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7 janvier 2004 : Santé publique ( rapport - première lecture )

 

 

TITRE II BIS
-
MODERNISATION DU SYSTÈME DE VEILLE, D'ALERTE ET DE GESTION DES SITUATIONS D'URGENCE SANITAIRE

(Division et intitulé nouveaux)

Sur proposition du Gouvernement, l'Assemblée nationale a adopté un amendement qui transforme le chapitre III du titre II en titre II bis intitulé Modernisation du système de veille, d'alerte et de gestion des situations d'urgence sanitaire. Ce nouveau titre regroupe les dispositions du projet de loi touchant à la prévention et à la gestion des menaces sanitaires et des situations d'urgence.

CHAPITRE PREMIER
-
Veille et alerte

(Division et intitulé nouveaux)

Article 10 A (nouveau)
Missions et responsabilités de l'Institut national de veille sanitaire

Objet : Cet article vise à définir les missions et responsabilités de l'Institut national de veille sanitaire.

I - Le dispositif proposé

L'Institut de veille sanitaire est un établissement public de l'État, crée par la loi du 1er juillet 1998 relative au renforcement de la veille sanitaire et du contrôle de la sécurité sanitaire des produits destinés à l'homme.

Placé sous la tutelle du ministre chargé de la santé, l'InVS reprend et consolide les actions du Réseau national de santé publique (RNSP), créé en 1992, et développe de nouveaux programmes dans le domaine de l'épidémiologie d'intervention.

En 2004, l'Institut national de veille sanitaire a notamment été mis à contribution pour le suivi épidémiologie de l'épidémie du syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS), puis mis en cause au moment de l'épisode caniculaire que la France a connu au mois d'août dernier.

A l'occasion de la présentation du projet de loi relatif à la politique de santé publique, Jean-François Mattei a estimé nécessaire de mieux définir les différentes missions et responsabilités confiées à l'Institut national de veille sanitaire.

En conséquence le ministre de la santé a proposé une nouvelle rédaction des articles L. 1413-2 et L. 1413-3 du code de la santé publique.

L'Institut national de veille sanitaire aura pour mission :

- la surveillance et l'observation permanente de l'état de santé de la population ;

- la veille et la vigilance sanitaires. A ce titre, l'Institut est chargé d'actualiser les connaissances sur les risques sanitaires, de détecter de manière prospective les facteurs de risques susceptibles d'altérer la santé de la population, d'étudier et de répertorier les populations les plus fragiles ;

- l'Institut alerte le ministre sans délai en cas de menace pour la santé ;

- il contribue à la gestion des situations de crise sanitaire.

En vue de l'accomplissement de sa mission :

- il effectue, dans son domaine de compétences, toute étude, recherche, action de formation ou d'information ;

- il met en place les systèmes d'information nécessaires à l'exercice de ses missions ;

- il élabore des indicateurs d'alerte ;

- il établit un rapport annuel ;

- il organise des auditions publiques ;

- il met en oeuvre un outil permettant la centralisation et l'analyse des statistiques sur les accidents du travail.

Au sein de cet article, se mêlent des mesures qui semblent purement conjoncturelles et d'autres qui relèvent d'une modification substantielle des compétences attribuées à l'Institut.

Dans la première catégorie, on peut relever la mission d'alerte du ministre dont se trouve chargé l'Institut. Une telle mesure découle directement des dysfonctionnements d'alerte relevés à l'occasion de la crise estivale.

A mi-chemin entre la mesure conjoncturelle et la modification de fond se trouve la référence aux risques susceptibles d'altérer la santé de la population. La lecture a posteriori de la version initiale du présent projet de loi laisse apparaître effectivement qu'à aucun moment l'hypothèse d'une catastrophe sanitaire climatique n'avait fait l'objet d'une réflexion dont les conséquences auraient pu être rendues publiques et déboucher sur des mesures institutionnelles. L'expérience de l'été porte ses fruits avant même sa traduction législative puisque des alertes « froid »ont déjà été diffusées.

Il convient toutefois de rappeler que l'InVS n'a pas ignoré les phénomènes environnementaux existants et se montrait déjà très actif sur les questions de pollutions atmosphériques à l'échelle nationale et européenne, en coordonnant par exemple le programme PHEIS dont l'objet est d'analyser la pollution de l'air dans 27 villes européennes.

