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Projet de loi de finances pour 2007 : Sécurité sanitaire

 

2. La poursuite de la préparation à une éventuelle pandémie grippale : la part réduite du financement de l'Etat

Votre rapporteure spéciale a analysé dans le détail le contenu du plan gouvernemental de préparation à une éventuelle pandémie grippale d'origine aviaire dans son rapport d'information6(*) consacré à une approche critique de la mise en oeuvre des moyens de lutte contre la « grippe aviaire ».

a) L'état du financement du plan gouvernemental de préparation à une pandémie grippale en 2006 : près de 713 millions d'euros engagés sur trois ans

Ainsi que l'avait précisé M. Xavier Bertrand, ministre de la santé et des solidarités, lors de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2006, le coût, sur trois ans (2004-2006), du plan gouvernemental de prévention et de lutte contre une éventuelle pandémie grippale humaine, était évalué à 700 millions d'euros.

Jusqu'à la fin de l'année 2006, le financement de ce plan reposait sur deux vecteurs distincts :

- le fonds de concours mentionné à l'article 51 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004, abondé par l'assurance maladie et consacré à « l'achat, [au] stockage et [à] la livraison de produits destinés à la prophylaxie ou aux traitements d'un grand nombre de personnes exposées à une menace sanitaire grave, quelle que soit son origine ou sa nature » : la contribution de l'assurance maladie à ce fonds de concours a été fixé à 176 millions d'euros pour 2005 et 175 millions d'euros pour 2006 ;

- une participation de l'Etat sur le programme « Veille et sécurité sanitaire » de la mission « Sécurité sanitaire », annoncée par le ministre de la santé et des solidarités au moment de l'examen du projet de loi de finances pour 2006, à hauteur de 177 millions d'euros en 20067(*), qui, in fine, s'est élevée à seulement 150 millions d'euros, ouverts par décret d'avance, contrairement aux annonces gouvernementales.

(1) Un solde négatif de plus de 26 millions d'euros en 2006 entre dépenses engagées et versements effectués

D'après les informations fournies à votre rapporteure spéciale par les services du ministère de la santé et des solidarités, le montant des crédits centraux disponibles en 2006, pour les dépenses liées aux plans « BIOTOX » et pandémie grippale, gérées par la direction générale de la santé du ministère, s'élevait, à la fin du mois de mai 2006, à 250.081.801 euros en autorisations d'engagement (AE) et en crédits de paiement (CP), répartis de la manière suivante :

- 75.081.801 euros en AE et CP, correspondant au solde du fonds de concours 35-1-6-955 « Participation de la CNAMTS à l'achat, au stockage, et à la livraison de traitements pour les pathologies résultant d'actes terroristes ou de menaces sanitaires graves », ouvert en janvier 2006 au titre de la gestion 2005 ;

- 175.000.000 euros en AE et CP, correspondant au fonds de concours précité, ouvert en février 2006 au titre de la gestion 2006.

Sur ces crédits, la prévision de dépenses s'élevait, pour 2006 à 276.662.573 euros (en AE).

Ainsi, sur les années 2004-2005 et 2006, ce sont environ 750,72 millions d'euros qui devraient être engagés sur les programmes « Biotox » et pandémie grippale se répartissant entre 37,8 millions d'euros au profit de Biotox et 712,92 millions d'euros pour la préparation à une pandémie grippale.

Toutefois les documents transmis à votre rapporteure spéciale par le ministère de la santé et des solidarités relatifs à l'état de l'utilisation, pour 2004 et 2005, et à la prévision, pour 2006, des crédits « Biotox et pandémie grippale » font état d'un solde négatif de plus de 26 millions d'euros en 2006 en raison d'un décalage entre le total des crédits disponibles en 2006 et le montant des sommes engagées ou restant à engager en 2006.

