COMPTES RENDUS DE LA COMMISSION DES AFFAIRES SOCIALES

- Présidence deM. Philippe Mouiller, président de la commission des affaires sociales et M. Jean-François Longeot, président de la commission de l'aménagement du territoire et du développement durable -

La réunion est ouverte à 16 h 45.

La gestion de crise par le Gouvernement de l'épisode caniculaire - Audition de Mmes Monique Barbut, ministre de la transition écologique, de la biodiversité et des négociations internationales sur le climat et la nature, Annie Genevard, ministre de l'agriculture, de l'agro-alimentaire et de la souveraineté alimentaire, M. Édouard Geffray, ministre de l'éducation nationale, Mmes Stéphanie Rist, ministre de la santé, des familles, de l'autonomie et des personnes handicapées, et Maud Bregeon, porte-parole du Gouvernement et ministre déléguée chargée de l'énergie

M. Jean-François Longeot, président de la commission de l'aménagement du territoire et du développement durable. - Nous sommes réunis cet après-midi pour échanger sur l'épisode caniculaire qui a frappé la France pendant la quasi-intégralité de la deuxième quinzaine du mois de juin, devenant ainsi l'épisode climatique le plus intense que nous ayons jamais connu. Cette épreuve intense a accablé chacun de nos concitoyens, pour lesquels l'adaptation au dérèglement climatique apparaît aujourd'hui comme une nécessité à laquelle nous nous devons de répondre.

Le président du Sénat Gérard Larcher a ainsi formulé le souhait que notre institution puisse mieux appréhender l'ampleur de cette vague de chaleur, les défaillances qui ont pu émerger, mais surtout mieux anticiper les conséquences des prochains évènements extrêmes, qui surviendront, nous en sommes malheureusement sûrs. C'est donc tout naturellement que notre commission, dont le climat et le développement durable sont l'essence même, s'est saisie du sujet pour mieux éclairer tout un chacun sur ces enjeux structurants pour notre avenir commun.

Nous avons ainsi souhaité programmer cette audition plénière pour recueillir le témoignage des ministres dont les domaines de compétences ont été les plus exposés lors de cet épisode caniculaire, afin de dresser un bilan sur la gestion de crise par le Gouvernement. Nous entendons donc aujourd'hui Mme Monique Barbut, ministre de la transition écologique, de la biodiversité et des négociations internationales sur le climat et la nature, Mme Annie Genevard, ministre de l'agriculture, de l'agro-alimentaire et de la souveraineté alimentaire, M. Édouard Geffray, ministre de l'éducation nationale, Mme Stéphanie Rist, ministre de la santé, des familles, de l'autonomie et des personnes handicapées, et Mme Maud Bregeon, porte-parole du Gouvernement et ministre déléguée chargée de l'énergie.

Je tiens à vous remercier personnellement d'avoir accepté cette audition, notamment dans des délais très brefs, et je sais que vous nous permettrez de mieux saisir les enjeux induits par cette canicule.

Je remercie également Philippe Mouiller, le président de la commission des affaires sociales, ainsi que Laurent Lafon, le président de la commission de la culture, de l'éducation, de la communication et du sport, de s'être joints à nous pour cette audition qui sera structurante, j'en suis certain, pour notre compréhension du sujet et notre appréhension des enjeux associés. Je sais que votre expertise nous permettra de mieux saisir les problématiques sanitaires qui sont au coeur des risques créés par le dérèglement climatique.

La canicule de juin 2026, que nous appellerons peut-être « canicule de 2026 » comme nous désignons aujourd'hui sous le terme de « canicule de 2003 », a défié tous les thermomètres et battu tous les records. Nous avons ainsi connu les trois nuits les plus chaudes de notre histoire, avec une température moyenne de 21,96 degrés entre le 24 et le 25 juin. De même, pour la première fois le 24 juin, le thermomètre a dépassé 30 degrés en moyenne pour l'ensemble de la France métropolitaine.

Une partie de ces évènements avait déjà été annoncés de longue date par nombre de scientifiques et notamment par le Groupe d'experts intergouvernemental sur l'évolution du climat (Giec) dont nous avons entendu des membres à plusieurs reprises au Sénat. La France a ainsi pris la mesure du réchauffement futur avec le plan national d'adaptation au changement climatique (Pnacc) et la trajectoire de réchauffement de référence pour l'adaptation au changement climatique (Tracc) qui prévoit une France à plus 4 degrés en 2100 grâce aux prévisions de Météo France.

Concrètement, quelles dispositions d'adaptation, en matière de préparation à la canicule annoncée, le Gouvernement a-t-il mises en place par anticipation ?

Ensuite, abordons directement la gestion de cette canicule par le Gouvernement. Certaines centrales nucléaires ont dû être arrêtées, près de 1 000 écoles ont été fermées, les cultures de nombreux agriculteurs ont été dévastées ou encore les services du Samu ont fait face à une augmentation allant jusqu'à 50 % du nombre d'appels, notamment en Île-de-France. Pouvez-vous revenir sur les mesures que le Gouvernement a prises face à cette situation extrême et pouvez-vous dresser un bilan de la canicule sur nos territoires ?

Enfin, quelles mesures comptez-vous mettre en oeuvre au sein de vos ministères pour adapter la France d'aujourd'hui au monde de demain ? Déjà, depuis hier, une nouvelle vague de chaleur, heureusement moins intense, recouvre une partie importante du territoire. Alors que tous les secteurs de notre vie ont été bouleversés par la canicule de juin 2026 - infrastructures énergétiques, hôpitaux, écoles, production agricole - comment s'assurer que nous serons prêts pour les canicules d'aujourd'hui et celles de demain, jusqu'à une France à plus 4 degrés en 2100.

M. Philippe Mouiller, président de la commission des affaires sociales. - Cette commission est un temps fort et un moment important pour le Sénat. Les risques qu'emportent les épisodes de fortes chaleurs pour la santé des plus vulnérables ne sont une surprise pour personne, plus de vingt ans après la terrible canicule de 2003, qui avait fait près de 15 000 victimes.

D'importantes leçons avaient été tirées de cet épisode, qu'il s'agisse de la réponse des autorités, avec l'élaboration d'un « plan canicule » ; du suivi des personnes vulnérables et isolées, avec la mise en place de registres communaux ; de l'adaptation des établissements sanitaires et médico-sociaux, depuis dotés de protocoles spécifiques. Surtout, la prise de conscience collective de la fragilité de nos aînés avait abouti à la création de la journée de solidarité, en vue de financer l'effort national pour les personnes en situation de perte d'autonomie.

Pourtant, les épisodes caniculaires dont souffre notre pays depuis plusieurs semaines nous placent devant une dure réalité : les efforts consentis depuis vingt ans, aussi conséquents soient-ils, ne suffiront pas, sur le long terme, à protéger nos concitoyens face à des chaleurs qui seront plus extrêmes et plus fréquentes. De nouveaux efforts devront être consentis, notamment pour permettre au système de santé et aux établissements médico-sociaux d'accueillir et de soigner dans de bonnes conditions, mais aussi pour permettre aux personnes âgées, malades ou en situation de handicap qui vivent à domicile de ne pas être en danger sous leur propre toit.

Pour mesurer ces marges de progression, il nous faut d'abord identifier les failles qui subsistent, et sur lesquelles je souhaite interroger Madame la ministre de la santé, des familles, de l'autonomie et des personnes handicapées.

Comment notre système de santé a-t-il fait face à l'afflux de patients pendant la canicule ? Comment le personnel soignant, déjà sous tension, s'est-il adapté ? Dans les Ehpad, mais aussi dans les structures pour personnes handicapées, que remontent les agences régionales de santé (ARS) sur la manière dont la canicule a été gérée ?

Le sujet de la climatisation des établissements sanitaires et médico-sociaux est, à juste titre, revenu au centre du débat public. Quelle est la situation ? Êtes-vous en mesure de nous dire quelle proportion d'établissements sont dotés de la climatisation, ou, au moins, de conditions d'isolation du bâtiment satisfaisantes pour faire face aux épisodes caniculaires ?

Enfin, si nous parlons beaucoup des hôpitaux et des Ehpad, c'est bien le domicile qui, lorsqu'il n'est pas bien isolé, représente le plus grand danger pour les personnes vulnérables et isolées. Avec le vieillissement de la population, il est à craindre que dans les prochaines années, de nombreuses personnes passent sous les radars des autorités. Les registres communaux ont-ils été correctement et suffisamment mobilisés ? Pourquoi la mise en application de la loi du 8 avril 2024 portant mesures pour bâtir la société du bien vieillir et de l'autonomie, dite loi « Bien vieillir » qui permet de consigner tous les bénéficiaires de l'allocation personnalisée d'autonomie (APA) et de la prestation de compensation du handicap (PCH) dans ces registres, a-t-elle autant tardé ? Les communes seront-elles accompagnées dans la mise en oeuvre opérationnelle de cet élargissement des registres ? De manière plus générale, comment le Gouvernement entend-il renforcer la veille sanitaire au niveau du domicile ?

M. Laurent Lafon, président de la commission de la culture, de l'éducation, de la communication et du sport. - Ma question s'adresse au ministre de l'éducation nationale et porte sur l'organisation des épreuves d'examen. Je tiens tout d'abord à saluer la mobilisation de l'ensemble des personnels de l'éducation nationale pour que ces épreuves se déroulent dans les meilleures conditions possible, malgré, évidemment, les températures.

En 2019, déjà, les épreuves du brevet initialement prévues les 27 et 28 juin avaient été repoussées aux 1^er et 2 juillet. Les élèves qui ne pouvaient pas composer à ces nouvelles dates avaient été autorisés à passer les épreuves lors de la session de remplacement en septembre. Onze mille élèves étaient concernés. Cette année, la première vague caniculaire a touché la France pendant la semaine des épreuves du baccalauréat professionnel. La seconde canicule a frappé à la fois les collégiens passant le brevet et les élèves de terminale qui se présentaient à leurs épreuves orales.

Monsieur le ministre, vous avez annoncé que, désormais, plus aucune épreuve ne se déroulerait les après-midi. Cette annonce soulève un certain nombre de questions sur l'organisation des épreuves. Quelles sont les conséquences de cette mesure sur le calendrier de passage des épreuves ? Combien de jours supplémentaires seront nécessaires ? Les premières épreuves seront-elles avancées, au risque de réduire encore le temps scolaire du mois de juin ? L'un de vos prédécesseurs évoquait la nécessité, au contraire, de reconquérir le mois de juin pour des heures d'enseignement. Envisagez-vous plutôt le maintien du calendrier actuel en augmentant le nombre d'oraux se déroulant simultanément ? Y a-t-il alors un risque de tension pour constituer les jurys ?

Je souhaite également vous interroger sur l'adaptation du bâti scolaire aux épisodes caniculaires. Cette adaptation sera de plus en plus nécessaire en raison de l'augmentation de la fréquence et de l'intensité des vagues de chaleur. Cette question doit également être mise au regard des réflexions en cours sur la réduction de la durée des vacances d'été. Si le bâti scolaire relève de la compétence des collectivités territoriales, votre ministère, en tant qu'employeur, est responsable de la sécurité des personnels de l'éducation nationale.

Il y a quinze jours, les équipes pédagogiques, les élus locaux et les parents d'élèves ont travaillé main dans la main pour essayer de trouver des solutions d'urgence : blanc de Meudon ou couvertures de survie sur les vitres, livraison en urgence de ventilateurs ou de climatiseurs.

Pendant cette canicule, y a-t-il eu un recensement, en lien avec les collectivités territoriales, des établissements scolaires particulièrement vulnérables aux fortes chaleurs ? Comment accompagner les collectivités territoriales dans l'adaptation de ce bâti ?

Le rapport de la mission d'information sénatoriale de 2023 sur l'adaptation du bâti scolaire à l'épreuve de la transition écologique rappelle que les bâtiments scolaires publics représentent 45 % de la surface des bâtiments des collectivités territoriales.

Mme Monique Barbut, ministre de la transition écologique, de la biodiversité et des négociations internationales sur le climat et la nature. - Depuis les évènements des dernières années, nous avons très largement renforcé nos outils de prévision et d'anticipation. En particulier, l'outil Vigilance météorologique Canicule de Météo France nous a permis de ne pas être surpris par la survenue du récent phénomène et de mobiliser en amont les moyens nécessaires pour le gérer.

Nous avons notamment actionné une série de dispositifs : le dispositif de surveillance nationale de la qualité de l'air - les contrôles ont montré qu'il n'y a pas eu de pollution à l'ozone - ; le dispositif de surveillance nationale des nappes phréatiques et des cours d'eau vérifiant l'état des eaux ; la « météo des forêts » permettant d'anticiper les risques de feu de forêt.

Concernant la gestion concrète de la canicule, nous savons d'ores et déjà qu'elle risque de se répéter, et voire d'empirer dans les années à venir. Nous vivons depuis quelques jours une deuxième vague de chaleur qui nous a obligés à placer 45 départements en vigilance orange pour canicule, à compter de ce jour, à midi. En ce qui concerne le périmètre du ministère de la transition écologique, à savoir la surveillance quotidienne de la qualité de l'air, de l'eau, de la sécheresse, la prévention des feux de forêt, l'état des centrales nucléaires et la température des cours d'eau, les préfets et les services de l'État sont mobilisés afin que les remontées d'information et les prises de décision soient les plus rapides possibles.

Concernant la qualité de l'air, des épisodes importants de pollution à l'ozone ont été constatés, puisque 38 départements ont dépassé le seuil de 180 microgrammes par mètre cube pendant 1 à 5 jours. Ces pollutions ont des impacts sur la santé, mais nous avons pris, par l'intermédiaire de l'ensemble de nos préfets, les mesures de restriction d'activité adéquates dans les domaines qui le nécessitaient : agriculture, industrie et transport.

Concernant l'eau, la situation continue de se dégrader en raison du manque de précipitations. Le niveau des nappes est plus bas qu'en 2025. Le débit des cours d'eau est en baisse, de 20 % à 40 % par rapport au niveau habituel. Au 7 juillet, 97 départements ont déjà franchi au moins un seuil de gravité sécheresse, parmi lesquels 37 se trouvent en situation de crise. Nous apprenons aujourd'hui que certaines communes vont devoir rationner l'eau.

Cette situation préoccupante aura des impacts sur l'agriculture, l'économie, voire, de façon localisée, sur la disponibilité en eau potable. C'est pourquoi j'ai transmis une nouvelle circulaire qui s'appuie sur celle de mai 2023, mais qui accélère les prises de décisions au niveau local. Les mesures seront connues en trois jours ouvrés au lieu de cinq. Demeure toutefois un enjeu de pédagogie afin d'amener l'ensemble des acteurs à accepter les mesures qui seront prises durant toute la période estivale pour faire face à la situation.

Concernant la prévention des feux de forêt, la précocité de la canicule a asséché les sols et la végétation. Les incendies d'ampleur qui se sont déclenchés dans les Pyrénées-Orientales, avec au moins 4 400 hectares atteints par les flammes dans l'Aude, dans le Var et dans la Drôme, nous le confirment. Même l'Essonne, ces derniers jours, fait face à un risque élevé d'incendie. Face à cette situation, en plus du déploiement des moyens de la sécurité civile, nous avons aussi mobilisé les moyens de l'Office national des forêts (ONF) en prévention. L'augmentation des patrouilles a déjà permis d'éteindre une trentaine de départs de feu. Une campagne de communication radio a également été lancée pour sensibiliser les Français, notamment dans le cadre des départs en vacances.

En outre, les très fortes chaleurs ont entraîné une très forte mortalité dans les cheptels de volailles, notamment dans les Pays de la Loire et en Bretagne. Nous avons pris des mesures, en concertation avec le ministère de l'agriculture, pour que ces volumes puissent être traités en urgence tout en évitant les contaminations de l'eau et des écosystèmes. Dans certaines régions, nous avons mobilisé les hydrogéologues afin de sécuriser des zones d'enfouissement, lorsque nécessaire.

Concernant les mesures d'adaptation de notre pays au changement climatique, celles-ci ont commencé d'être déployées dès 2025, avec le Pnacc, dont 85 % des mesures sont en cours d'implantation. La Tracc, qui prévoit 4 degrés de plus en France en 2100, doit aussi devenir dès maintenant la boussole de tous nos investissements publics. Cependant, nous devons aussi réinterroger des orientations passées. C'est l'objectif du projet de loi du ministre de la ville et du logement, M. Jeanbrun, visant la relance et la décentralisation du logement, également connu sous le nom de mesures d'endurance face aux vagues de chaleur sur le bâtiment, qui fait l'objet d'une audition au Sénat en ce moment même.

Concernant les établissements scolaires, 6 200 d'entre eux ont bénéficié, à ce jour, du soutien de l'État pour engager des travaux sur le bâti. Ce programme sera accéléré grâce au dispositif de la Banque des territoires EduRénov et grâce à la contribution du fonds vert, qui permet désormais de financer des pompes à chaleur (PAC) réversibles - c'est-à-dire, essentiellement, la climatisation en été - dans au moins une pièce refuge au sein de chacun de ces établissements.

Bien sûr, adapter signifie financer. À cet égard, nous avons mobilisé, en 2025, 1,57 milliard d'euros en dépenses directes d'adaptation, auquel il faut ajouter 2 milliards de financements indirects par l'Agence de l'environnement et de la maîtrise de l'énergie (Ademe) et l'Office français de la biodiversité (OFB). Mais cela ne suffira pas. Tous les investissements en matière d'adaptation au changement climatique ne doivent pas relever uniquement du ministère de l'environnement. Il faut être sûr que tous les ministères - de la santé, de l'éducation nationale, du logement, des transports - vont avoir les moyens d'adapter leurs différentes infrastructures. Par conséquent, il sera peut-être nécessaire, à l'avenir, de s'assurer que ces demandes sont bien prises en compte et qu'elles apparaissent dans les budgets du ministère au moment où nous débattons du budget de l'État.

M. Jean-François Longeot, président de la commission de l'aménagement du territoire et du développement durable. - Permettez-moi d'abonder dans votre sens. Lors de notre audition de la ministre de l'aménagement du territoire, j'avais conclu que mettre en place des politiques nouvelles allait dans le bon sens, mais qu'il fallait savoir les pérenniser quand elles fonctionnaient.

Le fonds vert, lors de sa création, était doté de 2,5 milliards d'euros. Aujourd'hui, sa dotation est d'environ 840 millions d'euros. Les collectivités territoriales qui s'étaient habituées à solliciter ces fonds pour des travaux de rénovation énergétique ou d'adaptation de leur bâti ne le peuvent plus. Face à ces difficultés, nous, parlementaires, aux côtés du Gouvernement, avons le devoir de nous interroger : quelles politiques, parmi celles qui existent déjà, méritent d'être développées et amplifiées ?

Mme Annie Genevard, ministre de l'agriculture, de l'agro-alimentaire et de la souveraineté alimentaire. - L'épisode caniculaire qu'a traversé et que traverse notre pays, inédit par son ampleur et sa précocité, a très directement et durement frappé notre agriculture, secteur particulièrement exposé aux conséquences du dérèglement climatique.

Les premières remontées confirment des pertes conséquentes. Même si les expertises se poursuivent, elles ne seront consolidées qu'à l'issue des récoltes estivales, courant septembre. À ce stade, bien que les situations soient différentes selon les territoires, le maïs pourrait enregistrer jusqu'à 30 % de perte de production et l'arboriculture jusqu'à 20 %. Plusieurs productions maraîchères et de petits fruits rouges affichent des pertes de rendement pouvant atteindre 50 % à 100 % selon les bassins, notamment dans les Hauts-de-France, en Normandie, en Ille-et-Vilaine, dans les Pays de la Loire, et ce sans parler du sud du pays. Les cultures encore en place demeurent vulnérables, avec des besoins en irrigation désormais très importants.

Sur le plan sanitaire, la canicule a provoqué une surmortalité notable dans les élevages, principalement avicoles. Au total, 9 127 tonnes d'animaux morts ont été prises en charge par l'État, concentrées pour l'essentiel dans le Grand Ouest, la Bretagne représentant plus des deux tiers des volumes. Je veux toutefois souligner que, malgré l'ampleur inédite de la crise, la situation est demeurée sous contrôle. Il n'y a eu aucune rupture durable de la chaîne d'équarrissage et aucun risque sanitaire majeur n'a été identifié. La perte de potentiel de production de volailles reste, à ce stade, limitée à environ 1 % de la production annuelle nationale. On pourrait citer également la perte de production laitière affectée par la chaleur.

Face à cette crise, l'État a été au rendez-vous du premier jour au dernier hectare. Mon ministère a assuré un pilotage de la situation au rythme des remontées de terrain, c'est-à-dire quotidien, constant et resserré, en lien avec la cellule interministérielle de crise animée par M. le Premier ministre, les préfets, les opérateurs et les filières. Il s'agissait d'abord de protéger les agriculteurs eux-mêmes. Nous avons, avec le ministre du travail, veillé à la pleine et stricte application du décret du 27 mai 2025 relatif à la protection des travailleurs contre les risques liés à la chaleur, et les horaires de travail ont été adaptés pour limiter les risques. Nous avons également adapté l'organisation des épreuves orales pour l'enseignement agricole, qui se sont déroulées sans difficulté et donné consigne aux établissements de protéger élèves, personnels et stagiaires. En matière de prévention des incendies, nous avons, avec le ministère de l'Intérieur, permis des dérogations aux opérations de pâturage et de fauchage des jachères et renforcé les messages de prévention auprès des exploitants pendant les moissons.

Je tiens par ailleurs à saluer ici le travail exemplaire des services départementaux d'incendie et de secours (SDIS) ainsi que celui des agriculteurs qui n'hésitent pas à intervenir aux côtés des pompiers avec leur matériel, leur connaissance du terrain et leur pratique agronomique, comme en Tarn-et-Garonne, en Vendée, dans les Ardennes ou bien dans le Loiret, où je me trouvais hier.

Face aux difficultés d'équarrissage, nous avons activé un suivi quotidien avec l'ensemble des services déconcentrés - directions régionales de l'environnement, de l'aménagement et du logement (Dreal), ARS, directions régionales de l'alimentation, de l'agriculture et de la forêt (Draaf) -, augmenté les capacités de collecte et de traitement des carcasses de 5 000 tonnes supplémentaires, mobilisé des capacités d'incinération complémentaires et, lorsque cela s'est révélé strictement nécessaire, eu recours à l'enfouissement encadré, avec la mobilisation exceptionnelle des hydrogéologues agréés, qui, je le rappelle, ne sont que cinq en France.

Sur la gestion de l'eau, nous avons assuré un suivi quotidien des restrictions liées à la sécheresse qui touche aujourd'hui 96 départements, dont 34 sont en crise, et actualisé avec la ministre de la transition écologique l'instruction de 2023 pour donner aux préfets tous les outils nécessaires à la conciliation des usages. La phase aiguë est passée, mais la vigilance, évidemment, demeure.

Ma priorité est désormais de finaliser l'évaluation des pertes avec les filières, de suivre les conséquences économiques sur les exploitations, de préparer les dispositifs d'indemnisation dès que ces pertes seront consolidées, de poursuivre le suivi sanitaire et de tirer les enseignements de cet épisode pour renforcer durablement l'adaptation de notre agriculture au changement climatique.

