Mission "Santé"

M. Jean-Pierre CAFFET, rapporteur spécial

• LES PRINCIPALES OBSERVATIONS DE VOTRE RAPPORTEUR SPÉCIAL
  
• PREMIÈRE PARTIE
  ANALYSE GÉNÉRALE DE LA MISSION « SANTÉ »
  
  • I. DE NOUVELLES MODIFICATIONS DE L'ARCHITECTURE ET DU PÉRIMÈTRE DE LA MISSION « SANTÉ »
    
    • A. LA SUPPRESSION DE L'ACTION « AIDE À L'ACCÈS À LA PROTECTION MALADIE COMPLÉMENTAIRE »
      
    • B. UN ÉLARGISSEMENT À LA MARGE DU PÉRIMÈTRE DE LA MISSION
      
  • II. UNE PROGRAMMATION TRIENNALE GLOBALEMENT RESPECTÉE
    
  • III. DES CRÉDITS STABILISÉS AU TITRE DE L'EXERCICE 2014
    
  • IV. UNE ÉVOLUTION À LA HAUSSE DES DÉPENSES FISCALES
    
• DEUXIÈME PARTIE
  ANALYSE PAR PROGRAMME
  
  • I. LE PROGRAMME 204 « PRÉVENTION, SÉCURITÉ SANITAIRE ET OFFRE DE SOINS »
    
    • A. LA PARTICIPATION DU PROGRAMME À L'EFFORT DE MAÎTRISE DES DÉPENSES
      
    • B. UN PILOTAGE PLUS PERFORMANT DES AGENCES SANITAIRES, DANS L'ATTENTE D'UNE FUTURE RÉORGANISATION
      
    • C. LA BAISSE DES CRÉDITS VERSÉS PAR L'ETAT AUX AGENCES RÉGIONALES DE SANTÉ
      
      • 1. Un financement éclaté
        
      • 2. Une baisse des crédits d'intervention versés par le programme 204
        
  • II. LE PROGRAMME 183 « PROTECTION MALADIE »
    
    • A. POUR LA DEUXIÈME ANNÉE CONSÉCUTIVE, L'ABSENCE DE SUBVENTION AU FIVA
      
    • B. LA DIFFICILE MAÎTRISE DES DÉPENSES D'AIDE MÉDICALE D'ETAT
      
      • 1. Une progression continue des dépenses et du nombre de bénéficiaires
        
      • 2. La prévision de dépenses d'AME pour 2014
        
      • 3. Préserver la double vocation humanitaire et sanitaire du dispositif
        
• TROISIÈME PARTIE
  LE COMPTE DE CONCOURS FINANCIERS « AVANCES AUX ORGANISMES DE SÉCURITÉ SOCIALE »
  
  • I. UN COMPTE RETRAÇANT LES TRANSFERTS DE TVA À LA SÉCURITÉ SOCIALE
    
  • II. LE TRANSFERT DE NOUVELLES RECETTES À LA SÉCURITÉ SOCIALE
    
• LES MODIFICATIONS APPORTÉES PAR L'ASSEMBLÉE NATIONALE
  

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LES PRINCIPALES OBSERVATIONS DE VOTRE RAPPORTEUR SPÉCIAL

PREMIÈRE PARTIE
ANALYSE GÉNÉRALE DE LA MISSION « SANTÉ »

La mission « Santé » du budget général a un périmètre limité, dans la mesure où l'essentiel des problématiques de santé relève du champ des lois de financement de la sécurité sociale . Elle est composée de deux programmes :

- le programme 204 « Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins », piloté par la direction générale de la santé. Représentant 53 % des crédits de la mission, il vise à développer la politique de prévention, à garantir la protection contre les risques sanitaires et à organiser une offre de soins de qualité sur tout le territoire ;

- le programme 183 « Protection maladie », qui représente 47 % des crédits de la mission. Piloté par la direction de la sécurité sociale, il est essentiellement consacré à l'aide médicale d'Etat (AME).

La mission « Santé » ne comporte pas de crédits de personnel ; les crédits de rémunération des personnels concourant à la mise en oeuvre des programmes de la mission sont regroupés au sein du programme 124 « Conduite et soutien des politiques sanitaires, sociales, du sport, de la jeunesse et de la vie associative » de la mission « Solidarité, insertion et égalité des chances ».

Graphique n° 1 : Répartition des crédits de la mission « Santé » en 2014

Source : commission des finances du Sénat (à partir des données du projet annuel de performances (PAP) de la mission « Santé » annexé au projet de loi de finances pour 2014)

A partir de l'année prochaine, la mission « Santé » sera mise au service de la stratégie nationale de santé , dont la feuille de route a été présentée par la ministre des affaires sociales et de la santé le 23 septembre 2013. Les trois grands axes de la stratégie - relatifs à la prévention, à l'organisation des soins, au renforcement des agences régionales de santé (ARS) et à la démocratie sanitaire - recoupent en effet les objectifs de la mission. Un projet de loi de santé publique sera présenté dans le courant de l'année 2014 afin de concrétiser cette stratégie. En outre, le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2014, en cours d'examen par le Parlement, intègre d'ores et déjà des mesures participant à la mise en oeuvre de cette stratégie.

I. DE NOUVELLES MODIFICATIONS DE L'ARCHITECTURE ET DU PÉRIMÈTRE DE LA MISSION « SANTÉ »

Les exercices 2009 à 2012 ont été marqués par des modifications conséquentes de la maquette budgétaire et du périmètre de la mission « Santé » :

- en 2009, deux programmes ont été intégrés à la mission - le programme 228 « Veille et sécurité sanitaires » issu de la mission « Sécurité sanitaire » et le programme 183 « Protection maladie », auparavant adjoint à la mission « Solidarité, insertion et égalité des chances » ;

- en 2011 , l'ancien programme 204 « Prévention et sécurité sanitaire » et le programme 171 «  Offre de soins et qualité du système de soins » ont été fusionnés au sein d' un nouveau programme 204 « Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins » afin de réunir dans un programme unique les dépenses d'intervention destinées aux agences régionales de santé (ARS) ;

- en 2012 , dans le cadre de la rénovation du système de sécurité sanitaire du médicament, le périmètre du programme 204 « Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins » a été élargi afin de budgétiser les ressources de la nouvelle Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé ( ANSM ).

