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Projet de loi de finances pour 2010 : Santé

 

N° 101

SÉNAT

SESSION ORDINAIRE DE 2009-2010

Enregistré à la Présidence du Sénat le 19 novembre 2009

RAPPORT GÉNÉRAL

FAIT

au nom de la commission des finances (1) sur le projet de loi de finances pour 2010, ADOPTÉ PAR L'ASSEMBLÉE NATIONALE,

Par M. Philippe MARINI,

Sénateur,

Rapporteur général.

TOME III

MOYENS DES POLITIQUES PUBLIQUES ET DISPOSITIONS SPÉCIALES

(Seconde partie de la loi de finances)

ANNEXE N° 27

SANTÉ

Rapporteur spécial : M. Jean-Jacques JÉGOU

(1) Cette commission est composée de : M. Jean Arthuis, président ; M. Yann Gaillard, Mme Nicole Bricq, MM. Jean-Jacques Jégou, Thierry Foucaud, Aymeri de Montesquiou, Joël Bourdin, François Marc, Alain Lambert, vice-présidents ; MM. Philippe Adnot, Jean-Claude Frécon, Mme Fabienne Keller, MM. Michel Sergent, François Trucy, secrétaires ; M. Philippe Marini, rapporteur général ; M. Jean-Paul Alduy, Mme Michèle André, MM. Bernard Angels, Bertrand Auban, Denis Badré, Mme Marie-France Beaufils, MM. Claude Belot, Pierre Bernard-Reymond, Auguste Cazalet, Michel Charasse, Yvon Collin, Philippe Dallier, Serge Dassault, Jean-Pierre Demerliat, Éric Doligé, André Ferrand, Jean-Pierre Fourcade, Christian Gaudin, Adrien Gouteyron, Charles Guené, Claude Haut, Edmond Hervé, Pierre Jarlier, Yves Krattinger, Gérard Longuet, Roland du Luart, Jean-Pierre Masseret, Marc Massion, Gérard Miquel, Albéric de Montgolfier, François Rebsamen, Jean-Marc Todeschini, Bernard Vera.

Voir les numéros :

Assemblée nationale (13ème législ.) : 1946, 1967 à 1974 et T.A. 360

Sénat : 100 (2009-2010)

LES PRINCIPALES OBSERVATIONS DE VOTRE RAPPORTEUR SPÉCIAL

1) La mission « Santé » rassemble pour 2010 1,18 milliard d'euros d'autorisations d'engagement (AE) et 1,20 milliard d'euros en crédits de paiement (CP). Si elle regroupe désormais l'ensemble des crédits « sanitaires » du ministère chargé de la santé, son poids doit néanmoins être relativisé : les fonctions support de la mission sont portées par la mission « Solidarité, insertion et égalité des chances » ; elle demeure un budget « annexe » de la sécurité sociale ; ses crédits apparaissent faibles au regard des dépenses fiscales directes qui lui sont rattachées.

2) En dépit d'une stabilisation du montant global des crédits par rapport à 2009, quatre principaux changements viendront affecter la gestion de la mission : l'apparition du risque pandémique A/H1N1 qui a bouleversé la programmation budgétaire de l'Etablissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires (EPRUS) ; la mise en place des agences régionales de santé (ARS) qui doit intervenir au plus tard le 1er  juillet 2010 ; la fusion de l'agence française de sécurité sanitaire des aliments (AFSSA) et de l'agence française de sécurité sanitaire de l'environnement et du travail (AFSSET) ; enfin le lancement du second plan de lutte contre le cancer.

3) La pandémie grippale devrait en effet très fortement perturber la programmation budgétaire du programme « Prévention et sécurité sanitaire » prévue pour 2009. D'importants abondements de crédits sont ainsi prévus en loi de finances rectificative pour 2009. Ils devront faire l'objet d'une analyse précise dans la mesure où ils dépendent de différentes dispositions « miroirs » encore en discussion dans le cadre du projet de loi de financement de la sécurité sociale. Quant à 2010, votre rapporteur spécial s'interroge sur le caractère suffisant de la dotation versée à l'EPRUS.

4) Si votre rapporteur spécial accueille favorablement la mise en oeuvre de deux des principales préconisations de la RGPP en 2010 - la fusion de l'AFSSA et de l'AFSSET et la création des ARS -, il regrette cependant que ces mesures, qui constituent pourtant de puissants leviers d'efficience, soient mises en oeuvre à moyens constants, voire croissants.

5) S'agissant du lancement du nouveau plan de lutte contre le cancer, votre rapporteur spécial souhaite que des précisions soient apportées en ce qui concerne son impact budgétaire pour 2010.

