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Projet de loi de finances pour 2010 : Santé

 

C. LE LANCEMENT DU DEUXIÈME PLAN CANCER (2009-2013)

Les crédits de l'action n° 14 « Prévention des maladies chroniques et qualité de vie des malades » qui s'élèvent, pour 2010, à 114,4 millions d'euros en AE et à 115,6 millions d'euros en CP, sont destinés à financer la lutte contre la maladie d'Alzheimer et les maladies liées au vieillissement, le cancer, les pratiques addictives et à risques, la santé mentale et les autres maladies chroniques.

Ces crédits sont relativement stables par rapport à 2009, comme le montre le tableau suivant.

Les principaux crédits prévus pour 2010 pour la prévention de maladies chroniques et la qualité de vie des malades (y compris les crédits destinés aux ARS)

(en millions d'euros)

Action

Crédits demandés pour 2009

Crédits demandés pour 2010

Lutte contre la maladie d'Alzheimer et les maladies liées au vieillissement

3,34

5,04

Lutte contre le cancer - hors subvention versée à l'INCA

41,70

41,41

Lutte contre les pratiques addictives et à risque

22,20

16,30

Mesures en faveur de la santé mentale

5,78

5,10

Lutte contre d'autres maladies chroniques

3,17

6,81

Source : projets annuels de performances pour 2010

1. Une présentation par le Président de la République le 2 novembre dernier

Les crédits destinés à la lutte contre le cancer sont de loin les plus élevés de l'action n° 14, notamment si on y ajoute la subvention pour charge de service public versée à l'INCa. Le montant total de ce poste de dépenses s'élève ainsi pour 2010 à 82,4 millions d'euros, soit 70 % des crédits de l'action.

Il convient cependant de rappeler que les moyens prévus à ce titre dans la mission « Santé » ne représentent qu'une partie de l'effort global mené en matière de lutte contre le cancer. En effet, d'autres sources de financement, telles que l'assurance maladie ou le ministère de la recherche, sont affectées à des dépenses qui ne relèvent pas de ce programme.

Le 2 novembre dernier, le Président de la République a annoncé, le lancement du deuxième plan cancer 2009-2013 qui comprend trente mesures élaborées à partir des préconisations du professeur Grunfeld et du Haut conseil de la santé publique (HCSP).

Comme l'a indiqué la ministre de la santé et des sports devant la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale6(*), « la lutte contre les inégalités de santé est le fil rouge de ce plan. Il s'agit aussi de stimuler l'analyse et la prise en compte des facteurs de risque environnementaux et professionnels, et de renforcer le rôle du médecin traitant à tous les moments de la prise en charge de cette maladie ».

Votre rapporteur spécial accueille favorablement ce choix du Gouvernement de faire de la lutte contre le cancer une priorité nationale.

2. Une traduction budgétaire qui doit être précisée

Lors de son audition devant la commission des affaires sociales, la ministre de la santé et des sports a indiqué que l'ensemble des mesures du plan représente un budget de 2 milliards d'euros pour toute la période couverte par le plan. « Par rapport à la base 2009, sa mise en oeuvre nécessitera d'inscrire progressivement, jusqu'en 2013, 750 millions d'euros de mesures nouvelles, principalement portés par l'assurance maladie. Ces efforts représenteront 102,8 millions d'euros pour le budget de l'Etat en 2010, dont 79,1 millions d'euros pour le programme 204 de la mission « Santé », soit une progression de 12,5 millions d'euros par rapport à 2009 ».

Or, ni les réponses au questionnaire budgétaire de votre rapporteur spécial, ni le projet annuel de performances de la présente mission ne retracent l'effort financier effectivement prévu à ce titre pour 2010, ce que votre rapporteur spécial déplore compte tenu du fait que ce nouveau plan est en préparation depuis le début de l'année 2009. L'examen de la mission « Santé » en séance publique devra être l'occasion de préciser le montant exact de l'effort supplémentaire qui sera réalisé en 2010 à ce titre et son mode de financement.