L'architecture et le périmètre de la mission tendent à se stabiliser depuis 2013. Toutefois, de nouvelles modifications interviennent au titre de l'exercice 2014.

A. LA SUPPRESSION DE L'ACTION « AIDE À L'ACCÈS À LA PROTECTION MALADIE COMPLÉMENTAIRE »

Le présent projet de loi de finances prévoit de supprimer l'action 01 « Aide à l'accès à la protection maladie complémentaire » du programme 183 « Protection maladie ». Cette action correspondait à la subvention d'équilibre versée par l'Etat au fonds de financement de la protection complémentaire de la couverture universelle du risque maladie dit fonds CMU .

A sa création en 1999, le fonds CMU bénéficiait d'une subvention de l'Etat, complétée par le produit d'une contribution versée par les organismes complémentaires. A compter de 2005, plusieurs taxes ont été affectées au fonds CMU afin de lui permettre de financer le nouveau dispositif d'aide au paiement d'une complémentaire santé (ACS), sans toutefois entraîner la disparition de la subvention de l'Etat. Depuis 2009, la dotation de l'Etat au fonds CMU est nulle , compte tenu des résultats positifs dégagés par le fonds. Il a ainsi été décidé de la supprimer.

En outre, afin de consolider le financement de la CMU-c et de l'ACS et de faciliter la lisibilité du dispositif, les modalités de financement du fonds CMU ont été modifiées par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2013 ^{1 ( * )} . Une fraction de 3,15 % des droits de consommation sur le tabac ^{2 ( * )} est désormais affectée au fonds. Selon le projet annuel de performances de la présente mission « une subvention de l'Etat pour assurer le financement de ce fonds n'a donc plus lieu d'être ».

Tableau n° 2 : Evolution de la structure de financement du fonds CMU

(en millions d'euros)

Source : rapport d'activité du fonds CMU (2012) ; annexe 8 au projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2014

Pourtant, votre rapporteur spécial note que le fonds CMU devra faire face à un accroissement conséquent de ses charges dans les années à venir . Sous l'effet de la revalorisation exceptionnelle de 8,3 % du plafond de ressources prises en compte pour bénéficier de la CMU-c et de l'ACS ^{3 ( * )} , le nombre de bénéficiaires de ces prestations devrait augmenter de 750 000 pour s'établir à environ 6 millions de bénéficiaires. De plus, la loi de financement de la sécurité sociale pour 2013 a augmenté le montant des remboursements du fonds CMU à la caisse nationale d'assurance maladie (CNAM) au titre de la CMU-c de 370  à 400 euros.

Au vu du besoin de financement à venir du fonds - estimé au minimum à 120 millions d'euros par an sur la période 2015-2017 ^{4 ( * )} - et compte tenu des inconvénients que présente une telle débudgétisation ^{5 ( * )} , votre rapporteur spécial considère que ce fonds nécessite de faire l'objet d'un suivi attentif .

B. UN ÉLARGISSEMENT À LA MARGE DU PÉRIMÈTRE DE LA MISSION

Deux changements de périmètre interviennent au titre de l'exercice 2014. Ils auront toutefois un impact modéré.

Tout d'abord, la recentralisation des compétences sanitaires de certains départements ^{6 ( * )} entraîne le transfert au programme 204 « Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins » de 0,9 million d'euros de crédits en provenance de la dotation globale de fonctionnement de certains départements ^{7 ( * )} . Ces crédits seront destinés aux agences régionales de santé des départements concernés.

Ensuite, la réforme du mode de financement de la Haute autorité de santé ( HAS ) entraîne une hausse de la subvention versée par le programme 204 « Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins » de 10 millions d'euros . Il est également prévu que la dotation de l'assurance maladie à la HAS soit augmentée de 20 millions d'euros. Cette opération, conséquence directe de la budgétisation des taxes acquittées par les entreprises du secteur pharmaceutique et auparavant affectées à la HAS, permettra de mettre fin à tout lien financier direct entre la HAS et les industriels, renforçant ainsi son indépendance.

II. UNE PROGRAMMATION TRIENNALE GLOBALEMENT RESPECTÉE

La loi de programmation des finances publiques pour la période 2012-2017 ^{8 ( * )} prévoit une stabilisation des crédits de la mission aux alentours de 1,3 milliard d'euros. Cette programmation retenait notamment comme hypothèse de prévision une stabilisation des dépenses d'aide médicale d'Etat (AME).

Le plafond de la mission retenu par le projet de loi de finances pour 2014 est légèrement supérieur à celui de la programmation triennale . Il s'élève ainsi à 1 298 millions d'euros, soit 2 millions d'euros de plus que le plafond inscrit en loi de programmation.

Tableau n° 3 : Dépassement et respect des dernières lois de programmation

Source : commission des finances du Sénat (d'après les données du RAP 2012 et du PAP 2014)

Si l'on tient compte des modifications de périmètre de la mission pour l'exercice 2014 - recentralisation des compétences sanitaires et budgétisation des ressources de la Haute autorité de santé, pour un total de près de 11 millions d'euros - les crédits alloués sont conformes à la loi de programmation des finances publiques pour les années 2012 à 2017 . La mission participe donc pleinement au respect des normes transversales d'économies fixées par le Gouvernement.

III. DES CRÉDITS STABILISÉS AU TITRE DE L'EXERCICE 2014

Le montant global des crédits inscrits dans la présente mission est de 1 298 millions d'euros en autorisations d'engagement (AE) et en crédits de paiement (CP) pour 2014. Au regard de ces données, les crédits de la mission augmentent de 0,8 % par rapport à 2013. Toutefois, en « neutralisant » les mesures de périmètre, l'enveloppe de la mission est stable en 2014 .

