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Projet de loi de finances pour 2007 : Sécurité sanitaire

 

C. LA POURSUITE DE LA RÉFLEXION SUR L'ORGANISATION ET LA STRUCTURATION DE LA VEILLE SANITAIRE EN FRANCE

1. La complexité du système des agences sanitaires en France

Votre rapporteure spéciale estime que la création de la mission interministérielle « Sécurité sanitaire » aurait dû être l'occasion de réfléchir à une organisation cohérente du dispositif des agences sanitaires en France.

Les agences sanitaires ont été conçues en France comme le moyen d'anticiper les dangers sanitaires et de répondre aux crises sanitaires par la mise en oeuvre d'une expertise scientifique indépendante. Il s'agissait, en effet, d'externaliser l'expertise afin de séparer l'évaluation des risques de leur gestion.

Ainsi, en France, à la fin des années 80, l'affaire du sang contaminé, puis au milieu des années 90, la crise de l'encéphalopathie spongiforme bovine (ESB) dite « vache folle », et plus récemment la crise de la canicule à l'été 2003, ont convaincu les pouvoirs publics de la nécessité de créer un « système » de sécurité sanitaire structuré autour d'agences sanitaires, au statut particulier puisque devant répondre à l'impératif d'indépendance scientifique tout en étant placées sous la tutelle des administrations centrales.

Malgré les tentatives de mise en cohérence du dispositif de sécurité sanitaire autour du ministère de la santé et des solidarités principalement, les agences sanitaires restent aujourd'hui des formes non stabilisées : mises en place progressivement et sans réelle stratégie d'ensemble, elles se caractérisent par la diversité de leurs missions, de leurs prérogatives, de leurs modes d'organisation et de leur fonctionnement.

Votre rapporteure spéciale estime donc nécessaire de marquer une pause dans la création ou la modification du dispositif actuel afin d'en évaluer la pertinence globale.

En effet le système de sécurité sanitaire est aujourd'hui confronté à une difficulté institutionnelle liée à la multiplication des agences sanitaires, ainsi que l'a très justement souligné le directeur général de la santé lors de son audition par votre rapporteure spéciale.

Sans préjuger de ses recommandations, votre rapporteure spéciale note que cette difficulté institutionnelle a été mise en évidence par le rapport de la mission d'évaluation et d'expertise de la veille sanitaire en France, remis par le professeur Jean-François Girard au ministre de la santé et des solidarités au mois d'août 2006 et paru au mois d'octobre 2006 (cf encadré infra).

La difficulté actuelle tient à ce que les agences sanitaires, initialement conçues comme des formes alternatives aux administrations traditionnelles, permettant une meilleure efficacité, une indépendance mieux affirmée et une plus grande transparence pour le citoyen, se sont révélées susciter, parfois, de nouveaux mécanismes bureaucratiques. Les dispositifs d'expertise établis pour favoriser la transparence et renforcer la démocratie des choix scientifiques et techniques ont, en effet, accru l'importance des procédures.

Quant à elle, votre rapporteure spéciale considère que la mise en oeuvre de la LOLF peut être l'occasion de réfléchir à un nouveau système cohérent d'agences qui ne serait pas constitué par la seule juxtaposition de structures.

A cet égard, votre rapporteure spéciale estime particulièrement nécessaire de réfléchir, à l'avenir, aux missions respectives de trois agences intervenant dans des champs de compétences proches : l'Agence française de sécurité sanitaire des aliments (AFSSA), l'Agence française de sécurité sanitaire environnementale et du travail5(*) (AFSSET) et l'Institut national de veille sanitaire (InVS).

