COMPTES RENDUS DE LA COMMISSION DES AFFAIRES SOCIALES

- Présidence de Mme Muriel Jourda, présidente de la commission des lois, et de M. Philippe Mouiller, président de la commission des affaires sociales -

La réunion est ouverte à 16 h 35.

Mission conjointe de contrôle sur la protection de l'enfance - Examen du rapport d'information

M. Philippe Mouiller, président. - Nous nous réunissons aujourd'hui, avec nos collègues de la commission des lois, pour étudier le rapport de la mission conjointe de contrôle de nos deux commissions sur la protection de l'enfance.

Cette mission visait à identifier des recommandations opérationnelles issues de bonnes pratiques des acteurs de terrain afin d'améliorer la difficile situation de la protection de l'enfance dans notre pays. En effet, nous entendons trop souvent des cas de maltraitance d'enfants placés et la presse se fait régulièrement l'écho de destins tragiques.

Nous savons que la tâche de produire un rapport nouveau sur ce sujet est difficile, vu la nombreuse documentation qui existe déjà. Je ne doute pas, mesdames les rapporteures, que vous avez porté toute votre attention sur les attentes des acteurs de terrain et sur les enjeux structurels de cette politique publique. Vous savez également tout l'intérêt - je m'exprime là à titre personnel - que j'accorde au sujet du handicap et des enfants polytraumatisés au sein de l'aide sociale à l'enfance (ASE).

Mme Muriel Jourda, présidente. - Le fait que nos deux commissions aient décidé de mener conjointement cette mission de contrôle souligne la spécificité de la politique de la protection de l'enfance, qui repose sur une multitude d'acteurs, allant des associations à la justice, en passant par les conseils départementaux.

Je veux surtout insister sur la démarche originale choisie par nos rapporteures : pour améliorer la prise en charge des enfants confiés à l'ASE, vous avez voulu partir de solutions qui ont été conçues par des acteurs de terrain et qui fonctionnent et vous avez souhaité travailler au maximum à droit constant. Cette approche prolonge celle des rapports récemment parus : il ne s'agit plus de dresser des constats, mais d'apporter des solutions concrètes et immédiates.

Mme Agnès Canayer, rapporteur. - Notre mission conjointe n'a pas cherché à établir un énième diagnostic : il est déjà connu. Nous avons tous lu les récents rapports sur le sujet, au premier rang desquels celui de la commission d'enquête de l'Assemblée nationale sur les manquements de la protection de l'enfance. Nous constatons dans nos territoires la réalité d'une politique publique à bout de souffle.

Cette politique publique, marquée par les pesanteurs résultant d'une organisation atomisée entre des acteurs insuffisamment coordonnés, connaît depuis plus de deux décennies une dégradation préoccupante de ses conditions d'exercice : le nombre de mesures prononcées a augmenté de plus de 50 % en vingt ans ; 71 % des établissements du secteur éprouvent des difficultés à recruter ; la majorité des assistantes familiales a plus de 55 ans.

Au-delà de ces chiffres, il ne faut pas oublier certaines réalités sordides que nous connaissons tous : des enfants maltraités, des fratries éparpillées et des jeunes adultes issus de l'aide sociale à l'enfance qui peinent à s'insérer dans la société.

La dégradation des conditions de prise en charge des enfants de l'aide sociale à l'enfance s'aggravera sensiblement dans les prochaines années, si ce problème n'est pas résolu. Alors, sans cacher les failles et les drames, nous avons souhaité parler de la protection de l'enfance autrement, donner la parole aux acteurs de terrain et identifier des solutions concrètes dont ils peuvent déjà se saisir pour répondre aux dysfonctionnements les plus criants.

Pour cela, nous avons auditionné plus de cinquante acteurs - magistrats, travailleurs sociaux, assistants familiaux et représentants des agences régionales de santé (ARS), d'associations et de départements. Nous avons aussi procédé à un déplacement - c'était en Seine-Maritime.

Nous avons entendu des professionnels en souffrance et constaté les défaillances de cette politique publique. Mais nous avons également été témoins de l'engagement exemplaire des professionnels et des bénévoles au sein des associations, d'initiatives locales couronnées de succès et de solutions qui permettent de redonner du sens à la protection de l'enfance et un horizon à ces enfants.

Notre mission s'est donc fixé un objectif : apporter des réponses concrètes aux problèmes de l'aide sociale à l'enfance, sans réforme législative d'ampleur ni dépense significative supplémentaire.

Nous avons décidé de consacrer nos travaux à deux champs spécifiques de l'aide sociale à l'enfance.

En premier lieu, nous avons étudié deux problèmes structurels de l'aide sociale à l'enfance qui persistent en dépit des réformes adoptées pour y remédier : d'une part, l'insuffisante coordination de cette politique publique qui repose par nature sur une myriade d'acteurs de cultures institutionnelles différentes ; d'autre part, la persistance d'un système fondé sur la décision judiciaire, tandis que le législateur promeut depuis de nombreuses années la prévention et l'action administrative.

En second lieu, la mission a prêté une attention particulière aux bénéficiaires de l'aide sociale à l'enfance les plus fragiles que sont les enfants de moins de trois ans, ceux qui présentent une double vulnérabilité et enfin, les jeunes qui sortent de la protection de l'enfance avant ou après leur majorité. C'est la sortie réussie du dispositif qui signe la réussite de cette politique publique.

J'en viens à la première partie de notre présentation qui porte sur la restructuration de la protection de l'enfance pour mieux répondre aux besoins des enfants.

Si la loi de décentralisation de juillet 1983 a fait du département le chef de file de la protection de l'enfance, celle-ci n'est pas et ne doit pas être une politique uniquement à la main du président du conseil départemental.

Si les disparités territoriales sont la conséquence logique des adaptations nécessaires aux spécificités locales, celles-ci ne doivent pas conduire à une remise en cause du principe d'égalité des enfants : ces publics fragiles doivent être protégés sur le fondement d'un socle commun défini au niveau national et respecté dans tous les territoires. Cela passe notamment par des modalités de coordination définies par le législateur et effectivement mises en oeuvre dans tous les départements.

À ce titre, les comités départementaux pour la protection de l'enfance (CDPE), expérimentés dans dix départements depuis 2023 et chargés de coordonner les politiques publiques au niveau territorial, constituent un outil intéressant. Ces comités, coprésidés par le préfet et le président du conseil départemental, réunissent tous les acteurs locaux - ASE, protection judiciaire de la jeunesse (PJJ), ARS, éducation nationale, protection maternelle et infantile (PMI), gestionnaires d'établissements et magistrats -, qui peuvent se réunir, en fonction des sujets, en formation restreinte plus opérationnelle.

Nous estimons que la généralisation de ces comités doit être soutenue après un bilan le plus objectif possible. Dans ce cadre, l'intégration des observatoires départementaux de la protection de l'enfance au sein des comités devra être envisagée. La généralisation de ces observatoires doit être effective : plus de dix ans après leur création, nous avons constaté que tous les départements n'avaient pas mis en place ces observatoires départementaux, qui ont pourtant prouvé leur intérêt.

Nous avons conscience des contraintes que de tels organismes peuvent entraîner, notamment en matière de personnel, mais le besoin de coordination au bénéfice des enfants doit absolument primer.

La situation est encore plus préoccupante en matière de systèmes d'information. Faute d'interopérabilité des systèmes entre les organismes, parfois au sein d'un même département, nous souffrons d'un manque de connaissance sur la situation précise des enfants pris en charge. Ainsi, les responsables que nous avons pu rencontrer en Seine-Maritime nous ont indiqué qu'il leur était tout simplement impossible de savoir directement si un enfant suivi dispose d'une reconnaissance de handicap par la MDPH...

En réalité, encore aujourd'hui, chaque acteur travaille en silo, avec des outils créés sur le tas et des données incomplètes. Dès lors, il nous apparaît essentiel de prévoir, pour les personnels de l'ASE, une mise à disposition directe et automatique des informations susceptibles de favoriser la prise en charge des enfants.

Au niveau national, malgré le travail remarquable de la direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (Drees), l'absence d'interopérabilité des données entre les départements rend fastidieuse la remontée d'informations et l'analyse. Ces difficultés structurelles imposent la réalisation d'enquêtes ponctuelles, réalisées au mieux annuellement, mais empêchent tout suivi en temps réel de cette politique publique.

Dans ces conditions, il est quasiment impossible d'avoir une prise en charge globale des enfants et un pilotage national cohérent. Il nous faut achever de créer un système d'information intégré entre administrations et développer un outil statistique national qui mesure non plus les moyens, mais la qualité de l'accompagnement des enfants pris en charge.

Il s'agit de l'une de nos premières recommandations : il n'y a pas de politique publique efficace sans un pilotage performant.

Mme Patricia Schillinger, rapporteure. - Au-delà des outils, c'est l'attractivité des métiers de la protection de l'enfance qui est en jeu. Les assistants familiaux sont des professionnels en voie de disparition, tandis qu'il s'agit d'une profession clef pour la prise en charge des enfants : 75 % d'entre eux ont plus de 50 ans et leur nombre diminue chaque année en moyenne de 1,4 % depuis 2017.

Ainsi, alors que le modèle d'accueil familial constitue un cadre privilégié pour favoriser l'attachement des enfants, le nombre de familles d'accueil en proportion du nombre d'enfants suivis ne cesse de diminuer. La part des enfants confiés à des assistants familiaux est ainsi passée de 56 % en 2006 à 36 % en 2023. Le métier est sous-valorisé, isolé et mal rémunéré.

L'assistant familial - souvent des femmes - prend en charge un ou plusieurs enfants au parcours de vie chaotique vingt-quatre heures sur vingt-quatre, 365 jours dans l'année, avec des tâches qui vont bien au-delà de la simple garde et sans possibilité effective de répit. Comment attirer de nouveaux professionnels dans ces conditions ?

Nous proposons deux mesures concrètes.

Tout d'abord, autoriser le cumul d'une activité professionnelle avec le métier d'assistant familial, comme le prévoit la proposition de loi adoptée par le Sénat en mai 2024, mais toujours pas examinée par l'Assemblée nationale.

Ensuite, créer un nouvel agrément pour les assistants familiaux qui n'accueilleraient que des enfants en accueil intermittent, afin de soulager ceux qui sont en difficulté et qui ont un besoin urgent de repos.

Les modalités précises de ces dispositifs doivent être discutées avec les représentants du secteur, mais ces mesures nous semblent indispensables à la mise en oeuvre effective du droit au répit et à l'amélioration des conditions de travail des assistants familiaux.

L'amélioration des conditions de travail passe également par une meilleure mise en valeur du travail d'équipe. Les représentants des assistants familiaux que nous avons entendus ont ainsi regretté l'isolement de la profession par rapport aux autres professionnels de la protection de l'enfance. Je souhaite relayer ici la mise en place de « maisons d'accueil familial », comme il en existe par exemple en Alsace, proposant, sur des horaires d'ouverture étendus, un accompagnement constant aux assistants familiaux et un soutien qui leur est précieux.

Enfin, les assistants familiaux regrettent de ne pas bénéficier d'une formation continue à hauteur de leurs responsabilités auprès des enfants. Pourtant, la formation professionnelle s'avère indispensable afin de leur donner les outils adaptés pour faire face à la diversité des difficultés rencontrées avec les enfants placés. Les assistants familiaux doivent par exemple pouvoir accéder à l'ensemble du catalogue de formation continue proposé aux professionnels de la protection de l'enfance, ce qui n'est pas le cas actuellement. Ils doivent bénéficier de formations communes avec les autres acteurs de la protection de l'enfance afin de lutter contre la logique de silos qui tend à les isoler des autres professionnels du secteur.

J'en viens à la deuxième partie de notre présentation. Elle porte sur la stabilisation de l'environnement affectif des enfants, qui est essentielle pour sécuriser leur parcours de vie.

Si la protection de l'enfance est une politique publique complexe, son objectif doit rester simple et universel : offrir à chaque enfant un cadre affectif stable, où il peut grandir en sécurité et dans le respect de ses droits. Pourtant, selon une étude publiée en 2020, près de la moitié des enfants placés passent par au moins trois lieux de placement différents et 60 % de ceux qui en ont connu cinq ou plus n'identifient aucun adulte avec qui ils ont pu conserver des liens durables. Ces chiffres ne sont pas que des statistiques : ce sont autant d'attachements rompus et de traumatismes qui se transmettront à l'âge adulte.

Pour assurer le développement affectif et le besoin de sécurité des enfants, il faut agir le plus en amont possible et intervenir avant que la situation ne nécessite un placement. En intervenant dès la grossesse et durant les premières années de l'enfant, la PMI identifie les familles à risques, prévient les négligences familiales et réduit le besoin de placement. Grâce à des outils comme les visites à domicile, les consultations et les entretiens prénatals précoces, la protection maternelle et infantile établit un lien de confiance avec les parents, permet le repérage précoce des difficultés qu'ils éprouvent et assure leur prise en charge avant qu'ils ne mettent l'enfant en danger.

Par ailleurs, 98 % des départements reconnaissent l'efficacité des visites à domicile pour prévenir les placements. Mais ces visites, car elles arrivent trop tardivement, sont souvent perçues comme une menace de placement par les parents en difficulté. Pour y remédier, les projets de « guidance familiale » comme celui mis en place à Dieppe visent à apporter, le plus en amont possible, un soutien renforcé aux familles en difficulté dans leurs fonctions parentales. Ce projet associe de façon transversale la famille, la PMI, les centres médico-sociaux, les crèches et l'éducation nationale.

Si la prévention réalisée notamment par les services de la PMI permet de prévenir les situations de placement et ainsi éviter les ruptures pour les enfants, l'action du juge, notamment en matière d'adoption, doit, elle aussi, garantir la stabilité affective des enfants.

Mais le système actuel fait l'inverse. La protection de l'enfance n'a pas encore amorcé sa transition vers l'intervention subsidiaire du juge, principe pourtant inscrit dans la loi depuis près de vingt ans. Ainsi, 71 % des mesures éducatives et 79 % des mesures d'accueil sont, aujourd'hui encore, judiciaires. Les familles se sentent dépossédées plutôt qu'accompagnées et font face à des délais d'attente trop longs - jusqu'à dix-huit mois pour certaines décisions. Nous en sommes convaincus, les décisions en la matière gagnent à être coconstruites avec les parents plutôt qu'imposées à ces derniers par le juge.

La solution passe par trois leviers.

Premièrement, faciliter la participation des juges aux instances pluridisciplinaires : cellules de recueil, de traitement et d'évaluation des informations préoccupantes (Crip) et commissions d'examen de la situation et du statut des enfants confiés (Cessec). Quand un juge des enfants participe à une réunion avec les travailleurs sociaux, les éducateurs et les psychologues, la décision est mieux éclairée.

Deuxièmement, permettre au juge de déléguer plus facilement certains actes récurrents - sorties scolaires, rendez-vous médicaux... - aux assistants familiaux ou aux structures d'accueil, en instaurant un mandat d'éducation à leur destination.

Troisièmement, améliorer le repérage et le traitement des situations de délaissement parental. L'âge des enfants est l'un des facteurs principaux de réussite d'un processus d'adoption. Dès lors, il nous est apparu nécessaire d'évaluer la possibilité d'une saisine obligatoire de la Cessec pour tout enfant placé en pouponnière et d'étudier la possibilité de réduire de douze à huit mois, dans un premier temps, le délai de principe nécessaire pour pouvoir introduire une requête en délaissement parental pour un enfant.

Enfin, l'adoption simple doit être plus souvent envisagée pour apporter une stabilité affective aux enfants pour lesquels l'adoption plénière n'est pas possible ou trop délicate.

Mme Anne-Marie Nédélec, rapporteure. - Le troisième axe de notre rapport porte sur la prise en charge des enfants de 0 à 3 ans et des enfants à vulnérabilités multiples, qui constitue un véritable défi de santé publique et d'inclusion.

. En 2023, 11 771 enfants de moins de 3 ans étaient confiés à l'ASE. Le nombre d'enfants de moins de 6 ans concernés par la protection de l'enfance a augmenté de 45 % depuis 2010. Si 57 % des enfants de moins de 2 ans sont accueillis en famille d'accueil, une trop grande partie des enfants de moins de 3 ans faisant l'objet d'une mesure de placement le sont en pouponnière ou au sein d'unités dédiées rattachées à des maisons d'enfants à caractère social (Mecs).

Mais avec un taux moyen d'occupation de 116 % dans les pouponnières et une durée moyenne de séjour qui a augmenté de 2,3 mois entre 2021 et 2023, pour s'établir à 7,5 mois, comment offrir à un nourrisson un cadre affectif stable ? Je rappelle qu'encore aujourd'hui seuls 35 % des enfants en pouponnière bénéficient d'un projet pour l'enfant.

Le décret du 5 septembre 2025, qui limite la durée de séjour en pouponnière à quatre mois, renouvelable une fois, est une avancée. Mais il reste, à notre sens, insuffisant. En effet, le vivier d'assistants familiaux diminue - 56 % des enfants leur étaient confiés en 2006, contre 36 % aujourd'hui -, si bien que ces enfants n'ont pas d'autre solution que l'accueil en collectivité. En outre, dans ces établissements, les ratios d'encadrement restent trop faibles : une auxiliaire de puériculture pour quinze enfants la nuit, pour six le jour. Je vous laisse imaginer les nuits que peuvent passer ces professionnels en charge de quinze jeunes enfants...

Pourtant, des solutions existent. Le Québec a interdit, sauf urgence, l'accueil collectif pour les moins de 5 ans et seulement 0,25 % des enfants y sont placés hors environnement familial . Sur ce modèle, nous souhaitons que soit renforcé le caractère subsidiaire du placement en établissement d'accueil collectif pour les enfants de moins de trois ans, en ne l'autorisant, à moyen terme, qu'à titre réellement exceptionnel.

Nous pourrions nous inspirer de ce modèle, en créant des « plateaux techniques » qui, sur le modèle des crèches familiales, constitueraient des lieux où des assistants familiaux formés et soutenus accueilleraient les tout-petits dans un cadre stable. Ainsi, en Meurthe-et-Moselle, la pouponnière départementale a élargi ses modalités de prise en charge, en créant un service d'assistants familiaux d'urgence relais et un accueil de jour. Ces dispositifs visent à proposer un accompagnement plus ajusté aux besoins des tout-petits ; nous devons les généraliser.

Concernant les enfants à vulnérabilités multiples, 15 % des enfants protégés sont en situation de handicap - entre 2 % et 4 % en population générale ! - et 75 % des départements déclarent avoir des enfants confiés en attente de place en institut médico-éducatif (IME), avec des délais moyens de trente mois.

Tant que les structures d'accueil adaptées ne seront pas en nombre suffisant, les services de la protection de l'enfance continueront d'accueillir des enfants en situation de handicap sans disposer des moyens adaptés à leurs besoins. Ces situations entraînent une grande souffrance pour les enfants et pour les professionnels.

Par ailleurs, du fait du manque de structures adéquates, ces enfants, déjà fragilisés, connaissent en moyenne plus de lieux de placement que les enfants sans reconnaissance de handicap. Ainsi, près de 70 % d'entre eux ont connu entre deux et quatre lieux d'accueil, multipliant les ruptures, les risques de suivi morcelé incompatibles avec le développement d'un lien d'attachement. Pour remédier à cela, dans le Vaucluse, la structure Mozaik accueille quatre enfants polyhandicapés confiés à l'ASE dans un environnement adapté et 365 jours par an. Le développement de ce type de structure doit être encouragé.

La santé mentale des enfants confiés est un autre point de rupture : 50 % des adolescents hospitalisés à temps complet en psychiatrie sont issus de l'ASE et les délais pour accéder à un centre médico-psycho-pédagogique (CMPP) peuvent atteindre dix-huit mois. Cela n'est pas tolérable et aboutit souvent à des hospitalisations réalisées sous la contrainte et malheureusement coûteuses pour les finances publiques.

Les programmes Santé protégée et Pégase montrent qu'une prise en charge en amont et coordonnée - médecin, psychologue, éducateur - permet d'éviter les hospitalisations et les ruptures. La généralisation de ces dispositifs a été lancée, mais ses modalités inquiètent de nombreux acteurs : la spécificité de cette prise en charge coordonnée ne doit pas être remplacée par une succession de rendez-vous de santé désarticulés.

La création de centres de santé dédiés aux enfants protégés, comme le centre Asterya à Paris qui a ouvert ses portes en 2025 et qui propose dans un même lieu une prise en charge somatique et psychique ainsi qu'un bilan exhaustif des enfants à leur entrée dans un dispositif de protection de l'enfance, constitue également une réponse appropriée aux difficultés spécifiques de ces enfants.

Enfin, la présence d'équipes mobiles pluridisciplinaires doit devenir la norme. Ces équipes, composées de médecins, de psychologues ou encore d'éducateurs, interviennent à la demande dans les Mecs, les familles d'accueil ou les établissements pour éviter les ruptures de parcours. Dans le Lot-et-Garonne, une équipe mobile de pédopsychiatrie, cofinancée par le département, a été créée dès 2022 avec des résultats encourageants. Ce sont là aussi des politiques à poursuivre et à généraliser.

Comme souvent, les solutions sont à chercher dans les modalités de prise en charge globale. À ce titre, les instituts socioéducatifs médicalisés pour adolescents (Isema) proposent une véritable prise en charge « à 360 degrés ». Ce modèle hybride, cofinancé par les départements, la PJJ et les ARS, articule étroitement l'éducatif, le thérapeutique et le pédagogique au sein d'un même lieu de vie et permet de s'adapter à la complexité des profils.

En tout état de cause, l'enfant doit être au centre du projet.

Mme Pascale Gruny, rapporteur. - J'en viens à la quatrième et dernière partie de notre présentation, qui souligne la nécessité d'anticiper et d'accompagner la sortie de la protection de l'enfance pour éviter les ruptures.

La sortie de la protection de l'enfance est trop souvent sèche, brutale et sans filet : 30 % des jeunes majeurs ne sont plus accompagnés après leur majorité ; 23 % des personnes hébergées par un service d'aide ou fréquentant un lieu de distribution de repas étaient, en 2012, d'anciens enfants de l'ASE. Seul 1 % des enfants protégés entreprend des études supérieures.

Nous ne pouvons pas accepter que des jeunes, qui ont déjà connu la précarité et l'instabilité, se retrouvent ainsi livrés à eux-mêmes.

Nous avons souhaité nous attarder sur la situation des enfants mineurs ayant connu un retour en famille après un placement, une étape aussi décisive que fragile. En 2019, l'âge moyen de ces retours était de 10 ans et demi, un seuil où la vulnérabilité est maximale. Malgré la loi de 2016 qui impose un accompagnement post-placement, les dispositifs prévus ne sont pas appliqués partout. Les chiffres sont inquiétants : entre 8 % et 16 % des retours en famille échoueraient. Ces difficultés peuvent survenir quelque temps après une première période plutôt apaisée. Il est essentiel de sécuriser ces transitions, en associant systématiquement l'enfant, sa famille et les professionnels et en renforçant les moyens alloués à l'ASE pour un suivi sur le long terme.

En effet, le retour de placement doit être préparé et accompagné en amont. Dès que celui-ci est envisagé, des objectifs et des étapes doivent être fixés en toute clarté avec l'enfant et sa famille et des modalités de transition organisées : augmentation des droits de visite, hébergement progressif de l'enfant... Ensuite, lorsque la procédure de placement hors du domicile est levée, le retour en famille peut être accompagné par une mesure d'assistance à domicile pour sécuriser cette transition.

Enfin, il est nécessaire de rendre accessible la diversité des outils à disposition des enfants afin de favoriser leur progressive autonomie via des dispositifs de mentorat, dont l'effet est établi : 40 % des jeunes mentorés déclarent aller mieux après six mois d'accompagnement. Les associations départementales d'entraide des personnes accueillies en protection de l'enfance (Adepape) constituent des lieux de ressources pour permettre des discussions entre les jeunes en sortie des dispositifs de la protection de l'enfance.

Pour les jeunes majeurs, je rappelle que la loi dite Taquet de 2022 a instauré une obligation d'accompagnement jusqu'à leurs 21 ans, mais les commissions d'accès à l'autonomie censées assurer le suivi des enfants protégés de 16 à 21 ans n'ont toujours pas été mises en oeuvre dans tous les départements.

