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Les perspectives de l'assurance maladie

18 juin 2003 : Assurance maladie : une réflexion dans l'urgence ( rapport d'information )

 

 

B. UN DISCOURS RÔDÉ

Au-delà des imperfections de la démarche et d'un contexte peu propice, il y a bien quelques enseignements à tirer de ces échanges entre les acteurs de notre système de santé et d'assurance maladie, quelques vérités, toujours bonnes à rappeler, quelques points de convergence qui sont souvent davantage des refus que des avancées.

Ce dernier point explique probablement l'impression quelque peu désenchantée formulée par l'auteur du rapport devant votre commission : « les médecins s'appuient toujours sur les principes de 1927, c'est-à-dire sur ceux de la charte de la médecine libérale, tandis que les syndicats se situent en 1945 ».32(*)

1. Quelques vérités peu contestables

Elles tiennent en trois points : la spécificité de l'assurance maladie, la prise en compte des objectifs de santé publique et la nécessaire clarification des responsabilités.

a) La spécificité de l'assurance maladie

Le rapport fait valoir que la branche maladie présente au moins trois particularités par rapport aux autres branches de la protection sociale :

« - ses interlocuteurs sont non seulement les assurés, mais aussi les prestataires de soin, véritables ordonnateurs des dépenses ;

« - la délégation des compétences accordées aux caisses va au-delà de la gestion des prestations puisqu'elle comporte la mise en oeuvre de dispositions législatives dans des instruments conventionnels négociés avec les professionnels de santé ;

« - enfin, conséquence de ce qui précède, la gestion des prestations inclut une gestion du risque plus complexe puisqu'orientée tant vers les assurés que vers les professions de santé et intégrant non seulement la régularité des actes, mais aussi le bon usage des fonds ».

Le rapport souligne encore que « les difficultés récurrentes de pilotage de la politique de santé et d'assurance maladie, partagé entre l'Etat, les caisses et les professionnels de santé sont (...) dues aux particularités de la branche : son lien étroit avec la politique de santé et la relation triangulaire et non plus bilatérale, qui doit s'établir entre les assurés, les prestataires de soin et l'assureur ».

Cette spécificité est indéniable et le Parlement la mesure en examinant les lois de financement de la sécurité sociale. Autant les objectifs de dépenses de la branche famille et de la branche vieillesse sont le produit d'un niveau de prestation réglementaire par une prévision de la population des bénéficiaires, autant la fixation de l'objectif de dépenses de la branche maladie devrait conduire à apprécier tout à la fois les moyens dont l'offre de soins a besoin pour fonctionner, l'impact financier des progrès techniques, l'évolution des pathologies, le comportement des professions de santé en termes de volume d'actes et de prescription, mais également celui des assurés.

Autant dire que le taux de progression de cet objectif a été jusqu'à présent fixé de façon parfaitement aléatoire et que le Parlement se contente de porter une appréciation subjective et globale sur son caractère « réaliste » ou « irréaliste » (voir ci-après chapitre IV).

Il reste que bon nombre des thèmes abordés par le groupe de travail ne sont pas sans écho dans les autres branches. Il en est ainsi de l'évolution des relations avec l'Etat au travers des conventions d'objectifs et de gestion.

Il en est de même de la question du statut juridique des caisses nationales, de la nomination de leur directeur général ou de la composition de leur conseil d'administration.

Il reste que la problématique de la nouvelle gouvernance se pose aujourd'hui essentiellement pour l'assurance maladie.

b) La prise en compte des objectifs de santé publique

Le rapport constate que « le groupe n'a pas contesté les liens nécessaires, inévitables qui existent entre la définition d'objectifs de santé et l'intervention des organismes d'assurance maladie ».

Il souligne que la préoccupation « de mieux articuler la mise en oeuvre (des) priorités de santé avec la prise en charge des dépenses par l'assurance maladie » a été consacrée par la création des lois de financement de la sécurité sociale qui, à travers le rapport annexé à l'article premier de ces lois, approuve les orientations de la politique de santé.

