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Projet de loi de finances pour 2010 : Santé

 

III. LE PROGRAMME 171 : « OFFRE DE SOINS ET QUALITÉ DU SYSTÈME DE SOINS »

Le programme « Offre de soins et qualité du système de soins » a pour finalité première d'améliorer la gestion des établissements de santé et des personnels concourant à l'offre de soins.

Il se décline en deux actions, comme le montre le tableau qui suit :

Répartition des crédits du programme « Offre de soins et qualité du système de soins »

(en euros)

Source : projet annuel de performances « Santé » pour 2010

Cependant, cette présentation ne rend pas compte de la totalité des dépenses liées à ce programme : il convient en effet d'y ajouter les crédits de personnels et de soutien inscrits sur le programme « Conduite et soutien des politiques sanitaires et sociales » de la mission « Solidarité, insertion et égalité des chances », qui conduisent à une majoration de 132,19 millions d'euros des crédits de ce programme. Les crédits de support sont donc plus importants que les crédits directement rattachés à ce programme.

Il convient également de souligner la faible part des dépenses inscrites sur ce programme par rapport à l'ensemble des dépenses consacrées à l'offre et à la qualité du système de soins, l'Etat n'intervenant que pour 1 % du total.

A. UNE NOUVELLE RÉÉVALUATION DES CRÉDITS CONSACRÉS À LA FORMATION MÉDICALE

Une partie très significative (83 %) des crédits du programme « Offre de soins et qualité du système de soins » est consacrée à la formation médicale, ce qui passe par le financement de trois dispositifs.

1. Un versement de 3 millions d'euros prévu au profit du Conseil national de l'ordre des médecins (CNOM), au titre de la formation médicale continue

Une subvention de 3 millions d'euros est tout d'abord prévue au profit du Conseil national de l'ordre des médecins (CNOM), au titre du financement de la formation médicale continue (FMC). Le CNOM gère les ressources des conseils nationaux de formation médicale continue (locaux, personnels, indemnisation des membres des conseils, le cas échéant).

La subvention est ainsi en baisse de 600.000 euros par rapport à 2009, ce que votre rapporteur spécial accueille favorablement. On rappellera en effet que, lors de l'examen du projet de loi de finances pour 2009, il avait déposé un amendement de réduction des crédits prévus à ce titre, à hauteur d'un million d'euros, afin de tenir compte de l'évolution du dispositif de FMC proposé dans le cadre du projet de loi relatif à l'hôpital, aux patients, à la santé et aux territoires (HPST).

L'exposé des motifs de l'article 19 de ce projet de loi précisait en effet que la réforme proposée « vise d'une part, dans le souci de mieux garantir la qualité des prises en charge, à recentrer l'obligation de FMC sur l'évaluation des pratiques et d'autre part, à simplifier et rationaliser les circuits de gestion administrative et le financement de la FMC, afin de garantir notamment la bonne mise en oeuvre de son volet évaluatif ». Il indiquait, par ailleurs, que « les financements de l'Etat et de l'assurance maladie seront regroupés dans un fonds unique afin de garantir une allocation des ressources publiques conforme aux priorités établies par les conseils nationaux ».

La ministre de la santé et des sports avait confirmé, lors de l'examen de la mission « Santé » devant le Sénat12(*), la volonté du Gouvernement de réformer le dispositif de FMC, tout en précisant que l'année 2009 constituait une année de transition qui justifiait le maintien des crédits prévus à ce titre à hauteur de 3,6 millions d'euros. Votre rapporteur spécial se réjouit que, pour 2010, des conséquences aient pu être tirées de la loi « HPST » dans la programmation budgétaire des crédits destinés à la FMC.

2. Une subvention de 6,09 millions d'euros prévue pour « l'année recherche »

a) Le dispositif de l' « année recherche »

Les crédits prévus pour le financement de « l'année recherche » constituent le deuxième poste de dépenses en vue de la formation médicale. Ils s'élèvent à 6,09 millions d'euros en 2010, comme en 2009.

Cette « année recherche » permet aux étudiants les mieux classés de l'internat d'effectuer une année de recherche médicale ou biomédicale financée par l'Etat dans le cadre d'un master. Le nombre d'internes pouvant en bénéficier est fixé par arrêté conjoint des ministres chargés de la santé, de l'éducation nationale et du budget.

b) Un rattachement contestable à ce programme

Dans son avis sur le programme « Offre de soins et qualité du système de soins », le Comité interministériel d'audit des programmes (CIAP) préconisait de refondre largement ce programme et, notamment, d'inscrire sur le programme 150 « Formations supérieures et recherche universitaire » les crédits afférents aux rémunérations des maîtres de stage et à l' « année recherche », dont la finalité et le pilotage relèvent de l'enseignement supérieur.

Votre rapporteur spécial avait présenté un amendement en ce sens lors de l'examen du projet de loi de finances pour 2008, qui avait permis à la ministre de la santé et des sports de préciser sa position sur ce sujet.

Elle avait alors indiqué13(*) que « la formation des médecins étant un levier essentiel du pilotage de la santé publique, je n'aspire aucunement à son « universitarisation ». En outre, c'est l'administration sanitaire qui fait le choix des projets de recherche, notamment de la recherche clinique, en fonction des objectifs généraux de la politique de formation médicale. Transférer la gestion de ce dispositif au ministère de la recherche nous ferait perdre la main sur le contenu de ces formations. Enfin, les directions régionales des affaires sanitaires et sociales, les DRASS, interviennent dans la gestion des internes, dans leurs affectations semestrielles ainsi que dans l'attribution des années-recherche, en fonction du rang de classement. Un recentrage des crédits dans le champ du ministère de l'enseignement supérieur compliquerait cette gestion et démultiplierait les intervenants, sans apport complémentaire du point de vue du parcours global de formation. Ce n'est pas une question budgétaire, mais une question de pilotage ».