Le financement du plan de préparation à une pandémie grippale sur trois ans (2004-2006)

(en euros)

2004

 

Achats réalisés en 2004

Quantité

Livraison

Montant engagé

 

AM + Etat

 

BIOTOX

 

 

 

 

Antibiotiques (Doxycycycline) : peste/charbon/tularémie

30.000 ampoules

fin 2004 / début 2005

39 696

 

Antidotes (Bal, Contrathion, Kelocyanor, Atropine) : piratox

1.125 boîtes de Bal
6.673 boîtes de Contrathion
1.325 boîtes de Kelocyanor
30.000 ampoules de 1 mg d'Atropine

2004/2005

308 758

 

Matériel vaccination : variole + petit matériel connexe

7 millions d'aiguilles bifurquées + pipettes, limes, solvant

2004/2005

1 379 140

 

Total Biotox

 

 

1 727 594

 

 

 

 

 

 

PANDEMIE GRIPPALE

 

 

 

 

Antiviraux

 

 

 

 

Tamiflu

5,8 millions boites

2004-2005

77 497 623

 

Oseltamivir

6 tonnes

2005

52 040 352

 

Relenza

200 000 traitements

2004

2 025 600

 

Total Pandémie grippale

 

 

131 563 575

 

 

 

 

 

 

TOTAL CREDITS UTILISES EN 2004

 

 

133 291 169

 
         

Financement 2004

 

 

Montant

 

Dotation LFSS 2004

   

155 400 000

 

Reports 2003

   

5 742 200

 

TOTAL DES CREDITS DISPONIBLES EN 2005

 

161 142 200

 
         

SOLDE 2004

   

27 851 031

 

Source : ministère de la santé et des solidarités

(2) Un engagement financier restreint de l'Etat

Ainsi qu'elle l'a déjà évoquée, votre rapporteure spéciale note que l'inscription de l'enveloppe de crédits budgétaires supplémentaires, pour 2006, annoncée par le gouvernement s'est faite dans des conditions contestables :

- ainsi, un décret d'avance du 2 décembre 2005 avait ouvert une enveloppe de 150 millions d'euros qui avaient été inscrits, au titre de l'année 2005, sur le programme « Veille et sécurité sanitaire » de la mission « Sécurité sanitaire » par la loi de finances rectificative pour 2005. Toutefois, en raison, du vote en deuxième partie du projet de loi de finances pour 2006 d'un article permettant de déroger aux dispositions de l'article 15 de la LOLF relatif au report de crédits8(*), cette somme de 150 millions d'euros avait pu être reportée, dans son intégralité, sur l'exercice 2006 ;

- en outre, la somme de 150 millions d'euros ouverte par décret d'avance ne correspondait toutefois pas à la totalité de l'enveloppe de 177 millions d'euros annoncée par le ministre de la santé et des solidarités ce qui contribuait à brouiller davantage la lecture des crédits consacrés au financement du plan gouvernemental de prévention et de lutte contre la pandémie.

Le ministre de la santé et des solidarités avait indiqué lors de l'examen au Sénat de la mission « Sécurité sanitaire » pour 2006, que le « solde (...) sera débloqué au début de l'année 2006 ». Toutefois, contrairement à ce qui avait été annoncé par le ministre de la santé et des solidarités, le solde de 27 millions d'euros, à la charge de l'Etat, n'a pas été inscrit sur le programme « Veille et sécurité sanitaire » de la mission « Sécurité sanitaire » pour 2006.

Interrogé sur ce point par votre rapporteure spéciale, le cabinet du ministre de la santé et des solidarités a précisé que l'analyse relative au solde de 27 millions d'euros des crédits budgétaires non inscrits par le gouvernement sur le programme « Veille et sécurité sanitaires » devait s'inscrire dans une évaluation très sensiblement supérieure des besoins complémentaires en matière de préparation à une pandémie grippale et que, dès lors, aucun crédit supplémentaire ne serait dégagé avant d'avoir une idée plus précise de cette évaluation confiée par le ministre de la santé et des solidarités à l'Inspection générale des affaires sociales (cf infra).

b) La création d'un nouvel établissement public administratif par le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2007 : le fonds de prévention des risques sanitaires
(1) L'obligation constitutionnelle pour le gouvernement de renoncer au recours au fonds de concours

Jusqu'en 2006, le financement des mesures de prévention de risque sanitaires graves était assuré, soit par le budget de l'Etat, soit par le biais d'un fonds de concours créé par l'Etat (article 42 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 20029(*)) et consacré à « l'achat, [au] stockage et [à] la livraison de produits destinés à la prophylaxie ou aux traitements d'un grand nombre de personnes exposées à une menace sanitaire grave, quelle que soit son origine ou sa nature »10(*).

Chaque année, depuis 2002, le montant de la contribution des régimes obligatoires d'assurance maladie à ce fonds de concours était fixé en loi de financement de la sécurité sociale.