En analysant la teneur de ces rapports, votre commission avait toutefois déploré, tout au long de la précédente législature, le lien ténu qui existait entre les considérations générales que comportait ce rapport et le dispositif de la loi elle-même, tant dans les objectifs de dépenses retenus que dans les mesures normatives proposées.

Mais il n'est guère douteux que la réforme de 1996 a voulu que les lois de financement de la sécurité sociale ne soient pas uniquement des instruments comptables, mais affichent un « contenu en santé publique ».

Le rapport observe ainsi que l'assurance maladie n'est plus seulement « un système d'assurance redistribuant des sommes prélevées sur les revenus professionnels et uniquement préoccupé de maintenir son équilibre », elle est devenue « l'instrument financier majeur de la mise en oeuvre de la politique de santé dans son volet sanitaire ».

Cette « ambition accrue » est partagée par la « majorité du groupe » qui considère ainsi que « l'assurance maladie doit garantir la prise en charge des soins préventifs, curatifs et palliatifs, les frontières (n'ayant) plus de sens et le budget de l'Etat (n'ayant) guère de crédits destinés à la prévention sanitaire ».

De fait, votre commission n'a trouvé par le passé qu'un faible écho à la CNAMTS lorsqu'elle s'est étonnée des transferts de dépenses réalisées, exercice après exercice, du budget de l'Etat vers l'assurance maladie, le plus emblématique étant une contribution substantielle au financement du plan de lutte contre le bio-terrorisme.

Il reste que cette « ambition accrue », qui fait de l'assurance maladie l'instrument financier de la politique de santé, pose avec une acuité accrue la question de son « pilotage ».

c) La clarification nécessaire des responsabilités

Le rapport évoque la « classique revendication de clarification des responsabilités », ou encore « la revendication de clarification de pouvoirs entre l'Etat et les caisses ou entre l'Etat et les partenaires sociaux » qui est « revenue tout au long des réunions » du groupe.

Selon le rapport, « les membres du groupe apparaissent demandeurs d'un Etat décideur qui fixe les règles du jeu et qui les respecte. Ils souhaitent une large délégation de compétences pour mettre en oeuvre les objectifs fixés par l'Etat ».

La CGPME se réfère, quant à elle, à « une vraie délégation de gestion ».

Le rapport constate également que cette fois « les partenaires sociaux s'entendent pour considérer que l'Etat doit être stratège, régulateur, arbitre et garant, mais pas gestionnaire ».

Votre commission elle-même a participé de cette demande récurrente de clarification à l'occasion de ces analyses sur les lois de financement de la sécurité sociale.

Mais, au-delà des grands principes, y compris la notion de partenariat a priori indispensable pour assurer la jonction qui s'est opérée entre l'assurance maladie et la santé, le rapport fait apparaître bien des nuances dont témoigne le relevé des assertions prudentes qui figurent en conclusion.

« (Les membres du groupe) ont admis que les compétences conservées par l'Etat et celles qu'il délègue aux caisses doivent, le plus souvent, s'exercer conjointement et qu'il ne peut donc pas y avoir des domaines strictement séparés. La complémentarité des acteurs a donc été largement affirmée au sein du groupe (partenaires sociaux, CNAMTS, MG France).

« Quel que soit le nombre de partenaires impliqués, il faut toujours déterminer celui qui décidera in fine, qui arbitrera. Si on ne peut pas délimiter des zones de pouvoir exclusif pour tel ou tel partenaire, il faut au moins prévoir ce qui se passe en cas de blocage de la négociation. Le droit de substitution de l'Etat est clairement admis en cas de carence des partenaires. Mais ce droit ne va pas jusqu'à permettre à l'Etat de modifier le contenu des accords.