En conclusion, cet épisode confirme que l'agriculture est en première ligne face aux dérèglements climatiques. Grâce à la mobilisation des agriculteurs, des filières, des préfets et des services de l'État, les situations les plus critiques ont pu être maîtrisées. C'est cette même détermination qui nous guidera dans les prochaines semaines pour rendre notre agriculture plus forte, plus agile et plus résiliente face à des phénomènes amenés à se répéter.

M. Édouard Geffray, ministre de l'éducation nationale. - L'éducation nationale présente trois caractéristiques : la dispersion, avec 60 000 implantations ; la surface, qui englobe plus de 700 000 salles de classe ou d'apprentissage et, enfin, la population : un Français sur cinq se trouvait dans nos murs au moment de la canicule et s'y trouve lorsque les élèves ne sont pas en vacances. Tout est évidemment à apprécier à cette aune.

Concernant l'anticipation et la préparation de la canicule, une première salve de recommandations établies en 2025 ont abouti à un plan ministériel de gestion des vagues de chaleur rendu public le 28 mai 2026, selon le calendrier anticipé. La première vague de chaleur l'a devancé, mais le cadre était posé. Il repose sur une série de fiches en termes de bâti, de protection des personnels, d'adaptation du fonctionnement des écoles, de continuité pédagogique et d'organisation des examens. Son principe, cardinal, est d'être en mesure d'apprécier à l'échelle territoriale la nécessité de prendre des mesures d'aménagement ou de fermeture, en fonction du bâti et de la situation météorologique locale.

C'est dans ce cadre-là que nous avons fait face à la canicule du mois de juin. Une réunion des recteurs a eu lieu le 17 juin, suivie par l'ouverture d'une cellule ministérielle de crise le 18 juin. Par la suite, un point avec les recteurs était organisé tous les deux ou trois jours, avec un suivi biquotidien des remontées d'informations afin de décider des établissements susceptibles d'être fermés ou aménagés, et d'identifier les éventuelles difficultés rencontrées.

Très concrètement, ce sont environ 4 000 écoles au total qui ont été fermées à un moment ou un autre, et 11 000 autres dont le fonctionnement a été aménagé. Généralement, les alternatives locales ont été soit horaires, avec des cours le matin et des activités l'après-midi, soit bâtimentaires, avec une relocalisation des cours - cela s'est beaucoup vu, notamment en milieu rural -, qui dans la salle des fêtes, plus fraîche, qui dans d'autres salles.

Concernant les examens, tous ont pu être maintenus. J'avais entériné, dès le mois de décembre, le principe selon lequel la plupart des épreuves écrites avaient vocation à se dérouler le matin. Nous avons donc rencontré peu de difficultés.

L'aménagement des épreuves de voie professionnelles, qui se tenaient au mois de mai, a été un peu plus compliqué, car nous n'avions pas imaginé qu'un pic de chaleur pourrait survenir si tôt. Les épreuves du brevet se sont toutes tenues le matin, à l'exception d'une épreuve courte. Nous avons donc pu les organiser dans des conditions évidemment inconfortables, mais qui rendaient l'exercice possible, et nous n'avons eu aucun incident particulier - notamment en comparaison des sessions précédentes.

Je rappelle simplement que les oraux représentent 1,1 million d'épreuves qui doivent se tenir en dix jours. Nous avons eu, en tout et pour tout, 10 000 oraux décalés de quelques jours. Quoi qu'il en soit, toutes ces mesures ont permis aux élèves d'avoir les résultats de leur baccalauréat ce matin, à la date et à l'heure qui avaient été indiquées.

J'aborde maintenant le sujet de la préparation et de l'anticipation des prochains épisodes, qui ne manqueront pas de survenir. Nous allons, tout d'abord, élaborer un retour d'expérience, et adapter en conséquence notre propre plan de gestion des vagues de chaleur. Ensuite, nous le savons, les deux principaux leviers d'action sont désormais le bâti et les examens.

Sur le bâti, je me permets de partager quelques chiffres précis avec vous, qui ne me paraissent pas inintéressants. Au total, trois dispositifs sont mobilisés.

Premièrement, nous comptons avec les dotations que je qualifierais de droit commun - la dotation d'équipement des territoires ruraux (DETR), la dotation de soutien à l'investissement local (DSIL), la dotation de soutien à l'investissement des départements (DSID) et la dotation politique de la ville (DPV). À travers ces quatre dotations, l'État a financé 3 249 projets portés par les collectivités territoriales. Nous avons donc déjà ce premier flux - non dédié - correspondant à l'utilisation de ces dotations par les collectivités, qui représentait néanmoins 455 millions d'euros pour la seule année 2024.

Deuxièmement, le fonds vert a financé, à ce jour, 3 588 projets qui sont soit achevés, soit en cours.

Troisièmement, le dispositif EduRénov - proposant une ligne de prêt dans des conditions préférentielles - représente 2,5 milliards d'euros cumulés. Au 1^er juin, nous avions 3 546 projets scolaires recensés dans 5 420 écoles, 639 collèges et 487 lycées, dont 1,34 milliard d'euros sont déjà engagés, et le reste le sera prochainement pour des projets validés, mais encore en cours d'élaboration.

Ces trois dispositifs correspondent à l'investissement actuel de l'État.

Ensuite, pour les mois et les années à venir, il faut distinguer deux ensembles de mesures.

Le premier cible les 2 500 à 3 000 établissements les plus vulnérables. Sur la base de la liste des établissements qui avaient été fermés l'année dernière, nous avons demandé aux académies de nous soumettre, au 15 juillet prochain, une liste mise à jour des établissements pour lesquelles sera déclenché le plan gouvernemental qui prévoit un diagnostic confort d'été gratuit dès cet été, une aide forfaitaire de10 000 euros pour des travaux lourds d'équipement d'un espace de répit par école ou par établissement et une subvention d'EDF en faveur d'un dispositif de rafraîchissement actif. Cela concerne les écoles en situation de grande fragilité, et donc d'urgence.

Le deuxième ensemble de mesures concerne l'intégralité du parc éducatif.

Il prévoit, d'une part, un élément d'adaptation immédiate, avec le remboursement, géré par EDF, de 400 euros pour l'acquisition de dispositifs de ventilation, de rafraîchissement ou de climatisation et la poursuite de la mobilisation des fonds que j'ai évoqués auparavant.

Il prévoit, d'autre part, l'adaptation, à l'horizon 2027, de l'ensemble du calendrier des examens, auquel nous travaillons en ce moment. Les premières hypothèses auxquelles j'ai pu avoir accès, qui feront évidemment l'objet de débats avec différents acteurs, nous permettent de conserver le calendrier habituel des examens. Je ne souhaite pas que nous avancions les examens et que nous rabotions le mois de juin, si je puis dire. Il faut que nous arrivions à rester dans un système où nos élèves ont cours au mois de juin dans des conditions aussi normales que possible et où les examens interviennent sur la deuxième moitié du mois, et non sur la première. C'est le premier principe que nous avons posé. Les premiers travaux révèlent que, sous réserve des constatations que nous pourrons faire par la suite, cela est faisable à condition que, premièrement, tous les écrits et oraux aient lieu le matin et soient terminés à 13 heures au plus tard et, deuxièmement, que nous soyons en capacité de mobiliser plus de jurys. Aujourd'hui, nous ne saturons pas notre potentiel de jury qui constitue pour les oraux, très clairement, le nerf de la guerre. Nous allons élargir cette mobilisation pour rendre possible la tenue de tous les oraux exclusivement le matin.

Ainsi, au-delà de la réponse ponctuelle, nous apportons une réponse extrêmement durable. Il faut changer un certain nombre de pratiques et de modes d'organisation. Pour que tout soit parfaitement clair et transparent, nous mettrons également, dans les prochains mois, l'intégralité des éléments que nous avons, notamment sur le financement de ces mesures, en open data, afin que tout le monde puisse en prendre connaissance.

Mme Stéphanie Rist, ministre de la santé, des familles, de l'autonomie et des personnes handicapées. - Nous avons fait face à une première canicule fin mai puis, en juin, à une vague de chaleur intense, tant par son niveau que par sa durée, qui permet, d'un point de vue météorologique, de la comparer à celle de 2003. Et nous avons beaucoup avancé depuis, notamment en matière de dispositions d'adaptation.

Nous avons désormais un État très organisé. Tout d'abord, l'alerte de Météo France sur le risque de canicule a été suivie par le déclenchement par Santé publique France de l'étude de l'impact sanitaire de cette alerte. Ensuite, la cellule de crise au ministère de la santé, le centre opérationnel de régulation et de réponse aux urgences sanitaires et sociales (Corruss), a été mise en route afin de coordonner l'ensemble des ministères face à cet impact éventuel, notamment sanitaire.

En ont découlé deux actions : d'une part, des mesures de communication et de prévention et, d'autre part, le déclenchement de la vigilance d'acteurs tels que l'ARS et les préfets au travers des plans déjà existants. Le niveau 1 du plan d'organisation de la réponse du système de santé en situations sanitaires exceptionnelles, dit plan Orsan, notamment, a été amorcé dès la première vague de chaleur au mois de mai, et le passage au niveau 2, qui réunit les acteurs en cellule de crise afin qu'ils soient vigilants sur le suivi de l'impact de la chaleur, a été décidé le 23 juin. Enfin, le niveau 3, qui permet de rappeler les professionnels, de mobiliser la réserve sanitaire et d'effectuer éventuellement des déprogrammations, a été activé le 25 juin. À chaque fois, ces plans ont été décidés localement et conjointement par les ARS et les établissements, qui peuvent actionner le plan blanc leur donnant accès à tous ces outils.

Par ailleurs, nous avons, en effet, constaté pendant plusieurs jours consécutifs une importante augmentation des appels au Samu. Nous y avons répondu en permettant aux étudiants en santé de renforcer les équipes d'assistantes médicales assurant la régulation des appels.

Concernant les mesures urgentes d'adaptation de la France au changement climatique, nous avons débloqué une enveloppe de 100 millions d'euros pour permettre un rafraîchissement rapide de nos établissements en vue de la période estivale qui nous attend, ou qui est déjà là dans certains départements. Cette enveloppe a permis aux directeurs d'établissement de mobiliser leurs acheteurs publics habituels afin d'acheter des climatiseurs d'appoint et des solutions de rafraîchissement, dont les premiers ont été livrés en fin de semaine dernière. Une enveloppe de 100 millions d'euros a également été prévue pour les hôpitaux, et 50 millions d'euros pour les établissements médico-sociaux.

Par ailleurs, un investissement de 6 milliards d'euros sur dix ans a été décidé, cette année, en faveur de l'adaptation de nos établissements de santé au changement climatique. Il comprend une enveloppe de plus de 300 millions d'euros qui a été doublée - atteignant 600 millions d'euros - à la demande du Premier ministre. J'y reviendrai, car ne sont pas les seuls financements.

Monsieur Mouiller, l'ensemble des acteurs a été réuni le 31 mai et le 3 juin, avant même la canicule, pour préparer les professionnels à la période estivale. Même sans chaleur extrême, nous avons besoin de préparer nos établissements en raison des congés des professionnels, de nous assurer que les listes de garde soient partout remplies et en place, et d'être en capacité de mobiliser le secteur privé si besoin. Nous en avons profité pour travailler sur la régulation des urgences, avec tous les acteurs concernés - notamment les urgentistes - avant que les services ne débordent. Tout cela a été fait avant l'épisode caniculaire ; les professionnels étaient donc déjà mobilisés et je voudrais ici les en remercier.

Nous avons aussi tenu des réunions avec les organisations syndicales, puisque la qualité de vie des soignants, comme celle de tous les Français, a été mise à mal pendant cet épisode de chaleur extrême. Certains ont mal dormi la nuit et ont eu des temps de transport plus ou moins longs en raison du ralentissement lié à la chaleur. Les professionnels soignants ont donc été bien éprouvés lors de ce dernier épisode.

Enfin, le décret d'application de la loi « Bien vieillir », très important, a en effet mis du temps à paraître. Ce décret permet d'élargir les registres communaux, qui ne reposeront plus sur la base du volontariat, mais sur le croisement de données informatiques de nombreux secteurs - celles de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA), des départements, des centres communaux d'action sociale (CCAS) et des acteurs des sociétés d'aide à domicile. Cela concerne plus de 2 millions de personnes supplémentaires. Le temps de consultation de la Commission nationale de l'informatique et des libertés (CNIL) et de tous les acteurs que sont les associations d'élus et les CCAS a été long, mais le décret est sorti samedi dernier, ce qui permettra de renforcer les registres communaux. C'est une bonne chose car, cette crise l'a bien montré, notre système de santé a tenu. Malgré l'augmentation du passage aux urgences et des appels au Samu - il n'y a pas eu de refus de prise en charge des patients, qui étaient pris en charge dans les établissements et hospitalisés avec le nombre capacitaire nécessaire. Il n'y a pas eu non plus de saturation des soins critiques, ce qui était l'une de nos inquiétudes, puisqu'à un moment donné, nous sommes arrivés tout de même à des taux d'occupation de soins critiques de plus de 80 %.

Je voudrais donc revenir sur le nombre d'établissements qui sont rafraîchis et sur le nombre de ceux qui le seront. Depuis 2003, 40 % des hôpitaux ont été reconstruits et sont donc rafraîchis ou climatisés, sachant que certaines parties de l'hôpital sont toujours climatisées - les services critiques, la réanimation et souvent les urgences - tandis que d'autres parties sont rafraîchies. Toutefois, au plus fort des chaleurs, le confort observé dans les hôpitaux rafraîchis était tout à fait satisfaisant.

Le Ségur de la santé a été débuté en 2021 et mobilise 16 milliards d'euros pour les hôpitaux et 3 milliards d'euros pour les Ehpad. Il comprend 773 projets en cours. Par ailleurs, conformément à la loi, tous les Ehpad disposent déjà d'un dispositif collectif de rafraîchissement. Environ 10 % des Ehpad proposent, en outre, des chambres climatisées en plus de la salle rafraîchie.

Les trois quarts des 7 000 établissements médicosociaux pour les personnes en situation de handicap disposent aussi d'un espace collectif rafraîchi, bien que je ne dispose pas des chiffres pour les chambres individuelles. Des plans d'aide à l'investissement sont prévus, à hauteur de 100 millions d'euros pour les établissements accueillant des personnes en situation de handicap, et 160 millions d'euros pour les établissements accueillant des personnes âgées, soit 26 millions d'euros de plus qu'en 2025.

Mme Maud Bregeon, ministre déléguée auprès du Premier ministre, porte-parole du Gouvernement. - Je vais entrer directement dans le vif du sujet avec un bilan de cette canicule pour nos infrastructures énergétiques, en commençant par un propos rassurant : notre système électrique n'est pas en difficulté. Malgré des soucis locaux sur lesquelles je reviendrai, ce système électrique a tenu.

Je tiens à rappeler que si nous pouvons être amenés, dans certains cas, à demander la baisse de puissance de centrales nucléaires pour des raisons liées à la température des cours d'eau, cela ne se fait jamais au détriment de la sécurité d'approvisionnement énergétique ni de la sûreté de nos installations. Au total, cinq réacteurs ont été en fonctionnement réduit durant cet épisode : Bugey n°4, Bugey n°5, Nogent-sur-Seine n°2, Saint-Alban n°1 et Saint-Alban n°2, avec également quelques limitations temporaires au Blayais.

Même au plus fort de l'épisode, la France est restée exportatrice nette. Notre parc photovoltaïque a assuré une production très forte en journée, chacun peut le constater sur les différentes données publiques. Des centrales thermiques ont également produit, non pas, je le précise, pour assurer la sécurité d'approvisionnement française, mais parce que les prix s'étaient tellement envolés chez certains de nos voisins européens qu'il est devenu plus rentable économiquement, pour eux comme pour nous, de produire chez nous pour leur exporter de l'électricité, et ce même avec des centrales thermiques. Cela a été le cas de l'Angleterre et notamment de l'Allemagne. Nous avons donc massivement répondu à nos besoins et aux besoins de nos voisins européens.

Si cet épisode n'a à aucun moment constitué un problème de production, c'est bien la preuve qu'un mix décarboné diversifié, basé tant sur le renouvelable que sur le nucléaire, est un atout essentiel.

Concernant les réseaux, ils ont connu des aléas plus ou moins importants tout au long de la semaine de canicule. Il y a eu des épisodes marquants - dans le Finistère avec 100 000 clients coupés, ou à Houdan dans les Yvelines - mais aucune défaillance structurelle. À l'heure où nous nous parlons, 220 clients sont coupés pour des raisons de canicule et 1 500 pour des incendies dans les Pyrénées-Orientales. Nous restons évidemment vigilants à l'évolution de la situation, en lien avec Enedis.

L'ampleur des coupures reste sensiblement inférieure à celle provoquée, par exemple, lors de tempêtes hivernales. Nous ne sommes pas du tout dans les mêmes proportions de populations touchées. Cela me permet notamment de remercier les équipes d'Enedis qui ont fait, comme elles le font toujours, un travail absolument remarquable de réactivité pour assurer le remplacement des équipements endommagés au plus vite, souvent dans des conditions difficiles de chaleur et d'orage, et pour permettre un retour à la normale dans les plus brefs délais, là encore, pour nos concitoyens. Enedis a notamment mis en place un dispositif de gestion de crise dédié qui s'appuie sur une force d'intervention dédiée qui date d'il y a vingt-cinq ans maintenant, ainsi que sur des mécanismes de solidarité entre régions. Nous sommes vraiment sur des systèmes qui sont éprouvés, non pas du fait des canicules d'été, mais du fait des intempéries d'hiver que nous avons l'habitude, si vous me permettez cette expression, de traiter.

Un mot sur la résilience du système sur le temps long ; c'est là-dessus que nous pouvons tirer des conclusions ou, en tout cas, un bilan intéressant et qui nous serve. Au-delà de la résilience de nos réseaux, la gestion des vagues de chaleur doit évidemment se penser sur le long terme. Cet épisode a conforté la pertinence des investissements majeurs que nous engageons dans nos réseaux électriques depuis maintenant plusieurs années. C'est un sujet qui a souvent été un peu oublié du débat politique et du débat public, qui est massivement revenu - et c'est une bonne chose - dans les débats sur la troisième programmation pluriannuelle de l'énergie, la PPE 3.

Je sais que vous en avez notamment beaucoup parlé au Sénat. Nous allons faire face, et pour de bonnes raisons, à des investissements absolument colossaux dans les années à venir, puisque ce réseau, qui est robuste, date. Nos installations doivent être renforcées. Sur les 100 milliards d'euros d'investissement programmés respectivement par Réseau de transport d'électricité (RTE) et Enedis jusqu'en 2040 - ce sont des investissements de long terme -, 25 % sont directement consacrés à la résilience des ouvrages face au changement climatique.

Je dirai ensuite un mot sur les mesures d'adaptation à court terme pour permettre aux Français de faire face. Nous devons aussi apporter ces réponses. Cela a fait l'objet de beaucoup de débats. Parmi celles-ci, le recours à la climatisation, qui permet de garantir le refroidissement de nos bâtiments publics, mais aussi de nos habitations. La position du Gouvernement sur ce sujet est simple et claire. Nous sommes favorables à la climatisation partout où c'est nécessaire. Entendons-nous bien, la climatisation n'est évidemment pas la seule réponse et elle ne se suffit pas en tant que telle. Chacun en est convaincu ici.

Nous avons les capacités de production énergétique suffisantes, grâce à ce que nous produisons en énergie solaire en journée et à ce que le nucléaire est en capacité de faire le reste du temps, pour déployer de façon importante des solutions de climatisation sans que cela vienne impacter l'équilibre entre l'offre et la demande.

Nous avons également les capacités technologiques pour les déployer. Lorsque nous évoquons les climatisations, nous songeons souvent aux climatiseurs mobiles, alors qu'il existe de nombreuses solutions fiables, peu consommatrices, capables de produire du froid l'été et de la chaleur l'hiver. C'est le sens des technologies réversibles, qui sont éprouvées. Je songe notamment au lauréat de l'offre intégrée pour les pompes à chaleur, dont l'appel à projets est ouvert aujourd'hui et qui devra proposer une offre réversible combinant l'installation de la pompe, sa maintenance et la fourniture d'électricité à un tarif plus compétitif qu'une solution au gaz pour les trois premières années. Je pense également aux pompes à chaleur air/air, adaptées aux bâtiments neutres et au parc existant, pour lequel nous dévoilerons bientôt les critères d'éligibilité à une TVA réduite. Cela fait donc évidemment partie de la solution.

Mme Corinne Imbert. - Madame la ministre de la santé, la crise sanitaire liée à la pandémie de covid-19 a abouti à un plan d'investissement de 19 milliards d'euros : 16 milliards d'euros en faveur des hôpitaux et 3 milliards d'euros en faveur des établissements médico-sociaux. C'était une très bonne chose. Toutefois, si une part importante de ce plan a été consacrée au bâti, les moyens ont davantage été déployés en faveur d'opérations de reconstruction neuve, faisant l'impasse sur la rénovation du patrimoine existant. En outre, même si les établissements sont globalement mieux préparés pour s'adapter aux vagues de chaleur, grâce à l'activation de protocoles dédiés, nous avons été frappés par les conditions de prise en charge des patients, sans parler des conditions de travail pour le personnel.

Quel est le bilan du Ségur de la santé sur le plan de la rénovation thermique des bâtiments ? Quelle part des investissements en euros a réellement permis de protéger les chambres du froid comme des fortes chaleurs et de créer des espaces rafraîchis ? Enfin, disposez-vous d'un calendrier de rénovation des établissements sanitaires et médico-sociaux pour l'avenir et en avez-vous chiffré les besoins ?

Mme Stéphanie Rist, ministre. - Je vais essayer d'ajouter des éléments que je n'ai pas déjà mentionnés.

Comme vous l'avez dit, le Ségur de la santé a constitué un véritable changement d'échelle. Il a doublé les moyens pour l'investissement à l'hôpital et, sur la période 2020-2030, représente 16 milliards d'euros d'aide et de restauration des capacités d'investissement. La dynamique est aujourd'hui largement engagée, puisque 89 % des crédits ont été délégués aux ARS, 79 % notifiés aux établissements et plus de 6,5 milliards d'euros ont déjà été versés. Soixante-treize projets, soit 137 opérations, ont déjà été mis en service et 358 sont en cours d'achèvement. En 2023, les investissements hospitaliers ont atteint 5,6 milliards d'euros, contre 4 milliards d'euros en 2016. Plusieurs opérations majeures seront par ailleurs livrées d'ici à la fin de 2026. J'ajoute, comme je l'ai dit tout à l'heure, que nous avons ajouté 6 milliards d'euros d'investissements pour les dix prochaines années, afin de permettre aux établissements de mener leurs projets à terme jusqu'en 2035.

En réalité, l'investissement est compris dans les tarifs hospitaliers. Chaque établissement devrait normalement investir et s'autofinancer pour rénover ses locaux. Le Ségur a permis, d'une part, la reprise de la dette de ces établissements et, d'autre part, l'apport de 16 milliards d'euros supplémentaires. Cependant, 37,5 % des hôpitaux présentent une capacité d'autofinancement insuffisante pour soutenir leur investissement.