La création d'un établissement public de l'Etat, dénommé fonds de prévention des risques sanitaires par l'article 51 du présent projet de loi de financement résulte de la décision du Conseil constitutionnel sur la loi de financement de la sécurité sociale pour 200611(*) qui avait mis fin, pour l'avenir, à la possibilité d'une contribution de l'assurance maladie, par le biais d'un fonds de concours, au financement du plan gouvernemental de prévention et de lutte contre la pandémie grippale.

En effet, se saisissant d'office des articles 5 et 64 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 200612(*), le Conseil constitutionnel a relevé que les dispositions de ces articles n'étaient pas conformes à la règle, fixée par l'article 17 de la loi organique du 1er août 2001 relative aux lois de finances (LOLF)13(*) selon laquelle les versements aux fonds de concours ont un caractère volontaire.

Le Conseil constitutionnel a, en effet, estimé que la participation de l'assurance maladie au fonds de concours précité n'entrait pas dans le cadre des dispositions de l'article 17 de la LOLF et qu'un tel prélèvement, en raison de son caractère obligatoire, ne figurait pas parmi les recettes qui peuvent abonder un fonds de concours.

Toutefois, considérant que l'intérêt général de valeur constitutionnelle qui s'attache à la protection sanitaire de la population justifie que la participation de l'assurance maladie au fonds de concours, nécessaire en 2005 et 2006 à la mise en oeuvre des actions de prévention en cause, se poursuive jusqu'à la fin de l'année 2006, le Conseil constitutionnel a jugé que la méconnaissance, par les articles 5 et 64 de la loi déférée, des dispositions de la LOLF ne conduisait pas, en l'état, à les déclarer contraires à la Constitution.

Il a cependant validé ces articles sous la réserve que le financement de ces actions soit mis en conformité, à compter de l'année 2007, avec les nouvelles prescriptions organiques qui régissent les procédures comptables particulières d'affectation de recettes. Dès lors, il semble qu'à défaut d'une mise en conformité des modalités de financement du plan gouvernemental avec les dispositions de la LOLF, « la censure serait inévitable lors de l'examen de la prochaine loi de financement de la sécurité sociale »14(*).

Dès lors, se posait la question de savoir quelle serait la solution juridique retenue par le gouvernement pour se mettre en conformité avec les dispositions organiques évoquées par le Conseil constitutionnel.

Le gouvernement a opté pour la création d'un établissement public dédié à ce financement.

Toutefois, votre rapporteure spéciale rappellera ici que, dans son avis du 5 mai 2006 sur le programme « Veille et sécurité sanitaire », le comité interministériel d'audit des programmes (CIAP) avait préconisé la budgétisation du fonds de concours relatif à la participation de l'assurance maladie à l'achat, au stockage et à la livraison des traitements pour les pathologies résultant d'actes terroristes ou de menaces sanitaires graves. Il avait, en effet, estimé que ce fonds constituait l'instrument financier majeur mobilisé par le responsable de programme pour la gestion des crises sanitaires en France alors même qu'au moment du vote des crédits du programme, le Parlement ne disposait que d'une valeur indicative du niveau de la dotation annuelle attendue. Dès lors, le CIAP avait souligné que cette situation privait le programme budgétaire de son élément de signification essentiel.

(2) Les dispositions de l'article 51 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2007 après son examen par le Sénat

L'article 51 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2007 vise, dans son paragraphe I, à insérer trois nouveaux articles dans le code de la santé publique dans le but de créer un nouvel établissement public à caractère administratif, dénommé « fonds de prévention des risques sanitaires ».

Ainsi, le nouvel article L. 3110-5-1 du code de la santé publique prévoit la mise en place du fonds de prévention des risques sanitaires qui a pour mission de financer la prévention des risques sanitaires exceptionnels, notamment l'achat, le stockage et la livraison de produits destinés à la prophylaxie ou au traitement d'un grand nombre de personnes exposées à une menace sanitaire grave, quelles que soient son origine ou sa nature. Cet article précise également que ce fonds est administré par un conseil d'administration constitué, à parité, de représentants de l'Etat et de représentants des régimes obligatoires d'assurance maladie. En outre, il est précisé que l'Etat est l'autorité adjudicatrice des marchés nécessaires à la réalisation des missions du fonds et le propriétaire des produits et traitements achetés. Le fonds effectue l'ordonnancement et le paiement de la dépense 

Le nouvel article L. 3110-5-2 décrit les dépenses de ce fonds qui sont constituées par :

- la prise en charge, dans la limite des crédits disponibles, des dépenses de prévention des risques sanitaires exceptionnels notamment l'achat, le stockage et la livraison de produits destinés à la prophylaxie ou au traitement d'un grand nombre de personnes exposées à une menace sanitaire grave, quelles que soient son origine ou sa nature.;

- les frais de gestion administrative du fonds.