En effet, dans son rapport de mars 2005 sur l'organisation de l'AFSSE et les modalités d'exercices de ses missions en liaison avec les autres organismes intervenant en matière de sécurité sanitaire et avec ses administrations de tutelle, la Cour des comptes a insisté sur les difficultés de coordination des activités d'évaluation conduites par les divers organismes intervenant dans le domaine de la sécurité sanitaire environnementale et sur la nécessité de redéfinir les missions de l'AFSSA et de l'InVS au regard de celles de l'AFSSET. Il est à noter que le rapport précité du professeur Girard préconise un renforcement des moyens de cette dernière. Votre rapporteure spéciale est particulièrement sensible à cette proposition car l'AFSSET n'a pas obtenu, depuis sa création, les moyens correspondant aux missions qui lui étaient assignées.

L'AFSSET : une agence qui peine à trouver sa place par défaut de coordination interministérielle et de moyens suffisants


· La création de l'Agence française de sécurité sanitaire environnementale par la loi du 9 mai 2001

Créée par la loi n° 2001-398 du 9 mai 2001, l'Agence française de sécurité sanitaire environnementale (AFSSE) a élargi son domaine de compétence à la santé dans l'environnement du travail, sur la base de l'ordonnance du 1er septembre 2005. Elle se nomme désormais Agence française de sécurité sanitaire de l'environnement et du travail (AFSSET). Son statut est celui d'un établissement public administratif placé sous la triple tutelle des ministères chargés de l'écologie, de la santé et du travail.

Elle a notamment pour mission de contribuer à assurer la sécurité sanitaire dans l'ensemble des milieux de vie, incluant le travail, d'évaluer les risques sanitaires liés à l'environnement en général et à l'environnement professionnel en particulier, de coordonner l'expertise en santé environnement et en santé au travail, de fournir au gouvernement l'expertise et l'appui scientifique et technique nécessaires à l'élaboration et à la mise en oeuvre des dispositions législatives et réglementaires, enfin d'informer le public et de contribuer au débat public.

En outre, elle organise un réseau entre les organismes disposant des capacités d'expertise scientifique dans ses domaines de compétence et travaille avec près d'une trentaine de partenaires permanents. Elle s'appuie sur plus de ceux cents experts issus d'une centaine d'organismes.


· Des difficultés de fonctionnement rencontrées dès le début par l'agence et soulignées par deux rapports successifs

Dès sa création, l'actuelle AFSSET a souffert de difficultés de fonctionnement liées notamment à de faibles moyens et à un positionnement délicat de l'agence vis-à-vis de ses trois tutelles ministérielles.

Ainsi, le rapport conjoint de l'Inspection générale des affaires sociales et de l'Inspection générale de l'environnement du mois de décembre 2005 sur l'évaluation des méthodes de travail scientifique de l'AFSSE, souligne qu'en l'espace de trois ans, « l'agence, avec des moyens réduits, a dû choisir ses orientations stratégiques, construire son dispositif d'expertise et, en même temps, commencer à produire des avis, le tout dans un contexte où les sollicitations qui lui étaient adressées étaient particulièrement nombreuses et peu coordonnées ».

Ce rapport, qui se montre critique sur les procédures suivies par l'agence et sur ses méthodes de travail, souligne également que :

- les moyens dont a disposé l'agence pour conduire les expertises n'ont pas été, au cours des trois premières années de son fonctionnement, adaptés à ses besoins ;

- les méthodes d'expertises pratiquées par l'agence présentaient des insuffisances s'agissant notamment des modalités de gestion des saisines par l'agence (contexte d'impréparation administrative des équipes, difficulté de mise en place des comités d'experts, sollicitations multiples de la tutelle dictées par l'urgence), du rôle du Conseil scientifique, du recours quasi exclusif aux groupes de travail qui a fragilisé le processus d'expertise, du caractère limité du champ de compétences des comités d'experts spécialisés (CES) ou encore du manque de garanties d'indépendance et de qualité entourant le recrutement des experts et la conduite des expertises ;

- les travaux de l'agence en matière de téléphonie mobile se sont déroulés avec des défaillances relatives à la méthode suivie sur les procédures, défaillances pour partie imputables aux tutelles ;

- enfin, l'agence, qui a pour mission de coordonner l'expertise, n'a pas été en mesure d'exercer le rôle de « tête de réseau » qui lui était assigné.

