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Séance du 29 novembre 2011 (compte rendu intégral des débats)

M. Gilbert Barbier. C’est faux !

M. René Teulade. … en particulier de l’Institut de veille sanitaire et de l’Institut national du cancer.

Ces agences, qui sont déjà soumises à une politique d’austérité drastique, risquent de ne pas pouvoir assurer correctement leurs missions, d’autant qu’elles voient leur champ d’action s’agrandir.

En outre, j’avoue avoir été fort surpris quand j’ai découvert que les moyens alloués à l’Institut national du cancer étaient en baisse de 5 % par rapport à 2011 ! Alors que vous aviez érigé la lutte contre le cancer en priorité nationale en 2009, vous rabotez deux ans plus tard les crédits affectés à l’institut chargé de mettre en œuvre le plan cancer, un plan qui s’étale de 2009 à 2013. Où est la logique ? Quelle peut être l’efficacité d’un tel dispositif ? La lutte contre le cancer est une cause suffisamment grave pour qu’on ne la réduise pas à un plan marketing ! Ses moyens devraient être sanctuarisés.

En préambule de mon intervention, je soulignais que le droit à la santé pour tous avait tendance à devenir un mythe. Je prendrai un autre exemple, qui a d’ailleurs été évoqué tout à l’heure, celui de l’AME.

Comme vous le savez, cette aide médicale assure principalement la couverture de soins des personnes étrangères en situation irrégulière résidant en France depuis plus de trois mois de façon ininterrompue et remplissant des conditions de ressources identiques à celles qui sont fixées pour l’attribution de la couverture maladie universelle, la CMU. En 2010, près de 228 000 personnes bénéficiaient de l’AME dite de « droit commun ».

Or, depuis 2007, plutôt que d’établir une politique migratoire responsable à l’échelle européenne, l’actuelle majorité présidentielle est partie en croisade contre l’immigré. Vitrine de tous les maux qui affectent notre société, celui-ci est le bouc-émissaire idéal ! Tantôt délinquant, tantôt fainéant, tantôt fraudeur, il est devenu le bouclier du Gouvernement, qui ne daigne pas faire la critique de ses politiques inefficaces et souvent iniques !

Dans un tel contexte, il n’est pas surprenant que l’AME subisse actuellement une réforme d’ampleur visant à restreindre le nombre de bénéficiaires, et ce au mépris le plus total des droits de l’homme, dont la France se prétend la patrie à l’échelle internationale.

Ainsi, le projet de loi de finances pour 2011 a consacré, par ses articles 86 bis et 86 quinquies, deux mesures jugées contreproductives par l’Inspection générale des finances et l’Inspection générale des affaires sociales : la restriction du panier de soins aux seuls actes dont le service médical est important ou modéré et la création d’un droit d’entrée annuel par adulte bénéficiaire de l’AME.

Présentées comme des sources d’économies substantielles, ces deux mesures n’auront rapporté que 8 millions d’euros. Certes, ce n’est pas négligeable. Mais, à titre de comparaison, la suppression de la loi du 21 août 2007 en faveur du travail, de l’emploi et du pouvoir d’achat, dite loi TEPA, rapporterait 10 milliards d’euros !

Sachant – c’est de notoriété publique ! – que les bénéficiaires de l’AME sont majoritairement des hommes seuls, souvent dans un état de santé dégradé, recourant aux soins seulement en cas de besoin et n’ouvrant à plus de 80 % des droits que pour eux-mêmes, les deux mesures que je viens de mentionner apparaissent tout simplement injustes et cruelles au regard de leurs conséquences dramatiques pour les immigrés en situation irrégulière !

Le constat est désormais simple : votre politique est un puzzle désordonné !

M. Gilbert Barbier. Vous exagérez !

M. René Teulade. Nous ne pouvons pas accepter que l’une des plus grandes conquêtes de notre pays, la lutte contre l’inégalité devant la souffrance et la maladie, puisse être fondamentalement remise en cause ! (Applaudissements sur les travées du groupe socialiste-EELV et du groupe CRC, ainsi que sur certaines travées du RDSE.)

Mme la présidente. La parole est à Mme Catherine Deroche.

Mme Catherine Deroche. Madame la secrétaire d’État, vous réussissez, en période de maîtrise budgétaire, à optimiser notre politique de santé tout en stabilisant les crédits alloués à cette mission. Je tenais à vous en remercier.

Certes, le budget de la mission « Santé » ne représente que 0,86 % de celui de la branche maladie. Toutefois, il est loin d’être insignifiant, car il détermine les grandes orientations de santé publique.

