Financement de la sécurité sociale
M. le président. - L'ordre du jour appelle la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008, adopté par l'Assemblée nationale.
Discussion générale
M. Éric Woerth, ministre du Budget, des comptes publics et de la fonction publique. - Nous sommes tous conscients des enjeux de cette discussion : déficits cumulés de la sécurité sociale, maintien d'un système de soins de qualité, pérennité de nos retraites par répartition. La sécurité sociale est l'un de nos biens collectif les plus précieux, un des piliers de notre République et un des éléments majeurs de la solidarité qui unit les Français.
Le Gouvernement a décidé d'apporter une réponse complète, concrète et durable en fixant un cap, en définissant une méthode, et en se fondant sur des principes. Le cap, c'est le rétablissement des comptes et la modernisation de notre système de santé. La méthode, c'est la concertation, pour la participation active de tous les acteurs aux réformes, et l'action, qui portera sur tous les leviers de réforme potentiels. Les principes, ce sont la solidarité et la responsabilité, valeurs fondatrices de la sécurité sociale, un socle que nous allons renforcer. Ces principes sont au coeur du projet de loi que nous vous présentons avec Roselyne Bachelot, Xavier Bertrand et Valérie Létard.
M. Guy Fischer. - Ils ne sont pas là !
M. Éric Woerth, ministre. - Roselyne Bachelot et Xavier Bertrand ont été retenus à Berlin pour le Conseil des ministres franco-allemand.
Avec ce projet de loi, et le projet de loi de finances auquel il est lié, l'État prend toutes ses responsabilités, en établissant la clarté et la sincérité dans les comptes. Pour assainir ses relations financières avec la sécurité sociale, l'État a, le 5 octobre dernier, remboursé sa dette de 5,1 milliards d'euros à l'égard du régime général. Cet effort est sans précédent.
Les charges financières de l'Acoss (Agence centrale des organismes de sécurité sociale) seront allégées de 50 millions cette année, et de 280 millions en 2008, et la situation du régime général améliorée d'autant.
Mais la clarification, au-delà du régime général, doit être globale. Dès cette année, l'État reprendra sa dette ancienne à l'égard du Budget annexe des prestations sociales agricoles, soit 619 millions en même temps que le Gouvernement engagera rapidement une concertation pour rechercher un schéma de financement pérenne de la protection sociale agricole.
Cet effort sans précédent se veut aussi durable. Il ne s'agit pas de laisser se reconstituer demain la dette que nous effaçons aujourd'hui. Nous avons remis à niveau, dans le projet de loi de finances, les crédits financés par l'État et gérés par la sécurité sociale, comme l'aide médicale d'État (AME), l'allocation de parent isolé (API) ou l'allocation pour adulte handicapé (AAH). Les sénateurs, notamment ceux de la commission des finances, très vigilants sur la sincérité des comptes, conviendront avec moi que nous avons fait un effort considérable par rapport aux pratiques antérieures. Afin qu'il soit respecté, j'entends imposer aux gestionnaires des différents programmes que les dotations destinées à ces dispositifs soient effectivement versées, et non pas consacrées à d'autres fins en fonction des aléas de l'exécution budgétaire.
C'est aussi pourquoi nous compensons intégralement l'impact des mesures relatives aux heures supplémentaires. Nous sommes partis de la seule évaluation que l'on connaisse, celle du montant actuel des heures supplémentaires, soit 5 milliards en année pleine -montant qui sera réajusté en fonction de l'évolution de la dépense au cours de l'année 2008. Cette compensation est solide puisqu'il s'agit, non d'une dotation, mais bien d'un transfert de recettes fiscales : nous complétons sans attendre le panier de recettes fiscales affectées à la compensation des allégements généraux de charges sur les bas salaires en transférant l'intégralité des droits sur les tabacs et de la taxe sur les salaires ainsi que la TVA brute sur les alcools. Au total, les recettes fiscales transférées au régime général devraient passer de 21 milliards à près de 27 milliards, soit une augmentation de l'ordre de 30 %. Toujours au chapitre des cotisations sociales, la discussion à l'Assemblée nationale a permis de trouver un bon compromis, adopté à l'unanimité, sur les exonérations pour les organismes d'intérêt général dans les zones de revitalisation rurale.
Clarté et sincérité dans les comptes tiennent aussi aux documents transmis au législateur. Comme le relève M. Vasselle, les commentaires des parlementaires sur les annexes ont été très largement pris en compte : l'annexe relative aux programmes de qualité et d'efficience, pour la première fois présentés dans leur version définitive, fournit un panorama très complet des politiques menées et des objectifs poursuivis, tandis que celle relative à l'Ondam (Objectif national des dépenses de l'assurance maladie), qui en présente désormais la construction, le lien avec les comptes de la branche maladie et l'articulation avec les besoins et les priorités de santé publique, a été considérablement enrichie.
Être responsable, c'est aussi maîtriser mieux encore nos dépenses, dans une logique non simplement comptable mais d'efficience. Nous ramènerons le déficit du régime général à moins de 9 milliards en 2008. C'est encore trop, mais c'est nettement moins que les 14 milliards attendus sans le plan d'urgence mis en place dès juillet. En 2008, la branche famille et la branche accident du travail retrouveront l'équilibre et le déficit du régime général d'assurance maladie sera ramené à 4,1 milliards, soit son niveau le plus faible depuis 2002. Cet effort de maîtrise se traduit dans un chiffre : les 2,8 % de progression fixés pour les dépenses d'assurance maladie. Objectif ambitieux, certes, mais réaliste : si l'on tient compte de l'impact de la franchise, il correspond en fait à une évolution de 3,4 % de l'ONDAM, soit un taux suffisant pour répondre aux besoins de notre système de santé tout en consentant un effort notable en faveur des personnes âgées et handicapées. Réaliste, aussi, parce que nous renforçons les efforts de maîtrise médicalisée et engageons une réforme structurelle de l'organisation des soins, avec, en premier lieu, la mise en place d'une franchise, qui rapportera 850 millions d'euros. Cette initiative est responsable et juste. (M. Fischer le conteste) Qui niera notre devoir de financer des priorités de santé publique aussi fondamentales que la lutte contre la maladie d'Alzheimer, les soins palliatifs ou la lutte contre le cancer ? Qui niera la nécessité de nous préparer collectivement à affronter l'avenir et à assurer les investissements importants qu'impliquent le vieillissement de la population et l'apparition de nouvelles maladies ? Mme Bachelot s'est engagée à rendre compte chaque année, en toute transparence, dans un rapport au Parlement, de l'utilisation des ressources de la franchise au service de ses priorités. La franchise est juste, parce que les bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire ne la paieront pas, non plus que les enfants et les femmes enceintes. Non seulement près de 15 millions de nos compatriotes en seront exonérés, mais les plus malades seront protégés, puisqu'elle est plafonnée à 50 euros par an et que ceux qui sont pris en charge à 100 % pour une affection de longue durée continueront à bénéficier de l'exonération du ticket modérateur. Les principes de solidarité et d'égal accès aux soins qui fondent notre sécurité sociale sont donc respectés
Le financement intégral des hôpitaux par la tarification à l'activité leur donnera les moyens de mieux gérer pour mieux soigner, en évitant les incohérences coûteuses et préjudiciables au patient. Seule une bonne gestion rend possible des soins de qualité et, réciproquement, l'amélioration qualitative du soin participe d'une bonne gestion. Tel est le cercle vertueux que nous voulons promouvoir. Nous portons ainsi de 50 % à 100 % la tarification à l'activité, en assortissant cette montée en charge d'un dispositif de stabilisation destiné à accompagner les mutations nécessaires.
Troisième champ de réformes : la médecine de ville. En autorisant l'expérimentation de modes de rémunération novateurs pour les professionnels de santé, nous entendons promouvoir un mode d'exercice qui, tout en répondant au légitime souci des professionnels de voir améliorer leurs conditions de travail et leur qualité de vie, doit renforcer la qualité des soins et la prise en charge des patients, grâce à de nouveaux modes de coopération entre professionnels.
Nous voulons ensuite améliorer la répartition des professionnels sur le territoire. On ne peut accepter de voir nos concitoyens s'inquiéter de savoir s'ils auront demain un médecin près de chez eux pour les soigner et près de quatre millions de nos concitoyens éprouver des difficultés pour rencontrer un généraliste. L'égalité de tous devant les soins est une exigence constitutionnelle et morale.
M. Jean-Pierre Godefroy. - Vous avez capitulé !
M. Éric Woerth, ministre. - Nous proposons donc un ensemble de mesures appelant à de nouvelles négociations conventionnelles -nouveaux modes de rémunération, exercice assoupli, nouvelles organisations. Aucune mesure coercitive ne sera prise et la liberté d'installation sera garantie. La ministre de la santé est parvenue, par le dialogue, à rassurer les internes sur ce point. Le texte initial de la loi a également été modifié pour permettre de les associer aux discussions conventionnelles sur les conditions d'installation. Donnons-nous simplement les moyens d'éviter que la concentration naturelle des médecins crée des déséquilibres. C'est aussi une façon de répondre aux aspirations légitimes des plus jeunes, qui espèrent une amélioration substantielle de leurs conditions de vie et de travail.
Dernière réforme inscrite dans ce projet de loi : l'extension des missions de la Haute autorité de santé, qui pourra intégrer, dans l'exercice de ses missions, une approche médico-économique, afin de privilégier les parcours de soins les plus efficients, tant en termes médicaux que financiers. Le rétablissement des comptes de la sécurité sociale passe par non seulement par une meilleure maîtrise des dépenses mais aussi par la recherche de recettes nouvelles, que doit guider une exigence de solidarité : solidarité entre les acteurs de la santé, mais aussi entre les générations.
Cette solidarité, qui doit être respectée par tous, exige plus de fermeté et d'efficacité dans la lutte contre la fraude.
Les efforts que nous demandons seront équitablement répartis entre les acteurs -État, patients, professionnels de santé, entreprises, aussi, qui ne bénéficieront plus d'exonérations de cotisations faites pour inciter à la prévention ; industrie des produits de santé, enfin, puisque nous augmentons le taux de la contribution sur le chiffre d'affaires afin de tenir compte de l'accroissement sensible des dépenses de médicaments.
Au total, si l'on tient compte du prélèvement à la source sur les dividendes, instauré par le projet de loi de finances, les recettes supplémentaires s'élèveront à 2 milliards pour la sécurité sociale, dont près de 1,6 milliard pour le régime général.
La solidarité doit aussi s'appliquer aux revenus, chacun contribuant à proportion de ses revenus. L'Assemblée nationale a ajouté une contribution, affectée à l'assurance maladie, sur les stock-options et les actions attribuées gratuitement.
Deuxième solidarité : celle qui unit les générations. Nous la renforçons grâce au prolongement de l'activité des seniors, car il ne peut y avoir de plus en plus de pensionnés s'il y a, dans le même temps, de moins en moins de cotisants. La clef du redressement des comptes sociaux réside dans le prolongement de l'activité des seniors.
Nous vous proposons donc de dissuader les entreprises de faire partir les seniors. Xavier Bertrand reviendra sur ces mesures dont nous attendons 350 millions de recettes supplémentaires.
Enfin, l'exigence de solidarité impose de mieux lutter contre ceux qui la bafouent. C'est une affaire d'équité et de moralité : on ne peut demander aux Français davantage de solidarité si on ne s'attaque pas plus efficacement à ceux qui en abusent. Avec ce projet de loi de financement, nous lançons un plan ambitieux de lutte contre la fraude fiscale et sociale. C'est ce que le Président et le Premier ministre m'ont demandé en me confiant la mission de chef de file de la lutte contre les fraudes. J'ai retenu trois grands axes : mieux contrôler en développant les échanges d'informations entre les services, à commencer par la collaboration entre services fiscaux et organismes de sécurité sociale, dans le respect des prescriptions de la CNIL, renforcer les pouvoirs de contrôle des organismes sociaux dont les agents seront habilités à recueillir des informations auprès de tiers, tels que les banques, les fournisseurs d'énergie ou de téléphonie afin de contrôler la sincérité des déclarations des assurés et de lutter contre la fraude aux cotisations et aux prestations, enfin, aggraver les sanctions. Des peines plancher sont instaurées pour le travail dissimulé : les Urssaf pourront procéder à un redressement forfaitaire correspondant à six mois de salaire minimum. On sait que l'employeur pris en flagrant délit prétend que le salarié non déclaré a été embauché le jour même. Les fraudes aux allocations logement seront sanctionnées par la suppression des prestations, jusqu'à un an.
Ce plan, qui n'est qu'un début, se veut le plus concret possible pour lutter contre des fraudes de type maffieux : il s'agit en effet d'organisations faites pour voler l'État et les assurés sociaux.
La sécurité sociale est l'affaire de tous : le redressement de ses comptes implique l'effort de tous. Ce projet de loi est équilibré : entre maîtrise des dépenses et apport de recettes nouvelles, 2 milliards de part et d'autre ; équilibré aussi parce que nous demandons des efforts à tous et que l'État fait lui-même un effort supplémentaire.
Le redressement définitif de nos comptes sociaux exigera de poursuivre les réformes engagées. C'est ce que nous allons faire en lançant trois concertations sur le financement de la protection sociale, sur le financement de la santé, et sur les retraites. Nous devons sans cesse rappeler à nos concitoyens le sens profond de la sécurité sociale, l'engagement mutuel qu'elle présuppose, la responsabilité sans faille qu'elle exige, l'adaptation permanente qu'elle nécessite. C'est ainsi que nous continuerons à faire vivre la solidarité qui nous unit. (Applaudissements à droite)
Mme Valérie Létard, secrétaire d'État chargée de la solidarité. - (Applaudissements au centre et sur divers bancs à droite) Ce projet de loi de financement de la sécurité sociale, le premier de la nouvelle législature, traduit les axes de réforme voulus par le Président de la République s'agissant des retraites, de la famille, des accidents du travail et maladies professionnelles ou encore de la politique en faveur des personnes âgées ou handicapées.
S'agissant de la branche vieillesse, le rendez-vous de 2008 devra conforter notre système de retraite par répartition. La dégradation des comptes de la branche vieillesse est en effet préoccupante et l'on ne peut se contenter d'arguer du papy boom. Il faut agir dès maintenant, et de façon équilibrée. C'est une question de responsabilité et de respect envers nos enfants. Nous avons même à leur égard une obligation de résultat, pour préserver le pacte de solidarité entre les générations.
M. François Autain. - C'est mal parti !
Mme Valérie Létard, secrétaire d'État. - Ce projet de loi de financement marque une première rupture afin de modifier les comportements et d'agir pour l'emploi des seniors. Le taux d'emploi des plus de 55 ans reste très inférieur à la moyenne européenne -37,6 % en 2006 contre 45,3 % pour l'Europe des Quinze- loin de l'objectif de 50 % fixé pour 2010 dans le cadre de la stratégie de Lisbonne et très loin des 70 % de la Suède.
Nous nous passerions bien de cette « exception française », due à la conception erronée du partage du travail. Maintenir un salarié de 55 ans dans l'emploi, ce n'est pas diminuer les perspectives d'un jeune, car la France cumule le triste record en Europe d'avoir le taux d'emploi des seniors le plus faible et le taux de chômage des jeunes parmi les plus élevés.
Conformément aux engagements du Président de la République, le Gouvernement entend supprimer tous les verrous qui pénalisent ceux qui voudraient continuer à travailler, et qui incitent les entreprises privées et publiques comme les administrations à négliger les seniors dans leur gestion des ressources humaines. Il faut sortir des discours et des bonnes intentions et faire en sorte que les comportements changent vraiment.
Les préretraites ne doivent plus bénéficier d'un assujettissement aux cotisations et à la contribution sociale généralisée plus favorable que pour les salaires, car cela constitue un encouragement de fait à la mise en préretraite. Il est donc proposé de porter de 24,15 % à 50 % le taux de la contribution créée par la loi du 21 août 2003 sur les avantages de préretraite d'entreprise. De plus, les allocations de préretraite seront désormais assujetties à la CSG au taux de 7,5 %, tout comme les revenus d'activité. Ces nouvelles dispositions s'appliqueront aux départs en préretraite intervenant à partir du 11 octobre 2007, date de la présentation de ce projet de loi en conseil des ministres.
S'agissant des mises à la retraite d'office, nous n'attendrons pas l'extinction au 31 décembre 2009 des accords de branche qui les maintiennent à titre dérogatoire, pour dissuader très fortement cette pratique. Ce texte prévoit de soumettre ces indemnités à une contribution de 25 % en 2008, puis de 50 % en 2009, dont le produit sera affecté à la CNAVTS.
M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. - Très bien !
M. Alain Vasselle, rapporteur de la commission des affaires sociales. - Décision courageuse !
Mme Valérie Létard, secrétaire d'État. - Pour faire suite à la recommandation du Conseil d'orientation des retraites (COR) dans son rapport de janvier 2007, il convient également de revenir sur une disposition adoptée par amendement dans la dernière loi de financement de la sécurité sociale qui permettait à certaines branches professionnelles d'instaurer jusqu'en 2014 un dispositif incitant à des départs en retraite plus précoces. Nous vous proposerons sa suppression.
Avec Christine Lagarde, nous vous présenterons d'autres mesures très prochainement, pour faire mieux que le Plan senior de 2006, non seulement en pénalisant les entreprises qui ne jouent pas le jeu, mais aussi en encourageant celles qui emploient des seniors.
Certains s'interrogent sur la revalorisation de 1,1 % des pensions de retraite au 1er janvier 2008.
M. François Autain. - Ce n'est pas beaucoup !
M. Guy Fischer. - Du jamais vu !
Mme Valérie Létard, secrétaire d'État. - La revalorisation doit garantir le pouvoir d'achat des retraités en prévoyant une indexation des pensions sur les prix. Or, si le chiffre fixé est inférieur à la hausse des prix pour 2008, c'est qu'en 2007 l'augmentation des pensions fut supérieure à l'inflation. Devant la représentation nationale, Xavier Bertrand s'est engagé à réunir dès décembre une commission de revalorisation des pensions. C'est elle qui dira si oui ou non le pouvoir d'achat a été et sera respecté. (Exclamations sur les bancs CRC)
M. Guy Fischer. - C'est scandaleux ! Comme d'habitude, les petits payeront !
Mme Valérie Létard, secrétaire d'État. - Si tel n'est pas le cas, le Gouvernement prendra ses responsabilités dans le cadre notamment du rendez-vous 2008.
Nous voulons aussi garantir une retraite égale à 85 % du Smic aux salariés les plus modestes ayant eu une carrière complète au Smic. Pour y parvenir, nous revaloriserons de 3 % le minimum contributif le 1er janvier 2008, ce qui le portera à 633,51 euros par mois.
Pour la famille, le projet de loi de financement a retenu trois axes majeurs. D'abord, un effort particulier en direction des familles les plus modestes pour leur offrir davantage de choix dans les modes de garde de leurs enfants. Aujourd'hui, pour une famille qui fait appel à une assistante maternelle agréée, le reste à charge est supérieur à celui d'une place en crèche. Il faut donc mettre fin à cette distorsion pour permettre un choix réel entre les différents modes de garde.
Nous proposons d'augmenter de 50 euros par mois le complément de libre choix de mode de garde de la Paje, pour les 60 000 familles qui perçoivent des revenus annuels inférieurs à 19 225 euros. La prestation passerait ainsi de 375 à 425 euros par mois.
Ensuite, les prestations seront plus efficaces car elles seront mieux adaptées aux besoins des allocataires. Il y aura ainsi une majoration unique des allocations familiales à 14 ans, qui remplacera les actuelles majorations versées à 11 et 16 ans. Nous serons ainsi plus en phase avec la réalité car c'est à 14 ans que le coût d'un enfant s'accroît.
La seconde mesure, voulue par les associations familiales, concerne la modulation de l'allocation de rentrée scolaire en fonction de l'âge, le coût de la rentrée au lycée étant plus élevé qu'à l'école primaire. Nous proposons d'inscrire le principe de la modulation, et nous fixerons, après concertation avec les partenaires sociaux et les parlementaires, les modalités du barème par voie règlementaire.
Le troisième axe a trait à la simplification des démarches pour obtenir les prestations familiales. Aujourd'hui, les allocataires doivent remplir, chaque 1er juillet, une déclaration de ressources auprès de leur CAF. Dès 2008, nous supprimerons cette démarche et c'est la déclaration d'impôt qui sera utilisée. Cette mesure simplifiera la vie des allocataires qui ne seront plus contraints à des formalités administratives redondantes.
Au-delà de ces mesures immédiates, le Gouvernement entend donner une nouvelle impulsion à notre politique familiale en créant une structure réunissant les mouvements familiaux, les partenaires sociaux, les représentants des pouvoirs publics ainsi que des personnalités qualifiées, afin d'animer le débat et d'alimenter notre réflexion.
Cette structure permanente, qui s'inspire notamment du COR sera présidée par le Premier ministre. Elle nous aidera à anticiper des défis comme le droit opposable à la garde d'enfant, la dépendance, le handicap ou l'école.
Le projet de loi améliore la situation des ayants-droit de personnes décédées d'un accident du travail ou d'une maladie professionnelle après le 1er septembre 2001, en clarifiant les modalités d'application de la hausse de 10 points de leurs rentes, qui avait été décidée au lendemain de l'explosion de l'usine AZF.
Sont prévues des dotations aux fonds amiante du même ordre que l'an dernier, avec même une hausse de 50 millions pour le FCAATA. Celui-ci ne remplit pas totalement son objectif et n'apparaît pas à tous comme assez équitable. (Murmures à gauche) C'est pourquoi Xavier Bertrand va mettre en place un groupe de travail qui devra étudier les modalités de recentrage du FCAATA sur les personnes réellement exposées à l'amiante.
Le professeur Ménard a remis la semaine dernière son rapport sur la maladie d'Alzheimer. D'ici dix ans, le nombre de personnes âgées de plus de 85 ans passera de 1 million à 2 millions.
M. Pierre Fauchon. - Voilà une bonne nouvelle ! (Sourires)
Mme Valérie Létard, secrétaire d'État. - Nous savons quelle part représentent les personnes atteintes par la maladie d'Alzheimer. C'est tout le sens du chantier du cinquième risque social. Reste que nous apportons 650 millions d'euros de mesures nouvelles.
Le Président de la République s'est engagé à permettre aux personnes âgées dépendantes de rester à leur domicile, si elles le souhaitent, aussi longtemps que possible. Il faut donc améliorer l'accueil de jour et l'hébergement temporaire. Comme le maintien à domicile n'est pas toujours possible, nous allons porter l'effort sur les maisons de retraite en 2008 : création de 50 % de places supplémentaires par rapport aux prévisions, poursuite de leur médicalisation ainsi que de leur adaptation, notamment architecturale.
