CHAPITRE III
-
Formation
médicale continue
Article 51
(art. L. 4133-1
à L. 4133-8, L. 6155-1 à L. 6155-3 et L. 6155-5
du
code de la santé publique)
Redéfinition de la formation
médicale continue
Objet : Cet article vise à réorganiser les règles et obligations relatives à la formation médicale continue.
I - Le dispositif proposé
Le présent article propose au législateur de trouver une solution à la question de la formation médicale continue, car les deux tentatives précédentes initiées respectivement par l'ordonnance du 24 avril 1996 et la loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades, n'ont pas abouti et n'ont pu être mises en oeuvre.
Il est donc ici proposé de modifier, sur de nombreux points, les dispositions du code de la santé publique issues de la loi du 4 mars 2002 précitée.
Ces modifications concernent :
- la finalité de la formation médicale continue ;
- l'extension de l'obligation de formation à l'ensemble des médecins en exercice, et en particulier aux médecins du service de santé des armées ;
- les modalités de satisfaction de l'obligation de formation médicale continue ;
- et l'abandon du principe de sanctions disciplinaires, auxquelles seront substitués des mécanismes d'incitation.
Par ailleurs, l'organisation régionale du dispositif est simplifiée afin d'accroître son efficacité et d'assurer sa cohérence au moyen du regroupement des conseils régionaux (médecins libéraux, médecins salariés non hospitaliers, personnels médicaux hospitaliers) en un seul.
Enfin, dans un souci d'allégement du dispositif et de simplification administrative, le Fonds national de la formation médicale continue, auquel la loi confiait la mission de participer au financement des actions de formation mais qui n'a jamais fonctionné, est supprimé. Cette contribution pourrait être désormais assurée, notamment, par le fonds d'assurance formation de la profession médicale.
Cette proposition représente un changement d'approche important en matière de formation médicale continue, reposant sur le volontariat du corps médical pour rendre le dispositif enfin opérationnel. Elle constitue d'ailleurs le résultat d'une concertation engagée dès juillet 2002 avec l'ensemble des acteurs concernés par l'organisation de la formation médicale continue.
Le paragraphe I propose de réécrire l'article L. 4133-1 du code de la santé publique, en donnant une définition plus large de la formation médicale continue par la référence à l'objectif de « perfectionnement des connaissances » et « d'amélioration de la qualité des soins et du mieux-être des patients, notamment dans le domaine de la prévention, ainsi que d'amélioration de la prise en compte des priorités de santé publique ».
Trois éléments demeurent inchangés :
- le champ d'application des personnes concernées par la formation médicale continue reste clairement délimité et concerne les médecins travaillant à titre libéral, les médecins salariés non hospitaliers ainsi que les médecins, biologistes, odontologistes et pharmaciens exerçant leurs fonctions dans les établissements publics de santé ou dans les établissements privés participant au service public hospitalier ;
- le principe de la validation de l'obligation de la formation est confirmé ;
- la possibilité, pour toute personne morale de droit public ou privé, à caractère lucratif ou non, d'obtenir un agrément pour dispenser ce type de formation l'est également.
Mais la proposition de nouvelle rédaction pour l'article L. 4133-1 introduit deux changements importants. Il s'agit tout d'abord de l'abandon des sanctions disciplinaires, en cas de non-respect de l'obligation de formation. On observe, en second lieu, une simplification des modalités de validation de l'obligation de formation qui prévoit désormais que « les professionnels de santé (...) sont tenus de transmettre au conseil général de la formation médicale continue (...) les éléments justifiant de leur participation à des actions de formation agréées, à des programmes d'évaluation réalisés par un organisme agréé, ou attestant qu'ils satisfont, en raison de la nature de leur activité, au respect de cette obligation ».