Mon intervention concernera plus particulièrement la prévention et la sécurité sanitaire.

Mes chers collègues, je suis tout comme vous attachée à notre système de santé, dont le coût n’est toutefois pas négligeable. Étant donné qu’il n’est pas question de revenir sur le maintien indispensable de la qualité des soins, notre objectif doit être de réduire au mieux le nombre et la gravité des maladies, des accidents et des handicaps.

Car si la guérison en matière de santé est l’objectif premier, une bonne prévention, optimisée, réduit considérablement les pathologies futures, donc le coût de notre système de santé.

C’est ainsi qu’une très récente étude annonce une baisse significative du taux de cholestérol chez les adultes, principalement les quadragénaires. Voilà la preuve qu’une prévention bien ciblée peut et doit bénéficier d’un bon retour sur investissement !

Je relève avec satisfaction la hausse de 150,5 millions d’euros des crédits de la mission « Santé », dont 135 millions d’euros destinés au budget de l’AFSSAPS. Cette augmentation confirme la priorité que vous accordez à la prévention et la sécurité sanitaire, madame la secrétaire d’État.

Il est vrai que notre pays a connu successivement plusieurs épisodes mettant en lumière nos défaillances en matière de sécurité sanitaire. Mais, là encore, le Gouvernement s’est montré réactif et volontaire. Voilà quelques jours, Xavier Bertrand rappelait qu’il y avait « un avant et un après Mediator ».

Notre système de sécurité sanitaire s’améliore indéniablement, en assurant, par exemple, la transparence et l’indépendance de la nouvelle Agence nationale de sécurité du médicament, l’ANSM. Si l’affaire du Mediator a eu le plus de retentissements, on a récemment pu dénoncer, entre autres, les prothèses mammaires, les biberons et autres contenants au bisphénol A, les pesticides et autres substances soumises à des examens, nombreux et contradictoires, sans oublier les ondes électromagnétiques, qui continuent à susciter des travaux et des débats passionnés et récurrents au sein même de notre Haute Assemblée. Une bonne prévention doit éviter deux écueils : l’excès du principe de précaution et le retrait trop tardif de la substance qui présente un réel danger.

L’évaluation « intérêt-nocivité » des médicaments est déjà bien amorcée.

Toutefois, les risques liés à l’environnement professionnel et personnel, à l’alimentation et à une mauvaise hygiène de vie sont nombreux. Chaque semaine, nous entendons des mises en garde. À l’approche de Noël, des jouets destinés à nos enfants, choisis au hasard, ont été soumis à des tests : presque la moitié contenait des substances chimiques nocives. Et il y a la même suspicion quant à la cosmétologie. Voilà autant de défis qui devraient mobiliser l’ANSES !

Devant tant de risques, bien réels ou parfois exagérés, la prévention devient une priorité encore plus aiguë.

Comme l’a relevé le rapport de la Cour des comptes, le système est complexe. Il n’est donc pas aisé d’avoir une vision globale des moyens consacrés à la prévention.

Cependant, des réformes ont été mises en œuvre. Ainsi, la Haute Autorité de santé commence déjà à développer une approche pluridisciplinaire.

Tout cela ne doit pas nous faire oublier les préventions classiques, indispensables, comme la vaccination des enfants. Aujourd’hui, des pathologies comme la rougeole ressurgissent en France dans des proportions inquiétantes, supérieures à celles que l’on observe dans les autres pays européens.

Les plans santé, qui sont au nombre d’une trentaine, ont permis de nombreuses avancées. Malgré cela, certaines campagnes d’information, en dépit d’un succès indéniable, ne tiennent pas encore toutes leurs promesses, faute de toucher un public large. Je pense par exemple au dépistage du cancer du sein ou du cancer colorectal. Et le dépistage de l’ostéoporose doit être amplifié, dans le cadre de la prévention de la dépendance.

Madame la secrétaire d’État, je voudrais enfin formuler un souhait. En France, le cancer est devenu la première cause de mortalité. Le plan cancer est une réelle avancée. Malheureusement, il manque des postes hospitalo-universitaires. La démographie médicale frappe là aussi !

De plus, dans le contexte actuel, les moyens consacrés à la lutte contre le cancer, s’agissant notamment de l’Institut national du cancer, ne pourront pas augmenter cette année. En tant qu’ancien médecin cancérologue, je sais, comme vous, l’attente des Français face à cette maladie. Madame la secrétaire d’État, parmi les priorités, dont je conviens qu’elles sont fort nombreuses, de notre politique de santé, le plan cancer mérite toute notre attention.