Nous renforçons la solidarité envers les personnes handicapées, quel que soit leur âge. Le PLFSS traduit la priorité que le Président de la République a rappelé devant l'UNAPEI, le 9 juin; c'est pourquoi l'on s'oriente, après l'achèvement du plan triennal 2005-2007, vers un effort soutenu de création de places dans les établissements et services pour enfants et adultes handicapés, avec une progression des crédits de 5,7 % et des mesures nouvelles à hauteur de 410 millions. Enfin, pour les enfants handicapés, nous voulons assurer la continuité des prises en charge et mettre fin aux barrières d'âge, en étendant le bénéfice de la prestation de compensation du handicap aux enfants. Cette extension prendra la forme d'un droit d'option entre les compléments d'AEEH et la PCH, et sera effective au cours du premier trimestre 2008.
Un plan d'investissement ambitieux sera piloté par la CNSA, afin de réduire les délais entre l'autorisation préfectorale et la construction effective des places, ainsi que le montant laissé à la charge des personnes hébergées ou de leur famille. Il convient donc d'étendre les compétences de la CNSA pour qu'elle puisse aider non seulement la modernisation du parc existant, mais aussi la construction de places nouvelles ; en outre, 250 millions, financés sur les réserves de la CNSA, viendront soutenir l'investissement dès 2008, avec un fort effet de levier.
Les semaines et les mois qui viennent seront marqués par des réformes importantes et attendues de notre protection sociale : dans le champ de la vieillesse, ce sont bien sûr la réforme des régimes spéciaux et celle des retraites ; dans celui de la famille, la mise en place d'une nouvelle instance propre à faire partager une vision large et prospective ; dans le champ de la dépendance, sera mise en place la réponse au cinquième risque social.
Relever le défi de la solidarité, voilà le mandat qui nous a été confié par les Français. Nous sommes au rendez-vous de nos engagements. (Applaudissements à droite et au centre)
M. Alain Vasselle, rapporteur de la commission des affaires sociales pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie. - Je me félicite de voir combien le projet de loi de financement de la sécurité sociale fait le plein ! (Sourires) Il semble qu'outre les rapporteurs et certains membres de la commission des affaires sociales, un ou deux sénateurs aient jugé bon de se déranger jusqu'à l'hémicycle... (M. Autain fait remarquer que tous les ministres ne sont pas là)
Le PLFSS pour 2008 s'inscrit, pour la troisième année consécutive, dans le cadre juridique rénové de la loi organique du 2 août 2005. (M. Fischer : Parlons-en !) Cela nous permet, pour la première fois, de comparer à l'aide des mêmes règles et des mêmes tableaux trois exercices : 2006 -c'est-à-dire l'exercice clos- 2007 -l'année en cours- et 2008 -l'année à venir. C'est ainsi que, grâce à la nouvelle architecture des lois de financement, nous avons renforcé nos moyens d'appréciation et de contrôle des finances sociales. Cette troisième application confirme la justesse de nos analyses antérieures : nous avons, dès l'origine, souhaité améliorer la présentation des lois de financement, étendre leur champ d'intervention, clarifier les relations entre l'État et la sécurité sociale, renforcer l'autonomie de celle-ci, parfaire la qualité des annexes.
L'année dernière, comme la précédente, j'avais toutefois mis en évidence un certain nombre d'insuffisances dans la présentation du texte. Beaucoup de nos demandes ont été prises en compte par les administrations concernées, pour respecter ce qui n'est d'ailleurs ni plus ni moins que l'intention du législateur organique.
Ces améliorations ont consisté, d'abord, à renforcer le cadrage pluriannuel du projet de loi de financement, en étayant l'annexe B, de façon à justifier plus solidement les évolutions prévues. Le document comporte deux scénarios économiques, en lien avec deux valeurs de l'Ondam, ce qui est intéressant pour montrer l'impact de cet agrégat sur les comptes sociaux. Les explications sont un peu plus fournies. Les hypothèses retenues n'en restent pas moins éminemment volontaristes ! C'est sans doute propre à ce type d'exercice.
Nous avons obtenu un chiffrage plus précis et plus exhaustif des mesures nouvelles, en recettes et en dépenses, comme cela existe pour les lois de finances. Les articles ont tous un exposé des motifs ; des compléments ont été apportés aux annexes 8 et 9 du projet de loi de financement. Nos remarques sur les programmes de qualité et d'efficience, en particulier sur le choix et le contenu des indicateurs ont été, dans une large mesure, prises en compte. En revanche, le Gouvernement n'est toujours pas à la centaine de millions d'euros près, alors que la loi de finances est à l'euro près. Imaginez-vous ce que cela représente pour des salariés ordinaires ?
Pour clore ces remarques générales, je voudrais souligner le contexte nouveau dans lequel intervient la discussion de ce projet de loi de financement. Nous avons en face de nous un seul interlocuteur, pour la partie « équilibre », le même que pour la loi de finances, M. Woerth. C'est évidemment une bonne chose pour enfin sortir des querelles de démarcation entre les deux massifs financiers. Et, de fait, de réels progrès ont été réalisés cette année. D'autres sont encore possibles, j'en ai parlé jeudi dernier.
Contrairement à ce que nous espérions il y a un an, 2006 et, davantage encore, 2007 n'ont pas été des années de redressement des comptes sociaux. C'est donc à partir d'une base dégradée qu'a été construit le projet de loi de financement pour 2008. L'année 2006 se termine avec un déficit du régime général de 8,7 milliards. Certes, c'est 3 milliards de mieux qu'en 2005, mais principalement grâce à une recette exceptionnelle provenant de la taxation des plans d'épargne logement de plus de dix ans. Sans cette mesure, le déficit aurait été supérieur à 10 milliards. En 2007, le déficit du régime général devrait finalement s'établir à 11,7 milliards, dont 4,6 pour la vieillesse et 6,2 pour la maladie. Or, l'an dernier, nous votions des soldes sensiblement inférieurs.
Dans ce contexte, le projet de loi de financement pour 2008 vise à ramener le déficit du régime général à moins de 9 milliards. Deux branches resteraient déficitaires : la maladie avec 4,3 milliards et la vieillesse avec 5,1 milliards. Deux branches redeviendraient excédentaires : la famille, pour 300 millions d'euros, et les AT-MP, pour presque autant. Quelles sont les recettes qui améliorent la situation ? La taxe sur le chiffre d'affaires des industries pharmaceutiques, la suppression de l'exonération de cotisations AT-MP, la taxation des indemnités de mise à la retraite d'office, l'augmentation de la contribution sur les préretraites. Le bouclage financier du PLFSS se fait en effet par une mesure inscrite dans le projet de loi de finances pour 2008 : le prélèvement à la source des charges sociales et fiscales sur les dividendes, soit 1,3 milliard pour les régimes obligatoires de sécurité sociale. Cela signifie que la principale mesure concernant les recettes nous échappe une nouvelle fois. J'ajoute qu'il s'agit à nouveau d'une recette exceptionnelle, un fusil à un coup.
L'Assemblée nationale a, de son côté, adopté quelques mesures supplémentaires, principalement la taxation des stocks options et des attributions gratuites d'actions avec l'instauration d'une contribution patronale de 10 % et une contribution salariale de 2,5 %.
M. François Autain. - En voilà une bonne idée !
M. Alain Vasselle, rapporteur. - Notre commission juge que notre sécurité sociale doit affronter quatre défis majeurs.
L'amélioration des relations financières entre l'État et la sécurité sociale est consolidée pour répondre aux trois séries de critiques que nous faisions ces dernières années. D'abord la situation inquiétante des fonds, Fonds solidarité vieillesse (FSV) et Fonds de financement des prestations sociales agricoles (Ffipsa), dont les déficits cumulés devraient dépasser 10 milliards à la fin de cette année. Ensuite, la compensation insuffisante des allégements de charges sociales, de l'ordre de 600 millions cette année. Enfin, la dette de l'État vis-à-vis des organismes de sécurité sociale -plus de 5 milliards d'euros au 31 décembre 2006. Sur ce dernier point du moins, nous avons été entendus : l'État a remboursé, conformément à votre engagement, monsieur le ministre, 5 milliards à la sécurité sociale début octobre, mais cela ne règle pas tout, car une dette s'est déjà reconstituée au titre de 2007... et seul le régime général a été servi. De même, les allégements de charges sociales seront bien compensés par le panier fiscal prévu en loi de finances, tant au titre des allégements dits Fillon que pour ceux liés aux heures supplémentaires de la loi Tepa.
Le deuxième défi, plus grand encore, c'est celui du règlement des déficits et des dettes cumulés : 30 milliards pour l'ensemble des régimes et des fonds à la fin de 2007 et, si nous ne faisons rien ce sera 40 milliards à la fin de 2008. Or, aucune disposition n'est prévue pour y faire face. Il y avait la solution Cades, à laquelle on ne peut plus faire appel sans alimenter cette caisse par une robinetterie, ou un redéploiement quelconque de cotisations. Mais il va bien falloir un jour traiter la question et trouver une solution. Si quelqu'un a trouvé la formule qui n'accroîtrait pas les prélèvements obligatoires, je suis preneur !
Troisième défi auquel est confrontée la sécurité sociale, la nécessaire réflexion sur les dépenses, c'est-à-dire sur la politique des exonérations de charges, en particulier des allégements ciblés, en analysant leur impact réel sur l'emploi rapporté à leur coût ; la maîtrise du déficit de l'assurance maladie et les évolutions spontanées des dépenses de santé ; le déficit structurel de l'assurance vieillesse et les perspectives du rendez-vous de 2008 ; le financement de la dépendance -le Président de la République a confirmé la volonté du Gouvernement de réfléchir à un cinquième risque et la commission des affaires sociales étudiera le dossier cet hiver, en lien avec la commission des finances.
Quatrième défi : le financement de la sécurité sociale. Pour faire face à des dépenses croissantes, notamment en matière de santé et de vieillesse -à défaut de l'inverser, peut-on infléchir la tendance ?- il manque à la sécurité sociale une source de financement à la fois pérenne et dynamique. La Mission d'évaluation des comptes sociaux (MECS) -que j'ai l'honneur de présider- a fait état de plusieurs pistes ; je vous renvoie au débat de la semaine dernière.
Pour tenter de répondre à ces défis, je présenterai des amendements. Au sujet du financement de la sécurité sociale, nous pensons que l'on peut aborder, d'une autre manière que l'Assemblée nationale, le débat sur les « niches sociales », par exemple en instituant une taxe à taux très faible, applicable à l'ensemble de l'assiette exonérée. Nous vous proposerons aussi de créer une taxe nutritionnelle pour parer au fléau de l'obésité. A l'inverse, nous souhaitons que l'on respecte un minimum de stabilité dans les règles. C'est pourquoi, je vous proposerai de rétablir, pour 2007, l'abattement pour charges de recherche que nous avons créé en février en faveur des laboratoires pharmaceutiques. Dans le même souci, je vous proposerai de supprimer la taxe sur le chiffre d'affaires des fabricants de tabac, instituée à l'Assemblée nationale.
Une deuxième série d'amendements porte sur la lutte contre la fraude Il s'agit, en particulier, de permettre à la Cnam de récupérer effectivement les indus.
Mon troisième souci est de renforcer l'autonomie financière de la sécurité sociale. Seule la loi de financement peut autoriser que l'on déroge à la règle de la compensation des exonérations ; en application de ce principe, l'article 16 du texte nous demande d'approuver la non-compensation de cinq mesures. Je vous proposerai, bien entendu, de le supprimer. J'ai été très satisfait de l'accueil réservé la semaine dernière par Mme Lagarde et M Woerth à notre proposition selon laquelle aucune exonération de charges sociales ne devrait intervenir sans avoir été approuvée par une loi de financement. Il serait utile d'obliger le Gouvernement à accompagner chaque texte de loi d'une estimation de son impact financier sur les finances sociales. On devrait pouvoir invoquer un article 40 inversé interdisant à l'État de prévoir une dépense sans la recette correspondante. Bien entendu, c'est là une proposition personnelle, qui n'engage pas la commission...
J'en viens au volet « assurance maladie » de ce texte. En l'absence de loi de financement rectificative, c'est le premier texte législatif relatif aux finances sociales que le Parlement examine depuis le déclenchement de la procédure d'alerte provoquée, au mois de juin dernier, par un dérapage de plus de 2 milliards du sous-objectif soins de ville de l'Ondam pour 2007. Le plan d'économies élaboré par les caisses et le Gouvernement n'a pas suffi pour contenir ce dépassement et, alors que le déficit avait été divisé par deux entre 2004 et 2006, le solde de cette branche connaît une nouvelle dégradation en 2007. Premier projet de loi de financement de la législature, c'est aussi l'occasion pour le nouveau gouvernement de tracer les contours de son action dans le domaine de l'assurance maladie pour les années à venir. Mais le projet de loi de financement ne peut résoudre à lui seul tous les problèmes et c'est à l'évidence, un texte de stabilisation. Sa première tâche est de réduire le déficit en le ramenant des 6,2 milliards actuels à 4,3 milliards à la fin 2008. Pour atteindre cet objectif, la branche maladie disposera de recettes nouvelles et devra faire des économies, à hauteur de 2 milliards, principalement obtenus par l'application de franchises de remboursement. L'Ondam progresse de 2,8 %, taux le plus élevé voté depuis trois ans. La situation financière de l'assurance maladie ne permet pas d'éviter des mesures structurelles nouvelles, dont on peut distinguer trois catégories.
La première est l'instauration de franchises sur les médicaments, les consultations paramédicales et les transports sanitaires. Leur montant sera fixé par décret mais le Gouvernement l'a annoncé à 50 centimes par boîte de médicaments et consultation paramédicale, et à 2 euros par transport sanitaire. Cette participation forfaitaire sera toutefois plafonnée à 50 euros par an. Les fonds recueillis serviront à financer les plans Alzheimer, cancer et soins palliatifs. Pour apprécier l'opportunité de ces franchises, il faut tenir compte des conditions globales de remboursement pratiquées depuis dix ans d'une manière assez stable : 77 % des dépenses remboursables sont prises en charge par la sécurité sociale, 13 % par les assureurs complémentaires et 10 % par l'assuré. Dans ce contexte, il est difficile de considérer que la franchise remet en cause la protection offerte aux malades. (Murmures improbateurs à gauche)
Deuxième nouveauté de ce PLFSS, les mesures relatives à la démographie médicale. La mesure phare du texte prévoyait que les partenaires conventionnels voient leurs compétences élargies au domaine de la régulation des installations. Mais la rédaction initiale a été modifiée à l'Assemblée nationale à la suite du mouvement de protestation des internes. Cela étant, il est toujours prévu d'autoriser les partenaires conventionnels à décider de mesures d'adaptation, notamment incitatives, pour favoriser une meilleure répartition des professionnels dans les zones sous-dotées ou sur-dotées qui seront définies par les missions régionales de santé. Innovation importante : les organisations les plus représentatives des étudiants seront consultées avant la conclusion de ces négociations conventionnelles. Sera-ce plus efficace que les mesures que nous avions imaginées ?
Cependant, les accords conventionnels comportent déjà des dispositions destinées à peser sur les choix d'installation. Mme Bachelot estime qu'une mesure législative s'impose. Soit. Mais nous verrons comment caisses et syndicats la mettront en chantier. Il y aura des états-généraux de la santé en janvier 2008 : ils seront l'occasion d'aborder les problèmes liés à la démographie médicale, répartition territoriale, formation, mode d'exercice.
Le projet de loi comporte des mesures touchant l'organisation de l'offre de soins et sa modernisation. Ainsi, en cas d'alerte pour dépassement de l'Ondam, l'entrée en vigueur d'éventuelles mesures de revalorisation tarifaire serait reportée de trois mois. Cela me paraît bien normal ! De même, la lutte contre les fraudes et les abus s'intensifie et concernera désormais tous les actes, les prestations médicales, les transports sanitaires. Enfin, plusieurs mesures sont relatives à la rémunération des professionnels libéraux. Des contrats individuels pourront être conclus entre les caisses locales et les médecins.
Comme chaque année depuis 2003, je dois évoquer la montée en charge de la T2A. L'accélération est nette : les activités de médecine, chirurgie et obstétrique des établissements de santé seront désormais financées à 100 % à l'activité, avec quatre ans d'avance sur le calendrier Mattéi. Des coefficients transitoires seront appliqués aux tarifs afin de préserver les établissements les plus fragiles. Il s'agit d'assurer la convergence tarifaire des établissements privés et publics.
Un communiqué a accusé le rapporteur pour le Sénat du projet de loi de financement de la sécurité sociale de vouloir tuer l'hôpital public...
Mme Raymonde Le Texier. - C'est la vérité !
M. Alain Vasselle, rapporteur. - Non ! Mais les départements et les agences régionales de l'hospitalisation ont des leviers à leur disposition, notamment la dotation aux établissements -et aux CHU pour la formation universitaire. Des corrections seront possibles via leurs enveloppes si les tarifs appliqués étaient considérés comme insuffisants.
M. François Autain. - Cela, c'est la théorie !
M. Alain Vasselle, rapporteur. - Les établissements devront penser à une reconversion ou même une restructuration s'ils sont incapables de parvenir à l'équilibre. Il est plus que temps de réagir...Et d'introduire plus de souplesse dans la gestion du personnel, puisque, comme le rappellent certains gestionnaires, les dépenses de personnel peuvent représenter 80 % du budget total.
Je suis favorable à une accélération du processus mais elle a une contrepartie : l'étape intermédiaire de la convergence tarifaire, prévue en 2008, est abandonnée. Le Gouvernement s'est engagé à remettre un rapport sur la mesure de ces écarts avant le 15 octobre 2008 et il s'est clairement exprimé en faveur d'une convergence tarifaire orientée vers les tarifs les plus bas...qui seront aussi, je l'espère, les plus efficaces.
A mon sens, la convergence doit être organisée dans une perspective pluriannuelle ; et les différentes étapes jusqu'à l'échéance en 2012, portées à la connaissance des gestionnaires. Malheureusement, les études relatives aux écarts de coûts ont pris du retard et seront disponibles seulement dans un an. Un effort budgétaire ne pourrait-il être consenti, le ministère de la santé étant le parent pauvre pour les études préparatoires aux réformes ? Après le rapport Jégou, j'espère quelque bonne nouvelle d'ici la fin de l'année...
M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. - Ne rêvez pas !
M. Alain Vasselle, rapporteur. - En attendant, faut-il suspendre toute initiative pendant encore douze mois ? Ou prendre les devants en renforçant les exigences de productivité ?
De manière générale, il faut instiller plus de souplesse. Dans l'attente des résultats de la mission confiée à Gérard Larcher, qui tracera peut-être de nouvelles pistes pour sortir l'hôpital de l'ornière où il se plaint d'être, je vous proposerai, sans remettre en cause le statut des personnels, de favoriser une gestion plus active des ressources humaines. Voilà les points que je voulais aborder. ((Applaudissements sur les bancs UMP)
M. André Lardeux, rapporteur de la commission des affaires sociales (famille). - L'année dernière, je ne pouvais que déplorer pour la quatrième année consécutive le déficit de la branche famille. Cette année, enfin, je me réjouis du retour à l'équilibre prévu pour 2008. Et ce, sans abandon de services ni suppression de prestations ou de réductions d'allocations. C'est la fin de la montée en charge de la prestation d'accueil du jeune enfant (Page) qui explique l'essentiel de l'amélioration.
Des comptes équilibrés, des dépenses maîtrisées, des recettes dynamiques : il n'y aurait pas grand chose à dire sur la situation des comptes... si la Cour des comptes avait pu les certifier. L'impossibilité de certifier jette un doute sur la fiabilité des comptes, ce qui est inacceptable. La branche famille est la seule dans ce cas, ce qui est d'autant plus inquiétant. La Cnaf doit donc entreprendre toutes les démarches nécessaires pour remédier à la situation. C'est heureusement ce qu'elle a commencé à faire.
Parmi les mesures nouvelles, je veux citer le droit d'option entre le complément d'allocation d'éducation de l'enfant handicapé et la modulation de l'allocation de rentrée scolaire selon l'âge de l'enfant. L'ouverture de la prestation de compensation du handicap PCH aux enfants était une promesse de la loi handicap de 2005. Nous avions trois ans pour agir. La promesse est tenue... mais partiellement, parce que la PCH ne sera ouverte qu'à ceux qui bénéficient aujourd'hui du complément d'AEEH, soit 72 000 enfants sur les 200 000 handicapés.
Ce choix me paraît être le bon. Ouvrir la PCH à tous les enfants handicapés dès 2008 aurait été une erreur politique, parce que les critères d'accès à l'AEEH et à la PCH sont loin d'être identiques et que les parents de bénéficiaires de l'AEEH ne comprendraient pas qu'on leur refuse la PCH. Ce serait aussi une erreur technique, parce que les maisons départementales du handicap devraient aujourd'hui faire face à 200 000 demandes !
Votre décision difficile, je la comprends donc. Mais je la comprendrais encore mieux si vous pouviez clarifier un point. La PCH sera ouverte dès le 1er avril 2008 aux enfants les plus lourdement handicapés. Actuellement, il n'existe pas de guide d'utilisation de la prestation adapté aux enfants. Or le handicap d'un enfant est souvent beaucoup plus évolutif que celui de l'adulte. Un guide spécifique sera-t-il vraiment disponible au printemps prochain ?
Autre mesure nouvelle, la modulation de Pars, l'allocation de rentrée scolaire, selon l'âge de l'enfant. Je suppose que cette modulation se fera à l'âge de 11 et 16 ans, c'est-à-dire aux âges habituels d'entrée au collège et au lycée. Fort bien, mais ne sommes-nous pas dans le domaine réglementaire ? Le projet de loi supprime les deux majorations des allocations familiales à 11 et 16 ans pour les remplacer par une majoration unique, à 14 ans. C'est une idée de la Cour des comptes et elle permettrait d'économiser 80 millions d'euros, ce qui la rend sûrement digne d'être étudiée. Mais elle me paraît en contradiction avec votre souhait légitime de moduler l'ARS en fonction de l'âge de l'enfant. Quelle est l'articulation entre ces deux réformes, auxquelles je souscris, à certaines conditions ?
J'en viens à l'utilisation des excédents potentiels de la branche famille dans les années à venir. Le contrôle des dépenses et la bonne tenue des recettes laissent en effet espérer un solde positif non seulement pour 2008, mais aussi pour les années suivantes.
On peut tabler sur 3 milliards d'excédent pour 2010, 4 milliards pour 2011 et 5 milliards pour 2012. Cette manne ne manquera pas de susciter des convoitises, aussi faudrait-il en définir par avance l'affectation. Trois pistes se présentent. D'abord le versement des allocations familiales dès le premier enfant : il en coûterait 2,6 milliards. Je n'y suis pas très favorable, car les allocations familiales ne sont pas, dans leur esprit, un droit attaché à chaque enfant, mais la reconnaissance par la Nation de l'effort particulier consistant à élever une famille nombreuse, tout comme de l'apport que cela représente pour l'avenir même de la Nation. C'est pourquoi les allocations augmentent plus que proportionnellement avec le rang de l'enfant. Je plaiderais plus volontiers l'augmentation des allocations familiales à partir du deuxième enfant.