La prise en charge de ces jeunes prend le plus souvent la forme d'un contrat jeune majeur, dont les modalités et le contenu restent largement à la main des départements. Mais ce contrat ne doit pas se résumer à une aide financière ou à de simples entretiens : il doit constituer un véritable socle de stabilité - logement, santé, éducation, insertion professionnelle... Nous proposons de généraliser ces contrats dans tous les départements, avec un contenu minimal national pour garantir une égalité républicaine.

Nous appelons à un véritable changement dans les pratiques professionnelles. Dès que possible, et au plus tard à 16 ans, les services doivent passer d'une logique de protection à une logique d'accompagnement. Les jeunes doivent pouvoir bénéficier d'un accompagnement spécifique au sein des missions locales, comme c'est le cas en Alsace par exemple. Surtout, ils doivent se voir offrir la possibilité d'envisager des études supérieures et, le cas échéant, de s'y engager.

Si l'exigence d'autonomie pousse à l'orientation vers des filières courtes, la réussite d'anciens enfants de l'ASE dans l'enseignement supérieur ne doit pas être vue comme une exception, mais comme une véritable possibilité. Nombre d'initiatives territoriales pertinentes méritent d'être diffusées dans ce cadre, notamment celles qui permettent de prolonger l'accompagnement au-delà de 21 ans, comme le programme avenir de l'association IM'Pactes. La prolongation du suivi des jeunes apparaît comme une condition nécessaire à leur engagement réussi sur la voie d'études supérieures.

Un autre enjeu crucial pour ces jeunes est celui du logement. Les jeunes majeurs de l'ASE ont désormais priorité d'accès au logement social, mais les délais de traitement et les critères administratifs restent des freins majeurs. Il est essentiel de soutenir l'accès à un hébergement et à un lieu de stabilité pour ces jeunes. C'est tout l'intérêt de dispositifs comme le programme Maeva mis en place en Seine-Maritime. Reposant sur une contractualisation entre le département et des associations disposant de capacités d'hébergement, il propose deux formules vers l'autonomie pour les jeunes de 18 à 20 ans : un hébergement, avec un suivi éducatif hebdomadaire ; un accompagnement sans hébergement, mais avec un soutien renforcé. 174 places ont ainsi été créées, et les résultats sont encourageants.

Enfin, la question du pécule des jeunes majeurs doit être résolue. Depuis 2016, l'allocation de rentrée scolaire n'est plus versée aux parents, mais consignée à la Caisse des dépôts et consignations (CDC) jusqu'à la majorité. Mais le taux de restitution de ce pécule ne s'élève qu'à 42 % ! D'une part, les jeunes ignorent tout simplement qu'ils ont droit à ce pécule, qui s'élevait en moyenne à 1 084 euros en 2022 ; d'autre part, les administrations n'arrivent pas toujours à retrouver ceux qui peuvent en bénéficier.

Une convention signée en 2025 entre la CDC, la Caisse nationale de l'assurance maladie (Cnam) et la Caisse nationale des allocations familiales (Cnaf) permet désormais de mieux suivre les jeunes majeurs pour leur restituer leur dû. Mais c'est souvent trop tard pour ceux qui ont déjà quitté le système sans le savoir. Il faut informer systématiquement les jeunes de leurs droits et simplifier les démarches.

Mes chers collègues, pour conclure, les chiffres et les situations que nous venons d'évoquer tout au long de notre intervention ne sont pas des abstractions : ce sont trop d'enfants qui grandissent dans l'instabilité ou dans un environnement inadapté et trop de professionnels à bout de souffle. Mais si nous avons devant nous un système en danger, nous avons également des solutions concrètes qu'il est urgent de diffuser sur tout le territoire.

Des comités départementaux qui coordonnent réellement l'action des acteurs, des « villages des tout-petits » qui préservent les fratries, des structures qui prennent en charge de façon globale des enfants polyhandicapés, des maisons d'assistants familiaux qui apportent soutien et répit à des professionnels en souffrance, des associations qui accompagnent efficacement les jeunes vers l'autonomie... Ces initiatives ne sont pas des exceptions : ce sont des modèles. C'est pourquoi notre rapport s'intitule Enfance en danger : des solutions existent, il est temps de s'en saisir.

Notre rapport est un appel à l'action, une boîte à outils pour les départements, les professionnels et l'État. Nous ne pouvons plus nous permettre d'attendre : il faut agir !

Mme Laurence Rossignol. - Je tiens tout d'abord à remercier les rapporteures pour leur travail, qui intervient dix ans après la dernière loi sur la protection de l'enfance et presque vingt ans après la première grande loi sur ce sujet, celle de Philippe Bas en 2007.

Je voudrais revenir sur la recommandation n° 10 qui concerne le délaissement parental. Cette procédure, qui peut être engagée par l'ASE ou par le ministère public, permet de constater qu'un enfant est délaissé lorsque ses parents n'ont pas entretenu avec lui les relations nécessaires à son éducation et à son développement pendant plus d'un an. À la fin de la procédure, l'enfant peut être considéré comme pupille et donc adoptable.

Je n'ai pas de difficulté avec cette procédure, dont le cadre juridique a été fixé par la loi de 2016 relative à la protection de l'enfant. La recommandation n° 10 qui vise à raccourcir le délai préalable de principe part d'une bonne intention, mais je ne suis pas sûre que nous ayons aujourd'hui les outils suffisants pour mettre en place un délai aussi court - huit mois. La pauvreté augmente, l'évaluation du dispositif actuel est lacunaire, les ressources humaines manquent, etc. D'ailleurs, les rapporteures ont-elles eu connaissance d'un bilan de la procédure de délaissement ? Ce serait particulièrement intéressant.

Raccourcir le délai dans ce contexte me semble présenter des risques. C'est une question qui est abordée dans un projet de loi en cours de discussion, mais le délaissement n'est pas une mince affaire, c'est définitif !

En ce qui concerne le pécule, c'est à l'occasion du rendez-vous qui est censé avoir lieu un an avant la sortie de l'ASE, soit aux 17 ans de l'enfant, que ce sujet doit être abordé. Si autant d'enfants ne font pas valoir leurs droits, c'est un problème de mauvais fonctionnement des institutions.

Enfin, je souhaite soumettre trois recommandations supplémentaires.

Premièrement, il faut que les conseils départementaux paient leurs dettes aux associations ! Il est inacceptable qu'elles soient payées en n+2. Cela les met en grande difficulté d'autant que, souvent, la somme n'est pas versée en totalité... Le Sénat doit jouer son rôle et émettre une alerte à ce sujet. D'ailleurs, les contentieux se multiplient et les départements sont régulièrement condamnés à payer.

Deuxièmement, il faut revoir la formation des éducateurs spécialisés. Nous avons besoin d'éducateurs spécialisés en protection de l'enfance, alors qu'ils sont aujourd'hui généralistes. Cela vaut aussi pour les éducateurs qui s'occupent d'enfants polyhandicapés. S'occuper d'enfants doit être une spécialité. Je pense que nous aurions intérêt à ouvrir cette perspective et à inviter le Gouvernement à revoir le système de formation des éducateurs.

Troisièmement, nous devons exclure des délégations de service public (DSP) les structures à but lucratif. Il serait dommage que, dans trois ans, on constate les mêmes problèmes que ce que nous connaissons aujourd'hui pour les Ehpad ou les crèches. Il n'est pas souhaitable que de telles structures mettent le pied dans la protection de l'enfance.

Mme Marion Canalès. - Je souhaite à mon tour remercier les rapporteures pour ce travail.

Je veux d'abord dire qu'il y a de bonnes nouvelles en matière de protection de l'enfance : ainsi, alors que nous craignions que la généralisation du programme Pégase qui concerne la santé mentale des enfants jusqu'à 7 ans se fasse au rabais, il semble à ce stade que les conditions de cette généralisation soient satisfaisantes.

Cela a été dit, l'action publique est primordiale dans cette politique.

Or, parmi les structures qui hébergent les 400 000 enfants confiés, entre 6 % et 10 % sont des sociétés commerciales. Leur prix de journée, financé par de l'argent public, est souvent supérieur à celui d'un établissement collectif, parfois trois ou quatre fois. Il me semble essentiel de contenir, voire d'interdire, le développement de ces structures lucratives d'autant qu'elles ont souvent recours à de nombreux intérimaires.

Le secteur de la protection de l'enfance connaît une crise d'attractivité, notamment en matière de travailleurs sociaux. Mathieu Klein a publié, en tant que président du Haut Conseil du travail social, un rapport sur les travailleurs sociaux. On dit souvent que seuls des professionnels bien traités et reconnus sont des professionnels bien traitants ! Or 97 % des établissements déclarent rencontrer des difficultés de recrutement et des souffrances au travail. Ce secteur a fait l'objet de nombreux rapports ; pourtant, c'est l'un de ceux, avec celui de la santé mentale, qui s'est le moins transformé et qui connaît de très grandes attentes.

Sur l'initiative d'Annie Le Houerou, le groupe socialiste du Sénat a déposé une proposition de loi visant à revaloriser les métiers du travail social : si nous regrettons que sa portée ait été amoindrie, elle a tout de même été adoptée par notre assemblée. Nous devons avancer sur les grilles de salaires et les obligations des employeurs, parce que les travailleurs sociaux sont notre bras armé.

M. Martin Lévrier. - Merci aux rapporteures d'avoir travaillé avec autant de diligence sur un sujet aussi sensible.

J'ai entendu parler d'associations - je ne parle pas de structures à but lucratif - qui cumulent plusieurs rôles : elles suivent des familles en difficulté, tout en étant responsables de foyers. Il semblerait que cela entraîne parfois des dérapages, parce qu'un placement en foyer est plus rémunérateur que le suivi d'une famille. Il pourrait donc y avoir une tendance à dire que la famille s'occupe mal de son enfant afin qu'il soit placé.

Si cela est avéré, ne devrions-nous pas interdire ce type de cumul ?

Mme Brigitte Bourguignon. - Tout cela est décevant, choquant et, au fond, révoltant ! J'avais moi-même rédigé un rapport sur la protection de l'enfance en 2018 et, presque dix ans après, nous en sommes toujours au même point. Cela faisait pourtant partie des priorités de Laurence Rossignol ou de moi-même lorsque nous étions membres du Gouvernement.

Vous nous dites par exemple qu'il n'y a toujours pas de commissions d'accès à l'autonomie partout sur le territoire ! Ce n'est pourtant pas la fin du monde de les constituer. On dit souvent que pour élever un enfant, il faut un village : il est donc très important que tout le monde soit autour de la table pour étudier la situation des jeunes qui vont sortir de l'ASE.

Je n'exonère personne de ses responsabilités, mais protéger ses enfants reste une mission régalienne de l'État. Tout le système est à bout de souffle : les Mecs, les familles d'accueil, etc. Pendant ce temps, certaines fondations comme SOS Villages d'enfants savent faire. Pourquoi n'avons-nous pas su inventer de nouveaux dispositifs ? Pourquoi en sommes-nous encore là ?

Pareil pour le pécule ! Après tout ce temps, on ne sait toujours pas faire fonctionner le système.

Mon département connaît une grave crise de la protection de l'enfance. Des enfants en perdition passent des journées dans les bureaux avec leurs petits baluchons, parce qu'on ne sait pas où on va les mettre le soir. Les travailleurs sociaux n'en peuvent plus, ils sont en burn-out : dans une maison de solidarité de mon département, tout le personnel est en burn-out !

Alors que c'est interdit, on continue d'envoyer des enfants en Belgique.

Nous devons dénoncer tout cela de manière crue et directe et cesser de dire que les départements font ce qu'ils peuvent - les situations sont très disparates. Il faut faire des choix politiques. Nous devons aussi cesser d'adopter des petits bouts de lois ; nous avons besoin d'un grand plan de la protection de l'enfance.

Mme Marie-Claude Lermytte. - Je rejoins les propos de Brigitte Bourguignon.

On a peu entendu parler de ce qui se passe avant le placement, en particulier du rôle des travailleurs sociaux de secteur. L'accompagnement n'est plus du tout le même qu'il y a plusieurs années du fait des importantes difficultés rencontrées sur le terrain. La formation n'est plus adaptée au regard des populations et familles fragilisées que nous rencontrons aujourd'hui. Je vais faire un raccourci, mais beaucoup de jeunes professionnels sont formés à l'action-réaction - un problème - une solution -, alors qu'il est si important de regarder l'entourage de l'enfant dans toute sa complexité. Avant la protection de l'enfance, il faut repérer et signaler ; cela est complexe et prend du temps. L'éducation nationale doit ici jouer tout son rôle.

Je n'ai pas non plus entendu parler des référents de l'aide sociale à l'enfance qui sont censés être le fil rouge de l'accompagnement de l'enfant et le repère de celui-ci entre le juge, la famille et les solutions d'accueil.

D'autres aspects sont également très importants : l'attractivité du métier de travailleur social et leur stabilité auprès de l'enfant ; l'éclatement des fratries qui fait beaucoup de dégâts ; l'accompagnement des parents ; etc. J'ai été assistante sociale pendant longtemps et je peux me permettre de dire qu'on critique beaucoup les parents, parfois à juste titre, mais il faut savoir les accompagner, y compris les futurs parents.

M. Thani Mohamed Soilihi. - Je tiens à remercier les rapporteures pour la qualité de leur travail.

Plusieurs recommandations supposent des moyens financiers et humains, que ce soit en matière d'interopérabilité des systèmes d'information, d'outils statistiques de pilotage, d'évaluation de l'environnement familial... Pouvez-vous nous en dire un mot ?

S'agissant de la déjudiciarisation, qui est en soi une bonne chose, il faut tout de même veiller à notre objectif premier : la protection. La déjudiciarisation n'aboutit-elle pas à une moindre protection de l'enfant ?

Enfin, quid de l'outre-mer ? Je fais régulièrement cette remarque et vous savez que toutes les difficultés qui se posent au niveau national sont exacerbées outre-mer, des territoires éloignés et en proie à des problèmes chroniques. Je sais que ce rapport a déjà demandé énormément de travail, mais pouvons-nous espérer un second tome consacré aux outre-mer ?

Mme Muriel Jourda, présidente. - Une délégation de la commission des lois s'est récemment rendue à Mayotte et à La Réunion : nous y avons notamment évoqué la question de la protection de l'enfance.

Mme Agnès Canayer, rapporteur. - Nous allons effectivement compléter ce rapport avec les éléments recueillis lors de ce déplacement. Toutes mes excuses pour ne pas en avoir parlé dans cette présentation, d'autant que nous avons visité, à Mayotte, un établissement qui venait d'ouvrir et qui est destiné à accompagner de jeunes adultes sortant de l'ASE.

Malheureusement, les difficultés que rencontre la politique de protection de l'enfance ne sont pas nouvelles, et sont même extrêmement documentées. C'est pourquoi nous avons voulu procéder différemment, en partant des actions positives et des initiatives qui fonctionnent sur le terrain pour les mettre en avant en tant que bonnes pratiques. Les difficultés persistent, mais il n'est peut-être pas besoin de faire le grand soir pour les résorber. Nous souhaitions aussi montrer, au-delà des situations dramatiques - elles existent -, que tout n'allait pas mal. Il faut mieux coordonner et mieux piloter la protection de l'enfance au niveau national avec tous les acteurs.

Je me souviens d'un exemple mis en avant par le président du conseil départemental des Côtes-d'Armor. Un enfant que son département prend en charge coûte 660 000 euros par an à cette collectivité en raison de ses vulnérabilités complexes. Si l'État prenait ses responsabilités pour prendre en charge le handicap de cet enfant, le conseil départemental pourrait réorienter des moyens vers les autres enfants.

En ce qui concerne le délaissement parental, notre idée est de cibler les tout-petits et de permettre d'entamer la procédure au bout de huit mois. Cette mesure permettrait d'anticiper les choses et de répondre plus rapidement. Aujourd'hui, des bébés sont maintenus pendant trop longtemps dans des systèmes collectifs, dans lesquels, malgré tout l'engagement des personnels, il y a peu d'humanité. Il faut donc trouver des solutions pour aller plus vite, dans le respect du lien biologique.

En ce qui concerne la formation des professionnels du secteur social, je rejoins Laurence Rossignol. En tant qu'ancienne formatrice, je suis sidérée que la formation inclue 170 heures liées à la conduite de projets. La maquette du diplôme est totalement inadaptée aux réalités de terrain et plusieurs directeurs de structures nous l'ont dit. Quand les jeunes diplômés arrivent, ils veulent gérer des équipes, monter des projets et pas vraiment être aux côtés des enfants pour les accompagner dans leurs activités quotidiennes. Il faut certainement réfléchir à une spécialisation de la formation, à une refonte de la maquette, voire à la création de nouveaux métiers et diplômes.

La déjudiciarisation est un sujet qui me tient à coeur. Avec plus de prévention et une meilleure adhésion des parents, il devrait être possible de mieux protéger les enfants.

Mme Pascale Gruny, rapporteur. - Notre rapport met en avant de bonnes pratiques. Ce qui fait défaut aujourd'hui, c'est un socle commun national, car il existe des disparités qui ne sont pas acceptables. Chaque enfant doit pouvoir bénéficier des mêmes avantages partout, même si les dispositifs doivent être adaptés localement pour tenir compte des spécificités.

Le cloisonnement est un autre problème important. Par exemple, il arrive que les agents de l'éducation nationale ne sachent pas que l'enfant est placé. Nous n'avons pas voulu réinventer les choses, nous pointons du doigt le manque de coordination entre les acteurs et l'absence de socle commun.

Nous avons essayé de réduire un peu les complications, par exemple en proposant d'intégrer l'observatoire dans les comités, et d'améliorer l'efficacité du dispositif d'ensemble. Aussi, le juge ne doit pas être laissé de côté, il doit s'intégrer pleinement au système.

Dans notre rapport, nous avons inséré beaucoup d'éléments sur la parentalité, en mettant en avant la prévention et l'accompagnement des parents dès la conception d'un enfant.

En ce qui concerne les structures commerciales, nous ne sommes pas du tout favorables à leur existence. Cependant, elles constituent parfois une réponse en l'absence d'un réseau associatif suffisant. Interdire complètement ces structures serait difficile.

Mme Patricia Schillinger, rapporteure. - Je dois avouer que certaines auditions m'ont choquée : quand quelqu'un nous dit qu'il manque 50 000 personnes pour accompagner les enfants placés, c'est glaçant !

La possibilité de suivre une formation est évidemment essentielle, mais celles et ceux qui accueillent ces enfants n'en ont pas le temps. C'est pourquoi il faut mettre en place des structures de soutien aux assistants familiaux notamment.

Chaque territoire est différent et tous les dispositifs doivent s'adapter à leurs spécificités. Je prends l'exemple de la collectivité européenne d'Alsace : l'an dernier, son président a lancé un appel pour trouver des familles d'accueil, mais dans mon territoire frontalier avec la Suisse et l'Allemagne, qui a 150 000 habitants, il n'y a eu qu'une seule réponse. Pourquoi ? Parce qu'une femme de ménage gagne 3 500 euros net en Suisse ! On peut alors comprendre qu'on préfère cela à accompagner un enfant placé.

Les structures sont surchargées : on m'a donné l'exemple de Mulhouse, où on a été obligé de laisser des nouveau-nés trop longtemps dans des berceaux à la pouponnière en raison du manque de places ailleurs.

Nous devons nous donner les moyens de cette politique et cela passe par des emplois stables, des salaires à la hauteur et des possibilités de répit dans l'année. Chacun sait bien que les enfants d'aujourd'hui ne sont pas les mêmes que ceux d'hier ; l'éducation nationale le constate tous les jours.

Pour résoudre les problèmes des familles et des enfants en souffrance, nous avons voulu proposer une boîte à outils, qui devra être évaluée et enrichie au fil du temps.

Mme Anne-Marie Nédélec, rapporteure. - Tout d'abord, il est évident que l'absence de données fiables constitue un problème crucial, si nous voulons établir un diagnostic précis et mettre en place des solutions efficaces.

Ensuite, comme souvent dans notre pays, les acteurs ont tendance à travailler en silos, ce qui est préjudiciable. Pourtant, nous avons constaté sur le terrain que des solutions existent et sont efficaces : nous devons rassembler tous les intervenants autour de la même table.

Enfin, il faut agir sur la formation. Les jeunes ne savent pas à quoi s'attendre quand ils s'y inscrivent sur Parcoursup. Or, dans la réalité, les professionnels ne passent pas leur temps à élaborer des projets et à gérer des équipes : ils doivent d'abord apprendre à s'occuper d'enfants aux parcours de vie chaotiques.

Un dernier mot sur les enfants qui souffrent de handicap : face au manque criant de structures adaptées, même un assistant familial dévoué et impliqué ne peut répondre à tout. Or il n'y a pas d'argent et tout le monde le sait !

Mme Laurence Rossignol. - Sans rouvrir le débat, je voudrais connaître la position des rapporteures sur les propositions que j'ai formulées.

Premièrement, je crois que nous devons affirmer clairement que les départements doivent honorer leurs créances envers les associations. Certains ont de bonnes pratiques, d'autres sont systématiquement en retard de paiement, ce qui crée des difficultés de trésorerie pour les structures concernées. On ne peut pas, d'un côté, vouloir que les choses aillent mieux et, de l'autre, ne pas pointer du doigt ce problème.

Deuxièmement, je crois que nous devons recommander de spécialiser les métiers de la protection de l'enfance. Il faut en finir avec une formation généraliste pour les éducateurs. Je partage d'ailleurs la remarque d'Agnès Canayer sur le caractère excessif des 170 heures de formation consacrées à la gestion de projet, mais plus généralement, nous avons besoin d'une véritable spécialisation des professionnels. Chacun connaît l'immobilisme et la résistance incroyable de l'État sur ce type de sujet : c'est pourquoi nous devons l'inciter à bouger.

Enfin, je reste peu convaincue par la recommandation n° 10 sur le délaissement parental d'autant que nous ne disposons pas d'évaluations en la matière : combien y a-t-il eu de délaissements, qui a engagé la procédure, à quel âge, etc. ?

M. Philippe Mouiller, président. - Ma chère collègue, les contributions qui nous seront envoyées ainsi que le compte rendu de cette réunion seront publiés en annexe du rapport. Vos remarques et propositions y figureront donc.

Les recommandations et le titre du rapport sont adoptés.

La commission des lois et la commission des affaires sociales adoptent le rapport d'information et en autorisent la publication.

La réunion est close à 17 h 47.

- Présidence de M. Philippe Mouiller, président de la commission des affaires sociales -

La réunion est ouverte à 8 h 33.

Proposition de loi visant à assouplir la procédure d'autorisation des établissements et services médico-sociaux à caractère expérimental - Désignation d'un rapporteur

La commission désigne Mme Monique Lubin rapporteure sur la proposition de loi n° 446 (2025-2026) visant à assouplir la procédure d'autorisation des établissements et services médico-sociaux à caractère expérimental, présentée par M. Philippe Mouiller, Mme Monique Lubin, M. Patrick Kanner et Mme Jocelyne Guidez.

Proposition de loi concernant la représentativité au sein des unions régionales des professionnels de santé - Désignation d'un rapporteur

La commission désigne Mme Florence Lassarade rapporteure sur la proposition de loi n° 427 (2025-2026) concernant la représentativité au sein des unions régionales des professionnels de santé, présentée par Mme Corinne Imbert.

Proposition de loi visant à garantir la neutralité financière du don d'organes par les vivants - Désignation d'un rapporteur

La commission désigne M. Jean Sol rapporteur sur la proposition de loi n° 458 (2025-2026) visant à garantir la neutralité financière du don d'organes par les vivants, présentée par M. Philippe Mouiller et plusieurs de ses collègues.

Proposition de loi, adoptée par l'Assemblée nationale, visant à accélérer la prévention cardio-neuro-vasculaire et à anticiper un risque sanitaire et social majeur - Désignation d'un rapporteur

La commission désigne M. Khalifé Khalifé rapporteur sur la proposition de loi n° 529 (2025-2026) visant à accélérer la prévention cardio-neuro-vasculaire et à anticiper un risque sanitaire et social majeur.

Proposition de loi, adoptée par l'Assemblée nationale, visant à ouvrir le dispositif de réduction d'activité aux moniteurs de ski stagiaires - Désignation d'un rapporteur

M. Philippe Mouiller, président. - Je précise que le groupe Les Républicains souhaite que la proposition de loi visant à ouvrir le dispositif de réduction d'activité aux moniteurs de ski stagiaires soit examinée selon la procédure de législation en commission.