M. Clément Pernot. - Madame la ministre de l'agriculture, souligner l'impact du dérèglement climatique sur notre agriculture est un acte de responsabilité. Sans réponse concrète, adaptée à chaque territoire et construite avec l'ensemble des acteurs concernés, nous nous condamnons à subir des catastrophes annoncées, dont nous porterons collectivement la responsabilité.

Le 22 mai 2024, lors des questions au Gouvernement, j'interpellais votre prédécesseur sur les conséquences déjà dévastatrices des évolutions du climat pour l'agriculture jurassienne concernant la filière laitière, le vignoble, la forêt, tous durement frappés. Depuis, force est de constater que les avancées demeurent insuffisantes. Les diagnostics sont désormais largement partagés, mais les réponses manquent.

De nombreux territoires connaissent les mêmes difficultés.

N'est-il pas nécessaire que l'État s'engage dans un « plan Genevard » pour notre agriculture, à la hauteur des enjeux et de l'urgence, associant bien sûr les organisations professionnelles, les organismes techniques, les agriculteurs, les universitaires et les scientifiques, filière par filière ?

Une ambition nationale forte, appuyée sur une mobilisation territoriale déterminée, doit désormais permettre de construire la transition agricole dont notre pays a un besoin vital.

Le chantier est colossal, certes, mais il est incontournable si nous voulons préserver durablement notre agriculture et garantir notre souveraineté alimentaire. Avec cet objectif, le département du Jura et toutes ses forces agricoles sont prêts à s'engager à vos côtés.

Mme Annie Genevard, ministre. - Je vous remercie de cette question, qui pose finalement celle de l'avenir de l'agriculture. Il convient en effet de s'interroger sur le « quoi », mais aussi sur le « comment ».

Dans le cadre du travail de planification que nous avons achevé cette année, chaque filière a été invitée à déterminer les quantités qu'il faudrait produire d'ici à dix ans pour assurer notre souveraineté alimentaire. La filière laitière estime qu'il faudrait produire 2 milliards de litres de lait de plus d'ici à 2035 pour combler nos besoins, notamment en matières grasses.

La France est un très grand pays d'élevage. Elle peut produire encore davantage qu'elle ne le fait actuellement, malgré les répercussions de la canicule pour la filière laitière. Quoi qu'il en soit, un cap a été fixé par la profession.

En ce qui concerne la viticulture, c'est un peu plus compliqué. Il faut réduire des volumes structurellement excédentaires, se montrer plus offensifs à l'export, et développer de nouveaux segments, notamment des boissons à moindre degré d'alcool. En effet, les consommateurs veulent désormais des vins plus frais, moins alcoolisés, voire sans alcool.

Nous avons déployé un plan complet avec la profession : nous avons obtenu de l'Europe 40 millions d'euros d'aides à la distillation pour diminuer les stocks disponibles qui ne trouvent pas acheteur ; nous garantissons des prêts structurels pour soutenir la profession ; et nous finançons à hauteur de 120 millions d'euros un plan massif d'arrachage pour réduire le volume de production. Par ailleurs, le guichet FranceAgriMer est ouvert.

Au-delà de ces questions, il faut, vous avez raison, travailler sur les leviers structurels d'adaptation de notre agriculture. À l'échelle nationale, de nombreuses mesures sont déployées par le ministère pour accompagner durablement l'adaptation de l'agriculture française : le Pnacc et la stratégie nationale pour l'alimentation, la nutrition et le climat (Snanc) ; le fonds hydraulique agricole pour accompagner le stockage ; le plan Agriculture Méditerranée, pour des cultures alternatives ; l'appel à projets « Rénovation des vergers arboricoles » ; le plan Protéines, qui soutient la recherche variétale pour une agriculture plus résiliente ; le plan d'action stratégique pour l'anticipation du potentiel retrait européen des substances actives et le développement de techniques alternatives pour la protection des cultures (Parsada) ; mais aussi les projets alimentaires territoriaux (PAT).

Plan national, déclinaison territoriale : c'est en effet la bonne méthode.

Mme Nadège Havet. - Monsieur le président ayant mentionné mon rapport d'information de 2023 sur le bâti scolaire à l'épreuve de la transition écologique, je ne reviendrai pas sur le sujet.

Je vous remercie, monsieur le ministre, d'avoir répondu très précisément sur le nombre de projets de rénovation qui ont été engagés ou validés.

Je tiens à mettre l'accent sur le fait qu'au-delà des questions budgétaires, les petites communes ont surtout besoin d'ingénierie et d'accompagnement pour mener à bien leurs projets de rénovation.

Est-il envisagé d'aménager les horaires des classes, notamment pour les écoles maternelles ? Certains pays d'Europe le font en juin et en septembre, ou en cas d'épisodes climatiques, sur l'initiative du directeur d'école. Va-t-on décentraliser jusque-là ?

M. Edouard Geffray, ministre. - Une cellule sur le bâti scolaire a été créée en 2019 et est à la disposition des collectivités territoriales pour les accompagner et leur éviter de réinvestir des champs qui ont déjà été explorés.

En ce qui concerne les aménagements des horaires, les collectivités ont déjà la main pour déterminer les temps scolaires : selon les endroits, les cours peuvent commencer à huit heures trente, à huit heures quarante-cinq ou à neuf heures. Je n'avais pas envisagé jusqu'à présent de fixer un cadre national pour adapter les horaires en été, notamment pour répondre aux problèmes de transport scolaire dans la ruralité, en particulier dans le primaire.

Je me pencherai sur la question dans le cadre du bilan que nous dresserons des aménagements qui ont été réalisés au mois de juin. Si nous constatons que de telles mesures ont spontanément été mises en oeuvre, sachant que le cadre était assez souple, nous en tirerons les conséquences.

Mme Corinne Bourcier. - Mesdames, monsieur les ministres, je tiens tout d'abord à vous remercier de votre présence pour échanger sur un sujet qui préoccupe profondément nos concitoyens. En effet, la canicule inquiète légitimement les Français.

Ses conséquences sont particulièrement lourdes dans nos villes : beaucoup d'habitants en souffrent et certains en meurent. Lors du dernier épisode caniculaire du mois de juin, une hausse de 30 % de la mortalité aurait - je dis bien « aurait » - été enregistrée.

Je suis très préoccupée par la différence de prise en charge des personnes isolées qui existe entre la ruralité et les zones urbaines. En effet, dans nos territoires ruraux, les habitants se connaissent davantage. Les personnes âgées ou isolées sont plus facilement identifiées, et la solidarité de proximité s'organise naturellement. Les voisins, les élus, les associations et les proches veillent généralement les uns sur les autres. De plus, comme vous l'avez mentionné, il existe des registres.

En ville, il semble que la réalité soit tout autre. De nombreuses personnes ne connaissent même pas leurs voisins de palier. L'isolement y est plus discret, mais parfois plus dangereux encore.

Madame la ministre de la santé, vous avez déjà évoqué un certain nombre de mesures, et je vous en remercie. Toutefois, quelles actions concrètes le Gouvernement met-il en oeuvre pour mieux identifier, accompagner et protéger les personnes les plus isolées lors des épisodes de canicule, en particulier dans les zones urbaines, où les effets de la chaleur semblent les plus marqués ? Quels enseignements ont été tirés de l'épisode de juin, même s'il est très récent ? Allez-vous prendre de nouvelles mesures ?

Mme Stéphanie Rist, ministre. - Vous avez raison, les premiers chiffres dont nous disposons - qui ne sont pas consolidés - mettent en évidence une surmortalité de 2 025 décès pour la semaine du 22 juin au 28 juin. Le signal le plus préoccupant concerne les décès à domicile, qui ont augmenté de 91 % sur la période, soit une surmortalité de 605 décès.

La question de l'accompagnement à domicile des personnes isolées convoque à la fois celle de la solitude et celle de la responsabilité collective. Pour répondre à votre question sur ce que nous mettons en oeuvre, le Premier ministre a demandé à l'ensemble des ministres, lors des réunions interministérielles de crise, d'élaborer un plan Orsec (organisation de la réponse de sécurité civile) spécifique pour les épisodes de chaleur extrême. Ce plan pourrait s'articuler en complément des mesures prises par les acteurs locaux.

En ce qui concerne les registres, nous pourrons les étendre par décret, mais il convient également de veiller à ce qu'ils soient mieux remplis par les ARS, les préfectures et les services à domicile.

Pour ma part, dès que les retours de terrains ont laissé supposer une augmentation des décès à domicile, j'ai envoyé un courrier aux maires pour renforcer la vigilance à l'égard des personnes isolées, ainsi qu'aux services d'aide à domicile et aux professionnels de santé qui s'occupent des plus fragiles. Je pense notamment aux infirmières libérales.

M. Éric Gold. - Ma question s'adresse à Mme la ministre de la transition écologique.

Après ce mois de juin caniculaire et très sec, des mesures fortes ont été prises dans la plupart des départements pour interdire certains usages non prioritaires à partir du réseau d'eau potable et limiter les prélèvements dans les cours d'eau superficiels. Il est indispensable pour notre avenir d'adopter une position d'équilibre sur la gestion de l'eau, fondée sur le triptyque : stockage - quand il est utile et concerté ; sobriété et efficacité des usages ; et restauration de la capacité des sols et des milieux à retenir l'eau.

Le texte sur l'urgence agricole que nous venons de voter consacre le fait que l'agriculture ne peut pas être la variable d'ajustement des crises de l'eau, mais cela vaut également pour l'eau de consommation humaine ou l'eau nécessaire à l'industrie. Si notre souveraineté alimentaire est une priorité, le partage des usages de l'eau en est une autre.

Cette canicule extrême et inédite est la première d'une longue liste, et on ne peut pas répondre aux canicules de demain avec les réflexes d'hier.

Puisque nous avons la chance d'accueillir plusieurs ministres aujourd'hui, j'aimerais vous interroger, mesdames, monsieur, sur la gestion de l'eau à l'échelle interministérielle. Nous avons trop souvent l'impression que cette question est traitée de manière morcelée, en silos, et que les différents ministères ont des divergences de vues. Or elle concerne aussi bien l'aménagement des territoires que la santé, l'économie, l'énergie, et, bien sûr, l'agriculture. L'eau n'est pas un dossier sectoriel ; c'est désormais une question de souveraineté nationale.

Madame la ministre, à quand un grand débat et une nouvelle loi sur l'eau qui nous permettraient enfin de donner à cet enjeu majeur pour notre survie la place centrale qui lui revient, non pas comme un sujet de ministère, mais comme une priorité de gouvernement ?

Mme Monique Barbut, ministre. - En matière d'adaptation au dérèglement climatique, l'eau sera en effet la première de nos préoccupations, surtout dans une trajectoire de réchauffement de référence pour l'adaptation au changement climatique de plus 4 degrés. Il faut traiter cette question assez vite pour éviter la crise de trop, durant laquelle des décisions seraient prises sans avoir fait l'objet d'une concertation.

Jusqu'à présent, la politique de l'eau de la France fait l'objet d'une concertation interministérielle, mais aussi, au travers des préfets, d'une concertation avec les collectivités territoriales et les acteurs locaux. Toutefois, il est clair que nous avons, au fil des années, ajouté des strates et des échelons. À mesure que des politiques sectorielles se sont développées, la politique globale de l'eau a perdu en clarté.

Je ne crois pas que ce gouvernement soit en mesure de le faire, car sa durée de vie est soumise au calendrier électoral, mais je vous rejoins sur le fait que nous devons reconstruire une politique de l'eau intégrant des éléments nouveaux. Je pense notamment à la réutilisation des eaux usées, à la tarification de l'eau, au traitement de l'ensemble des pollutions de l'eau.

Des groupes de travail des deux assemblées se sont penchés sur ces questions, et doivent nous aider à penser une grande politique de l'eau à l'horizon 2100. Au moment où nous nous apprêtons à changer de Président de la République, ces questions essentielles doivent être posées.

M. Simon Uzenat. - Madame la ministre de la transition écologique, vous avez dit qu'il fallait remettre en question des orientations passées. Nous sommes d'accord avec ce constat, en particulier sur trois points.

Tout d'abord, nous devons le faire en matière d'agriculture, et j'en profite pour rendre hommage à l'engagement des services de l'État, des chambres d'agriculture et des élus locaux.

Madame la ministre de l'agriculture, ma première question porte sur le sujet de l'équarrissage. Un rapport du Conseil général de l'alimentation, de l'agriculture et des espaces ruraux (CGAAER) du printemps 2023 pointait déjà un risque d'embolie d'un secteur essentiellement géré par le privé, avec une extrême concentration des acteurs et une baisse des capacités nationales de traitement. Nous en avons fait le constat, particulièrement en Bretagne. Des retours d'expérience doivent être collectés. Pour reprendre l'une des recommandations du rapport du printemps 2023, quelle « stratégie partagée », quelles perspectives pourrions-nous dessiner pour améliorer la situation ?

Ensuite, nous devons le faire en matière d'adaptation des bâtiments. Le ministre du logement n'est malheureusement pas présent, mais il convient de nous pencher sur la question du développement des réseaux de froid renouvelable. Ceux-ci sont trop peu nombreux dans notre pays. Avec certains de mes collègues, j'avais défendu, dans le cadre de la discussion du projet de loi de finances pour 2026, des amendements visant à aligner les conditions fiscales pour développer ces réseaux de froid renouvelable sur celles qui s'appliquent aux réseaux de chaleur renouvelable.

Quels engagements le Gouvernement peut-il prendre pour accélérer considérablement sur le sujet ? La climatisation, dont il est beaucoup question en ce moment, est une solution d'urgence, mais les dispositifs de froid renouvelable ont largement porté leurs fruits et nous disposons de toutes les ressources pour en développer de nouveaux.

Enfin, en matière de soutien aux collectivités, je regrette à mon tour que les crédits du fonds vert aient été divisés par trois en trois ans. Les collectivités ont besoin de visibilité et de stabilité pour investir. Comme vous le savez, mesdames, monsieur le ministre, un euro investi dans la transition écologique aujourd'hui, c'est dix euros en moins de dépensés demain.

Quels engagements concrets pouvez-vous prendre dans les mois qui viennent pour que nos collectivités, qui sont les premiers investisseurs en matière d'adaptation au changement climatique, aient les moyens d'agir ?

Mme Annie Genevard, ministre. - Toute la semaine dernière, la cellule de crise que j'ai mise en place a travaillé sur la question de l'équarrissage. Il a fallu traiter 10 000 tonnes d'animaux, dont certains ne pouvaient pas être équarris. La question n'est pas seulement la disponibilité de la ressource en équarrissage, même si je partage votre observation, monsieur le sénateur, sur la concentration des outils d'équarrissage. Il faut également que nous soyons en mesure de répondre aux besoins en cas de surmortalité animale.

La situation est maîtrisée. Nous avons trouvé des solutions et soigneusement établi un protocole et une doctrine : collecte et traitement en usine d'équarrissage ; collecte et enfouissement en unités dédiées ; collecte et traitement en centres d'incinération, enfouissement à la ferme - en prenant évidemment toutes les précautions qui s'imposent.

Là où je vous rejoins, c'est qu'il faut travailler selon l'hypothèse que les besoins vont augmenter en matière d'équarrissage.

Nous avons eu un problème avec la volaille qui, avec la chaleur, est devenue - pardonnez-moi pour ce détail -, très rapidement liquide, et donc insusceptible d'être acheminée dans une usine d'équarrissage. Il a fallu l'enfouir ou l'incinérer.

Nous devons tirer les enseignements de ce qu'il s'est passé.

Le premier, que nous pouvons tirer dès à présent, est qu'il faut limiter la mortalité. Nous avons déployé en quelques jours un dispositif à cet effet : nous proposons des prêts garantis par Bpifrance et un accompagnement de l'État en matière d'ingénierie afin d'installer des brumisateurs et des ventilateurs.

J'ai lu sur les réseaux sociaux des témoignages d'éleveurs qui ont réussi, par ces moyens, à infléchir de dix degrés la température dans les bâtiments d'élevages.

Il nous faut adapter les bâtiments d'élevage pour éviter la surmortalité.

Mme Monique Barbut, ministre. - Je laisserai Maud Bregeon répondre à la question sur les réseaux de froid renouvelable.

En ce qui concerne le financement de l'adaptation au changement climatique, vous avez mentionné le fait qu'il était en diminution en 2026. Cela se justifiait selon nous par le contexte politique : des élections municipales devaient se tenir, et nous avons estimé que les nouvelles équipes municipales n'auraient pas forcément le temps et la disponibilité nécessaires pour lancer des appels à projets.

Cependant, nous avons décidé de recentrer les financements du fonds vert sur les questions d'adaptation : 50 % des crédits y sont consacrés. De plus, nous mettons d'autres ressources à la disposition des collectivités. Je rappelle que nous avons maintenu le fonds Barnier à hauteur de 300 millions d'euros, et que les agences de l'eau ont octroyé 1 milliard d'euros d'aide pour soutenir l'adaptation des territoires, auxquels s'ajoutent les 800 millions d'euros du fonds Chaleur de l'Ademe.

Je vous informe, si vous ne le savez pas, que l'Ademe a par exemple contribué cette année à hauteur de 11 millions d'euros à un projet d'installation d'un réseau de chaud et de froid à Mandelieu-la-Napoule, dont le coût total était de 27 millions d'euros.

Par ailleurs, nous avons décidé que les subventions du Centre d'études et d'expertise sur les risques, l'environnement, la mobilité et l'aménagement (Cérema), qui s'élèvent cette année à 185 millions d'euros, devaient ancrer progressivement un réflexe d'adaptation dans les travaux qu'ils conduisent au profit des collectivités locales.

Mme Maud Bregeon, ministre déléguée. - Monsieur le sénateur Uzenat, un objectif de froid de 2 térawattheures est inscrit dans la PPE. Nous avons une approche globale, qui comprend la climatisation. Nous devons recourir aux systèmes les plus efficaces, que vous avez mentionnés : réseaux de froid, systèmes géothermiques, PAC réversibles...

Je tiens à dire une nouvelle fois, et je continuerai de le faire, que les pompes à chaleurs réversibles, qu'elles soient air-eau ou air-air, sont de bonnes solutions de substitution aux climatisations traditionnelles. Elles sont une forme de réseau de froid, et nous les avons massivement intégrées dans le plan d'électrification des usages. Nous avons annoncé, avec le Premier ministre, une TVA réduite sur les PAC air-air, qui existait déjà sur les PAC air-eau.

Nous pouvons continuer de discuter de mesures fiscales, et je ne doute pas que nous le ferons dans le cadre du prochain budget, mais les réseaux de froid font partie intégrante de la stratégie du Gouvernement.

Mme Marie-Claude Varaillas. -Ma question s'adresse à la fois à Mme la ministre de la santé et à Mme la ministre de la transition écologique.

Santé publique France annonce une forte hausse des décès à cause de la canicule. Les personnes âgées ont été les principales victimes, puisque 90 % de décès supplémentaires ont été enregistrés la semaine du 22 juin par rapport à la semaine du 15 juin, tandis que la mortalité a augmenté de 37 % dans les Ehpad et de plus de 20 % dans les établissements de santé.

Nous savons que dans les hôpitaux, le manque chronique de moyens met les soignants sous tension depuis des années. Il est difficile, voire impossible dans ces conditions, de faire face à des situations de crise.

Le plan blanc, qui permet de réquisitionner les soignants en congé, et les 100 millions d'euros consacrés à l'achat de climatiseurs ne compenseront jamais les sous-effectifs dus à des politiques d'austérité.

Par ailleurs, la santé des salariés est mise en danger. Un décret relatif à la protection des travailleurs contre les risques liés à la chaleur est entré en application en 2025. Il prévoit des obligations de protection, mais il est assorti de faibles sanctions, qui ne permettent pas, par exemple, de forcer l'arrêt du travail lorsque les mesures préventives sont jugées insuffisantes.

Depuis 2003, les épisodes caniculaires se sont multipliés. L'État renvoie en partie la responsabilité aux collectivités, alors qu'elles ont vu leurs moyens baisser drastiquement. Je vais être redondante, mais je le redis : le fonds vert a été diminué de 3 milliards d'euros. On ne peut pas demander aux collectivités d'agir plus avec beaucoup moins de moyens.

Les crédits de MaPrimeRénov' ont également diminué. Pourtant, nombre de locataires vivent dans des bouilloires thermiques, qui deviennent des passoires thermiques l'hiver. Alors que nous devrions rénover 700 000 logements par an, l'Agence nationale de l'habitat (Anah) annonce 120 000 rénovations globales en 2026.

Dans le contexte actuel, soutenez-vous la remise sur le marché locatif de passoires et bouilloires thermiques, sans que des moyens supplémentaires soient déployés pour aider à leur rénovation ?

Enfin, parce que chaque mort de plus sera un mort de trop, nos concitoyens ont besoin de savoir quelles mesures immédiates vous entendez mettre en place à court terme pour limiter les conséquences de ces fortes chaleurs et comment vous prévoyez d'anticiper les prochaines crises. Nous savons que l'inaction climatique coûtera cinq fois plus que l'action en faveur de l'adaptation au réchauffement. Un euro investi dans l'adaptation, c'est 7 ou 8 euros économisés demain.

Mme Stéphanie Rist, ministre. - Madame la sénatrice, vous m'interrogez sur les mesures d'urgence dans le cas où nous subirions de nouvelles vagues de chaleur dans les prochaines semaines.

Avant de vous répondre, je voudrais vous inviter à la prudence sur les données dont nous disposons. Vous avez parlé d'une hausse de 91 % de la mortalité des personnes âgées. Or cette hausse concerne les certificats de décès à domicile. À ce jour, nous ne sommes pas en mesure de confirmer s'ils sont bien liés à la canicule, même si cela concorde. Il convient d'attendre les données consolidées pour tirer toutes les conclusions. Ces décès concernent des personnes isolées, mais je ne peux pas affirmer qu'il s'agit de personnes âgées.

En ce qui concerne les mesures d'urgence, nous avons débloqué 100 millions d'euros pour rafraîchir rapidement le plus possible les établissements qui en ont besoin et nous restons vigilants. Le plan Orsan niveau 3 est prêt et mobilisable si des températures extrêmes devaient s'installer de nouveau. Chaque jour, nous suivons de très près les indicateurs.

De plus, nous veillons à ce que des professionnels soient mobilisables si le besoin s'en faisait sentir.

Mme Anne-Catherine Loisier. - Madame la ministre de la transition écologique, je voudrais revenir sur notre forêt, qui est en souffrance. Alors qu'elle est un véritable bouclier climatique, elle subit un cataclysme, entre les canicules, les sécheresses, les ravageurs et les incendies qui la frappent. Elle pâtit aussi de politiques publiques qui ne sont pas assez réactives face à l'accélération des impacts climatiques.

En matière de stratégie d'adaptation, l'État n'a signé aucun contrat d'objectif avec l'ONF, ni avec les communes forestières. Madame la ministre, le financement même de l'ONF est-il assuré pour 2027 ?

Le guichet de soutien au renouvellement forestier a été fermé, privant les propriétaires des moyens nécessaires pour adapter nos forêts au changement climatique. En matière de lutte contre les incendies, la mise en oeuvre des coupes agricoles, ou encore les obligations légales de débroussaillement (OLD) forment un maquis administratif, dans lequel certaines procédures s'opposent.

