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Mercredi 6 février 2002

- Présidence de M. Nicolas About, président -

Régime de retraite complémentaire obligatoire pour les non-salariés agricoles - Examen du rapport

La commission a tout d'abord procédé à l'examen du rapport de M. Jean-Marc Juilhard sur les propositions de loi n° 126 (2001-2002), adoptée par l'Assemblée nationale après déclaration d'urgence, tendant à la création d'un régime de retraite complémentaire obligatoire pour les non-salariés agricoles et n° 95 (2001-2002), présentée par M. Gérard César, relative à la création d'un régime de retraite complémentaire obligatoire par répartition pour les non-salariés agricoles.

M. Jean-Marc Juilhard, rapporteur, a tout d'abord rappelé que les non-salariés agricoles, en se dotant d'un régime d'assurance vieillesse en 1952, avaient fait le choix de cotiser peu sur des revenus modiques. Il a indiqué que, par voie de conséquence, les retraites agricoles étaient d'un montant peu élevé.

Il a évoqué les efforts importants menés depuis 1994, avec notamment la possibilité donnée aux veuves, par la loi de modernisation agricole de 1995, de bénéficier du cumul entre droits propres et droits dérivés et les revalorisations accordées depuis 1997 par chaque loi de finances. Il a précisé que la dernière étape de ce processus de revalorisation avait été franchie grâce à la loi de finances pour 2002, permettant à un retraité agricole de bénéficier, sous réserve d'une carrière complète, d'une pension de retraite au moins égale au minimum vieillesse, soit 569 euros mensuels.

Il a expliqué qu'il était désormais nécessaire, afin d'aller au-delà du minimum vieillesse, de mettre en place un régime de retraite complémentaire obligatoire. Il a observé que, dès 1998, la Mutualité sociale agricole avait souhaité la création d'un tel régime et que la Fédération nationale des syndicats d'exploitants agricoles (FNSEA), lors de son congrès de Versailles de mars 1999, avait approuvé cette orientation.

Il a rappelé qu'à l'initiative de M. Dominique Leclerc, rapporteur pour avis de la commission, le rapport sur les retraites agricoles prévu à l'article 3 de la loi d'orientation agricole du 9 juillet 1999 devait inclure l'étude des « possibilités juridiques et financières de la création d'un régime de retraite complémentaire obligatoire ». Il a précisé que ce rapport, qui devait être déposé dans un délai de trois mois après la publication de la loi, n'avait été remis qu'en janvier 2001 et que son contenu était décevant. Il a souligné que la dernière phrase de rapport valait cependant engagement, puisqu'il était indiqué que le Gouvernement proposerait au Parlement « le texte nécessaire à la création d'un régime de retraite complémentaire obligatoire ». Il a expliqué qu'il avait fallu toute l'obstination de quelques parlementaires, à l'Assemblée nationale comme au Sénat, pour que ce sujet vienne aujourd'hui enfin en discussion.

M. Jean-Marc Juilhard, rapporteur, a indiqué que l'objet des deux propositions de loi était de mettre en place un régime de retraite complémentaire obligatoire qui permette aux chefs d'exploitation, sous réserve d'une carrière complète en agriculture et d'une cotisation de 2,84 %, de bénéficier au minimum de 7.708 francs annuels supplémentaires, soit 1.175 euros. Il a précisé que le total atteint par le montant minimum de la pension de base -le montant du minimum vieillesse- et le montant minimum de la pension de retraite complémentaire atteindraient ainsi 8.008 euros. Il a observé que ce total représentait exactement 75 % du salaire minimum de croissance (SMIC) net. Il a ajouté que les exploitants déjà retraités bénéficieraient de ce montant minimum.

M. Jean-Marc Juilhard, rapporteur, a regretté le caractère inachevé du régime, un grand nombre de non-salariés agricoles restant « au bord du chemin ». Il a considéré que l'exclusion des conjoints collaborateurs du régime aurait des effets pervers, alors qu'il était possible de faire preuve d'imagination en leur donnant la possibilité de s'affilier à titre facultatif au nouveau régime, moyennant une cotisation réduite à la charge du chef d'exploitation.

Il a indiqué que les conjoints survivants seraient exclus du nouveau régime. Il a précisé que l'Assemblée nationale avait réussi à « sauver » les futures veuves, c'est-à-dire celles perdant leur mari après le 1er janvier 2003. Il a indiqué que le mécanisme envisagé nécessiterait la liquidation de la pension d'origine : en conséquence, si un exploitant agricole décède après 36 années de cotisations, juste avant d'avoir liquidé sa pension, sa veuve ne bénéficiera pas de pension du régime de retraite complémentaire.

M. Jean-Marc Juilhard, rapporteur, a convenu qu'il était nécessaire de prendre en compte l'argument du coût financier de l'extension du régime aux veuves. Il a expliqué que, dans la logique du Gouvernement, ce montant devait être pris intégralement en charge par la profession agricole, ce qui aurait pour conséquence une majoration sensible des cotisations des actifs. Il a toutefois considéré qu'il aurait été possible de « cibler » un dispositif sur des populations le justifiant tout particulièrement, par exemple les « mono pensionnés à carrière courte ».