La commission désigne Mme Pascale Gruny rapporteur sur la proposition de loi n° 483 (2023-2024) visant à ouvrir le dispositif de réduction d'activité aux moniteurs de ski stagiaires.

Proposition de loi, adoptée par l'Assemblée nationale, visant à exercer l'accès à l'emploi, à pérenniser et à étendre progressivement l'expérimentation « territoires zéro chômeur de longue durée » - Désignation d'un rapporteur

La commission désigne Mme Frédérique Puissat rapporteur sur la proposition de loi n° 311 (2025-2026) visant à exercer l'accès à l'emploi, à pérenniser et à étendre progressivement l'expérimentation « territoires zéro chômeur de longue durée » comme solution de retour à l'emploi pour les personnes privées durablement d'emploi.

Proposition de loi, adoptée par l'Assemblée nationale, visant à garantir l'égal accès de tous à l'accompagnement et aux soins palliatifs (deuxième lecture) - Proposition de loi, adoptée par l'Assemblée nationale, relative au droit à l'aide à mourir (deuxième lecture) - Examen des rapports et des textes de la commission

M. Philippe Mouiller, président. - Mes chers collègues, je voudrais saluer, en notre nom à tous, M. Pierre Boileau, sénateur de la Meurthe-et-Moselle, qui remplace Mme Véronique Guillotin au sein de notre commission. (Applaudissements.)

Notre ordre du jour appelle à présent l'examen de deux propositions de loi, que l'Assemblée nationale a déjà adoptées en deuxième lecture : la proposition de loi visant à garantir l'égal accès de tous à l'accompagnement et aux soins palliatifs, dont Florence Lassarade et Jocelyne Guidez sont rapporteures, et la proposition de loi relative au droit à l'aide à mourir, dont les rapporteurs sont Christine Bonfanti-Dossat et Alain Milon.

Ces textes seront examinés par le Sénat du lundi 11 mai au mercredi 13 mai.

Je vous propose de commencer, comme nous le ferons en séance, par une discussion générale unique suivie de l'examen successif des articles des deux propositions de loi, en commençant par celle visant à garantir l'égal accès de tous à l'accompagnement et aux soins palliatifs.

Je vous indique que, lors de l'examen du texte dans l'hémicycle, les articles seront examinés dans l'ordre : aucune priorité ne sera demandée.

Mme Florence Lassarade, rapporteure sur la proposition de loi visant à garantir l'égal accès de tous à l'accompagnement et aux soins palliatifs. - Le 28 janvier dernier, la Haute Assemblée adoptait à une grande majorité la proposition de loi visant à garantir l'égal accès de tous à l'accompagnement et aux soins palliatifs.

Au retour de cette proposition de loi au Sénat pour la deuxième lecture, nous pouvons d'ores et déjà dire que, sur ce texte consensuel, nos deux assemblées parlementaires ont poursuivi leurs convergences de vues. Sur les trente-cinq articles que le Sénat a eu à examiner en première lecture, nous avions déjà adopté deux articles dans les mêmes termes et supprimé conformes cinq autres. En deuxième lecture, l'Assemblée nationale a suivi le même chemin en retranchant au texte cinq nouveaux articles supprimés conformes et trois articles adoptés conformes. Notre examen en deuxième lecture ne porte donc que sur les vingt articles restant en discussion.

Plus encore que ce tableau comptable encourageant, le vrai motif de satisfaction provient du rapprochement de nos positions sur certaines dispositions clefs, tant et si bien que nous vous proposerons ce matin d'adopter sans modification la proposition de loi.

La copie à laquelle notre navette parlementaire est parvenue n'est certes pas parfaite, mais elle s'avère, en revanche, tout à fait acceptable compte tenu des enjeux attachés à ce texte ; et l'attente de nos concitoyens exige de ne pas repousser plus longtemps l'entrée en vigueur de la loi.

Nous avons dit que la loi n'était pas parfaite. Cela est d'abord vrai, car, sur les nombreuses dispositions redondantes ou de nature réglementaire, relevées en première lecture et supprimées par le Sénat, l'Assemblée nationale ne nous a pas toujours suivis. Celle-ci a donc, contre l'avis de ses rapporteurs, réintroduit certaines demandes de rapport qui froisseront nos bonnes habitudes. De même a-t-elle rétabli certaines dispositions et incongruités légistiques qui, une fois de plus, attiseront les critiques sur la bavardise du législateur.

J'en veux pour preuve l'article 1^er qui porte la définition des soins palliatifs. Nous avions supprimé de nombreuses dispositions satisfaites par le droit en vigueur ou répétitives entre elles. Les députés ont jugé bon de les réintroduire. De même, à l'article 14, nous avions supprimé la multitude de précisions sur le contenu du plan personnalisé d'accompagnement (PPA), considérant que les soignants étaient les mieux placés pour savoir comment utiliser ce plan. Là encore, l'Assemblée nationale a préféré sa version prolixe du PPA.

Nous pouvons également regretter le rétablissement par l'Assemblée des articles 8 ter, 8 quater et 17 dont le caractère réglementaire ou la portée normative font plus que nous interroger.

De la même manière, les députés ont porté quelques modifications de fond qui ne nous semblent pas très opportunes, sans pour autant constituer des points de désaccord insurmontables. Ils ont, par exemple, réintroduit une campagne d'information sur le deuil et son accompagnement : il reviendra à l'instance qui sera désignée pour élaborer cette campagne de manier ce sujet, éminemment intime, avec une grande prudence.

Toutefois, la comparaison de nos deux textes sur ces points rend compte non pas d'une divergence insurmontable ou d'un blocage politique, mais d'une différence d'appréciation sur le rôle du législateur. Pour regrettable que ce soit pour la qualité du droit, ces points de forme et, ponctuellement, de fond ne justifient pas de prolonger plus longtemps la navette parlementaire. Pour mémoire, ce texte a été déposé sur le Bureau de l'Assemblée nationale le 11 mars 2025, il y a désormais plus d'un an.

Mme Jocelyne Guidez, rapporteure sur la proposition de loi visant à garantir l'égal accès de tous à l'accompagnement et aux soins palliatifs. - S'agissant des articles majeurs du texte, nous pouvons cette fois nous réjouir sans ambages que l'Assemblée nationale se soit ralliée à notre position.

D'abord, sur un point qui nous tient particulièrement à coeur, l'Assemblée nationale a conservé les apports du Sénat concernant la prise en compte des spécificités des soins palliatifs pédiatriques au sein des nouvelles organisations territoriales prévues à l'article 2.

Ensuite, à l'article 4, l'Assemblée nationale a suivi le Sénat sur la suppression de tout droit opposable aux soins palliatifs, sensible aux arguments de prudence que nous avions fait valoir en janvier. La création d'un référé contentieux pour que soit ordonnée une prise en charge palliative aurait conduit à une judiciarisation de la santé, sans garantie d'un accès effectif aux soins. Il nous reviendra donc d'entériner cette suppression en adoptant conforme l'article 4.

À l'article 8, concernant la formation des professionnels de santé, mais également du secteur médico-social et du champ de la santé mentale, nous nous réjouissons du maintien de la rédaction que nous avions adoptée en commission en première lecture.

L'Assemblée nationale a également validé, à l'article 13, le renforcement que nous avons apporté à l'encadrement de l'accompagnement à domicile prodigué par des associations de bénévoles. De même, l'Assemblée nationale s'est rangée à notre avis en supprimant conforme l'article 14 bis qui modifiait le mode de désignation de la personne de confiance par les majeurs protégés.

Nous sommes également particulièrement satisfaites que l'Assemblée nationale ait conservé les modifications substantielles apportées par le Sénat sur le plan de la gouvernance. Elle a ainsi supprimé conforme l'article 5, qui portait sur l'adoption d'une loi de programmation pluriannuelle, et entériné notre version de l'article 4 bis, prévoyant l'élaboration par le Gouvernement de stratégies nationales pluriannuelles, dont le pilotage sera confié à une instance de gouvernance dédiée.

Enfin, et il s'agit d'une disposition majeure du texte, nos deux assemblées sont parvenues à l'adoption de rédactions quasi identiques de l'article 10, qui prévoit la création des maisons d'accompagnement et de soins palliatifs, ce qui témoigne du consensus du Parlement sur le statut et les missions de ces structures. L'Assemblée nationale a adopté un amendement du Gouvernement qui autorisera la pratique occasionnelle d'une sédation profonde et continue dans ces maisons : cet ajout était nécessaire pour que les personnes en fin de vie puissent y être accompagnées jusqu'au décès, dans les meilleures conditions.

Vous l'aurez compris, mes chers collègues, l'adoption sans modification de la proposition de loi que nous vous proposons est un choix de raison compte tenu des enjeux en présence. C'est en responsabilité que nous devons nous prononcer aujourd'hui.

Comme nous l'avions longuement exposé en première lecture, si cette proposition de loi porte de véritables avancées et impulse une ambition pour les soins palliatifs, c'est surtout la mise en oeuvre effective de la stratégie nationale pluriannuelle, que nous avons consacrée dans la loi, et le respect des engagements budgétaires pris par le Gouvernement qui permettront de changer la donne dans nos territoires.

Il convient donc que le Parlement adopte définitivement cette loi et ne donne pas au Gouvernement des raisons de tergiverser plus longtemps sur l'amélioration de l'accès aux soins palliatifs et à l'accompagnement des patients et de leurs proches sur l'ensemble du territoire.

Enfin, pour clore cette intervention, il nous revient, en tant que rapporteures, de vous proposer un périmètre pour l'application des irrecevabilités au titre de l'article 45 de la Constitution et de l'article 44 bis du Règlement du Sénat.

Cette irrecevabilité étant appréciée, après la première lecture, au regard des dispositions restant en discussion, nous vous proposons de considérer que le périmètre de la proposition de loi ne saurait plus excéder, en deuxième lecture, les dispositions relatives à la nature, à la définition et au champ des soins palliatifs et de l'accompagnement ; à la formation des professionnels de santé et des professionnels du secteur médico-social aux soins palliatifs et à la prise en charge de la douleur ; à la gouvernance et à l'organisation des soins palliatifs ainsi qu'aux modalités de prise en charge en établissement de santé, en établissement médico-social et à domicile ; à l'organisation de l'accompagnement prodigué par des bénévoles aux personnes recevant des soins palliatifs ou à leurs proches ; aux modalités d'information des patients et des proches concernant les directives anticipées et la prise en charge palliative ; à l'expression du consentement du patient dans l'impossibilité d'exprimer sa volonté et aux modalités de fonctionnement de la procédure collégiale prévue à l'article L. 1110-5-1 du code de la santé publique.

Des amendements qui ne seraient pas en relation directe avec une de ces dispositions seraient donc déclarés irrecevables par notre commission.

Il en est ainsi décidé.

M. Alain Milon, rapporteur sur la proposition de loi relative au droit à l'aide à mourir. - Nous voici à nouveau réunis pour débattre de l'introduction dans la loi d'un droit à l'aide à mourir. La première lecture au Sénat a mis en lumière l'ampleur de nos divergences sur ce sujet, sans que nous parvenions à nous accorder sur un texte.

Nous ne pensons pas que les termes du débat aient fondamentalement changé, moins de quatre mois après la première lecture. Pourtant, à l'aube de ce nouvel examen, force est de constater que le rejet du texte par le Sénat en janvier dernier aura conduit à invisibiliser notre assemblée dans la navette parlementaire, et à renforcer la mainmise de l'Assemblée nationale. Une majorité était-elle possible, sans consigne de groupe, sur une question qui touche de si près nos valeurs et notre éthique la plus profonde ? Nous l'espérions, mais l'analyse à froid nous permet d'en douter sérieusement.

C'est avec ce recul qu'il nous faut aborder la deuxième lecture. Car nous en sommes convaincus, le Sénat peut, et il doit, porter une voix et peser sur ce texte en enrichissant le débat.

Plus encore que le rejet de la proposition de loi, nous regrettons les débats tronqués, trop vite abrégés au terme de la discussion générale. Dès l'examen de l'article 4, appelé en priorité, le texte s'est trouvé vidé de sa substance, réduisant la suite de nos discussions à une figure de style inutile, mais imposée.

En tant que rapporteurs, nous souhaitons que cette deuxième lecture permette au Sénat d'aborder en profondeur chacun des articles du texte, d'en instruire sérieusement le fond et la portée, et de se prononcer sur l'ensemble de la proposition de loi. Ce débat, que l'Assemblée nationale a été capable de conduire en toute sérénité, nous l'appelons de nos voeux, quelle qu'en soit la conclusion.

Certes, les termes du débat sont les mêmes. Mais le contexte politique, lui, a déjà évolué. Il n'aura échappé à personne que le texte, voté à l'Assemblée nationale par 305 voix pour et 199 voix contre en première lecture, n'a été adopté en deuxième lecture qu'à 299 voix pour et 226 contre. L'écart de voix s'est ainsi réduit d'un tiers entre la première et la deuxième lecture. N'en déplaise au Gouvernement, sur ce sujet plus que sur aucun autre, l'approfondissement du débat et le temps long sont susceptibles de faire évoluer les positions individuelles. Les expressions s'affirment, les opinions s'ajustent et les équilibres peuvent changer.

Mme Christine Bonfanti-Dossat, rapporteur sur la proposition de loi relative au droit à l'aide à mourir. - Revenons sans plus tarder sur les évolutions apportées en deuxième lecture par l'Assemblée nationale, qui ne bouleversent pas l'économie générale du texte adopté en première lecture.

De nouveau, l'Assemblée nationale a voté en faveur d'une aide à mourir largement accessible, érigée en droit opposable, qui prendrait la forme soit du suicide assisté, soit de l'euthanasie, en cas d'incapacité du demandeur. Les critères d'accès à l'aide à mourir, en particulier, sont demeurés globalement identiques : la personne devrait être majeure, en capacité d'exprimer une volonté libre et éclairée, souffrir d'une affection grave et incurable en phase avancée ou terminale d'une maladie engageant son pronostic vital, et endurer des souffrances réfractaires ou insupportables. Une évolution notable tient toutefois à ce que ces souffrances ne devraient plus nécessairement être « constantes ». Selon le nouveau texte adopté par l'Assemblée nationale, des douleurs intermittentes suffiraient à engager une procédure d'aide à mourir.

Il serait toutefois coupable de ne pas mentionner que les députés ont tenté de desserrer encore davantage les contours de cette aide à mourir, contre l'avis des rapporteurs et du Gouvernement. Au terme de la première délibération, le texte adopté permettait ainsi de recourir indistinctement au suicide assisté ou à l'euthanasie, et autorisait l'aide à mourir pour des souffrances uniquement psychologiques. La seconde délibération, sollicitée par le Gouvernement et le président de la commission des affaires sociales, M. Valletoux, a finalement permis de conserver le dispositif sur lequel les députés s'étaient entendus en première lecture. Mais cet épisode illustre déjà la pression à l'élargissement des critères qui s'exercera inévitablement, dès l'adoption de la proposition de loi, pour inclure dans le champ de l'aide à mourir des pathologies et des souffrances qui en seraient initialement préservées.

Les articles 5 à 13 de la proposition de loi, qui définissent la procédure d'aide à mourir, ont pour leur part fait l'objet de modifications marginales. La demande d'aide à mourir s'effectuerait par écrit, à l'occasion d'une consultation auprès d'un médecin n'entretenant ni lien familial ni lien patrimonial avec le demandeur. Au cours de cette consultation seraient dispensées diverses informations importantes sur l'état de santé du patient, les alternatives possibles et la procédure à venir. Par la suite, le médecin sollicité réunirait un collège pluriprofessionnel composé a minima de lui-même, d'un médecin spécialiste, d'un auxiliaire médical et, désormais, d'un proche aidant si le patient en émet la demande. À ce collège pourraient également être associés d'autres professionnels de santé ou psychologues, les députés ayant précisé en deuxième lecture qu'il était possible de solliciter, le cas échéant, un médecin spécialiste des majeurs protégés.

Éclairé par le collège, le médecin prendrait seul sa décision sur l'éligibilité du patient à l'aide à mourir, dans un délai de quinze jours à compter de l'émission de la demande. Le patient pourrait confirmer son souhait de recourir à l'aide à mourir au terme d'un délai de réflexion incompressible de 48 heures : le médecin adresserait alors une prescription pour une spécialité magistrale létale à une pharmacie à usage intérieur et déterminerait, avec le demandeur, l'identité du professionnel chargé de l'accompagner à cet effet.

Les différents professionnels impliqués pourraient faire valoir leur clause de conscience, définie à l'article 14, à l'exception des pharmaciens et des non-professionnels de santé. Par ailleurs, le texte ne prévoit pas de clause de conscience collective appliquée à l'échelle de l'établissement.

Les articles régissant la procédure de préparation et d'administration de la substance létale n'ont été, eux aussi, que peu modifiés en deuxième lecture. Nous nous satisfaisons toutefois de la reprise par les députés de l'une des garanties que nous avions proposées, à savoir l'obligation de signaler au procureur de la République l'existence de pressions visant à inciter une personne à recourir à l'aide à mourir.

Enfin, les députés ont créé, en miroir du délit d'entrave, un nouveau délit punissant d'un an d'emprisonnement et de quinze mille euros d'amende le fait d'exercer sur autrui des pressions pour qu'il sollicite une aide à mourir. Or il est utile de rappeler que le code pénal réprime déjà de telles pressions, plus sévèrement, au travers des délits d'abus de faiblesse et de provocation au suicide. Leurs auteurs encourent aujourd'hui une peine de trois ans d'emprisonnement, pouvant être portée à sept ans en cas d'abus de faiblesse avec circonstances aggravantes. Le texte de l'Assemblée nationale aurait donc pour effet d'alléger les sanctions pour les pressions liées au recours à l'aide à mourir, ce à quoi nous ne pouvons souscrire.

M. Alain Milon, rapporteur. - Finalement, c'est donc une copie quasiment conforme à la précédente que nous nous apprêtons à examiner. Nous ne pouvions l'accepter en janvier, nous ne pourrons davantage la tolérer en avril ou mai.

Nous rejetons la vision idéologique et sans nuance à laquelle les députés se sont résignés, balayant les enseignements des expériences de certains de nos voisins européens, pourtant éclairantes, et qui auraient dû amener la représentation nationale à plus de retenue.

Rappelons d'ailleurs qu'à cette heure, les parlementaires du Royaume-Uni, qui réfléchissaient à une version prudente et strictement encadrée d'une forme d'aide à mourir, ont interrompu leurs travaux. L'avenir de cette réforme est aujourd'hui incertain.

Pendant ce temps, en France, le dispositif adopté à l'article 2 et les critères retenus à l'article 4 dessinent une version clairement maximaliste de l'aide à mourir.

D'une part, aucun verrou sérieux ne permettra de maîtriser la progression de l'euthanasie dans des proportions analogues à celles que nous observons aux Pays-Bas, en Belgique ou au Canada. Pour cause, aucune échéance relative à l'engagement du pronostic vital ne vise à restreindre le recours à l'aide à mourir aux seules personnes dont le décès est véritablement proche - la notion de fin de vie est d'ailleurs étrangement absente du texte. Présentée comme une liberté ultime, l'aide à mourir poussera en réalité un nombre vertigineusement élevé de malades, dans le désespoir, à envisager d'abréger leur vie. Jusqu'à un million de personnes pourraient être concernées : celles qui souffrent d'un cancer métastatique, celles touchées par la sclérose latérale amyotrophique, mais aussi par certaines formes évoluées de la maladie de Parkinson, la sclérose en plaques et même les insuffisants cardiaques.

D'autre part, nous regrettons l'imprécision des critères, éminemment coupable sur un sujet aussi grave. Les notions d'incurabilité et de phase avancée, notamment, sont très sujettes à caution : tous les médecins auditionnés ont souligné l'incertitude tenant à l'évolution des cancers métastatiques et l'impossible prévision d'un pronostic vital au-delà de quelques mois. Ce texte rendrait donc socialement acceptable la possibilité de condamner des personnes encore susceptibles de guérison. C'est un changement de perspective vertigineux. Si nous l'admettons en droit, nous n'y reviendrons pas.

Pour ces raisons, nous croyons que le texte de l'Assemblée nationale renie notre modèle d'accompagnement de la fin de vie, fondé sur l'éthique du soin, le soulagement de la douleur et l'accompagnement solidaire jusqu'au dernier instant. Nous croyons qu'il bouleverse profondément notre édifice législatif, bâti patiemment par strates successives.

Est-ce à dire qu'il faille rester immobiles sur ce sujet ? Nous ne le pensons pas. Comme beaucoup d'entre vous, nous savons que le cadre défini par la loi Claeys-Leonetti, pour vertueux et équilibré qu'il soit, ne peut pas répondre à l'ensemble des situations. Nous ne sommes donc pas fermés à toute évolution, sous réserve que les modifications proposées soient maîtrisées, proportionnées et strictement encadrées.

C'est ce chemin de crête qu'il nous a appartenu de définir, guidés par deux principes cardinaux.

Le premier d'entre eux consiste à donner la priorité aux soins, le plus longtemps possible et en toutes circonstances. Les progrès thérapeutiques permettent aujourd'hui de prendre en charge efficacement l'immense majorité des souffrances des malades. En revanche, c'est l'accès à ces soins qui demeure très insuffisant et inégal dans nos territoires. Nous l'avions dit en première lecture, nous tenons à le souligner de nouveau : lorsqu'une prise en charge palliative adaptée est mise en place, le désir de mort que peuvent exprimer certains patients devient rarissime. C'est donc là que réside notre première responsabilité. Une demande d'aide à mourir ne devrait jamais naître d'un défaut d'accès aux soins palliatifs. Ne nous trompons pas de priorité.

Mme Christine Bonfanti-Dossat, rapporteur. - Nous ne nions pas l'existence de situations de détresse persistantes, éminemment complexes à gérer. Mais leur infime proportion justifie-t-elle un bouleversement du modèle français de la fin de vie et un basculement total de notre modèle de prise en charge ? Rappelons que Claire Fourcade, ancienne présidente de la Société française d'accompagnement et de soins palliatifs, dit n'avoir connu que trois demandes persistantes d'euthanasie en vingt-cinq années, sur 15 000 patients accompagnés environ.

Les éligibles, comme ils se désignent eux-mêmes, ne sont d'ailleurs pas tous demandeurs de cette réforme. Ils sont nombreux, à droite comme à gauche, à tenter de se faire entendre dans un débat dont ils paraissent exclus, alors qu'ils seront les plus directement affectés. Comme l'a rappelé le coprésident de l'association Les Éligibles et leurs aidants, « nous sommes celles et ceux pour qui, demain, la mort pourrait devenir une option socialement acceptable. Ce sont nos vies dont vous allez débattre. »

Qui a relayé leur voix dans l'arène politique ? Bien peu d'entre nous. Nombre d'associations se sont pourtant engagées avec détermination : Jusqu'au bout solidaires, le Front de gauche antivalidiste... Ne nous arrogeons pas le droit de soustraire au débat leurs craintes, leurs doléances et leurs alertes. Ayons le courage d'admettre toutes les conséquences qu'emporterait cette réforme, pour les malades, et pour la société tout entière.

C'est donc cet équilibre que nous interrogeons. Pour qui allons-nous légiférer ? Pour les quelques malades qui demandent une aide à mourir ? Pour les milliers qui ne la demandent pas, mais qui pourraient finalement l'envisager parce qu'ils y deviennent éligibles ? Ou pour les bien-portants qui craignent de vieillir, de souffrir, et de n'être pas accompagnés ?

Le second principe qui nous guide, c'est la protection des personnes : la protection des personnes gravement malades, par définition vulnérables, contre les pressions dont elles peuvent être l'objet ; la protection des soignants, aussi, face à la responsabilité écrasante de commettre un acte qui ôtera la vie de leurs patients.

M. Alain Milon, rapporteur. - En rejetant l'article 4, le Sénat s'est privé de débats de fond et, par là même, de la possibilité de contribuer à l'élaboration de cette loi. Nous ne nous résignons pas à la reproduction de ce scénario et nous défendrons de nouveau un texte conforme à nos valeurs et à notre éthique.

Compte tenu de la diversité des sensibilités représentées dans notre assemblée et de la répartition des votes lors de la première lecture, le projet que nous avons déjà soutenu nous paraît être la seule voie de passage possible. Nous avons conscience qu'elle n'épouse pas tout à fait les convictions de la majorité des sénateurs, mais nous sommes convaincus que le Sénat doit porter une position en s'accordant sur ce que certains pourraient considérer comme une option acceptable compte tenu de leurs opinions personnelles, et sur ce que d'autres pourraient juger comme le plus petit dénominateur commun possible au Sénat.