Tableau n° 4 : Evolution des crédits de la mission « Santé »

(en millions d'euros)

Source : commission des finances du Sénat (d'après les données du PAP 2014 de la mission « Santé »)

Cette stabilisation globale des crédits de la mission s'explique par une évolution différenciée des deux programmes :

- les crédits du programme 204 « Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins » diminuent de 1 % en raison, notamment de la réduction des dépenses de fonctionnement et de certaines interventions des opérateurs associés à la mission ;

- les crédits du programme 183 « Protection maladie » augmentent de 2,9 % . En 2014, les crédits destinés au financement de l' aide médicale d'Etat ( AME ) représenteront la totalité des crédits du programme 183.

Dans le cadre de la loi de finances initiale pour 2013 , la mission « Santé » a participé de façon relativement importante à l'effort de rétablissement des finances publiques. Son enveloppe a ainsi enregistré une baisse de 6 % par rapport à 2012 . Néanmoins, cette diminution des crédits en 2013 est à relativiser compte tenu de l'ouverture annoncée de 156 millions d'euros de crédits supplémentaires dans le cadre du projet de loi de finances rectificative pour 2013 . Ces crédits visent à couvrir les besoins supplémentaires constatés pour l'AME ( cf. infra ).

Sur la longue période, il est délicat d'analyser la tendance d'évolution des crédits de la mission, compte tenu des modifications significatives de son architecture et de son périmètre entre 2009 et 2012. Toutefois, une telle comparaison permet d'apprécier les effets du regroupement des crédits « sanitaires » au sein de la mission.

Graphique n° 5 : Evolution des crédits de paiement de la mission « Santé » inscrits en LFI

(en milliards d'euros)

Source : commission des finances du Sénat (d'après les données des PAP 2007 à 2014)

IV. UNE ÉVOLUTION À LA HAUSSE DES DÉPENSES FISCALES

L'impact total des dépenses fiscales rattachées à la mission « Santé » est estimé à 3,3 milliards d'euros en 2014 , soit une augmentation de 36 % par rapport à 2013 . Ainsi, les dépenses fiscales continuent d'être largement supérieures aux crédits de la mission.

Tableau n° 6 : Liste des dépenses fiscales rattachées à la mission « Santé » en 2014

(en millions d'euros)

Nc : chiffrage non connu

Source : PAP 2014 de la mission « Santé »

La disparition, en 2011, de l'une des principales dépenses fiscales rattachées à la mission - l'exonération de taxe spéciale sur les conventions d'assurance (TSCA) en faveur des contrats « solidaires et responsables », transformée en taxation à taux réduit par la loi de finances pour 2010 ^{9 ( * )} - n'a pas enrayé la tendance haussière de ces dépenses.

Tableau n° 7 : Evolution du montant des dépenses fiscales rattachées
à la mission « Santé »

(en millions d'euros)

NB : Les estimations du coût des dépenses fiscales fournies dans les projets annuels de performances peuvent varier fortement d'une année sur l'autre. De 2007 à 2011, les dépenses fiscales de l'ancien programme 171 « Offre de soins et qualité du système de soins » ont été intégrées dans le champ du programme 204 afin de reconstituer le périmètre du programme actuel.

Source : commission des finances du Sénat (d'après les données des PAP de la mission « Santé » 2009 à 2014)

Ces deux dernières années, l'augmentation des dépenses fiscales rattachées à la mission est principalement imputable à la forte progression des dépenses liées au taux réduit de 2,1 % de taxe sur la valeur ajoutée ( TVA ) applicable aux médicaments remboursables ou soumis à autorisation temporaire d'utilisation et aux produits sanguins (+ 900 millions d'euros en 2014 par rapport à l'estimation actualisée pour 2013). Il a été indiqué à votre rapporteur spécial que cette forte hausse n'était pas la conséquence d'une augmentation des recouvrements de TVA sur les médicaments. Celle-ci est liée à la modification des modalités de calcul de la dépense fiscale à la suite de la hausse du taux réduit de TVA sur les médicaments de 5,5 % à 7 % en 2012. Pour calculer la dépense fiscale, il est en effet appliqué à l'assiette hors taxe des médicaments remboursables le différentiel de TVA entre la norme fiscale de référence (soit le taux réduit de TVA) et le taux « super-réduit » de 2,1 %.

Le taux réduit de TVA sur les médicaments devant augmenter de 7 % à 10 % en 2014, le montant de la dépense fiscale liée aux taux « super-réduit » de 2,1 % est de nouveau appelé à augmenter fortement en 2014. Votre rapporteur spécial rappelle que la progression de cette dépense fiscale n'est pas critiquable en tant que telle . Le comité d'évaluation des dépenses fiscales et des niches sociales a en effet considéré ce dispositif efficace dans la mesure où « il permet d'alléger les charges de l'assurance maladie sur les produits remboursés tout en bénéficient également aux malades les plus modestes qui ne disposent pas d'une complémentaire santé » ^{10 ( * )} .

S'agissant des autres dépenses fiscales rattachées au programme 204, celles-ci ont été examinées dans le cadre de la conférence fiscale du 24 avril 2013. Les avis rendus lors de cette réunion ont conclu qu'il n'était pas nécessaire de modifier le périmètre de ces dispositifs. Votre rapporteur spécial formule le souhait que les dépenses fiscales rattachées au programme 183 soient prochainement examinées lors d'une prochaine conférence fiscale .

DEUXIÈME PARTIE
ANALYSE PAR PROGRAMME

I. LE PROGRAMME 204 « PRÉVENTION, SÉCURITÉ SANITAIRE ET OFFRE DE SOINS »

A. LA PARTICIPATION DU PROGRAMME À L'EFFORT DE MAÎTRISE DES DÉPENSES

Au titre de l'exercice 2014, l'autorisation de dépenses du programme 204 « Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins » est arrêtée à 693 millions d'euros en AE et en CP . Après avoir enregistré une baisse de 5 % en 2013, les crédits du programme diminuent de 1 % en 2014 .

Ainsi, le programme 204 participe pleinement à l'effort de maîtrise des dépenses. En 2014, les principales réductions de crédits portent sur :

- les opérateurs du programme. Les subventions pour charges de service public aux opérateurs représentent environ 66 % des crédits du programme ^{11 ( * )} . Les opérateurs disposant d'importantes réserves voient ainsi leurs dotations ainsi que leurs effectifs diminuer, conformément aux lettres de cadrage adressées par le Premier ministre ;

- les crédits de prévention, promotion de la santé, veille et sécurité sanitaire (- 12,2 %) alloués aux agences régionales de santé (ARS), par l'intermédiaire du fonds d'intervention régionale (FIR).