De même, dans son rapport de mars 2005 sur l'organisation de l'AFSSE et les modalités d'exercice de ses missions en liaison avec les autres organismes intervenant en matière de sécurité sanitaire et avec ses administrations de tutelle, la Cour des comptes formulait les principales observations suivantes :

- l'AFSSE n'était pas en situation de remplir sa mission essentielle de coordination dans le domaine de la santé environnementale, notamment de coordination des activités d'évaluation conduites par les autres organismes intervenant dans son champ de compétence ;

- l'AFSSA et l'InVS continuaient à traiter de santé environnementale alors que la création de l'AFSSE aurait du conduire à redéfinir les missions de ces deux établissements publics ;

- le ministère de l'environnement et du développement durable conservait ses expertises propres dans certains domaines ;

- enfin, l'AFSSE rencontrait des difficultés pour recruter les responsables de ses départements scientifiques.


· Une agence encore fragile qui ne dispose pas de moyens propres à exercer sa fonction de « tête de réseau »

Votre rapporteure spéciale estime que l'AFSSET est aujourd'hui une agence particulièrement fragile, pour plusieurs raisons.

Tout d'abord, l'AFSSET souffre d'un défaut de coordination interministérielle entre ses trois ministères de tutelle que sont le ministère de l'écologie et du développement durable, le ministère de la santé et des solidarités et le ministère de l'emploi, de la cohésion sociale et du logement. Ce défaut de coordination, qui se manifeste par la définition par chaque ministère de tutelle de priorités différentes et souvent incompatibles, pose un problème d'organisation interne de l'Etat.

Votre rapporteure spéciale estime que cette agence, dont l'utilité a été unanimement reconnue au moment de sa création législative, ne devrait pas avoir à pâtir d'un problème de fonctionnement interne de l'Etat.

Ensuite, il faut souligner que l'AFSSET souffre de procédures de saisine souvent lourdes qui sont à l'origine d'une surcharge de travail pour l'agence. Là encore, l'agence souffre d'un manque de coordination entre ministères de tutelle du point de vue des sujets faisant l'objet de saisine.

A l'heure actuelle, 90 % des saisines de l'agence sont d'origine ministérielle. La plupart du temps, l'agence est saisie de sujets définis dans l'urgence par les tutelles, qui s'inscrivent dans une vision de court terme mais qui peuvent parfois demander des mois voire des années de travail. Il existe donc, aujourd'hui, un problème de définition, en amont, des saisines adressées à l'AFSSET par ses ministères de tutelle.

Enfin, s'agissant du recours à l'expertise scientifique par l'agence, il faut souligner les difficultés de recrutement qui existent dans ce domaine. En effet, il a été indiqué à votre rapporteure spéciale que, dans les domaines d'expertise qui intéressent l'AFSSET, le vivier d'experts français est réduit et ne correspond pas toujours aux moyens de financement de l'agence. En outre, il faut souligner un problème d'organisation de l'expertise et de la recherche scientifiques en France, deux domaines qui sont principalement financés par des organismes privés.


· L'AFSSET, dont les missions ont été renforcées, doit disposer des moyens nécessaires au traitement de sujets essentiels de notre société

Votre rapporteure spéciale estime que l'AFSSET, créée par la représentation nationale il y a plus de cinq ans, doit pouvoir disposer des moyens d'exister et de mener des expertises dans des domaines essentiels pour notre société. En effet, prendre la mesure des enjeux climatiques et environnementaux à venir est une priorité pour les pouvoirs publics que l'agence peut contribuer à éclairer par les travaux qu'elle mène dans ces domaines. Aujourd'hui, de nombreuses crises de santé publique trouvent leur origine dans des facteurs environnementaux qui agissent souvent sur le long terme : il est donc primordial de prévoir et analyser les risques associés à ces facteurs en amont. Il en est ainsi, par exemple, d'un sujet comme celui des moisissures qui n'a pu être inscrit au programme de travail de l'agence faute d'un accord de ses ministères de tutelle, notamment du ministère de la santé et des solidarités qui n'y a pas vu un intérêt immédiat suffisant.