Dans le sillage de la loi Claeys-Leonetti, nous défendrons donc une nouvelle fois une assistance médicale à mourir afin d'oeuvrer à une loi faite « pour ceux qui vont mourir et non pour ceux qui veulent mourir ».

L'assistance médicale à mourir serait réservée aux personnes dont le pronostic vital est engagé à court terme. Elle prendrait en compte les situations de souffrance réfractaire ou insupportable en fin de vie, en permettant à une personne dont le décès est à la fois certain et proche de voir ses souffrances abrégées, à sa demande.

Cette assistance médicale à mourir, compatible avec le modèle français d'accompagnement de la fin de vie, relève d'un équilibre fragile, mais raisonnable. C'est pourquoi nous vous soumettrons des amendements correspondant strictement à la première version du texte que la commission avait adoptée, il y a presque quatre mois.

Nous vous proposons donc, de nouveau, de supprimer la notion de droit à l'aide à mourir et d'inscrire l'assistance médicale à mourir dans le prolongement de la sédation profonde et continue jusqu'au décès. Les critères fixés par la loi Claeys-Leonetti pour pratiquer cette sédation seraient repris et complétés par deux critères complémentaires, de sorte que les cinq critères exigibles pour recourir à l'assistance médicale à mourir seraient l'affection grave et incurable, le pronostic vital engagé à court terme, l'existence de souffrances réfractaires ou insupportables, l'expression d'une volonté libre et éclairée de la personne, et la majorité d'âge.

La solution que nous proposons s'inscrirait dans une logique plus humaine, respectueuse du patient, de son intégrité et de sa volonté intime jusque dans les derniers instants, puisque l'instruction des demandes serait réservée à des médecins ayant déjà suivi le patient, que le patient serait dûment informé sur l'existence de la sédation profonde et continue, sur la teneur des débats du collège pluriprofessionnel, et puisque l'avis des proches pourrait être pris en compte dans la procédure.

Elle s'attacherait à ménager la liberté de conscience de chaque professionnel, puisque le bénéfice de la clause de conscience serait étendu à l'ensemble des personnels susceptibles de participer directement à la procédure, qu'ils soient professionnels de santé ou non.

Mme Christine Bonfanti-Dossat, rapporteur. - Soyons lucides : l'obstination du Gouvernement sur ce sujet rend très vraisemblable l'adoption définitive d'un texte au cours des prochains mois. Dans ce contexte, la voix singulière du Sénat doit porter ; elle doit compter.

Si nous ne saisissons pas l'opportunité que constitue cette deuxième lecture pour être force de proposition, il est à peu près certain que cette réforme se fera sans les sénateurs. Nous nous verrons imposer un texte sur lequel nous n'aurons pas su peser, parce que nous aurons renoncé à le remodeler. Saisissons donc cette occasion pour porter un projet qui demeure humaniste, raisonné et protecteur de chacun. Ne nous résignons pas au projet de l'Assemblée nationale et du Gouvernement, qu'un nouveau rejet du texte par le Sénat reviendrait à soutenir.

Il nous revient enfin, en tant que rapporteurs, de vous proposer un périmètre au titre de l'article 45 de la Constitution et de l'article 44 bis du Règlement du Sénat. Au terme de la première lecture, nous vous proposons de considérer que ce périmètre ne saurait plus excéder, en deuxième lecture, que les dispositions relatives à la nature, à la définition et au champ de l'aide à mourir ; à la procédure organisant le recours à l'aide à mourir, la réalisation et la distribution d'une préparation magistrale létale, ainsi qu'aux conditions particulières régissant l'exercice des professionnels de santé dans ce cadre ; aux modalités de contrôle et d'évaluation des situations ayant donné lieu ou susceptibles de donner lieu à l'administration d'une substance létale dans le cadre de la procédure d'aide à mourir ; aux adaptations du droit pénal en lien avec l'introduction d'une aide à mourir ; aux adaptations aux droits de la sécurité sociale et des assurances en lien avec l'introduction d'une aide à mourir.

Il en est ainsi décidé.

M. Laurent Burgoa. - Je prends acte de la position des rapporteures de voter conforme le texte relatif aux soins palliatifs. Les amendements que j'ai déposés vont recevoir un avis défavorable ; je ne les redéposerai donc pas en séance.

En ce qui concerne la proposition de loi relative au droit à l'aide à mourir, je suis du même avis que les rapporteurs : en deuxième lecture, nous devons donner une autre image du Sénat et parvenir à produire un texte. En première lecture, j'avais soutenu leur position sur l'assistance médicale à mourir ; je continuerai à le faire. Le Sénat s'honorerait à trouver un chemin permettant in fine d'obtenir un texte différent de celui qui a résulté de l'examen en première lecture.

À titre personnel, je ne souhaite pas recourir à l'aide à mourir. En revanche, en tant que parlementaire, je m'interroge sur sa création, car des membres de ma famille, des amis et des proches m'ont fait savoir qu'ils aimeraient que cette possibilité leur soit offerte.

Ce qui me dérange - c'est peut-être le juriste qui parle -, c'est la formule de « droit à ». Ce n'est non pas un droit, mais une possibilité que nous voulons proposer. Je partage la position des rapporteurs de mieux encadrer le dispositif actuel, d'octroyer une assistance médicale à ceux qui vont mourir et non à ceux qui veulent mourir.

S'agissant de la clause de conscience, il me semble qu'il faut l'élargir à tous les praticiens, notamment aux pharmaciens, qui ont été retirés du texte en deuxième lecture à l'Assemblée nationale. Nous devons également avoir un débat sur la clause de conscience collective.

Je terminerai en disant que nous n'avons pas de leçons de morale à recevoir de qui que ce soit. Il n'y a pas un camp qui pense bien et un camp qui pense mal. Sur un sujet sociétal comme celui-ci, le point de vue de chacun est respectable et doit être entendu.

M. Bernard Jomier. - Je remercie Florence Lassarade et Jocelyne Guidez pour leur analyse de la proposition de loi sur les soins palliatifs qui a été adoptée par l'Assemblée nationale. Je ne connais pas la position qu'adoptera mon groupe, mais un vote conforme ne me paraît pas déraisonnable, au vu du contenu actuel du texte. En tout cas, cela augure d'un débat apaisé, ce qui est déjà un acquis.

S'agissant du texte relatif à l'aide à mourir, Alain Milon a commencé son propos en disant que le Sénat ne devait pas se mettre hors-jeu. Dont acte. J'y vois une évolution par rapport à la première lecture, mais je suis peut-être trop optimiste !

En première lecture, les rapporteurs ont proposé un changement de paradigme total par rapport au texte de l'Assemblée nationale : nous l'avons découvert quelques jours avant la réunion de la commission, ce qui ne nous a pas permis de travailler dans de bonnes conditions. Il s'en est donc suivi le chaos que nous avons vécu dans l'hémicycle et qui a abouti à ce que le Sénat se mette lui-même hors-jeu.

Plus largement, quel est le rôle de notre chambre ? Nous ne sommes pas l'assemblée qui représente le peuple. Je regrette que, ces dernières années, le Sénat ait parfois donné cette impression. Notre composition montre que nous le représentons beaucoup moins bien que l'Assemblée nationale. Nous représentons les territoires, ce qui est déjà très important.

Madame la rapporteure, vous avez dit que ce texte montrait « l'obstination » du Gouvernement sur le sujet. Mais il est surtout l'expression répétée de la volonté de l'Assemblée nationale ! Remplissons donc notre rôle, qui est d'examiner de quelle manière introduire de la distance, de l'analyse, une forme de sagesse et de tempérance dans le texte.

Pour cela, il faut accepter de débattre à partir de la copie produite par l'Assemblée nationale, au lieu de chercher à écrire un contre-texte qui n'aura aucune chance de prospérer. Si nous options pour cette dernière direction, il se passera ce que vous avez très bien décrit, c'est-à-dire que l'Assemblée nationale légiférera toute seule. Nous n'en sommes pas loin, car nous avons déjà perdu la première lecture. Il nous reste donc cette seconde lecture pour introduire, sur la base du texte de l'Assemblée nationale, quelques encadrements supplémentaires. À mon sens, c'est là que réside l'utilité du débat au Sénat.

Toute autre façon de procéder est vouée à l'échec ; l'Assemblée nationale, in fine, se prononcera en dernier ressort et adoptera le texte qu'elle voudra, c'est-à-dire à peu près celui qui est sorti de sa seconde lecture.

Des changements doivent tout de même être relevés. Alain Milon l'a d'ailleurs fait remarquer lorsqu'il a parlé du temps qui permettait de faire évoluer les positions. Les députés n'ont pas remis en cause le délit d'incitation. Ils ont retravaillé la question de la souffrance psychologique et l'ont encadrée. Quant à l'auto-administration, ils sont revenus à la position qui avait été exprimée par le Comité consultatif national d'éthique (CCNE), c'est-à-dire une exception d'euthanasie. Ils ont laissé l'accès au suicide assisté dans des conditions à peu près similaires à celles de la première lecture, en refermant largement la porte de l'euthanasie.

Qu'est-ce que le « court terme » que vous proposez ? Nous ne le savons pas exactement. La Haute Autorité de santé (HAS), qui est une autorité parmi d'autres et qui ne fait pas non plus référence en la matière, évoque une durée de quelques jours, mais cela pourrait être une ou deux semaines. Vous pensez, vous aussi, à quelques jours, mais alors tout le dispositif d'encadrement tombe à l'eau. On ne peut pas, en quelques jours, face à une personne submergée par la douleur - puisque, par définition, elle se trouve dans une situation de souffrance réfractaire -, exiger un premier consentement, puis prévoir une procédure collégiale, puis demander un second consentement. Un tel délai « pulvérise » le cadre d'analyse de la demande, qui ne peut se concevoir que dans un temps plus long.

Sur cette question, il est vrai que l'Assemblée nationale n'a pas apporté de cadrage particulier, car les choses sont très compliquées. Il est difficile de codifier à 100 % des situations qui, à mon sens, doivent rester exceptionnelles.

Je veux évoquer ensuite le défaut de collégialité, qui rend la situation actuelle insatisfaisante. Lors de la première lecture à l'Assemblée nationale, cette question a été beaucoup débattue, et ce sont les opposants à l'évolution de la loi qui ont demandé qu'un médecin seul prenne la décision.

Enfin, sur la clause de conscience, j'ai identifié un problème, auquel il sera difficile d'apporter une réponse simple. Les équipes des maisons de soins palliatifs craignent que le projet de leurs établissements ne soit dénaturé - il faut entendre cette crainte et essayer d'y apporter une réponse. Elles ne disent pas qu'elles n'accepteraient pas une procédure exceptionnelle d'aide à mourir, mais elles ne veulent pas que des personnes viennent dans leurs établissements pour avoir recours à l'aide à mourir.

Par ailleurs, il ne me semble pas qu'il faille voter une clause de conscience pour les établissements de santé, car, je le dis avec force, cette loi n'est pas contraire à l'éthique médicale et à l'éthique du soin.

Si la position proposée aujourd'hui par les rapporteurs est celle qui sera discutée dans l'hémicycle, le Sénat aura du mal à apporter sa contribution. Je me demande s'il ne vaudrait pas mieux repartir en séance du texte de l'Assemblée nationale.

Mme Corinne Bourcier. - Je remercie les rapporteurs pour leurs travaux, qui vont dans le sens de l'accompagnement des malades.

Si l'on peut admettre qu'il ressort de la seconde lecture à l'Assemblée nationale quelques évolutions positives, notamment concernant le délit d'incitation ou l'exclusion des souffrances psychologiques, le texte, sans surprise, n'est toujours pas assez encadré et ne protège ni les patients ni les professionnels de santé.

Sur l'article 4, qui nous avait occupés longuement en première lecture, les conditions d'accès sont encore trop floues ; elles n'apportent pas les garanties suffisantes aux patients fragiles et ouvrent la porte à de dangereuses dérives. Avec mon collègue Emmanuel Capus, nous porterons notamment des amendements visant à exclure explicitement les pathologies psychiatriques du champ des critères permettant l'accès à l'assistance au suicide et à l'euthanasie.

S'agissant des professionnels de santé, de nombreuses personnes que nous rencontrons dans nos territoires nous font part de leurs vives inquiétudes au sujet du périmètre limité de la clause de conscience et des risques que fait peser sur eux, de manière injustifiée, le délit d'entrave. C'est notamment le cas des pharmaciens, dont l'article 14 ne fait aucune mention, alors même qu'ils sont pleinement associés, malgré eux, à la procédure d'aide à mourir via la préparation de la substance létale.

Et je ne parle pas des établissements confessionnels, dont l'existence même est purement et simplement remise en cause par ce texte. Là encore, nous portons avec Emmanuel Capus des amendements visant à remédier à des carences très préoccupantes. Si ce texte venait à être adopté, ce sont des centaines de soignants dévoués dont les patients en fin de vie seraient privés, alors qu'ils ont pourtant tant besoin d'eux.

Au-delà de ces garde-fous qui auront le mérite d'exister, mais dont on sait qu'ils resteront malheureusement bien fragiles, je suis convaincue que le véritable enjeu de nos débats réside avant tout dans la garantie de l'accès aux soins palliatifs. Sans un accès effectif pour tous les Français à ces soins, nous ne pouvons pas raisonnablement exclure que le souhait d'avoir recours à l'aide à mourir puisse être exprimé dans un contexte de solitude ou de détresse. Aujourd'hui, tous les territoires ne sont pas égaux face à la souffrance.

En l'état actuel, je m'opposerai personnellement et fermement au texte de l'Assemblée nationale, tout comme bon nombre de nos concitoyens, contrairement à l'idée de consensus que certains sondages tentent d'imposer dans le débat public.

Dans une étude publiée en janvier 2026, la Fondapol (Fondation pour l'innovation politique) indiquait en effet que, pour 50 % des Français, il faudrait d'abord proposer des soins palliatifs sur tout le territoire avant d'envisager l'introduction d'un droit à l'aide à mourir. Ils jugent également que les conditions d'application sont insuffisamment protectrices.

Comme en première lecture, je reste cependant favorable à la plupart des modifications proposées par les rapporteurs. J'espère que le débat sera serein et respectueux.

Mme Annie Le Houérou. - Nous n'allons pas avoir le débat en commission ; nous allons le réserver pour la séance, en espérant qu'elle se déroulera d'une meilleure manière que lors des précédentes discussions.

Vous avez exprimé votre constance sur le droit à l'aide à mourir ou l'assistance médicale à mourir, comme vous l'avez renommée par amendement. Au-delà de la sémantique, il ne s'agit pas d'une simple question de mots. Cette nouvelle appellation efface la notion de reconnaissance d'un droit très attendu par nos concitoyens. Il ne faut pas réduire ce moment de la fin de vie à un simple geste médical.

Pour autant, ce type de situations doit rester exceptionnel. Les rapporteurs ont dit que nous ne légiférions pas pour quelques malades. Au contraire, nous légiférons pour les quelques malades qui se trouvent dans des situations où la douleur est absolument intolérable et où la médecine ne peut plus apporter de réponse. Le respect du droit à l'aide à mourir n'exclut pas les soins palliatifs. Ces derniers sont un préalable ; ils doivent être accessibles à tous et partout sur l'ensemble du territoire, ce qui n'est pas le cas aujourd'hui. Nous nous retrouverons sur ce point.

Concernant ce qui a été appelé l'assistance médicale à mourir, nous resterons nous aussi constants. Le texte de l'Assemblée nationale est, à mon sens, une base de travail, un compromis tout à fait intéressant sur lequel nous pourrions nous retrouver. Quand j'entends M. Burgoa, je me dis qu'il y a des points de convergence envisageables.

Or, aujourd'hui, au travers des amendements que vous proposez, vous changez tout à fait l'esprit du texte. La majorité du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain ne se retrouve pas dans la position que vous exprimez. Nous débattrons dans le respect des positions des uns et des autres. La liberté de chacun, c'est de choisir - si des conditions, forcément exceptionnelles, le justifient - sa fin de vie dans un cadre qui est déjà, à mon sens, très strict dans le texte tel qu'il nous revient de l'Assemblée nationale.

Notre position sur le fond sera donc la même que celle que nous avons défendue précédemment. Nous serons évidemment à l'écoute des arguments des uns et des autres au cours de la discussion au Sénat, mais dans l'objectif d'évoluer sur le sujet pour répondre à la demande des Français qui le souhaitent. Ceux-ci ne sont pas nombreux, mais il est important de leur apporter cette réponse.

M. Jean-Luc Fichet. - Sur la proposition de loi relative aux soins palliatifs, l'Assemblée nationale a rétabli plusieurs dispositions utiles, notamment l'expérimentation visant à intégrer une formation aux soins palliatifs dans les stages pratiques des étudiants en médecine, ainsi que le renforcement de l'enseignement sur l'éthique des soins. Ces évolutions vont dans le bon sens.

L'un des points majeurs de ce texte est l'article 10, qui prévoit la création des maisons d'accompagnement et de soins palliatifs. Ces structures intermédiaires entre le domicile et l'hôpital peuvent constituer une réponse particulièrement pertinente pour de nombreux patients et leurs familles. Elles permettront d'offrir un cadre plus humain, plus proche de la vie quotidienne, pour accompagner la fin de vie.

Je serai donc très attentif à ce que ces structures relèvent exclusivement du secteur public ou du secteur privé non lucratif, afin de préserver leur vocation profondément sociale et solidaire. Dans le même esprit, il faut défendre l'interdiction de tout dépassement d'honoraires dans ces établissements.

Nous proposerons de rétablir un droit opposable aux soins palliatifs, afin que chaque citoyen puisse effectivement bénéficier d'une prise en charge adaptée lorsqu'il en a besoin. Les droits les plus fondamentaux ne deviennent effectifs que lorsqu'ils sont réellement opposables. Le rapporteur Milon nous disait tout à l'heure qu'une demande d'aide à mourir ne devrait pas être la conséquence d'un défaut de choix palliatif. C'est pourquoi nous défendrons, par amendement, la notion d'opposabilité, dans la continuité de notre position en première lecture.

Il faut saluer l'adoption d'un amendement, porté par les députés socialistes en deuxième lecture à l'Assemblée nationale, qui supprimait la mention selon laquelle les soins palliatifs ne viseraient ni à hâter ni à différer la mort. Cette formulation, introduite au Sénat en première lecture, pourrait créer une insécurité juridique pour les professionnels de santé, notamment au regard de certains traitements analgésiques ou sédatifs susceptibles d'avoir des effets sur la durée de vie sans que telle soit l'intention médicale. Cette clarification était nécessaire pour protéger les équipes soignantes qui accompagnent les patients dans des situations souvent extrêmement complexes.

Notre groupe est également attentif à ce que l'accompagnement des patients prenne pleinement en compte leurs proches. L'article 1^er précise désormais que les soins palliatifs assurent la prise en charge de l'entourage de la personne malade, ce qui correspond à la réalité du terrain.

Mme Brigitte Bourguignon. - J'espère que cette deuxième lecture sera apaisée et que nous pourrons éviter les anathèmes et les fake news. N'oublions pas que ce texte n'émane pas d'un seul gouvernement ; il est le fruit d'un long travail éthique, de multiples constats et d'une convention citoyenne.

Les exemples étrangers, où des lois existent depuis longtemps, sont toujours présentés comme ayant ouvert la porte à des dérives. Pour ma part, je n'ai pas entendu de cas emblématiques de dérives, mais seulement des chiffres. Or, si ces chiffres existent, c'est précisément parce qu'il y a de la transparence, contrairement à l'opacité qui prévaut chez nous.

Le texte issu des travaux de l'Assemblée nationale me semble suffisamment prudent. Il comporte de la maîtrise, de l'encadrement, et prévoit des soins jusqu'au bout. La différence, c'est que nous remettons le patient, ses droits, sa volonté, au coeur du dispositif.

Monsieur le rapporteur, quelle différence faites-vous entre l'assistance médicale à mourir et la sédation létale jusqu'au décès ? La finalité me paraît la même. J'aimerais comprendre la nuance, hormis le retrait du mot « actif », qui semble déranger, comme si c'était la porte ouverte à n'importe quoi. Il me semble que c'est faire injure au corps médical et aux familles, qui, dans l'immense majorité des cas, sont là non pas pour « achever » la vie de leurs proches, mais pour les accompagner au mieux.

M. Daniel Chasseing. - Je remercie les rapporteures du texte sur les soins palliatifs de nous proposer de conserver la rédaction de l'Assemblée nationale qui est très proche de celle du Sénat. Quelques évolutions depuis le texte initial sont à mentionner : le droit opposable dont la suppression a été maintenue, la formation des professionnels, les maisons d'accompagnement.

Concernant l'aide à mourir, la copie rendue par l'Assemblée nationale est presque identique à la précédente, notamment pour l'article 4. Lorsque le décès n'est pas proche, la rédaction actuelle peut toutefois conduire à des demandes d'aide à mourir. L'expression de « maladie incurable en phase avancée » ne veut absolument rien dire au niveau médical. Je suis donc en accord avec la position de la commission : il faut d'abord une prise en charge de la fin de vie par l'accompagnement. Il est très rare, dès lors que l'on met en place des soins palliatifs, qu'il y ait des douleurs réfractaires. La priorité doit donc être donnée à ces soins. L'injection létale doit être destinée à ceux qui vont mourir, et non à ceux qui veulent mourir.

Dans les services de soins palliatifs, on ne rencontre pratiquement jamais de personnes qui demandent l'aide à mourir à partir du moment où elles sont accompagnées. Il faut donc en priorité résoudre le problème d'accès à ces structures. L'aide à mourir doit se concevoir, comme l'a dit Alain Milon, dans le sillage de la loi Claeys-Leonetti, pour ceux qui vont mourir à très court terme, et non pour ceux qui veulent mourir.

Il ne serait pas bon pour le Sénat de ne pas approuver la position de la commission, car c'est précisément ce vote qui peut faire évoluer la rédaction de l'Assemblée nationale. Certains disent que c'est impossible ; pour ma part, je ne le pense pas. Le Sénat doit conserver cette ligne : un encadrement très strict de l'aide à mourir, pour les très rares cas où la loi Claeys-Leonetti ne suffit pas.

M. Olivier Henno. - Je voudrais à mon tour saluer le travail des quatre rapporteurs. Ils sont engagés dans une course de fond et, même s'ils sont parfois à bout de souffle, ils se rapprochent de la ligne d'arrivée.

Je n'oublie pas que nous sommes en deuxième lecture, je formulerai donc davantage des remarques de forme que de fond. S'il y a une deuxième lecture, c'est bien parce que nous pensons possible de faire évoluer, même à la marge, nos points de vue. Sinon, elle ne sert à rien.

Le Sénat a-t-il un rôle à jouer dans l'écriture de cette loi ? Pour ma part, je pense que oui. Le Sénat n'est pas le Bundesrat allemand ; il représente plus que les territoires : c'est une chambre de plein droit, composante à part entière du bicamérisme. Il me semble donc que le Sénat doit s'impliquer dans l'écriture de cette loi, comme d'ailleurs sur toutes les lois de société, même si certaines peuvent heurter nos convictions.

Je mesure la complexité du sujet, car nous sommes dans un domaine où les convictions relèvent de l'intime. J'ai du respect pour ceux qui sont totalement opposés à une quelconque évolution de notre législation.

Mais si nous nous positionnons simplement en faveur ou en défaveur du texte, nous ne pèserons pas dans la fabrique de la loi. Car, in fine, il y aura une loi. J'insiste sur ce point. Si chacun calque sa position sur celle de la première lecture, on sait ce qu'il adviendra : le Sénat n'aura joué aucun rôle dans la fabrique du texte, ce que je trouverais regrettable pour l'image que nous renvoyons.

Mme Anne Souyris. - Une fois n'est pas coutume, je suis d'accord avec Olivier Henno. Lors de la première lecture, nous avons fait preuve d'incohérence et nous nous sommes placés en dehors du débat. Nous avons intérêt à sortir d'un jeu de postures pour discuter sérieusement de ces questions centrales de vie et de mort, et contribuer à faire évoluer la loi. Nous critiquons souvent l'Assemblée nationale, mais, en l'occurrence, nous avons refusé le débat en première lecture.