3. Toutes les leçons ont-elles été tirées du premier plan ?

Le premier plan Cancer (2003-2007) a fait l'objet de plusieurs travaux de suivi par le HCSP, la Cour des comptes et l'inspection générale des affaires sociales (IGAS). Tout en reconnaissant que le plan cancer représentait un cadre cohérent dans la lutte contre le cancer, ces différentes analyses soulignent, toutes, les difficultés rencontrées par la mise en oeuvre des mesures énoncées dans le plan.

Du point de vue du HCSP7(*), le bilan est « positif mais contrasté » : « un tiers seulement des 70 mesures du Plan cancer auraient été pleinement réalisées ». Un des échecs du premier plan proviendrait du manque de dispositifs de suivi ou d'évaluation. Il souligne, par ailleurs, que la généralisation du dépistage du cancer du sein depuis 2004 est encore loin d'avoir atteint ses objectifs.

Lors de la présentation du rapport public annuel de 2009, le premier Président de la Cour des comptes s'est également montré sévère à l'égard du plan cancer et plus particulièrement de l'INCa, soulignant que « Dans le domaine sanitaire, l'Etat a de plus en plus recours à des opérateurs. Nous en avons réexaminé deux cette année : le GIP chargé du dossier médical personnel et l'INCa. Dans les deux cas, la tutelle n'a pas joué correctement son rôle et l'intendance n'a pas été à la hauteur des ambitions affichées. Ceci pourrait être d'autant plus préjudiciable au Plan cancer que l'INCa est considéré comme sa mesure phare. Pour le DMP, tout cela aura conduit à un échec cuisant ». Dans un rapport thématique de juin 20088(*), la Cour avait également souligné la mise en oeuvre parcellaire du plan cancer.

La mise en oeuvre parcellaire du plan cancer, selon la Cour des comptes

Dans un récent rapport public thématique, la Cour des comptes relève que seul un tiers des 70 mesures du plan cancer ont été complètement réalisées, tandis qu'un autre tiers l'ont été modérément ou inégalement et le dernier tiers, peu ou pas du tout.

La Cour des comptes note que, grâce à ce plan, les crédits consacrés à la lutte contre le cancer ont crû de 4 % environ, mais précise que les dépenses effectives en matière de prévention et de dépistage n'ont pas exactement été recensées ni par le ministère, ni par l'assurance maladie, ni par l'INCa.

En outre, elle observe que les faiblesses des indicateurs et des tableaux de bord empêchent de mesurer l'apport précis du plan, même si certains progrès ont été accomplis en matière de registres et de dépistage. Elle estime également que le plan a joué un rôle significatif de catalyseur auprès des professionnels de santé ainsi que des bénévoles et que certaines mesures auront un effet structurant pour l'amélioration de la prise en charge du patient. La Cour des comptes regrette, au total, l'absence d'évaluation du plan, dispositif qui avait été prévu mais qui n'a pas été mis en oeuvre.

Source : Cour des comptes, « La mise en oeuvre du plan cancer », rapport public thématique (juin 2008)

Quant au rapport de l'IGAS publié en juin dernier9(*), il met en avant trois faiblesses principales du plan :

- la généralisation des dépistages pâtit d'inégalités territoriales et de freins en termes de communication, de même qu'en termes économiques et culturels ;

- la stratégie nationale des dépistages n'est pas toujours articulée, de façon efficiente, avec l'organisation des soins ;

- l'articulation entre l'hôpital et la médecine ambulatoire nécessite un approfondissement.

* 6 Audition du 4 novembre 2009.

* 7 Haut conseil de la santé publique, « Evaluation du plan cancer, rapport final », janvier 2009.

* 8 Cour des comptes, « La mise en oeuvre du plan cancer », rapport public thématique (juin 2008).

* 9 Inspection générale des affaires sociales, « Evaluation des mesures du plan cancer 2003-2007 relatives au dépistage et à l'organisation des soins », juin 2009.