Il a estimé que le financement du nouveau régime n'était pas exempt de critiques. Il a expliqué que, lors de la discussion à l'Assemblée nationale, le Gouvernement avait complété la proposition de loi de M. Germinal Peiro, en se bornant à inscrire le principe d'une « participation financière de l'Etat dont les modalités sont fixées en loi de finances ». Il a estimé que cette participation -constituant une « première » dans le cadre des régimes complémentaires- s'expliquait notamment en raison du choix de faire bénéficier du nouveau régime les exploitants déjà retraités. Il a ajouté que M. Jean Glavany, ministre de l'agriculture et de la pêche, n'avait même pas souhaité évoquer le montant prévu de la participation pour 2003.

M. Jean-Marc Juilhard, rapporteur, a précisé que le produit total des cotisations atteindrait annuellement 260 à 270 millions d'euros et que, compte tenu des charges supportées par le régime, évaluées entre 410 et 450 millions d'euros, il était possible d'en déduire que le montant de la participation financière de l'Etat serait compris entre 150 et 180 millions d'euros.

Citant le texte de la proposition de loi adoptée par l'Assemblée nationale, selon lequel le taux de la cotisation et la valeur du service du point de retraite seraient déterminés « dans le respect de l'équilibre entre les ressources et les charges du régime », il a considéré qu'une telle disposition ne présentait qu'un sens relatif, puisque cet équilibre reposait sur une inconnue, la participation financière de l'Etat. Il a indiqué qu'il aurait été préférable de fixer la participation financière de l'Etat en fonction d'un pourcentage des dépenses ou des recettes de cotisations du régime. Il a observé que l'ajout, à l'initiative du Gouvernement, d'une phrase précisant que la participation financière de l'Etat ne couvrait pas les dépenses liées aux pensions de réversion, était tout à fait inutile, puisque cette participation n'était déterminée selon aucun critère objectif.

M. Jean-Marc Juilhard, rapporteur, a relevé deux différences entre le texte de la proposition de la loi adoptée par l'Assemblée nationale et celui de la proposition de loi de M. Gérard César et plusieurs de ses collègues membres du groupe du Rassemblement pour la République (RPR) : cette proposition de loi englobe l'ensemble des conjoints survivants et prévoit de mettre en place la mensualisation des pensions de retraite.

Il a considéré qu'il s'agissait d'une proposition de loi généreuse, qui apparaissait malheureusement difficile à financer, car si l'extension aux conjoints survivants apparaissait supportable, le coût de la mensualisation des pensions de base était de l'ordre de 1,4 milliard d'euros.

M. Jean-Marc Juilhard, rapporteur, a alors fait part de ses propositions. Il a estimé que le texte était inachevé, montrait une certaine désinvolture du Gouvernement et ne pouvait être considéré comme dépourvu de lien avec les échéances à venir. Il a considéré qu'il était cependant nécessaire de faire preuve de responsabilité et a estimé souhaitable de « construire ensemble la première étape du régime complémentaire ». Il a observé que l'achèvement de ce nouveau régime -afin qu'il n'y ait ni exclus, ni laissés-pour-compte- prendrait peut-être plusieurs années, mais qu'il était urgent de commencer dès aujourd'hui.

M. Jean-Marc Juilhard, rapporteur, a proposé, dans ces conditions, de rester dans le cadre financier de la proposition de loi adoptée par l'Assemblée nationale, et d'adopter une série d'amendements ayant pour objet de clarifier et de préciser le texte. Il a considéré que deux d'entre eux lui apparaissaient particulièrement importants, le premier tendant à fixer dans la loi l'objectif poursuivi, à savoir le minimum des 75 % du SMIC pour le total représenté par la pension de base et la pension complémentaire, et le second donnant au régime la possibilité d'évoluer, en confiant de manière permanente au Conseil supérieur des prestations sociales agricoles le soin d'évaluer sa montée en charge et d'étudier notamment les possibilités d'extension aux conjoints et aux aides familiaux.

M. Jean-Marc Juilhard, rapporteur, a conclu en indiquant que ces propositions, si elles étaient votées par le Sénat, étaient susceptibles d'être adoptées conformes par l'Assemblée nationale, ou de faire l'objet d'un accord en commission mixte paritaire, ce qui serait un hommage rendu au Sénat et le signe de sa participation à ce qui est indubitablement une grande avancée sociale, attendue par la grande majorité des agriculteurs.

