Allez au contenu, Allez à la navigation



Projet de loi de finances pour 2010 : Santé

 

D. LA MISE EN PLACE DES AGENCES RÉGIONALES DE SANTÉ

Le programme « Prévention et sécurité sanitaire » sera enfin marqué en 2010 par la mise en place des agences régionales de santé (ARS) qui correspond, là encore, à une des préconisations de la RGPP.

1. 2010, une année de transition pour les ARS

La loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (HPST) a prévu la création des agences régionales de santé (ARS). Celles-ci sont destinées à renforcer l'efficacité du système de santé en regroupant, au niveau de chaque région, l'ensemble des compétences nécessaires à la coordination des différentes composantes de la politique de santé.

Les compétences des ARS sont ainsi plus larges que celles des actuelles agences régionales de l'hospitalisation (ARH) puisqu'elles regroupent la gestion du système de soins, la veille et la sécurité sanitaires, la prévention, la gestion du risque et le secteur médico-social. La transversalité de leurs missions a pour but de décloisonner les secteurs ambulatoire, hospitalier et médico-social.

Les ARS ont ainsi vocation à regrouper sept entités existantes : les directions départementales (DDASS) et régionales (DRASS) des affaires sanitaires et sociales, pour l'Etat ; l'union régionale des caisses d'assurance maladie (URCAM) et les caisses régionales d'assurance maladie (CRAM), pour l'assurance maladie ; enfin, au titre des organismes communs à l'Etat et à l'assurance maladie, les ARH, les missions régionales de santé (MRS) et les groupements régionaux de santé publique (GRSP).

La loi HPST prévoit que la création effective des ARS doit intervenir au plus tard le 1er juillet 2010. Or, d'ores et déjà, les 26 « préfigurateurs » des ARS ont été nommés en conseil des ministres le 30 septembre 2009 et M. Jean-Marie Bertrand, secrétaire général des ministères sociaux, a indiqué à votre rapporteur spécial que la mise en place des agences pourrait intervenir dès le mois d'avril 2010.

2. Les implications budgétaires pour la mission « Santé »

L'article 118 de la loi HPST prévoit que les ressources des agences sont constituées par :

« Une subvention de l'Etat ;

« Des contributions des régimes d'assurance maladie ;

«  Des contributions de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie pour des actions concernant les établissements et services médico-sociaux ;

« Des ressources propres, dons et legs ;

«  Sur une base volontaire, des versements de collectivités territoriales ou d'autres établissements publics ».

La question de la dotation versée par l'assurance maladie aux ARS ayant fait l'objet d'une analyse détaillée dans le cadre du PLFSS pour 2010, votre rapporteur spécial vous renvoie à son analyse présentée au sein de son rapport pour avis sur ce projet de loi10(*).

S'agissant de la subvention versée par l'Etat, la mise en place des ARS s'accompagne d'évolutions dans la construction budgétaire des programmes de la mission « Santé », en particulier le programme 204.


· Tout d'abord, l'ensemble des moyens de fonctionnement des vingt-six futures agences ont été regroupés dans le programme « Conduite et soutien des politiques sanitaires et sociales » de la mission « Solidarité, insertion et égalité des chances ». Ainsi les moyens de fonctionnement des agences régionales de l'hospitalisation (ARH), qui ont vocation à rejoindre les ARS, ont été transférés du programme « Offre de soins et qualité du système de soins » de la mission « Santé » vers le programme support de la mission « Solidarité », minorant ainsi de 21,1 millions d'euros les crédits de la présente mission. Selon les données recueillies auprès du ministère de la santé et des sports, ce regroupement devrait ainsi permettre d'abonder les agences sous la forme d'une subvention globale à partir des crédits des anciennes directions départementales et régionales des affaires sanitaires et sociales.


· Cette subvention de fonctionnement ne comprend cependant pas les crédits d'intervention qui seront délégués globalement et en cours d'année aux ARS à partir du programme « Prévention et sécurité sanitaire » de la mission « Santé ». A cet effet, une nouvelle action n° 18 « Politique territoriale de santé » a été créée sur laquelle seront progressivement versés les crédits que les ARS auront à gérer en fonction des priorités régionales de santé publique. A ce stade, les dépenses d'intervention des futures ARS, évaluées à 189,03 millions d'euros, sont dispersées entre les différentes actions du programme 204, comme le montre le tableau suivant.

