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Séance du 12 novembre 2012 (compte rendu intégral des débats)

M. le président. La parole est à M. Jean-Pierre Godefroy, rapporteur.

M. Jean-Pierre Godefroy, rapporteur de la commission des affaires sociales pour les accidents du travail et maladies professionnelles. Monsieur le président, mesdames les ministres, mes chers collègues, avec un objectif de dépense pour 2013 de 13,3 milliards d’euros pour l’ensemble des régimes de base et de 11,9 milliards d'euros pour le régime général, la branche accidents du travail et maladies professionnelles devrait renouer avec les excédents après quatre années de déficit. Les prévisions qui figurent à l’annexe B du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2013 permettent d’espérer que la capacité de la branche à dégager un solde financier positif va non seulement se maintenir, mais même s’accroître sur les cinq prochaines années.

On peut se réjouir de ces perspectives. Néanmoins, elles apparaissent surtout comme un retour à la normale pour une branche dont la vocation assurantielle est établie depuis 1898, qui, à ce titre, a une obligation d’équilibre et dont les charges doivent être assumées par les cotisations patronales à l’exclusion de toute autre forme de financement, ainsi que l’a rappelé le Premier président de la Cour des comptes lors de son audition par notre commission.

Le cumul de déficits entre 2009 et 2012 a entraîné un besoin de financement annuel de 2,2 milliards d’euros de la branche dans les comptes de l’ACOSS, l’Agence centrale des organismes de sécurité sociale – 1,7 milliard d'euros de déficit structurel et environ 500 millions d'euros de besoins en fonds de roulement –, problème qui n’a pas été traité de manière satisfaisante précédemment.

Le premier objectif de la branche est donc d’apurer ce déficit. Dans cette perspective, le Gouvernement et les partenaires ont pris l’engagement d’affecter les excédents de la branche à la réduction du déficit cumulé et ont accepté une augmentation modérée de 0,05 point de cotisation pour 2013. D’après les prévisions de l’annexe B, la branche aura couvert ses déficits en 2016. Cette perspective est néanmoins lointaine, et j’ai tendance à penser qu’une augmentation légèrement supérieure des cotisations, de l’ordre de 0,1 point par exemple, aurait été préférable afin d’accélérer le processus.

Le Gouvernement a préféré faire un choix acceptable par l’ensemble des partenaires sociaux, ce qui est conforme au paritarisme qui caractérise le régime de la branche : c’est ce qui est ressorti des auditions des représentants des organisations professionnelles, patronales et salariales, que nous avons organisées.

Plusieurs sujets d’inquiétude demeurent néanmoins.

Le premier d’entre eux est que les excédents modestes de 2013 – 400 millions d’euros environ – reposent, pour une large part, sur la baisse de deux des transferts à la charge de la branche, au bénéfice respectivement de la CNAV et du Fonds d’indemnisation des victimes de l’amiante, le FIVA. Le transfert à la branche vieillesse lié à la pénibilité est nul cette année et, même s’il doit augmenter, il a sans doute vocation à rester bas, étant donné le caractère très restrictif des critères choisis ; c’est ce qu’a souligné Christiane Demontès dans son rapport. Cependant, tel n’est pas le cas du transfert au bénéfice du FIVA, dont la dotation est réduite de 200 millions d'euros pour 2013 en raison de l’importance du fonds de roulement de cet organisme, mais a vocation à revenir dès 2014 à son niveau de 2012, soit environ 315 millions d’euros, d’autant que le budget de la santé prévoit une absence de dotation de l’État au FIVA pour les trois prochaines années, ce qui me paraît très hypothétique et non conforme au souhait exprimé par notre mission commune d’information sur le bilan et les conséquences de la contamination par l’amiante de 2005, qui estimait que l’apport de l’État devait représenter 30 % des besoins du fonds.

D’autres transferts supportés par la branche sont susceptibles d’augmenter au cours des prochaines années. La commission Diricq, chargée d’évaluer le montant de la sous-déclaration des accidents du travail et des maladies professionnelles, doit se réunir en 2014. Jusqu’à présent, chacun de ses rapports a conduit à une augmentation du transfert vers la Caisse nationale d’assurance maladie, la CNAM, ce qui, à mon sens, n’est pas une fatalité.