M. Claude Domeizel a considéré que le rapporteur avait effectué un bon rappel historique. Il a rappelé que le ratio démographique affectant le régime agricole était défavorable, ce qui nécessitait le recours à des ressources externes. Il a regretté le caractère « polémique » de certains propos tenus par le rapporteur. Il a estimé que la majorité plurielle, au cours de la législature, s'était attachée, à travers le plan pluriannuel de revalorisation, à augmenter le montant des petites retraites agricoles, ce qui avait été atteint par la loi de finances pour 2002. Evoquant un effort annuel supplémentaire de l'Etat de plus d'un milliard de francs, il a déclaré que la mise en place d'un régime de retraite complémentaire obligatoire constituait une « deuxième étape ». Il s'est félicité de la place laissée au Parlement, à travers notamment la proposition de loi de M. Germinal Peiro.

M. Louis Souvet a observé qu'il était impossible de laisser les retraités agricoles dans une situation peu satisfaisante. Il a rappelé que la valeur des exploitations avait considérablement diminué, ce qui n'avait pas été prévu il y a cinquante ans.

M. Guy Fischer a considéré que les deux propositions de loi soumises à l'examen du Sénat « venaient à bon escient » et que la profession agricole faisait son « mea culpa ». Il a évoqué le précédent régime de retraite complémentaire. Faisant référence aux positions de la Confédération paysanne, il s'est étonné du caractère inégalitaire du mécanisme de cotisations.

M. Bernard Cazeau s'est réjoui de l'aboutissement d'une initiative parlementaire. Il a observé qu'on ne pouvait pas à la fois souhaiter un renforcement des droits du Parlement et dénoncer le recours au dépôt d'une proposition de loi. Il a rappelé que la revendication des 75 % du salaire minimum de croissance avait été lancée par un certain nombre de retraités agricoles, issus du département de la Dordogne, rejoints par un grand mouvement surtout localisé au sud de la Loire.

Il a estimé que l'effort du Gouvernement, sur la période 1998-2002, avait été considérable, puisque 23 milliards de francs avaient été consacrés à la revalorisation des retraites. Il a observé que le régime de retraite complémentaire obligatoire permettrait de tenir les promesses de deux présidents de la République. Il a souligné que le régime complémentaire de retraite agricole serait le seul à bénéficier de la participation de l'Etat.

M. Jean-Louis Lorrain s'est interrogé sur les implications représentées par la proposition de loi sur le régime local d'Alsace-Moselle.

M. Michel Esneu a fait part de sa satisfaction de voir aboutir cette revendication, mais a considéré que l'exclusion des veuves montrait une certaine « frilosité ».

M. Marcel Lesbros a évoqué « la situation de misère » de l'agriculture de montagne. Il s'est félicité de l'adoption par le Parlement de cette proposition de loi.

Mme Gisèle Printz, constatant qu'il était question de la situation des femmes et des veuves, a souhaité savoir si la délégation aux droits des femmes et à l'égalité des chances entre les hommes et les femmes s'était saisie pour avis de ces deux propositions de loi.

M. Nicolas About, président, a observé que la délégation aurait pu se saisir, en quelque sorte, d'une « absence », puisque les veuves d'aujourd'hui ne bénéficieront pas du nouveau régime.

M. Jean Chérioux a considéré que la saisine de la délégation aux droits des femmes et à l'égalité des chances entre les hommes et les femmes aurait été tout à fait justifiée. Il a constaté que la nécessité d'accorder des pensions de réversion s'expliquait en raison de l'absence ou de l'insuffisance de droits propres.

Mme Sylvie Desmarescaux, évoquant notamment les épouses de médecins, a observé que la question posée était plus généralement celle des femmes des non-salariés.

M. Claude Domeizel a précisé que la délégation aux droits des femmes et à l'égalité des chances entre les hommes et les femmes projetait de se pencher, de manière générale, sur la question des pensions de réversion et des différentes inégalités de traitement.

Répondant aux différents intervenants, M. Jean-Marc Juilhard, rapporteur, a considéré que la référence aux échéances à venir -que M. Claude Domeizel avait jugée polémique- était inévitable. Il a estimé que le Gouvernement aurait pu mener cette réforme plus tôt.

S'agissant de l'équilibre du régime, il a rappelé que le ministre de l'agriculture et de la pêche n'avait pas souhaité préciser le montant de la participation de l'Etat. Il a observé qu'elle n'atteindrait pas la moitié de l'ensemble des dépenses.

Il a considéré que les femmes en agriculture avaient été longtemps oubliées. Evoquant la présidente du conseil d'administration de la Caisse centrale de la Mutualité sociale agricole (CCMSA), il a indiqué qu'elle se « battait au quotidien », avec l'ensemble de la MSA, pour que les femmes soient mieux reconnues.

Répondant à M. Guy Fischer, il a indiqué que le régime complémentaire évoqué était le régime COREVA, régime de retraite complémentaire facultatif géré à l'origine par la MSA, puis par les assureurs. Il a constaté que le régime COREVA avait connu un succès non négligeable, compte tenu du nombre d'adhérents, et montrait le besoin d'un régime complémentaire. Il a précisé que la MSA avait, dans les années 1997-1998, jeté les bases du régime complémentaire obligatoire.