« Par ailleurs, les partenaires sociaux et conventionnels ont admis, plus ou moins facilement, la difficulté croissante de séparer le pilotage des différents domaines - soins de ville, hôpital, médicament -, distinctions qui n'ont plus de sens à l'heure des réseaux de soins et du nécessaire décloisonnement des soins de ville et hospitaliers. Mais ils perçoivent également l'enjeu négatif pour eux de cette imbrication, d'où la revendication explicite de certains (la CFDT, la CGC) d'intégrer au sein de l'assurance maladie des compétences de politique de santé, relatives notamment à l'organisation des soins, au financement de l'hôpital et à la politique du médicament. »

2. Une propension au statu quo

L'ambition « accrue » de l'assurance maladie s'accompagne paradoxalement d'une « vision très centrée sur les principes originels du paritarisme »33(*) et d'une volonté de renforcer les caisses nationales.

a) L'affirmation forte du paritarisme

Il ressort nettement du rapport une identification des partenaires sociaux aux caisses nationales.

Ainsi parmi les points longuement abordés par le rapport figurent la composition des conseils d'administration et, plus largement, le statut juridique des caisses.

Si les partenaires sociaux apparaissent traditionnellement divisés sur le mode de désignation des administrateurs et principalement sur la question de leur élection, le rapport note que le groupe s'est « majoritairement prononcé pour un strict paritarisme excluant ainsi la participation aux conseils d'administration d'autres partenaires tels que la Mutualité (qui y siège actuellement) ou les associations d'usagers (qui n'y siègent pas aujourd'hui) ».


Composition du conseil d'administration de la CNAMTS
(article L. 221-3 du code de la sécurité sociale)

La caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés est administrée par un conseil d'administration de trente-trois membres comprenant :

1° treize représentants des assurés sociaux désignés par les organisations syndicales de salariés interprofessionnelles représentatives au plan national ;

2° treize représentants des employeurs désignés par les organisations professionnelles nationales d'employeurs représentatives ;

3° trois représentants désignés par la Fédération nationale de la mutualité française ;

4° quatre personnes qualifiées dans les domaines d'activité des caisses d'assurance maladie et désignées par l'autorité compétente de l'Etat.

Siègent également avec voix consultative :

1° une personne désignée par l'Union nationale des associations familiales ;

2° trois représentants du personnel, élus dans des conditions fixées par décret.

Ainsi, « le groupe ne conçoit pas que les partenaires sociaux ne soient plus, en tant que tels, identifiés comme les responsables de l'assurance maladie et qu'ils soient seulement associés, avec d'autres partenaires, dans la prise de décisions ».

De même, le rapport montre que « les membres du groupe voient les caisses nationales plus à l'image des autres caisses (NB : CCMSA, CANAM) que comme des établissements publics de l'Etat ».

De fait, la différence essentielle entre les caisses nationales, établissements publics administratifs ou organismes privés, tient au mode de désignation du directeur général qui, dans les premiers est désigné par l'Etat dans les seconds par le conseil lui-même.

La CFDT fait ainsi observer notamment que, si les établissements publics font partie de l'Etat, celui-ci, à travers la convention d'objectif et de gestion « contracte avec lui-même ». Elle estime dès lors qu'une « vraie délégation de gestion (...) suppose une évolution du statut des caisses nationales qui ne peuvent plus être des établissements publics ».

Mais c'est, en définitive, « le groupe » qui considère en conclusion que « l'Etat ne peut déléguer des compétences, qu'à des caisses, établissements privés ».

Cette autonomie renforcée des caisses autour d'un statut qui les éloigne de la tutelle voire de l'autorité de l'Etat et d'une gestion paritaire sans interférence, semble ainsi être la position dominante du groupe de travail.

Cette position doit être toutefois appréciée au regard du débat sur la question du « tripartisme ».

Abordée à l'occasion du débat sur les menaces d'« étatisation » de l'assurance maladie et de la propension reprochée aux professions de santé à se tourner vers l'Etat lorsqu'elles ne sont pas satisfaites de leurs relations avec les caisses, cette question a permis au LEEM d'affirmer son attachement à des relations bilatérales avec l'Etat mais également au CNPS de rappeler que la majorité de ses membres souhaitait « mettre en place un vrai tripartisme » Etat-caisses-professions de santé.

b) Des questions écartées

La place du débat consacré aux conseils d'administration et au statut des caisses nationales a conduit le groupe, en dépit des sollicitations de sa présidente, à ne s'impliquer qu'avec réticence dans d'autres problématiques.