Enfin, les recettes sur les prochaines années sont particulièrement sensibles, chacun le sait, à l’évolution de la masse salariale.

Dans ce contexte, comme Catherine Deroche et moi-même l’avions souligné dans notre rapport devant la mission d’évaluation et de contrôle de la sécurité sociale, la MECSS, il apparaît particulièrement important que la branche ne soit pas grevée par des dépenses qui ne lui incombent pas ou qui se révèlent excessives. Une dotation de 10 millions d’euros en faveur du Fonds national de soutien relatif à la pénibilité a ainsi été inscrite dans les dépenses de la branche dans le cadre de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2011. Or ce fonds, créé par la loi portant réforme des retraites, ne distribue des aides aux entreprises que depuis le mois d’avril 2012, et les résultats, après un premier semestre de mise en œuvre, semblent particulièrement décevants : moins de 15 000 euros ont été distribués. Les critères de pénibilité adoptés lors de la réforme des retraites expliquent certainement cette situation, comme nous avions eu l’occasion de le signaler lors des débats. Il est souhaitable que la notion de pénibilité soit redéfinie en concertation avec les partenaires sociaux.

En dehors du régime général, la tentation d’affecter les excédents des régimes accidents du travail-maladies professionnelles aux régimes déficitaires perdure, comme le montre l’affectation cette année de 450 millions d’euros du Fonds d’allocation temporaire d’invalidité des agents des collectivités locales, le FATIACL, au profit de la Caisse nationale de retraite des agents des collectivités locales. Ce point important ne manque pas de susciter des interrogations.

Les régimes AT-MP doivent conserver des marges de manœuvre financières si l’on veut qu’ils puissent faire face aux problèmes essentiels qui se posent à eux. Que l’on ne se fasse pas d’illusions : c’est l’existence même de ces régimes qui sera remise en cause s’ils ne parviennent pas à transformer leur approche de la prévention et de la réparation, qui sont leur raison d’être.

Dix ans après les critiques sévères émises par la Cour des comptes dans son rapport sur la gestion du risque AT-MP, les dépenses de prévention ne représentent que 3 % des dépenses de la branche et les crédits alloués restent sous-utilisés par les entreprises, ce qui pose également question.

Parallèlement, le taux de reconnaissance des maladies professionnelles continue à varier en fonction des caisses. En outre, le caractère forfaitaire de la réparation est l’objet de critiques constantes.

Les partenaires sociaux sont conscients de ces limites et ont déjà engagé des réformes, notamment une réforme de la tarification, qui entre en application à partir de cette année. Dans le cadre de l’élaboration de la prochaine convention d’objectifs et de gestion, la prévention et la meilleure prise en charge des victimes du travail figurent de manière prééminente dans les orientations approuvées par le patronat et les syndicats de salariés. On ne peut que souscrire à cet objectif.

Il est important de noter à quel point le régime mis en place en 1898, si décrié par la doctrine juridique, suscite pourtant l’adhésion des partenaires sociaux, qui souhaitent le faire vivre et évoluer. J’ai pu constater qu’ils se sont engagés dans une démarche d’innovation, en prenant en compte notamment les meilleures pratiques européennes. L’évolution de la branche AT-MP sera l’un des sujets importants des prochaines années.

Ce sont les partenaires sociaux qui font vivre la branche AT-MP, mais, pour cela, il leur faut des moyens.

J’en viens maintenant aux articles relatifs à la branche AT-MP qui figurent dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2013. Après l’examen de ce texte par l’Assemblée nationale, ils sont au nombre de sept. Au-delà de l’article 70 relatif aux objectifs de dépense et des articles 68 et 69, qui fixent le montant des transferts vers l’assurance maladie et vers les fonds dédiés aux victimes de l’amiante respectivement et dont j’ai déjà abordé les enjeux, quatre articles méritent un examen plus particulier.