Madame la ministre, quelle stratégie envisagez-vous que nous soyons plus réactifs et que nous ne subissions pas, chaque été ou chaque saison chaude, des incendies à répétition ?

Par ailleurs, monsieur le président, je suggère que nous mettions en place un comité de suivi pour la loi, d'initiative sénatoriale, visant à renforcer la prévention et la lutte contre l'intensification et l'extension du risque incendie.

Mme Anne Souyris. - Merci, messieurs les présidents, d'avoir organisé cette réunion très utile, et merci, mesdames, monsieur les ministres, d'être présents.

Madame la ministre de la transition écologique, ma question porte sur les questions d'urbanisme et d'architecture. Nous savons qu'il existe un problème d'adaptation du bâti dans les grandes villes, notamment à Paris, ma circonscription, auquel nous réfléchissons avec les architectes des Bâtiments de France (ABF). Beaucoup d'adaptations sont interdites, par exemple l'installation de toits blancs, alors qu'elles sont nécessaires pour gérer les crises à venir.

Je pense également à la plantation d'arbres, à la végétalisation, ou encore à la possibilité d'installer des stores blancs ou clairs, plutôt que marron. Planifiez-vous de changer le cahier des charges pour faciliter l'adaptation ?

Madame la ministre de la santé, le chiffre de 91 % de surmortalité a tout de même du sens, même si les données ne sont pas consolidées. Vous avez évoqué la création de « CDD canicule » dans les établissements de santé. Envisagez-vous une mesure similaire pour l'aide à domicile ? Des médiateurs en santé, par exemple, pourraient se rendre au domicile des personnes vulnérables quatre fois par jour lorsque la mortalité augmente. Le prochain PLFSS, que nous examinerons à la rentrée, comportera-t-il des crédits à cet effet ?

M. Damien Michallet. - Madame la ministre de la transition écologique, sur la page d'accueil du Centre de ressources pour l'adaptation au changement climatique, qui dépend de votre ministère, nous pouvons lire : « Face aux canicules, il est urgent d'agir. » Nous sommes donc d'accord sur ce point. Toutefois, entre les déclarations d'urgence et l'action de l'État, il semblerait qu'un léger décalage puisse exister.

Permettez-moi de vous interroger sur un dispositif très précis, dont la mise en oeuvre relève directement de vos services et qui est prévu par l'article 249 de la loi du 22 août 2021 portant lutte contre le dérèglement climatique et renforcement de la résilience face à ses effets, dite loi Climat et résilience : le dispositif des réseaux résilients.

Face aux vagues de chaleur, nos infrastructures critiques sont elles aussi vulnérables. Les réseaux d'électricité, de gaz, d'eau, d'assainissement ou encore de communication - la fibre, les réseaux mobiles - sont indispensables à la continuité de la vie économique et sociale et à la sécurité de nos territoires. C'est une question de résilience ; c'est aussi, et peut-être surtout, une question de souveraineté.

Il aura fallu attendre près de trois ans pour que la direction générale de la prévention des risques (DGPR) publie enfin le guide pratique permettant de mettre en oeuvre ce dispositif, alors même que les épisodes de chaleur extrême se multiplient. Pour rappel, ce dispositif permet au préfet de demander aux opérateurs de ces réseaux stratégiques de transmettre des diagnostics de vulnérabilité, ainsi qu'un programme d'investissement prioritaire pour renforcer leur résilience.

Cinq ans après le vote de cette disposition par le Parlement, où en sommes-nous réellement ? Disposez-vous d'une vision nationale de son application ? Combien de préfets ont effectivement activé ce dispositif ? Combien de diagnostics ont été réalisés ? Quelles vulnérabilités majeures ont été identifiées et quels investissements ont été engagés ?

Ce sont là quelques questions simples, mais essentielles pour évaluer la réactivité du Gouvernement face à ces crises.

Mme Monique Barbut, ministre. - En ce qui concerne l'adaptation du bâti dans les villes, je me pose les mêmes questions que vous, et j'ai demandé une réunion avec les architectes des Bâtiments de France (ABF) pour voir ce que nous pourrions changer.

Vous avez raison, grâce aux investissements que vous mentionnez, nous pouvons faire baisser la température de 5 à 10 degrés dans les appartements. Ces mesures dites passives sont aussi un moyen de limiter le recours à la climatisation, qui consomme de l'énergie. Il faut donc commencer par prendre toutes les mesures passives imaginables avant de climatiser.

Dans les grandes villes, et en particulier à Paris, il faut discuter avec les ABF, car presque tous les bâtiments sont classés. De nombreux propriétaires ne sont donc pas libres de faire ce qu'ils veulent.

Je suis d'accord avec vous, certaines de nos normes doivent changer.

Dans une ville comme Paris, il est inimaginable qu'une évacuation de climatiseur sorte de chaque appartement. Il est donc fondamental de s'interroger sur la création d'un grand réseau de froid alimenté par des énergies renouvelables.

Voilà les solutions envisageables. Vous comprendrez bien qu'elles supposent des investissements massifs, qui dépassent largement le cadre d'un budget annuel. Il faut que vous et nous acceptions de mener de véritables politiques de long terme.

Il en va de même pour la gestion des forêts. Il s'agit de politiques de long terme. Les arbres mettent énormément de temps à pousser. Il est vrai que nos forêts souffrent terriblement : la mortalité des arbres a augmenté de 125 % en dix ans. Cela signifie que nos forêts ont du mal à s'adapter.

C'est pourquoi j'ai demandé à remettre sur la table la question du renouvellement forestier, afin que nos politiques permettent à notre forêt de survivre à l'augmentation de quatre degrés à l'horizon 2100. Cela suppose de s'interroger sur le renouvellement, sur les essences, et sur la lutte contre les maladies. En effet, de plus en plus de maladies inconnues jusqu'alors touchent nos forêts. Nous devons remettre à jour notre connaissance de nos forêts.

Le contrat entre l'État et l'ONF est en cours de signature, et il convient de rediscuter avec les communes forestières. Par ailleurs, nous vous proposerons dans le PLF 2027 des financements pour la forêt.

En ce qui concerne la résilience des réseaux, nous avons reçu l'ensemble des plans d'adaptation et ils sont tous étudiés par la DGPR. Certains réseaux comme RTE dépendent du ministère de l'énergie, d'autres, comme les réseaux de télécommunication, dépendent du ministère de l'économie, et d'autres encore du ministère des transports.

Toutefois, je suis incapable de vous dire aujourd'hui ce qu'a donné l'examen de ces plans d'adaptation réseau par réseau. Nous pouvons revenir vers vous ultérieurement pour vous apporter des précisions sur cette question si vous le souhaitez.

Mme Stéphanie Rist, ministre. - En ce qui concerne la surmortalité à domicile, je tiens à rappeler que la prévention des personnes isolées en bonne santé relève non pas du ministère de la santé, mais plutôt des CCAS. Pour faire face à de tels épisodes, chacun doit faire preuve de responsabilité.

Nous élaborons un nouveau niveau de plan Orsec qui permettra une forme de subsidiarité, mais je voudrais que chacun prenne la mesure de l'enjeu autour des personnes isolées.

En ce qui concerne les mesures d'urgence que nous avons mises en place, j'ai déjà mentionné la lettre que j'ai rapidement envoyée aux maires, mais nous avons aussi mobilisé les personnes qui réalisent leur service civique. Ainsi, 811 volontaires sont engagés dans des missions auprès de personnes âgées isolées et nous avons prolongé jusqu'à la fin de juillet une centaine de services civiques qui devaient prendre à la fin de juin.

Par ailleurs, nous avons estimé que 15 000 volontaires seraient potentiellement mobilisables en cas de nouvel épisode de chaleur extrême.

Mme Corinne Féret. - Mesdames, monsieur les ministres, merci de nous accorder un peu de votre temps pour discuter d'un sujet qui nous préoccupe tous : l'épisode caniculaire qui traverse la France, dont je ne qualifierai pas l'intensité d'exceptionnelle, tant de tels épisodes sont malheureusement appelés à se répéter.

Comme toujours, ce sont les plus fragiles qui en paient le prix : nos aînés, les personnes dépendantes et les malades chroniques. Dans nos hôpitaux, les services d'urgence ont dû faire face à un afflux de patients souffrant de déshydratation, de coups de chaleur ou de complications liées aux fortes températures. Les équipes, qui sont pour certaines déjà confrontées à un manque d'effectifs, ont malgré tout absorbé cette crise.

Il en va de même dans nos Ehpad, où les professionnels se sont mobilisés sans relâche pour protéger les résidents. Chacun le sait, de nombreux établissements restent inadaptés aux épisodes de chaleur extrême : bâtiments mal isolés, chambres transformées en véritables étuves, absence d'espaces rafraîchis, équipements vieillissants... Partout, les équipes font l'impossible, mais leur engagement, aussi admirable soit-il, ne saurait suffire dès lors que les bâtiments ne protègent plus ni les patients, ni les résidents, ni les soignants.

Après le drame de la canicule de 2003, qui a coûté la vie à près de 15 000 de nos concitoyens, des engagements forts avaient été pris pour adapter notre pays aux épisodes de chaleur extrême. C'est dans cet esprit qu'a été instaurée la journée de solidarité. Son objectif était clair : financer durablement la prise en charge de la perte d'autonomie, adapter les Ehpad, développer les services d'aide à domicile et éviter qu'un tel drame ne se reproduise. Depuis sa création, elle génère chaque année plusieurs milliards d'euros grâce à l'effort consenti par les salariés et par les employeurs.

Pourtant, de nombreuses interrogations demeurent. Pourquoi nos hôpitaux et nos Ehpad restent-ils, pour beaucoup, aussi peu adaptés aux canicules, qui se multiplient ? Pourquoi les investissements indispensables dans la rénovation thermique et l'adaptation des bâtiments n'ont-ils pas été engagés à la hauteur des enjeux ? Enfin, madame la ministre, quand présenterez-vous un véritable plan national d'adaptation thermique de nos hôpitaux et de nos Ehpad, assorti de financements identifiés, d'un calendrier précis et d'objectifs mesurables ?

Mme Stéphanie Rist, ministre. - Je comprends votre question, mais l'adaptation au changement climatique se fait au travers de la rénovation et de la reconstruction des hôpitaux qui est en cours depuis plusieurs années. Depuis 2003, 40 % des établissements ont été reconstruits, et le rythme des reconstructions a accéléré après le covid, à l'issue du Ségur de la santé de 2020. Je rappelle que 16 milliards d'euros ont été investis pour adapter les hôpitaux au changement climatique. Presque 800 projets sont en cours.

S'il n'y a pas de plan d'adaptation à proprement parler, aux 16 milliards d'euros du Ségur s'ajoutent les 6 milliards d'euros que j'ai annoncés pour les dix prochaines années, qui ont été prélevés sur des crédits de rénovation arrivant à terme. J'ai proposé de reconduire ces crédits pour les dix prochaines années pour que les établissements puissent se préparer.

Des investissements sont consentis, et le Premier ministre a également annoncé qu'il doublerait l'enveloppe promise de 600 millions d'euros pour les établissements qui ont besoin non pas d'être reconstruits, mais simplement adaptés pour faire face au changement climatique.

Mme Anne-Sophie Romagny. - Ma question s'adresse conjointement au ministre de l'éducation nationale et à la ministre de la santé.

Alors que les épisodes de canicule se multiplient et s'intensifient, durant lesquels les températures peuvent atteindre plus de 35 degrés dans certaines salles de classe, les établissements scolaires restent très inégalement préparés pour y faire face.

Monsieur le ministre de l'éducation nationale, comme vous l'avez mentionné, votre plan prévoit des mesures d'adaptation des bâtiments, d'organisation scolaire ou encore de continuité pédagogique, mais la question essentielle de la prise en charge sanitaire des élèves n'est pas traitée.

Dans ce contexte, le personnel infirmier de l'éducation nationale apparaît comme un acteur de première ligne. Ce sont les infirmiers et les infirmières scolaires qui accueillent les élèves victimes de malaise, identifient les situations à risque, assurent le suivi des élèves les plus vulnérables et accompagnent les équipes éducatives dans la mise en oeuvre des mesures de prévention.

Quelles consignes spécifiques leur sont aujourd'hui données en cas de vague de chaleur ? Existe-t-il un protocole national précisant leur rôle en matière de surveillance des élèves fragiles, de prise en charge des urgences liées à la chaleur et de coordination avec les chefs d'établissement, les enseignants, les familles et, le cas échéant, les services de santé ?

Au-delà de cette question opérationnelle, cet épisode met une nouvelle fois en lumière une difficulté beaucoup plus profonde. La santé scolaire demeure une politique transversale, située à la frontière entre les compétences du ministère de l'éducation nationale et celles du ministère de la santé. Or force est de constater que ces deux administrations continuent encore trop souvent à travailler en silo - les protocoles éducatifs d'un côté, les recommandations sanitaires de l'autre -, sans véritable stratégie commune et sans gouvernance partagée.

Les épisodes climatiques extrêmes exigent précisément une réponse interministérielle, articulant enjeux éducatifs et enjeux de santé publique. Envisagez-vous de renforcer la place des infirmières et des infirmiers scolaires dans les protocoles canicule, mais également de construire ensemble une doctrine commune de santé scolaire permettant d'anticiper et de mieux gérer les crises climatiques, dont la fréquence est appelée à s'accentuer ?

M. Edouard Geffray, ministre. - Tout d'abord, je vous remercie de souligner le rôle des infirmiers scolaires en matière de santé physique et psychique de nos jeunes, et singulièrement durant les épisodes caniculaires.

Il n'existe pas de consignes spécifiques à destination des infirmiers en cas de canicule en milieu scolaire. Ils doivent suivre les mêmes consignes de droit commun que l'ensemble du personnel de santé pour assurer la protection des élèves. Nous avons insisté pour qu'ils soient particulièrement vigilants vis-à-vis des élèves en situation de handicap, dont nous savons que certains sont très vulnérables aux fortes chaleurs.

Je vous remercie d'attirer mon attention sur le rôle des infirmiers scolaires. J'y consacrerai l'un des chapitres du retour d'expérience que nous allons réaliser sur la gestion de la canicule afin de déterminer s'il y a lieu de prévoir un mode de pilotage spécifique, comme cela avait par exemple été le cas durant la crise covid. En effet, une chaîne de commandement unifiée avait permis aux infirmiers, qui étaient en première ligne, de répondre aux besoins.

Quoi qu'il en soit, nous sommes en phase sur le rôle essentiel des infirmiers scolaires pendant les épisodes de canicule.

Mme Marie-Do Aeschlimann. - Ma question s'adresse à Mme la ministre de la santé, des familles, de l'autonomie et des personnes handicapées.

Face à l'afflux de patients touchés par les fortes chaleurs, certains hôpitaux ont été contraints de déprogrammer des opérations ou des bilans pour accueillir des patients en situation d'urgence médicale au sein de leurs services. Disposez-vous de données sur le nombre de rendez-vous qui ont été déprogrammés au cours du mois de juin en raison de la canicule et sur le type d'activités concernées ?

Les déprogrammations, comme d'autres solutions de court terme appliquées dans les hôpitaux et dans les Ehpad pendant les canicules, risquent non seulement d'être insuffisantes lorsque les périodes de chaleur vont se rallonger ou se multiplier sur de courtes périodes, mais surtout de produire des effets de bord. À terme, la continuité des soins risque d'être compromise, et les conditions de travail déjà difficiles des personnels soignants de se dégrader encore.

Il est patent que les plans canicule ont été conçus en fonction de la crise de 2003. Au vu de l'accélération de la fréquence, de l'intensité et de la durée des épisodes caniculaires, qui a des effets sur les publics plus particulièrement vulnérables - malades chroniques, patients atteints de polypathologies -, ces plans sont-ils suffisants ? Sont-ils adaptés pour faire face à des épisodes caniculaires de longue durée ? Le Gouvernement envisage-t-il de les actualiser à la lumière des projections climatiques qui s'annoncent ?

Mme Stéphanie Rist, ministre. - Je n'ai pas le chiffre des déprogrammations, puisqu'il s'agit de décisions locales dans le cadre des plans blancs. Une centaine de plans blancs ont été déclenchés tout au long de l'épisode caniculaire. Les seules déprogrammations concernaient des opérations non urgentes, sans perte de chance pour les patients. La situation est incomparable avec ce que nous avons vécu durant la crise covid.

Quelques hôpitaux ont dû déprogrammer certains rendez-vous, mais cela ne concernait pas des services entiers. En revanche, une réorganisation a parfois été nécessaire pour accueillir les personnes souffrant de la chaleur dans certains services.

Vous l'avez dit, les conditions de travail des soignants ont été éprouvantes. J'aurai l'occasion d'annoncer des mesures dans les jours qui viennent pour améliorer leur qualité de vie au travail dans la suite du comité national que nous avons organisé en début de semaine dernière.

Vous avez raison, nous devons rester vigilants. C'est pour cela que je parle avec prudence, et non en termes de bilan. Même si aucun département n'est actuellement en vigilance rouge actuellement, je ne sais pas si d'autres vagues de chaleurs extrêmes adviendront au cours de l'été, ce qui pèserait à la fois sur les soignants et sur les patients chroniques.

Par rapport à 2003, le principal changement est que les soignants sont mieux formés et sensibilisés à la prise en charge de la chaleur, que ce soit au moment des fortes chaleurs ou les jours suivants.

Mme Marta de Cidrac. - Mesdames, monsieur les ministres, vous avez prononcé les qualificatifs « intense », « précoce » et « prévisible » au sujet des épisodes de canicule que nous venir de subir.

Les canicules posent avec acuité la question de notre capacité à nous organiser à la bonne échelle. Monsieur Geffray, vous avez parlé d'échelle d'adaptation. Nous devons nous interroger sur l'organisation spatiale à cet égard, le bâti, que vous avez évoqué, est un aspect important. Nous devons également réfléchir en matière d'organisation temporelle. Vous avez évoqué l'aménagement des temps scolaires, mais tous les secteurs sont concernés.

Nous voyons à quel point ces questions sont éminemment transversales, comme le confirme le fait que vous soyez cinq ministres en face de nous aujourd'hui. Ma première question est simple : existe-t-il une coordination globale et interministérielle pour anticiper les prochaines canicules, dont la fréquence va s'accentuer à l'avenir ? Si l'on décide d'aménager les horaires scolaires, les parents, qui travaillent, devront s'organiser différemment.

Vous cabinets travaillent-ils ensemble ? Vous avez tous apporté des réponses sur votre champ de compétence, mais j'aimerais savoir si vous construisez conjointement des politiques publiques pour que nous luttions efficacement contre les prochains phénomènes climatiques qui nous frapperont.

Mme Stéphanie Rist, ministre. - Lorsque des départements sont en vigilance rouge, un centre de crise est formé au sein du ministère de la santé et a pour mission de coordonner l'action interministérielle. Lorsqu'il s'agit d'une canicule importante, elle est remplacée par une cellule interministérielle de crise animée par le Premier ministre et le ministre de l'intérieur, qui organisent régulièrement des réunions tout au long de l'épisode de chaleur.

À plus long terme, nous devons répondre à deux questions.

La première est la suivante : comment adapter nos infrastructures au changement climatique ? Cela suppose des financements. Comme je l'ai dit, nous avons engagé 16 milliards d'euros à cet effet, mais il faudra poursuivre nos investissements et dire comment nous les finançons.

La seconde est de savoir comment faire face aux chaleurs extrêmes, comme nous avons dû le faire lors de la canicule que nous venons de vivre. Le Premier ministre a demandé à chaque ministère de travailler sur cette question pour élaborer le plan Orsec chaleur extrême, qui serait un cran au-dessus des plans Orsec existants.

Mme Marion Canalès. - Monsieur le ministre de l'éducation nationale, après cet épisode de canicule, chacun a tenté de faire de son mieux avec les moyens dont il disposait.

Dans l'enseignement du premier degré, les mairies ont dû s'organiser avec les moyens du bord. Dans l'enseignement du second degré, l'organisation a été laissée à l'appréciation des chefs d'établissement.

Alors que cette canicule pouvait être anticipée, certaines familles, y compris les familles d'enseignants, se sont retrouvées dans l'incertitude jusqu'au dernier moment, sans savoir si leur enfant serait gardé ou non.

Nous le savons, le repas à la cantine est pour certains enfants leur seul repas équilibré de la journée. De la même manière, l'école ne devrait-elle pas devenir un espace de respiration ? Certains enfants ont dû rester dans des appartements familiaux où il faisait encore plus chaud qu'à l'école...

J'ai une seconde question à laquelle pourra peut-être répondre Mme la porte-parole du Gouvernement. Marie-Do Aeschlimann a évoqué les déprogrammations de rendez-vous médicaux ; je vous interrogerai pour ma part sur les déprogrammations de trains.

Madame la ministre, la ligne Paris-Clermont, que j'emprunte régulièrement, connaît déjà de nombreuses difficultés, mais plus de cent trains ont été annulés pendant la canicule, ce qui a suscité non seulement l'incompréhension de nos concitoyens, mais aussi la nôtre : comment nos services de transport ferroviaire peuvent-ils être aussi désorganisés ?

Je regrette que le ministre des transports ne soit pas présent à cette audition, où il aurait eu toute sa place.

M. Jean-François Longeot, président de la commission de l'aménagement du territoire et du développement durable. - Il vaut parfois mieux qu'un train soit annulé plutôt qu'il s'arrête au milieu des voies en pleine canicule...

M. Edouard Geffray, ministre. - Un établissement scolaire est fermé non pas lorsqu'un certain degré d'inconfort est atteint, mais pour des raisons de sécurité. C'est une mesure de police, qui relève du maire, du chef d'établissement ou encore du préfet si l'échelle territoriale dépasse la commune.

Par ailleurs, les établissements offrent parfois plus de fraîcheur que le domicile des élèves, notamment parce qu'ils disposent de grands espaces, ou d'une cour arborée. Notre objectif est donc que les écoles bénéficient assez rapidement d'un ou plusieurs espaces rafraîchis, ce que j'ai qualifié d'« espaces de répit ».

Dans les 2 500 écoles en cours d'identification seront aménagées de telles zones, afin de compenser des bâtis très peu efficients d'un point de vue thermique. Par ailleurs, 100 000 équipements en cours d'acquisition, qui seront remboursés par EDF dans la limite de 400 000 euros par unité et à raison de dix équipements par établissement, permettront d'offrir un espace de répit dans plusieurs salles dans les écoles.

Dès lors, nous pourrons offrir aux élèves des espaces plus confortables que leurs domiciles en cas de canicule.

Mme Patricia Demas. - Ma question s'adresse à la fois à la ministre de la santé et de l'énergie et à la ministre déléguée chargée de l'énergie.

La France vient de traverser, en ce début d'été, un épisode caniculaire d'une forte intensité, marqué par une surmortalité significative, qui montre la difficulté d'une réponse globale. Si, dans ce contexte, le Gouvernement a annoncé le financement de climatiseurs destinés aux hôpitaux, l'adaptation des infrastructures hospitalières en réponse aux épisodes climatiques soulève une problématique plus large : celle de la dépendance croissante de notre système de santé à une alimentation électrique stable et à un approvisionnement en carburant sécurisé.