Même si mon groupe se sent plus proche du texte de l'Assemblée nationale, nous devons reconnaître que les rapporteurs ont permis d'ouvrir le débat. J'espère que nous continuerons dans cette direction, en dépit des critiques que nous formulons, qui s'adressent d'ailleurs aussi au texte de l'Assemblée nationale.

Je pense notamment à la question des directives anticipées, qui ne sont pas prises en compte dans le texte des députés, et qui le sont encore moins dans le texte proposé par la commission. C'est bien dommage, car, à la différence de Daniel Chasseing, je pense que le texte ne vise pas seulement ceux qui vont mourir, mais aussi ceux qui souhaitent mourir en raison de souffrances insupportables. Il est dommage que, dans ce cas, la loi ne permette pas de tenir compte de l'évolution des directives anticipées, sur un temps long.

Enfin, s'agissant des soins palliatifs, le sujet majeur me semble être le droit opposable. J'espère que nous reviendrons sur ce point.

Mme Corinne Imbert. - Je remercie nos quatre collègues rapporteurs pour le très bon travail qu'ils ont réalisé sur ces deux textes. Concernant les soins palliatifs, j'entends le souhait d'une adoption conforme. Je me permets toutefois d'exprimer deux regrets sur le texte. Le premier concerne la formation : créer un diplôme spécialisé en soins palliatifs, c'est prendre le risque de créer une spécialité qui serait parmi les dernières choisies par les étudiants. À 25 ou 30 ans, on ne se destine pas forcément en priorité à devenir un spécialiste des soins palliatifs, même si de jeunes médecins s'épanouissent dans cette spécialité. Il aurait peut-être été préférable de renforcer les formations spécialisées transversales, pour permettre à tout médecin, quelle que soit sa spécialité, d'évoluer ensuite vers les soins palliatifs.

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - Très bien !

Mme Corinne Imbert. - Le second regret concerne le fait que les maisons d'accompagnement en soins palliatifs ne soient pas ouvertes à tous les acteurs privés. Limiter leur gestion aux seuls opérateurs privés à but non lucratif peut freiner leur déploiement. N'oublions pas que le privé est aussi un acteur important de l'accès aux soins dans notre pays.

Sur le texte relatif à l'aide à mourir, une large majorité du groupe soutiendra la position des rapporteurs. Je les remercie d'avoir remis leur ouvrage sur le métier pour proposer un texte raisonnable, dans le prolongement de la loi Claeys-Leonetti.

Un mot, enfin, sur la convention citoyenne, évoquée par Brigitte Bourguignon : certes, 2 000 personnes ont été tirées au sort, mais les participants ont tout de même été sélectionnés, et les débats orientés.

Mme Brigitte Bourguignon. - C'est faux !

Mme Corinne Imbert. - Cela a pourtant été exprimé. Les membres de cette convention nous ont largement expliqué que l'aide à mourir était un soin. Nous ne partageons pas cette analyse. Selon l'Organisation mondiale de la santé (OMS), le soin médical n'a pas pour finalité de donner la mort.

Quoi qu'il en soit, aux yeux des membres du groupe Les Républicains, il serait inconcevable que le Sénat ne participe pas à l'écriture de la loi.

Mme Florence Lassarade, rapporteure. - Je retiens de nos échanges que vous êtes favorables à un vote conforme sur les soins palliatifs. Je partage les regrets de Corinne Imbert sur le manque de formation transversale, même si certains jeunes médecins sont attirés par cette spécialité.

Annie Le Houérou a parlé d'égalité d'accès aux soins palliatifs. Je rappelle que l'une des principales avancées du Sénat a été de renforcer les soins palliatifs chez l'enfant. En tant qu'ancienne pédiatre, je ne peux que m'en réjouir, car les besoins des enfants constituent souvent la première variable d'ajustement des politiques publiques.

Mme Jocelyne Guidez, rapporteure. - Pour répondre à Jean-Luc Fichet, la rédaction de l'article 10 précise bien que les maisons d'accompagnement et de soins palliatifs ne pourront être gérées que par des structures publique sou privées non lucratives.

Concernant la formation, dans sa version adoptée par l'Assemblée nationale, le texte prévoit effectivement, dans son article 7, que la stratégie décennale financera la création éventuelle d'un diplôme spécialisé en médecine palliative mais il ne le crée pas directement et cette disposition n'a pas de portée contraignante.

M. Alain Milon, rapporteur. - Je remercie ceux qui nous soutiennent et je souhaite tout d'abord revenir sur le rôle du Sénat, évoqué par Bernard Jomier et Olivier Henno. Le Parlement français est doté de deux chambres qui examinent les mêmes textes avec les mêmes prérogatives.

Or le présent texte me semble majeur en ce qu'il modifie profondément l'éthique de notre société, l'éthique professionnelle et l'éthique personnelle. S'il était adopté, ce serait la première fois, depuis très longtemps, qu'un texte permettrait à notre société de donner la mort, alors qu'elle cherchait jusqu'ici à favoriser la vie et le soin. Quelqu'un a d'ailleurs prononcé ces mots, qui m'ont marqué : « Vous voulez abréger les souffrances et, en fait, vous abrégez la vie... » Le rôle des soignants est de faire en sorte qu'il y ait de moins en moins de souffrances et de maladies incurables. La tuberculose était incurable dans les années 1950, le cancer du sein dans les années 1980-1990. Nous avons beaucoup parlé dernièrement de la maladie de Charcot : des progrès importants ont été réalisés récemment, notamment grâce au centre hospitalier universitaire (CHU) de Nîmes. Si l'on introduit la notion de « maladie incurable » associée à un droit à mourir dans la loi, on risque de freiner la recherche.

D'aucuns estiment que c'est surtout l'Assemblée nationale qui représente le peuple. Mais pourquoi ne pas avoir organisé un référendum sur une question aussi importante ?

Madame Bourguignon, je vais gentiment vous taquiner. Vous avez parlé de sédation létale. Or cela n'existe pas ; il s'agit d'une sédation profonde et continue jusqu'au décès, non d'une sédation létale. Ce lapsus serait-il révélateur ?

Mme Christine Bonfanti-Dossat, rapporteur. - M. Jomier nous dit que le Sénat représente les territoires, et non le peuple. C'est oublier que les territoires sont aussi le reflet de la voix des citoyens... Je partage d'ailleurs le point de vue d'Alain Milon : un référendum aurait été nécessaire sur un sujet sociétal aussi important.

Madame Bourcier, nous avons déposé un amendement pour les personnes souffrant de troubles intellectuels afin de prévenir toute dérive. Nous proposerons également d'étendre la clause de conscience aux pharmaciens et aux non-professionnels de santé.

En revanche, exclure certaines pathologies psychiatriques ne nous paraît pas pertinent, car des personnes qui suivent un traitement adapté sont en mesure de donner un consentement libre et éclairé.

Madame Le Houérou, vous dites que le texte crée un droit attendu par nos concitoyens. Je constate toutefois que plus on les informe sur les modalités d'accès et de mise en oeuvre de la procédure d'aide à mourir, moins ils y adhèrent. L'écart de voix à l'Assemblée nationale s'est d'ailleurs réduit entre la première et la deuxième lecture, ce qui me semble assez révélateur.

Mme Annie Le Houérou. - C'est peut-être aussi révélateur du fait que l'on progresse vers un consensus...

Mme Christine Bonfanti-Dossat, rapporteur. - Je vous l'accorde en effet, ma chère collègue.

Madame Bourguignon, la différence entre l'assistance médicale à mourir et l'aide à mourir tient d'abord à la notion de court terme que nous soutenons, qui est précisément définie - quelques heures ou quelques jours. La sédation profonde et continue vise quant à elle à soulager et à endormir sans souffrance ; la mort survient ensuite naturellement. L'assistance médicale à mourir, elle, autorise, dans des cas très encadrés, un geste létal.

PROPOSITION DE LOI VISANT À GARANTIR L'ÉGAL ACCÈS DE TOUS À L'ACCOMPAGNEMENT ET AUX SOINS PALLIATIFS

EXAMEN DES ARTICLES

Article 1^er

Mme Jocelyne Guidez, rapporteure. - L'amendement COM-14 vise à remplacer le terme de maladie par celui d'affection dans la définition des soins palliatifs.

Nous comprenons l'intention des auteurs de cet amendement, mais son adoption remettrait en cause le vote conforme auquel nous souhaitons parvenir.

Par ailleurs, il est bien entendu acquis que personne ne se verra refuser des soins palliatifs parce qu'il a été victime d'un accident et non d'une maladie au sens strict. Avis défavorable.

L'amendement COM-14 n'est pas adopté.

Mme Jocelyne Guidez, rapporteure. - L'amendement COM-7 rectifié vise à rappeler les conditions d'application de la sédation profonde et continue jusqu'au décès.

Or les conditions d'application de la sédation profonde et continue jusqu'au décès sont déjà fixées par l'article L. 1110-5-2 du code de la santé publique. Il n'est pas nécessaire de les rappeler ni de les modifier. Avis défavorable.

L'amendement COM-7 rectifié n'est pas adopté.

Mme Jocelyne Guidez, rapporteure. - L'amendement COM-6 rectifié vise à préciser que la prise en charge de l'entourage du patient doit avoir lieu avant et après le décès du patient.

Cette disposition est déjà satisfaite par le texte : il prévoit une prise en charge « notamment après le décès » qui n'exclut évidemment pas la prise en charge avant le décès. Cette prise en charge de l'entourage est explicitement prévue par le texte que nous examinons. Avis défavorable.

L'amendement COM-6 rectifié n'est pas adopté.

L'article 1^er est adopté sans modification.

Article 2

L'article 2 est adopté sans modification.

Article 4

Mme Florence Lassarade, rapporteure. - L'amendement COM-1 vise à rétablir le droit opposable aux soins palliatifs par la voie d'un recours devant le juge administratif.

Nous avons rejeté ce dispositif en première lecture et l'Assemblée nationale nous a suivis, considérant que l'accès effectif aux soins palliatifs ne passerait pas par une garantie juridictionnelle, mais par un renforcement des moyens.

Nous vous proposons de ne pas rouvrir la discussion sur ce sujet et d'entériner la rédaction actuelle de l'article 4. Avis défavorable.

L'amendement COM-1 n'est pas adopté.

Mme Florence Lassarade, rapporteure. - L'amendement COM-15 vise à préciser que l'accès « effectif, continu et équitable » à l'accompagnement et aux soins palliatifs est garanti sur l'ensemble du territoire.

Toutefois, cette garantie serait affirmée au sein des dispositions qui listent les objectifs compris dans le schéma régional de santé et ne semble pas tout à fait s'imputer correctement. Avis défavorable.

L'amendement COM-15 n'est pas adopté.

L'article 4 est adopté sans modification.

Article 4 bis

L'article 4 bis est adopté sans modification.

Après l'article 4 bis

L'amendement COM-3 rectifié bis est déclaré irrecevable en application de l'article 45 de la Constitution.

Article 7

Mme Florence Lassarade, rapporteure. - L'amendement COM-5 rectifié bis vise à prévoir la création d'au moins une unité de soins palliatifs (USP) par département à l'horizon 2034.

Nous partageons bien évidemment l'objectif, qui est d'accélérer la couverture territoriale en USP, car trop de départements en sont encore dépourvus. Toutefois, comme nous l'avions indiqué en première lecture, l'objectif fixé par cet amendement nous semble d'ores et déjà satisfait. Avis défavorable.

L'amendement COM-5 rectifié bis n'est pas adopté.

Mme Florence Lassarade, rapporteure. - Les amendements identiques COM-8 et COM-11 rectifié ter visent à prévoir que les dépenses relatives aux prestations de santé associées à des soins palliatifs à domicile font partie du périmètre budgétaire de la stratégie décennale.

En effet, le maintien à domicile ne dépend pas que de l'hospitalisation à domicile, mais également de l'intervention d'autres acteurs, tels que les services d'aide et de soins à domicile et les prestataires de santé à domicile (Psad).

Cet article 7 ne revêt toutefois aucune portée normative et il ne paraît pas souhaitable de l'amender pour apporter une précision qui ne mentionnerait qu'une partie des acteurs du secteur du domicile. Avis défavorable.

Les amendements identiques COM-8 et COM-11 rectifié ter ne sont pas adoptés.

Mme Florence Lassarade, rapporteure. - En lien avec les amendements précédents sur les prestataires de santé à domicile, les amendements identiques COM-9 et COM-12 rectifié ter tendent à prévoir que le périmètre budgétaire de la stratégie décennale comprend, outre les dépenses relatives aux médicaments, celles qui sont relatives aux dispositifs médicaux délivrés en ville.

Compte tenu de l'absence de portée normative de cet article, et de l'objectif d'aboutir à un vote conforme de la présente proposition de loi, l'avis est défavorable.

Les amendements identiques COM-9 et COM-12 rectifié ter ne sont pas adoptés.

L'article 7 est adopté sans modification.

Articles 7 bis, 8, 8 ter et 8 quater

Les articles 7 bis, 8, 8 ter et 8 quater sont successivement adoptés sans modification.

Article 10

Mme Jocelyne Guidez, rapporteure. - L'amendement COM-16 vise à préciser que la répartition des maisons d'accompagnement et de soins palliatifs sur le territoire garantit un accès effectif, continu et équitable à ces structures.

Nous partageons l'intention des auteurs de cet amendement. Toutefois, l'obligation de garantir l'accès à l'accompagnement et aux soins palliatifs en tous points du territoire est déjà mentionnée dans le droit existant, et réaffirmée par la présente proposition de loi. L'instance de gouvernance qui pilotera la stratégie décennale aura par ailleurs pour mission de s'assurer de la pertinence du déploiement territorial de cette offre par rapport aux besoins.

L'amendement COM-16 n'est pas adopté.

Mme Jocelyne Guidez, rapporteure. - L'amendement COM-4 rectifié bis prévoit que les bénévoles formés à l'accompagnement de la fin de vie sont habilités à intervenir dans les maisons d'accompagnement et de soins palliatifs.

Il est satisfait par le droit en vigueur : ces bénévoles pourront en effet intervenir au sein des maisons d'accompagnement dès lors que les associations auront conventionné avec les structures, comme c'est déjà le cas pour les autres établissements médico-sociaux en application de l'article L. 1110-11 du code de la santé publique. Avis défavorable.

L'amendement COM-4 rectifié bis n'est pas adopté.

L'article 10 est adopté sans modification.

Article 11 quater

Mme Florence Lassarade, rapporteure. - Les amendements identiques COM-10 et COM-13 rectifié ter visent à préciser que le médecin traitant peut solliciter l'intervention d'un prestataire à domicile dans le cadre de la prise en charge palliative du patient. Il ne paraît pas nécessaire d'écrire dans la loi la liste exhaustive de tous les professionnels dont le médecin peut solliciter l'intervention. Avis défavorable.

Les amendements identiques COM-10 et COM-13 rectifié ter ne sont pas adoptés.

L'article 11 quater est adopté sans modification.

Articles 12, 13, 14 et 15

Les articles 12, 13, 14 et 15 sont successivement adoptés sans modification.

Article 16

Mme Florence Lassarade, rapporteure. - L'amendement COM-2 rectifié bis vise à intégrer une expertise palliative lors des réunions de concertation pluridisciplinaire. La rédaction retenue prévoit déjà d'inclure, le cas échéant, un médecin spécialisé en soins palliatifs dans la procédure. Nous ne souhaitons pas aller au-delà de cette possibilité, faute de professionnels disponibles. Avis défavorable.

L'amendement COM-2 rectifié bis n'est pas adopté.

L'article 16 est adopté sans modification.

Articles 17, 18, 20 bis A et 20 quater

Les articles 17, 18, 20 bis A et 20 quater sont successivement adoptés sans modification.

La proposition de loi visant à garantir l'égal accès de tous à l'accompagnement et aux soins palliatifs est adoptée sans modification.

TABLEAU DES SORTS

PROPOSITION DE LOI RELATIVE AU DROIT À L'AIDE À MOURIR

EXAMEN DES ARTICLES

Article 1^er

L'article 1^er est adopté sans modification.

Article 2

M. Alain Milon, rapporteur. - L'amendement COM-52 vise à modifier un intitulé de la proposition de loi pour substituer la notion d'assistance médicale à mourir à celle d'aide à mourir.

L'amendement COM-52 est adopté.

Mme Christine Bonfanti-Dossat, rapporteur. - L'amendement COM-53 a le même objet que l'amendement précédent.

L'amendement COM-53 est adopté.

M. Alain Milon, rapporteur. - L'amendement COM-54 vise à définir le cadre général autorisant le recours à l'assistance médicale à mourir.

L'amendement COM-54 est adopté. En conséquence, les amendements COM-48, COM-34 et COM-27 rectifié deviennent sans objet.

Mme Christine Bonfanti-Dossat, rapporteur. - L'amendement COM-55 vise à préciser le régime juridique de l'assistance médicale à mourir.

L'amendement COM-55 est adopté.

L'article 2 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Article 3

M. Alain Milon, rapporteur. - L'amendement COM-56 vise à apporter une précision relative à l'absence d'obligation du médecin d'informer son patient de la possibilité de recourir à une assistance médicale à mourir.

L'amendement COM-56 est adopté.

L'article 3 est ainsi rédigé.

Chapitre II: Conditions d'accès

Mme Christine Bonfanti-Dossat, rapporteur. - L'amendement COM-57 vise à modifier l'intitulé du chapitre II pour introduire la notion d'assistance médicale à mourir.

L'amendement COM-57 est adopté.

L'intitulé du chapitre II est ainsi modifié.

Article 4

M. Alain Milon, rapporteur. - L'amendement COM-58 vise à introduire dans la loi la définition de la notion de « souffrance réfractaire » retenue par la société française d'accompagnement et de soins palliatifs.

L'amendement COM-58 est adopté.

Mme Christine Bonfanti-Dossat, rapporteur. - L'amendement COM-59 vise à modifier un intitulé dans le même sens que précédemment, pour substituer une procédure strictement encadrée d'assistance médicale à mourir au droit à l'aide à mourir.

L'amendement COM-59 est adopté.

M. Alain Milon, rapporteur. - L'amendement COM-60 vise à supprimer la notion d'aide à mourir, par cohérence rédactionnelle.

L'amendement COM-60 est adopté.

Mme Christine Bonfanti-Dossat, rapporteur. - L'amendement COM-36 vise à ouvrir l'aide à mourir aux mineurs émancipés. Nous y sommes défavorables.

L'amendement COM-36 n'est pas adopté.

M. Alain Milon, rapporteur. - Les amendements identiques COM-61 et COM-35 visent à supprimer la condition de nationalité ou de résidence française.

Les amendements identiques COM-61 et COM-35 sont adoptés.

Mme Christine Bonfanti-Dossat, rapporteur. - L'amendement COM-62 vise à encadrer l'assistance médicale à mourir par renvoi aux conditions de la sédation profonde et continue jusqu'au décès.

L'amendement COM-62 est adopté. En conséquence, les amendements COM-23 rectifié, COM-24 rectifié, COM-3 et COM-37 deviennent sans objet.

M. Alain Milon, rapporteur. - L'amendement COM-49 vise à autoriser le recours à l'aide à mourir par une demande anticipée. L'avis est défavorable.

L'amendement COM-49 n'est pas adopté.

Mme Christine Bonfanti-Dossat, rapporteur. - L'amendement COM-18 tend à ajouter une condition de prise en charge en soins palliatifs avant de recourir à l'aide à mourir. Avis défavorable.

L'amendement COM-18 n'est pas adopté.

M. Alain Milon, rapporteur. - Demande de retrait, à défaut avis défavorable, sur l'amendement COM-19, qui tend à ajouter une condition relative à l'absence de pathologie psychiatrique diagnostiquée.

L'amendement COM-19 n'est pas adopté.

Mme Christine Bonfanti-Dossat, rapporteur. - L'amendement COM-20 tend à prévoir que le caractère insupportable d'un symptôme sera défini par un décret en Conseil d'État. Avis défavorable.

L'amendement COM-20 n'est pas adopté.

L'article 4 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Article 5

L'amendement rédactionnel COM-63 est adopté.

L'amendement de cohérence COM-64 est adopté.

M. Alain Milon, rapporteur. - L'amendement COM-65 des rapporteurs vise à instaurer une obligation, pour le médecin sollicité, d'avoir déjà suivi le patient.

L'amendement COM-65 est adopté.

Mme Christine Bonfanti-Dossat, rapporteur. - L'amendement COM-66 des rapporteurs tend à prévoir un examen du demandeur par le médecin sollicité, dont une partie au moins doit se dérouler sous la forme d'un avis seul à seul.

L'amendement COM-66 est adopté. En conséquence, l'amendement COM-21 devient sans objet.

M. Alain Milon, rapporteur. - L'amendement COM-1 rectifié bis apporte des précisions sur la procédure de demande d'aide à mourir pour les majeurs protégés. Nous y sommes défavorables.

L'amendement COM-1 rectifié bis n'est pas adopté.

Mme Christine Bonfanti-Dossat, rapporteur. - L'amendement COM-4 concerne l'information des personnes et la possibilité de saisine du conseil de famille. Avis défavorable.

L'amendement COM-4 n'est pas adopté.

M. Alain Milon, rapporteur. - L'amendement COM-28 rectifié vise à remplacer l'information sur les soins palliatifs par une proposition d'en bénéficier. Avis favorable.

L'amendement COM-28 rectifié est adopté.

Mme Christine Bonfanti-Dossat, rapporteur. - L'amendement COM-67 des rapporteurs concerne l'information obligatoire sur la sédation profonde et continue lors de la consultation de demande d'assistance médicale à mourir.

L'amendement COM-67 est adopté, de même que l'amendement rédactionnel COM-68 et l'amendement de cohérence COM-69.

L'article 5 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Article 6

M. Alain Milon, rapporteur. - L'amendement COM-5 vise à prévoir la sollicitation du préfet pour la vérification de la condition de nationalité ou de résidence stable et régulière. Avis défavorable.

L'amendement COM-5 n'est pas adopté.

Mme Christine Bonfanti-Dossat, rapporteur. - L'amendement COM-40 tend à supprimer la précision selon laquelle une altération grave du discernement induit une incapacité à manifester une volonté libre et éclairée. Les amendements COM-25 rectifié et COM-30 rectifié suivent la même logique. Avis défavorable.

L'amendement COM-40 n'est pas adopté, non plus que les amendements COM-25 rectifié et COM-30 rectifié.

L'amendement de cohérence COM-71 est adopté.

Mme Christine Bonfanti-Dossat, rapporteur. - L'amendement COM-70 des rapporteurs vise à exclure du dispositif les personnes présentant une déficience intellectuelle.

L'amendement COM-70 est adopté. En conséquence, l'amendement COM-22 rectifié bis devient sans objet.

L'amendement de coordination COM-72 est adopté.

M. Alain Milon, rapporteur. - L'amendement COM-26 rectifié vise à prévoir un examen obligatoire du patient par le médecin spécialiste membre du collège. Nous préférerions que le médecin sollicité par le patient adresse lui-même une demande au médecin spécialiste, lequel ne consulte pas nécessairement le patient. Demande de retrait ; à défaut, l'avis sera défavorable.

L'amendement COM-26 rectifié n'est pas adopté.

Mme Christine Bonfanti-Dossat, rapporteur. - L'amendement COM-29 rectifié bis tend à associer obligatoirement à la procédure le médecin traitant du patient dans le collègue pluriprofessionnel. Parce que cela est incompatible avec l'exercice de la clause de conscience pour le médecin traitant, nous proposons plutôt de mentionner explicitement le fait que le médecin traitant peut faire partie du collège. Aussi, nous demandons à ses auteurs de rectifier leur amendement pour le rendre identique à l'amendement COM-74 des rapporteurs.

M. Khalifé Khalifé. - J'accepte de rectifier l'amendement en ce sens.

L'amendement COM-29 rectifié bis est ainsi modifié.

Les amendements identiques COM-29 rectifié bis et COM-74 sont adoptés.

M. Alain Milon, rapporteur. - L'amendement COM-73 des rapporteurs concerne la sollicitation de l'avis des proches du patient à sa demande.

L'amendement COM-73 est adopté. En conséquence, les amendements COM-6 et COM-9 deviennent sans objet.

M. Alain Milon, rapporteur. - Avis défavorable à l'amendement COM-41, qui prévoit le recueil obligatoire de l'avis de la personne de confiance à la demande de la personne.

L'amendement COM-41 n'est pas adopté.