Il a reconnu que, compte tenu d'une assiette minimale, un certain nombre d'agriculteurs cotiseraient plus que le taux de 2,84 % prévu. Il a ajouté que cet effet était inévitable et que le principe d'un régime de retraite contributif, qu'il soit de base ou complémentaire, n'était pas de transférer sur les plus aisés le poids du financement des retraites des moins aisés.

A M. Bernard Cazeau, il a indiqué que l'effort financier consenti par le Gouvernement actuel sur les années 1998-2002 était sensiblement comparable à celui engagé, pour la même période, par les gouvernements des années 1993-1997.

Répondant à M. Jean-Louis Lorrain, il a précisé que la mise en place du régime de retraite complémentaire obligatoire ne posait pas de problème au regard du régime local d'Alsace-Moselle.

Répondant à M. Michel Esneu, il a estimé qu'il était difficile de fixer une cotisation insupportable pour les actifs agricoles, mais que des avancées pourraient être discutées dès l'année prochaine.

Il a déclaré approuver les propos tenus par M. Marcel Lesbros.

Puis la commission a procédé à l'examen des articles de la proposition de loi adoptée par l'Assemblée nationale tendant à la création d'un régime de retraite complémentaire obligatoire pour les non-salariés agricoles et des amendements présentés par le rapporteur.

A l'article premier (création d'un régime obligatoire de retraite complémentaire par répartition au bénéfice des chefs d'exploitation ou d'entreprise agricole), la commission a adopté un amendement de simplification et un amendement permettant d'inscrire l'objectif poursuivi dans la loi.

La commission a alors adopté l'article premier ainsi modifié.

A l'article 2 (bénéficiaires et caractéristiques du régime), la commission a tout d'abord adopté deux amendements rédactionnels au texte proposé par cet article pour l'article L. 732-56 du code rural et pour l'article L. 732-58 du même code.

La commission a ensuite adopté un amendement au texte proposé par cet article pour l'article L. 732-58 du code rural, supprimant la disposition selon laquelle les dépenses afférentes aux pensions de réversion de retraite complémentaire sont intégralement financées par les cotisations des actifs.

La commission a adopté un amendement rédactionnel au texte proposé par cet article pour l'article L. 732-59 du code rural.

La commission a adopté trois amendements au texte proposé par cet article pour l'article L. 732-62 du code rural, le premier précisant dans la loi la condition de durée de mariage et la condition d'âge pour bénéficier de la pension de réversion, le second précisant le taux de la pension de réversion et le troisième supprimant la limite de cumul entre droits de retraite complémentaire et avantages personnels des régimes de base.

La commission a alors adopté l'article 2 ainsi modifié.

A l'article 3 (dispositions de coordination et application du dispositif dans les DOM), la commission a adopté un amendement supprimant une redondance.

La commission a adopté l'article 4 (dispositions de coordination) sans modification.

A l'article 4 bis (commission de suivi), la commission a adopté un amendement procédant à une rédaction globale de cet article.

La commission a confirmé la suppression de l'article 5 (gage).

A l'article 6 (date d'entrée en vigueur du dispositif), la commission, a adopté un amendement tendant à obliger le Gouvernement à préciser le montant de la participation de l'Etat au nouveau régime. Le rapporteur a précisé que cet amendement, quelque peu « provocateur », serait retiré en séance.

Puis la commission a adopté l'ensemble de la proposition de loi ainsi modifiée.

Rénovation des rapports conventionnels entre les professions de santé libérales et les organismes d'assurance maladie - Examen du rapport

Puis la commission a procédé à l'examen du rapport de M. Alain Vasselle sur la proposition de loi n° 171 (2001-2002), adoptée par l'Assemblée nationale après déclaration d'urgence, portant rénovation des rapports conventionnels entre les professions de santé libérales et les organismes d'assurance maladie.

M. Nicolas About, président
, en remplacement de M. Alain Vasselle, rapporteur, a souligné que la proposition de loi, adoptée par l'Assemblée nationale le 10 janvier dernier, était la reprise, quasiment à l'identique, de l'article 18 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2002, censuré par le Conseil constitutionnel le 18 décembre 2001. Il a fait observer que le Sénat était pour beaucoup dans le dépôt et l'examen de ce texte puisque le Conseil constitutionnel, pour invalider cette disposition, s'est appuyé sur l'argumentation des sénateurs auteurs de la saisine. Ceux-ci avaient en effet estimé que l'article 18 avait été adopté à l'issue d'une procédure irrégulière, qui n'avait tendu qu'à contourner la jurisprudence du Conseil constitutionnel relative à l'introduction de dispositions nouvelles après la réunion de la commission mixte paritaire.