La montée en puissance de la climatisation et des équipements de fraîcheur dans les établissements de santé entraînera nécessairement une augmentation de la demande en électricité, alors même que le réseau est déjà soumis à des tensions récurrentes.

Or, en cas de coupure prolongée, les générateurs de secours, bien que prioritaires, dépendent eux-mêmes d'un ravitaillement régulier en carburant, dont la disponibilité pourra être compromise en période de crise énergétique. Dans un rapport co-écrit avec la députée Lisa Belluco en janvier 2026, nous appelions à autoriser les opérateurs de télécommunications à accéder aux réserves de carburant de l'État afin de rétablir les réseaux dans les meilleurs délais.

Mesdames les ministres, entre l'urgence de climatiser les services de soins et la nécessité de sécuriser l'accès à l'énergie et à ces réseaux, comment le Gouvernement compte-t-il agir concrètement afin que nos hôpitaux ne soient pas une zone de fragilité à risque lors des canicules ou des crises énergétiques ? Quelles mesures immédiates seront mises en place pour protéger les patients et améliorer les conditions de vie des personnels soignants ? Comment ces dossiers sont-ils coordonnés entre les ministères ? Qu'en est-il de ces enjeux de résilience dans le plan Orsan ?

Mme Maud Bregeon, ministre déléguée. - Madame la sénatrice, nos réseaux ne sont pas vulnérables. La France a la chance de disposer d'un réseau solide et robuste, à la différence de certains de ses voisins - il faut se rappeler du black-out en Espagne l'an dernier. Nous n'avons pas constaté d'incidents importants dans les hôpitaux malgré cette vague de chaleur absolument historique.

En outre, nos moyens d'alimentation disposent de redondances. Nous nous assurons ainsi notamment de la disponibilité des groupes électrogènes en cas de besoin.

Par ailleurs, si un rationnement de l'énergie était nécessaire, une hiérarchisation des utilisations est prévue. Les hôpitaux font bien entendu partie des secteurs prioritaires.

Nous avons également des stocks de carburant. Des processus de gestion de crise ont été élaborés. Certes, le risque zéro n'existe pas : outre les hôpitaux, les centrales nucléaires ont-elles aussi besoin d'électricité et de carburant pour approvisionner les matériels électriques en cas de crise. Cependant, la réponse est prévue et éprouvée : notre système est extrêmement résilient.

M. Joshua Hochart. - La fin de règne macroniste est longue pour les Français qui subiront décidément jusqu'au crépuscule votre manque de vision.

L'épisode caniculaire que notre pays vient de traverser en est l'illustration cruelle, car cette impréparation est le résultat de dix années de soumission au lobby écolo.

Ce lobby a combattu le nucléaire, le fleuron décarboné par pur dogmatisme, et a diabolisé la climatisation quand nos voisins, eux, anticipaient les canicules.

Faut-il rappeler que, grâce à notre parc nucléaire, précisément, la climatisation n'a qu'un impact très limité sur l'environnement ? Barcelone, Madrid ou encore Lisbonne connaissent ces fortes chaleurs et s'y sont adaptées.

Faut-il rappeler, en outre, que Paris, gouvernée par les Verts et leurs alliés, est la capitale européenne où le risque de mortalité lié à la canicule est le plus élevé ? C'est la preuve, s'il en fallait encore une, que leur solution n'en est pas une. Ni fatalité ni apocalypse : contrairement à ce que les écologistes veulent faire croire aux Français, il n'y a que des choix politiques - et ce Gouvernement n'a visiblement pas fait les bons.

Madame la ministre de la santé, je ne doute pas de votre engagement pour le bien commun ni de l'intérêt que vous portez à notre système de santé, mais la vérité est accablante. Nos hôpitaux souffrent. Les soignants accueillent les patients dans des bâtiments inadaptés à un tel épisode. Des services entiers ont travaillé dans des conditions indignes d'une grande nation.

Vous avez réagi dans l'urgence en commandant des climatiseurs : l'urgence, toujours l'urgence, jamais l'anticipation.

Monsieur le ministre de l'éducation nationale, des examens ont été reportés, pendant que des élèves passaient leur baccalauréat dans des sous-sols : est-ce là votre anticipation, votre vision pour l'école de la République ?

J'avais une question pour la ministre de la transition écologique, que j'étais heureux enfin de voir devant nous, tant son silence a été accablant pendant cette crise.

Mon collègue Christopher Szczurek, lors des questions d'actualité au Gouvernement, est revenu sur la critique faite par Mme Barbut de la climatisation dans une séance médiatique gênante, loin du niveau exigé par sa fonction. Depuis, elle a affirmé devant le Sénat qu'elle était finalement favorable à la climatisation, mais que de temps perdu !

Aussi, monsieur le ministre, mesdames les ministres, ne regrettez-vous pas d'avoir cédé pendant dix ans à ce dogmatisme vert contre le nucléaire, la climatisation et le bon sens ?

Mme Maud Bregeon, ministre déléguée. - Monsieur le sénateur, j'essaierai de vous répondre avec moins de polémique que vous n'en avez usé dans vos propos.

J'ai trouvé vos mots à l'encontre de ma collègue Monique Barbut un peu méprisants, même si elle a sans doute fait preuve d'un peu de maladresse sur la climatisation. Du reste, la position du Gouvernement est claire : nous sommes favorables à la climatisation, partout où cela est nécessaire, bien qu'elle ne représente pas la seule solution.

Si nous avions cédé au lobby écologiste, nous n'aurions pas relancé un programme de six réacteurs à eau pressurisée de deuxième génération (EPR2) ni prévu huit réacteurs supplémentaires en option.

Nous n'aurions pas financé le grand carénage à hauteur de dizaines de milliards d'euros, depuis 2014, afin de prolonger de dix ans la durée de vie des réacteurs existants.

Nous n'aurions pas investi dans les réacteurs à neutrons rapides (RNR), dans le projet Aval du futur à La Hague ou encore dans les petits réacteurs modulaires (SMR) qui, je l'espère, aboutiront prochainement à un projet européen pionnier en la matière.

Selon vous, l'Espagne aurait réussi à anticiper la climatisation. Mais vous oubliez que le mix électrique de ce pays est majoritairement d'origine renouvelable ! C'est bien la preuve que ces énergies ont toute leur place dans un mix équilibré : nous continuerons donc à défendre cette ambition. La production solaire durant la journée permet d'ailleurs de répondre au surplus de consommation lié à la climatisation.

Aux grandes tirades, qui feront probablement le tour des réseaux sociaux, opposons la réalité technique et scientifique. Or celle-ci est claire : nous avons besoin des énergies renouvelables pour assurer une diversification de notre production, qui bénéfice à la fois au pouvoir d'achat des Français, à notre souveraineté et au climat. D'ailleurs, refuser les énergies renouvelables, c'est promouvoir du gaz importé de Russie ou d'Algérie ; j'espère que ce n'est pas la politique énergétique que vous prônez.

M. Jean-François Longeot, président de la commission de l'aménagement du territoire et du développement durable. - Je tiens à remercier l'ensemble des membres du Gouvernement qui ont répondu présent à la mission que nous a confiée le président du Sénat, dans des délais très courts.

Cette canicule a d'innombrables conséquences, mais elle doit surtout nous pousser à trouver des solutions. Certes, les réponses apportées à cette situation n'étaient peut-être pas toutes les bonnes, mais la prise de conscience semble générale.

Nous ne pourrons plus ignorer que nous sommes face à une période de réchauffement climatique. L'ignorer, ce serait faire comme le président des États-Unis, Donald Trump, et prétendre que tout va bien : or nous devons aborder les choses avec pragmatisme.

Enfin, je remercie le président Mouiller de sa présence, car la santé est un enjeu particulièrement important dans ce contexte.

Ce compte rendu a fait l'objet d'une captation vidéo disponible sur le site internet du Sénat.

La réunion est close à 18 h 55.

- Présidence de M. Philippe Mouiller, président -

La réunion est ouverte à 8 h 35.

Désignation d'un vice-président

M. Philippe Mouiller, président. - Depuis la fin du mandat de Véronique Guillotin, le groupe RDSE n'est plus représenté au Bureau de notre commission.

Ce groupe propose la candidature de Mme Guylène Pantel pour lui succéder au poste de vice-présidente.

Mme Guylène Pantel est désignée vice-présidente.

Proposition de loi révisant le dispositif des stocks de sécurité des médicaments - Désignation d'un rapporteur

M. Philippe Mouiller, président. - La conférence des présidents de ce jour pourrait inscrire à l'ordre du jour du Sénat à la rentrée des textes que notre commission aurait à examiner, le cas échéant, dès sa réunion constitutive.

Il est donc nécessaire de nommer dès à présent des rapporteurs si cette hypothèse devait se confirmer.

La commission désigne M. Khalifé Khalifé rapporteur sur la proposition de loi n° 610 (2025-2026) révisant le dispositif des stocks de sécurité des médicaments.

Proposition de loi visant à accélérer le développement de la médecine nucléaire thérapeutique en oncologie - Désignation d'un rapporteur

La commission désigne Mme Marie-Do Aeschlimann rapporteure sur la proposition de loi n° 527 (2025-2026) visant à accélérer le développement de la médecine nucléaire thérapeutique en oncologie.

Les services d'aide pour les personnes dépendantes à domicile - Audition de M. Bernard Lejeune, président de la sixième chambre de la Cour des comptes, pour suite à donner à l'enquête de la Cour des comptes

M. Philippe Mouiller, président. - Nous accueillons ce matin M. Bernard Lejeune, président de la sixième chambre de la Cour des comptes.

Je vous précise que cette audition fait l'objet d'une captation vidéo. Elle est diffusée en direct sur le site du Sénat et sera disponible en vidéo à la demande.

Monsieur le président, la Cour des comptes vient nous présenter une enquête que je vous avais demandée, en application de l'article L.O. 132-3-1 du code des juridictions financières.

Cette enquête concerne la situation des services d'aide et de soins à domicile.

En effet, le Sénat est régulièrement alerté sur les difficultés rencontrées par ce secteur. Certains territoires sont dépourvus de services et de nombreuses personnes sont sans solution, ce qui donne lieu, dans certains cas, à l'entrée en établissement de personnes qui pourraient rester à leur domicile.

Nous savons que plusieurs réformes ont été entreprises afin de renforcer les services - réforme de la tarification des services de soins infirmiers à domicile (Ssiad), tarif plancher pour les services d'aide et d'accompagnement à domicile (Saad), dotation qualité... - et qu'une réorganisation du secteur a été amorcée avec la fusion des Saad, des Ssiad et des services polyvalents d'aide et de soins à domicile (Spasad) en « services autonomie à domicile ». La mise en oeuvre de cette dernière réforme est toutefois complexe.

Le regard de la Cour nous sera précieux pour objectiver le débat et formuler des préconisations.

Ce rapport était très attendu par la commission des affaires sociales, car ce sujet, que nous abordons à chaque débat budgétaire, nous préoccupe vivement. Il concerne aussi les collectivités territoriales, en particulier les départements, dont nous sommes très proches.

Je vous laisse sans plus attendre la parole pour que vous nous présentiez le résultat des travaux de la Cour, avant les échanges avec les membres de la commission.

M. Bernard Lejeune, président de la sixième chambre de la Cour des comptes. - (M. Lejeune projette un diaporama en complément de son propos.) Ce rapport répond effectivement à une demande de votre commission. Il convient sans doute de rappeler les questions qui nous avaient été posées, que l'on peut structurer autour de deux grands axes.

Les deux premières questions correspondent aux deux premiers chapitres du rapport. Vous nous aviez demandé d'établir un état des lieux, préalable indispensable avant toute recommandation. Il s'agissait d'abord de savoir si l'offre existante - en termes de ressources humaines, d'accessibilité géographique, de qualité et de coût pour les usagers - couvrait effectivement l'ensemble des territoires. Nous avons également examiné la situation financière des services d'aide et de soins à domicile, afin d'avoir une vision complète du dispositif actuel.

Une réforme est en cours, encore très timidement mise en oeuvre, avec la fusion progressive des différents services. Son principe - rapprocher l'aide et le soin - est reconnu par l'ensemble des acteurs, qu'il s'agisse des institutions, des usagers et des grandes associations. Nous validons également cette orientation. Pour autant, sa mise en oeuvre se heurte aujourd'hui à plusieurs difficultés.

La dernière partie de votre demande était plus audacieuse pour la Cour : vous souhaitiez que nous prenions position sur les conditions de réussite du virage domiciliaire. Nous identifions quatre points clés, que je présenterai à la fin de mon propos.

S'agissant de notre méthode de travail, nous avons voulu rester au plus près du terrain. Il est rare que, lorsqu'elle est saisie par le Sénat ou l'Assemblée nationale, la Cour conduise simultanément une enquête avec les chambres régionales des comptes, car cela allonge les délais. Six chambres régionales ont travaillé avec nous sur ce rapport. Je tiens à remercier ces chambres, notamment celle d'Occitanie, dont les travaux ont nourri de nombreux exemples figurant dans le rapport.

Nous avons également beaucoup échangé avec les associations d'usagers et d'aidants, ce qui nous a permis de porter un regard de proximité sur les attentes des personnes concernées, au-delà d'une approche strictement quantitative.

Enfin, nous avons exploité des données très précises, notamment issues de la déclaration sociale nominative, rarement analysées à ce niveau de détail. Elles permettent d'appréhender l'offre réelle de services d'aide et de soins à domicile, et non seulement l'offre théorique.

Cette offre est aujourd'hui extrêmement éclatée. D'un côté, on trouve les services de soins infirmiers à domicile, plutôt publics ou privés à but non lucratif ; de l'autre, les services d'aide à domicile, davantage présents dans le secteur privé commercial ou associatif. Les structures, les modèles économiques et les modalités d'intervention sont donc très différents.

Les volumes d'emploi sont importants : environ 30 000 emplois pour les Ssiad et 104 000 équivalents temps plein (ETP) pour les Saad. À cela s'ajoute l'emploi direct par les particuliers, qui représente environ 50 000 ETP. Les infirmiers libéraux jouent également un rôle majeur dans les soins à domicile, mais leur répartition territoriale est très inégale. Le dispositif est ainsi éclaté entre territoires, statuts juridiques et modes de prise en charge. Sur le papier, tous les territoires sont couverts, mais, dans la réalité, certains le sont très imparfaitement.

Le financement de l'offre est lui aussi fragmenté : l'aide à domicile relève des départements, tandis que les soins à domicile relèvent des agences régionales de santé (ARS). Nous sommes donc face à un paysage particulièrement complexe, pour des dépenses publiques importantes, évaluées à 16,1 milliards d'euros. Le rapport détaille l'ensemble de ce coût, y compris les exonérations sociales et le crédit d'impôt.

Tout le monde s'accorde à dire qu'il faut rapprocher l'aide et le soin à domicile. Mais ce rapprochement suppose de faire converger des entités juridiques, des financements et des modèles d'organisation très hétérogènes. Ce n'est pas simple.

À cette complexité s'ajoute l'enjeu démographique. Selon les projections de l'Insee, environ 1,5 million de personnes vivant à domicile ont aujourd'hui besoin d'une aide à l'autonomie. Elles seront 1,64 million en 2030, 1,85 million en 2035, soit 350 000 personnes supplémentaires en dix ans, puis 2,1 millions en 2050, au point haut de la courbe.

Cette évolution représentera un surcoût d'environ 5 milliards d'euros - nous parlons là d'un coût net -, dans l'hypothèse d'un virage domiciliaire complet, sans création de places supplémentaires en Ehpad. C'est une hypothèse forte, voire audacieuse, car il n'est pas certain que l'on puisse se passer totalement de structures d'hébergement. Il reste que ces 5 milliards d'euros coûteraient moins cher que la création massive de places en établissement.

La réforme actuelle, positive dans son principe, se heurte à plusieurs difficultés, à commencer par les différences de structures juridiques entre l'aide et le soin à domicile. Fusionner du public et du privé, des modèles économiques différents et des couvertures territoriales qui ne se recoupent pas est particulièrement complexe. Les pouvoirs publics ont voulu appliquer un schéma simple à une réalité très compliquée. Les premières réponses ont consisté à accorder des délais de deux ou cinq ans pour réaliser les fusions, mais repousser l'échéance ne résout pas la difficulté.

La première partie de notre travail concerne la couverture des territoires. Sur le papier, les services existent partout ; dans les faits, ils ne disposent pas toujours du personnel nécessaire. Il y a donc des territoires où l'offre existe juridiquement, mais ne peut répondre aux besoins. Nous avons constaté des listes d'attente et des refus de prise en charge. Autrement dit, il existe bien des zones blanches de fait.

Nos travaux, fondés sur des bases de données très détaillées, permettent de mesurer ces écarts. Le rapport présente notamment une carte faisant apparaître de fortes différences de couverture entre départements : certains sont très bien couverts, d'autres le sont très peu, avec des taux allant de moins de 20 % à près de 80 %. Les rapporteurs ont également détaillé, en annexe, la situation par département et par établissement public de coopération intercommunale (EPCI).

Nous avons notamment travaillé sur l'Occitanie. En comparant les heures de travail effectuées auprès des publics fragiles de plus de 80 ans, c'est-à-dire la population la plus directement concernée par la perte d'autonomie, on observe des écarts importants d'ETP pour 100 personnes. Ces écarts sont partiellement atténués par l'emploi direct et par l'intervention des infirmiers libéraux, mais le niveau réel de service demeure très variable selon les territoires. Cela traduit une forte iniquité dans l'accès à l'offre.

Nous avons également identifié une autre difficulté, d'ordre qualitatif. Les représentants des usagers et des aidants nous ont signalé de nombreux cas de prestations mal adaptées, qui ne correspondent pas aux attentes des usagers, notamment pour les personnes malades ou en situation de handicap. Les intervenants ne sont pas toujours formés aux besoins des personnes accompagnées. S'y ajoutent des ruptures de service, le week-end ou pendant les congés, qui peuvent être très difficiles à vivre et contraignent souvent les familles à prendre le relais.

Le manque de coordination entre aide et soin est précisément l'un des problèmes que la réforme entend traiter. Il faut également mentionner des coûts et des restes à charge parfois élevés, notamment pour les personnes les plus modestes. Le système actuel est donc insatisfaisant à la fois quantitativement et qualitativement. En apparence, l'ensemble du territoire est couvert ; en réalité, nous sommes très loin du compte. La réforme était nécessaire de notre point de vue.

Nous formulons à ce stade trois recommandations.

Il faudrait d'abord disposer de données complètes pour connaître réellement l'offre à domicile et les restes à charge. Aujourd'hui, cette connaissance n'existe pas de manière suffisante. Les administrations centrales, le ministère, la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) et les départements doivent s'accorder sur une vision partagée. Le travail considérable accompli par les rapporteurs ne devrait pas être nécessaire : ces données devraient exister naturellement en amont.

Il conviendrait ensuite de reconnaître les refus et les ruptures de service comme des événements indésirables graves.

Enfin, les usagers et les aidants devraient être davantage associés à l'élaboration des cahiers des charges de formation, afin que les intervenants répondent mieux aux attentes qualitatives des personnes accompagnées.

J'en viens à la situation financière, objet de la deuxième partie de notre travail, qui oppose deux mondes.

Les Ssiad sont globalement dans une situation financière satisfaisante. Ils reposaient jusqu'à présent sur un modèle de dotation globale : moins l'activité était importante et moins les cas pris en charge étaient lourds, plus la situation financière pouvait être favorable. Autrement dit, le système incitait peu à prendre en charge les personnes les plus dépendantes.

Une réforme tarifaire a heureusement été engagée. Elle repose sur une part socle de dotation, complétée par une part liée aux interventions, tenant compte de la nature des actes réalisés et du niveau de dépendance des bénéficiaires. Cette réforme va dans le bon sens : elle permettra de mieux financer les services qui interviennent davantage et prennent en charge les situations les plus lourdes.

La situation des Saad est beaucoup plus fragile. L'enquête du réseau d'aide à domicile en milieu rural (ADMR) de 2024 relève un écart brut de 6,83 euros entre le tarif administré et le coût de revient du service. Le référentiel Argos de l'Union nationale de l'aide, des soins et des services aux domiciles (UNA) pour 2023 fait quant à lui état d'un écart brut de 8,96 euros. Le coût réel est donc nettement supérieur au montant couvert par l'allocation personnalisée d'autonomie (APA). Les financements complémentaires versés par les départements réduisent ce déficit, mais ne le font pas disparaître.

Les défaillances sont plus nombreuses que dans d'autres secteurs : 4 %, contre 2 % en moyenne. La rentabilité est faible pour une part importante des services, avec de fortes variations selon les départements. La situation financière est donc délicate.

Pour tenir, ces services, dont beaucoup relèvent du secteur privé commercial, resserrent leur masse salariale, qui constitue leur principal poste de dépense. Or c'est précisément sur cette masse salariale que reposent l'attractivité, la formation et la qualité de l'accompagnement. Il faudrait probablement mieux rémunérer les intervenants.

Aujourd'hui, ces métiers cumulent de nombreuses fragilités : temps partiels, recours fréquent aux contrats à durée déterminée, déplacements importants pour se rendre au domicile des personnes accompagnées. Avec une population salariée féminine à 92,5 %, nous avons créé une catégorie d'intervenants particulièrement précaires.

Au moment même où nous voulons réussir le virage domiciliaire, attirer de nouveaux professionnels et renforcer leur formation, les services d'aide à domicile se trouvent face à une équation impossible. Il faudra donc changer le système tarifaire et raisonner autrement. Nous ne pouvons pas rester dans le cadre actuel.

Un dernier point financier doit être souligné : le cadre budgétaire et comptable n'est pas harmonisé. Le secteur réunit du public, du privé non lucratif et du privé commercial, avec des règles différentes. Cette hétérogénéité empêche les autorités de tarification et de contrôle de disposer de modèles harmonisés. Les départements et les ARS appellent d'ailleurs presque unanimement à réduire ces écarts.

Nous recommandons donc d'établir des règles de comptabilité analytique communes aux services d'aide et de soins, afin de doter les responsables publics et les autorités de tarification d'un outil de travail financier, comptable et budgétaire réellement partagé.

J'en viens à la troisième question, qui était sans doute au coeur de votre demande, monsieur le président : comment réussir le virage domiciliaire ? Nous proposons quatre pistes principales.

La première concerne la gouvernance. Nous avons aujourd'hui deux autorités pour un même objet : les ARS pour les soins, les départements pour l'aide. Si l'on veut rapprocher l'aide et le soin, ce partage devient difficilement lisible. Pour disposer d'un dispositif cohérent, il faut une autorité chef de file. À nos yeux, le département est naturellement légitime pour assumer ce rôle.

Nous ne proposons pas un transfert de compétences, mais une délégation de compétences. Elle permettrait au département de disposer de trois leviers : les autorisations, l'allocation des financements et le contrôle.

Les départements définiraient la carte des autorisations de manière pragmatique, en fonction de la réalité de leur territoire et avec une cohérence d'ensemble entre aide et soin. Les financements continueraient de transiter par la CNSA, mais seraient alloués in fine par le département. Enfin, le contrôle serait confié à une autorité clairement identifiée. Nous avons constaté que, lorsque deux entités sont chargées de contrôler, il arrive souvent que personne ne contrôle réellement.