M. Nicolas About, président de la commission. - Très bien !
M. André Lardeux, rapporteur (famille). - Deuxième piste, la diminution des cotisations patronales, l'excédent de la branche apparaissant comme une anomalie à supprimer pour améliorer la compétitivité des entreprises.
M. Alain Vasselle, rapporteur. - Ce serait de bonne gestion !
M. André Lardeux, rapporteur (famille). - Si une telle diminution était possible, sans risque pour les prestations, pourquoi ne pas y procéder ? C'est dans l'intérêt de l'emploi et notre mission examine cette piste avec la plus grande attention.
La troisième, cependant, a ma préférence même si elle requiert la plus grande prudence : il s'agirait de mettre progressivement en place un droit opposable à la garde d'enfant, ce qui est une promesse de M. le Président de la République comme candidat. Le projet pose des problèmes juridiques et politiques délicats : envers qui rendre ce droit opposable ? Le département, les communes, l'Etat, la CNAF ? Une telle mesure, cependant, serait un puissant levier pour le développement de nouvelles structures d'accueil de jeunes enfants. L'an dernier, sur les 2,1 millions d'enfants de 3 mois à 3 ans, 400 000 étaient sans garde pérenne, leurs parents ont dû trouver une garde au jour le jour : il manque encore des moyens pour la garde d'enfant !
Votre commission proposera de centraliser l'information sur la garde d'enfants : ce serait un premier pas vers l'instauration éventuelle d'un droit opposable à la garde d'enfant.
Avec deux enfants par femme, le taux de fécondité français est parmi les plus vigoureux d'Europe, nous devons protéger ce succès de notre politique familiale. Ce texte y contribue, nous appelons à le voter ! (Applaudissements à droite et sur plusieurs bancs au centre)
M. Bernard Cazeau. - Je demande une suspension de séance de quelques minutes, pour recevoir une délégation de manifestants qui se trouve devant le Sénat : nous ne voulons pas manquer la suite du débat, ni laisser cette délégation à la porte !
M. le président. - Je ne peux vous donner satisfaction. (Mmes et MM les sénateurs des groupes socialistes et CRC quittent l'hémicycle).
M. Dominique Leclerc, rapporteur (vieillesse). - Même s'il ne consacre qu'un seul article aux retraites, ce projet de loi de financement fait un grand pas, que nous demandons depuis longtemps, pour mettre fin au recours massif aux préretraites.
Conformément à ses engagements, le Président de la République a décidé de mettre un terme à une politique malthusienne qui a échoué : la généralisation des cessations précoces d'activité pour les seniors. Ce texte nous propose de pénaliser financièrement les préretraites d'entreprise ainsi que les mises à la retraite d'office : il était grand temps, car ces mécanismes ont « torpillé » la réforme des retraites de 2003 et ils expliquent, pour une bonne part, l'ampleur des déficits actuels de la branche vieillesse. L'an passé, nous avions voté contre la prorogation des avantages sociaux accordés aux mises à la retraite d'office, ce qui n'avait malheureusement pas empêché leur maintien dans la version définitive de la loi de financement pour 2007, sous une autre forme, jusqu'en 2014...
La situation de la branche vieillesse est pour le moins paradoxale. Son déficit s'est nettement creusé depuis quatre ans, malgré la réforme : 1,9 milliard en 2006, 4,7 milliards en 2007 et il devrait atteindre 5,7 milliards en 2008. Le facteur démographique lié aux départs en retraite massifs des premières classes d'âge du baby-boom d'après-guerre, n'explique pas seul cette dégradation. En réalité, la réforme de 2003 exigeait que tous les acteurs sociaux se mobilisent, dans un esprit de responsabilité. La faiblesse persistante du taux d'emploi des seniors, montre la limite de l'exercice. Plusieurs obstacles considérables ont atténué la réforme. La conjoncture économique s'est avérée moins favorable, et la diminution du chômage, plus tardive que nous ne l'espérions. Ensuite, des mesures ponctuelles sont venues éroder les équilibres financiers de l'assurance vieillesse. En fait, il n'aurait pas fallu limiter l'horizon de la réforme à 2020. La mesure des carrières longues coûte plus de 2,3 milliards par an pour le seul régime général : est-ce soutenable encore longtemps ? Je n'en suis pas convaincu, d'autant que ce dispositif a été partiellement détourné de son esprit initial : les assurés sociaux ont racheté leurs années de cotisations incomplètes ou d'études pour pouvoir y accéder, cela n'avait pas été envisagé à l'origine.
La promotion de l'emploi des seniors a été largement vidée de son contenu par les accords conventionnels entre partenaires sociaux. De nombreux dispositifs de cessation précoce d'activité fonctionnent toujours à plein régime et contournent l'esprit de la réforme. La France demeure la « lanterne rouge » en Europe, le taux d'emploi des seniors stagne même depuis quatre ans pour les femmes et baisse encore un peu plus pour les hommes.
Il est donc heureux que ce texte rompe avec l'hypocrisie et les pratiques du passé. Notre commission vous proposera d'aller même au-delà.
Je m'inquiète d'une autre dérive potentielle, liée aux négociations en cours entre les syndicats et le patronat sur la pénibilité. La logique voudrait que la pénibilité soit compensée durant la vie active, par le salaire et l'amélioration des conditions de travail, plutôt qu'après la cessation d'activité. La négociation annoncée risque bien de créer un nouveau mécanisme de préretraite lorsque le problème du financement durable des carrières longues est posé.
Un ajustement important s'imposera l'année prochaine, ne serait-ce que pour préserver le pacte entre les générations.
Notre commission, force de proposition, entend participer activement à la prochaine réforme des retraites. Nous nous sommes préparés à l'échéance de 2008, avec plusieurs propositions : de nouvelles mesures d'économies (à cet égard, le rapport du Cor est tout sauf réaliste) ; un appel à la prudence quant à la productivité future de notre économie ; une méthode renouvelée pour la réforme de 2012, pour qu'elle soit structurelle, fondée par exemple sur les comptes notionnels suédois ; un meilleur ciblage des catégories d'assurés sociaux mis à contribution : les jeunes et les actifs du secteur privé ont assumé la charge principale des réformes précédentes, beaucoup plus que les fonctionnaires lesquels, en 2020, pourraient représenter 60 % des besoins de financement de la branche vieillesse, trois fois leur part relative dans la population active !
Nous proposons également d'accélérer la mise en oeuvre des mesures d'économies, à commencer par la décote dans la fonction publique qui devrait être pleinement opérationnelle dès 2012.
Il serait imprudent d'engager de nouvelles dépenses, au-delà des mesures en faveur du minimum vieillesse et des pensions de réversion annoncées par le Président de la République pendant la campagne électorale.
Il faudrait aussi revoir le dispositif des carrières longues et peut-être n'en ouvrir le bénéfice qu'à partir de 58 ans.
Je crois indispensable de repousser à 58 ans l'âge dispensant les chômeurs de rechercher un emploi, pour supprimer cette mesure d'ici cinq à dix ans. Un nouvel effort doit également être demandé aux assurés sociaux en reportant à 61 ans l'âge dit « normal » de départ à la retraite, étant entendu que cette normalité est parfaitement extraordinaire. Une autre option consisterait à remplacer l'âge légal par une fourchette d'âge qui pourrait aller de 60 à 65 ans, accompagnée d'un barème actuariel, sur le modèle suédois. (M. Nicolas About, président de la commission, approuve)
Outre ces mesures comptables, nous devons traiter trois dossiers.
Le premier concerne les pensions civiles et militaires, dont la masse augmente de 6 % par an. Il faut donc poursuivre l'harmonisation avec le régime général, en modifiant cette fois le calcul des pensions, les règles de bonification et les possibilités de départ anticipé.
Le deuxième dossier est la mise en extinction rapide des surpensions dont bénéficient les fonctionnaires de l'État résidant outre-mer, car son caractère contestable s'accompagne de fraudes impossibles à éviter. Avec Mme Procaccia et M. Lardeux, nous avons déposé en ce sens une proposition de loi cosignée à ce jour par quatre-vingt-cinq sénateurs.
Sur le dossier des régimes spéciaux, vous savez pouvoir compter sur notre commission. Nous serons très attentifs aux négociations conduites dans les grandes entreprises nationales, car la réforme ne doit pas être vidée de sa substance. Dès aujourd'hui, nous considérons nécessaire de mieux sécuriser les prochains adossements au régime général de la RATP, de la Poste, voire de la SNCF. Nous proposerons des amendements en ce sens.
En définitive, ce projet de loi et le rendez-vous de 2008 sont dominés par l'urgence et la nécessité de rétablir l'équilibre de la branche vieillesse.
Notre commission souhaite ouvrir une réflexion en vue d'une réforme, cette fois structurelle, à l'horizon 2012. Dans cette perspective, envisagez-vous une expertise approfondie sur les régimes de retraite par points et les comptes notionnels ? Cette étude aurait, j'en suis convaincu, un grand intérêt pour l'avenir de notre régime de retraite. (Applaudissements à droite et au centre.)
M. Gérard Dériot, rapporteur de la commission des affaires sociales pour les accidents du travail et les maladies professionnelles. - Si j'en juge par la présence sur les bancs socialiste et CRC, les accidents du travail et les maladies professionnelles (AT-MP) n'intéressent plus nos collègues de gauche, alors que ce thème leur paraissait primordial jusqu'à présent.
La branche AT-MP, la plus petite des quatre, devraient dépenser 11,8 milliards d'euros en 2008, dont 10,5 pour le régime général, soit 3 % des dépenses totales de sécurité sociale, ce qui ne signifie pas que les risques professionnels soient marginaux.
Les statistiques récentes confirment les tendances contrastées déjà observées. D'un côté, les accidents du travail continuent à diminuer après la baisse de 16 % constatée entre 2000 et 2006. Le seul bémol concerne les accidents de trajet, à l'origine d'un accident mortel sur cinq et qui progressent depuis deux ans. Tout est à craindre avec « Vélib » ! D'un autre côté, de plus en plus de personnes sont reconnues atteintes de maladies professionnelles. Dans 70 % des cas, il s'agit d'affections péri-articulaires ; 14 % des malades sont victimes de l'amiante. Les secteurs du bâtiment et les travaux publics, du bois-ameublement et de la chimie connaissent la plus grande proportion d'accidents du travail et de maladies professionnelles.
Les prévisions favorables que j'avais exposées l'an dernier ne sont pas confirmées : loin du retour à l'équilibre anticipé, le déficit avoisinera 370 millions d'euros, en raison d'un optimisme sur les recettes et une sous-estimation des dépenses, notamment de la progression rapide des indemnités journalières. Les comptes de 2007 ont également subi un provisionnement des déficits accumulés par le Fonds de cessation anticipée de l'activité des travailleurs de l'amiante (Fcaata), pour 170 millions d'euros. En effet, la branche AT-MP a dû consentir des avances à ce fonds, qui ne pouvait faire face à ses obligations. La Cour des comptes ayant douté du remboursement de ces avances, elle a demandé leur comptabilisation en charges de la branche.
Cela dit, l'assainissement financier devrait intervenir en 2008 avec un excédent atteignant 273 millions d'euros, pour l'essentiel grâce à des recettes accrues. En effet, le projet de loi de financement rétablit les cotisations AT-MP dont certaines entreprises avait été dispensées. Cette mesure ne concerne pas l'allégement « Fillon », mais des dispositifs comme les zones franches urbaines où les zones de revitalisation rurale. La contribution des entreprises devrait augmenter de 320 millions, ce qui économisera 140 millions à l'État -puisqu'il ne compensera plus une partie de ces exonérations- et apportera 180 millions supplémentaire à la branche AT-MP. Voilà qui est cohérent avec l'incitation à la prévention qui fonde le calcul des cotisations AT-MP, dont le montant varie en fonction du nombre d'accidents du travail et de maladies professionnelles recensées dans chaque entreprise au cours des trois dernières années.
Les transferts à la charge de la branche augmenteront de 50 millions l'an prochain au profit du Fcaata, dont la situation reste très dégradée à cause du faible rendement de la contribution acquittée par les entreprises. Celle-ci devrait rapporter moins de 30 millions en 2008 bien que nous ayons porté l'an dernier son plafond de deux à 4 millions d'euros, car les nombreux recours en justice lancée par des entreprises ont différé ou diminué leurs versements. Où en est l'éventuelle création d'un groupe de travail chargé de réfléchir à la réforme du Fcaata ? Sur ce point, je regrette que la contribution de l'État ne soit pas à la hauteur de ses responsabilités. En 2005, la mission sénatoriale d'information, dont j'étais le rapporteur, avait demandé que l'État assume 30 % du financement. Or, il n'a pas consenti d'effort budgétaire en ce sens.
Les initiatives prises cette année démontrent la priorité accordée par les pouvoirs publics à la prévention. Tout d'abord, le Gouvernement a poursuivi le plan Santé au travail lancé par M. Gérard Larcher en février 2005. Désormais, l'Agence française de sécurité sanitaire de l'environnement et du travail (Afsset) est opérationnelle. En avril 2007, son premier avis a été consacré aux fibres minérales artificielles, qui présentent parfois des caractéristiques proches de celles de l'amiante.
Dès sa prise de fonction, M. Xavier Bertrand a donné le ton. Des actions concrètes ont été lancées grâce à la conférence sur les conditions de travail tenue le 4 octobre, dont notre collègue Gérard Larcher était le rapporteur. Une liste exhaustive serait trop longue, je me bornerai donc à souligner l'attention accordée aux troubles psychosociaux, dont plusieurs suicides dans de grandes entreprises ont révélé l'ampleur. Pour mieux les combattre, il est prévu de transposer par voie de négociations deux accords européens consacrés l'un à la lutte contre le harcèlement et la violence au travail, l'autre au stress. Une mission de réflexion vient d'être confiée à deux experts.
Enfin, l'année 2007 a été marquée par l'achèvement de la négociation engagée fin 2005 sur la réforme de la branche AT-MP.
L'accord de février 2006 réaffirme la gestion paritaire de la branche et tend à officialiser la règle tacite confiant à un représentant des employeurs la présidence la commission AT-MP de la CNAM. Le Conseil d'État ayant fait observer que cet accord n'aurait pas d'incidences financières, il n'est pas repris dans le projet de loi de financement.
L'accord de mars 2007 tend à renforcer les actions en direction des PME et des TPE ; il propose de réaliser une étude de faisabilité sur l'introduction de fiches d'expositions professionnelles au sein du dossier médical ; enfin, il instaure à titre expérimental un suivi médical adapté en faveur des salariés de particuliers. En matière de tarification, il prévoit de ramener à cent cinquante salariés -au lieu de deux cents- le seuil pour la tarification individuelle. En matière de réparation, il maintient le principe d'un montant forfaitaire, qui serait cependant amélioré et individualisé.
La rente des victimes d'AT-MP serait majorée en cas de recours à l'assistance d'une tierce personne, la prise en charge des frais d'appareillage renforcée et une allocation temporaire de réinsertion professionnelle créée. Si cet accord contient des propositions intéressantes, il laisse en suspens certaines questions importantes : il ne fait qu'esquisser la nécessaire réforme de la tarification, il soumet plusieurs mesures à des études de faisabilité et l'amélioration de la réparation est conditionnée à « la capacité de la branche de les financer ». Pour ces raisons, le projet de loi de financement ne prévoit pas de transcrire dans les textes le contenu de ce deuxième accord. Notre commission juge utile de poursuivre la concertation et de procéder aux études nécessaires avant d'arrêter des décisions définitives. (Applaudissements à droite et au centre)
M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis de la commission des finances. - Je regrette que ce débat n'ait pas rassemblé plus de sénateurs en ce lundi qui débute une semaine chargée.
Ce projet de loi de financement de la sécurité sociale est le premier de la législature, mais il repose sur un socle fragile : la dégradation des comptes de la sécurité sociale en 2007 a provoqué pour la première fois le déclenchement de la procédure d'alerte. Le solde du régime général s'est dégradé de 3 milliards par rapport à 2006 avec un déficit prévu de 11,7 milliards, rejoignant les niveaux records de 2004 et 2005. Le déficit de l'ensemble des régimes de base et des fonds de financement s'élèverait à 14 milliards d'euros en 2007.
Ce projet de loi devrait toutefois permettre de corriger de 4 milliards l'évolution des comptes sociaux en 2008, en ramenant le déficit du régime général à 8,8 milliards, et celui de l'ensemble des régimes obligatoires de base et des fonds à 9,7 milliards. La structure du déficit du régime général devrait se modifier en 2008, avec le retour à un léger excédent pour les branches famille et accidents du travail-maladies professionnelles. Le fonds de solidarité vieillesse (FSV) devrait également connaître un excédent en 2008, sans être sauvé pour autant. En revanche, la branche maladie conserverait un déficit très élevé. Quant à la branche vieillesse, elle devrait encore connaître une dégradation.
Les projections annexées au projet de loi, bien que fondées sur des hypothèses économiques assez optimistes, ne laissent pas entrevoir de résorption rapide des déficits. Le régime général accumulerait un déficit de 27,6 à 41,6 milliards d'euros entre 2008 et 2012.
Le FFIPSA connaît à nouveau une dégradation très nette, avec un déficit de 2,7 milliards en 2008. Dans le cadre du collectif pour 2007, l'État s'est engagé à reprendre le reliquat de la dette contractée vis-à-vis du budget annexe des prestations sociales agricoles (Bapsa), soit 619 millions d'euros. Cette opération devra faire l'objet d'une évaluation approfondie pour le collectif et la loi de règlement pour 2007 car il est indispensable d'assurer au fonds un financement pérenne. Mais son président vient de démissionner...
M. Alain Vasselle, rapporteur. - Il sera remplacé !
M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. - Le problème demeure.
Cette situation dégradée se retrouve dans l'évolution des plafonds d'avances de trésorerie. Avec 36 milliards, le plafond fixé pour le régime général en 2008 atteint un record absolu. L'Agence centrale des organismes de sécurité sociale (Acoss) est le premier prêteur du marché -nous nous passerions de cette performance ! Les frais financiers s'élèvent à 1,8 milliard d'euros.
Compte tenu de ces difficultés et de la capacité de la Caisse d'amortissement de la dette sociale (Cades) à amortir la dette, un nouveau transfert de déficit vers la Cades n'est pas à exclure, qui supposerait d'accroître ses ressources afin de ne pas allonger la durée d'amortissement -prévue jusqu'en 2021.
Comme le souligne l'excellent rapport de M. Vasselle, une hausse de 0,2 point de la CRDS permettrait d'épargner 30 milliards de dettes suspendues dans le vide car non attelées à la Cades. Déjà 36 milliards sur 107 ont été remboursés. Les frais financiers s'élèvent encore à des dizaines ou des centaines de millions d'euros. Une telle opération serait peut être mal accueillie par l'opinion publique, mais éviterait à l'Acoss 700 millions de frais financiers !
Ce projet de loi procède à une clarification des relations entre l'État et la sécurité sociale. Début octobre 2007, l'État a remboursé 5,1 milliards à la sécurité sociale. La Caisse de la dette publique (CDP) a acheté des billets de trésorerie émis par l'Acoss et annulé sa créance. Cette opération d'apurement n'est en réalité qu'une « commodité budgétaire » qui devra faire l'objet, en vertu de la Lolf, d'un traitement approprié dans le collectif pour 2007.
M. Guy Fischer. - C'est de la monnaie de singe !
M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. - Les mesures proposées par ce projet de loi concernent les recettes, l'assurance maladie et la lutte contre la fraude.
Les recettes devraient augmenter d'environ 2 milliards d'euros du fait de l'alourdissement des contributions applicables en cas de préretraite ou de mise à la retraite, d'aménagements apportés à la fiscalité applicable à l'industrie pharmaceutique, de la révision par l'Assemblée nationale du mode de calcul des allégements de charges dans le cadre de la loi d'août 2007 relative au travail, l'emploi et au pouvoir d'achat (Tepa) et de l'instauration de contributions patronales et salariales sur les stock-options.
Dans la branche maladie, l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (Ondam) fixé pour 2008 semble plus réaliste que celui retenu en 2007. Plusieurs mesures visant à réguler les dépenses sont proposées : instauration de franchises sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires ; expérimentation de modes de rémunération des médecins libéraux ; mesures relatives à la démographie médicale ; passage à la tarification à l'activité à 100 % des établissements de santé du secteur public ; réforme de la procédure d'alerte sur l'évolution des dépenses d'assurance maladie. La branche maladie devrait cependant conserver un déficit élevé de 4,1 milliards.
Des progrès restent donc nécessaires, notamment dans la réforme de l'hôpital et de la gouvernance des établissements de santé, et dans la mise en oeuvre du dossier médical personnel (DMP), source d'économies et d'amélioration de la qualité des soins. Nous venons d'avoir connaissance des conclusions de la mission sur le DMP -nous sommes sur ce point à la mi-temps, selon Mme Bachelot. Le constat de la mission d'audit est rude. Le DMP s'est vu attribuer des objectifs irréalistes qui ont placé les acteurs sous la pression des échéances politiques et sous le contrôle direct des cabinets ministériels. La stratégie actuelle comporte risques et incertitude qui nuisent à la crédibilité et à la lisibilité du projet. Enfin, l'appel d'offres pour désigner l'hébergeur de référence a été lancé de façon précipitée et le cahier des charges comporte des impasses. Mon analyse, il y a deux ans, se trouve confirmée : je regrette qu'on n'en ait pas davantage tenu compte... II faut cesser l'improvisation, se fixer des objectifs clairs et se doter des moyens nécessaires.
Ce projet de loi prévoit également de renforcer la lutte contre la fraude, estimée par le Conseil des prélèvements obligatoires, pour la seule fraude aux cotisations sociales, entre 8,4 et 14,6 milliards d'euros. Nous ne pouvons tolérer plus longtemps que des assurés sociaux utilisent la sécurité sociale pour s'enrichir.
M. Guy Fischer. - Et les dépassements d'honoraires !
M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. - Il est prévu d'améliorer les échanges d'informations entre les organismes de sécurité sociale et l'administration fiscale, de renforcer les contrôles des arrêts de travail et de certaines dépenses d'assurance maladie, et de lutter contre le travail dissimulé.
Si j'accueille favorablement ces mesures, j'estime indispensable de poursuivre la maîtrise médicalisée, de régler la question du dynamisme de nos prestations de retraite et de rechercher un mode pérenne de financement de notre protection sociale. Il serait illusoire, M. Vasselle l'a rappelé, de compter sur le produit de taxes volatiles comme celle sur le tabac alors même que l'on s'emploie à lutter contre le tabagisme.