Le nouvel article L. 3110-5-3 prévoit que les recettes du fonds sont constituées par :

- une contribution à la charge des régimes obligatoires d'assurance maladie dont le montant est fixé chaque année par la loi de financement de la sécurité sociale15(*), répartie entre les régimes selon les règles définies par l'article L. 174-2 du code de la sécurité sociale ;

- des subventions de l'Etat ;

- des produits financiers ;

- des dons et legs.

Un amendement adopté par le Sénat, à l'initiative de sa commission des affaires sociales, a permis de préciser que le montant de la contribution des régimes obligatoires d'assurance maladie ne pouvait excéder 50 % des dépenses effectivement constatées du fonds.

En contradiction avec la volonté exprimée par la commission des affaires sociales du Sénat de faire participer l'Etat à hauteur de 50 % du financement des dépenses du nouveau fonds de prévention sanitaire, le gouvernement a fait adopter un nouveau paragraphe III fixant le montant de la contribution des régimes d'assurance maladie à ce fonds, pour l'année 2007, à 175 millions d'euros. Or, d'après les informations recueillies par votre rapporteure spéciale, les recettes du nouveau fonds de prévention des risques sanitaires pour 2007 seraient constituées uniquement d'une contribution des régimes obligatoires d'assurance maladie (175 millions d'euros) tandis que l'Etat ne verserait aucune subvention à ce fonds.

Votre rapporteure spéciale estime aujourd'hui nécessaire pour l'Etat de sortir de cette ambiguïté s'agissant du financement des dépenses liées aux menaces sanitaires graves, au premier rang desquelles la pandémie grippale, et de dire clairement que l'assurance maladie sera désormais le contributeur unique à ce financement.

c) Des questions de fond qui devront être tranchées
(1) La nécessaire clarification du financement de ce plan entre l'Etat et l'assurance maladie

Ainsi qu'elle l'avait déjà souligné dans son rapport spécial sur le projet de budget de la mission « Sécurité sanitaire » pour 2006, votre rapporteure spéciale s'interroge sur les principes fondateurs du financement du plan gouvernemental de préparation à une pandémie grippale.

Si l'assurance maladie peut légitimement être mobilisée pour financer des mesures de prévention et de protection de la population face à un risque de pandémie grippale, elle ne saurait supporter seule cette fonction. Il est, en effet, indispensable que l'Etat participe également au financement de ces mesures au titre de ses fonctions régaliennes en matière de santé publique.

(2) L'évaluation en cours des besoins supplémentaires

Il a été indiqué à votre rapporteure spéciale qu'une évaluation des besoins supplémentaires en vue d'une pandémie grippale avait été confiée à l'Inspection générale des affaires sociales (IGAS). Malgré sa demande, les résultats de cette évaluation, qui fait l'objet du rapport d'inspection n° 2006-175, transmis à la direction de l'IGAS le 14 novembre 2006, n'ont pas été communiqués à votre rapporteure spéciale.

Toutefois, interrogé sur ce point par votre rapporteure spéciale, le directeur général de la santé a d'abord précisé que ces besoins supplémentaires dépendaient notamment de la stratégie vaccinale retenue par le gouvernement ainsi que du coût de réservation et d'acquisition de vaccins pandémiques complémentaires. En effet, le coût de l'extension du nombre de vaccins pré-pandémiques nécessaires peut varier, en fonction de cette stratégie vaccinale, de 15 millions d'euros à 90 millions d'euros.

En outre, les besoins complémentaires chiffrés par l'IGAS devraient également recouvrir le coût du renouvellement de produits aujourd'hui périmés (masques ou médicaments antiviraux), l'achat de nouveaux types de matériel ainsi que le coût de la formation du personnel médical et médico-social mobilisé en cas de crise.