Les départements semblent prêts à assumer cette responsabilité, dans le cadre d'une délégation de compétences en droit et de conventions avec les ARS. Il ne s'agit pas d'écarter ces dernières : elles connaissent notamment les infirmiers libéraux et doivent rester associées. Mais, à la fin, il faut qu'un acteur tienne les leviers et assure le pilotage.

La deuxième piste consiste à adopter une approche plus pragmatique de la réforme. Les structures juridiques et les périmètres territoriaux sont historiquement différents. On peut vouloir imposer un schéma parfait, mais il ne fonctionne pas. Aujourd'hui, en dehors des services déjà polyvalents ou faciles à rapprocher, les fusions avancent très peu.

Nous proposons donc de ne pas faire de la fusion l'unique modalité. Elle doit rester possible lorsqu'elle fonctionne, mais d'autres formes de rapprochement doivent être autorisées : conventions, groupements de coopération ou autres organisations partagées. L'objectif est que les services d'aide et les services de soins puissent travailler ensemble sous une même autorisation et dans un cadre piloté par le département.

En contrepartie de cette souplesse, des objectifs opérationnels doivent être fixés. Le groupement ou l'entente ainsi constitué doit s'engager sur des résultats : absence de refus de prise en charge, absence de rupture de service, taille critique minimale en nombre d'heures d'aide, objectifs qualitatifs et quantitatifs. Si ces objectifs sont atteints, la coopération peut se substituer utilement à la fusion.

La troisième piste est qualitative. Le rapprochement entre aide et soin doit être l'occasion de mieux couvrir à la fois les personnes âgées et les personnes en situation de handicap. Il faut progressivement sortir d'une organisation en mondes séparés, car les besoins ne sont pas toujours aussi éloignés qu'on le pense.

Il faut aussi disposer d'indicateurs permettant d'évaluer la qualité des services. Les départements doivent pouvoir contrôler les structures auxquelles ils délivrent une autorisation. Cela suppose un tableau de bord de suivi de la réforme. Le manque d'indicateurs constitue une faiblesse récurrente de nos politiques publiques : il ne suffit pas de fusionner des structures ou de prendre des décrets pour que le système fonctionne.

La quatrième piste concerne la tarification.

L'aide à domicile est le maillon le plus fragile. Or, lorsque l'on rapprochera les Ssiad et les Saad, les premiers, financièrement plus solides, ne souhaiteront pas nécessairement absorber les seconds, dont le modèle est beaucoup plus fragile. Quant aux services d'aide, ils sont d'abord préoccupés par leur propre rentabilité.

Nous proposons donc une évolution déjà engagée par de nombreux départements. Sur les 63 départements qui nous ont transmis des données, 30 ont déjà abandonné le système de tarification administrée, car il n'est plus tenable.

Il faut donner aux organismes gestionnaires la capacité de fixer leurs tarifs. On ne peut pas demander à un service de facturer 25 euros de l'heure si l'emploi de personnels formés, qualifiés et disponibles lui coûte en réalité 35 ou 38 euros. Le modèle économique doit être viable : si le service coûte 35 euros, il faut le reconnaître.

Deux voies étaient possibles. La première consistait à relever le financement public de 25 à 35 euros ; nous ne l'avons pas retenue, compte tenu de la situation de la sécurité sociale. La seconde consiste à s'interroger sur la gratuité quasi complète de ces services pour l'ensemble des bénéficiaires. Aujourd'hui, le reste à charge pour les personnes aidées à domicile est presque nul.

Nous proposons donc un schéma fondé sur le juste prix, qui accepte l'existence d'un reste à charge, à condition que les personnes aux revenus les plus faibles en soient protégées. Il s'agit d'admettre, de manière différenciée, que les bénéficiaires qui en ont les moyens contribuent davantage, tandis que les plus modestes demeurent couverts.

Je formule cette comparaison avec prudence, car ces personnes sont hébergées, mais les résidents en Ehpad paient beaucoup plus. Si nous voulons des services à domicile de qualité, il faut accepter, comme dans d'autres domaines de la protection sociale, qu'un reste à charge puisse exister, à condition de protéger les moins favorisés.

Telles sont donc les propositions que nous soumettons à votre commission : délégation de compétences au département, maintien des autorisations conditionné aux résultats obtenus et suppression de l'obligation de fusion, fixation d'objectifs opérationnels, tableau de bord de suivi partagé, rapprochement des prises en charge des personnes âgées et des personnes en situation de handicap, et réforme de la tarification selon la logique du juste prix.

M. Philippe Mouiller, président. - Je vous remercie pour ces travaux, qui reposent sur un important effort d'observation territoriale, d'analyse de beaucoup de données et de témoignages. Cette méthode renforce encore la crédibilité de votre diagnostic et des préconisations que vous formulez.

Vous remettez en cause les modalités de la réforme des services autonomie domicile, mais vous proposez aussi des évolutions. Remettre en cause est utile ; proposer l'est davantage encore. Ce rapport sera donc lu avec beaucoup d'attention par nos collègues. Chacun regardera naturellement les cartes de son département et l'analyse qui en est faite, ce qui permettra de disposer d'une vision complète.

Mme Chantal Deseyne, rapporteur pour la branche autonomie. - Votre rapport préconise davantage de souplesse dans la réforme des services autonomie à domicile. Vous proposez de laisser aux gestionnaires le choix entre la fusion, le conventionnement ou la constitution de groupements de coopération.

En parallèle, l'une de vos recommandations prévoit que l'octroi et le maintien des autorisations soient conditionnés aux résultats obtenus par les structures, notamment au regard du nombre d'heures d'intervention réalisées et du nombre d'événements indésirables constatés.

L'objectif d'encourager la coopération entre services est louable. Mais de telles conditions ne risquent-elles pas de constituer une forme de double peine pour les structures dont les résultats sont limités en raison d'un manque de ressources humaines ou de besoins particulièrement élevés dans certains territoires ?

Ma deuxième question porte sur les difficultés de mise en oeuvre de la réforme des services autonomie à domicile. Nous avons été alertés sur le fait que les blocages pouvaient aussi venir des professionnels eux-mêmes, qui ne souhaitent pas toujours voir leur service fusionner avec un autre, par crainte d'une évolution de leur métier ou d'une dégradation de leurs conditions d'exercice. Avez-vous observé des exemples de fusions réussies entre services ayant des statuts juridiques et des zones d'intervention différents ?

Enfin, vous relevez le décalage entre les attentes des usagers et les prestations proposées, notamment dans l'aide à domicile, faute de personnels suffisants et de formation adaptée. N'est-il pas temps de revaloriser ces métiers, y compris les rémunérations, quitte à prévoir un reste à charge plus important pour les bénéficiaires qui peuvent l'assumer ?

M. Bernard Lejeune. - Lorsque nous avons travaillé sur ce rapport, nous nous sommes placés dans la perspective du virage domiciliaire : davantage de personnes en perte d'autonomie devront être accompagnées à domicile, sans augmentation corrélative du nombre de places en Ehpad.

Les besoins seront donc considérables pour des publics très vulnérables. Dès lors, si on laisse davantage de souplesse dans l'organisation et dans les formes de coopération, il faut en contrepartie assumer une véritable exigence qualitative.

On ne peut pas promettre un virage domiciliaire à des personnes fragiles, puis les prévenir la veille qu'aucune intervention ne sera assurée le samedi ou le dimanche, ou qu'une personne insuffisamment formée viendra les remplacer sans connaître leurs besoins. La continuité et la qualité du service doivent être garanties.

C'est pourquoi nous proposons d'intégrer les refus et les ruptures de prise en charge parmi les événements indésirables. Ce choix est fort, car ces événements sont ensuite signalés à la Haute Autorité de santé (HAS) et font l'objet d'un suivi. La formation des intervenants est également essentielle pour accompagner correctement les personnes les plus vulnérables.

Cela coûtera nécessairement plus cher, ce qui rejoint votre question sur la revalorisation. Oui, il faut revaloriser ces métiers et renforcer la formation. Mais cette exigence doit être mise en relation avec la tarification. Si un modèle tarifaire permet de fixer le bon prix pour la qualité attendue, cette exigence doit être intégrée au cahier des charges.

La question devient alors globale : soit une partie plus importante du financement est assurée par la sécurité sociale, complétée par les départements à un niveau à déterminer ; soit un reste à charge est assumé par les bénéficiaires qui en ont les moyens. C'est à cette condition que le modèle économique peut tenir. Nous avons privilégié la piste du reste à charge pour les personnes qui peuvent le supporter, mais l'on pourrait aussi augmenter les moyens de la CNSA, ou combiner les deux systèmes.

S'agissant des fusions réussies, celles qui ont abouti étaient déjà presque réalisées. Les Spasad, par exemple, relevaient déjà d'une logique polyvalente ; leur transformation en services autonomie à domicile ne posait pas de difficulté majeure, notamment lorsqu'il s'agissait de structures publiques déjà organisées.

En revanche, nous n'avons pas réellement identifié de fusion réussie entre structures publiques et privées, sauf exception isolée. Cela confirme la nécessité d'être pragmatique face à un dispositif historiquement éclaté.

Il faut une autorité clairement identifiée, des objectifs opérationnels, un modèle économique soutenable et, le cas échéant, des restes à charge assumés par ceux qui le peuvent. Ce sont, à nos yeux, les conditions nécessaires - et nous l'espérons suffisantes - pour permettre au système d'accueillir plusieurs centaines de milliers de personnes supplémentaires dans les prochaines années.

Mme Raymonde Poncet Monge. - Je vous remercie d'avoir tenu l'engagement qu'un rapport de la Cour des comptes serait remis avant la fin de cette session. J'avais pour ma part souhaité la création d'une mission d'information, mais la Cour dispose de moyens d'analyse que nous n'aurions pas eus dans ce cadre.

Plusieurs éléments de votre présentation m'interpellent, notamment la proposition de confier au département une compétence élargie, englobant l'APA, la prestation de compensation du handicap (PCH) et la partie relative aux services de soins infirmiers à domicile, jusqu'ici suivie par les ARS. Je le dis d'emblée : si cette orientation devait être retenue, il faudrait donner aux départements les moyens correspondants.

Je rappelle en effet que, récemment, pour des raisons compréhensibles de contraintes budgétaires, les départements ont bloqué à plusieurs reprises l'agrément d'avenants de la branche de l'aide à domicile. Il a fallu intervenir fortement pour débloquer la situation.

Votre proposition paraît rationnelle et il n'y a pas lieu de s'y opposer par principe. Mais elle risque aussi de renforcer l'un des obstacles majeurs au virage domiciliaire en France : notre culture demeure marquée par le primat du sanitaire et, dans le médico-social, par celui de l'établissement. Nous avons beaucoup de difficulté à reconnaître pleinement la place des services médico-sociaux à domicile.

Un exemple récent l'illustre parfaitement. La ministre de la santé a réuni les fédérations du domicile, les Ssiad, les hôpitaux et les Ehpad pour annoncer le financement de « CDD canicule » destinés à renforcer les moyens pendant l'été : distribuer de l'eau, vérifier l'état des personnes, assurer des passages supplémentaires.

Les fédérations du domicile ont naturellement demandé si ce dispositif concernait aussi les services à domicile. Cela paraissait évident, puisque la surmortalité liée aux canicules se constate aujourd'hui très majoritairement à domicile - 91 % de surmortalité à domicile. Si l'on veut éviter que les prochaines vagues de chaleur ne provoquent de nouveaux drames, il faut pouvoir passer quotidiennement, et non deux fois par semaine, pour fermer les volets, vérifier que la personne a bu, s'assurer qu'elle figure bien sur le registre de la mairie et faire un signalement si nécessaire.

Certaines associations, dont celle dont je suis administratrice, ont déjà mis en place de tels dispositifs. Pourtant, le lendemain de la réunion, une lettre ministérielle précisait que les « CDD canicule » concerneraient les hôpitaux et les Ehpad, mais pas les services à domicile, invités à se tourner vers les départements, les centres communaux d'action sociale (CCAS) ou les éventuels crédits résiduels des ARS.

C'est inadmissible. Cette réponse révèle une culture encore trop centrée sur l'hôpital et l'établissement. Or c'est précisément à domicile que le besoin est le plus fort. Les professionnels eux-mêmes sont exposés : lorsqu'ils enchaînent les interventions auprès de plusieurs personnes, ils n'ont pas toujours la possibilité de se mettre au frais. Pendant la canicule, certains ont eu des malaises et ont été placés en arrêt maladie.

Cet exemple n'est pas anecdotique ; il montre que le virage domiciliaire se heurte à une véritable culture institutionnelle française.

Dans ce contexte, est-il normal que ces services ne soient pas pleinement intégrés dans l'objectif global de dépenses (OGD) de la CNSA ? Lorsque le secteur demande des moyens, il lui est parfois répondu qu'il n'entre pas dans le périmètre de l'OGD.

Je m'interroge également sur le paiement à l'heure, qui tire les services vers le bas. Vous évoquez la tarification administrée, mais il existe déjà un ticket modérateur : les bénéficiaires de l'APA et de la PCH peuvent acquitter une part importante du prix, parfois jusqu'à 80 %.

Un autre sujet essentiel pour l'attractivité n'a pas été abordé : l'impact des réformes sur les auxiliaires de vie sociale (AVS). Les évolutions récentes ont tari les recrutements dans le domicile et réorienté nombre de professionnels vers le secteur éducatif ou, une fois encore, vers les établissements. Dans certains services, les auxiliaires de vie sociale représentaient autrefois les deux tiers des effectifs ; aujourd'hui, les professionnels n'entrent plus dans les services à domicile ; ils exercent en établissement.

Votre proposition de faire du département le chef de file est intéressante, mais elle risque de renforcer une culture française qui demeure l'un des principaux obstacles au développement effectif des services autonomie à domicile.

Mme Corinne Imbert. - Je ne reviendrai pas longuement sur la réforme des services autonomie à domicile, sinon pour dire que j'aurais aimé que le Gouvernement nous saisisse avant de s'y engager. J'avais déposé un amendement pour envisager cette réforme comme une possibilité ; je me réjouis donc de constater que vos analyses rejoignent largement les miennes : techniquement, cette réforme ne fonctionnait pas.

Il manque toutefois, à mes yeux, un aspect dans votre rapport, celui du plafond des différents plans d'aide. Lorsque le coût de revient horaire augmente et que le bénéficiaire atteint déjà le plafond de son plan d'aide, l'augmentation du tarif se traduit mécaniquement par une diminution du nombre d'heures servies.

Tous les bénéficiaires ne sont évidemment pas au plafond, mais, pour ceux qui le sont, la question est très concrète. Avez-vous écarté ce point parce qu'il ne figurait pas dans la commande, ou pourrait-il faire l'objet d'un travail ultérieur ? Certains bénéficiaires, au maximum de leur groupe iso-ressources (GIR), risquent de voir le nombre d'heures d'aide diminuer du seul fait de la hausse du coût horaire.

Je partage en revanche votre approche sur le reste à charge. Certains départements, comme la Charente-Maritime, ont autorisé les services d'aide à domicile à fixer un reste à charge maximal de 3 euros pour les bénéficiaires, ce qui permet au système de tenir pour le moment.

Je souhaite enfin formuler un point de vigilance. Les conseils départementaux n'ont plus de véritables marges de manoeuvre ni d'autonomie financière. La suppression de la taxe d'habitation, qui fut à mon sens une faute politique, les a privés d'un levier essentiel. Dans le même temps, ils doivent faire face à des dépenses sociales croissantes, non seulement en matière de dépendance et d'autonomie, mais aussi, par exemple, dans la protection de l'enfance. L'équation économique des départements est donc particulièrement difficile.

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - Je vous remercie pour votre travail, monsieur le président, ainsi que vos équipes.

Nous sommes régulièrement sollicités par les familles, les personnes âgées et les personnes en situation de handicap au sujet de la couverture des soins et de l'aide à domicile.

Nous faisons tous le même constat : les recrutements sont extrêmement difficiles, en raison de salaires trop bas et d'une reconnaissance insuffisante de ces métiers. Malgré les promesses républicaines et la volonté affichée par l'ensemble des acteurs, la réalité du terrain ne permet pas de répondre à la demande. Votre travail est donc très important, y compris pour l'attractivité de nos territoires.

Je souhaiterais d'abord une précision sur l'état des lieux. Vous avez établi une carte, et je vous en remercie, car les données sont rares et insuffisamment centralisées. Avez-vous constaté des différences significatives entre les territoires ruraux et urbains ? J'en observe moi-même sur mon territoire, mais j'aimerais savoir si vos travaux confirment cette distinction.

Sur le plan financier, les différences sont visibles. Dans mon département, les parkings des Ssiad, avec des véhicules de même couleur parfaitement alignés, montrent qu'ils ont les moyens de mettre un parc automobile à disposition de leurs professionnels.

C'est beaucoup plus rare pour les services d'aide à domicile. Lors de leurs conseils d'administration, nous constatons que certains sont au bord du gouffre, tandis que d'autres tirent sur les bouts de ficelle. Cette situation est inacceptable.

Les personnes qui accompagnent et soignent les plus fragiles doivent elles-mêmes être correctement traitées. Le coût des déplacements, qui s'ajoute à la faiblesse des rémunérations, reste souvent insuffisamment pris en compte. Pouvez-vous nous en dire davantage sur ce point ?

Enfin, pensez-vous que tous les départements suivront votre proposition ?

J'entends bien que les départements sont déjà en grande difficulté financière. Certains, particulièrement vieillissants, comptent aussi davantage de bénéficiaires du revenu de solidarité active (RSA) ou d'enfants confiés à l'aide sociale à l'enfance. Ils doivent assumer des prestations sociales obligatoires qui pèsent fortement sur leurs budgets. Dans ces conditions, pensez-vous qu'une telle proposition pourrait être acceptée si elle leur était présentée rapidement ?

M. Bernard Lejeune. - Je rejoins vos propos sur le virage domiciliaire. Lorsque j'ai commencé à travailler sur le sujet, j'ai été étonné que cette politique soit mise en oeuvre avec si peu de préparation, d'un point de vue tant financier qu'organisationnel. Pourtant, ce n'est pas une question de manque de volonté des administrations. J'ai donc le sentiment que nous passons un peu à côté d'un sujet qui devient prépondérant.

Dans notre rapport, nous nous en sommes tenus à la question domiciliaire, sans chercher à opérer une comparaison avec les établissements. Malgré des améliorations, je ne suis pas certain que la situation y soit réellement plus simple, notamment dans les hôpitaux.

Vous avez évoqué le circuit financier : ce choix vous appartient, en tant que parlementaires. Il vous reviendra de déterminer la part de la sécurité sociale, des financements publics et du reste à charge.

Dans la situation actuelle, l'augmentation du nombre de bénéficiaires de l'APA et de la PCH aura un coût. Il faudra donc prendre garde à la répartition de la charge financière. Les personnes accompagnées qui en ont les moyens devront prendre leur part : il serait curieux que le reste à charge concerne les médicaments, mais pas les services !

Concernant le déséquilibre territorial, vous constaterez, sur les cartes annexées au rapport, une moindre disponibilité de ces services dans les zones rurales. La raison est simple : en milieu rural, la question du personnel et de la formation est soumise à une plus forte tension. Aussi, le constat que j'ai exposé est accentué dans ces territoires. Les habitants sont obligés de faire appel aux infirmières libérales, quand il y en a, ou à des aides en emploi direct. Les CIAS et les CCAS sont ainsi bien plus présents en zone urbaine, où ils se concentrent d'ailleurs dans les villes-centres, au détriment des périphéries.

Vous avez également souligné les difficultés financières rencontrées par le personnel, notamment pour les déplacements. J'avais évoqué la fragilité qui touche les personnels grands rouleurs, bien que la situation ait récemment été réévaluée.

Notre approche vis-à-vis de Départements de France est assez positive. Le schéma proposé leur convient et leur paraît cohérent, d'autant plus que trente des soixante-trois départements ont déjà basculé sur la nouvelle tarification, et que dix y réfléchissent actuellement. À ce rythme, les mesures proposées se mettront en place naturellement. Cependant, nous devons veiller à leur bonne organisation, car nous parlons là de personnes fragiles. Aussi, évitons les modèles quelque peu erratiques dont pourraient être victimes les plus vulnérables d'entre nous.

M. David Causse, conseiller référendaire en service extraordinaire à la sixième chambre de la Cour des comptes. - Vous avez évoqué la possibilité, ouverte par quelques départements à certains services habilités, de facturer un, deux ou trois euros de plus que le tarif fixé. Il s'agit d'une position pragmatique, qui est toutefois révélatrice de la crise profonde du tarif administré. Les départements, qui ont été nombreux à nous répondre, nous ont décrit cette réalité avec beaucoup de franchise. Par conséquent, ces quelques euros supplémentaires participent d'un morcellement des stratégies départementales et des positions des services en matière de tarification. Aujourd'hui, seul le crédit d'impôt pour l'aide à domicile est garant en dernier ressort du reste à charge, puisqu'il en couvre 50 %, sous réserve des plafonds applicables.

Nous ne sommes donc pas intervenus sur le barème de l'APA. Celui-ci s'organise déjà autour d'une contribution des bénéficiaires à hauteur de leurs ressources. Nous proposons donc de suivre le même raisonnement sur la participation des finances publiques à l'effort des individus, sans modifier le barème de l'APA, car cette décision vous appartient.

Pour la Cour, la question du reste à charge doit nécessairement être mise en miroir des coûts de fonctionnement et de revient pour les opérateurs. Nous assumons que cette évolution se traduira par un renchérissement pour l'ensemble de nos concitoyens qui en ont les moyens financiers. La priorité, pour la Cour, est de protéger les Français aux revenus les plus faibles d'un renoncement à l'aide en raison de la limite de leurs capacités financières. C'est un principe assez simple, qui prévaut déjà dans d'autres champs : le service qui intervient, qu'il soit public, privé non lucratif ou commercial, habilité ou non, ne peut refuser la prise en charge, et la compensation financière est établie sur la moyenne des coûts de revient de l'ensemble des services dans le département.

Telle est l'approche que nous avons retenue, sans intervenir sur le barème de l'APA.

M. Daniel Chasseing. - J'ai déposé plusieurs amendements, ces dernières années, sur la fusion des Ssiad et des Saad. Il est heureux que la situation sur le terrain soit prise en compte ! Le travail entre le Ssiad et le Saad peut être efficace : c'est d'ailleurs l'objectif de cette fusion. Or ce fonctionnement était mis à mal par des directives imposées d'en haut. Il faut faire preuve de pragmatisme : les impossibilités juridiques entraînent des problèmes importants pour les acteurs de terrain.

Par ailleurs, il était très compliqué d'obtenir une dérogation pour faire intervenir le Ssiad auprès de personnes handicapées. Là encore, nous avons fait preuve de pragmatisme.