De ce point de vue, j'estime que ce projet doit être considéré comme un texte de transition, à replacer dans le cadre des chantiers annoncés par le Président de la République -réforme du financement de la protection sociale, redéfinition de son périmètre, couverture du risque dépendance- et de la réflexion sur l'avenir des régimes de retraite. Si ces réformes, d'ordre structurel, étaient mises en oeuvre, elles pourraient remettre en cause les prévisions pluriannuelles proposées dans ce texte et déboucher, à terme, sur une modification substantielle de notre protection sociale.
M. Vasselle souhaite qu'aucune réforme nouvelle ne soit engagée tant que ne sera pas assurée la maîtrise des dépenses. Il faudra cependant, compte tenu de l'allongement de la durée de la vie, rechercher une assiette de financement de notre protection sociale plus large. Le Sénat, monsieur le ministre, est prêt à vous y aider.
Sous réserve de l'adoption des amendements qu'elle a déposés, la commission des finances émet un avis favorable à l'adoption de ce texte.
M. Éric Woerth, ministre. - Je vous remercie, monsieur Vasselle, d'avoir salué l'effort de clarification des rapports entre l'État et la sécurité sociale. Vous dites souhaiter, par souci de cohérence, une précision de chiffrage à l'image de celle qui préside à la loi de finances. Je ne suis pas opposé à plus de précision, mais vous savez les caractéristiques différentes de ces deux budgets : où les dépenses de l'État sont précises, celles de la sécurité sociale ne peuvent être qu'évaluatives et orientatives.
Autre question d'importance, celle des recettes. Vous souhaitez l'institution d'une taxe de 2 % sur les niches sociales, également évoquées par M. Lardeux. Mais la prudence s'impose. Pourquoi le Parlement a-t-il voté ces dispositifs ? C'est une question à se poser pour mesurer le coût économique et social de leur révision. Ainsi, revenir sur une partie des exonérations de cotisations sociales, c'est aggraver le chômage, donc réduire les recettes liées à l'activité. Je vous rappelle que le Conseil économique et social a été saisi, et rendra, à la fin de l'année, des conclusions qui éclaireront nos débats, au premier semestre 2008, sur le financement pérenne de la protection sociale voulu par le Président de la République.
Sur l'hôpital, nous partageons votre souci de ne pas voir remise en cause la convergence public-privé. C'est par souci de sincérité que nous supprimons l'objectif intermédiaire de 50 %, qui n'est pas réalisable. Reste que la convergence devra être achevée en 2012.
M. Lardeux a mis l'accent sur les excédents à venir de la branche famille, soulignant qu'ils devraient permettre d'alléger les cotisations et de faire face aux besoins des autres branches. C'est une piste que j'ai évoquée lors du débat sur les prélèvements obligatoires. La discussion mérite d'avoir lieu. Vous faites une priorité de la clarification des relations entre l'État et la sécurité sociale : je vous suis. Nous poursuivons la reprise de la dette de l'État, avec le budget du Bapsa. Pour assurer des ressources pérennes au FFIPSA, j'ai pris l'engagement, avec le ministre de l'agriculture, de parvenir à une solution en 2008. J'ai regretté la démission de son président, Yves Censi, et le lui ai dit : est-ce bien le moment, alors que nous nous préparons à engager un débat au fond ? Les dispositions de l'article 65, qui semblent avoir fait l'objet d'un malentendu, sont pourtant bien celles que souhaitaient les organisations agricoles.
M. Leclerc a salué les mesures destinées à favoriser l'emploi des seniors. C'est la clé du retour à l'équilibre de la branche vieillesse, notre rendez-vous majeur pour 2008.
M. Dériot, qui s'est penché sur la branche accidents du travail-maladies professionnelles, a soulevé la question dramatique de l'amiante et salué les travaux de l'Agence française de sécurité sanitaire de l'environnement et du travail, que le Gouvernement entend examiner de près.
S'agissant du remboursement de la dette de l'État, j'ai entendu parler de monnaie de singe. Mais il s'agit de bon argent, sonnant et trébuchant, celui des ressources de privatisation, que nous nous sommes engagés à consacrer au remboursement de la dette de l'État. J'aurais préféré soumettre cette disposition au vote. J'aurais surtout préféré que l'on n'ait pas laissé la dette s'accumuler, année après année. J'ai voulu régler le problème au plus vite, pour soulager la trésorerie de l'Acoss, avec la ferme intention de proposer aussi des dispositions durables. La dette, il est vrai, avec son reliquat de 2006, est bien logée à l'Acoss, et non à la Cades. Mais qu'elle pèse sur l'un ou l'autre organisme, elle reste une dette, bien vivante, hélas...
M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. - Qui prospère. Il semble qu'il y ait un spread...
M. Éric Woerth, ministre. - L'écart joue en faveur de l'Acoss, pour une raison de structure des taux. (M. Vasselle applaudit)
M. Paul Blanc. - Ce projet de loi de financement de la sécurité sociale, le premier de la législature, atteste de la détermination du Gouvernement à lutter contre les déficits. Nous ne pouvons qu'applaudir cette volonté de redresser les comptes de près de 4 milliards. Sans la réforme de l'assurance maladie engagée en 2004 et poursuivie par Xavier Bertrand, alors ministre de la Santé, le déficit aurait augmenté de plus de 6 milliards en 2006. Ce redressement prouve que l'on peut échapper à la fatalité des déficits toujours croissants.
Ce texte, qui conforte les efforts entrepris et pose les fondations d'une gestion renouvelée, s'inscrit résolument dans cette perspective volontariste. Nous devons tout mettre en oeuvre pour préserver une protection sociale fondée sur la redistribution. Nous ne pouvons hypothéquer l'avenir des générations futures. Nos concitoyens sont légitimement attachés à leur modèle social, construit autour du principe fondamental de solidarité nationale. Et l'immobilisme ou l'aggravation des dépenses conduisent à l'impasse. D'autres voies sont possibles. En élisant le Président de la République, nos compatriotes ont affirmé clairement qu'ils étaient prêts à les emprunter. Ce texte, qui propose de refonder notre système de protection sociale sur des bases assainies, traduit leurs aspirations. Les mesures destinées à remettre la sécurité sociale sur la voie du redressement financier traduisent cette volonté de refondation.
Permettez-moi de revenir sur quelques mesures fortes du projet de loi. En ce qui concerne l'emploi des séniors, il faut rappeler que le travail est au coeur de notre solidarité. Or, contrairement à ce qu'on a voulu faire croire, le travail n'est ni une punition, ni une denrée rare ; il est la condition première de création de richesses et, sans richesses le financement de notre protection sociale ne peut être assuré, tant il est évident qu'on ne peut distribuer de l'argent qu'on n'a pas.
M. Bernard Cazeau. - Ca, c'est bien vrai ! (Rires sur les bancs socialistes)
M. Paul Blanc. - Pourtant, au lieu d'encourager le travail et l'esprit d'entreprise, notre système les bride. En témoigne le taux d'emploi des personnes âgées de 55 à 64 ans : 45,3 % en moyenne dans l'Europe des Quinze, 37,6 % en France, taux bien éloigné de l'objectif de 50 % fixé pour 2010. Alors que l'espérance de vie ne cesse d'augmenter et que les jeunes entrent dans la vie active de plus en plus tard, nous ne pouvons plus traiter quinqua et sexagénaires comme des parias : ils méritent d'avoir une place dans la société active, qui a besoin d'eux. Pour inverser la logique infernale qui les exclut toujours plus du marché du travail, le Gouvernement propose de décourager toute mise à la retraite subie en supprimant les incitations au départ prématuré à la retraite. Afin de détourner les employeurs du recours systématique aux préretraites, le taux de la contribution patronale est doublé pour atteindre 50 %, alors que les allocations préretraite seront soumises à un taux de CSG identique à celui d'un revenu. Même chose pour les retraites d'office : les indemnités versées au salarié ne sont plus exonérées de contribution patronale. Le départ à la retraite doit correspondre à une logique économique, et non plus à une aubaine fiscale pour les salariés ou les employeurs. Toutes les incitations au départ à la retraite anticipé allaient à contrecourant de la volonté du Gouvernement de modifier les comportements pour conforter notre système de retraite par répartition.
Notre commission, à l'initiative de son rapporteur Dominique Leclerc, a souhaité aller plus loin, le débat aura lieu sur l'article 10. Mais il est indispensable de clarifier l'avenir des retraites. Ce sera l'objet central du rendez-vous de 2008, qui ne saurait être réduit à un simple ajustement financier destiné à rétablir l'équilibre des comptes.
Le Président de la République a rappelé que la solidarité nationale devait fournir un effort particulier pour combattre la maladie d'Alzheimer et poursuivre la lutte contre le cancer. Toutefois, il n'est pas question de pénaliser nos concitoyens. C'est pourquoi la franchise médicale ne dépassera pas 50 euros par personne et par an, et c'est aussi pourquoi elle ne concernera ni les titulaires de la CMU, ni les enfants, ni les femmes enceintes. Au total, quinze millions de nos compatriotes en seront exonérés. Dans le même esprit, je défendrai à l'article 35 un amendement de bon sens visant à exonérer les médicaments à bas prix des franchises et les personnes handicapées percevant l'allocation d'adulte handicapé.
Mme Michèle San Vicente-Baudrin. - C'est bien !
M. Paul Blanc. - J'en viens aux mesures relatives aux professionnels de santé et à l'hôpital. L'Ondam a été fixé à 2,8 % pour 2008, objectif tout à fait réaliste, non seulement grâce aux mesures structurelles du projet de loi de financement, mais aussi à celles qui ont été prises dès le second semestre 2007. Le Gouvernement incite donc les acteurs de notre système de santé à modifier leurs comportements en se préoccupant autant de la nécessaire qualité des soins que de l'impact économique de leurs actes professionnels. Il faut en finir avec la vision absurde qui oppose systématiquement la santé à l'économie, comme si les deux étaient irréconciliables. A force de rester bloqués sur ce schéma idéologique, nous en avions oublié qu'une couverture santé généreuse passe nécessairement par une bonne gestion des ressources.
En outre, le Gouvernement prévoit d'instaurer des mécanismes conventionnels pour responsabiliser les acteurs de notre système de santé ; j'y suis tout à fait favorable. Bien sûr, cette responsabilisation sera fondée sur leur consentement : l'accord sera proposé à tout praticien dont le taux de prescription se révélera largement supérieur au taux moyen de sa région. Ces mécanismes conventionnels encourageront également les bonnes pratiques. Et ceux qui souhaitent aller plus loin pourront conclure des accords pour améliorer leur pratique.
Ce projet de loi de financement ne se limite pas à ces aspects conventionnels. La maîtrise des dépenses de sécurité sociale passant nécessairement par l'incitation de chaque assuré à contrôler les siennes, le texte comporte une obligation d'information : les professionnels devront justifier les compléments d'honoraires facturés à leurs patients.
J'en viens à l'hôpital et à la T2A. Dans son allocution du 16 octobre au CHU de Bordeaux, le Président de la République a dit qu'il ne voulait pas que l'hôpital stagne dans l'immobilisme et le conservatisme au détriment de la qualité des soins fournis. Or, la meilleure garantie de qualité des soins, c'est l'efficacité du fonctionnement de l'hôpital. Désormais, le mode de financement des hôpitaux dépendra à 100 % de la tarification de leur activité (T2A). L'autonomie de gestion de l'hôpital sera donc effective : il devra réorganiser ses services, la gestion de carrière de ses personnels, sa recherche. Bref, il devra repenser l'ensemble de son fonctionnement afin d'accomplir au mieux ses lourdes missions. Notre groupe approuve cette réforme qui devrait réponde au voeu du Président de la République qu'il n'y ait plus d'établissement public de santé en déficit à la fin de son mandat. Nous suivrons avec intérêts les résultats de la mission confiée à Gérard Larcher par le Président de la République et les mesures concrètes de modernisation de l'hôpital que le Gouvernement sera amené à prendre.
Pour la branche famille, nous soutiendrons notre rapporteur André Lardeux qui souhaite mettre en place un système expérimental d'information afin de recenser toutes les gardes d'enfant sur un territoire donné. Il informerait les parents des coûts et faciliterait l'inscription des enfants. Vous savez, madame la ministre, que les parents rencontrent de grandes difficultés pour faire garder leurs enfants. Il est donc urgent de développer les modes de garde moins chers et plus faciles à mettre en oeuvre que les structures d'accueil collectives.
M. Guy Fischer. - Et voilà ! On régresse !
M. Paul Blanc. - Nous saluons l'effort du Gouvernement qui a financé, depuis 2002, 72 000 places en crèches et haltes-garderies. Ce n'est pas parce que des enfants sont gardés dans des conditions moins onéreuses qu'ils sont moins bien gardés !
La raison d'être du projet de loi de financement est de maintenir une couverture sociale de qualité pour nos concitoyens. La préservation de ces prestations, qui font de notre système l'un des meilleurs au monde, est cependant fragile, et la multiplication des abus pourrait le fragiliser dangereusement.
Mme Raymonde Le Texier. - C'est marginal !
M. Paul Blanc. - Non seulement la fraude déstabilise économiquement notre système, mais elle porte aussi atteinte à la solidarité nationale, ce que nous ne pouvons tolérer. (Exclamations à gauche) Ce texte prévoit donc, pour y faire face, des actions que nous soutiendrons.
La sécurité sociale fait partie du patrimoine commun des Français depuis la Libération. L'étendue exceptionnelle de ses prestations a contribué à la renommée de la France dans le monde. Afin de nous montrer dignes de cet héritage, nous devons faire preuve de volonté et de créativité pour pouvoir le transmettre à notre tour. (Applaudissements à droite et au centre)
M. Guy Fischer. - Avec en toile de fond un climat social plus que tendu, le rejet de la réforme des régimes spéciaux de retraite, le refus des réductions massives d'effectifs dans la fonction publique, la défense du pouvoir d'achat, de l'emploi et du service public, ce projet de loi de financement s'inscrit dans la droite ligne de la politique antisociale du Gouvernement. Il accentue la maîtrise des dépenses de protection sociale, au détriment des familles qui vont débourser encore plus, alors même que l'on poursuit les allégements des charges des entreprises.
Ce texte poursuit le démantèlement, pierre après pierre, de notre système solidaire et la marche forcée vers une société individualiste et inégalitaire. Vous allez crier à la provocation. Mais en la matière, vous détenez la palme !
Comment prétendre ne pas vouloir léguer une dette aux générations futures alors que vous laissez courir 30 milliards de déficits et dettes cumulés pour l'ensemble des régimes et des fonds et que vous avez octroyé 15 milliards de cadeaux fiscaux cet été ? Comment prétendre mettre en oeuvre une politique de prévention ambitieuse, alors que vous instaurez de nouvelles franchises, ces impôts sur la maladie que vous ne craignez pas d'imposer aux plus démunis de nos concitoyens, ceux-là mêmes qui, déjà, renoncent aux soins les plus élémentaires ?
M. Alain Vasselle, rapporteur. - C'est faux !
M. Guy Fischer. - Malgré l'inefficacité du lamentable plan Douste-Blazy censé rétablir l'équilibre en 2007, que l'on nous promet à présent pour 2012, vous n'en continuez pas moins, avec les mêmes recettes, la même logique et une dose de cynisme supplémentaire, à aller dans le même sens.
Les chiffres parlent d'eux-mêmes : pour la totalité du régime général, le déficit devrait approcher les 12 milliards ! Et l'on aurait dépassé les 14 milliards si l'on avait intégré les fonds de financement et si l'État ne s'était enfin résolu à compenser une partie de sa dette à la sécurité sociale à hauteur de 5,1 milliards, contre 6,7. On ne peut certes que se réjouir d'avoir été enfin entendu mais gardons à l'esprit que cela concerne la dette au titre de 2006 et des années précédentes. Car la branche maladie accuse un déficit de 6,2 milliards au lieu des 3,9 attendus.
Toutes les mesures prises confirment votre volonté de pressurer plus encore les assurés sociaux. Le ton a été donné dès juillet, lorsque le Gouvernement, avec le soutien du Medef, a validé le plan de redressement d'urgence de l'assurance maladie, soit une économie de 1 225 millions en année pleine et de 417 millions d'ici la fin de l'année, dont 350 pris dans la poche des assurés sociaux, avec la baisse du taux de remboursement pour les patients dépourvus de médecin traitant, le déplafonnement du forfait d'un euro par acte et consultation ; la limitation du recours aux transports médicalisés ; la généralisation de la suppression du tiers payant en cas de refus d'un générique ; la culpabilisation des assurés avec un renforcement des contrôles sur les arrêts de travail.
Vous poursuivez la même logique avec ce projet de loi de financement de la sécurité sociale, qui comporte très peu de recettes dignes de ce nom, comme le reconnaît notre rapporteur, avec une taxation purement symbolique des stock-options et des attributions gratuites d'actions décidée à l'Assemblée nationale pour un rapport dérisoire. C'est un véritable refus de dégager les moyens du financement de la protection sociale, bien que les mises en garde et les propositions n'aient pas manqué, jusques et y compris de la Cour des comptes dont le Premier président, M. Philippe Seguin vous propose de taxer les stock-options à hauteur de 3 milliards. Voilà qui eût été une recette à la hauteur des déficits ! Au lieu de quoi, vous faites payer une nouvelle fois les assurés sociaux, pendant que votre politique d'austérité sur les salaires et retraites, sur les emplois publics, sur les dépenses publiques et sociales plombe la croissance et les rentrées de cotisations. Vous entretenez les déficits, que vous prenez pour prétexte pour de nouvelles mesures d'austérité !
Vous fixez un Ondam une nouvelle fois intenable à 2,8 % et, dans les hôpitaux, vous achevez la mise en place de la T2A en décrétant la convergence totale des secteurs public et privé d'ici à la fin 2008. Le résultat sera catastrophique pour l'hôpital public d'autant qu'on continue de fermer les petits hôpitaux publics, aggravant les inégalités d'accès aux soins. Ces hôpitaux publics accusés de coûter trop cher sont asphyxiés financièrement. En 2006, l'Ondam fixé à 3,44 % n'a été de facto que de 2,8 ; la différence a servi à éponger le dérapage d'activité des cliniques à but lucratif. Voilà l'intérêt de la convergence tarifaire que vous imposez à marche forcée ! La situation ne pouvant que se dégrader, on peut évaluer le déficit attendu fin 2007 à un milliard. Pour s'en sortir, les établissements suppriment des services et des postes ! Dans une telle situation, les hôpitaux vont multiplier les actes les plus rentables et certaines interventions ne se pratiquent plus dans le public !
Le secteur privé à but lucratif est, en France, le plus important de toute l'Europe avec une entrée massive des fonds de pension anglo-saxons : 30 % de l'hospitalisation privée est concernée !
M. Alain Vasselle, rapporteur. - Ils ont les tarifs les plus bas et coûtent le moins cher à la sécurité sociale !
M. Guy Fischer. - Avec votre grand projet de lutte contre la désertification médicale, la montagne accouche d'une souris. Un long débat à l'Assemblée nationale a abouti à ce qui aurait dû être un préalable : la recherche de solutions est renvoyée à la concertation avec l'assurance maladie, les syndicats de médecins et d'internes. Pour ce qui relève de l'intervention de l'État, vous auriez dû, et de toute urgence, modifier le numerus clausus, cause première de la situation actuelle, et mettre en place une vraie politique d'aménagement du territoire, qui renforce les services publics.
Le gouvernement annonce la mise en place d' Agences régionales de santé, calquées sur les agences régionales, qui vont étendre à la médecine de ville la maîtrise comptable appliquée à l'hôpital... avec les résultats que l'on sait. Dans le secteur social et médico-social, vous décrétez que la signature des conventions tripartites doit être achevée fin 2008. L'Ondam personnes âgées ne progresse que de 8 % contre 13 % en 2007, et encore, grâce à un prélèvement de 200 millions sur les réserves de la CNSA, la hausse la plus faible depuis 2003 ! Les établissements ne pourront supporter cela. Il faut, comme le propose l'association des directeurs au service des personnes âgées, repousser d'un an les signatures de conventions.
Que dire du problème crucial de la dépendance et du 5ème risque pour nous la 5ème branche, qui mériterait un large débat ? Vous en repoussez une fois encore l'analyse ! Vous poursuivez la mise en place des franchises -terme assurantiel auquel je préfère celui de taxes- qui pourraient à terme n'épargner personne. Elles s'ajoutent à la participation d'un euro par consultation ou acte de biologie, aux dépassements d'honoraires de plus en plus nombreux. À Vénissieux, un retraité malade du cancer est venu me dire sa détresse : pour être dialysé trois fois par semaine, il lui en coûtera 6 euros de transport sanitaire, soit 300 euros par an, à ajouter aux autres taxes, aux médicaments déremboursés -avec une retraite modeste qui augmentera royalement de 1,1 % !
M. Alain Vasselle, rapporteur. - Mais non, puisque ce sera plafonné à 50 euros par an !
M. Guy Fischer. - Et que dire des malades d'Alzheimer, des séropositifs, qui vont subir une véritable escroquerie : taxés par les franchises précisément censées permettre de lutter contre leur maladie ! Pour eux, c'est la double peine.
M. Alain Vasselle, rapporteur. - Dans la limite de 50 euros par an !
M. Guy Fischer. - Et les victimes des accidents du travail et des maladies professionnelles, et les personnes handicapées et dépendantes ? N'ayons garde d'oublier, enfin, les anciens combattants et leurs veuves, dont Mme Bachelot a prétendu à l'Assemblée nationale qu'ils seraient exonérés ? Ce qui est exécrable, dans cette pratique, c'est de considérer que les patients seraient responsables de leur maladie et auraient la volonté de « dépenser » des soins sans limites. Et, les médecins seraient coupables de ne pas prescrire selon les seuls besoins !
Ces taxes scélérates vont concourir à une augmentation du coût de la vie, qui pénalise encore plus les pauvres et touche les postes les plus essentiels. Les Français n'en peuvent plus de tirer sur leur budget familial. En 2001, les dépenses incompressibles représentaient 50 % d'un budget, en 2006 : 75 %. Autrement dit, le reste à vivre a diminué de moitié en cinq ans ! Quel sera-t-il pour ceux qui vivent en-dessous du seuil de pauvreté ? J'appelle cela de la non-assistance à personnes en danger. (Applaudissements à gauche)
M. Alain Vasselle, rapporteur. - Caricature !
M. Guy Fischer. - Vous poussez jusqu'à l'inacceptable la prétendue responsabilisation des patients et des professionnels de santé : par exemple, vous proposez d'étendre le droit de communication des données aux employeurs, aux banques, aux fournisseurs d'énergie et de téléphonie. On aimerait vous voir aussi vigilants avec les dépassements d'honoraires ! En revanche, la prévention, qui peut être une source d'économies, en même temps qu'une bonne pratique de santé publique, est absente de ce projet de loi.