6) Votre rapporteur spécial salue, enfin, les efforts de revalorisation de deux principaux postes de dépenses qui ont fait, par le passé, l'objet de sous-budgétisations récurrentes : la formation médicale et l'aide médicale de l'Etat (AME). Le projet de loi de finances rectificative pour 2009 devrait s'inscrire dans la continuité de ces efforts en proposant une ouverture significative de crédits supplémentaires destinés à la résorption de la dette de l'Etat vis-à-vis de l'assurance maladie au titre de l'AME.

Au 10 octobre 2009, date limite, en application de l'article 49 de la LOLF, pour le retour des réponses du Gouvernement aux questionnaires budgétaires concernant le présent projet de loi de finances, 65 % des réponses portant sur la mission « Santé étaient parvenues à votre rapporteur spécial.

I. PRÉSENTATION GÉNÉRALE DE LA MISSION « SANTÉ »

A. UNE MISSION AU PÉRIMÈTRE ÉTROIT

1. Trois programmes d'inégale importance rassemblant environ 1,2 milliard d'euros

La mission ministérielle « Santé » rassemble 1,18 milliard d'euros d'autorisations d'engagement (AE) et 1,20 milliard d'euros de crédits de paiement (CP), répartis en trois programmes, comme suit :

Répartition des crédits de paiement entre les différents programmes de la mission « Santé »

Cette mission comprend essentiellement des dépenses d'intervention - à hauteur de 60,5 % -, le solde étant composé de crédits de fonctionnement (titre 3) destinés aux onze opérateurs de la mission, auxquels il convient d'ajouter les vingt-six futures agences régionales de santé (ARS)1(*) :

- l'agence de biomédecine (ABM) ;

- le GIP Addictions drogues alcool info service (GIP ADALIS) ;

- l'agence française de sécurité sanitaire des aliments (AFSSA) ;

- l'agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS) ;

- l'agence française de sécurité sanitaire de l'environnement et du travail (AFSSET) ;

- l'établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires (EPRUS) ;

- l'institut national du cancer (INCa) ;

- l'institut national de prévention et d'éducation pour la santé (INPES) ;

- l'institut de veille sanitaire (INVS) ;

- l'agence technique de l'information et de l'hospitalisation (ATIH) ;

- le centre national de gestion des praticiens hospitaliers et des personnels de direction de la fonction publique hospitalière (CNG).

La mise en oeuvre des politiques de santé publique, dont la mission « Santé » retrace une partie des crédits, repose en effet sur la mobilisation d'un réseau dense d'opérateurs destinés à assurer la veille, l'expertise et la gestion des événements sanitaires, ainsi que le pilotage régional des dépenses de santé et des dépenses médico-sociales par le biais des ARS.

2. Une mission « modeste » malgré les changements de périmètre intervenus en 2009

La mission « Santé » regroupe désormais l'ensemble des crédits « sanitaires » du ministère chargé de la santé. Néanmoins plusieurs éléments amènent à relativiser le poids des crédits de cette mission : les fonctions support de la mission sont portées par une autre mission budgétaire ; la mission « Santé » demeure un budget « annexe » de la sécurité sociale ; les crédits de la mission apparaissent faibles au regard des dépenses fiscales directes qui lui sont rattachées.

a) Une mission qui ne comprend toujours pas de crédits de personnel

Suite aux changements de périmètre intervenus en 2009, la mission « Santé » couvre désormais l'ensemble des crédits « sanitaires » relevant du ministre chargé de la santé. Deux nouveaux programmes ont en effet été rattachés à la mission en 2009 :

- d'une part, le programme « Veille et sécurité sanitaires » de la mission « Sécurité sanitaire ». Ce programme a été fusionné avec l'ancien programme « Santé publique et prévention » de la mission « Santé » pour devenir l'actuel programme « Prévention et sécurité sanitaire » ;

- d'autre part, le programme « Protection maladie », auparavant inscrit sur la mission « Solidarité, insertion et égalité des chances ».

En revanche, la mission « Santé » ne contient plus la mission interministérielle de lutte contre la drogue et la toxicomanie (MILDT), le programme « Drogue et toxicomanie » étant devenu une action au sein du programme « Coordination du travail Gouvernemental » de la mission « Direction de l'action du Gouvernement ».

En dépit de la refonte de son architecture, la mission « Santé » ne comprend cependant toujours pas de programme support. En particulier, les crédits de rémunération des personnels concourant à la mise en oeuvre des différents programmes de la mission « Santé » sont regroupés au sein du programme « Conduite et soutien des politiques sanitaires et sociales » de la mission « Solidarité, insertion et égalité des chances ».

Cet aspect sera accentué en 2010, dans la mesure où - comme cela sera développé plus en détails dans la suite du présent rapport - l'ensemble des moyens de fonctionnement des futures ARS, qui doivent être mises en place au plus tard le 1er juillet 2010, sont regroupés dans le programme support précité de la mission « Solidarité ». Ainsi, les moyens de fonctionnement des agences régionales de l'hospitalisation (ARH), qui ont vocation à être intégrées au sein des ARS et dont les dotations étaient, jusqu'alors, inscrites au sein du programme « Offre de soins et qualité du système de soins », sont réunis pour 2010 avec ceux du programme « Conduite et soutien des politiques sanitaires et sociales » de la mission « Solidarité ».