L’article 65 met en place une réforme de la prise en charge de la tierce personne pour les victimes du travail ayant besoin d’une aide pour les actes de la vie quotidienne. L’ancien système, qui consistait en une majoration de rente, aboutissait à calculer le montant alloué à la victime sur la base de ses revenus antérieurs. Le Gouvernement propose de mettre en place un système de prestation fondé sur les besoins de la personne handicapée. Sous réserve d’une précision que vous pourrez peut-être nous apporter, madame la ministre, en nous assurant que les aidants familiaux sont bien inclus dans le périmètre de la mesure, cet article très positif reçoit notre totale adhésion.

L’article 66 a pour objet de résoudre une difficulté pratique et procédurale et de garantir que la branche, qui avance à la victime d’une faute inexcusable de l’employeur le montant total de son indemnisation, pourra obtenir le remboursement de cette somme par l’employeur fautif. Les sommes dues seront ainsi perçues en capital, et non plus sous la forme d’une majoration de cotisation, ce qui limitera le risque lié à la disparition de l’entreprise.

Par ailleurs, l’employeur ne pourra plus se prévaloir des carences de la caisse dans le cadre de la procédure administrative pour faire échec au recouvrement des sommes avancées en application d’une décision du juge judiciaire. Cette pratique, qui est essentiellement celle de grands groupes industriels, coûte plusieurs millions d’euros chaque année à la branche et il est heureux qu’il y soit mis fin.

Je souhaite néanmoins que nous abordions la question plus large de l’indemnisation des victimes d’une faute inexcusable, qui n’est pas pleinement tranchée depuis la décision du Conseil constitutionnel de 2010 élargissant le nombre des préjudices indemnisables.

M. Jean-Pierre Godefroy, rapporteur. Des amendements présentés par certains de nos collègues permettront sans aucun doute d’ouvrir ce débat lors de la discussion de l’article 66.

L’article 67 prévoit les mesures techniques qui permettront à l’ensemble des polypensionnés titulaires d’une allocation de cessation anticipée au titre de leur exposition à l’amiante de liquider leur pension de retraite à l’âge de 60 ans. C’est là l’aboutissement de la disposition que le Sénat avait adoptée à l’unanimité dans le cadre de la réforme des retraites de 2010. Madame la ministre, nous ne pouvons que vous en féliciter.

Enfin, l’article 69 bis, inséré par les députés, repose la question d’une voie d’accès individuelle au Fonds de cessation anticipée d’activité des travailleurs de l’amiante, dont vous savez qu’il n’est aujourd’hui accessible qu’aux employés ayant travaillé sur certains sites limitativement énumérés. Il est regrettable que nous en soyons encore à la demande de rapports, puisque l’étude publiée par l’Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail, l’ANSES, au mois de mai 2011 a clairement établi la faisabilité technique de cette voie d’accès. Avec mes collègues Jean-Marie Vanlerenberghe et Gérard Dériot, nous avons régulièrement demandé cet élargissement depuis la publication du rapport de la mission commune d’information sur le bilan et les conséquences de la contamination par l’amiante. Madame la ministre, vous avez partiellement répondu à notre interrogation dans votre propos liminaire ; nous souhaitons que ce dossier puisse aboutir rapidement.

Pour ma part, je présenterai trois amendements techniques qui, je l’espère, obtiendront l’accord du Gouvernement.

Le premier a pour objet d’étudier la possibilité, pour les ayants droit d’une personne bénéficiaire de l’allocation de cessation anticipée d’activité des travailleurs de l’amiante, de bénéficier de l’assurance décès.

Le deuxième vise à faire reconnaître que le lien entre le décès d’une victime de l’amiante et sa maladie, une fois établi par la caisse, n’a pas à être réexaminé par le FIVA.

Le troisième tend à garantir la possibilité, pour les représentants des salariés au sein des comités techniques de la branche, d’exercer leur mandat.

Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, telles sont les observations que je souhaitais formuler concernant la branche accidents du travail-maladies professionnelles, dont je tiens à saluer l’évolution très positive. (Applaudissements sur les travées du groupe socialiste et du groupe écologiste, ainsi que sur certaines travées du RDSE. – M. Jean-Marie Vanlerenberghe applaudit également.)