Je voterai bien évidemment les crédits de la mission « Santé ». (Applaudissements sur les travées de lUMP et de lUCR, ainsi que sur certaines travées du RDSE.)

Mme la présidente. La parole est à Mme la secrétaire d'État.

Mme Nora Berra, secrétaire d'État auprès du ministre du travail, de l'emploi et de la santé, chargée de la santé. Madame la présidente, monsieur le président de la commission des finances, madame la présidente de la commission des affaires sociales, monsieur le rapporteur spécial, monsieur le rapporteur pour avis, mesdames, messieurs les sénateurs, le budget que j’ai l’honneur de vous présenter pour la mission « Santé » s’inscrit dans la perspective de la politique de crédibilité et de responsabilité souhaitée par le Premier ministre.

D’une part, il participe, comme tous les budgets ministériels, à l’effort de réduction des dépenses publiques. D’autre part, nous mobilisons des moyens très importants pour soutenir les priorités de notre politique de santé, c’est-à-dire l’accès de tous à des soins de qualité et le renforcement de la sécurité sanitaire.

Comme vous le savez, la majeure partie des sommes consacrées aux dépenses de santé figurent non pas dans le budget de l’État, mais dans un autre texte que vous avez déjà eu l’occasion d’examiner, le projet de loi de financement de la sécurité sociale.

En 2012, les crédits de la mission « Santé » s’élèveront à 1,4 milliard d’euros, contre 1,2 milliard d’euro en 2011.

Ce que vous trouvez dans ce projet de loi de finances ne constitue pas une surprise pour vous, car la construction du projet de budget pour 2012 a été réalisée en pleine conformité avec la loi du 28 décembre 2010 de programmation des finances publiques pour les années 2011 à 2014.

Il y a cependant une exception, mais elle est de taille : les crédits sont supérieurs de 150 millions d’euros à ce qui était prévu.

Cette augmentation correspond à l’engagement que Xavier Bertrand et moi-même avons pris à la suite du drame du Mediator : procéder à la rebudgétisation intégrale des moyens dévolus à l’AFSSAPS.

C’était nécessaire, parce qu’il faut, me semble-t-il, de la transparence pour rétablir la confiance. Voilà pourquoi, alors que l’AFSSAPS percevait jusqu’alors des taxes et redevances directement auprès des laboratoires pharmaceutiques, nous avons décidé de clarifier le circuit de financement.

Les taxes et redevance sont désormais perçues au profit des administrations de sécurité sociale, et l’AFSSAPS sera désormais financée uniquement par le budget de l’État. Je pense que ce point fait consensus entre nous.

Dans cette perspective, pour permettre à l’Agence de faire face à ses nouvelles missions, nous avons également augmenté fortement ses moyens financiers, à hauteur de 40 millions d’euros, et humains, avec la création de 40 emplois en 2012 et de 40 équivalents temps plein supplémentaires en 2013.

Madame Cohen, nous défendons le budget de l’AFSSAPS ! Et, vous le savez, le vote des crédits est annuel. Dès lors, les engagements dans ce domaine sont, par définition, limités dans le temps.

Vous en conviendrez, il s’agit d’un effort considérable dans le contexte budgétaire actuel. La sécurité sanitaire est une priorité du Gouvernement. Nous y consacrons les moyens nécessaires.

Le reste du budget est conforme à ce qui était prévu dans la loi de programmation votée l’année dernière et participe à l’effort de maîtrise de nos finances publiques. Les agences devront notamment faire des efforts de rationalisation et des gains de productivité, comme l’ensemble des opérateurs de l’État. Nous avons également tenu compte des réserves dont elles disposaient pour établir leur dotation.

Monsieur le rapporteur spécial, vous avez souligné, en commission comme dans votre propos liminaire, le manque de lisibilité du budget des ARS.

M. Jean-Pierre Caffet, rapporteur spécial. Oui ! En effet !

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. Il est vrai que les sources de financement de ces agences sont multiples, puisqu’elles rassemblent au niveau régional des moyens de l’État et de l’assurance maladie, afin d’assurer à l’échelon régional le pilotage d’ensemble du système de santé. Les ressources pilotées par les ARS, qui relèvent à la fois de la loi de finances et de la loi de financement de la sécurité sociale, couvrent des champs très variés. Il est donc logique que l’on ait du mal à avoir une claire vision d’ensemble.

Pour autant, nous souhaitons donner à la représentation nationale une vision consolidée précise. Cela sera plus facile dès que nous disposerons d’une première année complète d’exécution budgétaire, à partir des comptes 2011. Ces informations vous seront apportées dans le cadre de la prochaine loi de règlement.