Par ailleurs, les crédits consacrés au financement de la formation médicale initiale , enregistrés au sein de l'action 19 « Modernisation de l'offre de soins », augmenteront en 2014 de 12 millions d'euros (+ 9 %) en raison de l'augmentation du numerus clausus . Au total, les crédits destinés à la formation initiale des futurs médecins - regroupant les indemnisations des internes, des maîtres de stage et le financement de l'« année recherche » - s'élèveront à 139 millions d'euros en 2014 . Votre rapporteur spécial considère que cette hausse des moyens dévolus à la formation médicale initiale est conforme à l'objectif d'adéquation de l'offre de soins aux besoins de la population. En outre, elle évite la formation de dettes comme cela avait été le cas entre 2008 et 2010.

B. UN PILOTAGE PLUS PERFORMANT DES AGENCES SANITAIRES, DANS L'ATTENTE D'UNE FUTURE RÉORGANISATION

Le programme 204 « Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins » finance dix opérateurs de l'Etat participant à la mise en oeuvre des politiques nationales de prévention et de sécurité sanitaire, ainsi qu'environ cent-cinquante associations ^{12 ( * )} .

En 2014, l'ensemble de ces acteurs participe à l'effort de maîtrise des dépenses. Aussi, les agences sanitaires financées par le programme verront leurs dotations diminuer ou stagner . Les montants des subventions aux associations ne sont pas précisés pour l'exercice 2014. Toutefois, les dépenses d'intervention du programme étant majoritairement orientées à la baisse, cette situation devrait se répercuter sur les dotations aux associations.

Pour la plupart des agences sanitaires financées par le présent programme, il est précisé que la baisse des subventions tient compte des économies attendues sur les dépenses de fonctionnement . Dans le cadre du processus de modernisation de l'action publique (MAP), une attention particulière est en effet portée sur le renforcement du pilotage par la performance. Ainsi, les travaux d'élaboration des contrats d'objectifs et de performance ( COP ), conclus entre l'Etat et les opérateurs, seront poursuivis : les COP de l'établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires (EPRUS) et de l'agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) seront notamment renouvelés, tandis que les négociations des nouveaux contrats de l'institut national de prévention et d'éducation sanitaire (INPES) et de l'institut national du cancer (INCa) seront entamées en 2014.

Parmi les dix opérateurs, l'ANSM et l'EPRUS sont les principales agences contribuant à l'effort de maîtrise des dépenses . Dans le cas de l'ANSM, réorganisée en profondeur en 2012, la baisse de la subvention de plus de 5 millions d'euros sera réalisée grâce à l'optimisation de sa politique d'achat et à la rationalisation de ses fonctions support. En outre, le niveau du fonds de roulement de l'agence (45 millions d'euros fin 2013) apparaît suffisant. S'agissant de l'EPRUS - qui gère les moyens de lutte contre les menaces sanitaires graves - la baisse de 2 millions d'euros de sa subvention tient compte des économies attendues à la suite de la conclusion de la nouvelle convention d'objectifs et de performance.

Tableau n° 8 : Subventions pour charges de service public versées aux opérateurs du programme 204

(en millions d'euros)

* L'ANSES, L'EHESP et l'INVS reçoivent également des subventions pour charges de service public d'autres programmes ne relevant pas de la mission « Santé ».

Source : commission des finances du Sénat (à partir des données du PAP 2014)

La diminution des subventions pour charges de service public s'accompagne d' une baisse du plafond d'autorisation des emplois des opérateurs . De 2 631 équivalents temps pleins (ETP) autorisés en loi de finances initiale pour 2013, le plafond d'emplois rémunérés par le programme 204 est ramené à 2 579 ETP pour 2014, ce qui correspond à la suppression de 52 emplois parmi les dix opérateurs. Le nombre d'emplois sous plafond devrait ainsi revenir à un niveau proche de celui de 2010. A contrario , le nombre d'emplois hors plafond augmentera de plus de 44 % en 2014, passant de 78 ETP à 113 ETP. Les documents budgétaires indiquent que la plupart des emplois hors plafond correspondent à des projets de recherche ainsi qu'à des contrats aidés.

Tableau n° 9 : Emplois des opérateurs rémunérés par le programme 204

Source : PAP 2014

Votre rapporteur spécial souligne que la baisse des crédits alloués aux agences sanitaires ne va pas à l'encontre des objectifs de santé publique . Une organisation plus efficiente des différents opérateurs participant à la mise en oeuvre des politiques nationales de prévention, de veille et de sécurité sanitaires semble en effet possible.

Dans le cadre du déploiement de la stratégie nationale de santé - qui fait de la prévention l'un de ses trois grands axes - il est envisagé de réorganiser les missions de prévention et de vigilance autour de plusieurs agences « pivots » et de renforcer le rôle des agences régionales de santé.

S'agissant de la réorganisation du système de veille et de sécurité sanitaire , les réflexions ont déjà sensiblement progressé au cours de l'année 2013. Le rapport remis par Jean-Yves Grall ^{13 ( * )} , directeur général de la santé et responsable du programme 204 « Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins », préconise une refonte de l'expertise sanitaire à l'échelon national autour de l'ANSM, qui serait l'agence « pivot », et de l'INVS, qui ferait office de « vigie ». En outre, le rapport suggère d'opérer des regroupements fonctionnels et de rapprocher les multiples dispositifs régionaux au sein des agences régionales de santé.

Le futur projet de loi de santé publique , qui sera présenté dans le courant de l'année 2014, constituera une étape importante dans l'évolution des missions des opérateurs portés par le programme 204.

C. LA BAISSE DES CRÉDITS VERSÉS PAR L'ETAT AUX AGENCES RÉGIONALES DE SANTÉ

1. Un financement éclaté

Créées par la loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (HPST), les agences régionales de santé (ARS) sont des établissements publics de l'Etat rassemblant, au niveau régional, les moyens de l'Etat et de l'assurance maladie ^{14 ( * )} afin de renforcer l'efficacité du service public de santé.