M. le président. La parole est à M. le rapporteur pour avis.

M. Jean-Pierre Caffet, rapporteur pour avis de la commission des finances. Monsieur le président, mesdames les ministres, mes chers collègues, ce projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2013 s’inscrit parmi les nombreux textes financiers que nous avons à examiner cet automne. Sa logique n’est pas différente de celle des autres textes, le redressement des comptes sociaux devant s’intégrer pleinement dans la stratégie globale de redressement des finances publiques.

Mais je veux le dire avec force : ce redressement s’opère dans la justice. Contrairement aux années précédentes, où l’on avait vu fleurir les franchises médicales, la taxation des complémentaires santé ou encore la sous-indexation de certaines prestations familiales, aucune des mesures d’économie prévues pour 2013 ne pèsera directement sur les assurés sociaux.

Sans doute convient-il de revenir brièvement sur l’état des lieux, c’est-à-dire sur la situation des comptes après dix ans de gouvernement par la droite. Sur les dix dernières années, les déficits cumulés du régime général et du FSV ont atteint 160 milliards d’euros : 70 milliards d’euros entre 2002 et 2008, 90 milliards d’euros entre 2009 et 2012. La crise est certes passée par là, mais elle n’explique pas tout, puisque près de la moitié de ces déficits ont été accumulés avant 2008.

L’année 2012 ne devrait pas faire exception à cette triste règle, dans la mesure où le déficit cumulé du régime général et du FSV devrait s’élever à 19,3 milliards d’euros. Encore faut-il préciser que les prévisions de solde fixées par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2012 ne pourront être respectées que grâce aux mesures adoptées dans le cadre de la loi de finances rectificative du 16 août 2012.

J’attire également l’attention sur la situation préoccupante des régimes obligatoires de base autres que le régime général et des autres composantes des administrations de sécurité sociale. En effet, le solde de ces régimes devrait subir une dégradation continue sur la période 2011-2013 et être en déficit de 2,1 milliards d’euros en 2012. Quant à l’UNEDIC, compte tenu de la montée du chômage, son déficit est estimé à environ 3 milliards d’euros en 2012.

En ce qui concerne le déficit pour 2013, il s’établirait tendanciellement, c’est-à-dire sans les mesures de redressement de ce PLFSS, à près de 20 milliards d’euros, soit le double de son niveau d’avant la crise économique. C’est dire la profonde dégradation des comptes sociaux dont nous héritons !

Devant cette situation, il a été nécessaire de prendre des mesures dès l’été 2012, et un nouvel effort s’impose pour 2013.

Les mesures contenues dans la loi de finances rectificative d’août dernier, que je viens d’évoquer très brièvement, ont apporté environ 1,5 milliard d’euros à la sécurité sociale en 2012. Je tiens à rappeler que cet effort a été réalisé selon des principes nouveaux, en tout premier lieu l’alignement progressif de la taxation des rémunérations annexes – participation, intéressement, stock-options, etc. – sur celle des salaires, notamment via la hausse du forfait social.

Les recettes nouvelles qui en ont résulté ont été principalement affectées à la branche vieillesse, non pas, comme on l’entend parfois dire sur les travées de l’opposition, afin de financer le retour à la retraite à 60 ans pour les carrières longues – cette mesure a été financée par d’autres moyens –, mais tout simplement pour remédier aux limites du financement de la réforme des retraites de 2010, qui reposait, comme l’a d’ailleurs souligné la Cour des comptes, sur des hypothèses économiques trop optimistes.

Pour 2013, les mesures proposées dans ce PLFSS représentent un effort d’environ 5,6 milliards d’euros pour le régime général et le FSV : 3,4 milliards d’euros en recettes et 2,2 milliards d’euros en mesures d’économies. Globalement, grâce à ces dispositions, le déficit prévisionnel pour 2013 du régime général et du FSV sera ramené de 19,7 milliards à 14 milliards d’euros.