Les modifications les plus substantielles constituent la part la plus importante du texte, et à l'occasion de son audition devant votre commission des Affaires sociales, le directeur général de l'Institut, M. Gilles Brücker, en a relevé plus particulièrement quatre.

Tout d'abord, la surveillance des populations les plus fragiles.

Ce point est très important et il définit une priorité de santé publique accordée aux populations les plus fragiles. Il est bien entendu impossible de ne pas voir là les conséquences de la canicule qui ont souligné la vulnérabilité des personnes âgées. Mais cette mission confiée à l'InVS relève d'une approche populationnelle totalement différente des surveillances traditionnelles qui s'exercent par pathologie.

Une autre innovation importante peut être pointée dans la redéfinition des compétences attribuées à l'InVS : la prise en compte des déterminants sociaux.

Devant votre commission, M. Gilles Brücker s'est déclaré « convaincu de l'importance de ces déterminants dans la problématique de santé » mais il a souligné combien « leur intégration représente un défi majeur pour l'InVS, nécessitant de nouvelles approches, de nouveaux partenariats et de nouvelles compétences ». Cette innovation se rapproche des différentes recherches que l'InVS avait menées en collaboration avec des sociologues sur la question du SIDA. Il s'agissait alors d'étudier le comportement des toxicomanes risquant la contamination par voie intraveineuse pour évaluer l'intérêt d'une politique de prévention basée sur un programme d'échanges des seringues.

Le texte adopté par l'Assemblée nationale, sous-amendé par le rapporteur et Mme Martine Billard, propose une disposition que M. Brücker a qualifiée de « très innovante » relative à la centralisation, par l'InVS, de toutes les données concernant les accidents du travail.

L'objectif de cette disposition est, selon Mme Martine Billard, de « de pouvoir développer des politiques de prévention en prévoyant la collecte des statistiques sur les accidents du travail, les maladies professionnelles, les maladies déclarées non reconnues et toutes les autres données relatives aux risques sanitaires en milieu de travail ».

Enfin, un autre point sensible soulevé par ce texte concerne la participation active de l'InVS à la gestion des crises. On voit que cette mesure est en lien direct avec les événements de l'été. Devant votre commission, Gilles Brücker a souligné qu'effectivement l'InVS a certainement un rôle à jouer dans la gestion des crises sanitaires qu'il détecte, il peut notamment être une force de proposition.

II - La position de votre commission

Votre commission constate qu'avec la rédaction de cet article, le Gouvernement poursuit au moins deux objectifs.

Le premier, et le ministre l'a souligné à chaque occasion, est d'apporter une première réponse institutionnelle aux conclusions qui peuvent d'ores et déjà être tirées de la crise sanitaire de cet été pour remédier à des dysfonctionnements ou à des manques. Il n'appartient par à votre commission, à cet instant du débat, de faire de plus amples commentaires sur ce point. Les travaux de la commission d'enquête de l'Assemblée nationale et ceux de la Mission d'information du Sénat viendront, en temps utile, éclairer la réflexion du Parlement et, compte tenu du calendrier, seront susceptibles de faire évoluer la rédaction du titre II bis de ce projet de loi avant l'achèvement de son examen.

Le second est de décliner dans chaque pan de la politique de santé, ici la sécurité sanitaire, les objectifs énumérés à l'article L. 1411-1. C'est ainsi que l'InVS a reçu pour mission d'étudier les populations les plus fragiles, ou d'étudier les déterminants sociaux, ce qui correspond à un objectif d'amélioration de l'état de santé de la population et de la qualité de vie des personnes malades, handicapées et des personnes dépendantes, et à la lutte contre les inégalités de santé.

Dans une perspective identique, la centralisation des données concernant les accidents du travail s'intègre dans la politique que le Gouvernement souhaite développer en faveur de la réduction des risques éventuels pour la santé liés aux multiples facteurs susceptibles de l'altérer.

A cet article, votre commission vous proposera deux amendements :

- le premier formalise la nécessaire articulation entre l'Institut de veille sanitaire et les services statistiques de l'assurance maladie (CNAMTS, MSA, CANAM) et des départements ministériels impliqués dans les statistiques du travail et des maladies professionnelles ;

- le second introduit en outre les termes exacts du protocole 2002 de la convention de l'OIT relatif à l'enregistrement et à la déclaration des accidents du travail et des maladies professionnelles qui prévoit le recensement de toutes les maladies présumées professionnelles, qu'elles aient fait ou non l'objet d'une demande d'indemnisation.