M. Alain Milon, rapporteur. - L'amendement COM-39 concerne la consultation des directives anticipées par le médecin traitant.

L'amendement COM-39 n'est pas adopté.

Mme Christine Bonfanti-Dossat, rapporteur. - Demande de retrait de l'amendement COM-2 rectifié bis qui concerne l'inclusion de l'habilitation familiale et du mandat de protection future parmi les dispositifs de protection des majeurs.

L'amendement COM-2 rectifié bis n'est pas adopté.

L'amendement rédactionnel COM-75 est adopté.

M. Alain Milon, rapporteur. - L'amendement COM-7 vise à rétablir les modalités d'évaluation de la capacité de discernement des personnes atteintes de maladies neurodégénératives. Avis défavorable.

L'amendement COM-7 n'est pas adopté.

L'amendement rédactionnel COM-76 est adopté.

M. Alain Milon, rapporteur. - L'amendement COM-10 vise à prévoir le transfert du pouvoir de décision sur l'aide à mourir au collège pluriprofessionnel. Nous souhaitons, pour notre part, que ce soit le médecin désigné par le patient qui, après avis du collège pluriprofessionnel, prenne cette décision. Avis défavorable.

L'amendement COM-10 n'est pas adopté.

Mme Christine Bonfanti-Dossat, rapporteur. - L'amendement COM-31 rectifié a le même objet que le précédent. Avis défavorable.

L'amendement COM-31 rectifié n'est pas adopté.

M. Alain Milon, rapporteur. - L'amendement COM-77 des rapporteurs tend à préciser qu'il est impossible que l'intelligence artificielle se substitue à l'appréciation du médecin dans la décision sur l'éligibilité à l'assistance médicale à mourir. Cette disposition est importante.

L'amendement COM-77 est adopté.

Mme Christine Bonfanti-Dossat, rapporteur. - Par l'amendement COM-78, nous proposons de supprimer le délai maximal de la procédure.

L'amendement COM-78 est adopté. En conséquence, les amendements COM-15 rectifié bis et COM-38 deviennent sans objet.

M. Alain Milon, rapporteur. - L'amendement COM-79 des rapporteurs vise à prévoir la communication d'un compte rendu anonymisé des débats de la réunion du collège pluriprofessionnel.

L'amendement COM-79 est adopté.

Mme Christine Bonfanti-Dossat, rapporteur. - Avis défavorable à l'amendement COM-14 rectifié bis, qui vise à allonger à dix jours le délai de réflexion.

L'amendement COM-14 rectifié bis n'est pas adopté.

M. Alain Milon, rapporteur. - L'amendement COM-32 rectifié tend à faire passer le délai de réflexion de deux à sept jours. En fin de vie, et en situation de sédation profonde et continue, ce délai semble trop long.

L'amendement COM-32 rectifié n'est pas adopté.

Mme Christine Bonfanti-Dossat, rapporteur. - L'amendement COM-80 des rapporteurs tend à fixer le début du délai de réflexion à la date de la notification orale de la décision du médecin sur l'éligibilité du patient.

L'amendement COM-80 est adopté.

M. Alain Milon, rapporteur. - Par l'amendement COM-81, nous proposons d'ouvrir la possibilité d'abréger le délai de réflexion à la demande de la personne si son état de santé le justifie.

L'amendement COM-81 est adopté.

Mme Christine Bonfanti-Dossat, rapporteur. - L'amendement COM-82 des rapporteurs vise à supprimer la procédure de réexamen du caractère libre et éclairé de la manifestation de la volonté du patient, lorsque celui-ci confirme vouloir accéder à l'assistance médicale à mourir plus de trois mois après avoir été déclaré éligible par le médecin.

L'amendement COM-82 est adopté. En conséquence, l'amendement COM-130 devient sans objet.

L'amendement rédactionnel COM-83 est adopté.

M. Alain Milon, rapporteur. - L'amendement COM-84 vise à supprimer un gage financier caduc.

L'amendement COM-84 est adopté.

L'article 6 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Article 7

L'amendement rédactionnel COM-85 est adopté.

Mme Christine Bonfanti-Dossat, rapporteur. - L'amendement COM-86 des rapporteurs concerne la suppression de l'obligation, pour le médecin, de vérifier la volonté libre et éclairée de la personne demanderesse lorsque la substance létale est administrée plus de trois mois après la notification de la décision accordant l'assistance médicale à mourir.

L'amendement COM-86 est adopté. En conséquence, l'amendement COM-131 devient sans objet.

M. Alain Milon, rapporteur. - L'amendement COM-87 des rapporteurs vise à réécrire l'alinéa précisant les lieux d'administration de la substance létale.

L'amendement COM-87 est adopté.

Mme Christine Bonfanti-Dossat, rapporteur. - L'amendement COM-88 des rapporteurs tend à expliciter le pouvoir de police dont dispose un directeur d'établissement médical ou médico-social de restreindre le nombre de personnes présentes lors de l'administration de la substance létale.

L'amendement COM-88 est adopté.

L'article 7 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Article 8

M. Alain Milon, rapporteur. - L'amendement COM-89 des rapporteurs tend à restreindre l'accès à la substance létale aux pharmaciens titulaires et adjoints dans les pharmacies d'officine.

L'amendement COM-89 est adopté, de même que l'amendement rédactionnel COM-90.

L'article 8 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Article 9

M. Alain Milon, rapporteur. - L'amendement COM-44 vise à supprimer la condition d'incapacité physique à s'administrer la substance létale pour bénéficier de l'euthanasie. Avis défavorable.

L'amendement COM-44 n'est pas adopté.

Mme Christine Bonfanti-Dossat, rapporteur. - L'amendement COM-43 tend à prévoir une dérogation à la condition d'expression d'une volonté libre et éclairée le jour d'administration de la substance létale, pour y substituer les directives anticipées lorsque la personne a perdu sa capacité d'expression. Avis défavorable.

L'amendement COM-43 n'est pas adopté.

M. Alain Milon, rapporteur. - Par l'amendement COM-91, nous proposons d'instaurer une obligation, pour le professionnel de santé qui constate que la personne demanderesse de l'assistance à mourir fait l'objet de pressions, d'en informer le procureur de la République.

L'amendement COM-91 est adopté.

Mme Christine Bonfanti-Dossat, rapporteur. - L'amendement COM-92 des rapporteurs vise à supprimer la possibilité de report de l'administration de la substance létale.

L'amendement COM-92 est adopté.

M. Alain Milon, rapporteur. - Avis défavorable sur l'amendement COM-8 qui tend à réécrire l'alinéa concernant l'obligation de présence du professionnel de santé une fois la substance létale administrée.

Mme Christine Bonfanti-Dossat, rapporteur. - Avis défavorable sur le COM-42 dont l'objet est similaire.

L'amendement COM-8 n'est pas adopté, non plus que l'amendement COM-42.

M. Alain Milon, rapporteur. - Par l'amendement COM-93, nous proposons de réécrire l'alinéa relatif à l'obligation de présence du professionnel de santé une fois la substance létale administrée, en prévoyant la présence d'un officier de police judiciaire.

L'amendement COM-93 est adopté.

Mme Christine Bonfanti-Dossat, rapporteur. - Actuellement, les assurances en cas de décès ne peuvent pas s'appliquer lorsque leur bénéficiaire décède par suicide moins d'un an après avoir contracté l'assurance. Les amendements COM-11 et COM-45 tendent à assimiler le décès résultant de l'aide à mourir à une mort naturelle : ils ont pour objet de permettre aux personnes recourant à l'assistance médicale à mourir de déroger à cette condition. Or ils sont satisfaits par l'article 9. Pour cette raison, l'Assemblée nationale, qui avait voté une telle modification en commission en première lecture, est revenue sur sa position en séance. Demande de retrait, ou, à défaut, avis défavorable.

L'amendement COM-11 n'est pas adopté, non plus que l'amendement COM-45.

L'amendement de coordination COM-94 est adopté.

L'article 9 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Article 10

L'amendement de cohérence COM-95 est adopté, de même que l'amendement rédactionnel COM-96 et l'amendement de coordination COM-97.

L'article 10 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Article 11

M. Alain Milon, rapporteur. - L'amendement COM-98 des rapporteurs vise à préciser les informations renseignées dans le système d'information dédié aux procédures d'aide à mourir.

L'amendement COM-98 est adopté.

L'article 11 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Article 12

L'amendement de cohérence COM-99 est adopté.

M. Alain Milon, rapporteur. - L'amendement COM-100 des rapporteurs tend à supprimer la précision selon laquelle le recours devant le juge administratif peut prendre la forme d'un référé-liberté.

L'amendement COM-100 est adopté.

Mme Christine Bonfanti-Dossat, rapporteur. - L'amendement COM-101 des rapporteurs vise à sécuriser la procédure devant le juge judiciaire.

L'amendement COM-101 est adopté.

L'article 12 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Article 13

M. Alain Milon, rapporteur. - L'amendement COM-102 des rapporteurs concerne la soumission du décret en Conseil d'État à l'avis préalable de la HAS et du CCNE.

L'amendement COM-102 est adopté.

Mme Christine Bonfanti-Dossat, rapporteur. - L'amendement COM-12 vise à supprimer l'avis du Conseil national de l'ordre des médecins sur le décret en Conseil d'État. Avis défavorable.

L'amendement COM-12 n'est pas adopté.

L'amendement de cohérence COM-103 est adopté.

M. Alain Milon, rapporteur. - Par l'amendement COM-104, nous proposons d'étendre le champ du décret en Conseil d'État à l'ensemble des confirmations émises par le demandeur.

L'amendement COM-104 est adopté, de même que l'amendement rédactionnel COM-105.

Mme Christine Bonfanti-Dossat, rapporteur. - L'amendement COM-106 des rapporteurs a pour objet d'étendre le champ du décret en Conseil d'État aux conditions de préparation, de livraison, de traçabilité, de délivrance et de retour de la substance létale.

L'amendement COM-106 est adopté.

L'article 13 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Article 14

M. Alain Milon, rapporteur. - L'amendement COM-33 rectifié vise à étendre le bénéfice de la clause de conscience aux pharmaciens. Avis favorable, à condition que son auteur le rende identique à l'amendement COM-107 des rapporteurs.

M. Khalifé Khalifé. - J'accepter de rectifier l'amendement en ce sens.

L'amendement COM-33 rectifié est ainsi modifié.

Les amendements identiques COM-33 et COM-107 sont adoptés. En conséquence, les amendements COM-13 rectifié bis et COM-129 deviennent sans objet.

M. Alain Milon, rapporteur. - L'amendement COM-108 des rapporteurs vise à étendre la clause de conscience à l'ensemble des professionnels susceptibles de participer à la procédure collégiale.

L'amendement COM-108 est adopté.

Mme Christine Bonfanti-Dossat, rapporteur. - L'amendement COM-109 des rapporteurs tend à renforcer la portée symbolique de la clause de confiance.

Par analogie avec la rédaction retenue pour la clause de conscience spécifique à l'interruption volontaire de grossesse, cet amendement vise à prévoir que les professionnels susceptibles d'intervenir dans la procédure d'aide à mourir ne soient jamais tenus de participer à cette procédure. Il renforce également la portée symbolique accordée à la clause de conscience, qui constitue une garantie essentielle de la liberté de conscience des professionnels.

L'amendement COM-109 est adopté.

L'amendement rédactionnel COM-110 est adopté. En conséquence, l'amendement COM-46 devient sans objet.

Mme Christine Bonfanti-Dossat, rapporteur. - L'amendement COM-17 vise à instaurer une clause de conscience collective pour les établissements de santé, sociaux et médico-sociaux dont le projet d'établissement est incompatible avec la mise en oeuvre d'une aide à mourir. Les demandeurs seraient alors orientés vers une structure identifiée par l'ARS et disposée à pratiquer cet acte.

Nous comprenons pleinement la demande qui émane des établissements confessionnels, pour qui laisser intervenir en leurs murs des assistances médicales à mourir n'a rien d'évident. Certains établissements se sont construits autour d'un projet de soins fondé sur des valeurs explicites, dont celle de ne pas provoquer la mort.

M. Alain Milon, rapporteur. - Cependant, l'essence de la clause de conscience tient dans la liberté de conscience, qui est une liberté individuelle. Pour répondre à l'inquiétude qui s'exprime, l'essentiel est de préserver la liberté de conscience des professionnels de santé qui, fort légitimement, ne souhaiteraient pas prendre part à une assistance médicale à mourir. C'est ce qu'a fait la commission en première lecture : aucun professionnel, quel que soit son établissement, ne sera tenu de participer à une assistance médicale à mourir, et le texte prévoit justement pour cette raison la possibilité de faire intervenir des professionnels extérieurs à un établissement.

Nous nous en remettons à votre sagesse.

L'amendement COM-17 est adopté. En conséquence, l'amendement COM-111 devient sans objet.

L'article 14 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Article 15

L'amendement de cohérence COM-112 est adopté.

Mme Silvana Silvani. - Ces amendements dits de cohérence sémantique visent à remplacer « aide à mourir » par « assistance médicale à mourir ». En réalité, ils sont d'une grande importance ! Il ne s'agit donc pas de simples amendements de cohérence.

M. Philippe Mouiller, président. - Nous avons préalablement voté le principe de substituer ces deux expressions : il s'agit donc bien d'amendements de cohérence.

M. Alain Milon, rapporteur. - L'amendement COM-113 des rapporteurs vise à créer un contrôle approfondi sur un échantillon de dossiers d'assistance médicale à mourir.

L'amendement COM-113 est adopté, de même que l'amendement rédactionnel COM-114.

Mme Christine Bonfanti-Dossat, rapporteur. - L'amendement COM-115 des rapporteurs concerne les conditions de saisine de la chambre disciplinaire de l'ordre compétent en cas de manquement déontologique.

L'amendement COM-115 est adopté.

M. Alain Milon, rapporteur. - L'amendement COM-116 des rapporteurs a pour objet de définir des conditions de nomination des médecins membres de la commission de contrôle et d'évaluation.

L'amendement COM-116 est adopté.

M. Alain Milon, rapporteur. - L'amendement COM-117 des rapporteurs vise à préciser que la durée du mandat des membres de la commission est de cinq ans.

L'amendement COM-117 est adopté.

M. Alain Milon, rapporteur. - L'amendement COM-118 des rapporteurs vise à interdire aux membres siégeant au sein de la commission tout engagement associatif relatif à l'euthanasie ou à l'assistance au suicide.

L'amendement COM-118 est adopté.

M. Alain Milon, rapporteur. - L'amendement COM-119 des rapporteurs concerne les conditions de désignation du président de la commission de contrôle et d'évaluation.

L'amendement COM-119 est adopté.

L'article 15 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Article 16

L'amendement de cohérence COM-120 est adopté, de même que l'amendement rédactionnel COM-121.

L'article 16 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Article 17

M. Alain Milon, rapporteur. - Par l'amendement COM-122, nous proposons de réécrire l'article 17 afin de supprimer les délits d'entrave et d'incitation et d'étendre le délit prohibant la publicité en faveur de moyens de se donner la mort à l'assistance médicale à mourir.

L'amendement COM-122 est adopté. En conséquence, les amendements COM-47 et COM-16 deviennent sans objet.

L'article 17 est ainsi rédigé.

Article 18

L'amendement rédactionnel COM-123 est adopté.

M. Alain Milon, rapporteur. - L'amendement COM-124 des rapporteurs concerne la prise en charge de droit commun des actes, produits et prestations en lien avec l'assistance médicale à mourir.

L'amendement COM-124 est adopté.

Mme Christine Bonfanti-Dossat, rapporteur. - L'amendement COM-125 des rapporteurs tend à supprimer des dispositions visant à obliger le Gouvernement à prendre, dans un délai de trois mois, un arrêté fixant la tarification des actes et produits relatifs à l'aide à mourir. Nous estimons en effet qu'il s'agit là d'une injonction au Gouvernement, et que ces dispositions sont irrecevables au titre de l'article 41 de la Constitution.

L'amendement COM-125 est adopté, de même que l'amendement de cohérence COM-126.

L'article 18 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Article 19

L'amendement de cohérence COM-127 est adopté.

L'article 19 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Article 19 bis

L'article 19 bis est adopté sans modification.

Article 20 (supprimé)

L'article 20 demeure supprimé.

Intitulé de la proposition de loi

M. Alain Milon, rapporteur. - L'amendement COM-128 tend à substituer la notion d'aide à mourir par la notion d'assistance médicale à mourir.

L'amendement COM-128 est adopté.

L'intitulé de la proposition de loi est ainsi modifié.

La proposition de loi relative à l'assistance médicale à mourir est adoptée dans la rédaction issue des travaux de la commission.

TABLEAU DES SORTS

La réunion est close à 11 heures.

- Présidence de M. Philippe Mouiller, président -

La réunion est ouverte à 17 h 30.

Feuille de route et bilan des mesures de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2026 - Audition de Mme Stéphanie Rist, ministre de la santé, des familles, de l'autonomie et des personnes handicapées

M. Philippe Mouiller, président. - Mes chers collègues, nous accueillons, cet après-midi, Mme Stéphanie Rist, ministre de la santé, des familles, de l'autonomie et des personnes handicapées.

Je vous précise que cette audition fait l'objet d'une captation vidéo. Elle est diffusée en direct sur le site du Sénat et sera disponible en vidéo à la demande.

Madame la ministre, après de premiers mois focalisés sur les textes budgétaires, notre commission souhaite vous entendre au sujet de votre feuille de route.

Nous avons bien noté que 2 milliards d'euros d'économies sont attendus dans la sphère sociale en 2026. Cependant, nous souhaitons surtout que vous puissiez vous exprimer sur votre vision de l'organisation de l'accès aux soins, les attentes des professionnels, les enjeux sur les territoires, alors que, d'un point de vue politique, la dernière année du mandat du Président de la République va débuter. Nous savons que l'année précédant l'élection présidentielle est toujours particulière, puisqu'il y a des chantiers à terminer et qu'il est difficile de lancer des réformes.

Je vais tout d'abord vous laisser la parole pour un propos liminaire. Les membres de la commission pourront ensuite vous interroger, à commencer par Corinne Imbert, rapporteure pour la branche maladie.

Mme Stéphanie Rist, ministre de la santé, des familles, de l'autonomie et des personnes handicapées. - Je vous remercie de me donner l'occasion, quelques mois après ma nomination, de venir devant vous pour partager les orientations qui structurent l'action que je conduis au sein du ministère.

Cette audition est importante, car elle s'inscrit dans un moment de vérité pour notre modèle social et notre système de santé. Vous connaissez le contexte. Il est d'abord international. Comme je l'ai dit lors de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS), notre modèle social fait figure d'exception dans le monde ; il convient d'y faire attention. Le contexte est aussi financier, avec des tensions croissantes sur le financement de notre protection sociale. Il est également politique - je n'ignore pas que je suis la huitième ministre de la santé du quinquennat, ce qui m'oblige à l'humilité et à l'action.

Je souhaite, pour commencer, aborder un point de méthode sur la manière dont je souhaite conduire mon action. D'abord, je veux faire ce qui peut être fait, sans repousser les échéances. J'ai identifié quatre priorités claires - leur nombre est volontairement limité -, avec des échéances précises et des effets concrets pour nos concitoyens. Ensuite, je veux accélérer la mise en oeuvre : de nombreuses réformes ont été votées, qui sont parfois encore incomplètement appliquées. Ma responsabilité est de lever les blocages, d'achever les chantiers engagés et de transformer les textes en réalités concrètes. Enfin, je veux préparer l'avenir. Les décisions que nous prenons aujourd'hui doivent aussi permettre d'ouvrir des chantiers structurants pour les années et les décennies à venir, sans perdre de vue la soutenabilité de notre modèle.

Tout cela doit se faire en concertation. Avec Jean-Pierre Farandou, ministre du travail et des solidarités, et David Amiel, ministre de l'action et des comptes publics, j'ai tenu à mettre en place un comité de suivi de la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) ainsi qu'à vous associer à la préparation du PLFSS pour 2027.

Ma ligne est donc la suivante : conjuguer au mieux l'urgence et la patience, l'urgence des attentes légitimement très fortes de nos concitoyens et la patience qu'il faut pour transformer durablement le système.

Avant de vous présenter mes quatre chantiers prioritaires, je souhaite évoquer l'application de la LFSS. Notre modèle social est une force collective, un pilier de notre cohésion nationale et de notre solidarité. Mais, vous le savez, cette force peut devenir une fragilité si nous ne continuons pas à adapter, à piloter et à réguler ce modèle. C'est l'esprit qui a guidé le Parlement lors de l'examen du PLFSS, et c'est dans cet esprit que j'entends en assurer la mise en oeuvre.

J'en prendrai un exemple concret : celui des arrêts de travail. Il s'agit non pas de réguler pour réguler, mais de protéger ceux qui en ont besoin et d'assurer la pérennité de ce filet de sécurité.

Premièrement, conformément à ce que vous avez adopté en PLFSS, à compter de septembre, les prescriptions d'arrêt de travail seront encadrées - un mois maximum pour un premier arrêt, deux mois en cas de prolongation, avec des exceptions prévues lorsque la situation médicale le justifie.

Deuxièmement, les médecins devront systématiquement renseigner les motifs des arrêts de travail. C'est une condition essentielle pour améliorer la prise en charge et le suivi des patients, ainsi que la qualité du pilotage.

Troisièmement, les médecins pourront saisir le service du contrôle médical de l'assurance maladie pour les renouvellements d'arrêt au-delà de trois mois, afin de sécuriser les parcours et d'éviter les ruptures ou les dérives.

Quatrièmement, à partir de l'an prochain, la durée de versement des indemnités journalières pour les accidents de travail et les maladies professionnelles sera plafonnée. Les textes d'application ont été préparés et transmis le 9 avril dernier aux caisses de sécurité sociale et au Conseil d'État, et seront publiés dans les meilleurs délais. Je pourrais bien entendu développer les autres mesures d'application.

J'en viens à mes quatre priorités.

La première est l'accès aux soins. Le constat est bien connu, et je ne citerai que deux chiffres pour l'illustrer : 6 millions de Français n'ont pas de médecin traitant ; près de 90 % du territoire est en tension de soins. Depuis près de dix ans, de nombreuses réformes ont été engagées : levée du numerus clausus, nouvelle organisation, coopération accrue. Je veux amplifier et concrétiser ces avancées.

Je tiens à évoquer deux chantiers majeurs.

D'abord, France Santé, qui poursuit trois objectifs : augmenter le temps soignant disponible par la coopération entre les professions de santé, accélérer le déploiement de la télémédecine et créer de nouveaux lieux de soins là où il en manque encore cruellement.

Ensuite, la formation. Après la suppression du numerus clausus, il nous faut continuer à former davantage. Dès cet automne, près de 3 700 docteurs juniors seront déployés prioritairement dans les territoires qui en ont le plus besoin. Cela permettra 15 millions de consultations supplémentaires chaque année. J'ai besoin des services de l'État et des élus locaux, mais aussi de vous pour rassembler les conditions de formation et d'installation dans la durée. C'est aussi le sens de la généralisation du guichet unique que j'ai annoncée il y a deux semaines avec Françoise Gatel. Enfin, nous allons simplifier et harmoniser l'accès aux études de santé à la rentrée universitaire 2027.

La deuxième priorité est la prévention. Vous le savez, celle-ci souffre d'un empilement de plans, souvent efficaces mais insuffisamment coordonnés ou évalués. Elle doit maintenant produire des résultats mesurables pour les Français. Pour ce faire, j'ai demandé à mes services de travailler sur une approche intégrée de notre politique de prévention, personnalisée, centrée sur le dernier kilomètre et avec un pilotage par la donnée. Je souhaite vous en donner deux illustrations : pour les cancers, l'expérimentation Interception vise à prévenir les cancers à haut risque, et Impulsion a pour objet de structurer le premier dépistage organisé du cancer du poumon en Europe d'ici à 2030 ; pour les conduites addictives, je procéderai prochainement à des annonces, mais la priorité doit aller à la réduction du délai entre les premiers signes d'alerte et la prise en charge. Je souhaite aussi que l'on puisse mieux armer nos jeunes, notamment par le développement des compétences psychosociales.

Je veux enfin dire un mot de la santé mentale, dont nous avons débattu hier soir dans votre hémicycle. Je le redis, j'organiserai, le 2 juin prochain, une réunion interministérielle pour mobiliser l'ensemble des ministères concernés, réunir l'écosystème et les parlementaires. Puisqu'il faut agir de manière interministérielle, je vous ai annoncé, hier soir, la création d'une délégation interministérielle à la santé mentale, rattachée à la direction générale de la santé. Elle devra associer autant l'éducation nationale, le logement, le travail, la jeunesse et le numérique que l'agriculture.