Enfin, votre rapporteure spéciale note, avec satisfaction, l'effort réalisé par l'AFSSET pour tenir compte des observations des rapports de contrôle précités et pour améliorer ses méthodes de travail et ses procédures d'expertise notamment. Ainsi, l'agence a renforcé ses conditions de recours aux experts scientifiques en adaptant ses règles relatives à la constitution des comités d'experts spécialisés (CES) et en définissant de manière très stricte le contenu des déclarations publique d'intérêt (DPI).

Plus globalement, ainsi qu'elle l'avait souligné dans son rapport d'information précité sur la mise en oeuvre des moyens de lutte contre la grippe aviaire, votre rapporteure spéciale estime qu'une réflexion sur la structuration, aujourd'hui complexe, du système des agences sanitaires doit être menée à la lumière notamment de la crise sanitaire de grippe aviaire qu'a traversé la France.

Précisément, les enseignements pouvant être tirés de cette crise s'agissant de l'articulation entre l'évaluation et la gestion du risque sanitaire sont les suivants :

- la dissociation entre l'évaluateur et le gestionnaire du risque est essentielle afin d'assurer une marge de manoeuvre au décisionnaire mais assurer une bonne articulation entre ces deux instances demande des efforts permanents notamment par le biais du développement de systèmes d'information communs permettant l'échange de données ;

- la décision du gestionnaire du risque doit pouvoir être éclairée par des critères autres que les critères scientifiques fournis par l'évaluateur mais cet échelon intermédiaire permettant de faire intervenir la société civile devrait être mieux formalisé et pourrait être constitué par une instance consultative qui serait sollicitée par le gestionnaire du risque. Cette instance d'aide à la décision publique et de clarification des critères de choix, permettant la transparence des choix politiques, fournirait au gestionnaire du risque des scénarii alternatifs.

Les résultats de la mission d'évaluation et d'expertise de la veille sanitaire en France

Le rapport de la mission d'évaluation et d'expertise de la veille sanitaire en France, remis par le professeur Jean-François Girard au ministre de la santé et des solidarités au mois d'août 2006 et paru au mois d'octobre 2006, est intervenu dans un contexte précis qui était celui de la difficile gestion de l'épidémie de chikungunya à la Réunion.

Dans son diagnostic, il insiste sur le rôle des diverses crises sanitaires intervenues depuis le début des années 1990 dans la construction du système français de veille et de sécurité sanitaire ainsi que sur la complexité du dispositif actuel dont les structures nouvelles se sont déposées par strates successives sans réflexion sur les anciennes.

Ses recommandations visent notamment à :

- renforcer l'analyse stratégique et la réactivité en vue de la décision ;

- améliorer la surveillance et la veille ;

- mobiliser le dispositif de recherche ;

- mieux répondre aux besoins territoriaux.

Ce rapport propose notamment, à moyen terme, une refonte des sept agences sanitaires existantes en trois pôles distincts : un institut de surveillance et de veille du vivant, une agence de sécurité sanitaire des produits consommés par les êtres vivants et une agence des milieux.

A court terme, dans le schéma organisationnel existant, ce rapport propose notamment, en vue de l'amélioration de la surveillance et de la veille sanitaire, de conforter les moyens des cellules interrégionales d'épidémiologie (CIRE) qui dépendent de l'InVS, de renforcer les moyens de l'AFSSET, d'élargir les dimensions de l'InVS en lui adjoignant les départements de vigilance de l'actuelle AFSSAPS ou encore de mobiliser les professionnels de santé en créant un dispositif de « mandat sanitaire ».

* 5 Le champ de compétence de l'Agence française de sécurité sanitaire environnementale (AFSSE) a en effet été étendu au cours de l'année 2005 au domaine de la santé au travail.