Il s'agit en premier lieu de la fonction consultative des caisses nationales. Les conseils d'administration ont, en effet, parmi leurs missions d'être consultés sur les textes concernant la compétence des caisses, que ce soit sur des projets de loi ou de décrets importants ou sur des mesures de portée limitée et technique.

Au regard de critiques formulées à l'égard des conditions dans lesquelles ces consultations s'opèrent, une question pouvait se poser : les conseils des caisses sont-ils le lieu optimal de concertation avec les pouvoirs publics ?

Ainsi le groupe a-t-il été interrogé sur l'opportunité de créer « une instance de consultation plus politique et plus officielle telle que l'ancien Conseil supérieur de la sécurité sociale ou l'actuelle Conférence de la famille ».

En définitive, « l'idée de formaliser davantage ces consultations sur la politique de santé et de l'assurance maladie n'a pas été jugée indispensable par les membres du groupe qui se sont exprimés ».

Il s'agit, en second lieu, de la question de la régionalisation de la politique de santé et d'assurance maladie.

Le rapport note ainsi qu'« une partie du groupe a manifesté de la réticence à débattre de la régionalisation, considérant que cela ne faisait pas partie (...) de la clarification des relations entre l'Etat et l'assurance maladie ».

Au titre de l'appréciation de la régionalisation actuelle, le groupe a brièvement considéré les agences régionales de l'hospitalisation comme « un instrument d'étatisation » mais a jugé très positivement les unions régionales des caisses d'assurance maladie ; il a considéré toutefois qu'il y avait « trop de structures et d'instances régionales ».

Mais, s'agissant des évolutions souhaitées, « le groupe (a rejeté) unanimement toute idée de régionalisation politique de la santé et de l'assurance maladie redoutant le risque de 26 politiques de santé et la disparition de l'assurance maladie ».

*

* *

Devant la commission des comptes de la sécurité sociale, le 15 mai dernier, M. Jean-François Mattei considérait que le groupe de travail « avait permis de bien expliciter les points de vue ».

Mais il y a un pas entre la maïeutique et l'« état des lieux partagés » qui ne pouvait être franchi en quatre séances de travail.

Le chantier de la gouvernance se poursuit donc dans le cadre plus classique des « 36 propositions » formulées par chacun des acteurs - celles traditionnelles qui préexistaient probablement aux travaux du groupe - dont la synthèse reste à entreprendre et la compatibilité à démontrer.

Le compte rendu des travaux du « groupe sur la gouvernance de l'assurance maladie », éclairé et complété par l'intervention de Mme Rolande Ruellan devant votre commission, fait apparaître clairement l'ampleur du chemin à parcourir.

Lors de la présentation du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2003, le ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées avait évoqué « le pari de la confiance et de la responsabilisation ».

De fait, à la lumière des crises qui ont ponctué la précédente législature, votre rapporteur ne peut faire grief aux partenaires sociaux qui se considèrent comme les « gestionnaires naturels » de l'assurance maladie et « les représentants légitimes de la société civile »34(*), de faire preuve d'une forme de crispation ou de méfiance dans leurs relations avec l'Etat. Au demeurant, l'assurance maladie vit aujourd'hui sous un régime de paritarisme amputé.

Il appartient ainsi au Gouvernement de renouer durablement une relation de confiance avec les partenaires sociaux et plus généralement avec et entre les acteurs de notre système de santé et d'assurance maladie. Tel est bien le véritable enjeu de la nouvelle gouvernance de l'assurance maladie.

* 32 Cf. compte rendu des auditions en annexe du présent rapport.

* 33 Selon l'expression de Mme Rolande Ruellan devant votre commission (cf. compte rendu des auditions annexé au présent rapport).

* 34 Selon l'analyse de Mme Rolande Ruellan.