Les dépenses d'intervention des futures ARS

(en millions d'euros)

Numéro de l'action

 

Crédits demandés

pour 2010

11

Pilotage de la politique de santé publique

11,21

12

Accès à la santé et à l'éducation à la santé

13,02

13

Prévention des risques infectieux et des risques liés aux soins

90,64

14

Prévention des maladies chroniques et qualité de vie des malades

59,40

15

Prévention des risques liés à l'environnement et à l'alimentation

12,16

16

Réponse aux alertes et gestion des urgences, des situations exceptionnelles et des crises sanitaires

2,60

Total

 

189, 03

Source : projet annuel de performances pour 2010


· Enfin, les coûts d'installation des ARS, évalués à 68 millions d'euros sur trois ans, n'apparaissent pas dans la programmation budgétaire pour 2010. Lors de son audition devant la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale11(*), la ministre de la santé et des sports a précisé que ces coûts seront financés à hauteur de 40 % par l'assurance maladie et à hauteur également de 40 % par redéploiement au sein des crédits du ministère de la santé et des sports. Ces deux sources de financement seront complétées par un abondement budgétaire de 12 millions d'euros en loi de finances rectificative pour 2009.

Frais d'installation des ARS (2009-2011)

(en milliers d'euros)

 

Coût total

2009

2010

2011

Création des ARS

2.210

1.500

710

0

Accompagnement du changement

5.700

1.780

3.920

0

Mobilité des agents

7.290

0

7.290

0

Systèmes d'information

20.240

1.410

11.210

7.620

Immobilier

23.000

4.200

9.800

9.000

Assistance à la mise en oeuvre des ARS

9.820

4.850

4.970

0

Total

68.260

13.740

37.900

16.620

Source : secrétariat général des ministères sociaux

Lors de son audition précitée devant la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale, la ministre de la santé et des sports a indiqué qu'une évolution de la maquette budgétaire pourra être envisagée dans le cadre du PLF pour 2011 afin de mieux identifier les crédits destinés aux ARS. Votre rapporteur spécial encourage cette démarche et souhaite qu'un bilan comparatif soit dressé entre, d'une part, les crédits auparavant alloués aux structures ayant rejoint les ARS et, d'autre part, les crédits désormais destinés aux ARS.

3. Un levier d'efficience à ne pas manquer

Votre rapporteur spécial approuve la mise en place des ARS qui constitue une réforme majeure du pilotage territorial des politiques de santé.

Si votre rapporteur spécial peut comprendre que la mise en place des ARS entraînera un « coût de départ », il souhaite néanmoins qu'une fois cette étape passée, tout soit mis en oeuvre pour optimiser les dépenses de l'Etat et de l'assurance maladie au sein de ces structures afin que des économies rapides puissent être réalisées.

Votre rapporteur spécial sera, à cet égard, particulièrement attentif à l'évolution des effectifs des ARS. Selon les donnés transmises par le secrétariat général des ministères sociaux, la taille des ARS devrait en effet varier entre 80 à 100 ETP en Guyane et 1.350 à 1.400 ETP en Ile-de-France. D'aucuns ont pu souligner que les ARH avaient pâti d'être des structures trop légères. Il convient de veiller à ce que les ARS n'encourent pas le reproche inverse. Une comparaison des effectifs moyens des ARS, rapportés à la taille de chacune des régions dans lesquelles elles sont implantées, laisse entrevoir des marges d'efficience potentielles.

Taille moyenne des agences régionales de santé

Groupe

de régions

Régions concernées

Effectifs moyens

(en ETP)

Taille moyenne

du groupe de régions (en millions d'habitants)

1

Ile-de-France

1.400

11,7

2

Rhône-Alpes - PACA - Nord-Pas-de-Calais

700

4,9

3

Aquitaine - Bretagne - Centre - Midi-Pyrénées - Languedoc-Roussillon - Lorraine - Pays-de-la-Loire

400

2,7

4

Alsace - Auvergne - Bourgogne - Champagne-Ardenne - Franche-Comté - Limousin - Basse-Normandie - Haute-Normandie - Picardie - Poitou- Charentes

250

1,5

5

Corse, Guadeloupe, Guyane, Martinique, la Réunion

150

0,5

Source : commission des finances, d'après les données du secrétariat général des ministères sociaux

* 10 Rapport pour avis n° 91 (2009-2010).

* 11 Audition du 4 novembre 2009.