Le système institué par la loi du 4 mars 2002 est donc abandonné. Il prévoyait que l'obligation de formation pouvait être satisfaite de trois manières, au choix du médecin : soit en participant à des actions de formation agréées, soit en se soumettant à une procédure d'évaluation des connaissances adaptée à chaque situation, réalisée par un organisme agréé, soit en présentant un dossier attestant de ses efforts en matière de formation.
Le paragraphe I bis résulte de l'adoption d'un amendement du Gouvernement tendant à élargir les compétences des deux conseils nationaux de la formation médicale continue créés, par la loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 et figurant à l'article L. 4133-2 du code de la santé publique : celui des médecins libéraux et celui des médecins salariés non hospitaliers. S'agissant de la formation médicale continue, il leur confie le rôle « de fixer les règles que suivent les conseils régionaux pour valider le respect de l'obligation de formation médicale continue » , ces règles devant être homologuées par arrêté du ministre chargé de la santé.
Adopté selon la même procédure, le paragraphe I ter propose de modifier, sur deux points, l'article L. 4133-3 du code de la santé publique qui détermine les règles d'organisation et de fonctionnement des deux conseils nationaux. Le premier changement apparaît relativement limité dans la mesure où il se borne à prévoir que des représentants du service de santé des armées feront désormais partie des membres des deux conseils nationaux de la formation médicale continue.
La seconde modification est plus substantielle et redéfinit le rôle de la troisième instance créée par la loi du 4 mars 2002, le comité de coordination médicale continue, en lui confiant la tâche « d'assurer la cohérence des missions des conseils nationaux » . Pour mémoire, ce comité est composé de représentants des deux conseils et du ministre de la santé.
Le paragraphe II propose de réécrire l'article L. 4133-4 du code de la santé publique, en confirmant les deux premières missions du conseil régional de la formation médicale continue qui consistent à déterminer les orientations régionales en cohérence avec celles fixées au niveau national et à valider, tous les cinq ans, le respect de l'obligation de formation. En revanche, il modifie sa troisième mission en lui donnant désormais la possibilité de « formuler des observations et des recommandations en cas de non-respect ». Il convient aussi de souligner que le conseil régional devient une structure unique rassemblant les personnels hospitaliers et non hospitaliers.
Le paragraphe III tend à modifier à la marge la rédaction de l'article L. 4133-5 du code de la santé publique, qui définit la composition du conseil régional de la formation médicale continue.
Le paragraphe IV propose, par le biais d'une renumérotation, d'abroger implicitement le Fonds national de la formation médicale continue, dont le fonctionnement n'avait jamais été satisfaisant.
Le paragraphe V tend à conserver intégralement les dispositions de l'actuel article L. 4133-8 du code de la santé publique qui renvoie à un décret en Conseil d'État les modalités d'application du chapitre, en le renumérotant en L. 4133-7. Cela entraîne également, par voie de conséquence, l'abrogation de facto de l'actuel article L. 4133-7 du code de la santé publique dont l'objet porte sur les obligations en matière de formation des employeurs publics et privés de médecins salariés.
Le paragraphe VI est une disposition de conséquence puisqu'elle supprime l'actuel article L. 4133-8, afin de tenir compte de la nouvelle renumérotation mise en oeuvre au V ci-dessus.
Le paragraphe VI bis résulte du vote d'un amendement du Gouvernement tendant à ajouter les « hôpitaux des armées » à l'énumération de l'article L. 6155-1 qui impose déjà une obligation de formation continue pour les médecins, biologistes, odontologistes et pharmaciens travaillant dans les établissements publics de santé et dans les établissements privés participant au service public hospitalier.
Le paragraphe VI ter , adopté également à l'initiative du Gouvernement, ajoute, de la même manière, les représentants du service de santé des armées à la liste des membres du conseil national de la formation médicale continue, instituée pour les personnels médicaux hospitaliers.