Ma troisième priorité est de protéger les personnes vulnérables et d'anticiper le virage démographique. Trois mouvements de fond se conjuguent : la natalité baisse, notre population vieillit et le financement de notre modèle social se fragilise.

Sur la natalité, nous actionnons principalement deux leviers. Le premier est celui du soutien aux familles, avec notamment la création du congé supplémentaire de naissance, bien rémunéré jusqu'aux six mois de l'enfant et plébiscité par neuf parents sur dix. Conformément à la volonté du Parlement, il entrera pleinement en vigueur le 1^er juillet prochain et sera accessible à l'ensemble des parents d'enfants nés ou adoptés depuis le 1^er janvier. Le second levier est celui des modes d'accueil autour desquels nous structurons le service public de la petite enfance, en apportant un soutien aux collectivités locales pour sa mise en oeuvre. Je sais votre sensibilité à cette question.

Pour ce qui concerne le vieillissement de la population, je suis pleinement mobilisée, avec la ministre Camille Galliard-Minier, pour répondre aux enjeux du développement massif de la prévention et de l'habitat intermédiaire. Sur ces deux champs, il importe fortement de mieux reconnaître et de revaloriser les métiers, avec une réelle stratégie de ressources humaines pilotée et structurée. J'aurai l'occasion d'y revenir dans les prochains jours.

Enfin, je suis pleinement mobilisée dans la dynamique de réforme de notre protection de l'enfance. Je sais votre assemblée très attentive aux réponses qui pourront être apportées à la crise du secteur, marquée par une augmentation continue des mesures de protection, une judiciarisation croissante, une instabilité des parcours et des ruptures répétées de prise en charge. Avec Gérald Darmanin, je présenterai, fin mai, en conseil des ministres, un texte qui s'articule autour de quatre axes : la sécurisation des projets de vie, l'incitation à l'accueil familial, le renforcement de la sécurité des enfants - notamment par l'extension du contrôle d'honorabilité - et la simplification de la prise en charge. Ce projet de loi est volontairement ciblé et opérationnel. Il s'inscrit dans une stratégie plus large, articulée avec les différents travaux menés par le Gouvernement pour renforcer sa réponse et assumer ses compétences.

La quatrième priorité est d'avoir un État efficace, au service d'un pays souverain, autonome, résilient et innovant. Dans le contexte géopolitique que nous connaissons, c'est la seule manière de garder notre destin en main.

Il s'agit d'abord de nous réformer sur un plan budgétaire : chaque euro investi doit produire un impact concret pour les patients, ce qui suppose de piloter différemment nos finances sociales. Je souhaite notamment une clarification de notre objectif national de dépenses d'assurance maladie (Ondam), avec la création de sous-objectifs qui pourront éclaircir les débats au Parlement de l'automne. Cela suppose aussi de renforcer l'efficience de notre système de santé, notamment au niveau de nos hôpitaux. J'aurai prochainement l'occasion d'annoncer le lancement d'une démarche visant à diminuer, voire - je l'espère - à tourner la page des déficits pour les hôpitaux. Cette démarche doit être opérationnelle et fondée sur l'expertise de terrain. Elle s'appuiera sur le renforcement d'une organisation territoriale fondée sur une plus grande mutualisation, notamment au travers des groupements hospitaliers de territoire.

Il faut ensuite maîtriser nos biens sanitaires critiques. Je songe aux médicaments et aux produits de santé, qui sont devenus des enjeux stratégiques. Cela passera notamment par le déploiement et la valorisation de leviers d'attractivité pour sécuriser notre souveraineté sanitaire, l'adaptation de notre modèle de régulation et une réponse coordonnée entre États membres pour faire face à la politique américaine en la matière. Cela demande également que l'on transforme notre système de santé grâce à l'innovation.

La création, en juin prochain, de la direction de la recherche, de l'innovation et du numérique en santé, la Drines, au sein de mon ministère, doit permettre de coupler recherche, innovation et numérique pour passer plus rapidement à l'échelle supérieure, mettre en place des parcours de soins plus efficients et des prises en charge plus précoces et renforcer notre souveraineté.

Liée à la création de cette nouvelle direction, la troisième exigence de souveraineté est le numérique. Nous avons, la semaine dernière, choisi Scaleway pour remplacer Microsoft pour l'hébergement des données de santé des Français. Que les données de nos concitoyens ne soient pas soumises à des règles extraeuropéennes est un enjeu majeur de souveraineté numérique. Il s'agit aussi de faciliter l'accès aux données pour accélérer la recherche en santé et le développement des innovations.

La quatrième exigence, enfin, est de se préparer aux crises majeures. Cela implique d'être prêts à affronter de nouvelles crises sanitaires ou des engagements exceptionnels, en étant dotés de capacités d'anticipation, de décision et de coordination renforcées.

Voici, en quelques mots, la présentation de la philosophie générale de mon action : agir avec constance dans un temps politique incertain, pour répondre au mieux aux urgences et aux enjeux de long terme, qui demandent aussi de la patience.

Mme Corinne Imbert, rapporteure pour la branche maladie. - Merci pour votre présentation, notamment pour l'annonce de vos quatre grandes priorités.

Dans son avis du 20 avril dernier, le comité d'alerte sur l'évolution des dépenses d'assurance maladie a souligné l'existence d'un « risque significatif de dépassement » en 2026. Ce risque est principalement porté par les soins de ville, et plus spécifiquement les indemnités journalières, les honoraires et les produits de santé. Comment entendez-vous prévenir concrètement le dérapage de l'Ondam ? Ne faut-il pas reconnaître que celui-ci est aujourd'hui construit sur une trajectoire insuffisamment sincère, comme le déplorait notre commission à l'automne dernier ?

S'agissant du mode de construction et de régulation de l'Ondam, j'ai bien entendu que, comme vous vous y étiez engagée, vous allez étudier la définition de nouveaux sous-objectifs.

Vous avez évoqué, parmi les priorités, celle de former davantage. Vous avez communiqué récemment, avec le ministre de l'enseignement supérieur et de la recherche, sur l'accès aux études de santé. Vous n'êtes pas sans savoir qu'une proposition de loi relative aux formations en santé a été examinée par le Sénat. Lors de l'examen de ce texte, nous étions tombés d'accord sur la date de septembre 2027 pour la mise en oeuvre des nouvelles modalités d'accès aux études de santé. Sur quels outils ou leviers législatifs comptez-vous vous appuyer pour avancer ? Allez-vous inscrire la proposition de loi votée au Sénat à l'agenda de l'Assemblée nationale, ou allez-vous déposer votre propre projet de loi ?

Pour ce qui est de l'accès aux soins, quid de la proposition de loi de Philippe Mouiller visant à améliorer l'accès aux soins dans les territoires, sur laquelle la procédure accélérée a été engagée ?

Enfin, concernant le projet de réforme de l'accès précoce, qui avait été envisagé au sein du PLFSS, mais que le Gouvernement a retiré in fine, vous avez annoncé, dans l'hémicycle, que vous engageriez une concertation avec l'industrie pharmaceutique. Cette concertation va-t-elle se tenir ? Si oui, dans quel délai ? Envisagez-vous une nouvelle réforme, dans le prochain PLFSS, de ces accès dérogatoires aux médicaments que sont l'accès précoce, l'accès direct et l'accès compassionnel ?

Vous avez évoqué la nouvelle direction centrale qui intégrera l'Agence de l'innovation en santé. Avec deux autres rapporteurs, je travaille, dans le cadre de la mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale (Mecss), sur les innovations thérapeutiques. Le fait que cette agence soit rattachée au ministère de la santé ne va-t-il pas lui faire perdre son caractère interministériel ? Je rappelle en effet qu'elle repose sur trois piliers : la santé, bien sûr, mais également la recherche et l'industrie. C'est une véritable interrogation.

Voilà moins d'un mois, le président Mouiller vous a interpellée, lors des questions d'actualité au Gouvernement, sur les infirmières Asalée. Où en sommes-nous, quelques semaines plus tard ?

Enfin, vous avez publié, en septembre dernier, un décret sur l'encadrement du nombre de puéricultrices dans les pouponnières. En Charente-Maritime, par exemple, il faut, pour une pouponnière de dix lits, six puéricultrices, soit six équivalents temps plein (ETP). C'est tout simplement ingérable ! Pourrait-on envisager des astreintes ? Pourriez-vous revenir sur ce décret ?

Mme Stéphanie Rist, ministre. - Le comité d'alerte s'est réuni la semaine dernière. Il a défini quatre fois moins de risques de dépassement de l'Ondam que l'année dernière à la même date. En réalité, nous avons mis en réserve une somme quatre fois supérieure : nous avons 1,1 milliard d'euros de mises en réserve, ce qui correspond à quatre fois l'aléa d'il y a un an - la situation n'était alors pas du tout la même. Ce comité ne décrit donc pas de risque significatif, même s'il préconise de surveiller les dépenses d'indemnités journalières (IJ) en ville.

C'est pour ne pas nous retrouver dans la situation de l'année dernière, avec un comité qui déclenche une alerte sur Ondam, et en raison de la situation géopolitique internationale, dont nous ne savons pas comment elle va évoluer, que nous avons choisi d'être plus précautionneux sur les mises en réserve. Il ne s'agit pas du tout d'une volonté de sous-exécution de l'Ondam : c'est une politique de précaution.

Concernant les 2 milliards d'euros d'économies qui ont été annoncés par le Premier ministre, nous ne disposons pas des arbitrages sur leur contenu. Ce que je peux simplement dire aujourd'hui, c'est que nous avons proposé 1,1 milliard d'euros de mise en réserve au niveau de l'Ondam.

Vous l'avez dit, depuis la fin du numerus clausus, nous avons augmenté la formation de médecins, à hauteur de 27 % environ. Les internes concernés seront affectés en novembre. L'augmentation du nombre d'étudiants commence à être importante. À la suite des différents rapports qui ont été rendus - je sais que vous connaissez bien le sujet -, j'ai proposé, avec mon collègue Philippe Baptiste, de faire évoluer la première année d'études de santé, qui n'était pas assez lisible pour les familles et pour les étudiants et qui était marquée par une grande hétérogénéité selon les territoires et suivant les universités, pour proposer un mix entre le parcours accès spécifique santé (Pass) et la licence accès santé (LAS). Cet entre-deux devrait permettre aux étudiants d'approcher plus sereinement cette année difficile, notamment pour leur santé mentale. Je ne suis pas certaine que des mesures législatives soient nécessaires pour opérer les transformations que nous avons proposées.

Concernant l'accès aux soins, je ne saurais, à ce jour, vous dire ce qu'il en est de la proposition de loi. Vous savez que nous sommes contraints par le temps parlementaire : il y a une part de ce temps que je ne maîtrise pas...

Sur l'accès précoce, des discussions sont en cours dans le cadre de l'accord-cadre, et je ne peux donc vous apporter de réponse précise. Nous n'avons pas besoin d'un nouvel article.

La Drines est très attendue des acteurs. Par exemple, elle permettra à un acteur de l'innovation en santé de disposer d'un seul interlocuteur plutôt que d'avoir à s'adresser à plusieurs guichets différents. Évidemment, elle n'a pas vocation à gérer toute la politique de recherche : le but est qu'il y ait désormais, au ministère, un pilotage de l'innovation en santé qui n'existait pas auparavant. Il n'y avait pas non plus de pilotage sur le numérique, parce qu'il n'y avait pas de direction centrale le permettant. La nouvelle direction regroupera l'innovation en santé, le numérique en santé, mais aussi toutes les innovations organisationnelles de l'article 51 et la sous-direction de la recherche de la direction générale de l'offre de soins (DGOS). Ce rassemblement permettra d'avoir un meilleur pilotage, d'être plus efficace et, surtout, de réduire l'attente des acteurs, qui auront des réponses et des aides beaucoup plus rapides. La création de cette direction est vraiment attendue.

Merci de m'interroger sur Asalée. Sur ce sujet, nous avons tous un rôle à jouer pour rassurer - y compris vous, parlementaires au contact des infirmières concernées. Le Gouvernement soutient, depuis le début, le dispositif Asalée, qui a montré son efficacité dans la prise en charge des patients souffrant de maladies chroniques. Dans ses rapports, l'inspection générale des affaires sociales (Igas) a révélé des anomalies dans la gouvernance de l'association, dont le financement s'élève à 100 millions d'euros par an. Ce constat l'a incitée à recourir à l'article 40 du code de procédure pénale. Une procédure judiciaire a été mise en place, et des administrateurs provisoires sont désormais installés, qui ont pu assurer la rémunération des infirmières Asalée pour les mois de février et de mars. Normalement, toutes les infirmières ont été rémunérées, et il n'y a pas de raison qu'elles ne le soient pas dans les mois qui viennent.

Le Gouvernement continue de soutenir le dispositif Asalée. Des informations fausses circulent sur le terrain, mais, dans cette histoire, il y a aussi des professionnels qui se demandent avec angoisse s'ils seront payés le mois prochain ! Les rassurer est notre responsabilité à tous. Il faut leur dire que le dispositif est soutenu, évoquer la convention avec la Caisse nationale de l'assurance maladie (Cnam) et le maintien du financement.

Mme Annie Le Houérou. - Que se passera-t-il après ?

Mme Stéphanie Rist, ministre. - L'idée est de reconstruire, avec les administrateurs provisoires, une nouvelle gouvernance qui puisse assurer la bonne gestion des deniers publics. Loin de moi l'idée de porter un jugement, mais, à en croire l'Igas, l'ancienne gouvernance ne le permettait visiblement pas.

M. Philippe Mouiller, président. - L'association est née dans mon département, et je puis vous dire qu'un certain nombre de professionnels de santé sont en train de s'organiser en interne pour reprendre l'activité, dans une logique de continuité.

Mme Stéphanie Rist, ministre. - L'assurance maladie maintient le financement ; il n'y a donc pas d'inquiétude à avoir. S'il vous plaît, rassurez les professionnels ! Il est très dur qu'ils puissent se demander ce qu'ils vont devenir... Le Gouvernement soutient ce dispositif.

Vous savez qu'un décret sur les pouponnières avait été pris par Catherine Vautrin, à la suite d'un travail visant l'amélioration de la qualité de la prise en charge des bébés. L'objectif est de ne pas revenir sur cette exigence. Nous travaillons en continu avec les professionnels pour voir comment nous pouvons y arriver.

Cela dit, l'idée principale du projet de loi sur la protection de l'enfance que je porte avec le garde des sceaux est que moins d'enfants aient besoin d'être accueillis en pouponnière ou en institution, et que plus d'enfants le soient en famille ou chez un tiers de confiance. Nous mettrions ainsi fin à une exception française.

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - Merci, madame la ministre, pour la présentation de ces quatre priorités, qui annoncent beaucoup de chantiers... Nous vous souhaitons bon courage !

L'article 13 de la LFSS pour 2026 a introduit une contribution exceptionnelle à la charge des complémentaires santé - on s'en souvient... -, visant à compenser la hausse indue des primes demandée au titre de la hausse du ticket modérateur sur les frais médicaux, augmentation finalement abandonnée par le Gouvernement dans le cadre de la LFSS pour 2025.

Un amendement de M. Guedj, adopté en nouvelle lecture à l'Assemblée nationale, a interdit aux complémentaires santé d'augmenter leurs tarifs en conséquence sur l'année 2026. Si cette mesure est vertueuse dans son intention, elle apparaît à la fois fragile sur le plan constitutionnel et inapplicable étant donné le calendrier et les causes des augmentations tarifaires notifiées par les complémentaires santé, qui ne se cantonnent pas à cette contribution.

Depuis, la situation est chaotique : les complémentaires santé ont déjà notifié des hausses tarifaires - elles l'ont souvent fait avant même la promulgation de la loi -, et personne n'est en mesure d'expliquer aux clients, entreprises comme particuliers, quels sont leurs droits.

Le Gouvernement a récemment demandé au Conseil d'État un avis sur ces dispositions. Quelle ligne de conduite entend-il tenir en fonction de la réponse apportée ? Comment s'y prendra-t-il pour faire appliquer le blocage tarifaire si la constitutionnalité de la mesure était avérée ?

Mme Stéphanie Rist, ministre. - Deux amendements concernaient les complémentaires.

Je rappelle que l'augmentation actuelle des tarifs des complémentaires a été décidée au mois de juin de l'année dernière ; elle n'a donc pas de rapport avec la taxe supplémentaire - une contribution de 1 milliard d'euros - qui leur a été demandée, à elles comme à tous.

L'un des deux amendements tendait à demander au Gouvernement d'entamer des négociations avec les complémentaires pour éviter l'augmentation de leurs prix. Nous l'avons fait : nous avons d'ores et déjà tenu une réunion avec l'ensemble des organismes, et nous poursuivons ces négociations. Cela est donc en cours.

Lors du débat, j'ai eu l'occasion d'exprimer ma crainte que le second amendement, celui de M. Guedj, qui visait à geler les tarifs, soit anticonstitutionnel. Le Gouvernement, en responsabilité, a demandé son avis juridique au Conseil d'État ; nous verrons ce qu'il nous dit. Par ailleurs, le Gouvernement n'a normalement pas sa place dans une relation contractuelle entre des assurés et des assurances.

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - C'est ce que nous avons tous pensé !

Mme Raymonde Poncet Monge. - Merci de votre exposé, madame la ministre.

Je souhaite revenir sur les 2 milliards d'euros de gel des dépenses, voire de suppression de crédits. Tout budget est élaboré à partir de données macroéconomiques, et j'entends que des paramètres, qui concernent la croissance et l'inflation, ont évolué.

Comment avez-vous calculé les 2 milliards d'euros de pertes de recettes ou de surcoûts pour la sécurité sociale ? On a d'abord parlé de 2 milliards d'euros pour le budget de l'État et de 2 milliards pour la sécurité sociale. Puis on a évoqué 6 milliards, dont 4 milliards pour le budget de l'État et 2 milliards pour la sécurité sociale... S'agit-il d'une contribution en soi, c'est-à-dire que l'on ne sait pas d'où viennent les économies, les pertes de recettes ou les surcoûts ? Sinon, en quoi les données économiques de croissance ou d'inflation conduisent-elles à estimer que le déficit de la sécurité sociale augmentera de 2 milliards d'euros ? Dans ce second cas, un déficit de 2 milliards peut être comblé par des suppressions et des gels de dépenses ou par des recettes nouvelles ! Nous ne referons pas ce débat ici, mais nous entendons que la piste de recettes nouvelles est toujours exclue...

Vous dites, en quelque sorte, que les 2 milliards d'euros représentent, en gros, le double de nos réserves de précaution. Je suppose donc que, dès à présent, vous cherchez des pistes !

Il a fuité de vos réunions que les assurés sociaux ne seraient pas touchés. Pour ma part, j'aimerais savoir si cela va toucher l'Ondam et sinon quelles sont vos pistes. Comme Corinne Imbert l'a évoqué, le groupe écologiste avait déposé une motion d'irrecevabilité lors de l'examen du PLFSS pour 2026, car nous estimions déjà que l'Ondam était insincère. L'Ondam avait finalement été réhaussé d'un milliard d'euros. Une révision de l'Ondam fait-elle partie des pistes que vous explorez ? Comment les parlementaires autres que ceux qui participent au comité d'alerte seront-ils associés ? Il n'y aura pas de budget rectificatif, mais nous prenons désormais l'habitude de revenir sur des gels - c'est la troisième fois cette année.

Vous avez dit qu'il ne fallait pas que les soins d'aujourd'hui fassent le déficit de demain. Pour ma part, je pense que les soins d'aujourd'hui font la santé de demain, et que négliger les soins d'aujourd'hui peut entraîner d'autres déficits ! Alors que le budget a déjà été très juste - c'est le moins que l'on puisse dire - et que nous l'avions déjà jugé insuffisant, voire insincère, quelles sont les pistes sur lesquelles vous travaillez ?

Mme Jocelyne Guidez. - Madame la ministre, j'avais posé à votre prédécesseure, le 25 juin dernier, une question concernant la reprise des travaux de l'ingénierie de la formation des psychomotriciens. Par l'intermédiaire de Mme Parmentier-Lecocq, il m'avait été indiqué que ces travaux reprendraient avant la fin de l'année 2025. Cette promesse a été tenue, avec une première réunion de cadrage le 5 décembre 2025, suivie de deux autres réunions de travail avec la DGOS et les parties prenantes sur le référentiel d'activité des psychomotriciens.

Cependant, les travaux ont été interrompus le 2 février dernier par la DGOS, sans communication officielle sur les raisons de cette suspension.

Compte tenu de la place importante des psychomotriciens dans la réponse aux enjeux de santé publique, notamment en matière de troubles du neurodéveloppement, de santé mentale et de maladies neurodégénératives, pourriez-vous nous préciser les raisons de cette interruption et, le cas échéant, la date envisagée pour la reprise effective de ces travaux très attendus ?

Mme Annick Petrus. - Madame la ministre, permettez-moi de déroger à l'objet de cette audition pour appeler votre attention sur une situation particulièrement préoccupante à Saint-Martin. Je précise d'emblée que mon propos porte non pas sur les décisions de justice, que je n'entends pas commenter, mais bien sur la position du Gouvernement et sur les conséquences très concrètes sur le terrain.

Nous venons d'être informés de deux évolutions majeures. D'une part, le recours administratif dirigé contre l'arrêté du 24 novembre 2025 portant retrait d'une autorisation d'exercice de la médecine en France a bien été notifié au ministère, mais celui-ci n'a été ni présent ni représenté à l'audience. Aucun mémoire en défense n'a été produit, et aucun recours n'aurait été exercé contre l'ordonnance de référé dans les délais. D'autre part, la formation restreinte du conseil interrégional de l'ordre des médecins a annulé la radiation prononcée à l'encontre du praticien, même si un appel, sans effet suspensif, a été formé devant le Conseil national.

En l'état, cette situation fait peser un risque immédiat de reprise d'activité sur le territoire de Saint-Martin. Je vous le dis avec gravité, une telle reprise susciterait, à ce stade, l'incompréhension totale sur le territoire. L'État fait-il preuve d'un désintérêt ou d'une désinvolture dans ce dossier particulièrement sensible ? Quelle est aujourd'hui la position du Gouvernement sur ce dossier ? Le ministère considère-t-il qu'une reprise d'activité est aujourd'hui juridiquement possible, alors qu'elle n'a pas été juridiquement sécurisée ?

Mme Brigitte Bourguignon. - Chacun doit avoir conscience que l'examen du prochain PLFSS se fera dans un contexte budgétaire contraint. C'est peut-être même d'ailleurs le moment où il faudra valoriser la prévention : il est temps de passer des paroles aux actes...

Lors des débats sur le PLFSS, nous avions pu trouver une solution sur le sujet brûlant de l'accès aux soins orthophoniques dans les centres médico-psychologiques (CMP). C'était une victoire à la fois pour les professionnels à qui l'on réclamait des indus et pour les familles menacées par une rupture de soins.

Je veux vous interroger sur la fluidité du parcours. La note de la Cnam du 8 avril dernier précise que la prise en charge repose désormais sur une demande d'accord préalable (DAP), assumée par le médecin de la structure. Je songe d'abord aux CMP, qui sont toujours sous pression.

Alors que la période de tolérance fixée par la Cnam s'achève demain soir, disposons-nous d'un premier bilan sur le volume de demandes d'accord préalable envoyées par les médecins depuis le 1^er janvier ? Surtout, ne craignez-vous pas que le rétablissement d'une procédure Cerfa, alors même que l'avenant 21 simplifie l'exercice libéral, ne devienne un nouveau frein ? Il convient de s'assurer que la fin de la tolérance au 1^er mai ne se traduira pas par un coup d'arrêt des prises en charge, faute de disponibilité administrative. Je me fais ici l'écho de plusieurs familles qui m'ont interpellée à ce sujet.

Mme Anne Souyris. - Madame la ministre, je vous remercie tout d'abord pour votre feuille de route. Vous avez évoqué un certain nombre de sujets importants, en particulier sur l'accès aux soins, la prévention et l'innovation.