Monsieur le rapporteur pour avis, vous avez évoqué des inégalités géographiques. Je le rappelle, chaque ARS doit élaborer un programme régional d’accès à la prévention et aux soins, le PRAPS, l’un des seuls qui soient obligatoires dans le programme régional de santé attendu pour le début de 2012.

Les agences régionales de santé disposent également de nouveaux outils destinés à favoriser l’intégration de la santé dans l’ensemble des politiques régionales : je ne mentionnerai que la commission de coordination et les contrats locaux de santé.

Par ailleurs, la mise en place du fonds d’intervention régional, prévue dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2012, permettra de simplifier et de clarifier encore davantage le dispositif. En outre, un rapport annuel spécifique sera publié, afin que les parlementaires soient parfaitement informés.

J’en viens au programme 183 « Protection maladie ». J’ai bien noté vos interrogations sur l’aide médicale de l’État.

Je tiens à rappeler tout d’abord un élément. Les dispositions mises en œuvre cette année, qu’il s’agisse du droit de timbre ou de la limitation du panier de soins, constituent des mesures de bonne gestion. Nous ne saurions nous exonérer, sous prétexte qu’il s’agit de santé publique, de réguler correctement un dispositif qui coûte plus d’un demi-milliard d’euros par an.

Nous n’avons pas constaté à ce jour de renoncement aux soins à la suite de la mise en œuvre du droit de timbre. Les dépenses et le nombre de bénéficiaires sont restés en ligne avec ceux de l’an dernier.

Cependant, nous restons attentifs : un suivi du nombre de titres délivrés en contrepartie du timbre, ainsi que des effets éventuels de cette mesure sur l’accès au droit à l’aide médicale de l’État, l’AME, a été mis en place par la Caisse nationale de l’assurance maladie des travailleurs salariés, la CNAM.

Je voudrais aussi évoquer l’article 60, qui est rattaché à cette mission. Nous voulons apporter une réponse globale aux insuffisances de garanties assurantielles des sinistres de responsabilité civile médicale et de ruine pesant sur les professionnels de santé, notamment sur ceux qui exercent des métiers à risque. Le Gouvernement propose ainsi de s’appuyer sur un dispositif de mutualisation, quelle que soit la nature de l’accident, et pour l’ensemble des professionnels de santé.

Nous allons donc mettre en place un dispositif de nature publique, financée de manière entièrement mutualisée par l’ensemble des professionnels de santé libéraux, via un fonds de garantie dont la gestion sera confiée à la Caisse centrale de réassurance.

Ce fonds indemnisera les victimes de sinistres pour la part de l’indemnité excédant un seuil fixé à 8 millions d’euros. Il sera alimenté par une contribution obligatoire de tous les professionnels de santé, située dans une fourchette de 15 euros à 25 euros, et modulé en fonction de la profession exercée. Une telle mutualisation présente l’avantage de restreindre le montant des contributions demandées aux professionnels de santé. Je me félicite que les deux commissions saisies soient favorables à l’adoption de cet article, car il répond, je le crois, à une véritable préoccupation.

J’en viens à présent aux interrogations qui été soulevées par les différents orateurs.

Vous le savez, monsieur le rapporteur pour avis, je me suis préoccupée des questions de vaccination dès ma prise de fonctions. Au-delà des campagnes contre la rougeole ou la grippe saisonnière que j’ai lancées – vous en avez sans doute eu connaissance –, j’avais à cœur de remettre le médecin traitant au centre du dispositif de vaccination.

C’est pourquoi j’ai mis en place avant l’été un groupe de travail pour réfléchir à un repositionnement du médecin traitant en tant qu’acteur de premier recours en matière de vaccination.

Parallèlement, j’ai saisi le Haut Conseil de la santé publique pour qu’il émette des recommandations claires destinées à faciliter la lisibilité du calendrier vaccinal, afin d’améliorer l’information des professionnels et la prise en charge des patients.

Madame Schillinger, le plan national pour l’amélioration de la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques 2007-2011 arrive à échéance. L’année 2012 sera donc une année de transition, au cours de laquelle le Haut Conseil de la santé publique, qui a été saisi, procédera à l’évaluation de ce dispositif. Dans ce domaine, vous le savez, la majorité des moyens proviennent davantage du budget de l’assurance maladie que de celui de l’État. C’est le cas de plus de 150 millions d’euros sur les 153 millions d’euros qui sont dédiés à ce plan.