M. Nicolas About, président, a rappelé que le Conseil constitutionnel avait considéré que l'article 18 du projet de loi de financement de la sécurité sociale ne présentait de relation directe qu'avec l'un des articles introduits dans le texte en première lecture, numéroté 10 A en cours d'examen ; que ce dernier était issu d'un amendement gouvernemental déposé la veille de son adoption par l'Assemblée nationale et n'évoquait que de façon vague et succincte des « engagements collectifs et individuels, le cas échéant pluriannuels, portant notamment sur l'organisation des soins, sur l'évolution des pratiques et de l'activité des professions concernées ».

Le Conseil constitutionnel avait fait valoir que l'amendement insérant l'article 10 A dans le texte de la loi avait été présenté par le Gouvernement lui-même comme « un amendement d'esquisse » dont la portée serait déterminée à une étape ultérieure de la procédure législative, et que ce n'était qu'en nouvelle lecture, à la suite d'un amendement déposé par le Gouvernement devant l'Assemblée nationale, que le contenu de l'article 10 A avait été présenté. Le Conseil constitutionnel avait dès lors estimé que l'article 10 A avait été remplacé après la réunion de la commission mixte paritaire par des dispositions qui, compte tenu de leur portée et de leur ampleur, devaient être considérées comme nouvelles ; que son adoption n'était dictée ni par la nécessité de respecter la Constitution, ni par celle d'assurer une coordination avec d'autres textes en cours d'examen au Parlement ou de corriger une erreur matérielle. Le Conseil constitutionnel avait par conséquent déclaré l'article 10 A, devenu 18, contraire à la Constitution.

M. Nicolas About, président, a fait observer que MM. Jean Le Garrec, Jean-Marc Ayrault et Claude Evin avaient alors déposé, deux jours à peine après la décision du Conseil constitutionnel, la présente proposition de loi, de sorte que ni sous la forme d'amendement, ni sous la forme de proposition de loi, le texte présenté n'avait été délibéré en Conseil des ministres ou soumis à l'examen du Conseil d'Etat. Examiné par la commission des affaires culturelles, familiales et sociales le 9 janvier, le texte avait été inscrit par le Gouvernement à l'ordre du jour prioritaire du 10 janvier et adopté par l'Assemblée nationale.

Après s'être étonné d'une telle célérité et de tant de sollicitude de la part du Gouvernement pour une simple « proposition de loi », M. Nicolas About, président, a observé qu'au Sénat, le Gouvernement avait déployé toutes les prérogatives de l'ordre du jour prioritaire pour inscrire un texte qu'il n'avait cependant pas souhaité signer. Il a jugé que le texte témoignait ainsi d'un curieux acharnement du Gouvernement et d'une conception pour le moins autoritaire des relations avec les professionnels de santé.

Il a estimé que la censure de l'article 18 du projet de loi de financement de la sécurité sociale aurait pu en effet donner au Gouvernement le temps nécessaire de procéder à une véritable concertation avec les professionnels de santé. Il a regretté qu'il n'en ait rien été, jugeant qu'il s'agissait à l'évidence, pour le Gouvernement, de passer en force au mépris de toute concertation. Il a rappelé que cette concertation n'avait naturellement pas pu avoir lieu au moment de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale puisque l'amendement avait été déposé le 20 novembre soit la veille de son adoption en séance publique à l'Assemblée nationale.

M. Nicolas About, président, a considéré qu'outre le fait qu'il révélait une méthode détestable, ce texte soulevait de vraies interrogations de fond. Il a expliqué que le dispositif proposé par le Gouvernement retenait l'idée d'une architecture conventionnelle à trois niveaux : un socle conventionnel commun à toutes les professions, des conventions collectives par profession auxquels s'ajouteraient ensuite des contrats individuels que pourraient négocier les médecins désireux de s'engager dans une démarche d'amélioration de la qualité des soins en échange de rémunérations forfaitaires complémentaires.

Il a précisé que la proposition de loi comportait six articles et que, seuls, les articles 2 et 5 avaient été modifiés -de manière marginale- par l'Assemblée nationale.

L'article premier crée un accord-cadre regroupant les dispositions communes aux différentes professions. Cet accord-cadre sera signé par le Centre national des professions de santé, mais ne sera applicable à une profession donnée que si au moins une organisation syndicale représentative de cette profession y adhère. Cet accord-cadre est censé fixer « les dispositions communes à l'ensemble des professions ». Son contenu n'est toutefois pas clairement défini.

M. Nicolas About, président, a fait observer que l'article mentionnait explicitement le Centre national des professions de santé, ce qui conférait ainsi et de manière assez surprenante un rôle quasi institutionnel à cette organisation. Il a jugé que l'objectif politique était limpide : il s'agissait d'obtenir ainsi le soutien du CNPS à cette réforme. Il a souligné que le résultat était pour le moins décevant si l'on en jugeait par les dernières déclarations du Dr Reignault, président du CNPS, dans le Quotidien du médecin du 5 février, où il expliquait comment le Gouvernement s'était trompé en voulant engager une réforme de fond des soins de ville, alors que la première attente des professionnels portait sur leurs honoraires.