Concernant le développement de l'aide à domicile, je ne suis pas d'accord avec vous. L'aide à domicile est déjà développée. Il suffit de regarder le niveau de dépendance des personnes qui entraient en Ehpad il y a une quinzaine d'années : elles sont désormais très dépendantes. Certes, le maintien à domicile peut et doit être amélioré. Pour cela, l'amélioration de la rémunération et l'instauration d'une indemnité kilométrique, notamment en milieu rural, sont indispensables. Le nombre de personnes de 85 ans va doubler entre 2020 et 2040, ce qui renforcera les problématiques liées à la dépendance.

Les logements ont été aménagés. Désormais, nous devons permettre aux Ssiad et aux Saad d'intervenir, même auprès des personnes qui ont de faibles revenus.

J'en viens à la canicule. Pourquoi le nombre de décès à domicile a-t-il augmenté ? Ce n'est pas parce que les aides à domicile ne font pas boire les gens ; c'est à cause de la canicule ! Le problème, c'est que la température ne baisse pas suffisamment la nuit, ce n'est pas le maintien à domicile.

Les personnes âgées peuvent rester à domicile même si elles sont dépendantes physiquement, à condition, bien sûr, de ne pas présenter de troubles cognitifs. Pour éviter les décès à domicile des personnes accompagnées par les Ssiad, la climatisation est nécessaire. En fonction des revenus, une aide à la climatisation pourrait être instaurée. Dans mon département, peu de décès liés à la canicule sont survenus dans les Ehpad, car ceux-ci offraient des espaces climatisés. Plus largement, il faudrait sans doute inciter les personnes de plus de 80 ans vivant à domicile à s'équiper d'une climatisation.

Mme Annie Le Houerou. - Je remercie le président de la sixième chambre de la Cour des comptes pour ce travail, que nous lirons avec beaucoup d'attention.

Comment avez-vous pris en compte l'accompagnement à domicile de gré à gré, qui concerne beaucoup de personnes en rupture de prise en charge ?

Ensuite, vous préconisez de ne pas maintenir l'obligation de rapprochement entre les Ssiad et les Saad. Pour ma part, je reste convaincue que cette réforme a permis aux services de défendre des objectifs communs et de travailler ensemble. Vous indiquez que cette obligation pourrait être levée, à condition d'avoir pour objectif commun d'éviter toute rupture de prise en charge. En réalité, si ces ruptures existent, c'est parce que nous manquons de personnel. Ces métiers manquent d'attractivité. Mon groupe a déposé une proposition de loi visant à réévaluer les métiers du travail social, qui intégrait notamment les personnes intervenant à domicile. Les femmes représentent 92 % de ces emplois, qui sont souvent précaires, et exercés sous la forme de temps partiels subis.

Une telle mesure, qui plus est à coût constant, n'est pas tenable. Le service ne pourra être assuré sans une revalorisation des métiers, qui devra aussi reposer sur la solidarité et l'investissement des Français. Nous devrons aussi répondre aux difficultés de déplacement des aides à domicile.

Enfin, je m'étonne que vous préconisiez, toujours à budget constant, de déléguer cette mission aux départements. La mesure me paraît bonne, mais elle ne peut se faire sans une hausse de budget ! Les départements sont complètement exsangues et ne peuvent assurer certaines des missions qui leur sont déjà confiées - je pense par exemple à la protection de l'enfance.

Mme Brigitte Bourguignon. - Certes, il faut mieux accompagner les départements, mais nous ne pouvons en rester là.

À mon sens, le virage domiciliaire n'est pas une utopie. Il se développe partout. C'est la clé, à condition de remplir les autres conditions que vous avez évoquées, notamment la qualité du domicile et des services qui y sont rendus ou encore la coordination avec les Ehpad.

Selon vous, la fusion ne fonctionne pas. Il convient d'éclaircir cette situation, qui est source de confusion pour la branche de l'aide à domicile et les Ssiad, alors que l'objectif était de rendre le système plus lisible.

Aujourd'hui, si la fusion peine à se concrétiser, c'est aussi parce que les structures elles-mêmes ne le souhaitent pas. Or nous ne pouvons poursuivre une politique publique nationale sur le virage domiciliaire si des structures refusent d'avancer dans cette direction.

Nous devrions aller beaucoup plus loin. La fusion doit s'étendre jusqu'aux Ehpad : cela répondrait au problème des emplois à temps partiel, souvent subi, qui pourraient être complétés par des heures en établissement.

Nous aurions dû y réfléchir depuis longtemps. Or ces trois mondes ne se parlent pas. Les départements font donc ce qu'ils peuvent pour organiser des échanges, mais nous en revenons au point de départ : il faut secourir ces services.

Avez-vous envisagé la piste d'une extension de la fusion dans votre schéma ?

Par ailleurs, la différenciation de tarification a-t-elle stimulé le gré à gré en incitant à se tourner vers des services prestataires ?

Pourriez-vous revenir sur la dotation qualité ? Les départements avaient estimé que c'était une bonne mesure. Or nous constatons qu'elle est très peu appliquée. Cette dotation devait permettre d'aménager les horaires le week-end et le soir. Peu de structures et de départements s'en sont saisis. Où en sommes-nous ?

De même, il est très peu question des forfaits mobilité que nous avions votés pour améliorer les indemnités kilométriques.

Mme Cathy Apourceau-Poly. - Je vous remercie pour ce rapport fourni, qui nous sera très utile.

Que l'on soit de gauche ou de droite, nous avons tous à coeur de voir vieillir nos aînés dans la dignité. Les départements et les communes font ce qu'ils peuvent. Les CCAS sont fortement mobilisés pour veiller sur nos anciens.

Vous l'avez dit : les dépenses sociales augmentent d'année en année, et ce n'est pas terminé, puisque les Français vivent de plus en plus vieux. Il faudra donc trouver des recettes supplémentaires.

Or les recettes de nos communes et de nos départements sont instables. Nous avons tous le souvenir des coupes claires opérées dans le dernier budget. Et chaque année, je propose de nouvelles recettes qui sont refusées ! Alors l'État continue à ponctionner nos mairies.

Je suis bien entendu favorable à ce que les personnes âgées puissent rester à domicile le plus longtemps possible, car c'est ce que beaucoup d'entre elles demandent. Cependant, pendant la canicule, les personnes âgées vivant à domicile ont bien plus souffert que celles qui résident en Ehpad ou en établissement de soins. Dans le bassin minier dont je suis sénatrice, comme en milieu rural, les logements sont peu adaptés pour le maintien à domicile.

Ensuite, les acteurs de l'aide à domicile sont confrontés à de nombreuses difficultés. Je pense en particulier à la reconnaissance des métiers et aux distances parcourues, qui atteignent parfois 200 kilomètres par jour. Nous devrions faire en sorte que les aides à domicile travaillent dans un périmètre donné, afin de réduire leurs déplacements.

Il y a là matière à agir, et les sénateurs de tous les groupes politiques sont volontaires pour travailler sur le sujet. Il serait utile que les départements soient chefs de file sur cette question ; mais pour cela, nous devons leur en donner les moyens.

Mme Émilienne Poumirol. - Dans votre rapport, il est question des tarifs horaires. Or les prestations à domicile pour les personnes âgées pourraient faire l'objet d'un forfait de prise en charge, en fonction des pathologies et des besoins, comme c'est le cas pour les consultations médicales dans les maisons de santé pluriprofessionnelle (MSP).

M. Bernard Lejeune. - Je ne m'attarderai pas sur la canicule : ce n'était pas l'objet de notre rapport. Néanmoins, la Cour des comptes avait rédigé un rapport sur la protection de la santé des personnes vulnérables face aux vagues de chaleur en 2024. Elle y préconisait notamment une mesure très simple, consistant à répertorier les coordonnées de tous les bénéficiaires de l'APA et de la PCH dans le registre municipal. Un décret pris en urgence le 3 juillet vient de l'instaurer - nous regrettons seulement que cette décision soit intervenue après la vague de chaleur.

Le rapport traite des services. Cependant, nous avons évoqué l'accompagnement à domicile de gré à gré, qui fait partie, selon nous, d'une panoplie d'outils, aux côtés de l'emploi direct et des infirmières libérales, pour compenser les fragilités du service dans certaines zones - mais les tensions sur le personnel se cumulent parfois. Nous restons cependant très prudents, car ce dispositif revient finalement à demander aux personnes les plus vulnérables, et donc les moins enclines à être employeurs, de le devenir. La piste ne nous paraît pas sérieuse.

Nous nous en sommes donc tenus aux services, car si nous devons prendre le virage domiciliaire, comme le demandent nos concitoyens eux-mêmes, il faudra organiser celui-ci en nous appuyant sur des services robustes.

J'en profite pour éclaircir mon propos sur les rapprochements entre Ssiad et Saad. Nous y sommes favorables : en revanche, nous ne prônons pas une fusion obligatoire, comme le prévoit le dispositif actuel - c'est la différence. Or il arrive que des fusions se fassent en démontant les rapprochements.

D'ailleurs, comme le soulignait Mme Bourguignon, peut-être aurions-nous besoin de décloisonner les Ehpad et d'autres services. Ces pistes mériteraient d'être travaillées.

Les administrations centrales montrent de la bonne volonté, mais elles agissent dans un cadre juridique si étroit qu'elles passent parfois à côté de la réalité. Aussi, les schémas qu'elles proposent omettent cette coopération plus large et manquent plus globalement de pragmatisme.

J'en viens à la question des ressources humaines. Nous n'avons pas parlé de coût constant sur ce point. Nous avons besoin d'améliorer la formation et l'attractivité : il est évident que cela coûtera plus cher. Nous sommes déjà en déficit. La question de la tarification se pose donc. Celle-ci peut être libre - c'est ce que nous préconisons - et s'accompagner d'un reste à charge, qui devra tenir compte des précautions que j'ai indiquées plus tôt.

Le niveau du reste à charge dépendra de la représentation nationale. L'État devra-t-il accompagner davantage ces services, sachant que le nombre de bénéficiaires va progresser ? À dispositif constant, les déficits de la branche autonomie vont eux-mêmes exploser. Plutôt que de prévoir des moyens supplémentaires, nous proposons de partager l'effort, notamment grâce au reste à charge. La CNSA devra assumer de plus en plus de coûts et appuyer les départements.

L'équilibre reste à trouver ; cette tâche reviendra à la représentation nationale. Les deux leviers devront être mobilisés, car la branche autonomie de l'assurance maladie est mécaniquement amenée à se détériorer. Pour les autres branches, des solutions existent, bien qu'elles ne soient pas toujours faciles à mettre en oeuvre. L'autonomie, en revanche, fera nécessairement face à un déficit qu'il faudra assumer.

Vous avez évoqué la possibilité d'un forfait. Pour les Ssiad, le budget global a fait place à un système un peu plus adapté. Des évolutions pourraient être envisagées, mais la tarification continuerait à reposer sur un système horaire, même en incluant une modulation. Néanmoins, il ne faudrait pas que la libre tarification entraîne une hausse des coûts incontrôlable.

M. Philippe Mouiller, président. - Je vous remercie pour vos réponses et pour votre rapport, que nous lirons avec attention afin de préparer nos travaux dans le cadre du projet de loi de financement de la sécurité sociale.

Cette audition a fait l'objet d'une captation vidéo qui est disponible en ligne sur le site du Sénat.

L'innovation thérapeutique - Examen du rapport d'information de la mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale (Mecss)

M. Philippe Mouiller, président. - Mes chers collègues, nous allons entendre à présent la communication de nos collègues Corinne Imbert, Émilienne Poumirol et Cathy Apourceau-Poly, à l'issue des travaux de la mission d'information qu'elles ont conduite, au nom de la mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale (Mecss), sur l'innovation thérapeutique.

Mme Cathy Apourceau-Poly, rapporteure. - Mes chers collègues, alors qu'en 2015, un seul médicament dépassait un coût de traitement annuel de 80 000 euros par patient, ils sont vingt-six en 2025 à franchir ce seuil, et les dix traitements les plus coûteux représentent désormais plus de 195 000 euros par patient et par an. Cela traduit bien le changement de dimension de l'innovation thérapeutique dans notre pays.

Cinq produits ont contribué, à eux seuls, à 16 % de la croissance de l'ensemble de la dépense de médicaments remboursables depuis 2020. Un médicament, le Keytruda, a donné lieu à plus de 2 milliards d'euros de remboursement en 2024.

Ces chiffres nous amènent à nous interroger sur le prix que nous payons pour les produits de santé, mais également sur la pérennité de notre modèle de prise en charge.

Malgré cet investissement accru, la France et, plus largement, l'Europe sont victimes d'une inversion des dynamiques d'attractivité pour l'innovation thérapeutique. Au milieu des années 2010, la France participait à 10 % des essais industriels interventionnels mondiaux sur le médicament. En 2024, elle ne représentait plus que 2,85 % de ce total. L'Europe recule aussi, tandis que la part de la Chine dans les essais cliniques mondiaux s'envole.

Faute d'adaptation des procédures, de certitude sur les prix et de célérité des délais d'accès, la France n'est plus considérée comme une zone de lancement prioritaire pour les exploitants. Si l'efficacité de l'accès précoce tend à reconfigurer favorablement la situation pour les médicaments, la situation est particulièrement préoccupante pour les dispositifs médicaux : en 2023, 46 % des entreprises du secteur ont renoncé à une mise sur le marché en France, selon une étude du Syndicat national de l'industrie des technologies médicales (Snitem).

Face à cette dualité, la Mecss a souhaité lancer une mission sur l'innovation thérapeutique dans notre pays. Avec mes collègues rapporteures, nous nous sommes interrogées sur les déterminants de l'attractivité de la recherche clinique en France, sur l'efficience de nos modalités d'évaluation clinique et de fixation du prix des produits de santé, et, enfin, sur l'efficacité de nos modalités de prise en charge dérogatoire des produits innovants, au travers des accès précoces ou encore de la liste en sus à l'hôpital.

Nous avons entendu et interrogé plus de quarante acteurs - chercheurs, représentants d'industriels et de patients, administrations, économistes, fédérations hospitalières... Tous ont évoqué un écosystème particulièrement complexe et une situation internationale difficile du fait de l'évolution de la politique américaine. Cependant, l'ensemble de ces acteurs ont également souligné l'excellence de notre cadre de recherche, les succès de nos petites et moyennes entreprises (PME) ou encore l'accélérateur d'accès aux innovations que constituent nos procédures d'accès dérogatoires.

Nous formulons ainsi vingt-sept propositions visant à garantir un accès au juste prix des traitements innovants pour les patients.

Notre premier axe de travail a porté sur la qualité de la recherche clinique dans notre pays. Il n'y a pas d'innovation thérapeutique sans recherche, notamment clinique. Ces essais, indispensables à la conception des innovations thérapeutiques, s'inscrivent dans un processus long et rigoureux, pouvant s'étendre sur dix à quinze ans pour un médicament, depuis la découverte d'une molécule jusqu'à sa commercialisation.

La part de l'Europe dans les essais cliniques industriels mondiaux a diminué de moitié en dix ans, tombant à seulement 12 %. Pendant ce temps, l'Asie capte désormais 63 % des essais mondiaux industriels, portée par l'ascension fulgurante de la Chine. Alors que le volume des essais cliniques dans le monde a triplé en dix ans, le nombre d'essais stagne en France autour de 550 essais cliniques par an sur la même période. Au-delà des chiffres, ce sont des innovations qui ne sont pas développées sur notre territoire et autant de patients ainsi privés d'innovations de rupture qui représentent souvent le dernier recours thérapeutique qui s'offre à eux.

Nos travaux ont mis en lumière trois goulots d'étranglement majeurs pouvant expliquer ce décrochage.

Premièrement, la recherche en santé en France est un cas emblématique de complexité organisationnelle et la réglementation, à double niveau, est particulièrement lourde.

Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM), Agence nationale de la recherche (ANR), direction générale de l'offre de soins (DGOS), comités de protection des personnes (CPP), Commission nationale des recherches impliquant la personne humaine (CNRIPH), Agence de programmes de recherche en santé (APRS), Commission nationale de l'informatique et des libertés (Cnil), instituts hospitalo-universitaires (IHU), groupements interrégionaux pour la recherche clinique et l'innovation (Girci), centres d'investigation clinique (CIC), centres de ressources biologiques (CRB), Institut national du cancer (INCa) : la liste des centres de recherche, instances d'évaluation, administrations centrales et agences de pilotage semble sans fin.

Y compris dans l'hypothèse où les compétences de chacun seraient clairement définies, l'identification du bon interlocuteur entraîne des coûts administratifs certains pour les promoteurs et les investigateurs. Au niveau national, l'Agence de l'innovation en santé (AIS), instaurée en 2022, semblait apporter une réelle valeur ajoutée interministérielle. Dans ce contexte, la création récente de la nouvelle direction générale de la recherche, de l'innovation et du numérique en santé (Drines) fait craindre un recul du décloisonnement interministériel indispensable à la politique d'innovation en santé.

À cela s'ajoute un double niveau de réglementation européen et national qui pèse lourdement sur l'innovation. À titre d'exemple, l'application du règlement européen sur les dispositifs médicaux (MDR, pour medical device regulation) a entraîné une surcharge administrative telle que les PME du secteur ont dû consacrer jusqu'à 90 % de leurs ressources de recherche et développement (R&D) à l'adaptation aux nouvelles exigences, et ce, au détriment de l'innovation.

Deuxièmement, la France connaît toujours des délais de mise en oeuvre des essais cliniques importants. Malgré une légère amélioration des délais d'autorisation par l'ANSM, la phase post-autorisation demeure l'un des principaux facteurs de ralentissement des essais conduits en France. Ainsi le délai d'inclusion du premier patient reste trop élevé : il s'établissait encore à 185 jours en 2025 pour les médicaments.

Troisièmement, le modèle de financement n'est plus adapté à l'agilité nécessaire à la mise en oeuvre des innovations. La convention unique repose sur une matrice nationale obligatoire de surcoûts devenue illisible, comportant près de 200 lignes que les promoteurs et investigateurs doivent démultiplier par type d'acte, par patient et par visite. De plus, le financement par appels à projets est, par essence, discontinu et non pérenne, en plus d'être chronophage lorsque l'investissement administratif n'aboutit à aucun financement.

Face à ces constats, nous estimons qu'il est nécessaire de nous appuyer sur nos atouts. Et ils sont nombreux !

Un réseau d'instituts hospitalo-universitaires, de centres labellisés de phase précoce (Clip²) par l'INCa ou encore une filière unique pour les maladies rares représentent autant de centres de recherche d'excellence que nous devons soutenir. Mais nous devons également moderniser en profondeur nos outils, ce qui passera par quatre axes majeurs.

Premièrement, il faut accélérer massivement les procédures d'autorisation. Le lancement en mars 2026 de la procédure nationale de fast track par l'ANSM pour les essais mononationaux de phase précoce est un excellent signal : l'objectif est de délivrer des autorisations en 14 à 49 jours selon la complexité. De même, le dispositif européen Fast-EU (Facilitating and Accelerating Strategic Clinical Trials in the EU) pour les essais multinationaux va dans le bon sens. Cependant, il faut étendre cette dynamique aux phases cliniques II et III, ainsi qu'aux dispositifs médicaux et de diagnostic in vitro.

Deuxièmement, il convient de soutenir durablement les équipes hospitalières et de réformer le financement. Il faut lancer immédiatement le chantier de refonte de la convention unique en généralisant une logique forfaitaire par visite-patient et éliminer les négociations site par site. Par ailleurs, nous proposons de mieux reconnaître l'investissement clinique en France dans le prix des innovations en conditionnant une part de ce prix ou des marges de négociations plus souples à l'intégration de patients français lors des essais cliniques. Ce type de mesure, déjà mis en oeuvre en Allemagne ou au Japon, est soutenu par la quasi-totalité des acteurs et permet d'allier accessibilité de l'innovation et renforcement de l'attractivité de notre pays pour les promoteurs.

Troisièmement, nous devons améliorer l'adressage et la capacité d'inclusion des centres. Nous devons prendre modèle sur l'Espagne qui a mis en place tout un écosystème intégré, du médecin généraliste au centre de recherche expert. Les médecins de ville y ont développé un véritable réflexe d'adressage, facilité par un registre public actualisé quotidiennement et par un réseau hospitalier interconnecté doté de systèmes communs. Nous estimons nécessaire de poursuivre le processus en faveur de la mise en oeuvre des essais décentralisés en mutualisant les démarches des établissements au sein d'un même essai et en facilitant les phases de contractualisation. Le développement des essais décentralisés ou hybrides est un impératif de santé publique qui permettra d'inclure des patients éloignés des grands centres, notamment en outre-mer.

Quatrièmement, il nous faut simplifier l'environnement institutionnel. Récemment, l'ANSM et l'AIS ont chacune mis en place leur guichet unique qui n'a, de fait, plus rien d'unique. Nous préconisons de mettre en place un véritable guichet unique en front office, afin que les promoteurs et investigateurs n'aient plus qu'une seule porte d'entrée pour l'intégralité d'un projet de recherche. Notre organisation administrative en arrière-boutique ne doit plus avoir d'impact sur la capacité des promoteurs à mettre en oeuvre un projet d'essai clinique porteur d'innovation.

Cinquièmement, il est impératif de prioriser les champs d'innovation que la puissance publique doit soutenir. Parmi les champs prioritaires, nous avons notamment identifié la recherche pédiatrique. Les enfants représentent 75 % des patients atteints de maladies rares. Pourtant la part de la pédiatrie dans les essais cliniques industriels stagne à un niveau très bas - à peine 7 % des inclusions pédiatriques en oncologie en 2023. Nous devons faire de la recherche pédiatrique une priorité en facilitant l'inclusion des enfants entre 12 et 17 ans dans les essais conçus pour les personnes majeures, en renforçant les coopérations au niveau européen et en mettant en place des comités de protection des personnes davantage spécialisés en pédiatrie.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Nous avons ensuite souhaité examiner en détail l'ensemble du parcours d'évaluation et de mise sur le marché des innovations thérapeutiques, d'abord leur évaluation médico-technique par la Haute Autorité de santé (HAS), ensuite la fixation de leur prix, en lien avec le Comité économique des produits de santé (CEPS).

D'une part, l'évaluation médico-technique vise à déterminer le service médical rendu (SMR) d'un médicament ou le service attendu d'un dispositif médical : il s'agit d'apprécier si l'intérêt intrinsèque du produit justifie une prise en charge par la solidarité nationale. D'autre part, les commissions d'évaluation de la HAS caractérisent l'amélioration du service médical rendu (ASMR) ou du service attendu (ASA), mesurant le degré d'innovation, c'est-à-dire le bénéfice supplémentaire par rapport aux alternatives déjà disponibles, afin d'éclairer la fixation du prix. Les ASMR/ASA V, les plus fréquentes, sanctionnent une absence de progrès thérapeutique ou une insuffisante robustesse de la démonstration de l'industriel.

Si la qualité scientifique de l'évaluation par la HAS est unanimement saluée par les acteurs, les procédures d'évaluation sont mises à l'épreuve par l'accélération du progrès thérapeutique.