Si votre rapporteur spécial a bien entendu les arguments de la ministre de la santé et des sports, il souhaite souligner, à l'occasion de ces développements, la complexité du mode de financement de la formation médicale qui donne lieu à une participation, à la fois, de l'assurance maladie et de l'Etat. Votre rapporteur spécial juge peu satisfaisant cet éclatement des crédits qui risque d'entraîner des « doublons » dans le financement de ces programmes de formation. Il souhaite ainsi que soit menée une réflexion sur le rapatriement éventuel de l'ensemble des crédits destinés à la formation médicale, soit dans le cadre de la mission « Santé », soit dans le cadre du projet de loi de financement de la sécurité sociale.

c) Des crédits qui ne permettront pas de suivre la forte augmentation du « numerus clausus »

En outre, il souhaite attiré l'attention sur le risque d'insuffisance des crédits destinés à « l'année recherche ». En effet, comme cela a été indiqué à votre rapporteur spécial, si le volume des crédits prévus à ce titre pour 2010 doit permettre l'octroi de 180 postes en « année recherche », il ne permettra pas de suivre le relèvement du numerus clausus intervenu depuis 2000.

Crédits relatifs à l' « année recherche »
(en millions d'euros)

 

2004

2005

2006

2007

2008

2009

Crédits disponibles

8,858

5,570

5,175

5,461

5,400

6,071

Besoin au titre de l'année

9,688

7,687

7,918

7,416

7,021

N.D

Insuffisances de crédits

0,830

2,117

2,743

1,955

1,621

N.D

Source : réponse au questionnaire budgétaire de votre rapporteur spécial

3. Les crédits consacrés à la formation médicale des internes (94,8 millions d'euros) en forte hausse pour la deuxième année consécutive

a) Des sous-budgétisations qui avaient entraîné la formation de dettes

La troisième dépense - et de loin la plus importante d'un point de vue budgétaire - est celle de la formation médicale initiale des internes. Elle correspond à la rémunération des internes de spécialité durant les stages que ceux-ci peuvent effectuer dans des organismes extrahospitaliers ou dans des cabinets libéraux, ainsi qu'aux indemnités de maîtres de stages perçues par les praticiens libéraux.

Le ministère de la santé n'a guère de latitude dans la gestion de ces crédits : sa seule marge de manoeuvre éventuelle est la gestion des reports d'une année sur l'autre des remboursements, en cas d'insuffisance trop importante des crédits pour être comblée par redéploiement au sein du programme sur une seule année budgétaire.

Or, au cours des exercices passés, les crédits consommés se sont parfois révélés supérieurs aux prévisions. A cet égard, le rapport sur l'exercice 2007 du contrôleur budgétaire et comptable ministériel (CBCM) relève que « l'exécution continue [...] d'être soumise aux aléas de l'insoutenabilité chronique de certaines dépenses, comme celles relatives à [...] la formation médicale. Cette insoutenabilité est à mettre en relation avec les difficultés que rencontre le ministère pour apporter une justification solidement argumentée sur les besoins exprimés lors des travaux de budgétisation ».

Les données transmises à votre rapporteur spécial lors de l'examen du projet de loi de finances pour 2008 faisaient apparaître une insuffisance de financement cumulée, au titre de la formation médicale, de 17,3 millions d'euros.

b) Une réévaluation des crédits annoncée devant votre commission des finances en juillet 2008 qui se concrétise pour la deuxième année consécutive

Interrogée sur ce point par le président Jean Arthuis, lors de l'audition relative à l'exécution 200714(*), la ministre de la santé et des sports, avait précisé que des efforts importants avaient été accomplis en 2007 pour pallier les insuffisances de crédits affectant, en particulier, les stages extrahospitaliers. Elle avait ajouté que de nouveaux abondements en gestion étaient envisagés afin de résorber la dette, qui devait s'établir à 7 millions d'euros à la fin de l'année 2008. Par ailleurs, elle avait annoncé que, de 2008 à 2011, les crédits consacrés à la formation devraient passer de 67 à 122 millions d'euros, afin de revaloriser la filière de médecine générale et d'ouvrir de nouveaux stages de formation des médecins.

Cette annonce se concrétise, pour la deuxième année consécutive, dans le présent projet de loi de finances, puisque 94,84 millions d'euros sont prévus au titre de la formation médicale initiale des internes, contre 76,48 millions d'euros en 2009 et 59,65 millions d'euros en 2008.

Votre rapporteur spécial approuve cet effort mais souhaite avoir connaissance du montant exact de la dette demeurant à ce jour. En effet, les réponses au questionnaire budgétaire de votre rapporteur spécial ne sont pas claires à ce sujet. Si elles indiquent que cette dette devait être quasiment apurée à la fin de l'année 2008 (pour atteindre 3,1 millions d'euros) et qu'« à l'issue de l'exercice 2009, [elle] pourrait encore être diminuée par un mouvement de la fongibilité interne et la levée de la réserve de précaution », elles précisent que «  cependant, les nouveaux besoins de financement émergeant en gestion 2009 risquent de mobiliser les marges de manoeuvre du programme et freiner cette résorption »15(*).

* 12 Séance publique du 28 novembre 2008 dont le compte rendu intégral est disponible sur le site internet du Sénat.

* 13 Séance du 7 décembre 2007, dont le compte rendu intégral est disponible sur le site internet du Sénat.

* 14 Audition du 2 juillet 2008, dont le compte rendu est disponible sur le site internet du Sénat.

* 15 Réponse au questionnaire budgétaire de votre rapporteur spécial.