M. Nicolas About, président, a indiqué que l'article 2 traitait du contenu des conventions professionnelles. Celles-ci devront définir le niveau des tarifs ainsi que les engagements collectifs et individuels des professionnels en matière d'organisation des soins, de respect des bonnes pratiques, d'évolution des pratiques ou de l'activité. Elles pourront mettre en place un fonds de modernisation. Dans ce nouveau cadre, il est prévu que les modifications tarifaires feront désormais l'objet d'une appréciation globale, incluant l'ensemble des professions, ainsi que les modifications de nomenclature envisagées par les partenaires conventionnels.

L'article 3 vise, selon le Gouvernement, à donner une nouvelle dynamique à des dispositifs incitatifs créés par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2000 : les accords de bon usage des soins sont élargis à l'ensemble des professions ; il est prévu qu'ils peuvent donner lieu, comme les contrats de bonne pratique, à des rémunérations forfaitaires. Cet article habilite l'Etat à proposer à l'adhésion individuelle des professionnels de santé des accords de bon usage des soins ou des contrats de bonne pratique lorsque les partenaires conventionnels ne l'ont pas fait ou en l'absence de convention nationale.

L'article 4 crée des contrats de santé publique, complémentaires aux dispositions de l'accord-cadre ou de la convention professionnelle, qui permettront aux professionnels y adhérant de percevoir des rémunérations forfaitaires en contrepartie des engagements qu'ils prendront en matière d'actions de prévention ou d'amélioration de la coordination et de la permanence des soins.

L'article 5 tire les conséquences des modifications précédentes en supprimant le pouvoir unilatéral des caisses de prendre des mesures pour les professions placées sous une convention. Le système des lettres-clés flottantes reste cependant applicable aux professions qui n'ont pas signé de convention.

L'article 6 tire, dans les textes qui leur sont applicables, les conséquences rédactionnelles de l'extension du dispositif commun aux transporteurs sanitaires privés. Il comporte une disposition transitoire afin que les partenaires conventionnels assurent la mise en conformité des conventions en vigueur avec les nouvelles dispositions législatives avant le 31 décembre 2002. Il valide enfin tous les actes pris en application de la convention nationale des masseurs-kinésithérapeutes, de ses annexes et avenants.

M. Nicolas About, président, a estimé que le dispositif proposé présentait des faiblesses évidentes dans la mesure où il ne tranchait ni la question du mode de régulation des dépenses, ni celle des responsabilités respectives de l'Etat et de l'assurance maladie dans cette régulation. Ainsi, et c'est le principal reproche que l'on puisse formuler à son égard, il laissait subsister, pour les professions non-signataires d'une convention, le mécanisme pervers des lettres-clés flottantes, institué par le Gouvernement dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2000 et auquel le Sénat s'était déjà opposé à de nombreuses reprises.

M. Nicolas About, président, a souligné que ceci expliquait qu'à l'exception de MG France, l'ensemble des syndicats de médecins se soient déclarés hostiles à cette réforme, certains jugeant que le maintien du mécanisme des sanctions collectives allait les forcer à négocier « avec un revolver sur la tempe ». Le CNPS lui-même, par la voix de son Président, prenait aujourd'hui ses distances par rapport à cette réforme.

M. Nicolas About, président, a rappelé qu'aux yeux de la commission, la suppression du dispositif de régulation par les lettres-clés flottantes constituait un préalable indispensable à la reprise du dialogue avec les professionnels de santé et à l'ouverture d'une véritable négociation sur une nouvelle architecture conventionnelle et un nouveau dispositif de régulation des dépenses.

Il a ajouté que la réforme proposée ne résolvait pas, de surcroît, le problème récurrent des relations entre l'Etat et l'assurance maladie. L'Etat conservait en effet la haute main sur le dispositif : c'est le Gouvernement qui devra approuver les conventions ; c'est encore lui qui pourra, dans certains cas, refuser les éventuelles revalorisations de tarifs proposées par les caisses, c'est-à-dire les partenaires sociaux ; c'est toujours lui qui, en l'absence de convention, définira la règle du jeu et les sanctions collectives.

M. Nicolas About, président, a rappelé que, dans un avis adopté à l'unanimité le 20 novembre 2001, le conseil d'administration de la CNAMTS avait d'ailleurs fait part des fortes réserves que lui inspirait ce texte. Ces réserves constituaient autant de critiques sévères de la politique menée depuis cinq ans par le Gouvernement.