Votre commission vous propose d'adopter cet article ainsi amendé.

Article 10 B (nouveau)
Réseau de correspondants de l'Institut national de veille sanitaire

Objet : Cet article vise à organiser un réseau de correspondants de l'Institut national de veille sanitaire.

I - Le dispositif proposé

Cet article additionnel, adopté par l'Assemblée nationale sur proposition du Gouvernement, a pour objet de compléter le réseau de correspondants sur lequel l'Institut de veille sanitaire peut s'appuyer afin d'exercer les missions qui lui sont dévolues.

Ainsi, il étend ce réseau aux services de protection civile, aux services de santé aux armées et aux entreprises funéraires.

L'InVS pourra ainsi, dans les meilleurs délais, obtenir des informations, notamment des services de protection civile ou d'urgence, ainsi que des opérateurs funéraires qui peuvent, comme nous l'avons vu lors des événements récents de la canicule, fournir des éléments utiles d'appréciation sur la situation sanitaire. Ainsi que l'a souligné Jean-François Mattei devant l'Assemblée nationale : «  Ces structures peuvent également jouer un rôle de sentinelle afin d'identifier un problème sanitaire, le plus en amont possible de la chaîne de soins dans le cas des services d'urgence. C'est donc bien un système de capteurs que j'essaie de mettre en place. ».

II - La position de votre commission

Votre commission constate qu'avec la rédaction de cet article le Gouvernement poursuit au moins deux objectifs.

Le premier objectif, et le ministre l'a souligné à chaque occasion, est d'apporter une première réponse institutionnelle aux conclusions qui peuvent d'ores et déjà être tirées de la crise sanitaire de cet été pour remédier à des dysfonctionnements ou à des manques.

Le second consiste à développer des synergies entre tous les acteurs du secteur sanitaire, ou étant amenés à constater, de par leur activité, un problème sanitaire.

En attendant les conclusions de la mission d'informations du Sénat, votre commission vous propose un amendement à cet article. Il s'agit d'un amendement de cohérence rédactionnelle de l'article L. 1413-4 qui n'affecte pas les dispositions de cet article.

Votre commission vous propose d'adopter cet article ainsi amendé.

Article 10 C (nouveau)
Organisation d'un système d'alerte

Objet : Cet article vise à organiser la collecte d'informations auprès de tous les acteurs susceptibles de signaler des menaces pour la santé.

I - Le dispositif proposé

Cet article additionnel a été adopté par l'Assemblée nationale sur proposition du Gouvernement après qu'il eut été sous-amendé par le rapporteur de la commission des Affaires culturelles familiales et sociales.

Cet article insère un nouvel article L. 1413-15 ayant pour objet d'inclure, dans la liste des acteurs potentiels du signalement des menaces pour la santé, tous les établissements de santé publics et privés, mais aussi les établissements médicaux et médico-sociaux - ce qui comprend les maisons de retraite ou les services d'aide ou de soins à domicile - tout professionnel de santé, les services de secours ainsi que les entreprises funéraires.

Il précise également que la transmission des signalements est effectuée sans délai et orientée d'abord vers le Préfet de département qui informe immédiatement l'Institut de veille sanitaire.

II - La position de votre commission

Votre commission constate qu'avec la rédaction de cet article le Gouvernement poursuit les mêmes objectifs qu'aux articles précédents : apporter une première réponse institutionnelle aux dysfonctionnements constatés cet été, et créer des synergies et des réseaux de sentinelle. Il souligne la nécessité d'organiser, sous l'autorité du destinataire, un protocole indispensable à l'exploitation d'une telle collecte d'informations.

A cet article, votre commission vous propose un amendement.

La mission de signalement confiée aux entreprises funéraires n'est pas adaptée à la réalité des 13.000 entreprises funéraires, qui ne peuvent, à l'exception des opérateurs les plus importants, assurer cette responsabilité nouvelle. Votre commission vous propose donc de ne pas faire porter l'obligation de signalement sur ces entreprises funéraires.

Votre commission vous propose d'adopter cet article ainsi amendé.