale ?

Enfin et surtout, à notre sens, une telle solution serait hypocrite. Comment, dans le même temps, déclarer qu’il n’est pas opportun d’augmenter les prélèvements obligatoires et proposer de créer un système d’assurance qui s’impose à tous ? Quelle différence existe-t-il réellement entre ces deux mesures ?

M. Bruno Sido. Cela se discute !

M. Philippe Marini, président de la mission commune d’information. Notre préférence va à la généralisation de la base assurantielle fondée sur une adhésion volontaire.

M. Philippe Marini, président de la mission commune d’information. Cela suppose des incitations fiscales à la souscription, dans le cadre d’un redéploiement de la dépense fiscale de ce secteur.

En la matière, les solutions sont nombreuses. Je me contenterai de les évoquer. Il est possible de prolonger l’assurance-vie, de la faire déboucher sur un élément de couverture du risque de dépendance, de greffer cette couverture sur des produits existants, par exemple, sur des produits d’entreprise comme le plan d’épargne retraite collectif, le PERCO, qui est proposé aujourd'hui par un très grand nombre d’entreprises.

Enfin, et c’est un élément nouveau, il nous semble que l’utilisation des contrats complémentaires santé comme vecteur de diffusion de la couverture de la perte d’autonomie s’intègre également dans l’approche multisupport que préconise la mission commune d’information. Aujourd’hui, 93 % de la population est couverte par un tel contrat. Je rappelle aussi que, d’ores et déjà, les mutuelles de la fonction publique offrent depuis 1996, à plus de 3 millions de nos concitoyens, une couverture dépendance en inclusion automatique à leur contrat de complémentaire santé et prévoyance. Sous réserve d’un examen approfondi des modalités d’un tel développement, en liaison avec les organismes mutualistes et assurantiels, il nous semble que nous pourrions progresser dans cette voie.

Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, vous trouverez dans le rapport de la mission commune d’information d’autres analyses que je ne détaillerai pas ici. Nous sommes face à un sujet crucial et nouveau en matière de couverture des risques sociaux. Il s’agit d’un domaine dans lequel l’État comme les départements partagent une responsabilité.

Nous connaissons la situation financière des départements et savons que les difficultés auxquelles ils sont confrontés sont notamment induites par la progression des charges payées au titre de l’APA. Par ailleurs, les situations peuvent différer d’un département à l’autre. Par conséquent, même si la base des dépenses à la charge des communes est définie par la loi à l’échelon national, il n’est pas inutile de développer dans chaque département des éléments d’action sociale reflétant la réalité du terrain.

Nous savons enfin – notre collègue de Dordogne nous le confirmait pendant nos travaux – que pour certains départements vieillissants et ruraux, les soins à domicile, la prise en charge de la dépendance des personnes âgées, constituent un vrai secteur d’activité, source de vrais emplois qui, sans le défi social que nous devons relever, n’auraient sans doute jamais été créés.

M. Bruno Sido. Tout à fait !

M. Guy Fischer. Nous en reparlerons !

M. Philippe Marini, président de la mission commune d’information. De ce point de vue, l’implication des assemblées locales est un élément crucial. C’est pourquoi la mission souhaite une gouvernance partagée et un partage égal des financements entre l’État et les départements. (Applaudissements sur les travées de lUMP et de lUnion centriste.)

M. le président. La parole est à M. le rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur de la mission commune d’information sur la prise en charge de la délinquance et la création d’un cinquième risque. Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, l’organisation du présent débat confirme – si besoin était – le rôle de vigie que joue le Sénat sur les sujets de société les plus importants.

En créant une mission d’information dès 2007, la Haute Assemblée s'est penchée la première, de manière approfondie, sur la prise en charge de la perte d’autonomie et les moyens de faire face au vieillissement de la population.

M. Guy Fischer. Nous sommes les meilleurs !

M. Jean-Louis Carrère. Les plus âgés, surtout ! (Rires.)

M. Alain Vasselle, rapporteur de la mission commune d’information. Il y a deux ans, comme l’a rappelé Philippe Marini, après la publication de notre rapport d’étape, nous pensions que le Parlement serait rapidement appelé à légiférer. Il n’en a rien été. Le vrai débat, c’est celui que le Gouvernement a décidé de lancer en prenant le temps de la concertation. Mme la ministre, en s’inscrivant dans la ligne des propositions tracée par le Président de la République, a donc mis en place des groupes de travail chargés de réfléchir sur ce sujet.