La CNAMTS condamnait tout d'abord explicitement le système de régulation des dépenses institué par le Gouvernement : elle soulignait ainsi « qu'il était nécessaire de revoir le cadre législatif actuel des conventions nationales afin d'offrir aux partenaires conventionnels la possibilité de s'extraire de la régulation collective mécanique via les lettres-clés flottantes et affirmer du même coup que la régulation relève bien pour l'essentiel du champ conventionnel. »

Elle ajoutait : « l'amendement proposé par le Gouvernement ne peut certes pas être regardé comme une réforme achevée qui appellera nécessairement de substantiels prolongements. Non seulement parce qu'il s'inscrit dans le cadre inchangé des relations entre l'Etat et l'assurance maladie, mais aussi parce qu'il ne modifie en rien le fait que la fixation annuelle de l'ONDAM ne repose pas sur des priorités sanitaires clairement affichées ni même sur le contenu médical identifiable, pas plus qu'il ne met fin au cloisonnement entre soins hospitaliers et soins ambulatoires ou honoraires et prescriptions pharmaceutiques, cloisonnement qui s'est avéré inopérant en termes d'efficacité économique et ne correspond pas aux besoins des patients qui demandent à l'inverse une approche plus cohérente et mieux coordonnée de leur prise en charge par l'ensemble des acteurs (professionnels et établissements de santé, assurance maladie obligatoire et complémentaire...). ».

La CNAMTS concluait ainsi : « néanmoins, l'absence de réforme, même inachevée, du cadre juridique condamnerait non seulement les partenaires conventionnels à prendre le risque de ne pas pouvoir mettre en oeuvre les accords auxquels leurs négociations aboutiront, mais laisserait également perdurer le mécanisme quadrimestriel actuel de régulation des dépenses. Aussi, tout en regrettant les conditions d'élaboration de ce projet, le conseil d'administration de la CNAMTS considère que la présentation par le Gouvernement de l'amendement constitue une première étape et une opportunité qui ouvrent les perspectives auxquelles il appartiendra aux partenaires conventionnels de donner corps, dans l'intérêt des patients. »

Après avoir relevé que s'ensuivait une liste de propositions de modifications du dispositif dont aucune n'avait naturellement été reprise par le Gouvernement, M. Nicolas About, président, a estimé que l'on pouvait dès lors être amené à s'interroger sur la signification que peut revêtir un texte, vraisemblablement le dernier de la législature, qui semblait ne pas recueillir l'adhésion des acteurs concernés. Il a considéré qu'à l'évidence, cette réforme n'avait pas vocation à être effectivement mise en oeuvre.

M. Nicolas About, président, a souligné que l'acharnement du Gouvernement à faire adopter cette proposition de loi ne pouvait se comprendre que si l'on tenait compte du contexte particulier dans lequel s'inscrivait l'examen de ce texte. Notre pays avait beau être présenté régulièrement comme le meilleur au monde dans le domaine de la santé, son système de santé traversait aujourd'hui - chacun pouvait le constater - une crise grave. Le milieu de la santé était aujourd'hui dans un état de profond désarroi : les grèves et mouvements revendicatifs se multipliaient et touchaient à la fois les soins de ville et les établissements de santé.

M. Nicolas About, président, a jugé que, s'agissant des soins de ville, on mesurait les effets pernicieux du mécanisme des lettres-clés flottantes, qui avait mis fin en pratique au fonctionnement du système conventionnel et fait disparaître toute véritable possibilité de régulation et de négociation conventionnelle. S'agissant des établissements de santé, ceux-ci subissaient de plein fouet le choc d'un passage aux 35 heures qui n'avait été ni préparé, ni véritablement financé.

M. Nicolas About, président, a fait valoir que notre système de santé était en outre menacé par la persistance de lourds déficits de l'assurance maladie : 14,7 milliards de francs en 1998, 4,8 milliards en 1999, 17,2 milliards en 2000 et 11,5 milliards en 2001. Le simple prolongement des tendances enregistrées ces deux dernières années en matière de dépenses de soins de ville amènerait le déficit du régime général à près de 30 milliards de francs à la fin de l'année 2002, soit un déficit cumulé sur cinq ans approchant les 80 milliards de francs.

M. Nicolas About, président, a souligné qu'on mesurait à cette aune la « robustesse du redressement de la sécurité sociale » dont se targuait régulièrement la ministre de l'emploi et de la solidarité. Il a jugé paradoxal que l'assurance maladie, qui constituait la branche déficitaire par excellence, se voit néanmoins doublement ponctionnée pour assumer le financement des « 35 heures » et la charge financière à supporter au titre des emplois créés dans les hôpitaux. Il a estimé que cette politique creusant les déficits de la branche maladie et alourdissant son endettement demeurait incompréhensible et rendait illusoire toute action tendant à demander un quelconque effort de maîtrise des équilibres aux différents acteurs de notre système de santé, gestionnaires des caisses, établissements et professionnels de santé ou assurés sociaux.

M. Nicolas About, président, a souligné que le bilan de la législature apparaissait en définitive désastreux : le monde de la santé était en ébullition permanente ; privée de pilote, l'assurance maladie est devenue parallèlement une sorte de bateau ivre, livré à lui-même. Il a estimé que, dans ce contexte, la proposition de loi s'avérait en complet décalage avec les attentes des professionnels de santé et avec les défis auxquels notre système de santé était confronté. Elle ne pouvait contribuer en rien à dissiper les inquiétudes légitimes qui se font jour chez les professionnels et chez les patients eux-mêmes. Elle n'avait au fond pour objet que de répondre au souhait du Gouvernement de pouvoir « afficher » une réforme des relations conventionnelles, dont il savait pertinemment qu'elle ne serait pas appliquée avant les prochaines échéances électorales.