La principale difficulté que nous avons recensée concerne l'attribution d'ASMR/ASA V uniquement pour des raisons méthodologiques, du fait de données cliniques incomplètes, portant sur des effectifs limités ou présentant un recul insuffisant, notamment pour des maladies rares ou évolutives. L'absence de reconnaissance d'un progrès thérapeutique se traduit en effet par un prix très bas, qui peut conduire l'industriel à se détourner du marché français au détriment des patients. Pour y répondre sans sacrifier la nécessaire rigueur scientifique de l'évaluation, nous proposons un système à deux étages. Pour les produits dont l'apport thérapeutique peut être présumé sans formellement pouvoir être démontré, nous préconisons l'attribution d'une ASMR ou d'une ASA conditionnelle révisable, sous réserve d'un engagement de l'industriel à fournir des données complémentaires, sur le modèle du SMR conditionnel déjà introduit par la commission de transparence. Pour les spécialités plus immatures encore, nous recommandons d'instaurer un sursis à statuer, à la main de la commission compétente.

Une autre difficulté tient à ce que l'évaluation demeure centrée sur la morbi-mortalité, malgré la pluridimensionnalité accrue des apports thérapeutiques pour les patients et pour le système de santé en général. Si la doctrine autorise la prise en compte de la qualité de vie dans la détermination de l'ASMR et également de l'impact organisationnel dans celle de l'ASA, ces critères sont rarement retenus, faute de démonstration suffisamment robuste. Si un effort des industriels sur la qualité des données transmises est indispensable, notre rapport préconise aux autorités d'évaluation de réévaluer de manière pragmatique le niveau de preuve attendu pour la valorisation de ces critères extracliniques, et d'envisager une prise en compte de l'impact organisationnel dans la détermination de l'ASMR. Il s'agit là d'assurer une évaluation holistique du progrès thérapeutique.

De la même manière, l'analyse médico-économique de l'efficience des produits de santé, conduite par la Commission d'évaluation économique et de santé publique (CEESP), gagnerait à être décentrée de leur impact direct et à mieux tenir compte des externalités positives et du coût des traitements évités pour aboutir à un résultat plus fidèle à la réalité budgétaire.

Enfin, il nous paraît indispensable de renforcer les moyens financiers et humains de la HAS afin de réduire les délais d'examen, qui constituent un dernier frein à la diffusion des innovations thérapeutiques en France. Notons que la Haute Autorité, qui a accusé un déficit de 5 millions d'euros en 2025, est structurellement sous-financée du fait de l'extension continue de son champ de compétences.

Ensuite, la difficile mission de la négociation du prix revient au Comité économique des produits de santé. Pour les médicaments, les délais de droit commun entre l'autorisation de mise sur le marché (AMM) et la date à laquelle le médicament est disponible aux patients en comparaison internationale interpellent. Selon une récente étude de la Fédération européenne des associations et industries pharmaceutiques, la France se situe en 2025 nettement derrière ses voisins européens : l'Allemagne, avec 56 jours, le Royaume-Uni, avec 282 jours, et l'Espagne, avec 479 jours, affichent tous des délais médians inférieurs à ceux observés en France, qui s'élèvent à 520 jours.

Toutefois, ce constat doit être nuancé. Ces délais de droit commun ne concernent pas les innovations majeures, qui bénéficient de dispositifs dérogatoires - Mme Poumirol y reviendra. De plus, le délai médian relevant strictement du CEPS, de la réception du dossier à la publication de la convention avec l'industriel, est descendu de 113 jours en 2021 à 79 jours en 2024.

Parallèlement, les dépenses augmentent. En 2024, la dépense brute de médicaments a atteint 37,9 milliards d'euros, pour une dépense nette de 27,2 milliards après déduction des remises et de la clause de sauvegarde. Les vingt médicaments les plus remboursés en ville représentent près de 30 % de la dépense globale. La même année, les traitements anticancéreux ont représenté 7,1 milliards d'euros de remboursements nets.

Pour justifier ces coûts importants, Les entreprises du médicament (Leem) indiquent qu'en dix ans, le coût moyen de développement d'un produit a augmenté de 72 %, s'élevant à 2,2 milliards d'euros en 2024. Toutefois, le Rapport au ministère chargé de la sécurité sociale et au Parlement sur l'évolution des charges et des produits de l'assurance maladie au titre de 2027, dit Charges et produits, de l'assurance maladie précise que sur la période récente, aucun produit d'oncologie n'a obtenu d'ASMR I ou II. L'évolution des coûts apparaît ainsi parfois décorrélée de l'innovation.

En réalité, l'évolution de la dépense semble traduire principalement un effet de structure et un transfert vers des molécules récentes, plus onéreuses, souvent utilisées en combinaisons thérapeutiques. En 2024, la part des patients traités par plus d'une molécule en oncologie s'élève à 17,4 %, soit une augmentation de 3,3 points par rapport à 2019.

Face à cette complexification des traitements, nos travaux soulignent tout l'intérêt des recherches visant à permettre la désescalade thérapeutique. Souvent sous-financées par les industriels, celles-ci constituent à terme une source importante d'économies pour la sécurité sociale.

Pour maîtriser l'évolution de la dépense, la France, comme ses partenaires européens, utilise un mécanisme du double prix : un prix facial public et un prix net confidentiel, le différentiel étant reversé à l'assurance maladie sous forme de remises. Les remises négociées avec les industriels sont devenues un outil de régulation de premier plan pour atteindre 8 milliards d'euros en 2024. Mais cette masse financière est concentrée : la moitié des remises repose sur seulement quatorze molécules innovantes - anticancéreux et anticorps monoclonaux -, qui affichent des taux de remise proches de 50 %. Si ce système permet de réaliser des économies pour la dépense publique, il limite la transparence du système, empêchant le Parlement et les citoyens de connaître le prix réel payé.

Ce modèle est aujourd'hui confronté à l'évolution de la politique tarifaire des États-Unis. Ainsi, plus un pays affiche des prix bas, plus il risque de devenir la référence défavorable utilisée pour calculer le prix américain, ce qui incite les laboratoires à différer voire annuler le lancement de leurs produits pour protéger leurs marchés à plus fort potentiel. Alors que la France affiche toujours des prix faciaux inférieurs de 13 % à 17 % à la moyenne européenne, 64 % des entreprises interrogées par le Leem estiment que cette politique américaine différera ou annulera effectivement le lancement de nouveaux produits dans notre pays dans les trois ans.

Face à la pression conjointe des États-Unis et des groupes pharmaceutiques, une coordination européenne apparaît nécessaire pour équilibrer le rapport de force. Nous préconisons de renforcer les dispositifs existants et de constituer une véritable stratégie d'alliance européenne pour disposer d'une plus grande force de négociation.

Pour restaurer l'attractivité de notre marché, le premier impératif est d'apporter de la stabilité face à l'instabilité réglementaire et législative actuelle. Surtout, nous devons assurer un juste financement de l'innovation tout en évitant qu'elle ne se transforme en rente. Ainsi nous proposons la mise en place d'une trajectoire de prix pour les produits de santé innovants, fondée sur un prix de lancement attractif, garanti pour une certaine durée, et sur des baisses de prix plus marquées au cours de la vie du produit.

Enfin, s'il apparaît contre-productif, dans le contexte international que nous avons évoqué, de publier les prix nets spécialité par spécialité, cela ne doit pas limiter le contrôle parlementaire. Le CEPS est soumis au pouvoir d'enquête prévu par la loi organique. Toutefois, l'opposabilité du secret des affaires peut en limiter l'application concrète. C'est pourquoi nous souhaitons pouvoir garantir la possibilité, pour les rapporteurs généraux des deux commissions des affaires sociales, d'accéder aux informations à disposition du CEPS concernant le prix net de certains médicaments.

Mme Émilienne Poumirol, rapporteure. - Face au risque de perte de chance induit par les délais de mise à disposition des produits de santé, la France s'est dotée de procédures d'accès dérogatoires, permettant une prise en charge pour les patients avant toute inscription sur les listes de remboursement.

Les accès dérogatoires aux médicaments constituent des éléments indispensables à l'efficience de notre système de santé et à l'accès des patients aux innovations. Le principal d'entre eux, l'accès précoce, garantit une prise en charge intégrale et anticipée de médicaments présumés innovants, avant ou après l'octroi de leur AMM, pour des patients en impasse thérapeutique.

Il repose sur un équilibre vertueux, que nous envient même les pays étrangers. Quelque 140 000 patients ont ainsi bénéficié d'un accès anticipé de plus d'un an en moyenne à un nouveau traitement, indépendamment de l'établissement dans lequel ils sont traités ou de leurs revenus. L'accès précoce constitue, en outre, un facteur d'attractivité majeur pour les industriels, en permettant une exploitation très rapide de leur médicament, à un prix librement fixé qui peut servir d'ancrage pour les négociations tarifaires, en France comme à l'étranger. Le coût pour l'assurance maladie apparaît contenu : il s'élevait à 348 millions d'euros en 2023, grâce à l'application de remises, notamment de la remise de débouclage, qui conduit l'industriel à rembourser le trop-perçu lié à la facturation à tarif libre pendant la période d'accès précoce.

Il convient donc de ne pas bouleverser l'édifice construit autour de l'accès précoce, qui constitue aujourd'hui la pierre angulaire de notre politique en faveur de l'innovation en santé.

Pour autant, le risque que l'accès précoce soit détourné pour peser dans les négociations tarifaires menace sa soutenabilité. La prise en charge anticipée du médicament, à tarif libre qui plus est, incite l'industriel à profiter de cette situation pour laisser s'enliser les négociations tarifaires avec le CEPS et en tirer le prix le plus avantageux, entraînant des pourparlers médians plus de deux fois plus longs en accès précoce.

S'ensuivent un retard dans l'inscription du médicament au remboursement de droit commun, un surcoût lié à l'allongement de l'accès précoce et au prix de droit commun plus intéressant que peut parvenir à négocier l'industriel, et un risque de perte de réactivité du dispositif consécutif à l'engorgement de la HAS par des demandes de renouvellement, qui représentent déjà aujourd'hui plus de 40 % des dossiers traités.

Une évolution apparaît donc indispensable. Plutôt que de supprimer l'accès précoce post-AMM, comme le Gouvernement l'a proposé lors de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2026, nous préconisons de le limiter à un an, une durée suffisante pour offrir un cadre de négociation équilibré et serein pour toutes les parties.

Un autre axe majeur de progression concerne la collecte des données en vie réelle. Dans bien des cas, la faible assiduité dans leur recueil, très chronophage pour les équipes hospitalières, fait obstacle à leur valorisation dans le cadre de l'évaluation du médicament par la HAS, qui constitue pourtant l'objectif assigné.

Nous préconisons donc une réforme pragmatique du dispositif : concentrer le recueil sur les données réellement utiles à l'évaluation, harmoniser les exigences méthodologiques, unifier les plateformes de saisie des données, et mieux dédommager les établissements de santé dans cette mission. L'objectif est clair : faire des données en vie réelle un véritable outil d'aide à la décision, plutôt qu'une contrainte administrative dont la lourdeur finit par nuire à son efficacité même.

Dans la même veine, nous recommandons plusieurs mesures de simplification destinées à alléger les démarches pour les industriels. Nous jugerions notamment pertinent d'alléger certains renouvellements et de permettre, lorsque les données le justifient, l'attribution d'un accès précoce pré-AMM pour dix-huit mois plutôt que douze.

L'accès direct, qui permet une prise en charge des médicaments innovants entre l'évaluation par la HAS et l'inscription sur les listes de remboursement, a connu un écho nettement moindre, puisque seules neuf spécialités ont été admises, à date, dans le dispositif expérimental. Parce que l'accès direct nous semble avoir toute sa place comme dispositif de jonction avec le droit commun, nous proposons de le pérenniser. Il conviendra alors de revaloriser son attractivité absolue, en élargissant son champ aux extensions d'indication en ville, et relative, en rapprochant les conditions de négociation tarifaire, jugées trop contraignantes, de celles qui prévalent pour l'accès précoce.

Pour ce qui concerne les accès dérogatoires aux dispositifs médicaux - la prise en charge transitoire (PECT), pour les dispositifs médicaux classiques, et la prise en charge anticipée numérique (Pecan), réservée aux dispositifs médicaux numériques - le constat est nettement plus mitigé. Des modalités tarifaires peu attractives et des critères d'attribution restrictifs, enserrés dans des délais rigides, expliquent la très faible mobilisation de ces dispositifs : seuls quatre dossiers de PECT et douze de Pecan ont été déposés depuis 2023.

Nous proposons un choc d'attractivité pour ces accès dérogatoires, fondé sur deux piliers : la liberté tarifaire dans le cadre de la PECT, qui permettra également de raccourcir les délais d'instruction, et une plus grande souplesse dans les critères d'éligibilité, notamment au niveau de la maturité des dispositifs médicaux concernés.

J'en viens au dernier axe de nos travaux, qui porte sur la liste en sus, un dispositif central dans l'accès des patients aux traitements innovants inscrits au remboursement, qui permet de financer, en dehors des groupes homogènes de séjour (GHS), les médicaments et dispositifs médicaux dont le coût ou l'hétérogénéité d'usage le justifient. Ce dispositif remplit ainsi une fonction d'équité essentielle : il garantit que l'accès à l'innovation ne dépende ni du territoire, ni de l'établissement, ni de la situation financière du patient.

Le pilotage de la liste en sus se heurte toutefois aujourd'hui à un enjeu de soutenabilité financière, et sa propension à soutenir l'innovation, qui constitue pourtant sa raison d'être, mérite d'être remise en question.

La dépense nette pour l'assurance maladie atteint en effet près de 7,6 milliards d'euros en 2025, avec une croissance annuelle moyenne de 5,2 % depuis 2019. Cette dépense est en outre très concentrée : les dix spécialités les plus coûteuses représentent près des deux tiers de la dépense annuelle.

Or nos travaux ont mis en évidence que cette dynamique n'est plus tirée à titre principal par l'arrivée de nouvelles innovations, mais par les extensions d'indication ainsi que par le nombre insuffisant de radiations de cette liste. Le nombre de molécules inscrites a plus que doublé en vingt ans, en raison notamment de l'inclusion de génériques ou biosimilaires d'ASMR V.

Face à ce constat, des campagnes de radiation ont eu lieu en 2022 et en 2023, mais celles-ci ont été réalisées sans concertation, alors même que ces décisions ont des répercussions directes sur l'organisation des prises en charge. De surcroît, l'absence de réintégration tarifaire systématique des produits radiés dans les tarifs des groupes homogènes de séjour (GHS), comme cela a été le cas en 2023, a contraint les établissements à supporter des dépenses supplémentaires dans un contexte budgétaire particulièrement contraint.

Au regard de ces difficultés, il apparaît essentiel de rendre la gestion de la liste en sus réellement dynamique. Cette recommandation repose sur trois piliers : la poursuite des travaux déjà engagés sur la révision des critères d'entrée et de sortie, une concertation systématique en amont de chaque vague de radiations, et surtout la réintégration systématique des radiations dans les tarifs des GHS, modulée selon la fréquence réelle d'utilisation du produit par les établissements. Nous avons délibérément écarté l'idée de conditionner l'inscription à un niveau d'ASMR plus élevé, un tel critère risquant d'exclure de fait la majorité des innovations, notamment dans le champ des maladies rares.

Par ailleurs, puisque c'est l'élargissement progressif du périmètre d'usage, plus que l'arrivée de nouveaux produits, qui alimente la croissance de la dépense, nous préconisons un recours bien plus systématique aux clauses dites de capping, qui plafonnent le chiffre d'affaires, ou aux clauses prix-volume pour les produits à risque d'extension d'indication.

Mes chers collègues, nous partageons une préoccupation commune : permettre l'accès aussi rapide que possible aux innovations pour les patients, tout en garantissant que la collectivité en paye le juste prix.

Nos vingt-sept recommandations sont le reflet de notre volonté de refonder le parcours de l'innovation thérapeutique en France, étape par étape, pour replacer la France dans la compétition internationale, au service d'une disponibilité accrue et plus équitable des produits de santé novateurs pour les patients.

Mme Marion Canalès. - Le cannabis thérapeutique fait-il partie de ces innovations ?

La première expérimentation, à Clermont-Ferrand, a fortement mobilisé la direction de la recherche clinique et de l'innovation (DRCI) et le centre hospitalier universitaire (CHU). Elle a ensuite été généralisée. Il s'agit bien d'une innovation thérapeutique pour le traitement de la douleur. Cependant, alors que la situation semble bloquée d'un point de vue réglementaire, les agriculteurs qui souhaiteraient lancer une production restent dans l'attente.

Mme Émilienne Poumirol, rapporteure. - Nous n'avons pas reçu ces acteurs. Nous avons abordé la question de l'innovation thérapeutique en général : nous n'avons pas étudié chaque produit séparément.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Cette mission d'information s'inscrit dans le cadre de la Mecss. Nous nous sommes donc intéressées à l'intérêt que représentent ces médicaments pour les patients, les industriels, et la capacité de l'assurance maladie à les prendre en charge. Ce sont ces considérations qui ont déterminé le périmètre de notre travail.

M. Alain Milon, président de la mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale. - Je veux remercier les rapporteures pour leur important travail. Il n'était pas aisé de distinguer l'accès précoce, l'accès direct ou encore les extensions d'indication.

Pour ma part, il ne me semble pas que le cannabis soit une innovation thérapeutique.

Je veux revenir sur les conclusions de ce rapport. L'Europe perd actuellement le contrôle de ses innovations thérapeutiques. Lors de l'examen du PLFSS 2026, j'avais rappelé que l'État chinois investit 320 milliards d'euros dans les innovations thérapeutiques. Les promesses d'investissement pharmaceutique pour les cinq prochaines années s'établissent à 550 milliards d'euros aux États-Unis, contre 20 milliards en France. Si nous continuons ainsi, nous aurons de moins en moins accès aux innovations thérapeutiques, à moins d'en payer le prix. Ce sera un problème pour les patients atteints de maladies rares ou complexes à soigner. Je veux donc tirer la sonnette d'alarme. Les différents dispositifs mis en place pour l'innovation thérapeutique sont essentiels : il faut les soutenir. Notre système de santé est l'un des meilleurs au monde : la France est l'un des seuls pays où chacun, quel que soit son niveau de revenu, est traité de la même façon.

La commission adopte, à l'unanimité, le rapport d'information et en autorise la publication.

La protection sociale des indépendants en outre-mer - Examen du rapport d'information de la mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale (Mecss)

M. Philippe Mouiller, président. - Pour conclure notre réunion, nous allons entendre la communication de nos collègues Alain Milon et Annie Le Houérou, à l'issue des travaux de la mission d'information qu'ils ont conduite, au nom de la Mecss, sur la protection sociale des indépendants en outre-mer.

M. Alain Milon, président de la mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale, rapporteur. - Mes chers collègues, nous allons vous présenter notre projet de rapport, que nous proposons d'intituler « Protection sociale des travailleurs indépendants en outre-mer : en progrès, peut mieux faire ? » Il nous semble en effet que ce titre synthétise bien les auditions que nous avons menées, dans ce cadre, le 14 avril dernier.

D'une part, il est incontestablement possible de faire mieux. Si ce n'était pas le cas, alors tout irait pour le mieux, et la Mecss n'aurait pas réalisé ces auditions. Le Conseil de la protection sociale des travailleurs indépendants (CPSTI) préconise lui-même de scinder le CPSTI des Antilles-Guyane en trois CPSTI pour la Martinique, la Guadeloupe et la Guyane, afin de renforcer la proximité avec les assurés.

D'autre part, les progrès réalisés ces dernières années ne peuvent être ignorés. Comme cela a été souligné par les administrations auditionnées, les principaux indicateurs s'améliorent.

L'article 22 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2026, introduit à l'Assemblée nationale sur l'initiative du député de la Guadeloupe Max Mathiasin, prévoit la remise au Parlement par le Gouvernement, avant le 1^er avril 2026, d'un rapport relatif à la suppression du régime social des indépendants (RSI), à la fiabilité du système de recouvrement des cotisations sociales des travailleurs indépendants, et aux « difficultés persistantes rencontrées par les travailleurs indépendants, en particulier en outre-mer, qui se voient réclamer des sommes indues ».

À ce jour, malgré plusieurs relances, ce rapport n'a toujours pas été transmis au Parlement, ce qui n'est pas acceptable.

Par conséquent, la Mecss a décidé d'organiser deux tables rondes sur la protection sociale des indépendants en outre-mer le 14 avril dernier.

Les dernières réponses aux questionnaires des rapporteurs ont été reçues le 18 juin dernier, ce qui explique, outre l'actualité législative très chargée de ces dernières semaines, que nous examinions le rapport aujourd'hui seulement.

Comme convenu lors de la désignation des rapporteurs, ce rapport se présente seulement sous la forme d'un Essentiel, sans propositions, suivi du compte rendu des deux tables rondes et des réponses des seules administrations.

Mme Annie Le Houérou, rapporteure. - Comme vous le savez, le régime social des indépendants a été supprimé en 2018 et intégré au régime général. Il s'agissait de la mise en oeuvre d'une recommandation de la Cour des comptes, afin de mettre un terme aux nombreux dysfonctionnements constatés.

Parallèlement, le Conseil de la protection sociale des travailleurs indépendants a été instauré. Nous avons auditionné ses représentants à l'occasion de nos tables rondes. Le CPSTI ne gère pas le régime des indépendants, qu'il se contente de représenter, et dont il défend les intérêts vis-à-vis des différentes branches.

Si l'on s'intéresse à l'outre-mer, on observe depuis 2019 une amélioration des principaux indicateurs, comme la proportion de sommes restant à recouvrer, qui diminue - avec, pour contrepartie, un plus grand recours aux plans d'apurement - ou les statistiques relatives à l'accueil téléphonique.

On observe toutefois que le reste à recouvrer demeure proche d'un tiers des sommes dues, contre moins de 5 % dans l'Hexagone.

Malgré ces progrès, une marge d'amélioration significative demeure.

Je viens de vous parler du taux de recouvrement. Si l'on s'en tient plutôt aux difficultés rencontrées par les assurés, on observe que le volume global des médiations ne paraît pas disproportionné par rapport aux effectifs concernés. En 2025, 3 % des indépendants étaient ultramarins. Or ils représentaient un peu moins de 3 % du volume global des médiations.

Cela n'empêche pas, bien sûr, que des difficultés persistent. Par exemple, les retraites des indépendants sont souvent faibles en outre-mer, ce qui, selon le CPSTI, justifierait de renforcer l'accompagnement des travailleurs concernés.

Il est aussi possible que le taux de médiation apparemment normal du CPSTI résulte en partie d'un recours insuffisant des indépendants à cette instance. C'est pour cette raison que le CPSTI préconise de remplacer son conseil unique pour la zone Antilles-Guyane par trois conseils distincts pour chacun des trois territoires, pour plus d'accessibilité et de proximité.

Mme Solanges Nadille. - Les difficultés en outre-mer sont réelles. À la suite de la table ronde du 14 avril, le CPSTI a contacté Dominique Virassamy, président du syndicat Sauvons nos entreprises guadeloupéennes (Sneg), que nous avons auditionné le 14 avril dernier. Certains des faits qu'il a dénoncés semblent avérés ; les vérifications sont en cours.

Je remercie la Mecss d'avoir organisé ces échanges. Il était en effet important d'aborder ces questions. Je regrette que l'administration fasse preuve d'autant de légèreté dans son travail en Guadeloupe.

La commission adopte, à l'unanimité, le rapport d'information et en autorise la publication.

La réunion est close à 11 heures.