M. Guy Fischer. Pour 2013 !

M. Alain Vasselle, rapporteur de la mission commune d’information. Lors des six mois à venir, je ne doute pas, madame la ministre, que les travaux du Sénat et de l’Assemblée nationale enrichiront la réflexion de ces groupes de travail.

Finalement, le retard pris sur ce chantier est peut-être un mal pour un bien. En effet, si nous avions statué sur ce sujet dès 2008, nous n’aurions pu prendre en considération les effets de la crise économique et financière et il est fort probable que nombre de propositions seraient restées lettre morte, ce qui n’aurait pas manqué de créer une certaine désillusion.

En outre, il serait de mauvaise foi de considérer que rien n’a été fait dans le domaine de la prise en charge de la perte d’autonomie. Bien au contraire, le secteur de la dépendance a connu de très importantes réformes, dont celle de la tarification des établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes, les EHPAD, que nous avions introduite dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009, les membres de la commission des affaires sociales s’en souviennent certainement. Sont aussi à considérer tous les apports concernant la gouvernance du secteur médico-social, intégrés dans la loi portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, ou loi HPST, que vous avez défendue pied à pied devant le Sénat, madame la ministre Roselyne Bachelot, en dépit des états d’âme que suscitaient certaines dispositions du texte. La raison a toutefois fini par l’emporter et, aujourd’hui, les agences régionales de santé, les ARS, ont leur place dans le paysage institutionnel.

M. Guy Fischer. Vous ne les aimez pas ! (Sourires.)

M. Alain Vasselle, rapporteur de la mission commune d’information. Nous devrions rapidement constater les retombées – que nous espérons positives – de leur action.

Le Sénat qui fut, hier, le premier à formuler des propositions est, aujourd’hui, le dernier à présenter des conclusions complémentaires. Compte tenu des suggestions formulées par d’autres instances, notamment celles de la mission d’information de l’Assemblée nationale, il nous est apparu utile et pertinent d’actualiser et de compléter nos travaux.

Notre objectif n’était pas de proposer une réforme clé en mains, c’eût certainement été très prétentieux de notre part, d’autant que nous ne disposions pas de tous les éléments pour se faire. Notre objectif était plutôt de dégager des orientations, d’affirmer des préférences et d’écarter certaines solutions ne nous paraissant pas acceptables. Ainsi en est-il de la création d’une assurance obligatoire, proposée par la mission de l’Assemblée nationale, qui, à nos yeux, présente plus d’inconvénients que d’avantages. Je constate d’ailleurs que cette idée est étrangère à ce Gouvernement, comme elle l’était à ceux qui l’ont précédé. La création d’une cinquième branche de la sécurité sociale, qui était défendue par quelques parlementaires – ils n’étaient pas légion –, n’a jamais été retenue ni par le Gouvernement de M. Jospin, ni par Martine Aubry lorsqu’elle était en charge de la solidarité, ni par les gouvernements qui se sont succédé.

Le présent débat a pour objet de nous permettre d’approfondir les différentes dispositions présentées par la mission commune d’information. Pour actualiser les propositions que nous avions formulées en 2008, nous avons tenu compte de trois éléments importants.

En premier lieu, les marges de progrès en matière de qualité de la prise en charge des personnes dépendantes sont encore grandes. Le problème du reste à charge en établissement, en particulier, n’est toujours pas réglé. Il varie de manière considérable. Alors qu’il s’établit en moyenne, pour les établissements publics, entre 1 400 et 1 500 euros par mois, il s’élève à 2 200 euros et peut même atteindre 5 500 euros par mois dans des établissements médico-sociaux privés. Ces différences de prix s’expliquent en partie par la localisation géographique, le coût du foncier étant très élevé en Île-de-France ou dans d’autres régions.