M. Alain Vasselle, rapporteur. - Ce sera dans les contrats individuels !
M. Guy Fischer. - La branche vieillesse est en déficit de 4,6 milliards et le chiffre de 5,1 est avancé pour 2008. Vous prétendez résorber ce déficit en faisant travailler les Français plus longtemps, en cassant les régimes spéciaux dont les avantages ne sont pas sans contreparties, en taxant les préretraités alors qu'ils ont rarement choisi l'inactivité ! Notre rapporteur pour la branche vieillesse va jusqu'à accuser les cessations précoces d'activité d'être pour une bonne part la cause des déficits actuels de la branche vieillesse ! Confrontez vos incantations avec la réalité. Le Premier ministre reconnaissait récemment que la mise à l'écart des seniors « est insupportable, incompréhensible pour les Français et idiote économiquement ».
M. Alain Vasselle, rapporteur. - Là-dessus, nous sommes d'accord.
M. Guy Fischer. - Cependant, 400 000 personnes de plus de 50 ans sont en recherche d'emploi et 37,9 % seulement des 55-64 ans travaillent encore ! De surcroît, ils subissent des discriminations à l'embauche.
Les retraites sont un problème majeur pour les générations à venir et que faites-vous ? La part des cotisations patronales n'a cessé de diminuer, les allégements sont passés d'un milliard d'euros en 1993 à 25,6 en 2007, tandis que le pouvoir d'achat des retraites baissait de 15 % pour plusieurs raisons : la désindexation de l'évolution des retraites sur les salaires et son remplacement par l'indexation sur l'indice des prix INSEE ; l'allongement à 25 au lieu des 10 meilleures années des salaires pris en compte pour établir le montant de la retraite ; les abattements pour carrière incomplète ; l'augmentation des prélèvements de cotisations sur les retraites ; l'accroissement de la proportion des bas salaires engendrant de basses retraites. Tout cela fait que 40 % en moyenne des retraites liquidées par le régime général à taux plein le sont au niveau du minimum contributif, la proportion atteignant 58 % pour les femmes.
Je laisserai Mme David s'exprimer sur la branche accidents du travail et maladies professionnelles. Je rappellerai simplement que nous avons déposé une magnifique proposition de loi.
La branche famille, avec un déficit ramené à 0,5 milliard, deviendrait légèrement excédentaire en 2008. Comme chaque année, elle ne contient quasi aucune mesure favorable aux familles, et l'augmentation de la PAJE se fait au détriment des structures d'accueil collectif. Les prestations familiales sont au pain sec alors que le président Sarkozy avait promis le versement des allocations familiales dès le premier enfant.
Oui, votre modèle social est le modèle anglo-saxon cher à M. Sarkozy. Organiser ainsi une couverture sociale à deux vitesses, c'est mettre à bas le principe fondateur qu'avait su instaurer le général de Gaulle en appliquant le programme du Conseil national de la Résistance : solidarité entre les assurés, participation des salariés et des entreprises au financement de la sécurité sociale, égalité de tous dans l'accès aux soins. Vous nous laissez prévoir, pour le lendemain des municipales la poursuite de la fiscalisation du financement de la sécurité sociale. Un article du Monde d'aujourd'hui titre « CSG contre TVA sociale ». Si c'est Vasselle, c'est la CSG, si c'est Marini, c'est la TVA sociale.
M. Alain Vasselle, rapporteur. - Et si c'est Fischer ?
M. Guy Fischer. - Alors, ce sont les patrons ! (Rires)
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Avec vous, c'est une dose de TVA dite sociale, voire écologique, un zeste de CRDS et de CSG, une mesure de bouclier sanitaire... La recette est connue et le résultat bien indigeste pour les contribuables et les usagers de la sécurité sociale et des mutuelles. Comme je le constatais dans notre débat sur les prélèvements obligatoires, l'essentiel des prélèvements fiscaux et sociaux affecte aujourd'hui d'abord la consommation, avec la TVA et la TIPP, ensuite les revenus salariaux, avec l'impôt sur le revenu, la CRDS et les cotisations sociales. Dans ce même débat, Jean Arthuis, président de la commission des finances, disait que notre système de sécurité sociale devait « s'adapter pour prendre en compte la réalité d'une économie désormais globalisée », et d'appeler de ses voeux une hausse de la TVA de 19,6 à 25 % !
On choisit de taxer plus encore la consommation et les revenus du travail pour continuer de défiscaliser les revenus du capital et du patrimoine. Quant au meilleur levier fiscal, je laisse cette question aux querelles internes de la majorité car, dans tous les cas, vous ferez peser l'effort, sur les salariés et leurs familles. Alors inutile de déguiser vos choix politiques afin de nous faire croire que vous recherchez la moins mauvaise solution pour résoudre un problème de financement de la protection sociale qui serait structurel. C'est la concrétisation du credo de la droite libérale la plus réactionnaire : c'est la fin de la solidarité entre les générations et entre malades et bien portants.
Pour conserver une protection sociale solidaire, il faudrait réformer l'assiette des cotisations, car il n'est plus possible de fonder notre protection sociale sur le seul travail dont la part ne cesse de régresser dans la richesse nationale, au profit de la spéculation financière et des évasions de capitaux. Total a ainsi battu en 2006 son record de 2005 avec un bénéfice net de 12,5 milliards ! Taxer ce type de bénéfice, ne serait-ce que de 1 %, renflouerait les caisses de la sécurité sociale. Il faut mettre équitablement à contribution les revenus du travail et du capital.
Les mouvements sociaux d'octobre et ceux qui viennent montrent que votre politique est et sera refusée par une majorité de plus en plus grande de Français. Et tandis que nous voterons résolument contre un projet de loi de financement qui est l'avant-dernière étape de la privatisation de notre protection sociale, la population française saura vous faire entendre combien elle est attachée à son patrimoine social inaliénable. (Applaudissements à gauche).
M. Alain Vasselle, rapporteur. - Caricature du texte !
M. Gilbert Barbier. - Éternelle question philosophique : qu'y a-t-il après l'Apocalypse ? (Sourires).
En engageant une nouvelle politique, fondée sur la maîtrise médicalisée des dépenses et la responsabilisation de tous, la réforme de 2004 a marqué une rupture. Pour autant, le redressement de l'assurance maladie reste difficile : son déficit s'est encore élevé à 6,2 milliards en 2007, au lieu des 3,9 attendus. En 2008, il s'établirait à 4,3 milliards. Le Gouvernement mise en effet sur une hausse limitée des dépenses, grâce à des mesures d'économie. Les franchises médicales devraient rapporter 850 millions : elles doivent désormais servir à financer des besoins nouveaux et importants, mais je crains que les montants en cause ne soient pas suffisants. Comment responsabiliser quand beaucoup de patients seront exonérés et que le frein n'existera plus, une fois le plafond de 50 euros atteint ? Comment croire que la somme espérée couvrira les besoins en matière de soins palliatifs, de lutte contre la maladie d'Alzheimer et contre le cancer ?
Les franchises soulèvent une question qui mérite d'être tranchée pour dissiper toute suspicion : après le cotisant et le contribuable, le malade peut-il participer, ne serait-ce que modestement, aux frais de son traitement ? Pourquoi pas, mais disons-le et faisons-le franchement, tout en préservant bien sûr l'accès aux soins des plus démunis. En réalité, faut-il mobiliser de nouvelles ressources pour assurer un financement pérenne de notre assurance maladie, sachant qu'inévitablement les dépenses ne pourront que progresser plus vite que le PIB ? Les prévisions pour la période 2008-2012 ont été calculées sur des hypothèses qui me paraissent bien optimistes.
Le rapport de notre collègue Vasselle, au nom de la Mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale, avance des solutions intéressantes. Qu'en fera le Gouvernement ? La réflexion sur les recettes ne nous dispense pas d'agir sur les dépenses. Le taux de progression de l'Ondam, fixé à 2,8 %, n'est pas irréaliste si on exploite toutes les marges d'économie possibles.
Ce PLFSS comporte des mesures structurantes, gages d'économies, notamment l'application anticipée de la T2A dans tous les établissements, ou la lutte contre les abus et les fraudes. La CNAM accepte-t-elle le rôle qu'on lui demande de jouer dans ce domaine ?
Trois points me semblent prioritaires : le parcours de soins, la politique du médicament et la réforme hospitalière. Volet important du parcours de soins, le dossier médical personnel (DMP) semble être en panne et sa mise en place ne cesse d'être ajournée. Selon un rapport de l'Igas, ce dossier médical s'est vu attribuer « une série d'objectifs hors d'atteinte, dont un calendrier manifestement irréaliste et des coûts grandement sous-estimés » et il est « illusoire d'en attendre avant longtemps des économies tangibles et mesurables » écrivent les experts, pour qui « les modalités de lancement de ce projet sont un antimodèle de gestion publique ». La mission interministérielle prône donc de déclarer sans suite l'appel d'offres en cours sur l'hébergeur informatique principal. Qu'en pense le Gouvernement ?
La consommation française de médicaments bat des records en Europe. Pour les génériques, il reste beaucoup à faire et les praticiens ont tendance à privilégier les produits les plus récents, et donc les plus chers, au détriment des molécules plus anciennes, souvent « génériquées ». Ainsi, dans le traitement des ulcères, si la consommation des Français est inférieure à celle des Espagnols, le coût par habitant atteint 16,5 euros pour les premiers et de 9,6 pour les seconds. A pratique équivalente, l'économie potentielle serait de 430 millions ! Il arrive qu'en France le générique soit presque au même prix que le princeps ! Comment protéger les industries du médicament qui cherchent à innover ? Comment encourager la recherche dans notre pays ? En dehors d'une nécessaire baisse des prix, il faut inciter les médecins à prescrire le médicament le plus efficace au meilleur prix.
Dans un récent rapport sur l'information des généralistes, l'Igas a dénoncé l'inadaptation de la visite médicale des représentants des laboratoires pharmaceutiques et 40 % des médecins disent manquer d'informations sur les produits... L'Igas recommande donc que la Haute autorité de santé devienne l'émetteur unique d'information sur le bon usage du médicament et que soit mis en place un observatoire de la prescription. Quelles suites le Gouvernement entend-il donner à ce rapport ?
Reste l'hôpital. J'ai toujours été favorable à l'instauration de la T2A à condition qu'elle s'accompagne d'une profonde réforme. Hormis quelques progrès dans la gouvernance, il n'y a pas eu grand-chose et la Cour des comptes s'interroge sur la fiabilité des comptes des établissements publics. La maîtrise médicalisée et les bonnes pratiques, telles qu'on les diffuse dans le secteur ambulatoire, n'ont pas encore trouvé leur place à l'hôpital. Renforcer le pilotage, organiser une meilleure pertinence des recours à l'hôpital, structurer une offre de soins de territoire, améliorer l'attractivité des carrières et des statuts, dynamiser la recherche, telles doivent être les axes d'une future réforme et j'espère que la mission confiée à M. Larcher aboutira rapidement à des propositions concrètes.
Les résultats de la réforme de 2004 sont donc encourageants, mais « peut mieux faire ». Ce PLFSS consolide les acquis et déploie de nouveaux efforts, c'est pourquoi la majorité du groupe RDSE le votera. Toutefois, un retour à l'équilibre imposera d'autres réformes plus globales, plus réfléchies, plus concertées avec l'ensemble des acteurs de santé. (Applaudissements à droite et au centre).
La séance est suspendue à 20 heures.
présidence de M. Adrien Gouteyron,vice-président
La séance reprend à 22 heures.
Mme Muguette Dini. - L'année 2007 est qualifiée par le rapporteur d'année de la rechute. Avec un déficit du régime général de 11,7 milliards d'euros -4,6 pour la branche vieillesse, 6,2 pour la branche maladie- nous retrouvons des ordres de grandeurs comparables à ceux de 2004 et 2005. Et si l'année 2006 paraît être l'année de l'embellie, avec un déficit de « seulement » 8,7 milliards, l'amélioration était largement illusoire. Le déficit de 2006 n'a été maîtrisé que grâce à une recette exceptionnelle, la taxation des plans d'épargne logement de plus de dix ans. La « rechute » de 2007 est en réalité la continuité de 2006, la continuité d'un système qui peine à se réformer. Prendre des mesures structurelles exige des décisions difficiles ; personne ne les a assumées. D'année en année s'accumulent les rustines financières, les mesures qui ne sont que fusils à un coup. Le PLFSS pour 2008 rompt-il avec cette logique ? Pas vraiment. Certes, le texte vise à ramener le déficit du régime général à moins de 9 milliards d'euros. Si les intentions sont bonnes, les moyens ne rompent pas avec la logique des rustines.
Comment le Gouvernement compte-t-il parvenir à ramener le déficit du régime général à un peu moins de 9 milliards ? Au moyen de 2 milliards de recettes nouvelles et de 2 milliards d'économies. Une fois de plus, la principale recette nouvelle est une énorme rustine, le prélèvement à la source des charges sociales et fiscales sur les dividendes, soit 1,3 milliard d'euros pour les régimes obligatoires de sécurité sociale, à quoi s'ajouteront la taxe sur le chiffre d'affaires des industries pharmaceutiques, la suppression de l'exonération de cotisations accidents et maladies professionnelles, la taxation des indemnités de mise à la retraite. L'Assemblée nationale a procédé en outre à quelques replâtrages : taxe de 0,22 % sur le chiffre d'affaires des fabricants de tabac, augmentation des droits sur le tabac à rouler...
Quant à la principale source d'économie, elle obéit à une logique que, pour des raisons d'équité, nous ne pouvons cautionner : la fameuse franchise sur les médicaments, les consultations paramédicales et les transports sanitaires. De par sa nature même, quel que soit son montant, une franchise pèse d'abord sur les moins favorisés, d'autant que, sur une simple prescription, la franchise immédiate pourrait atteindre 10 euros, dès la première pathologie. Or elle s'ajoute à la participation forfaitaire de 1 euro réglée par les assurés pour toute consultation médicale ou acte de biologie. Aujourd'hui le montant est fixé à 50 centimes par boîte et consultation paramédicale et plafonnée à 50 euros par an. Mais demain ? Surtout, nous ne croyons pas aux vertus de la franchise comme moyen de réduction des prestations. Et nous ne voulons plus de ce modèle à plusieurs vitesses ; nous refusons la non-compensation de plusieurs mesures par l'article 16. (M. le président de la commission remercie). C'est pourquoi nous soutiendrons la suppression de cet article proposée par la commission.
Ainsi, le PLFSS pour 2008 est loin d'être un texte de rupture, ce qui ne veut pas dire que tout, dedans, soit négatif. Nous nous réjouissons de l'amélioration des relations financières entre l'Etat et la sécurité sociale. Le remboursement à la sécurité sociale de 5,1 milliards d'euros est une excellente chose, tout comme la compensation par le panier fiscal, prévu en loi de finances, des heures supplémentaires. En 2007, la branche maladie a été marquée par la reprise des déficits : forte progression des soins de ville, hausse des prescriptions et des honoraires, remontée des indemnités journalières. Cela n'est pas pour nous étonner, compte tenu de la sous-évaluation en loi de financement initiale... Cette année, l'Ondam est fixé à un niveau beaucoup plus réaliste que l'année dernière et, surtout, un rééquilibrage est intervenu entre la ville et l'hôpital.
La forte croissance des dépenses de santé obéit à un mouvement structurel pluridécennal. La réforme structurelle, dont la sécurité sociale a tant besoin, doit à nos yeux combiner réforme générale du financement, réforme de l'hôpital et réforme de la médecine de ville. La branche maladie est la première concernée par la crise du financement. Pour modifier la structure du financement, aujourd'hui assuré par les charges sociales à hauteur de 60 %, deux voies doivent être explorées conjointement : poursuite de la fiscalisation de la protection sociale initiée dans les années 90 par la création de la CSG et de la CRDS ; réforme de l'assiette des charges sociales. La CSG est un bon impôt. Son relèvement est à privilégier, comme celui de la CRDS. La loi organique du 2 août 2005 interdit tout nouveau transfert de dette à la Cades sans transfert concomitant des ressources correspondantes. Très bien !
En conséquence, il faudra peut-être en venir à relever la CRDS de 0,2 % afin que la Cades reprenne les 30 milliards de dette qui pèsent actuellement sur les trésoreries de l'Acoss et de la caisse centrale de la MSA.
Notre commission propose judicieusement la création d'une taxe sur les boissons sucrées. La fiscalité comportementale entre très naturellement dans le champ de la fiscalité de la santé. L'autre piste à explorer, c'est la réforme de l'assiette des charges sociales suite, notamment, au rapport annuel de la Cour des comptes. L'application de cotisations patronales et salariales sur les stock-options et actions gratuites imaginée par l'Assemblée nationale est un premier pas. Une flat tax sur l'ensemble des niches sociales me paraît plus pertinente, mais pourquoi en exclure les stock-options et actions gratuites ?
M. Nicolas About, président de la commission. - Parce qu'elles sont déjà taxées !
M. Alain Vasselle, rapporteur. - Je vous l'expliquerai.
Mme Muguette Dini. - La réforme de la branche santé, c'est aussi l'hôpital, encore régi par une multiplicité de textes épars qui rend sa gestion difficile. L'hôpital finance toujours la qualité de son service par son déficit, reports de charges pour les structures publiques, course au chiffre pour les structures privées. Nous ne ferons pas l'économie d'une coordination de l'offre de soins à l'échelon local. Tôt ou tard, il faudra revoir la carte hospitalière pour optimiser l'offre de soins à l'échelon des bassins de santé. Il s'agirait à la fois de maintenir la qualité de l'offre et de garantir l'efficience économique.
Le passage à la T2A nous donne une belle opportunité. Dès cette année, les activités de médecine, chirurgie et obstétrique des établissements de santé seront financées à 100 % à l'activité, avec quatre ans d'avance ! La T2A exige la transparence des coûts ; et elle facilitera la coopération entre les secteurs public et privé. Mais ce mode de financement risque de conduire les établissements à se spécialiser dans les actes les plus rémunérateurs ou à se lancer dans une course à l'acte. Le résultat, paradoxalement, pourrait être d'accroître les coûts dans le secteur hospitalier.
Les établissements les plus actifs percevront davantage et s'il y avait compensation pour les autres, la réforme perdrait sa substance : c'est pourquoi nous appelons un suivi très attentif de la T2A.
Troisième volet de la branche santé, la médecine de ville est directement liée à la désertification médicale : nous tirons la sonnette d'alarme depuis fort longtemps, car si les médecins ne s'installent pas suffisamment à la campagne, c'est moins pour des raisons tarifaires, que pour les conditions d'exercice. Le Gouvernement a tenté la contrainte avec les internes, ils l'ont décidé à réécrire plutôt les articles 32 et 33. L'alternative, que nous appelons de nos voeux, ce sont les modes alternatifs d'exercice de la médecine : il faut développer les maisons de santé dans les zones sous-médicalisées.
M. Nicolas About, président de la commission. - Très bien !
Mme Muguette Dini. - Il faut également réfléchir aux modalités de collaboration entre les médecins et les professionnels paramédicaux, à la délégation et aux modalités de rémunération dans les professions médicales.
Du côté de la branche vieillesse, nous sommes suspendus à la réforme de l'an prochain, sachant qu'il n'y a rien à attendre de la réforme des régimes spéciaux. Deux remarques : la pénibilité doit être prise en compte tout au long de la vie active plutôt qu'après la cessation d'activité ; M. Leclerc propose de remplacer l'annuité par un système de points ; nous nous en réjouissons, car nous appelons ce changement de nos voeux depuis de nombreuses années.
Du côté de la branche famille, je me range à l'avis de notre rapporteur : défavorable aux allocations dès le premier enfant, tentée par une baisse des charges patronales, mais plus favorable à une réforme de la garde d'enfants, même si la question est entière de savoir à qui serait opposable un droit à la garde d'enfant.
Pour la branche AT-MP, le problème majeur demeure celui de l'amiante : le Gouvernement installe utilement un groupe de travail pour la réforme du fonds de cessation anticipée d'activité des travailleurs de l'amiante (FCAATA). Nous souhaitons que les salariés puissent accéder directement à ce fonds, même lorsque leur entreprise ne figure pas sur la liste de ce fonds. De même, il faut permettre au fonds d'indemnisation des victimes de l'amiante (Fiva) d'accorder aux victimes le bénéfice qui s'attache à la reconnaissance de la faute inexcusable de l'employeur, afin que ces dernières ne soient plus incitées à emprunter la voie judiciaire.
Ce PLFSS n'est pas un texte de rupture, mais il porte en germe des réformes structurelles dont il est permis d'espérer qu'elles mettent fin à la dégradation des comptes sociaux. (Applaudissements au centre et à droite)
M. Bernard Cazeau. - (Applaudissements sur les bancs socialistes) Nous commémorons avec tristesse le sixième PLFSS déficitaire consécutif. Oui, la majorité fait preuve de continuité : par sa méthode fondée sur la dissimulation, par les déficits continus, et par son inaction même, quand elle n'est pas inspirée par la politique du pire !
« Qui ne sait dissimuler, ne sait régner » : vos penchants pour la dissimulation et l'habileté dont vous faites preuve vous font les dignes héritiers de Louis XI, auquel on prête ce propos ! MM. Mattéi, Douste-Blazy, Bas, Bertrand -le seul rescapé des tournants politiques !-, tous nous ont dit que la sécurité sociale allait mal, mais que son redressement était pour demain. Le déficit affichait chaque année 10 milliards, on se consolait par des propos optimistes. Les élections vinrent en ligne de mire : on nous donna à voir une soudaine inversion de tendance, en 2006, et M. Chirac d'annoncer le retour à l'équilibre pour 2007 ! Las, M. Bertrand a dû en rabattre, le trou atteint 8 milliards, mais le ministre parle encore d'un retour à l'équilibre... pour 2010 cette fois !
Dans son rapport pour le PLFSS 2007, M. Vasselle, avec un optimisme qui ne lui est pas coutumier, (Sourires) a lui aussi caressé le mirage du redressement : les comptes étaient sur la bonne voie, l'assurance maladie irait mieux grâce à des assurés mieux portants et moins gourmands de prestations. Rappelez-vous, c'était il y a moins d'un an... Les spécialistes s'alarmaient, l'opposition s'égosillait, les quatre branches étaient déficitaires, mais rien ne tempérait l'optimisme des propos. Les élections passées, les déficits sont restés, et même, ils s'amplifient.
On nous annonçait des recettes durables grâce à la croissance, c'est le produit exceptionnel de CSG anticipée sur les PEL qui a limité les déficits en deçà de 10 milliards. Pour les dépenses, on prêchait la baisse tendancielle, la réalité montre qu'il n'en est rien !
Tout était faux dans vos discours et vous le saviez ; vous vouliez surtout détourner l'attention de nos concitoyens de la protection sociale. La chute est d'autant plus dure !