Madame Cohen, il a été décidé d’abonder le plan national de lutte contre le VIH/SIDA et les infections sexuellement transmissibles, les IST, sur la période 2010-2014 de près de 1 milliard d’euros, dont 550 millions d’euros viennent de l’État, et le reste de l’assurance maladie. Ce plan prévoit en particulier la mise en place du dépistage par les pairs et l’utilisation des TROD.

Le premier appel à projets a été lancé par la Direction générale de la santé au mois de juin dernier. Il est d’ores et déjà possible d’établir un premier bilan : trente-deux associations ont été retenues, et des conventions avec la CNAM sont en cours. Cette sélection permettra de réaliser grosso modo 65 000 TROD par an auprès des populations fortement exposées au VIH. Aujourd’hui, dix-neuf régions sont couvertes, notamment, en outre-mer, la Guyane et la Martinique.

Un nouvel appel à projets sera lancé dès le début de l’année 2012 pour faire monter le plan en charge. Les appels à projets relatifs aux TROD s’accompagnent d’une enveloppe de 3,5 millions d’euros par an, sur trois ans.

J’ai aussi été interrogée sur la revalorisation des actes des sages-femmes. Comme vous le savez, des négociations conventionnelles sont actuellement en cours. Il est donc encore trop tôt pour pouvoir vous apporter une réponse précise.

Madame Jouanno, la question des regroupements des crédits dispersés entre plusieurs ministères est toujours sensible. C’est encore plus vrai lorsqu’il s’agit des crédits des budgets consolidés. Mais je partage tout à fait votre point de vue sur l’évaluation des actions menées.

Le PNSE 2, que vous avez évoqué, a mis en place un comité de pilotage national, le groupe santé environnement. Un bilan annuel d’activité des actions accomplies a été établi. Il est actuellement disponible sur les sites Internet des ministères de la santé et de l’écologie. Le rapport pour l’année 2011, qui est en cours d’élaboration, sera présenté au début de l’année 2012.

D’une manière générale, je pense que les évaluations socio-économiques des actions ayant un coût pour les dépenses d’assurance maladie devraient être développées.

Monsieur Teulade, l’augmentation des moyens de l’AFSSAPS ne s’est pas faite au détriment des autres opérateurs. Nous ne jouons une agence contre une autre ! Le plafond d’emploi des opérateurs a été déterminé au plus juste, en fonction des crédits effectivement consommés et des vacances d’emploi réelles.

Madame Deroche, la lutte contre le cancer constitue bien une priorité nationale pour le Gouvernement. Nous pouvons d’ores et déjà constater que la majorité des mesures avancent selon le calendrier prévu.

Comme cela est indiqué dans la circulaire conjointe des ministères de la santé et de l’enseignement supérieur et de la recherche du 25 août 2011, la cancérologie est prioritaire pour le redéploiement de postes hospitalo-universitaires en 2012. Cela doit permettre de conforter les postes concernés dans ce domaine. Or, non seulement les universités sont autonomes, mais il faut, en outre, que des candidats se présentent. On peut penser que l’augmentation du nombre de jeunes médecins cancérologues aura un effet favorable. Le nombre de nouveaux postes d’internes offerts pour la session 2011-2012 est en augmentation : 116 postes sont ouverts en oncologie, contre 92 en 2010, et 61 en anatomopathologie, contre 53 en 2010.

Plus globalement, je crois que la formation en oncologie doit être dispensée de manière transversale durant les études médicales. La culture de la cancérologie doit devenir commune à tous les professionnels de santé, afin d’apporter des réponses aux besoins de santé de nos concitoyens.

Mme Sylvie Goy-Chavent. Il faut commencer par ouvrir le numerus clausus !

Mme Nora Berra, secrétaire d’État. Par ailleurs, je rappelle que les arrêts récents relatifs au FIVA concernent non pas l’ensemble des bénéficiaires de ce fonds, mais seulement 300 personnes ayant formé un recours pour contester l’offre d’indemnisation proposée.

La nouvelle présidente du FIVA, en lien avec son conseil d’administration, étudiera au cas par cas la situation de ces personnes, afin qu’elles ne se retrouvent pas dans une situation sociale tragique.

Mesdames, messieurs les sénateurs, le projet de budget de cette mission tient compte des conséquences de la crise, tout en nous donnant les moyens de garantir la qualité et la pérennité de notre système de santé. (Applaudissements sur les travées de lUMP et de lUCR, ainsi que sur certaines travées du RDSE.)

Santé (début)
Dossier législatif : projet de loi de finances pour 2012
Discussion générale