En deuxième lieu, la question du financement de la prise en charge de la dépendance reste entière dans un contexte financier et budgétaire extrêmement contraint. Dans ces conditions, certaines hypothèses de financement que nous envisagions sont devenues caduques, notamment, Philippe Marini l’a rappelé, l’utilisation des excédents de la branche famille ou encore la mobilisation du Fonds de réserve pour les retraites, le FRR, qui, nous le savons, servira à financer les déficits de la branche vieillesse jusqu’en 2018.

Mme Christiane Demontès. Il n’existe plus !

M. Guy Fischer. Vous l’avez siphonné !

M. Philippe Marini, président de la mission commune d’information. Pour la réforme des retraites !

M. Alain Vasselle, rapporteur de la mission commune d’information. En troisième et dernier lieu, le poids des dépenses consacrées à la prise en charge des personnes âgées dépendantes s’accroît très fortement dans le budget des départements et met ceux-ci dans une situation particulièrement difficile. En effet, la participation des départements avoisine 70 %, contre 30 %, voire 25 %, au titre de la solidarité nationale.

Face à ces différents constats, un grand nombre des propositions formulées par le rapport d’étape de 2008 demeurent pleinement d’actualité.

Je n’évoquerai que brièvement les questions financières, qui ont été parfaitement présentées voilà quelques instants par Philippe Marini. J’ajouterai simplement que nous gagnerions sans doute à évoquer de manière globale la question du vieillissement de la population et de ses conséquences. Il y a quelques mois, nous avons examiné l’importante réforme des régimes de retraite. Dans peu de temps, nous statuerons sur la prise en charge de la dépendance. Nous n’échapperons pas, par ailleurs, à des réformes dans le secteur de l’assurance maladie, compte tenu de son déficit préoccupant : 14 milliards d’euros, comme l’a rappelé Philippe Marini. À un moment donné, il serait certainement utile de nous interroger sur l’effort global qui nous paraît devoir et pouvoir être fait pour répondre au défi du vieillissement.

Ce débat n’est pas médiocre et ne justifie aucun catastrophisme. L’allongement de la durée de la vie est une bonne nouvelle pour notre société qui a, en outre, la chance d’avoir un taux de natalité relativement élevé. Les conséquences économiques et financières du vieillissement de la population sont loin d’être entièrement négatives. En effet, les personnes âgées ont moins besoin d’épargner, contribuent pour une part importante à la consommation de notre pays, viennent en aide à leurs enfants et petits-enfants. Je vous renvoie à un rapport du Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie, qui a montré que la corrélation entre vieillissement et dépenses d’assurance maladie était complexe et pas aussi automatique que l’on veut bien le dire parfois.

Je crois donc, mes chers collègues, que nous devons réfléchir sereinement aux moyens de financer de manière équitable, et soutenable pour nos finances publiques, les besoins nouveaux liés au vieillissement. À cet égard, les propositions de la mission sont équilibrées et reposent sur une articulation nécessaire entre solidarité nationale et prévoyance individuelle.

En 2008, la mission s’était engagée clairement en faveur d’un financement mixte public-privé de la prise en charge de la dépendance, souhaitant garantir un socle élevé de solidarité complété par le développement de garanties assurantielles. L’aggravation de la situation des finances publiques intervenue depuis lors ne fait que conforter ce choix.

La gestion du cinquième risque ne pourra se faire, je l’ai évoqué tout à l’heure, en décalquant les schémas mis en place au lendemain de la Seconde Guerre mondiale.

De la même manière, notre choix de distinguer la compensation du handicap et la prise en charge de la dépendance des personnes âgées conserve sa pertinence. Il existe en effet des différences objectives entre le handicap, qui revêt un caractère aléatoire et accidentel – je parle sous le contrôle de Bernadette Dupont, qui très au fait de ces questions –, légitimant un très large recours à la solidarité nationale, et la dépendance, qui constitue un risque prévisible. En outre, une prise en charge de la dépendance exactement calquée sur les modalités mises en œuvre pour le handicap entraînerait un quasi-triplement de l’allocation personnalisée d’autonomie et serait budgétairement insoutenable.