En matière de recettes, les principales mesures de ce PLFSS visent soit à rééquilibrer des régimes aux comptes profondément dégradés, soit à mettre à contribution le secteur financier, soit à préparer la réponse aux défis de l’avenir, notamment celui de la prise en charge de la dépendance.

Les mesures de rééquilibrage de régimes sociaux en déficit concernent surtout celui des travailleurs indépendants. L’effort est loin d’être négligeable, puisqu’il atteint 1,1 milliard d’euros, mais il s’effectue dans l’équité : si les prélèvements s’accroîtront pour 850 000 travailleurs indépendants en raison du déplafonnement de la cotisation maladie, ils seront allégés pour 450 000 autres grâce à l’introduction de la réduction dégressive de la cotisation maladie minimale.

La mise à contribution du secteur financier passe notamment par la réforme de la taxe sur les salaires : cette disposition s’inscrit dans la suite des mesures prises pour faire participer le secteur bancaire à l’effort de redressement des comptes publics, que ce soit par la taxe de risque systémique, la taxe sur les transactions financières ou encore la taxe exceptionnelle assise sur la part variable de la rémunération des opérateurs de marché.

Enfin, la préparation de l’avenir se traduit par la création d’une nouvelle ressource destinée à financer la prise en charge de la dépendance. Je sais que cet effort demandé aux personnes retraitées fait débat et que certains s’y opposent.

M. Gilbert Barbier. C’est bien de le reconnaître !

M. Jean-Pierre Caffet, rapporteur pour avis. Cependant, demander cet effort n’est pas illogique compte tenu de l’amélioration du niveau de vie des retraités. En 2009, déjà, le Conseil d’orientation des retraites montrait que, si l’on prenait en compte l’ensemble des revenus et des loyers non payés par les retraités propriétaires, le niveau de vie moyen des personnes à la retraite était légèrement supérieur à celui des actifs. Bien sûr, il convient de prendre en considération la situation des personnes ne percevant qu’une « petite retraite ». C’est pourquoi le PLFSS pour 2013, tel qu’amendé par l’Assemblée nationale, prévoit que seuls les retraités aujourd’hui assujettis à la CSG au taux de 6,6 %, c’est-à-dire les plus aisés d’entre eux, seront concernés par la mesure.

En ce qui concerne les dépenses, c’est la branche maladie qui supporte la quasi-totalité des économies pour 2013. Le taux d’évolution de l’ONDAM a été fixé à 2,7 %, contre 2,5 % en 2012. La différence peut sembler faible, elle représente pourtant près de 350 millions d’euros supplémentaires par rapport à 2012, ce qui va permettre de desserrer l’étau financier pour un certain nombre d’établissements. Cette manne supplémentaire permettra en effet de réaliser de nouveaux investissements hospitaliers, à hauteur de 150 millions d’euros, et d’améliorer de façon significative les conditions de fonctionnement des établissements destinés aux personnes âgées et handicapées.

Quoi qu’il en soit, la fixation à 2,7 % du taux d’augmentation de l’ONDAM, au lieu du taux tendanciel de 4,1 %, impose de réaliser 2,4 milliards d’euros d’économies. Toutefois, je le répète, contrairement à certains dispositifs qui ont pu être adoptés entre 2008 et 2012, aucune des mesures d’économies prévues pour 2013 ne pèsera directement sur les assurés sociaux.

S'agissant de la branche vieillesse, de nouvelles mesures d’équilibrage, là aussi bienvenues, sont prévues. Certains régimes obligatoires en difficulté bénéficieront de recettes supplémentaires : la Caisse nationale de retraite des agents des collectivités locales, le régime des professions libérales et celui des anciens salariés des entreprises du secteur des industries électriques et gazières. Il s’agit là de mesures d’ordre réglementaire.