Concernant l'innovation, je souhaite revenir sur la méfiance à l'égard de la robotisation, en particulier dans ce qui relève du care. Je songe aux Ehpad, mais aussi aux hôpitaux. Que l'on puisse remplacer un humain par un robot peut être une tentation quand on manque de personnel. Envisagez-vous une régulation sur ce sujet ? Par exemple, projetez-vous de définir un ratio d'humains pour accompagner la robotisation ? C'est le moment ou jamais d'y réfléchir, car la robotisation progresse. Il est très important de l'anticiper dès maintenant.

J'en viens à l'accès aux soins. Nous observons de plus en plus de fermetures de centres de santé, notamment à Paris, où des centres de santé associatifs font faillite. Il s'agit de grosses structures, comme les Diaconesses ou la Croix-Rouge. La question de leur tarification et de leur modèle économique se pose, alors que fleurissent des centres de santé à but lucratif - ou du moins avec des montages à but lucratif. Or, quand les uns soignent les gens, les autres profitent principalement aux actionnaires. Comment envisagez-vous de faire évoluer la situation ?

Je veux également vous interroger sur deux expérimentations en cours. Je songe aux structures d'exercice coordonné participatives (Secpa), menacées de fermeture cet hiver, avant que vous ne repreniez les choses en main. Comment comptez-vous procéder pour assurer leur pérennisation ? Les haltes soins addictions (HSA) ont aussi été remises en question dans le cadre du PLFSS. Leur expérimentation a pu continuer grâce à vous, mais il va falloir passer à la suite. Avez-vous une idée de la manière dont nous pourrions traiter cette question ?

Enfin, pour ce qui est de la prévention, le remboursement des dépistages du cadmium est une bonne nouvelle. Toutefois, la question de la restriction de ce dépistage suivant le lieu de résidence se pose, alors que l'on sait que le problème est d'abord lié à l'alimentation. Le sujet suscite de nombreuses levées de boucliers. Avez-vous, sur la question du cadmium, une véritable démarche de prévention ?

Mme Stéphanie Rist, ministre. - Madame Poncet Monge, la somme de 2 milliards d'euros correspond à une hypothèse. Je ne pourrais pas vous les détailler, car je ne suis pas une spécialiste de macroéconomie, mais plusieurs stratégies macroéconomiques ont été étudiées, qui dépendent notamment de la durée du conflit au Moyen-Orient. Le montant global de 6 milliards d'euros a été retenu dans les différentes stratégies, sachant que, dans l'hypothèse la plus favorable - à savoir si le conflit s'arrêtait rapidement -, le besoin pourrait être inférieur.

Ce que je peux vous dire, c'est que mon travail a consisté à prévoir des mises en réserve - c'est ce qu'ont fait, chaque année, l'ensemble des ministres qui m'ont précédée dans le cadre des PLFSS. Ces mises en réserve s'élèvent à 1,1 milliard d'euros sur la partie santé. Le ministère de M. Farandou a également fait une partie du travail dans le cadre du PLFSS. Mais cette somme de 1,1 milliard concerne bien des mises en réserve de l'Ondam et, pour une petite part, de l'objectif global de dépenses (OGD) pour les personnes âgées et les personnes handicapées. Voilà, en toute transparence, les informations que je peux vous apporter.

Concernant les psychomotriciens, le travail n'est pas du tout arrêté. Il est difficile, car il existe une certaine tension entre les psychomotriciens et les ergothérapeutes. Nous souhaitons qu'il puisse se dérouler de manière apaisée. Le travail est peut-être suspendu, mais je peux vous rassurer : nous sommes engagés sur ce dossier.

Madame Petrus, vous m'interpellez sur la situation d'un praticien à diplôme hors Union européenne (Padhue) faisant l'objet de deux procédures en cours. Je vais tâcher d'être précise : il y a, d'une part, la procédure judiciaire sur une éventuelle qualification pénale des faits, qui n'appelle évidemment aucun commentaire de la part du Gouvernement,  ; d'autre part, il y a une procédure administrative consécutive à l'arrêté de retrait de l'autorisation d'exercer dans la spécialité, que j'ai pris rapidement après ma prise de fonctions. Cet arrêté a été contesté en référé. La décision du juge des référés est une décision d'urgence, qui, je le rappelle, ne tranche pas sur le fond. Dès lors que des éléments sérieux ont été portés à la connaissance des autorités, l'État a agi afin de garantir la sécurité des patients.

La vérification des diplômes des Padhue relève, en premier lieu, de l'ordre des médecins. Des travaux de l'inspection générale des finances (IGF) ont mis en évidence des lacunes dans les contrôles, y compris concernant le rôle que joue l'ordre des médecins. J'ai chargé l'Igas d'une mission visant à renforcer les dispositifs existants de contrôle des diplômes, de délivrance des autorisations d'exercice et de suivi des sanctions pour l'ensemble des Padhue.

En ce qui concerne l'orthophonie, nous n'avons pas reçu d'alerte particulière. La mise en oeuvre de la demande d'accord préalable se déroule plutôt bien. Ce n'est pas qu'un Cerfa : c'est aussi une démarche en ligne, et les choses roulent. Je reste à votre disposition en cas de difficultés.

Vous avez raison, il faut examiner le sujet des robots, qui est peut-être devant nous à courte échéance. Voilà une dizaine d'années, j'ai eu la chance d'accompagner, en tant que médecin, un nouvel hôpital, où nous avons tout robotisé pour permettre aux soignants d'être au plus près des malades. Les robots sont intéressants : ils peuvent transporter le linge à mettre en machine, ce qui allège la charge physique des aides-soignantes. Ils peuvent préparer les piluliers, ce qui épargne au personnel des allers-retours pour aller chercher les médicaments. Grâce aux robots, les soignants ont à leur disposition tout ce dont ils peuvent avoir besoin dans la chambre du malade. À mon sens, la robotisation doit plutôt être envisagée, en santé, comme un accompagnement des soignants pour recentrer leur travail sur le patient.

Je suis convaincue que la Drines permettra d'accélérer le déploiement de tous les outils qui pourront améliorer la qualité de vie au travail des soignants et les accompagner. Nous devons prendre ce cap. Je rappelle en effet que nous avons, par comparaison avec d'autres pays, un retard en matière d'innovation en santé. Ce retard est inquiétant concernant les téléconsultations, par exemple : elles représentent 40 % des consultations en Espagne, contre seulement 4 % chez nous - la moyenne est de 20 % au sein des pays de l'OCDE.

Vous avez raison, le modèle économique de certains centres de santé n'est pas viable. Cela m'inspire deux réflexions. Il faudra bien que, dans le débat politique des mois à venir, nous abordions la manière dont nous financerons notre système de santé demain. Nous sommes à un moment démographique où nous arrivons au bout du système de financement actuel. Cela concerne non seulement les tarifs, mais aussi la valorisation de certains métiers, notamment tous les métiers du lien. Je n'ai pas la prétention de répondre à cette question dans les six mois.

Les financements pour les Secpa (structures d'exercice coordonnée participatives) - centres de santé à caractère social, avec de la médiation sociale - sont nombreux : ils s'élèvent en moyenne de 500 000 à 700 000 euros par centre, ce qui représente des sommes très importantes. L'évaluation de ces centres de santé, qui font l'objet d'une expérimentation, montre une amélioration de l'efficacité de l'accès aux soins. Le Premier ministre s'est engagé à ce que cette expérimentation soit poursuivie pendant l'année 2026. Les financements sont ainsi pérennisés pour les 26 Secpa. Nous travaillons d'ailleurs avec les centres pour voir comment, d'un point de vue législatif, nous pouvons inscrire ce dispositif dans le droit commun, puisque l'expérimentation arrive à son terme.

Quoi qu'il en soit, il me semble que nous ne pourrons pas éluder le débat sur le financement et ne pas nous interroger sur ce que l'assurance maladie doit financer ou non.

Les expérimentations sur les HSA durent depuis longtemps. Elles ont donné des résultats probants du point de vue de la santé publique, avec une baisse de 70 % des overdoses. Ces centres présentent donc un intérêt pour la santé publique, mais nous ne disposons pas encore de toutes les données nécessaires sur les aspects de sécurité publique. C'est pourquoi j'ai, avec Laurent Nuñez, décidé de poursuivre l'expérimentation, même si les premières données montrent, par exemple, que l'on trouve moins de seringues dans la rue quand ces centres existent. Des indicateurs rassurants nous permettraient d'envisager d'autres ouvertures. Quoi qu'il en soit, il me semble que tous les élus concernés doivent souscrire à ces ouvertures et, surtout, que les centres doivent être situés non loin d'un hôpital, voire au sein d'un hôpital - c'est un avis personnel.

Le cadmium se trouve dans les sols. Certains sols, dans notre pays, sont davantage imprégnés que d'autres. Il a été proposé de doser le taux de cadmium dans les urines. Tous les médecins, partout en France, pourront prochainement prescrire ce dosage, qui sera remboursé. Toutefois, la Haute Autorité de santé - qui, je le rappelle, est indépendante - recommande de procéder à ces analyses là où l'on sait que l'imprégnation des sols est importante, car elles permettront aux médecins d'établir des diagnostics - le cadmium peut provoquer des atteintes rénales chez les enfants - ou de formuler des recommandations de diversification alimentaire suivant l'imprégnation des sols. Nous avons pris cette mesure notamment à la suite du rapport de l'Agence nationale de sécurité sanitaire de l'alimentation, de l'environnement et du travail (Anses), qui nous a permis de faire diminuer la trajectoire de la quantité de cadmium dans les engrais - nous sommes, sur ce plan, les mieux-disants d'Europe.

Mme Nadia Sollogoub. - Mes questions sont inspirées par la situation de la Nièvre, mon territoire, très rural, où il est difficile d'accéder aux soins.

Le dispositif des médecins volontaires a-t-il porté ses fruits ?

Dans ce département, les médecins généralistes qui ont fait l'effort de se former pour devenir maîtres de stage, mais n'ont pas encore reçu de docteurs juniors, sont très frustrés. Qu'en est-il de cette mesure ?

La téléconsultation assistée étant une solution d'appoint intéressante, le plafond limitant à 20 % la part d'activité pouvant être réalisée en télémédecine sera-t-il supprimé ? En effet, il représente un obstacle pour les médecins retraités. Du temps médical serait ainsi libéré.

M. Laurent Burgoa. - L'État pourrait-il mener une véritable action préventive pour lutter contre le chikungunya, dont la présence a été observée dans le sud de la France ? Serait-il possible, par exemple, de soutenir l'entreprise de Montpellier qui propose de diminuer la population de moustiques tigres grâce à la technique de l'insecte stérile ? En effet, le vaccin qui existe est très onéreux et s'il fallait vacciner l'ensemble de la population méridionale, cela coûterait très cher aux finances publiques.

Vous vous êtes impliquée, madame la ministre, sur le sujet des eaux minérales, dont le contrôle est assuré par les agences régionales de santé (ARS). Votre prédécesseur avait saisi l'Anses et la Commission européenne pour obtenir des réponses sur la microfiltration, et le syndicat des eaux de sources et des eaux minérales naturelles (Sesemn) vous a interpellée à cet égard. Les arrêtés pris à la fin 2025 par les préfets du Gard et des Vosges risquent d'être attaqués devant les tribunaux administratifs. Il s'agit de définir ce qu'est exactement une eau minérale. Ne serait-il pas temps que l'État prenne position sur cette problématique de la microfiltration ?

M. Daniel Chasseing. - La santé mentale se dégrade, notamment chez les jeunes. Or le nombre de pédopsychiatres, de psychiatres et de médecins scolaires diminue, et les CMP sont débordés. Les hôpitaux psychiatriques ont formé et embauché des infirmiers en pratique avancée en psychiatrie et santé mentale (IPA-Psy), qui, en synergie avec les psychiatres, apportent un soutien important au sein des CMP et à domicile. En dépit des difficultés budgétaires de la sécurité sociale, est-il prévu de former et de recruter des IPA-Psy supplémentaires ?

La télémédecine apporte une réelle plus-value pour l'accès aux soins, et plusieurs sociétés de téléconsultation attendent le décret précisant les conditions et les critères pour le renouvellement de leur agrément. Comment le Gouvernement entend-il définir le calendrier de mise en conformité ?

Les affections de longue durée (ALD) non exonérantes, qui peuvent donner lieu à trois ans d'arrêt de travail, sont en forte augmentation. Il s'agit, à hauteur de 36 %, de troubles musculosquelettiques et, pour 35 %, de dépressions légères. Selon moi, ces ALD ne doivent pas être prises en charge au même niveau que les cancers, les diabètes, les cardiopathies ou les accidents vasculaires cérébraux. Les réformes prévues dans le dernier PLFSS n'ayant pas été retenues, envisagez-vous de modifier les règles applicables à ce régime tout en favorisant la prévention, en concertation avec les partenaires sociaux ? En effet, au bout de trois ans, ces personnes sont très éloignées du monde du travail.

Mme Monique Lubin. - Les infirmières Asalée sont rassurées quant aux questions de gouvernance et de financement par l'assurance maladie des soins qu'elles prodiguent. Pour autant, un certain nombre d'entre elles se demandent si elles pourront continuer à soigner leurs patients sur le temps long, ce qui est le coeur de leur activité, ou si la sécurité sociale exigera une rentabilisation de leur activité. Qu'en est-il ?

Dans son dernier avis, le comité d'alerte de l'Ondam a rappelé que les honoraires des médecins spécialistes constituaient un poste de dépense dynamique à surveiller, pour maîtriser l'Ondam et le sous-objectif des soins de ville. Les honoraires médicaux et dentaires avaient ainsi augmenté de 5,6 % en 2025.

Dans le cadre du PLFSS pour 2026, le Gouvernement entendait lutter contre la hausse des dépassements d'honoraires en renforçant leur imposition ; c'était l'objet de l'article 26, rejeté à l'Assemblée nationale comme au Sénat. Notre commission avait déploré une mesure non concertée et non ciblée qui aurait concerné indistinctement tous les praticiens du secteur 2, sans tenir compte du niveau de dépassement pratiqué, alors qu'une mesure ciblant les seuls dépassements excessifs aurait été plus adaptée. Pourquoi l'assurance maladie, qui dispose d'outils pour sanctionner les dépassements abusifs, ne les utilise-t-elle pas davantage ? Le Gouvernement entend-il proposer un dispositif ciblé sur les dépassements excessifs, en concertation avec les représentants du monde libéral ?

Les parcours de santé somatique et de santé mentale pour les enfants relevant de l'aide sociale à l'enfance (ASE) figurent parmi vos priorités. Les réponses innovantes que vous défendez comprennent, outre la généralisation des dispositifs Pegase et Santé protégée - expérimentations au titre de l'article 51 de la LFSS pour 2018 -, la création de centres spécialisés sanitaires pour l'accès aux soins de ces enfants. Vous avez ainsi inauguré le premier centre Asterya, ouvert par la professeure Céline Greco à l'hôpital Necker, à Paris. D'autres centres de ce type seront-ils ouverts en région ? Le cas échéant, les ARS ont-elles reçu des consignes pour délivrer les autorisations hospitalières nécessaires ?

Mme Chantal Deseyne. - Le déficit de la branche autonomie devrait atteindre 1,7 milliard d'euros cette année. Les perspectives de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) ne sont pas bonnes et semblent peu compatibles avec les besoins de financement liés au vieillissement de la population. Vous avez parlé d'hébergement et d'attractivité des métiers. Quelles sont vos pistes, en recettes comme en dépenses, pour que la cinquième branche soit en mesure de relever le défi du vieillissement ?

Concernant la simplification du financement des Ehpad, une expérimentation attendue et soutenue par les départements a été menée, il y a un an, sur la fusion des sections soins et dépendance. Pouvez-vous faire un point d'étape ? Envisagez-vous une généralisation de cette expérimentation, et à quelle échéance ?

Le fonctionnement des maisons départementales des personnes handicapées (MDPH) n'est pas satisfaisant, et très disparate selon les territoires. Le ministère avait annoncé à l'automne dernier le déploiement d'effectifs supplémentaires pour une meilleure prise en charge, s'agissant en particulier des primo-demandeurs. Où la mise en place de ce dispositif en est-elle ? Des moyens financiers sont-ils fléchés ?

Les Ehpad seraient rebaptisés « maisons France Autonomie ». Cela ressemble à une mesure de communication, qui en outre a un coût. Au moment où l'on cherche à faire des économies, cela se justifie-t-il ?

Mme Stéphanie Rist, ministre. - Madame Deseyne, nous sommes au moment opportun pour avoir ce débat sur les recettes, qui est politique et doit être abordé de façon structurelle. En effet, la démographie actuelle ne correspond plus à celle qui existait lors de la création de la sécurité sociale, quand il y avait davantage d'actifs que de retraités. Ce n'est plus le cas ; il faut donc revoir le financement de notre protection sociale et, par conséquent, celui de la cinquième branche de l'assurance maladie.

Concernant la simplification du financement des Ehpad, la fusion des sections est une expérimentation efficace et convaincante, qui bénéficie aux départements et qu'il faudra, à mon avis, généraliser. La question qui se pose est celle du délai de la généralisation, car cette réforme coûtera très cher, entre 400 millions et 500 millions d'euros. Il faut avancer, avec les départements, sur ce sujet.

Concernant les maisons France Autonomie, la ministre déléguée chargée de l'autonomie et des personnes handicapées, Camille Galliard-Minier, considère - et le Gouvernement partage sa vision - que les Ehpad sont déjà en train de se transformer. En effet, de plus en plus de personnes veulent rester à leur domicile alors que la population vieillit, et les Ehpad sont plus ouverts sur l'extérieur ; certains d'entre eux proposent ainsi de courts séjours. Le nom « maison France Autonomie » traduit cette transformation, ainsi qu'une orientation vers davantage de prévention, d'aide et d'habitat partagé. Le Gouvernement souhaite accompagner cette transformation dans les prochains mois. Aussi, une Conférence nationale de l'autonomie se tiendra en septembre, dans le même esprit que celle de la Conférence nationale du handicap (CNH), et les personnes âgées y auront toute leur place.

À la suite du tour de France de la simplification des MDPH, la CNSA présentera ses conclusions sur ce sujet en juin prochain, lors de la CNH, en vue de laquelle sept groupes de travail ont été constitués sur différents thèmes.

Madame Sollogoub, les médecins volontaires ont réalisé 15 000 consultations, dans une cinquantaine de lieux, et les ARS continuent de soutenir ce dispositif. Les douze centres de l'association Médecins solidaires regroupent également des médecins volontaires, qui reçoivent plus de 10 000 patients. Nombre de jeunes médecins souhaitent faire acte de volontariat ; il faut les accompagner en ce sens.

Quelque 3 700 docteurs juniors entreront en fonction au mois de novembre prochain. Les décrets et les arrêtés sont sortis, et cette réforme sera mise en place en septembre. Il s'agit pour eux d'une année supplémentaire d'études, encadrée par les praticiens agréés-maîtres de stage des universités (Pamsu), qui sont des médecins formés à accueillir des internes. Une fois qu'ils ont accueilli un interne, ces médecins n'ont pas à suivre une formation supplémentaire pour accueillir un étudiant de quatrième année, c'est-à-dire un docteur junior. Nous avons rédigé un courrier pour le préciser, car d'autres informations avaient circulé. À défaut, ils doivent en effet suivre une formation. Les ARS, qui reçoivent les déclarations des Pamsu souhaitant accueillir un docteur junior, établissent une cartographie en privilégiant les zones sous-denses et en veillant à la bonne répartition de ces praticiens sur le territoire.

Durant un an environ, les étudiants de quatrième année travailleront de façon autonome, le médecin encadrant étant présent en cas de besoin. Ils seront aussi formés à la comptabilité et à la gestion d'un cabinet de médecine générale.

Chaque année, de nouvelles promotions de quatrième année seront accueillies. De nombreux maires attendent que des consultations supplémentaires soient assurées par ces jeunes médecins qui, éventuellement, pourraient s'installer dans leur commune. Or il y aura probablement plus d'encadrants que de docteurs juniors candidats, et certains maires seront déçus ; nous devons les accompagner, et leur expliquer que l'absence d'un étudiant à partir du mois de novembre ne signifie pas qu'aucun ne se présentera l'année suivante.

Ces élèves en fin d'études ont pour objectif de s'installer. Nul besoin, donc, d'avoir chaque année un étudiant au même endroit. Il n'y en aura pas trop, certes, mais il n'y aura pas de docteurs juniors partout. C'est l'un des risques de cette belle réforme, qui peut véritablement être efficace si les étudiants sont accompagnés et encadrés.

Pour ce qui concerne la téléconsultation assistée, nous sommes très en retard, alors que cet outil permet de répondre à des demandes de soins, même si ce n'est pas la réponse ultime - il faudra toujours que des médecins soient formés et s'installent. J'ai annoncé vouloir relever le plafond limitant à 20 % la part d'activité pouvant être réalisée en télémédecine. Des négociations avec la Cnam sont en cours à cet égard.

La question de M. Burgoa sur le chikungunya est importante. Nous suivons de très près cette maladie qui arrive dans l'Hexagone, comme nous le faisons pour toutes les arboviroses, en mettant en place une détection précoce et territorialisée. Les décisions seront prises très localement, en fonction du nombre de cas, et toutes les mesures nécessaires seront appliquées.

Monsieur Chasseing, je partage vos propos sur les 900 IPA-Psy, qui représentent 25 % de l'effectif total des infirmiers en pratique avancée : ils ont permis d'améliorer la qualité de la prise en charge des patients et, dans certains territoires, l'accès aux soins en santé mentale. Nous devons en former davantage, et nous y travaillons avec les doyens de médecine.

Vous m'avez également interrogée sur les ALD. Lors du travail que nous avons présenté avec mes collègues membres du Gouvernement David Amiel et Jean-Pierre Farandou, nous avons distingué deux types d'arrêts maladie. Les arrêts courts, nombreux, ne sont pas les plus coûteux pour la sécurité sociale mais ils peuvent désorganiser les entreprises. Certains de ces arrêts maladie ne sont pas justifiés et, avec l'assurance maladie, nous allons cibler ce « nomadisme ».

Les arrêts maladie longs, que vous avez évoqués, concernent majoritairement des patients souffrant de troubles de santé mentale ou d'atteintes rhumatologiques, qui peuvent être arrêtés jusqu'à trois ans sans que l'on s'en occupe, par exemple sans qu'ils bénéficient d'un suivi de kinésithérapie alors qu'ils présentent une pathologie rhumatologique. Nous devons mettre un terme à ces situations et prévoir un parcours de réhabilitation pour que ces personnes aillent mieux ; nous y travaillons.

Madame Lubin, il n'y a pas de changement concernant les infirmières Asalée et l'assurance maladie dispose des financements prévus par la convention qui a été passée. Ce n'est pas le moment d'ouvrir un débat sur le fond, car je sais le stress qu'ont vécu ces infirmières, qui ont parfois été manipulées, en plus de ne pas percevoir de rémunération et de ne pas savoir si elles pourraient continuer à travailler comme elles le font. Je réaffirme le soutien du Gouvernement à ce dispositif.

Des travaux sont en cours sur les dépassements d'honoraires. J'avais indiqué qu'il fallait revoir l'option de pratique tarifaire maîtrisée (Optam), qui permet de limiter ces dépassements en encourageant le conventionnement. Les travaux entre les médecins et l'assurance maladie sont toujours en cours, et je suis leur avancement tous les deux mois.

Le centre Asterya, ouvert à Paris par la professeure Céline Greco, prend en charge des enfants placés ayant subi des traumatismes multiples et sévères. Il s'agit véritablement d'un centre de ressources et d'un centre expert. Ce travail incroyable est mené par des professionnels très compétents, engagés et pluridisciplinaires. Ce dispositif est évidemment soutenu par le Gouvernement. Il est ainsi prévu de créer un centre Asterya par région, et ces centres se verront qualifiés de « parcours coordonné renforcé ». Les décrets sont sortis : tous les enfants placés bénéficieront à leur arrivée d'un bilan de santé, d'une prise en charge des soins et surtout d'une coordination des soins, nécessaire pour que leur état de santé s'améliore. Par ailleurs, j'ai nommé Céline Greco présidente du comité scientifique de la protection de l'enfance.

M. Philippe Mouiller, président. - Merci, madame la ministre, pour vos réponses. Nous vous réinviterons lors des prochains mois en vue de préparer l'examen des textes qui nous seront soumis.

Cette audition a fait l'objet d'une captation vidéo qui est disponible en ligne sur le site du Sénat.

La réunion est close à 18 h 50.