Comme votre rapporteur spécial a pu le constater l'année passée, le caractère éclaté du financement des ARS nuit à la lisibilité de l'utilisation de leurs dotations. Les ARS sont en effet financées à la fois par :

- le programme 124 « Conduite et soutien des politiques sanitaires, sociales, du sport, de la jeunesse et de la vie associative » de la mission « Solidarité, insertion et égalité des chances », qui verse aux agences des subventions pour charges de service public afin de financer leurs dépenses de fonctionnement ;

- le programme 204 « Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins » de la mission « Santé », qui porte une part de leurs dépenses d'intervention en matière de prévention et de sécurité sanitaire ;

- le programme 157 « Handicap et dépendance » de la mission « Solidarité, insertion et égalité des chances », qui participe également au fonctionnement des ARS ;

- le programme 162 « Interventions territoriales de l'Etat » de la mission « Politiques des territoires », qui prévoit des crédits relatifs au financement du plan chlordécone en Guadeloupe et en Martinique ;

- les régimes obligatoires d'assurance maladie qui participent à la fois au financement du budget de gestion des agences et à leurs actions d'intervention ;

- la caisse nationale de solidarité pour l'autonomie ( CNSA ), qui délègue la gestion de crédits aux ARS pour les actions concernant les prises en charge et accompagnements en direction des personnes âgées ou handicapées ;

- les collectivités territoriales , qui peuvent accorder des subventions aux ARS.

Si la plupart de ces crédits sont ensuite regroupés au sein du fonds d'intervention régionale ( FIR ), tel est le cas seulement pour les crédits servant à financer des dépenses d'intervention versés par l'assurance maladie, le programme 204 et la CNSA.

Le FIR ne permet donc pas d'obtenir une vision consolidée du financement des ARS. Dans le champ des lois de financement de la sécurité sociale, la création d'un sous-objectif à l'objectif national d'assurance maladie (ONDAM) relatif au FIR constitue un progrès notable dans le suivi des dépenses des ARS. Toutefois, elle demeure insuffisante pour apprécier de façon satisfaisante l'utilisation efficace des moyens dévolus aux ARS.

2. Une baisse des crédits d'intervention versés par le programme 204

L'action 18 « Projets régionaux de santé » regroupe l'ensemble des crédits de prévention, de promotion de la santé, de veille et de sécurité sanitaire alloués par le programme 204 aux ARS, par l'intermédiaire du FIR.

Les moyens qui y sont consacrés diminuent de 12 % par rapport à 2013, pour s'établir à 130,9 millions d'euros en AE et en CP. L'impact de cette baisse doit toutefois être relativisé car les crédits du programme 204 « Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins » sont complétés par des versements des fonds de prévention des régimes obligatoires d'assurance maladie .

Votre rapporteur spécial regrette que cette information ne figure pas dans les documents budgétaires annexés au projet de loi de finances pour 2014. Cette situation illustre la nécessité de disposer d'informations consolidées sur le financement des ARS afin d'être en mesure d'apprécier l'évolution de chacune de ses sources de financement.

A partir des informations transmises par le ministère des affaires sociales et de la santé et des documents budgétaires, votre rapporteur spécial a donc tenté de donner une vision globale des crédits de fonctionnement et d'intervention versés aux ARS par l'Etat au titre de l'exercice 2014. L'absence d'informations détaillées concernant les contributions de l'assurance maladie aux ARS ^{16 ( * )} n'a pas permis de fournir une vision consolidée du financement de ces établissements publics.

Tableau n° 10 : Crédits alloués par l'Etat aux ARS

(en millions d'euros)

Source : commission des finances du Sénat (à partir des PAP 2014 des missions « Santé » et « Solidarité, insertion et égalité des chances »)

Cette présentation n'est pas totalement satisfaisante dans la mesure où il n'est pas possible de produire la ventilation entre les différentes actions de santé publique relevant de la compétence des ARS au titre de l'exercice 2014. Votre rapporteur spécial comprend la nécessité de donner aux ARS une plus grande souplesse dans la gestion de leurs crédits d'intervention, en fonction des besoins et de la situation sanitaire de chaque territoire. Néanmoins, il est indispensable de disposer d'outils permettant de vérifier que les crédits de prévention, de promotion de la santé et de sécurité sanitaire ont bien été affectés à leur finalité initiale.

La présentation, dans le rapport annuel de performances annexé à la loi de règlement des comptes pour 2012, de la ventilation des crédits consommés par les ARS selon la nomenclature des actions du programme 204 constitue un progrès. Pour autant, votre rapporteur spécial considère que les informations relatives à la bonne utilisation par les ARS des crédits d'intervention qui leur sont versés devraient être intégrées au dispositif de performance du programme . Il est donc souhaitable d'entamer des réflexions sur la création d'un nouvel indicateur de performance spécifique aux ARS au sein du programme 204 « Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins ».

Par ailleurs, votre rapporteur spécial note qu'il n'existe pas d'indicateur de performance spécifique aux ARS dans le programme 124 « Conduite et soutien des politiques sanitaires, sociales, du sport, de la jeunesse et de la vie associative », qui fait office de programme « support » pour les ARS.

II. LE PROGRAMME 183 « PROTECTION MALADIE »

En 2014, les crédits prévus pour le programme 183 « Protection maladie » sont de 605 millions d'euros en AE et en CP, soit une augmentation de 17 millions d'euros par rapport à 2013 (+ 2,9 %). Cette évolution s'explique par la progression des dépenses d'aide médicale d'Etat , qui représentent la totalité des crédits du programme en 2014 .

A. POUR LA DEUXIÈME ANNÉE CONSÉCUTIVE, L'ABSENCE DE SUBVENTION AU FIVA

Le Fonds d'indemnisation des victimes de l'amiante (FIVA) a été institué par l'article 53 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2001 ^{17 ( * )} afin de procéder à la réparation intégrale des préjudices subis par les personnes ayant obtenu la reconnaissance d'une maladie professionnelle occasionnée par l'amiante ou par les personnes directement exposées à l'amiante.