Enfin, la branche famille avait été singulièrement fragilisée, sous la précédente législature, par l’affectation de ressources non pérennes dans le cadre du schéma de financement de la reprise de la dette de 2010 ou par la sous-indexation temporaire de la revalorisation des prestations familiales en 2011. Il faut donc se réjouir que cette branche soit consolidée dans le cadre du présent PLFSS, même si le déficit de 2,6 milliards d’euros prévu en 2013 ne constitue pas une perspective satisfaisante. La branche famille bénéficiera en effet de nouvelles recettes – 680 millions d’euros, soit 30 % des recettes nouvelles affectées au régime général –, pour compenser la progression de ses dépenses en raison notamment de la revalorisation de l’allocation de rentrée scolaire, qui correspondait à un engagement du Président de la République.

Je terminerai par quelques mots sur l’après-2013 et les chantiers qui nous attendent dans les mois et les années à venir.

Dans le cadre du projet de loi de programmation des finances publiques, le Gouvernement a défini une trajectoire de rétablissement de la situation financière des régimes obligatoires de base de la sécurité sociale. Cette trajectoire repose pour l’essentiel sur l’hypothèse d’une maîtrise de l’ONDAM, avec un taux d’augmentation de l’ordre de 2,5 %, et d’un redémarrage progressif de la croissance à partir de 2013, selon un taux d’environ 2 % à partir de 2014. Sous ces hypothèses, le déficit des régimes obligatoires de base s’établirait à environ 9,1 milliards d’euros en 2017. Au cours de ses travaux, la commission des finances a pu vérifier la crédibilité de cette trajectoire et établir que, sans la programmation arrêtée par le Gouvernement, le solde des régimes obligatoires de base évoluerait spontanément vers un déficit de près de 28 milliards d’euros à l’horizon 2017, ce qui ne serait pas soutenable.

Cela montre, chers collègues, qu’un certain nombre de réflexions devront être menées dans les années à venir.

Tout d'abord, comment financer et à quel rythme assurer la reprise par la CADES des déficits cumulés de la branche famille et de la branche maladie sur la période 2012-2017 ?

Ensuite, quel mode de financement choisir pour notre système de protection sociale ?

Enfin – cette question est cruciale –, quelles réformes apporter à la prise en charge des différents risques de la sécurité sociale ?

Au printemps 2013, une concertation sera engagée au sujet des retraites, à partir du nouveau diagnostic établi par le Conseil d’orientation des retraites. Ce diagnostic est essentiel pour évaluer les effets réels de la réforme de 2010 et l’incidence de la dégradation de la conjoncture économique intervenue depuis lors. Le Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie et le Haut Conseil de la famille seront mobilisés pour s’assurer de la pertinence des dépenses de soins et de l’adéquation des prestations familiales aux besoins réels des Français. Quant au Haut Conseil du financement de la protection sociale, il devrait être prochainement saisi à nouveau par le Gouvernement. Nous aurons bien entendu à débattre de ces travaux.

Pour l’heure, je conclurai en disant simplement que la commission des finances a émis un avis favorable sur l’adoption de ce projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2013. (Applaudissements sur les travées du groupe socialiste et du groupe écologiste, ainsi que sur certaines travées du RDSE.)

M. le président. La parole est à Mme la ministre.

Mme Marisol Touraine, ministre. Je voudrais remercier chaleureusement les rapporteurs de leurs observations et de leurs analyses constructives de ce projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2013.

Monsieur Caffet, le Gouvernement partage votre conviction que nous devons faire en sorte que les comptes sociaux s’inscrivent dans la trajectoire de rétablissement des comptes publics que nous avons définie. C’est une démarche exigeante, mais elle n’est nullement contradictoire avec la recherche de la justice. C’est précisément parce que nous voulons mettre l’accent sur la justice et mieux répondre aux attentes que nous sommes particulièrement attentifs à la nature des dépenses engagées. Je ne reviendrai pas sur ce qui a été dit tant par M. Caffet que par M. Daudigny sur la nécessité, pour répondre aux nouveaux besoins liés au vieillissement de la population et à l’amélioration des thérapies, de nous montrer extrêmement exigeants à cet égard, étant donné l’évolution spontanée des dépenses, notamment en matière d’assurance maladie. Cela passe par la mise en place de réformes de fond : un certain nombre d’entre elles sont prévues dans le présent PLFSS, d’autres ont été annoncées, s’agissant notamment des retraites.