Continuité aussi dans les déficits. Les dépenses d'assurance maladie devaient progresser modérément : il n'en est rien, du fait en particulier des révisions tarifaires décidées par le Gouvernement pour la médecine de ville. Les recettes devaient augmenter : le Gouvernement les a rognées par des exonérations et allégements de charges qui, eux, ont augmenté de 11 %. Longtemps, le FOREC a été l'alpha et l'oméga de l'argumentation majoritaire, mais avec les allégements Fillon, cumulés aux divers abattements depuis cinq ans, les exonérations non compensées par l'État sont cette année quatre fois celles du FOREC ! Est-ce à la sécurité sociale de financer la politique de l'emploi, de faire des avances de trésorerie à l'État, de financer les réductions d'impôt ? Quel crédit accorder à un État qui reconnaît ses dettes, mais qui ne les honore pas ?
M. Alain Vasselle, rapporteur. - Conséquence des 35 heures ! (Exclamations à gauche)
M. Bernard Cazeau. - L'État doit tenir ses engagements ! Le remboursement partiel annoncé cette année, sera loin de suffire face au dérapage des dépenses. La loi Fillon montre son imprévision, en particulier par son hypothèse d'un taux de chômage de 5 %. Les dépenses de santé ne sont pas maîtrisées, elles dérapent avec l'augmentation des tarifs.
Voilà qui atteste l'inanité des promesses fondées sur le parcours de soins coordonné où le dossier médical personnel, mais je n'insisterai pas sur ce dernier point : ce serait trop cruel.
La branche maladie connaît un léger déficit en raison des mesures nouvelles, pas toujours inutiles puisqu'elles soutiennent la natalité, mais sans que les recettes n'aient été ajustées.
Voilà pour la situation peu réjouissante du régime général, dont le rapporteur écrit que « le cap des 2 milliards de dettes de l'État » serait « dépassé fin 2008 ». Il en ira malheureusement de même pour le Fonds solidarité vieillesse (FSV) et le Fonds de financement des prestations sociales des non-salariés agricoles (FFIPSA). Le FSV se redresse quelque peu grâce aux recettes accrues de la CSG, mais il faudra beaucoup d'excédents pour éponger les pertes cumulées, qui atteignent 5 milliards d'euros. La responsabilité du Gouvernement est indéniable, puisqu'il a utilisé depuis 2002 le FSV comme une caisse de trésorerie.
M. Alain Vasselle, rapporteur. - Le gouvernement Jospin en a fait autant avec l'usine à gaz des 35 heures.
M. Bernard Cazeau. - Le FFIPSA est en « coma dépassé », selon un rapport de notre Mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale. Le solde cumulé négatif devrait avoisiner 5 milliards d'euros en 2007. Et l'État refuse toujours de verser la subvention d'équilibre ! C'est la commission des affaires sociales qui le dit.
M. Alain Vasselle, rapporteur. - Je ne le nie pas !
M. Bernard Cazeau. - Or, rien n'est prévu : ni une subvention de l'État, ni une taxation nouvelle, ni un relèvement des cotisations.
M. Alain Vasselle, rapporteur. - Vous avez raison à propos du FFIPSA, mais pas du FSV.
M. Bernard Cazeau. - Le chantier est en jachère, les exploitants agricoles doivent se contenter de pensions modiques et le président du comité de surveillance du FFIPSA a claqué la porte le 26 octobre.
M. Alain Vasselle, rapporteur. - Celui du FSV en a fait autant, ce qui n'a rien changé.
M. Bernard Cazeau. - Certes, tout cela représente beaucoup d'argent pour un État à la peine, mais bien moins que le paquet fiscal.
Après ce tableau apocalyptique de la protection sociale des personnes âgées, on se demande ce qu'il adviendra de la revalorisation de 25 % des petites retraites promise par le Président de la République.
M. Alain Vasselle, rapporteur. - Nous sommes au début de la législature.
M. Bernard Cazeau. - Les promesses seront-elles décalées, reléguées, voire oubliées ? Une chose est sûre : 2007 est l'année de tous les déficits. Que comptez-vous faire ?
M. Alain Vasselle, rapporteur. - Pas tout en même temps.
M. Bernard Cazeau. - La troisième continuité est celle de l'inaction. À l'Assemblée nationale, le ministre du budget a déclaré vouloir « aller plus loin dans la réforme, et sans doute plus vite dans les années à venir, tout en maintenant le cap ». Mais quel cap ?
M. Alain Vasselle, rapporteur. - Le bon.
M. Bernard Cazeau. - Quelles réformes ?
M. Alain Vasselle, rapporteur. - Les bonnes.
M. Bernard Cazeau. - De telles déclarations tentent de masquer les contradictions profondes du Gouvernement qui déplore les déficits sociaux, mais annonce quotidiennement de nouvelles exonérations sociales, encore récemment en faveur des pêcheurs.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Les pêcheurs vous entendent !
M. Bernard Cazeau. - Alors que les ressources sont assises sur la masse salariale, il exonère les heures supplémentaires de cotisations sociales. Il se targue d'une baisse du chômage imputable au tassement de la population active, alors que nous avons surtout besoin de cotisants.
M. Alain Vasselle, rapporteur. - Lorsque le nombre de chômeurs diminue, celui de cotisants augmente.
M. Bernard Cazeau. - Pour dissimuler ses contradictions, le Gouvernement propose des méthodes éculées, des mesurettes et des recettes de poche qui ne masquent guère son embarras devant l'évolution structurelle des comptes. Vous annoncez un PLFSS pour 2008 en déficit de 8,8 milliards d'euros...
M. Alain Vasselle, rapporteur. - C'est mieux qu'en 2007 !
M. Bernard Cazeau. - ... mais comment croire au redressement : vous assurez que les dépenses n'augmenteront que de 3 %, alors qu'elles sont continuellement supérieures à ce taux depuis dix ans !
M. Alain Vasselle, rapporteur. - L'écart était pire à l'époque de Mme Aubry.
M. Bernard Cazeau. - Comment pouvez-vous sérieusement prétendre que les dépenses maladie seront freinées, alors que vous le répétez en vain depuis cinq ans ? Il est vrai que vous avez présenté une arme absolue : un énième plan d'économies pour l'assurance maladie, fondée sur la pédagogie du porte-monnaie avec, en point d'orgue, les fameuses franchises médicales ! La vertu du dispositif réside non dans ses recettes, mais dans son effet de dissuasion. Au fond, vous pensez que les gens se soigneront moins s'ils doivent payer car patients et médecins s'amusent à des actes et prescriptions inutiles. Même en admettant la justesse de ce raisonnement que je réprouve, qui renoncera aux soins ? Ceux qui gèrent leurs dépenses avec le plus de prudence, c'est-à-dire ceux qui ont le moins d'argent. Or, un suivi régulier des patients amoindrit le risque de maladies graves. D'un côté, il y aura ceux pour qui quelques euros ne sont rien ; de l'autre, ceux pour qui chaque euro compte.
M. Alain Vasselle, rapporteur. - Les personnes affiliées à la couverture maladie universelle ne payent pas la franchise.
M. Bernard Cazeau. - Les franchises reviennent à payer plus pour soigner moins : c'est injuste et dangereux. Vous prenez là une lourde responsabilité, abritée sous une apparente générosité envers les personnes atteintes de la maladie d'Alzheimer. Quel cynisme ! Au rang des mesures prétendument justes, figure l'amorce d'une taxation des stock-options, mais le Gouvernement reste au milieu du gué : à force d'être timoré, vos propositions frisent la mauvaise foi. Pourquoi une taxation aussi modique de ces super-rémunérations, alors qu'une cotisation de droit commun serait un minimum légitime ?
M. Alain Vasselle, rapporteur. - Que ne l'avez-vous fait ?
M. Bernard Cazeau. - Suivez donc l'avis de la Cour des comptes, qui a suggéré de prélever 3 milliards d'euros. C'est dix fois plus que votre proposition.
Quelques mesures cosmétiques ne dissiperont pas nos inquiétudes, car les très lourdes incertitudes qui planent sur vos prévisions les rendent inconsistantes. De plus, les mesures insuffisantes que vous proposez pénalisent le plus grand nombre sans rassurer personne.
J'en viens à la dernière continuité : les décisions inspirées par la politique du pire. Vous devez affronter deux défis : le stock de la dette accumulée ; les mécanismes d'endettement.
À propos de la dette, vous devrez inévitablement relever le plafond des autorisations d'emprunt de l'Acoss. Les dépenses à crédit s'envolent littéralement : après avoir atteint 12 milliards et demi fin 2006, nous constaterons le double en 2007 et vous annoncez un plafond de 36 milliards pour 2008 ! L'Acoss devient donc une Cades bis, avec une dette cachée, mais réelle, qui se convertira prochainement en dette officielle : vous ajouterez 30 à 35 milliards d'euros à charge de la Cades, qui devra donc amortir un niveau monumental de dettes compris entre 105 et 110 milliards d'euros. En conséquence, vous augmenterez la CRDS et le tour de passe-passe sera joué. Un signal calamiteux à l'heure où les jeunes actifs mettent en doute la pertinence du système de solidarité intergénérationnelle !
Une fois dégagés de la responsabilité des impayés, vous engagerez un train de réformes drastiques pour contenir le creusement des déficits.
Ce sera inévitable pour l'assurance vieillesse, dont le déficit sera supérieur à 4 milliards d'euros en 2008 alors que la loi Fillon tablait sur un milliard. Vous ne renierez donc pas les promesses du Président de la République à propos du minimum vieillesse et des pensions de réversion ; vous chercherez de nouvelles économies au détriment de tous les assurés, car la réforme des régimes spéciaux dont vous parlez tant ne rapportera que bien peu au regard des besoins ; vous renoncerez aux négociations sur la pénibilité des métiers ; pour rendrez plus coûteux le rachat des années d'études et des années de cotisations incomplètes ; vous reviendrez même peut-être sur le dispositif des carrières longues, seul volet social de la réforme Fillon de 2003.
Mais il y aussi la santé : vous augmenterez les franchises ; vous supprimerez les établissements hospitaliers ruraux ; vous créerez des remboursements à périmètre limité ; vous durcirez une fois encore l'admission en affection de longue durée. Mais cela ne suffira pas, il vous faudra aussi trouver de nouvelles recettes par les cotisations, la CSG ou la TVA.
Bien entendu, vous nous réservez cette purge pour après les élections municipales. En attendant, nous aurons droit aux traditionnels discours rassurants de circonstances qui déboucheront sur la politique du pire. Vous dites avoir été élus pour réformer, mais qu'attendez-vous pour le faire ? Pour réformer durablement, il faudra surmonter l'antinomie fondamentale entre l'exercice libéral de la médecine et son financement socialisé. Aurez-vous assez de courage politique face à un lobby médical qui a érigé la politique de l'autruche en dogme ? Combien de temps accepterez-vous encore le paiement à l'acte, porteur de concurrence et de dérive des prescriptions ?
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Les médecins vous écoutent !
M. Bernard Cazeau. - Je l'ai déjà dit et écrit. Nos voisins anglais, allemand, danois et suédois ont réalisé les réformes de structure nécessaires à l'équilibre de leurs comptes sociaux ! Bien des médecins refusent la démagogie des syndicats minoritaires que vous écoutez depuis plusieurs années, mais dont le but ultime est la liberté totale des honoraires, donc la destruction complète du système ! (Applaudissements à gauche)
M. André Lardeux. - Je viens d'entendre un diagnostic pessimiste sur l'état du malade, mais j'attends toujours l'ordonnance...
M. Bernard Cazeau. - Ça va venir.
M. André Lardeux. - Nous attendons depuis dix ans ! Ce projet de loi de financement est un texte de transition, caractérisé par la continuité plus que par la rupture attendue, mais certaines dispositions vont dans le bon sens. C'est le cas des encouragements à l'emploi des seniors. Ce que notre assemblée a unanimement voté est enfin repris !
Nous sommes confrontés à des attitudes étonnantes. Ainsi, beaucoup de salariés souhaitent prendre leur retraite de plus en plus tôt avec la meilleure rémunération possible, sans réfléchir à la charge financière qu'ils feront supporter à leurs enfants et petits-enfants. Et que penser des décideurs économiques qui se séparent de leurs salariés les plus anciens en faisant supporter ce coût à la collectivité tout en se plaignant du déséquilibre financier des caisses de retraite ?
Il faut noter les efforts de l'État pour clarifier ses relations financières avec la sécurité sociale et pour régler ses dettes, bien qu'un arriéré demeure non soldé et que le problème du FFIPSA demeure. Le retour à l'équilibre de ce fonds suppose que la profession agricole accepte un réajustement de ses cotisations si elle veut prétendre à la solidarité nationale.
La franchise est une idée intéressante, mais la mise en oeuvre prévue semble compliquée. Elle sera insuffisante pour responsabiliser les patients. Les ressources qu'elle dégagera serviront à financer des actions nouvelles mais ne permettront pas d'équilibrer les comptes. Une franchise unique aurait été plus simple, et il serait souhaitable de la faire varier en fonction des résultats des comptes de l'assurance maladie, dont les dépenses ne peuvent que croître. Cette mesure mérite toutefois d'être testée et elle peut amorcer un changement plus profond dans la définition des priorités de prise en charge par l'assurance maladie.
Il est indispensable de lutter contre les abus et les fraudes dans toutes les branches et d'où qu'elles viennent. Dans ce domaine, le manque de vertu est partagé. Les trois quarts des Français considèrent comme normal de tricher avec la sécurité sociale. Il faut sanctionner les employeurs qui font appel au travail dissimulé comme les salariés demandeurs de rémunérations non déclarées et les professionnels médicaux et paramédicaux tricheurs. Les efforts à accomplir sont considérables, et les économies attendues sont limitées, mais les résultats ne peuvent que s'améliorer.
J'étais prêt à relever un autre point positif dans ce projet de loi : la démographie médicale. Mais les premières démarches dans le bon sens ont disparu dans les sables mouvants du corporatisme à la française. Les mesures incitatives sont inefficaces car leur coût serait supérieur aux bénéfices attendus. Les médecins étant des salariés de l'assurance maladie...
M. François Autain. - Et les médecins libéraux ?
M. André Lardeux. - ... seules des mesures contraignantes peuvent améliorer leur répartition sur le territoire. La sécurité sociale doit refuser de subventionner ceux qui s'installent dans des secteurs aux structures médicales denses. Malheureusement, on a fait un pas en avant, puis deux en arrière. Ainsi, à Angers intramuros, il y a plus de médecins que dans la Mayenne voisine, pourtant plus peuplée.
Les dépenses de l'assurance vieillesse feront l'objet d'une restructuration lors de leur réforme en 2008. Espérons qu'entretemps l'indispensable réforme des régimes particuliers ne comporte pas des concessions excessives qui la rendraient inopérante en termes d'équité et de maîtrise des dépenses.
Pour ce qui est de l'assurance maladie, en espérant que l'Ondam sera respecté, le déficit est encore trop important, d'autant que certaines ressources ne sont pas renouvelables, tel le prélèvement anticipé des dividendes. Et l'on ne s'attend pas à une augmentation des recettes.
Les exonérations de charges génèrent des effets pervers et créent notamment une trappe à bas salaires -en témoigne l'augmentation du nombre des smicards. Il faut aussi moraliser les stock-options qui doivent participer au financement de la protection sociale.
La réforme de la gestion des hôpitaux est indispensable. Si la généralisation de la tarification à l'activité est une bonne chose, le financement des hôpitaux et l'utilisation du personnel constituent toujours des boîtes noires masquant des pertes importantes.
Pourquoi ne pas mettre à plat les affections de longue durée -nous sommes le pays où elles sont le plus répandues- et revoir le mécanisme du tier-payant pour la délivrance de médicaments, pervers et déstabilisant, ainsi que le principe de délégation de gestion de l'assurance maladie aux mutuelles de fonctionnaires, qui manque de transparence ? Evoquons également le rôle des assurances complémentaires dans le financement de l'assurance maladie, qui bénéficient de certains effets engendrés par des mesures prises par la sécurité sociale. Et comment ne pas penser, quand on voit certaines d'entre elles faire une large publicité pour le remboursement de médecines parallèles, telle l'ostéopathie, que cet argent serait mieux employé ailleurs ? Rassemblons tous les acteurs et traitons ces sujets dans le cadre d'un Grenelle de l'assurance maladie. Et je ne reviendrai pas sur la question du taux des cotisations des employeurs publics.
Depuis quinze ans, les dépenses de santé augmentent plus vite que la croissance, et cette situation risque de durer. Nous avons le choix entre deux possibilités : modifier radicalement le périmètre de prise en charge en le concentrant sur les plus gros risques ou augmenter la CSG, ce qui est inévitable, pour financer la dépendance et tenir les engagements pris dans ce sens.
Voilà de nombreuses pistes de travail. J'approuve ce projet de loi de financement de la sécurité sociale, sous réserve expresse de l'article 46, par conviction personnelle. J'espère que les prochains projets de loi de financement arrêteront la spirale infernale qui reporte sur les générations futures les déficits de la sécurité sociale. (Applaudissements à droite et au centre.)
M. Georges Othily. - Ce projet de loi de financement de la sécurité sociale propose la création d'une participation forfaitaire supplémentaire permettant de contribuer au financement de trois chantiers : la recherche contre la maladie d'Alzheimer, les soins palliatifs et le plan cancer. J'interviendrai sur la mise en place du plan de lutte contre la maladie d'Alzheimer, retenue comme grande cause nationale par le Président de la République. Jeudi dernier, la commission présidée par le professeur Ménard a remis un rapport dans lequel il propose dix objectifs, vingt-huit recommandations et quarante-huit mesures pour accélérer la recherche et pour une prise en charge digne des malades. Ces recommandations serviront de base à l'élaboration du plan Alzheimer 2008-2012.
Il y a urgence, les chiffres sont alarmants : 850 000 malades, 225 000 nouveaux cas chaque année, 1,3 million en 2020 et 2,1 millions en 2040. Ce fléau est la quatrième cause de mortalité dans notre pays. Nous ne pouvons laisser l'allongement de la durée de vie s'accompagner de la certitude d'être atteint de cette maladie irréversible. Si la cause reste inconnue, de brillants chercheurs ont dressé une liste de facteurs aggravants, dont le diabète, la tension et un taux de cholestérol élevé. Il faut adapter notre système de santé à cette maladie, rendre le diagnostic et la prise en charge plus précoces, tant en France hexagonale que dans les DOM-TOM où les cas d'hypertension, de diabète et de cholestérol s'accroissent de façon préoccupante. Il faut aussi de redéfinir les critères de base de la bonne alimentation pour tous.
Il me faut ici rendre hommage à I'Asgual (Association Guyane Alzheimer), présidée par Marie-Laure Phinera, qui oeuvre à l'amélioration du sort des malades et de leurs proches. La commune de Macouria lui a proposé un terrain pour la construction d'un centre d'accueil de jour et d'une unité de vie Alzheimer. Le coût global de l'opération est de 835 000 euros. ll reste à trouver le financement et nous sollicitons ici la participation de l'État.
La maladie d'Alzheimer, drame familial et social, brise des milliers de vies de malades et de leurs familles désarmées devant cette terrible maladie pour laquelle, un siècle après sa découverte en 1906 par le docteur Aloïs Alzheimer, il n'existe toujours aucun outil de diagnostic ni aucun traitement. L'une des principales questions qui préoccupe les familles est celle de la définition d'une ambitieuse politique de prise en charge par des professionnels. Tout d'abord lors du diagnostic, moment tragique pour le patient et son entourage qui voient leur vie s'effondrer en l'espace de quelques secondes. Il est indispensable que médecins et équipes médicales soient formés à cette annonce. Les questions se multiplient sur l'être cher : est-il toujours présent dans ce corps qui ne me reconnaît pas ? Les gestes d'amour et de tendresse ont-ils toujours le même sens ? Dans un second temps, lorsque les personnes atteintes de la maladie d'Alzheimer vivent au domicile et que la famille proche prend en charge le malade, c'est sur l'aidant que repose la qualité de l'environnement dont dépend le bien-être du malade.
Le malade reste attaché à l'environnement qui l'a rendu heureux. Il a besoin de ses repères, du contact de ses proches qui, isolés, confrontés à un sentiment de « mort sans mort », sont mis à rude épreuve. Prendre soin d'une personne atteinte de la maladie d'Alzheimer est un travail exigeant, qui demande du temps, de l'énergie morale et physique. Cela ne va pas sans de profondes modifications du quotidien et de l'équilibre familial, sans risque d'épuisement physique et psychologique, sans répercussions sur l'état de santé.
Enfin, l'accompagnement des malades et de leur famille est essentiel quand vient le temps de la décision difficile et douloureuse de l'entrée en institution, lorsque le maintien à domicile n'est plus possible. À la souffrance de la séparation se mêle un sentiment de culpabilité. Le personnel médical a alors un rôle capital à jouer. Pour agir dans leur intérêt des patients et de leur famille, pour préserver leur dignité, il est essentiel qu'il soit bien formé. En matière d'accompagnement thérapeutique et social des malades, les progrès de la recherche ouvrent de nouvelles perspectives. Aussi me paraît-il important de réfléchir aux métiers à développer pour redonner aux malades toute leur place à nos côtés : soignants à domicile, rééducateurs de la mémoire, accompagnateurs du quotidien.
Ces nouveaux métiers devront être solidement encadrés par une éthique nouvelle. Comment préserver le libre arbitre d'un patient ? Comment rééduquer sa mémoire tout en préservant l'intimité de l'entourage ? Les franchises médicales que vous proposez de mettre en place, monsieur le ministre, pour financer les soins palliatifs, la lutte contre la maladie d'Alzheimer et le cancer, devraient rapporter 850 millions. Cette somme, hélas, ne suffira pas. Vous proposez de créer, à partir de 2007 et en 2008, 6 000 places nouvelles par an en services de soins infirmiers à domicile, en accueil de jour et en hébergement temporaire pour faciliter la tâche des aidants familiaux, 7 500 places en maisons de retraite. Si toutes ces mesures sont louables, je ne peux que vous alerter sur leur insuffisance. Et combien de ces places seront attribuées à l'outre-mer ? S'il n'est plus possible de rattraper notre retard, il est urgent d'anticiper. Le combat ne fait que commencer. Cette terrible maladie va toucher de plus en plus de familles, des hommes et des femmes de plus en plus jeunes. Je forme le voeu que ce plan aide à endiguer le fléau. Nous avons raison d'espérer. C'est même un devoir. (Applaudissements au centre et à droite.)
Mme Raymonde Le Texier. - Ce texte souffre des mêmes défauts que ceux des années précédentes : les hypothèses qui président à ce budget reposent sur des projections que le rapporteur Vasselle qualifie pudiquement d'« éminemment volontaristes ». La Cour des comptes, se référant au scénario économique dit « bas », affirme que la dégradation sensible de la situation en 2007 est de nature à l'invalider. Dans ces conditions, l'existence même d'un scénario dit « haut » ne vaut pas même la peine d'être examiné.
Des hypothèses irréalistes, qui seront, une fois encore, démenties par les faits : chaque année, la gauche dénonce à cette tribune cette façon de faire ; chaque année, nous nous faisons huer ; chaque année, le bilan de l'exercice précédent comme de l'exercice en cours nous donne raison.