Entre 2006 et 2012 , le fonds s'est vu attribuer chaque année une subvention de l'Etat de 50 millions d'euros , en plus de la contribution de la branche accidents du travail et maladies professionnelles (AT-MP) de la sécurité sociale.

En raison des réserves relativement importantes accumulées par le FIVA (298 millions d'euros au 31 décembre 2012), la loi de finances pour 2013 a procédé à la mise à zéro de la subvention de l'Etat tandis que la loi de financement de la sécurité sociale pour 2013 a réduit de 315 millions d'euros à 115 millions d'euros la dotation de la branche AT-MP au fonds.

Tableau n° 11 : Comptes du FIVA de 2007 à 2014

(en millions d'euros)

Source : commission des finances du Sénat (d'après les données comptables du FIVA et l'annexe 8 au projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2014

En 2014, les dépenses du FIVA devraient s'établir à un niveau élevé de 480 millions d'euros , en raison de l'accélération du traitement des dossiers et de la hausse du coût moyen des dossiers observée ces dernières années. Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2014 prévoit une hausse de la dotation de la branche AT-MP au FIVA. Celle-ci devrait s'établir à 435 millions d'euros, ce qui, ajouté aux autres produits du FIVA, lui permettra de couvrir la hausse de ses dépenses et de restaurer son fonds de réserve.

Dans la mesure où l'effort prévu par la sécurité sociale en faveur du FIVA apparaît suffisant, votre rapporteur spécial considère qu'il n'y a pas lieu que l'Etat verse une subvention à ce fonds en 2014 .

B. LA DIFFICILE MAÎTRISE DES DÉPENSES D'AIDE MÉDICALE D'ETAT

L'aide médicale d'Etat (AME) recouvre les dispositifs suivants :

- l' AME de droit commun (560 millions d'euros en AE et en CP pour 2014) qui assure la couverture des soins des personnes étrangères en situation irrégulière résidant en France depuis plus de trois mois de façon ininterrompue et remplissant des conditions de ressources identiques à celles fixées pour l'attribution de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-c) ;

- les soins urgents (40 millions d'euros en AE et en CP) pour les personnes qui ne sont pas éligibles à l'AME ;

- les autres dispositifs (5 millions d'euros en AE et en CP), qui comprennent : l'AME humanitaire accordée au cas par cas pour les personnes ne résidant pas habituellement sur le territoire français (personnes étrangères en situation régulière ou françaises), les hospitalisations de patients évacués par l'hôpital de Mayotte vers des établissements de santé de la Réunion et de métropole et les frais pharmaceutiques et soins infirmiers des personnes gardées à vue.

1. Une progression continue des dépenses et du nombre de bénéficiaires

Les dépenses d'AME de droit commun ont connu une forte progression depuis la création du dispositif. Entre 2002 et 2012 , celles-ci sont passées de 377 à 581 millions d'euros , soit une progression de près de 55 % sur la période.

Le nombre de bénéficiaires a également fortement augmenté avec la montée en charge du dispositif. Au 31 mars 2013, le nombre de bénéficiaires s'établissait à près de 264 000 personnes , soit 110 000 de plus qu'en 2002 . Le profil des bénéficiaires de l'AME de droit commun reste relativement stable : il s'agit pour plus de 80 % de personnes seules, majoritairement des hommes, généralement jeunes (en 2012, 18 % d'entre eux étaient mineurs et 23 % avaient entre 18 et 30 ans). Plus de la moitié des bénéficiaires sont concentrés en Ile-de-France - principalement à Paris et en Seine-Saint-Denis.

Tableau n° 12 : Evolution des dépenses et du nombre de bénéficiaires de l'AME de droit commun

(en millions d'euros)

Source : commission des finances du Sénat (à partir des réponses au questionnaire budgétaire 2014 du rapporteur spécial et du projet de loi de finances rectificative pour 2013)

La loi de finances initiale pour 2013 prévoyait une stabilisation des dépenses d'AME autour de 588 millions d'euros, dont 543 millions d'euros au titre de l'AME de droit commun. Des économies conséquentes étaient en effet attendues à la suite de la réforme de la tarification des prestations hospitalières . Conformément à une recommandation de l'Inspection générale des affaires sociales (IGAS) et de l'Inspection générale des finances (IGF) ^{18 ( * )} , la première loi de finances rectificative pour 2011 ^{19 ( * )} a prévu l'évolution progressive de la tarification des séjours à l'hôpital public des bénéficiaires d'AME d'une facturation en fonction du prix de journée, propre à chaque hôpital, à une facturation alignée sur celle des autres assurés sociaux ^{20 ( * )} .

Toutefois, la mise en place de cette réforme de la tarification hospitalière a entraîné des retards de facturation importants dans les hôpitaux. L'équivalent de deux mois de prise en charge des séjours hospitaliers effectués en 2012 ont ainsi été facturés au titre de l'année 2013 , ce qui entraîne un surcroît de dépenses au titre de cet exercice.

En outre, le nombre de bénéficiaires a connu un rebond important (+ 4,6 % au début de l'année 2013 par rapport à la fin de l'année 2012), liée à l'entrée différée de certains bénéficiaires à la suite de la suppression du droit de timbre en 2012. La mise en place d'un droit d'entrée de 30 euros par le précédent gouvernement avait en effet eu pour conséquence une baisse du nombre de bénéficiaires (- 8,4 % en 2011) mais sans toutefois se traduire par une baisse des dépenses, celles-ci ayant au contraire progressé de 4,9 %.

Tenant compte de l'impact de ces deux facteurs - reports de facturation et surcroît de bénéficiaires - sur les dépenses d'AME, le projet de loi de finances rectificative pour 2013 , présenté en Conseil des ministres le 13 novembre 2013, prévoit l'ouverture de 156 millions d'euros supplémentaires, en AE et en CP, pour couvrir les besoins supplémentaires relatifs à l'AME .