Notre collègue Jacques Blanc a attiré mon attention sur le fait que les personnes handicapées de plus de 60 ans sont doublement pénalisées. Je rappelle que lorsqu’une personne handicapée atteint l’âge de 60 ans – 62 ans demain –, elle peut opter pour le maintien de la prestation de compensation du handicap – ou de l’ancienne allocation compensatrice pour tierce personne, pour ceux qui la perçoivent encore –, ou pour l’allocation personnalisée d’autonomie. De surcroît, et je parle sous le contrôle d’un président de conseil général, elle reçoit la visite d’une équipe médico-sociale qui ajuste le plan d’aide en fonction de l’évolution de son niveau de handicap ou de dépendance.

Il nous apparaît essentiel de maintenir des actions de prévention de la dépendance. C’est d’ailleurs l’une des raisons pour lesquelles nous ne sommes pas favorables à la suppression du quatrième groupe iso-ressources, ou GIR 4, proposée par les députés. Une telle proposition peut apparaître séduisante dès lors que les personnes en GIR 4 ont un niveau de dépendance encore peu important, mais la suppression de certaines interventions, à domicile ou en établissement, pourrait avoir des effets négatifs en termes de prévention et accélérer le passage de certaines personnes âgées à un niveau de dépendance plus lourd.

En ce qui concerne la prise en charge à domicile, il nous apparaît essentiel de rendre fiable la grille AGGIR – autonomie gérontologie groupes iso-ressources – afin de permettre une évaluation plus objective de la perte d’autonomie et de mieux prendre en compte la maladie d’Alzheimer et les pathologies apparentées. Ces mesures sont indissociables de l’instauration d’un véritable partenariat public-privé – j’insiste sur ce point – qui doit aboutir à l’élaboration de référentiels communs d’évaluation des besoins et d’attribution des prestations entre financeurs publics et privés. À ce titre, un groupe de travail animé par la CNSA a formulé une dizaine de propositions en ce sens, et a suggéré la création d’une commission nationale du partenariat public-privé.

La proposition de la mission de relever les plafonds d’aide de façon ciblée pour les personnes isolées et les patients atteints de maladies neuro-dégénératives ou de pathologies de type Alzheimer reste d’actualité. Nous proposons que soit revalorisé périodiquement le montant des plans d’aide.

La mission d’information estime également que la définition du cadre juridique de l’aide à domicile doit relever d’une approche plus globale et plus précise. En particulier, la coexistence d’un régime d’autorisation et d’un régime d’agrément qualité pour les services d’aide à domicile est difficilement compréhensible pour les usagers et les services. Cette dualité de procédures ne permet pas une régulation rationnelle du secteur. C’est la raison pour laquelle nous souhaitons la suppression du régime d’autorisation.

Dans le domaine de la prise en charge en établissement, la maîtrise du reste à charge reste un axe de réflexion prioritaire. Nous faisons deux propositions.

D’une part, les dépenses d’animation-service social ainsi qu’une part accrue des charges d’agents de service pourraient être transférées sur la partie dépendance.

D’autre part, l’intégralité du financement des aides-soignants devrait être basculée vers le tarif soins. Autrement dit, la part de cette dépense que supportent actuellement les départements serait prise en charge par l’assurance maladie. Bien entendu, il faudra veiller que cette dernière reçoive une juste compensation pour éviter de creuser encore davantage son déficit global.

Nous proposons également de mettre en place parallèlement un tarif dégressif de l’APA. Cela permettrait de réduire la dépense pour les personnes disposant de revenus élevés et qui ne supportent pas de reste à charge. Le gain global pour les personnes hébergées en établissement atteindrait 1,2 milliard d’euros, soit une diminution moyenne de près de 200 euros par mois du reste à charge.

Dans la mesure où, comme je l’ai dit à l’instant, l’assurance maladie verrait a contrario ses charges accrues, il faudrait lui assurer des ressources nouvelles. Dans le domaine de l’efficience de la dépense, d’importants progrès restent donc à accomplir.

Le Parlement a voté, en 2008, une importante réforme de la tarification des EHPAD, laquelle, madame la ministre, n’est pas encore entrée en vigueur, le décret d’application n’étant toujours pas publié, ni approuvé d’ailleurs. J’espère que vous ne prendrez pas prétexte du débat national pour retarder la mise en œuvre d’une réforme adoptée voilà deux ans dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009.