Monsieur Daudigny, vous avez dit à juste titre que le déficit des comptes sociaux est une anomalie et qu’il est difficilement explicable et justifiable que nous transmettions aux générations futures une dette tenant au fonctionnement de notre sécurité sociale.

Ces propos, que vous aviez d’ailleurs déjà tenus dans cette enceinte l’année dernière, ont été entendus par le Gouvernement. En effet, les mesures du « contre-PLFSS » que vous aviez présenté à l’époque ont inspiré, je tiens à le dire, la loi de finances rectificative de cet été : je pense en particulier à la suppression des exonérations pour les heures supplémentaires, à l’augmentation du forfait social ou encore au renforcement de la taxation des stock-options.

Nous nous sommes également inspirés de vos propositions de l’an passé pour ce qui concerne l’intégration dans l’assiette des cotisations d’une partie des dividendes que peuvent se verser les travailleurs indépendants installés en société. Cette mesure est inscrite dans le présent PLFSS.

Enfin, nous avons aussi tenu compte des préconisations que vous aviez formulées, dans le cadre d’un rapport de la MECSS, sur l’évolution nécessaire du financement de l’hôpital. Les travaux que mène le Sénat sont donc pris en compte par le Gouvernement avec une attention particulière.

Nous aurons l’occasion de revenir, dans la suite de la discussion, sur l’intérêt présenté par la mise en place d’une fiscalité comportementale. Vous avez marqué votre préoccupation en la matière. Il nous faudra déterminer comment mettre en œuvre de telles politiques de santé publique, mais nous partageons la volonté de faire en sorte que les mesures financières du PLFSS s’inscrivent dans cette perspective : il n’y a pas, d’un côté, le financement, et, de l’autre, la santé publique ; les deux dimensions sont liées.

Monsieur le rapporteur général, vous avez consacré de longs développements à la politique du médicament, qui représente en effet un enjeu important. À cet égard, je partage votre sentiment : nous devrons simplifier les dispositifs de taxes et de prélèvements, car ils sont peu lisibles et peu compréhensibles, tant pour les assurés que pour les entreprises. Pour autant, vous le savez, un certain nombre de rapports de l’Inspection générale des affaires sociales, l’IGAS, et de l’Inspection générale des finances, l’IGF, indiquent qu’il existe des marges de manœuvre en matière de médicament et de biologie. Il s’agit simplement de les utiliser efficacement.

Je fais mienne l’analyse selon laquelle l’industrie pharmaceutique représente un atout pour notre pays. Elle constitue une source de développement et de croissance tout à fait importante. Je ne trahirai aucun secret en disant que les responsables mêmes de ce secteur économique estiment qu’il est temps de s’engager de manière plus résolue dans l’exploration de nouvelles perspectives, notamment en matière de biomédicaments. On ne peut pas en rester au développement des médicaments « classiques », il faut défricher de nouveaux territoires, à l’instar d’autres pays qui ont pris de l’avance sur nous dans ce domaine. Il s’agit là d’un enjeu majeur au regard de notre capacité de développement. À nos yeux, la compétitivité des laboratoires pharmaceutiques repose non pas uniquement sur les tarifs de remboursement, mais aussi sur leur capacité d’innovation et de recherche. Ce n’est pas en maintenant artificiellement des prix élevés pour des médicaments anciens qui rencontrent beaucoup de succès auprès des malades que nous garantirons dans la durée le maintien de la compétitivité de ce secteur.

Je ne reviens pas sur vos propos tout à fait pertinents sur la structure des prescriptions. Il est vrai qu’existe en la matière une spécificité française, sur laquelle il va nous falloir nous pencher. L’encadrement de la visite médicale et de la publicité, la modification des pratiques de prescription, la prescription selon la DCI sont pour nous des éléments à promouvoir, de même, évidemment, que la politique de substitution de médicaments génériques.