M. Nicolas About, président, a estimé qu'à l'évidence, la présente proposition de loi relevait de la gesticulation politique et visait avant tout à masquer les échecs et l'impuissance du Gouvernement en matière d'assurance maladie et de politique de la santé. En invalidant l'article 18, qui était censé être « la » réponse apportée par le Gouvernement à l'inquiétude des professionnels de santé, le Conseil constitutionnel avait sanctionné une gesticulation introduite en dernière lecture de la dernière loi de financement de la sécurité sociale de la législature.

M. Nicolas About, président, a proposé que le Sénat sanctionne à son tour cette nouvelle gesticulation susceptible de constituer la dernière loi promulguée de la législature, en rejetant solennellement ce texte par l'adoption d'une motion opposant la question préalable.

M. Bernard Cazeau a regretté que l'on transforme ainsi un problème technique en un problème politique. Après avoir rappelé qu'il faisait partie de ceux qui s'étaient toujours battus pour préserver le système de santé et l'améliorer, il a jugé que l'évolution actuelle de ce système conduirait bientôt les économistes de la santé à en assurer la gestion. Il a fait observer que la spécificité du système de santé découlait de son financement quasi exclusif par des fonds publics.

Il a estimé que cette proposition de loi était le résultat de la concertation et des deux « Grenelle de la santé ». Il a jugé que l'absence de convention débouchait aujourd'hui sur une certaine « pagaille ». Il a souligné que la grève des gardes par les médecins conduisait les patients à prendre progressivement l'habitude de se rendre à l'hôpital, avec les effets pervers que cela comportait.

M. André Lardeux a jugé qu'il s'agissait, au contraire, d'un problème politique, et non technique. Il a estimé que ce texte témoignait d'un mépris du Parlement et d'un refus de dialogue avec les professionnels de santé. Evoquant le climat de « jacquerie » qui régnait au sein des professions de santé, il a considéré que la présente proposition de loi revenait à jeter de « l'huile sur le feu ».

Il a jugé que le dispositif proposé par le Gouvernement était complexe et illisible, pour les citoyens comme pour les professionnels de santé. Il a exprimé la crainte que ce texte ne conduise à une « salarisation » progressive du corps médical, à l'instar de la situation britannique. Il a souhaité que l'on fasse preuve de pédagogie et que l'on revienne à des pratiques plus saines de dialogue social.

M. Jean Chérioux a souligné qu'il était inacceptable que le Gouvernement fasse semblant de régler les problèmes avec une proposition de loi de fin de législature. Il a jugé que cela avait été une erreur que d'étendre la réduction du temps de travail à des secteurs -notamment le secteur associatif- où l'on ne pouvait réaliser de gains de productivité. Evoquant le désordre actuel, il a jugé que l'on ne pouvait régler le problème qu'en dialoguant avec les intéressés.

M. Gilbert Barbier a souligné qu'il était impossible de définir une politique contractuelle sans concertation avec les professionnels de santé. Il a jugé périlleux de signer une convention avec un seul syndicat minoritaire. Il a estimé que l'évolution des rémunérations des médecins vers des bases forfaitaires pouvait avoir des conséquences graves.

En réponse, à titre personnel, aux différents intervenants, M. Nicolas About, président, a souligné que tout problème technique devait nécessairement être réglé par le politique. Il a réfuté l'idée selon laquelle les médecins seraient rémunérés sur fonds publics, faisant valoir que le médecin était payé par le malade, lequel était remboursé par l'assurance maladie et la protection complémentaire. Il a souligné le risque d'une évolution dangereuse vers la « salarisation » des médecins et a considéré que les médecins feraient une grave erreur en acceptant une telle évolution.

Après avoir rappelé qu'« il n'y avait pas de fonds publics sans poches privées », il a mis l'accent sur le double discours du Gouvernement qui, d'une part, prélevait sur les ressources de l'assurance maladie pour financer la réduction du temps de travail, et, d'autre part, laissait à la CNAMTS le soin de négocier avec les médecins d'éventuelles revalorisations d'honoraires.

La commission a ensuite adopté la motion tendant à opposer la question préalable à la proposition de loi.

Nomination de rapporteurs

Puis la commission a nommé M. Francis Giraud en tant que rapporteur sur le projet de loi n° 189 (2001-2002), adopté par l'Assemblée nationale, relatif à labioéthique.

M. Francis Giraud
a remercié la commission de la confiance qu'elle lui accordait et fait part de son souhait de voir ses collègues intéressés participer aux auditions auxquelles il comptait procéder pendant l'interruption des travaux parlementaires.