Une fois encore, une fois de trop, l'examen des équilibres généraux démontre par les chiffres ce que nous annoncions. L'année 2007 est à ce titre emblématique. Le déficit du régime général devrait s'établir à 11,7 milliards. Or, les parlementaires de la majorité avaient voté à l'époque des prévisions largement inférieures -8 milliards. Le résultat d'autant plus choquant que la manipulation des chiffres avait été poussé à l'extrême : au mois de mars 2007, en pleine campagne présidentielle, ceci expliquant sans doute cela, un communiqué triomphant de M. Bertrand, alors ministre de la santé, annonçait pour l'ensemble des comptes sociaux « un redressement plus rapide que prévu ».
M. Xavier Bertrand, ministre. - Soyez précise !
Mme Raymonde Le Texier. - Annonce démentie à peine deux mois plus tard par les faits : le 29 mai, le comité d'alerte sur l'évolution des dépenses maladie tirait la sonnette d'alarme devant l'évolution des dépenses de santé, vous obligeant à mettre immédiatement en place un plan de redressement aussi défaillant qu'improvisé.
Insincérité des prévisions, irréalisme des hypothèses économiques, astuces comptables et évaluations douteuses, voilà les projets de loi de financement de la sécurité sociale que vous demandez au Parlement de voter à chaque exercice budgétaire.
Mais cette année plus qu'une autre, la pilule doit être amère pour les sénateurs de la majorité. Car ce texte traduit en chiffres l'échec des deux réformes phares de la précédente législature : celle de M. Fillon sur les retraites et celle de M. Douste-Blazy sur l'assurance maladie. Ceux-là mêmes qui ont applaudi en 2004 l'annonce du retour à l'équilibre des comptes prévu en 2007, ceux-là mêmes qui ont raillé les critiques et les doutes de la gauche face aux rodomontades des ministres d'alors, ceux-là mêmes qui ont soutenu une réforme de l'assurance maladie que l'on savait injuste et qui s'est de surcroît révélée inefficace, sont aujourd'hui appelés à ratifier un déficit de 11,7 milliards, dont 6,2 incombent à l'assurance maladie, et dont ils savent qu'il aurait pu atteindre des sommets plus élevés encore sans le chèque de 5,1 milliards de l'État à l'Acoss, début octobre. Pire, le Gouvernement leur demande de valider, à l'article 8, une hypothèse de retour à l'équilibre pour 2012, sur des bases aussi infondées qu'incertaines. La couleuvre était déjà dure à avaler, elle devient impossible à digérer.
Mais ce n'est pas fini. Fin 2006, la dette sociale transférée à la Cades s'élève à 107,7 milliards, dont 72,9 milliards restent à amortir. Selon les calculs les plus optimistes, l'amortissement devrait s'achever aux environs de 2024. Non seulement nous faisons payer à nos enfants des charges que nous ne sommes pas en capacité d'assumer, mais la question se pose de manière lancinante en 2007 : qu'allons-nous faire des déficits constatés pour 2007, prévus pour 2008 et prévisibles pour les années à venir ? Car 2007 étant censé être l'année du retour à l'équilibre pour l'assurance maladie, vous n'avez rien prévu pour faire face au déficit constaté. Il est vrai que la prise en charge de nouveaux passifs supposerait une augmentation de la contribution au remboursement de la dette sociale (CRDS) affectée à la Cades, décision difficile à assumer lorsque l'on a les yeux rivés sur les municipales de 2008.
Comment voter un plan de financement pour 2008 qui fait une impasse aussi voyante sur le règlement des déficits constatés ? Sans compter que la demande qui nous est faite d'augmenter le plafond des découverts autorisés pour l'Acoss à 35 milliards transforme une facilité de caisse en dette dissimulée. Votre silence sur ce point est inadmissible. L'avalanche de mesures coercitives prive les Français de nombreux droits et les générations futures de la part de la richesse qu'elles auront créées pour financer leur protection sociale.
Amoncellement des déficits, explosion de la dette sociale et multiplication des découverts : que de carabosses se sont penchées sur ce texte ! Pour 2008, le déficit du régime général est estimé à 8,9 milliards. Deux branches restent déficitaires : la maladie avec 4,3 milliards et la vieillesse, avec 5,1 milliards.
Si l'amélioration des comptes relève une nouvelle fois d'hypothèses économiques aussi fantaisistes que par le passé, le projet de loi de financement pour 2009 nous fournira l'occasion d'effectuer les ajustements nécessaires... Nous serons en terrain connu...
En termes de recettes, on doit l'apport le plus important à l'instrument de gestion phare du Gouvernement : la mesure « à un coup », selon l'expression de M. Vasselle lui-même. Cette fois-ci, c'est le prélèvement à la source des charges sociales et fiscales sur les dividendes. Une avance qui devrait rapporter 1,3 milliard de recettes exceptionnelles.
Le budget 2008 est un budget d'attente et de rigueur. Comme d'habitude, il stigmatise les assurés, diminue la prise en charge et évite de réfléchir aux nécessaires réformes de structure. Venant juste après les cadeaux fiscaux de l'été, il organise l'austérité. Aux avantages accordés à quelques-uns font pendant les injustices infligées au plus grand nombre par les franchises médicales. Qui plus est, alors que la Cour des comptes avait évalué à quelque 3 milliards les recettes attendues d'une taxation des stocks-options, le Gouvernement réduit à tel point la portée d'une mesure, à laquelle il lui a bien fallu se résoudre, qu'il n'en retire qu'à peine 400 millions. Les assurés sociaux qui subissent déremboursement et augmentation des forfaits aimeraient sans doute bénéficier des mêmes égards.
Car l'assurance maladie est la cible privilégiée de ce projet. Faire payer des franchises médicales aux malades en constitue l'une des mesures les plus choquantes. Aussi injuste que brutale, elle rompt avec un principe fondateur de notre protection sociale, qui veut que les bien-portants payent pour les malades.
Cette taxe sur la maladie, instaurée au nom de la responsabilisation du patient, revient à rendre le malade responsable de sa maladie. Les sommes en jeu sont loin d'être dérisoires : cumulées aux franchises déjà existantes, ces nouvelles franchises portent le plafond à 100 euros par personne et par an. Une somme qui ne peut qu'accroître les inégalités d'accès aux soins. Aujourd'hui, 13 % des Français et un quart des jeunes de moins de 25 ans disent renoncer aux soins par manque d'argent. Et demain ?
Réduire le déficit de l'assurance maladie de 6,2 à 4,3 milliards ? Si l'objectif n'est pas contestable, la méthode l'est. L'origine du déficit de la branche réside pour l'essentiel dans le dépassement de l'Ondam. En 2007, il atteignait 3 milliards en raison principalement de l'explosion des soins de ville et singulièrement du coût des médicaments. Pourquoi les malades devraient-ils en faire les frais ? Ils ne sont pas prescripteurs : c'est l'apanage du médecin. Mais vous leur réservez vos mots d'ordre -contrôle, lutte contre la fraude- qui ne s'appliquent jamais au corps médical, (M. le Président de la commission le conteste) auquel il ne serait pourtant pas inutile de rappeler quelques principes : l'économie de la santé est en grande partie socialisée et la rémunération des médecins s'appuie sur les prises en charge. Face aux difficultés de notre système, les acteurs de santé ne peuvent être dédouanés de toute obligation, de toute responsabilité. Les revalorisations annuelles d'honoraires du corps médical ne se sont jamais traduites par une amélioration de la prise en charge ou de la maîtrise des dépenses.
Vous avez la main lourde dès qu'il s'agit de taxer les malades, mais la question des dépassements d'honoraires des médecins est taboue. L'Igas, qui en évalue le montant à 2 milliards pour les spécialistes, y voit « un véritable recul de la solidarité nationale ». La Cour des comptes note que ni la Cnam, ni le Conseil de l'ordre ne sanctionnent ces pratiques.
Le caractère inflationniste de ce système est préjudiciable aux réformes : à quoi bon souscrire aux programmes contraignants récompensant les médecins qui s'investissent dans la qualité de leur pratique alors que d'autres n'ont pas d'effort à faire pour augmenter de leur propre chef leurs rémunérations ? Les discriminations territoriales en sont, elles aussi, aggravées.
La question de la démographie médicale est d'ailleurs un des points noirs de ce projet de loi de financement. La France souffre d'une répartition trop inégale des médecins et des déserts médicaux se développent. Ainsi, le Sud est mieux doté que le Nord, les villes que les campagnes, les centres villes que les banlieues. Mais d'autres inégalités apparaissent : la proportion de médecins généralistes par rapport aux spécialistes est insuffisante et le secteur 2 dispose dans certaines spécialités d'un monopole de fait.
Or, l'exaltation corporatiste de la liberté d'installation ne fait pas bon ménage avec la défense de l'intérêt général. Il est temps de rappeler que, contrairement à la liberté d'installation, le droit à la santé figure dans la Constitution. Entre le principe de liberté d'installation et celui d'égal accès au soin, il n'y a pas équivalence et il devrait être envisagé de limiter le droit d'installation dans les zones à forte densité, comme c'est le cas pour les infirmières. Or, en renonçant à toute politique d'aménagement du territoire, vous avez commis une faute, monsieur le ministre. On peut comprendre que les médecins n'aient guère envie d'aller là où les services publics ont déserté, là où vous fermez les écoles, les postes, les impôts, les tribunaux et les hôpitaux de proximité.
Enfin, il conviendrait d'améliorer les conditions d'exercice de la médecine plutôt que les rémunérations. En développant le travail en réseau, en accompagnant le développement de centres de soins et des maisons de santé, vous répondriez aux revendications des jeunes médecins. Les assurés sociaux ont trop longtemps été les variables d'ajustement de notre système. Il est temps que tous les acteurs prennent leur juste part.
De plus, bien que le médicament représente un tiers des dépenses de soins de ville, la politique du médicament ne tient qu'une place dérisoire dans cette loi de financement. Pourtant, on ne peut passer sous silence l'explosion des bénéfices des laboratoires pharmaceutiques. Aujourd'hui, cette industrie prouve que la santé peut être source de profits exponentiels, ininterrompus et même supérieurs à ceux du pétrole ou de la banque.
M. François Autain. - Pas cette année !
Mme Raymonde Le Texier. - Pourtant, le service médical rendu des nouveaux médicaments est sujet à caution. Selon la Haute autorité de santé publique, près de 85 % des nouveaux médicaments n'apportent aucune innovation significative. Or, une part importante de la recherche des laboratoires est consacrée à ce type de produits afin de leur assurer des bénéfices colossaux sur le dos de la sécurité sociale.
En effet, les décisions d'admission au remboursement des médicaments sont insuffisamment sélectives, selon le rapport de la Cour des Comptes, et elles conduisent à accorder le taux de remboursement le plus élevé à la quasi-totalité des médicaments ayant obtenu une autorisation de mise sur le marché, quand bien même leur utilité reste marginale. Ne reste plus aux laboratoires qu'à convaincre les prescripteurs, tâche facile du fait que la formation initiale en pharmacologie des médecins est insuffisante et que la formation continue est souvent assurée par ces mêmes laboratoires.
Face à cette situation, le maintien de la taxe sur les laboratoires à 1 % est une réponse dérisoire. D'autant qu'en relevant le taux K, vous adressez un message très clair à l'industrie pharmaceutique en laissant entendre que vous avez déjà prévu d'augmenter le poste pharmacie de l'assurance maladie. Or le médicament n'est pas un produit comme les autres. Étant payé par la collectivité, son admission au remboursement, l'évaluation de son service médical rendu et son suivi après commercialisation devraient être strictement contrôlés.
J'en viens à l'hôpital public. Alors que la Fédération hospitalière de France a estimé à 4 % l'augmentation mécanique des dépenses hospitalières, la fixation de l'Ondam à 3,2 % va encore accentuer les déficits. Cet indice, qui ne correspond à aucun objectif en matière de santé publique, reflète plus les désirs du Gouvernement que la réalité du secteur. Dans ces conditions, l'écart entre les moyens alloués et les besoins constatés ne va cesser de croître, alors même que l'hôpital public a épuisé ses ressources humaines et financières.
On ne peut pas s'opposer au principe de la tarification à l'activité pour les hôpitaux. Encore faut-il que soit pris en compte le coût de la permanence des soins et les obligations propres au service public, qui accueille tout le monde, tous les jours, à toute heure, et qui reçoit les plus démunis, les pathologies lourdes et les fins de vie.
A force d'organiser à marche forcée la convergence public-privé, nous en sommes à nous demander si vous ne voulez pas délibérément sacrifier l'hôpital.
Lors de la dernière discussion d'orientation budgétaire, M. Woerth a déclaré : « Un gouvernement de droite est toujours une bonne nouvelle pour les finances publiques, car nous avons, en la matière, une vision saine, franche et sans tabou ». Malheureusement il y a loin de la coupe aux lèvres : en cinq années de gestion par la droite du régime général, les déficits cumulés auront largement dépassés les 50 milliards. En revanche, en 2001, le régime général était excédentaire pour la troisième année consécutive. Hélas pour vous, le chef du Gouvernement s'appelait alors Lionel Jospin. (Applaudissements à gauche)
M. Dominique Leclerc. - Certaines mesures de ce projet de loi de financement sont structurelles, même si le plan de refondation de notre protection sociale est annoncé pour l'année prochaine.
Ainsi, le taux de progression de l'Ondam est plus réaliste. Pourtant, toute revalorisation tarifaire négociée conventionnellement entre les professionnels et l'Uncam sera soumis à un mécanise d'adaptabilité par l'Ondam, ce qui risque de créer des tensions. Surtout, ne revenons pas à une maîtrise plus comptable des dépenses de santé, maîtrise si décriée et dévastatrice. Une telle mesure rendra les accords conventionnels plus difficiles à mettre en oeuvre, surtout s'ils comportent des mesures tarifaires. Ce serait un coup de frein au système conventionnel.
Le projet de loi de financement autorise une progression des soins de ville de 3,2 %, identique à celle des établissements publics de soin. Vous avez en fait un objectif de progression de 2 %, après impact de la franchise qui permettra de financer les plans Alzheimer et cancer. Or, ces prises en charge relèvent essentiellement du domaine hospitalier. Ne faut-il pas craindre une nouvelle alerte du comité d'alerte et des mesures frappant la médecine de ville ?
En outre, de nombreux transferts de charge s'effectuent de l'hôpital vers la ville. Ainsi en est-il des médicaments sortis de la réserve hospitalière. Entre 2005 et 2006, ces produits ont représentés pas moins de 1,5 milliard supplémentaire. Comme ils sont le plus souvent onéreux et remboursés à 100 % ils pèsent sur l'enveloppe « soins de ville ». De même assistons-nous à un transfert des prescriptions de l'hôpital vers la ville. Certaines prescriptions d'actes infirmiers, de soins de kinésithérapie, de médicaments sont supportées par les professionnels libéraux. Ces transferts ne sont jamais pris en compte lors de la détermination de l'Ondam. Dans une récente étude, le professeur Claude le Pen déclarait « Dans le cadre du projet de loi de financement, nous devons obtenir la fixation d'un Ondam réaliste qui tienne compte des transferts d'activité de l'hôpital vers la ville ».
M. Paul Blanc. - Très bien !
M. Dominique Leclerc. - Or, une fois de plus, les professionnels de santé libéraux sont considérés comme la variable d'ajustement du système. (M. Autain ironise)
M. Paul Blanc. - C'est vrai !
M. Dominique Leclerc. - De nouvelles mesures tentent de responsabiliser les patients sur les plans financiers et thérapeutiques afin de soigner mieux tout en dépensant moins. Le fait d'être remboursé intégralement déresponsabilise les patients et peut entrainer certains abus. Si l'on veut responsabiliser nos concitoyens, il faut leur dire la vérité. Avec la franchise médicale, 850 millions seront collectés et ils devront davantage intégrer le coût de leur santé dans leur budget familial.
M. François Autain. - Comme l'essence !
M. Dominique Leclerc. - La généralisation des assurances complémentaires gomme l'effet pédagogique des différents tickets modérateurs. C'est tout le problème de la prise en charge du petit risque.
La mise en oeuvre d'Infosoins permettra aux assurés de se renseigner sur le secteur des praticiens et sur le tarif des soins. Les soins coûteux et les dépassements d'honoraires pourraient faire l'objet d'une information préalable et écrite. Initialement, l'article 28 allait dans le bon sens. Mais pourquoi remettre en cause le secteur 2 qui permet un complément d'honoraires ? Il faut rappeler que c'est la cotation de la sécurité sociale qui ne correspond plus, depuis longtemps, à la réalité et à la technicité des actes chirurgicaux, et surtout aux responsabilités prises par les chirurgiens. Or la sécurité sociale continue à vouloir faire croire que son tarif opposable correspond au vrai prix des actes. Pourtant, il nous faut maintenir le niveau de qualité de la chirurgie conventionnée, seule capable d'offrir à tous les Français un égal accès aux soins majeurs. Ce n'est pas en demandant par catégories d'actes un état semestriel des dépassements moyens et maximums que l'on encouragera les vocations : les internes se détournent de la chirurgie, de l'anesthésie et de la gynéco-obstétricale.
En ce qui concerne l'installation des médecins, je sais dans ma région Centre que 40 % des généralistes auront, dans les six prochaines années, pris leur retraite.
M. Xavier Bertrand, ministre. - Eh oui !
M. Dominique Leclerc. - Des enquêtes ont été réalisées pour comprendre les aspirations des internes, des jeunes médecins et des remplaçants. Il en ressort que les conditions d'exercice de la médecine libérale ne correspondent plus aux aspirations de la nouvelle génération, notamment en ce qui concerne le temps de travail et la rémunération. Travailler cinquante heures pour une rémunération inférieure à celle d'un salarié aux trente-cinq heures ? Mais la question n'est pas que financière : les zones sous-médicalisées restent peu attractives, malgré les avantages proposés. Ce qui prime, c'est le mode d'exercice. Il appartient donc aux partenaires conventionnels de réguler l'offre de soins car dissuader les installations de manière coercitive ne sera pas efficace.
Pour redonner une perspective, il convient de revoir la formation initiale qui ne donne lieu qu'à six mois de stage dans un cabinet de généraliste, alors que la formation d'un médecin prend dix ans.
Vous souhaitez restructurer l'offre en matière d'officines pharmaceutiques. Cette proposition se télescope avec un débat européen sur l'évolution de la pharmacie, entre la liberté encadrée et la liberté absolue. Dans cette deuxième perspective, le médicament n'est perçu que comme bien marchand, ce qui va contre les notions de qualité de service, de compétence, de capacité de jugement de professionnels aptes à conseiller une consommation raisonnée et adaptée à chacun. C'est ainsi que, dans nos débats, le générique n'est plus un médicament mais un « marché de marge » et les discussions ne se font plus sur sa nature mais sur son rapport commercial. (Applaudissements à droite et au centre)
M. Alain Vasselle, rapporteur. - Tout à fait.
Mme Dominique Voynet. - Les citoyens se posent la question depuis plusieurs mois, les journaux depuis plusieurs semaines : à quoi servent les membres du Gouvernement ? Le président est partout, se mêle de tout, réduisant ses ministres à des rôles de faire-valoir, ce qui est agaçant pour eux, mais aussi pour nous. À quoi servent les parlementaires ? Cette question aussi doit être posée. Année après année, imperturbables, impavides, les ministres se succèdent, qui nous affirment, la main sur le coeur et plus souvent encore sur le portefeuille, que les hypothèses de travail sont sérieuses, les pistes de réforme crédibles, les efforts demandés équitables au plan social, efficaces au plan sanitaire et au plan économique. Las... Les réformes se suivent et se ressemblent. On met davantage à contribution les assurés sociaux, invités à faire preuve de responsabilité, alors qu'ils ont le sentiment de n'avoir prise ni sur leurs conditions de vie et de travail qui expliquent une part croissante des maladies et des accidents qui les frappent, ni sur les prescriptions des médecins, ni sur le fonctionnement du système de santé. On réduit le remboursement de soins ou de molécules dont on se demande pourquoi, si elles ne répondent qu'à des prestations de confort, elles ont si longtemps été prescrites, et continuent à l'être. Cette année encore, on nous promet que tout ça va s'arranger.
Comment y croire ? Année après année, il est demandé au Parlement de rectifier en fin d'année -parce que les hypothèses retenues au moment du vote du budget sont systématiquement trop optimistes, parce qu'aucune politique de fond n'a été conduite pour éviter le dérapage des dépenses- des prévisions de recettes et de dépenses dont le montant voté en loi de finances suscitait déjà l'effroi. Dans la loi de financement pour 2006, on nous promettait que le régime général serait excédentaire en 2010 ; dans celle pour 2007, on nous annonçait l'équilibre pour 2012. Et voici qu'on parle de 2014 ! La perspective de rembourser la dette s'éloigne elle aussi et la Cades risque de rester longtemps au hit-parade européen des émetteurs d'emprunt. Ma question est simple : la méthode Coué va-t-elle suffire ?
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Ce n'était pas un mauvais médecin !
Mme Dominique Voynet. - Faut-il continuer à adopter des mesures contestables, au coup par coup, sans en évaluer les effets pervers à moyen ou long terme ? Ainsi de la tarification à l'activité à l'hôpital, dont vous sous-estimez l'impact inflationniste sur le nombre des actes, comme sur leur nature. Faut-il refuser de mettre en place des mesures aussi efficaces pour réduire le déficit de 3 milliards, que l'extension des cotisations sociales aux stock-options, à un taux suffisant, préconisé par la Cour des comptes ? Faut-il se résigner à l'enlisement du dossier médical personnel, dont on plébiscite le principe, sans mobiliser les moyens sollicités par le groupement d'intérêt public, sans résister aux pressions de lobbies industriels qui ne voient dans cette belle idée qu'un marché à se partager ?
Je ne crois pas au conte que vous nous racontez, et je ne suis pas la seule : les partenaires européens de la France n'y accordent pas le moindre crédit non plus, en dépit du plaidoyer du Président de la République devant le conseil Écofin de cet été. D'abord parce que les hypothèses sur lesquelles il se fonde sont, une fois de plus, tout sauf crédibles : une prévision de croissance des dépenses limitée à 1,5 % alors qu'elles ont progressé de 3,5 en 2007 ; une croissance du PIB de 2,5 % ; une croissance de la masse salariale de 4,4 % ; une inflation contenue à 1,6 %.
Je ne crois pas à votre conte, parce que les mesures structurelles propres à accompagner le changement des comportements que vous appelez de vos voeux n'ont pas été prises et que celles qui relèvent des conditions de vie ne porteraient leurs fruits qu'à moyen ou long terme. Restaurer la qualité de l'air ; limiter l'usage des pesticides et de tous les perturbateurs endocriniens, des cyto et reprotoxiques ; réduire la consommation de sel, de sucres rapides, de graisses saturées ; améliorer l'ergonomie des postes de travail, l'intensité des rythmes de travail ; faire reculer l'habitat insalubre. Voilà qui changerait la donne.