J’ai volontairement laissé de côté, dans mon propos liminaire, la problématique de la promotion, mais une question spécifique m’ayant été posée sur le sujet, j’indique que la taxe sur la promotion, telle qu’elle a été présentée par les députés, a pour objet de contribuer à la régulation de la prescription en modérant les dépenses de promotion de l’industrie pharmaceutique. Elle concerne donc exclusivement les médicaments et dispositifs médicaux remboursables.

Dans ce contexte, lorsque les laboratoires prennent en charge des frais de congrès, il est difficile de considérer que ces dépenses n’ont pas un caractère promotionnel, au moins en partie. En effet, ces manifestations sont des occasions privilégiées pour mettre en œuvre des politiques de promotion de certains dispositifs ou médicaments. Pour autant, il ne s’agit pas de prendre en compte l’ensemble des frais de congrès au titre de la promotion : ils ne le seront qu’à hauteur de 50%. Ainsi, par le jeu des abattements divers et variés prévus par le texte, la taxe sur la promotion n’aura qu’une incidence limitée, voire nulle, pour les petites et moyennes entreprises, particulièrement actives dans le secteur des dispositifs médicaux. D’après les simulations que nous avons réalisées à la suite du dépôt de l’amendement correspondant à l’Assemblée nationale, l’impact financier de l’intégration partielle des frais de congrès aux dépenses de promotion serait d’un peu moins de 10 millions d’euros. Si une telle mesure pouvait contribuer à réorienter les financements des entreprises pharmaceutiques vers la recherche et l’innovation, plutôt que vers la promotion, nous en serions bien évidemment satisfaits. Le montant en jeu est limité, mais il n’est pas insignifiant. Il est notamment prévu que cette somme vienne abonder un fonds permettant de financer les associations œuvrant en faveur de la démocratie sanitaire, c’est-à-dire, pour employer un vocabulaire compréhensible de tous, de la défense des droits des malades. Cela ne nous paraît pas inintéressant ; c’est la raison pour laquelle le Gouvernement a émis un avis favorable sur cet amendement d’origine parlementaire à l’Assemblée nationale.

Je le répète, j’ai la volonté de simplifier les taxes pesant sur les laboratoires pharmaceutiques. Nous avons engagé une étude sur ce point, des rapports ayant été demandés à l’IGAS et à l’IGF. Ils nous permettront de rendre plus lisible un dispositif qui apparaît pour l’heure un peu obscur.

Je veux indiquer à M. Kerdraon que j’ai été évidemment très sensible à l’appréciation d’ensemble qu’il a portée sur le volet médico-social de ce projet de loi de financement de la sécurité sociale, qui marque un engagement important, avec 650 millions d’euros de crédits supplémentaires et un taux d’évolution du sous-ONDAM maintenu à 4 %, mais qui est en réalité supérieur, compte tenu des compléments apportés.

J’ai bien entendu son observation sur la prise en compte de l’accompagnement du vieillissement de certaines catégories de la population et les difficultés que rencontreraient des associations assurant la prise en charge, notamment, des malades atteints d’Alzheimer et de leurs familles, qui ont le sentiment d’être confrontées à des procédures d’appel d’offres trop lourdes de la part des agences régionales de santé. Dans le cadre de la mise en place du prochain plan Alzheimer, lequel sera en réalité étendu à l’ensemble des maladies neurodégénératives, il est prévu une évaluation non seulement sur le fond, mais aussi sur la forme, afin de déterminer quelles mesures ont bien fonctionné, quels lieux d’accueil, quelles structures, quels dispositifs donnent satisfaction, comment faciliter la relation avec l’administration et valoriser les démarches qui sont efficaces, plutôt que d’en rester à une approche strictement administrative.

De manière générale, je souhaite que les agences régionales de santé puissent simplifier leur manière de travailler en relation avec les acteurs locaux. Monsieur le rapporteur, vous avez évoqué les associations, mais je pourrais également parler des élus locaux, car je crois qu’on ne peut pas mener de politique territoriale sans lien fort avec l’ensemble des acteurs de terrain, c’est-à-dire les élus locaux, les associations, les représentants des patients dans les territoires, les établissements de santé.