Votre rapporteur spécial estime que cette ouverture de crédits supplémentaires constitue l'option la plus transparente vis-à-vis de la représentation nationale. Elle évite de faire peser de façon prolongée une charge importante sur la caisse nationale d'assurance maladie (CNAM), qui coordonne la mise en oeuvre du dispositif et assure l'avance des dépenses de soins pour le compte de l'Etat.

2. La prévision de dépenses d'AME pour 2014

Le projet de loi de finances pour 2014 prévoit la poursuite de la progression des dépenses d'AME : les crédits au titre de l'action « Aide médicale d'Etat » s'élèveront à 605 millions d'euros, soit une hausse de 2,9 % par rapport à la dotation votée en loi de finances initiale pour 2013.

Cette augmentation des dépenses concerne uniquement l'AME de droit commun , dont la dotation budgétaire s'établirait à 560 millions d'euros . Cette prévision tient compte :

- d'une évolution tendancielle de la dépense estimée à + 2,5 % ; à titre de comparaison, votre rapporteur spécial rappelle que l'évolution tendancielle des dépenses de santé au plan national est estimée à + 3,8 % au plan national, celles-ci recouvrent toutefois un périmètre plus large que les soins dispensés aux bénéficiaires de l'AME ;

- des effets de la réforme de la tarification hospitalière. En 2014, le coefficient de majoration des tarifs nationaux sera réduit de 1,30 à 1,15, ce qui permettra d' infléchir l'évolution de la dépense tendancielle d'AME de 25 millions d'euros .

Votre rapporteur spécial souligne les difficultés de prévision récurrentes en matière de dépenses d'AME . La population concernée ne peut faire l'objet d'un suivi statistique satisfaisant, du fait de sa situation irrégulière sur le territoire français. De plus, l'évolution du nombre de bénéficiaires est fortement corrélée à l'évolution de la situation géopolitique internationale ainsi qu'au taux d'acceptation des demandes d'asile.

3. Préserver la double vocation humanitaire et sanitaire du dispositif

L'AME a été instaurée en 1999 pour répondre à un double objectif humanitaire et de santé publique. Le dispositif a vocation à fournir un accès aux soins ^{21 ( * )} à des personnes en situation précaire, mais il vise également à éviter la propagation de maladies contagieuses. Votre rapporteur spécial regrette que la dimension d'instrument de santé publique de l'AME soit trop souvent perdue de vue .

A cet égard, la mise en place d'un droit d'entrée ou la restriction importante du panier de soins ne peuvent constituer des solutions satisfaisantes d'un point de vue sanitaire. De plus, leurs effets sur l'évolution des dépenses sont minimes. A la suite de l'introduction du droit de timbre de trente euros par le précédent gouvernement, une baisse du nombre de bénéficiaires de l'AME a bel et bien été enregistrée. Toutefois, celle-ci s'est accompagnée d'une aggravation des pathologies , en raison du traitement plus tardif des personnes malades. Le traitement de pathologies plus sévères ayant pour conséquence une augmentation du nombre d'hospitalisations ^{22 ( * )} , les traitements dispensés se sont alors avérés plus coûteux. La préservation de l'efficience du système passe donc par un accès plus précoce aux soins des personnes en situation irrégulière.

TROISIÈME PARTIE
LE COMPTE DE CONCOURS FINANCIERS « AVANCES AUX ORGANISMES DE SÉCURITÉ SOCIALE »

I. UN COMPTE RETRAÇANT LES TRANSFERTS DE TVA À LA SÉCURITÉ SOCIALE

Le compte de concours financiers « Avances aux organismes de sécurité sociale » a été créé par l'article 53 de la loi n° 2012-1509 du 29 décembre 2012 de finances pour 2013.

Pour rappel, les comptes de concours financiers sont définis à l'article 21 de la loi organique relative aux lois de finances (LOLF).

Afin de permettre une meilleure lisibilité des flux, le compte de concours financiers « Avances aux organismes de sécurité sociale » retrace l'ensemble des transferts de taxe sur la valeur ajoutée (TVA) de l'Etat vers la sécurité sociale, soit au total 12,7 milliards d'euros en 2014 .

Ces crédits transitent par l'Agence centrale des organismes de sécurité sociale (ACOSS), qui recouvre pour le compte de la caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) et divers régimes les recettes de TVA affectées à la sécurité sociale.

Plus précisément, sont inscrits sur le compte de concours financiers « Avances aux organismes de sécurité sociale » :

- en dépenses , les versements de l'Etat à l'ACOSS. Ces versements sont déterminés sur la base du rendement prévisionnel annuel de TVA nette, suivant un échéancier fixé par convention en fonction des contraintes de trésorerie de l'Etat et de l'ACOSS ;

- en recettes , les remboursements des avances sur le montant de TVA affectée à la sécurité sociale.

II. LE TRANSFERT DE NOUVELLES RECETTES À LA SÉCURITÉ SOCIALE

Subdivisé à sa création en deux programmes, le compte est composé, au titre de l'exercice 2014, de trois programmes, correspondant à des affectations différentes à la sécurité sociale :

- le programme 837 retrace les avances à l'ACOSS de la fraction de TVA versée à la CNAMTS , en application du 3° de l'article L. 241-2 du code de la sécurité sociale, soit 11,96 milliards d'euros en 2014 ;

- le programme 840 retrace l'avance à l'ACOSS de la fraction de TVA affectée aux organismes de sécurité sociale en compensation des exonérations de cotisations sur les heures supplémentaires , soit 517 millions d'euros en 2014 ;

- le programme 849 retrace l'avance à l'ACOSS de la fraction de TVA affectées aux organismes de protection sociale en compensation de l'exonération de cotisations sociales sur les services à la personne , ce qui représente près de 213 millions d'euros en 2014.

La fraction de TVA affectée à la sécurité sociale, via le programme 837, connait une augmentation significative en 2014, passant de 5,88 % à 7,87 % ^{23 ( * )} . Cette évolution correspond à une hausse de 3,03 milliards d'euros de la TVA affectée à la sécurité sociale afin de transférer à cette dernière le rendement de la révision du quotient familial, de la fiscalisation des cotisations employeurs aux contrats de complémentaire santé et enfin de compenser la baisse du taux de cotisations patronales « famille » annoncée par le Gouvernement dans le cadre de la réforme des retraites.