Les schémas de déversement analytique présentés dans le projet annuel de performances pour 2010 font ainsi apparaître une contribution globale du programme « Conduite et soutien des politiques sanitaires et sociales » de la mission « Solidarité, insertion et égalité des chances » de près de 381,75 millions d'euros aux actions menées dans le cadre de la mission « Santé ».

b) Une mission qui reste de très faible ampleur par rapport aux crédits inscrits en projet de loi de financement de la sécurité sociale

La mission « Santé » est ensuite marginale par rapport aux actions menées par la sécurité sociale.

Le projet annuel de performances de la mission « Santé » souligne ainsi que la plus grande partie des actions menées au titre du programme « Offre de soins et qualité du système de soins » sont financées sur le budget de l'assurance maladie, l'Etat n'intervenant que pour moins de 1 % du total des dépenses effectuées au titre de l'offre de soins.

De la même manière, l'imbrication entre le programme « Prévention et sécurité sanitaire » et l'assurance maladie est étroite, comme en témoigne le financement des dépenses liées à la grippe A/H1N1, question que votre rapporteur spécial abordera dans la suite du présent rapport.

Enfin, il est à rappeler que certains opérateurs de la mission sont subventionnés par l'assurance maladie parallèlement au financement accordé par l'Etat. C'est notamment le cas de l'ABM, de l'INPES, de l'EPRUS, de l'ATIH, de la HAS et du CNG. Dans le cas de l'ATIH et de la HAS, c'est la subvention de l'Etat qui détermine la dotation versée par l'assurance maladie, suivant un rapport de 1/3 Etat - 2/3 assurance maladie, dans le premier cas, et un rapport de 1 Etat - 2 assurance maladie, dans le second. S'agissant de l'EPRUS, la contribution à la charge des régimes obligatoires de base de l'assurance maladie est plafonnée à 50 % des dépenses de l'établissement constatées sur trois exercices consécutifs, au titre des produits de santé.

c) Des dépenses fiscales quatre fois plus élevées que le montant total des crédits de la mission

Enfin, il convient de noter que le montant des dépenses fiscales sur impôts d'Etat concourant à titre principal aux actions menées dans le cadre de la mission « Santé » dépasse largement les dotations budgétaires de celle-ci, puisqu'il atteint 4,9 milliards d'euros, soit plus de 4 fois les crédits de la mission.

Ces données permettent, là encore, d'analyser sous un jour différent le poids de la mission « Santé », les crédits de cette dernière apparaissant faibles au regard des dépenses fiscales directes.

Votre rapporteur spécial regrette que les principaux dispositifs rattachés à la présente mission - décrits ci-après - ne fassent pas l'objet d'une évaluation de leur pertinence et de leur efficacité, comme c'est le cas pour certaines dépenses fiscales rattachées à d'autres missions budgétaires. Par ordre décroissant, les principales dépenses fiscales liées à la présente mission sont les suivantes :

- l'exonération de droits d'enregistrement et de timbre en faveur des contrats d'assurance maladie complémentaire (2,2 milliards d'euros) ;

- le taux de TVA de 2,1 % applicable aux médicaments remboursables ou soumis à autorisation temporaire d'utilisation et aux produits sanguins (1,16 milliard d'euros) ;

- la déduction du revenu imposable des cotisations de retraite ou de prévoyance complémentaire versées à titre facultatif par les non-salariés et leurs conjoints collaborateurs (800 millions d'euros) ;

- les exonérations d'impôt sur le revenu des indemnités journalières et prestations servies aux victimes d'accidents du travail et de maladies professionnelles (500 millions d'euros) ;

- les exonérations d'impôt sur le revenu des indemnités journalières servies au titre des maladies « longues et coûteuses » (240 millions d'euros) ;

- le taux de TVA à 5,5 % pour les prestations de soins dispensées par les établissements thermaux autorisés (40 millions d'euros).

Votre rapporteur spécial accueille favorablement l'amendement adopté par l'Assemblée nationale dans le cadre de l'examen de la seconde partie du projet de loi de finances (PLF) pour 2010 tendant à soumettre à l'impôt sur le revenu une part des indemnités journalières d'accidents du travail. Votre rapporteur spécial avait déposé, à titre personnel, un amendement quasi similaire à l'occasion de la discussion des PLF pour 2006, 2008 et 2009.

* 1 Les ARS sont opérateurs principaux de la mission « Solidarité, insertion et égalité des chances » qui porte les moyens de fonctionnement de celles-ci. La subvention pour charge de service public versée aux ARS dans le cadre de la mission « Santé » correspond à leurs dépenses d'intervention destinées à mettre en oeuvre les programmes d'action du projet régional de santé.