D'après les informations recueillies par votre rapporteure spéciale, ces besoins supplémentaires se chiffreraient à plusieurs centaines de millions d'euros (entre 400 et 600 millions d'euros d'après les indications de la direction générale de la santé).

* 6 Rapport n° 451 (2005-2006).

* 7 Lors de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2006 à l'Assemblée nationale, M. Xavier Bertrand, ministre de la santé et des solidarités, avait ainsi indiqué que « pour 2005, le PLFSS prévoit d'abonder le fonds de 176 millions d'euros, complétant les sommes déjà mobilisées. Ce financement de l'assurance maladie sera accompagné d'un effort supplémentaire conséquent du budget de l'Etat. Je peux d'ores et déjà vous annoncer que, d'ici la fin de l'année, des crédits complémentaires seront mobilisés sur le budget de l'Etat à hauteur de 177 millions d'euros (...) afin de permettre aux pouvoirs publics de mettre en oeuvre au plus tôt les mesures de protection complémentaires nécessitées par l'actualisation du plan grippe aviaire ».

* 8 L'article 15 de la LOLF dispose notamment que « (...) les crédits de paiement disponibles sur un programme à la fin de l'année peuvent être reportés sur le même programme ou, à défaut, sur un programme poursuivant les mêmes objectifs, par arrêté conjoint du ministre chargé des finances et du ministre intéressé, dans les conditions suivantes : 1° Les crédits inscrits sur le titre des dépenses de personnel du programme bénéficiant du report peuvent être majorés dans la limite de 3 % des crédits initiaux inscrits sur le même titre du programme à partir duquel les crédits sont reportés ; 2° Les crédits inscrits sur les autres titres du programme bénéficiant du report peuvent être majorés dans la limite globale de 3 % de l'ensemble des crédits initiaux inscrits sur les mêmes titres du programme à partir duquel les crédits sont reportés. Ce plafond peut être majoré par une disposition de loi de finances ».

* 9 Loi n° 2001-1246 du 21 décembre 2001.

* 10 Jusqu'au vote de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2005, ce fonds de concours, créé en 2001, avait uniquement pour vocation de protéger les « personnes exposées à un agent microbien, toxique, chimique ou radiologique utilisé dans le cadre d'un acte terroriste », donc de financer le plan communément appelé « Biotox ». L'élargissement de ses missions, par l'article 37 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2005, à toute menace sanitaire grave quelle que soit sa nature avait précisément pour vocation de faire participer l'assurance maladie à la prévention et au traitement des crises sanitaires graves d'origine non terroriste telle que des épidémies (pandémie grippale) ou des alertes liées à des risques environnementaux. La contribution de l'assurance maladie à ce fonds aux missions élargies avait été fixée à 62 millions d'euros en 2004.

* 11 Décision n° 2005-528 DC du 15 décembre 2005.

* 12 Ces deux articles fixent, l'un pour 2005 et l'autre pour 2006, le montant de la contribution obligatoire des caisses d'assurance maladie au fonds de concours destiné à l'achat, au stockage et à la livraison de produits destinés à la prophylaxie ou aux traitements d'un grand nombre de personnes exposées à une menace sanitaire grave, quelle que soit son origine ou sa nature (terrorisme biologique ou chimique, pandémie grippale...).

* 13 En vertu du premier alinéa du II de cet article, les fonds de concours sont constitués « d'une part, par des fonds à caractère non fiscal versés par des personnes morales ou physiques pour concourir à des dépenses d'intérêt public et, d'autre part, par le produit de legs et donations attribués à l'Etat » ; aux termes du dernier alinéa du paragraphe II : « l'emploi des fonds doit être conforme à l'intention de la partie versante. A cette fin, un décret en Conseil d'Etat définit les règles d'utilisation des crédits ouverts par voie de fonds de concours ».

* 14 Commentaire des Cahiers du Conseil constitutionnel n° 20 (décisions d'octobre 2005 à mars 2006).

* 15 Cette disposition a fait l'objet, à l'initiative conjointe de la commission des finances et de la commission des affaires sociales, d'une modification par le Sénat lors de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2007 car le texte initial prévoyait la fixation de ce montant par arrêté conjoint des ministres chargés de la santé, de la sécurité sociale et du budget.