Le schéma ci-après permet de visualiser le rôle du présent compte de concours financiers dans le transfert de ces ressources de l'Etat vers la sécurité sociale. Il appartient ensuite à la CNAMTS de distribuer ces recettes entre les différents organismes de sécurité sociale, dont la caisse nationale des allocations familiales (CNAF).

Graphique n° 13 : Transferts de TVA de l'Etat à la sécurité sociale via le compte de concours financiers « Avances aux organismes de sécurité sociale »

Source : commission des finances du Sénat

LES MODIFICATIONS APPORTÉES PAR L'ASSEMBLÉE NATIONALE

L'Assemblée nationale a adopté sans modification les crédits de la mission « Santé ».

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* ¹ Loi n° 2012-1404 du 17 décembre 2012.

* ² Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2013 prévoyait initialement d'affecter au fonds CMU le produit de la taxe sur les boissons à sucre ajoutés et contenant des édulcorants.

* ³ Décret n° 2013-507 du 17 juin 2013 relevant le plafond des ressources prises en compte pour l'attribution de la protection complémentaire en matière de santé.

* ⁴ Annexe 8 au projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2014.

* ⁵ Dans un rapport sur la fiscalité affectée publié en juillet 2013, le conseil des prélèvements obligatoires souligne les difficultés économiques et budgétaires que crée la fiscalité affectée ainsi que ses effets sur l'affaiblissement des pouvoirs de contrôle du Parlement et des administrations de tutelle.

* ⁶ La mise en oeuvre de certaines actions de santé publique, telles que la vaccination, le dépistage des cancers et la lutte contre la tuberculose relevait auparavant de la responsabilité des conseils généraux. A compter du 1 ^er janvier  2006, la loi n° 2004-809 du 13 août 2004 relative aux libertés et responsabilités locales a prévu un retour de ces attributions au sein du champ de compétences de l'Etat.

* ⁷ Allier, Aveyron et Pyrénées-Atlantiques.

* ⁸ Loi n° 2012-1558 du 31 décembre 2012 de programmation des finances publiques pour les années 2012 à 2017.

* ⁹ Loi n° 2010-1657 du 29 décembre 2010 de finances pour 2010.

* ¹⁰ Rapport du comité d'évaluation des dépenses fiscales et des niches sociales, 2011.

* ¹¹ En tenant compte des sommes versées aux agences régionales de santé au titre des formations médicales, soit 139 millions d'euros.

* ¹² Les dix associations les plus subventionnées en 2012 sont les associations Aides (3 millions d'euros), Collectif interassociatif sur la santé (1,8 million d'euros), Association nationale de prévention en alcoologie et addictologie (0,7 million d'euros), Syndicat national des entreprises gaies (0,5 million d'euros), Fédération nationale des observatoires régionaux de santé (0,5 million d'euros), Association pour la recherche de la communication et l'action pour l'accès aux traitements (0,35 million d'euros), Mouvement français du planning familial (0,35 million d'euros), Fédération addiction (0,3 million d'euros), Société française de santé publique (0,3 million d'euros) et le Centre national de lutte contre le tabagisme (0,2 million d'euros). Le total des subventions représentait 14,7 millions d'euros en 2012, contre 17,2 millions d'euros en 2011.

* ¹³ Jean-Yves Grall, rapport de mission de la direction générale de la santé « Réorganisation des vigilances sanitaires », juillet 2013.

* ¹⁴ Les ARS regroupent en une seule entité les anciennes directions régionales et départementales des affaires sanitaires et sociales (DRASS et DDASS), les agences régionales de l'hospitalisation (ARH), les groupements régionaux de santé publique (GRSP), les Unions régionales des caisses d'assurance maladie (URCAM), les missions régionales de santé (MRS) et une partie du personnel des caisses régionales d'assurance maladie (CRAM), du régime social des indépendants (RSI), de la mutualité sociale agricole (MSA) et des directions régionales du service médical (DRSM).

* ¹⁵ Loi n° 2011-1906 du 21 décembre 2011 de financement de la sécurité sociale pour 2012.

* ¹⁶ Il a seulement été indiqué à votre rapporteur spécial que la contribution des régimes obligatoires d'assurance maladie au fonctionnement général des ARS s'élèvera à 162 millions en 2014, soit 2 millions d'euros de plus qu'en 2013.

* ¹⁷ Loi n° 2000-1257 du 23 décembre 2000 de financement de la sécurité sociale pour 2001.

* ¹⁸ IGAS et IGF, « Analyse de l'évolution des dépenses au titre de l'aide médicale d'Etat », novembre 2010.

* ¹⁹ Article 50 de la loi n° 2011-900 du 29 juillet 2011 de finances rectificative pour 2011.

* ²⁰ Cette facturation se fonde à 80 % sur les tarifs nationaux de tarification à l'activité (T2A) et à 20 % sur la base du tarif journalier de prestation. A cette tarification, s'ajoute une majoration tenant compte des spécificités des patients bénéficiaires de l'AME. A compte du 1 ^er janvier 2014 cette majoration sera progressivement réduite.

* ²¹ Le panier de soins de l'aide médicale d'Etat diffère de celui de la couverture maladie universelle (CMU). Selon l'article R. 251-1 du code de l'action sociale et des familles, sont exclus de la prise en charge par l'aide médicale d'Etat les frais relatifs aux cures thermales ainsi que les actes, médicaments et produits spécifiques à l'assistance médicale à la procréation.

* ²² En 2012, les dépenses hospitalières ont représenté 70 % des dépenses d'AME de droit commun et les dépenses de soins de ville 30 %.

* ²³ Ce pourcentage a été ramené à 7,85 % par le Gouvernement en cours d'examen du projet de loi de finances pour 2014 afin de tirer les conséquences des mesures adoptées par l'Assemblée nationale, tendant à majorer le rendement prévisionnel de la TVA de l'ordre de 286 millions d'euros, et de la révision à la hausse des recettes de TVA (à hauteur de 95 millions d'euros) du fait de la mise en conformité avec le droit de l'Union européenne des taux de TVA sur les centres équestres et la vente des animaux domestiques.