Le paragraphe VII propose de réécrire l'article L. 6155-3, en prévoyant de supprimer les conseils régionaux de la formation continue pour les personnels médicaux hospitaliers pour les fusionner avec la structure unique instituée précédemment au paragraphe II pour l'article L. 4133-4.
Le paragraphe VIII modifie la rédaction de l'article L. 6155-5 qui précise que les modalités d'application de ce chapitre sont déterminées par décret en Conseil d'État.
II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale
En première lecture, l'Assemblée nationale a adopté sept amendements à cet article, dont cinq émanent du Gouvernement, le dernier étant un amendement rédactionnel déposé par Mme Claude Greff :
- le premier a pour objet d'organiser la transmission au conseil régional de la formation médicale continue, les justifications de la participation du médecin à des programmes d'évaluation agréés ;
- le deuxième donne aux deux conseils nationaux de la formation médicale continue le pouvoir de fixer les règles que suivent les conseils régionaux pour valider la formation médicale continue ;
- les trois derniers visent à réparer un oubli dans le projet de loi initial, en intégrant les médecins du service de santé des armées dans le dispositif de formation médicale continue.
III - La position de votre commission
Votre commission ne peut qu'être favorable à l'économie générale de ce nouveau dispositif de formation médicale continue, qu'elle appelait de ses voeux depuis longtemps.
Elle note ainsi qu'elle avait déjà pris position en ce sens par la voix de son rapporteur, M. Claude Huriet, lors du débat relatif au projet de loi de modernisation sociale. Elle observait alors que le bon fonctionnement du Fonds national de la formation continue constituait la condition sine qua non de l'efficacité du dispositif d'ensemble. Celui-ci n'ayant jamais fonctionné, il est donc nécessaire de modifier ici le dispositif législatif.
Elle a rappelé également avoir souhaité que la méconnaissance de l'obligation de formation médicale continue soit passible d'une sanction disciplinaire, dispositif qui n'a jamais été mis en oeuvre en raison de l'opposition des représentants de la profession.
Toutefois, votre commission comprend le changement d'approche proposé par M. Jean-François Mattei dans ces termes: « Nous avons voulu en effet améliorer la loi du 4 mars 2002 et non en bouleverser la logique. Les articles portant sur la formation médicale continue n'ont pas d'implication financière réellement évaluable, et les réformes de structures du système de soins sont un autre sujet. Comme la formation médicale continue n'a jamais eu sa chance, j'ai fait le pari de ne pas associer tout de suite la carotte et le bâton, mais d'offrir enfin aux professionnels de santé les outils nécessaires. La formation continue reste une obligation, cela est dit expressément dans cet article, et même de façon redondante. En ce qui concerne les incitations, vous connaissez l'ambiguïté de la situation actuelle. Le Gouvernement a son champ de compétences, les partenaires conventionnels ont le leur. Je n'ai pas encore décidé des mécanismes exacts des incitations mais les possibilités sont diverses. On peut par exemple subordonner l'accès à certaines fonctions - conseil de l'Ordre, syndicats, URML - à la formation continue. Ceux qui ne l'auront pas suivi ne pourront pas non plus être chargés de responsabilités pédagogiques.
Les primes d'assurance professionnelle pourraient être modulées pour ceux qui s'acquitteraient de la formation continue. Des discussions sont ouvertes avec les assureurs dans ce sens. Et pourquoi ne pas envisager une évolution de carrière pour les médecins libéraux ? Sous réserve d'une formation et d'une évaluation régulières, les caisses pourraient accorder une rémunération forfaitaire supplémentaire qui reconnaisse une progression dans la carrière sans changer le prix de l'acte médical. Il s'agirait à la fois d'une incitation et d'une réponse à une attente des professionnels, qui ne peuvent plus aujourd'hui espérer de progression de leur pouvoir d'achat dès lors que leur agenda est plein » 33 ( * ) .
Votre commission vous propose donc d'adopter cet article sans modification.
* 33 Assemblée nationale - séance du 9 octobre 2003.