Je ne crois pas à votre conte, que vous ne racontez que pour endormir la méfiance des citoyens avant les élections municipales. C'est un secret de polichinelle : des mesures lourdes seront prises au lendemain de ce rendez-vous, des mesures que vous espérez d'autant plus faciles à imposer à une population traumatisée par l'ampleur des déficits, que la situation apparaîtra irrémédiablement dégradée.
L'objectif ? Tourner le dos aux systèmes publics de solidarité et confier son sort aux assurances privées, présumées meilleures gestionnaires. Dans les pays qui, comme les États-Unis ou les Pays-Bas, ont fait ce choix, la protection reste excellente pour ceux qui peuvent la financer, mais elle est médiocre ou inexistante pour des millions d'autres.
La croissance des dépenses de santé est-elle inéluctable ? Le vieillissement de la population ne l'explique qu'en partie. Il nous préoccupe moins que l'envolée des maladies chroniques. Les affections de longue durée, les maladies cardio-vasculaires, les cancers, le diabète, l'obésité, les pathologies neuro-dégénératives, représentent 60 % des dépenses de santé. Ces affections ont en commun d'être fortement liées aux conditions de vie. Sommes-nous condamnés à déplorer que les Français soient les premiers consommateurs de psychotropes d'Europe, qu'il reste impossible d'imaginer une consultation médicale qui ne se conclue pas par la remise d'une ordonnance, au prix d'accidents iatrogènes plus fréquents et plus graves qu'ailleurs ? Si la France revenait au niveau de prescription moyen de la Finlande, qui n'est pas à proprement parler un pays sous-doté, on pourrait économiser 10 milliards chaque année sans mettre en péril la santé des citoyens.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - C'est vrai.
Mme Dominique Voynet. - Puisqu'on le sait depuis longtemps, pourquoi ne change-t-on pas de politique ? Probablement parce que le secteur médico-pharmaceutique pèse de tout son poids, politique et économique. Je vous invite à ne pas négliger le rôle que continuent à jouer les laboratoires pharmaceutiques, y compris ici-même. (M. le Président de la commission s'étonne) La bonne vieille « visite médicale » représente 75 % des dépenses promotionnelles des laboratoires. Qu'attend-on pour encadrer enfin sérieusement ce secteur, comme l'ont fait bon nombre de nos partenaires européens ?
Les laboratoires ne sont pas seuls en cause. Nous sommes confrontés à un défi qui n'est pas seulement financier, technique ou scientifique. On a confondu pendant si longtemps le droit à la santé avec le droit de consommer des soins, on a si longtemps cru que plus, c'était mieux, qu'aucune stratégie cohérente d'éducation à la santé, de prévention, de prise en compte de l'impact des conditions de vie sur la santé n'a été développée. En termes de rémunération comme de reconnaissance sociale, il reste dans notre pays plus valorisant, de réparer et de prescrire que de prévenir et d'éduquer.
Depuis peu, on prend la mesure des conséquences sanitaires de la pollution de l'air. Mais qui peut croire que c'est en prélevant une franchise sur les médicaments, ou sur les actes de kiné respiratoire prescrits aux nourrissons atteints de bronchiolite, qu'on rétablira l'équilibre des comptes de l'assurance maladie et qu'on améliorera l'état de santé des bébés ?
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Les enfants sont exonérés de la franchise.
Mme Dominique Voynet. - Depuis peu, on prend la mesure de la détresse des familles qui accompagnent un proche atteint de la maladie d'Alzheimer. Et l'on va leur expliquer que l'une des premières traductions concrètes du « plan Alzheimer » annoncé par le Président de la République, c'est l'application des franchises médicales !
M. Xavier Bertrand, ministre. - Quelles solutions avez-vous ? Faites des propositions, pour une fois, au lieu de débiter votre discours !
Mme Dominique Voynet. - Quelles mesures structurelles avez-vous prises ? C'est à ce prix qu'on pourra recentrer les services d'accueil d'urgence sur leurs missions, éviter qu'on y attende des heures avant d'être pris en charge, remédier à l'épuisement du personnel et à la saturation des lieux.
Vous me permettrez pour conclure de pointer votre obsession de la fraude. Vous voyez des fraudeurs partout ! Au lieu de développer un vaste appareil de contrôle et un riche bouquet de sanctions, la priorité ne devrait-elle pas aller aux mesures qui permettront vraiment de faire des économies et d'alléger la charge des citoyens, contraints de faire face, après celle des loyers et du foncier, à l'augmentation des prix des produits énergétiques, et des aliments de base ? N'est-il pas indispensable de mettre un terme à la pratique, qui s'est généralisée dans certains départements et pour certaine spécialités, des dépassements d'honoraires ? Et que dire de ces praticiens oublieux du serment d'Hippocrate qui refusent d'accueillir des patients bénéficiaires de la CMU ? (Applaudissements à gauche)
M. Jean-Paul Virapoullé. - Faisons un tour outre-mer, cela nous changera de ces chiffres arides. (Sourires) Mais le sujet est sérieux.
Avant 1997, l'article L 593 confiait au préfet le soin de fixer par arrêté les majorations que pouvait subir le prix des médicaments destinés à l'outre-mer. Mais, après que le Conseil d'État eut annulé l'arrêté du préfet de la Réunion, l'ordonnance de 1998 a abrogé l'article L593 et décidé que cette compétence devait revenir aux ministres de la santé, des finances et de l'outre-mer. Mais aucun arrêté ministériel n'a été pris, aucun ! Si bien que, depuis lors, les médicaments vendus outre-mer sont remboursés sans aucune base légale. L'enjeu atteint les 550 millions !
M. Alain Vasselle, rapporteur. - C'est un appel aux pharmaciens métropolitains pour qu'ils aillent s'installer outre-mer !
M. Jean-Paul Virapoullé. - C'est une franchise dont une partie est justifiée -par le stockage ou l'éloignement- mais dont l'autre est de nature coloniale, comme au bon vieux temps des bateaux à voile. Pour répondre à l'effort de solidarité auquel vous nous appelez, nous disons oui à une franchise médicale destinée à financer trois chantiers essentiels de la santé, mais ne rajoutez pas une franchise médicale à une franchise coloniale et commencez par déterminer le prix de nos médicaments de façon légale ! Je ne demande pas lune ! Et si on me répond que ces décrets n'ont jamais été abrogés, je peux rentrer à la Réunion, déposer un recours administratif et ils tombent de facto.
Le moment est venu que les services de l'État enquêtent et, enfin, fixent un juste prix de ces médicaments. Je lie bien les deux questions : si vous voulez que nous payions une franchise médicale, supprimez notre franchise coloniale ! Lorsqu'on paye déjà 40 % de majoration, comment payer, en plus, une franchise médicale ? Nous sommes dans la République, on ne peut pas y dépenser 550 millions sans aucune base légale !
C'est une demande sociale mais aussi constitutionnellement impérative puisque la Constitution impose l'égal accès de tous à la santé. Et qu'on ne vienne pas me dire que cela créerait un précédent. Citez-moi un seul département métropolitain où l'on paye une majoration sur les médicaments, où leur prix est fixé sans aucune base légale. Il n'y en pas, pas un seul, même pas en Corse ! Ce n'est donc pas un précédent que je propose, c'est la réparation d'une injustice. J'ai donc déposé un amendement -que, malheureusement, je ne pourrai pas défendre moi-même mais que Gérard Dériot a bien voulu cosigner- demandant que les modalités de mise en oeuvre de la franchise soient fixées par décret et tiennent compte de la législation et de la règlementation en vigueur car, que je sache, les lois de la République s'appliquent de plein droit outre-mer, sauf spécificités particulières. Je compte sur la solidarité de la représentation nationale et sur le soutien du Gouvernement pour que le prix des médicaments y soit fixé sur les mêmes bases qu'en métropole. (Applaudissements à droite et au centre)
Mme Michèle San Vicente-Baudrin - (Applaudissements à gauche) Personne ici ne conteste la nécessité d'améliorer la prise en charge des personnes souffrant d'un cancer ou de la maladie d'Alzheimer. Mais, il n'y a pas qu'une, deux ou trois priorités. Que faites-vous des personnes atteintes d'autres pathologies graves, qu'elles soient aiguës, chroniques ou évolutives ? Vous les faites payer ! Et c'est cela qui est inqualifiable et bien plus que les fraudes à l'assurance maladie ! C'est d'autant plus scandaleux que ces franchises, contraires à toute logique, contredisent les déclarations du ministre de la santé lors d'une séance de questions d'actualité à l'Assemblée nationale l'an dernier : « Nous allons continuer l'an prochain sur d'autres axes, tels qu'une meilleure prise en charge des médicaments pour les maladies rares ». Et comme tout est dans la formule, voici qu'on parle de « bouclier sanitaire », plafond des « reste à charge » supportés par les patients, mais ce bouclier ne prendra en compte ni les dépassements d'honoraires, ni les coûts réels de l'optique ou des soins dentaires.
L'exposé des motifs du projet de loi ose prétendre vouloir « améliorer les droits des assurés et faciliter l'accès aux soins pour tous ». Le Conseil consultatif des personnes handicapées (CCPH) a démontré que la majorité des personnes handicapées vivaient sous le seuil de pauvreté : après la première vague de déremboursements, elles ont été nombreuses à renoncer à certains soins. Comment les nouvelles franchises vont-elles faciliter l'accès aux soins pour les personnes malades ou handicapées ? Les dispositions de l'article 60 pourraient sembler conformes à la loi de février 2005 qui pose le principe d'un « droit à compensation » quels que soient l'origine de la déficience, le mode de vie ou l'âge. André Lardeux nous a dit tout à l'heure que ce serait une erreur politique d'ouvrir la APCH à d'autres critères et une erreur technique parce que les maisons départementales pour personnes handicapées (MDPH) n'étaient pas prêtes ! C'est oublier qu'une période de transition de trois ans avait été décidée pour étendre la prestation de compensation aux enfants, et une autre de cinq ans pour supprimer les critères d'âge pour la Prestation de compensation du handicap (PCH) et la prise en charge des frais d'hébergement dans les établissements sociaux et médico-sociaux. La loi de 2005 indiquait aussi que la prestation de compensation ne se substituerait pas à l'HAEES mais viendrait en complément. II était alors question d'une prestation universelle... Or, c'est un droit d'option qui est proposé. L'allocation d'éducation, versée par les CAF et destinée à aider les parents dans les dépenses d'éducation de leur enfant, ne compense pas les surcoûts liés au handicap. Or, cet article dit exactement l'inverse puisqu'il ouvre droit à la PCH et à l'Allocation d'éducation de l'enfant handicapé (AEEH) et ses compléments, avec les mêmes critères d'accès. Avec des critères d'attribution plus limitatifs que pour les adultes vous maintenez des différences liées à l'âge. Peut-être y a-t-il un lien avec le Comité de suivi de la réforme du handicap installée récemment par Mme la Secrétaire d'État à la solidarité ou alors avec le rapport de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA), rapport qui aborde - curieusement- « e plan personnalisé de compensation » ? II est vrai que si une caisse n'est pas déficitaire, c'est bien la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie ; elle est même excédentaire ! II est aussi exact que la montée en charge de la PCH a été plus lente que prévu. Mais à qui la faute ? Sur les 11 500 prestations attribuées, 7 700 ont effectivement été versées ! Ainsi, les transferts de certains crédits destinés aux personnes âgées et handicapées via l'assurance maladie, ont été gelés. Mais, le plus extraordinaire c'est que la CNSA participe elle-même à la réduction de ses excédents ! Par exemple, en réaffectant les 20 millions initialement alloués au financement de la PCH aux Maisons départementales. En commission, nous avons entendu parler d'efficience et de rattrapage, nous aurions aimé entendre parler de solidarité et d'égalité. Nous avons bien compris que le but inavoué du Gouvernement était de transférer les dépenses de santé sur la CNSA, les assurances privées et les cotisations sociales. Le groupe socialiste ne votera pas ce budget. (Applaudissements à gauche).
M. Jean-Claude Etienne. - Ce n'est pas parce que je parle le dernier que je n'aurais pas le droit d'entonner moi aussi mon couplet sur les franchises. Ce n'est pas une découverte : le candidat en avait parlé lors de la campagne présidentielle ; une fois élu, il les met en place. Mais les 850 millions escomptés seront-ils récoltés et comment seront-ils investis dans les trois pathologies clés ? Cela va-t-il se passer comme prévu ?
Les fruits tiendront-ils demain les promesses des fleurs ? Je défendrai un amendement tendant à l'évaluation, un an après au moins, des franchises ; car la controverse continue, on craint un report de la consommation vers des médicaments plus onéreux, ou un effet finalement différent de celui attendu. Ce n'est pas au docteur en pharmacie Roselyne Bachelot que j'apprendrai quelque chose sur l'effet gratifiant à attendre des franchises en matière de conditionnement.
Le Président de la République avait, outre les franchises, pris un autre engagement : il avait annoncé que toute nouvelle politique publique serait accompagnée d'une mesure d'évaluation : c'est tout ce que je demande !
Ce PLFSS contient un certain nombre de nouveautés. L'une est du plus grand intérêt pour nous aider à résoudre le désespérant problème des zones sous-médicalisées, en milieu rural faiblement peuplé ou en milieu urbain dense mais socialement fragile. Le Sénat n'a pas manqué de se saisir de la question et notre collègue Juilhard a présenté à la commission un passionnant rapport sur le sujet. La démographie médicale en France n'a jamais cessé d'être à l'ordre du jour depuis quinze ans ; autrement dit, depuis quinze ans, rien n'a été réglé...A ce train-là, en 2020, nous aurons 17 000 généralistes de moins qu'aujourd'hui -et la population aura augmenté de quatre millions... Le relèvement du numerus clausus ces dernières années, qui ne prendra un véritable effet qu'à partir de 2025, ne modifiera pas à lui seul le cours des choses. L'affaire est grave !
M. Lardeux ne croit pas à l'efficacité des mesures incitatives ; il a évoqué des mesures plus contraignantes ; il prend la pleine idée de l'urgence de l'action. Ces derniers mois, M. Dériot a imaginé quant à lui des mesures plus contraignantes auprès d'une cible nouvelle, les étudiants généralistes avant installation.
Mme Isabelle Debré. - Et cela marche !
M. Jean-Claude Etienne. - L'impact est plus fort que sur ceux qui en sont déjà à s'installer. Il est certes trop tôt pour conclure mais il faut nous attaquer rapidement à ce problème. Je comprends que l'on soit tenté par des mesures contraignantes mais je sais d'expérience que ce n'est pas la meilleure façon d'avancer. C'est dans le tunnel de Dora, où il était déporté, que mon père a réussi à travailler le moins dans sa vie, m'expliquait-il souvent. Le groupe de travail de Mme Hermange a aussi mis en évidence que les médecins font peu de cas des aides financières lors de leur installation ; ils sont surtout soucieux de qualité d'exercice de la profession, ayant l'ardent désir de la pratique clinique décisionnelle, notamment en groupe et en maison médicale.
M. François Autain. - Oui !
M. Jean-Claude Etienne. - M. Vasselle a rappelé que les états généraux de la santé seraient l'occasion d'aborder l'ensemble des problèmes liés à la démographie médicale, formation, exercice professionnel, installation. La formation est l'une des pierres angulaires du dispositif. Il faut refonder l'enseignement et la pédagogie dans les UFR. Songez que des pays étrangers demandent à nos cliniciens de repenser leurs programmes et que nous ne le faisons pas nous-mêmes. Il y a une démarche volontariste à engager, pour retrouver une pédagogie ancienne, celle de Socrate, celle du compagnonnage. La formation doit habituer le médecin généraliste à être plus efficace dans son diagnostic et sa prescription ; elle doit l'affranchir de la hantise de la judiciarisation qui le conduit trop souvent à déployer le parapluie des examens complémentaires toujours coûteux... mais pas toujours de première nécessité ! (Applaudissements sur les bancs UMP)
Il nous faut créer les conditions gratifiantes d'une pratique médicale clinique rigoureuse, qui construit ce lien si particulier entre le malade et le médecin qu'il s'est choisi. Ainsi patient et praticien seront rétablis dans leurs droits et leurs devoirs respectifs.
Je salue la consultation des organisations estudiantines les plus représentatives lors des négociations conventionnelles. C'est une première. Il faut réfléchir avec ces jeunes.
Il faut définir avec eux une meilleure répartition des médecins sur notre territoire, voir s'il faut aller jusqu'à recenser les postes à pourvoir. Les UFR doivent également être très attentifs aux stages, ils peuvent largement inciter les jeunes médecins à s'installer dans les zones peu médicalisées. Enfin, il faut expérimenter davantage la télémédecine, qui est un outil fort intéressant pour rompre l'isolement des médecins. Nous manquons de moyens pour l'expérimentation, nous vous présenterons un amendement pour y remédier ! (Applaudissements à droite et au centre)
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la santé, de la jeunesse et des sports. - Je vous prie de m'excuser de n'avoir pas pu assister à nos débats depuis leur début, ayant participé aujourd'hui au sommet franco-allemand de Berlin, mais Mme Létard et M. Woerth m'ont rapporté vos propos.
Monsieur Vasselle, nous abandonnons effectivement la convergence à mi-parcours, mais c'est seulement faute d'éléments suffisants pour l'évaluer. Nous conservons l'objectif d'une convergence vers les tarifs les plus bas et pour toutes les nouvelles prestations. J'entends vos appels à plus de transparence, je suis favorable à votre amendement qui crédibilise le retour à l'équilibre des établissements de santé. La maîtrise des coûts passe par une réorganisation de l'offre de soins et des établissements, c'est tout le sens de la mission sur l'hôpital que j'ai confiée à M. Larcher, je sais que vous y participerez.
Vous soulignez justement le caractère inédit de l'association des étudiants aux questions de démographie médicale : nous le faisons parce que nous ne pouvons ignorer les aspirations de ceux qui sont la médecine de demain !
Monsieur Leclerc, merci de souligner que ce texte propose des réformes structurelles : je l'ai même désigné sous le vocable de « PLFSS de fondation ». Nous crédibilisons l'Ondam : les revalorisations sont reportées, pas annulées. Il ne faut pas que nous nous retrouvions comme l'été dernier, à revaloriser les tarifs des médecins tout en demandant des efforts supplémentaires aux assurés.
Il faut expliquer encore les franchises médicales. Elles ne sont pas la seule solution à la dérive des dépenses : j'ai souhaité développer un véritable parcours de soins efficients pour les patients chroniques, qui représentent 60 % de la dépense d'assurance maladie.
Monsieur Virapoulé, je sais que les médicaments sont onéreux outre-mer, je m'engage à aborder le sujet avec mon collègue de l'outre-mer.
Monsieur Lardeux, le bouclier sanitaire est intéressant mais une analyse préalable est nécessaire, c'est ce qu'a souligné le rapport Briet-Fragonard. Une telle réforme est également liée à la refonte de l'assurance des affections de longue durée.
Je vous trouve bien pessimiste, en revanche, sur la démographie médicale, car nous avons de quoi avancer avec ce texte, en fonction des résultats des états généraux de l'organisation de la santé.
Monsieur Jégou, merci pour votre soutien sur la franchise médicale, sur la T2A ou encore le système d'alerte. Vous souhaitez une réforme plus profonde de l'hôpital, la mission Larcher y travaille. Vous soutenez le dossier médical personnalisé, vous savez que j'en suis aussi une militante.
Monsieur Paul Blanc, vous avez raison de souligner qu'il ne faut pas opposer la santé et les économies. Je veux être la ministre de la qualité des soins, ce n'est pas incompatible avec l'efficacité des dépenses ! Merci également de votre soutien pour la réforme de l'hôpital.
Monsieur Fischer -et la remarque vaut pour vos collègues de l'opposition- rien ne trouve grâce à vos yeux dans ce PLFSS, mais cela ne vous autorise pas à déformer ce qu'il contient ! Les exemples que vous donnez sont faux : non, un patient dialysé n'aura pas à payer 600 euros de plus par an ; non, un malade d'Alzheimer ou du sida n'aura pas à payer entre 800 et 1 000 euros par an ! Les franchises sont plafonnées à 50 euros annuels, quinze millions de nos compatriotes en seront exonérés, dont les bénéficiaires de la CMU, les enfants et les titulaires d'une pension militaire pour certains de leurs soins.
Monsieur Barbier, vous pouvez être certain que le Gouvernement se mobilise contre la fraude à l'assurance maladie. Nous avons déjà obtenu des résultats et nous renforçons la coordination interministérielle. Les médecins seront incités davantage à prescrire les génériques, c'est une source d'économie, sans perte de qualité des soins.
Madame Dini, merci de souligner que l'Ondam est crédible. Les mesures d'économie y figurent pour être appliquées, ainsi que des recettes nouvelles.
Je citerai en ce sens l'accord sur les stock-options et l'accroissement des recettes sur les dividendes.
Les franchises médicales ne dessinent pas une assurance maladie à plusieurs vitesses. À titre de comparaison, elles atteignent en Allemagne 2 % du revenu, soit un niveau incomparablement plus élevé, alors que les sociaux-démocrates siègent au gouvernement. Je répète que les allocataires de la CMU, les enfants et les femmes enceintes -soit un Français sur quatre- en sont exonérés.
M. Alain Vasselle, rapporteur. - Il est bon de le rappeler.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - M. Othily a eu raison de souligner la priorité accordée au traitement de la maladie d'Alzheimer. Le Professeur Ménard vient de présenter au Président de la République les conclusions passionnantes de son travail. Mme Létard traitera plus complètement de ce sujet, que j'aborderai sous le seul angle de la prise en charge médicale. Celle-ci commencera par une consultation à visée diagnostique, sur le modèle retenu par le plan cancer. Viendra ensuite une prise en charge personnalisée et évolutive, avec un référentiel médico-social unique.
L'intervention de Mme Le Texier sera traitée par Mme Létard.
Madame Voynet, vous ne pouvez pas simultanément dénoncer le caractère inflationniste de la tarification à l'activité et prétendre qu'elle sous-finance l'hôpital public. Vous avez souligné à juste titre l'enlisement du dossier médical personnel. C'est pourquoi je veux le relancer, pour améliorer la qualité des soins. Je ferai des annonces en ce sens dans les prochains jours. Je suis d'accord avec vous pour dire que qualité et quantité des soins ne sont pas synonymes. D'où la nécessité du « parcours efficient de soins ». Vous retrouverez cette perspective dans les missions médico-économiques de la Haute autorité de santé.
Il est heureux que M. Jean-Claude Étienne ait été le dernier orateur de ce soir, car il a abordé des questions de fond. Bien sûr, les franchises seront évolutives. Il a évoqué la démographie médicale et la nécessité de promouvoir les enseignements cliniques. Le Gouvernement examinera avec beaucoup d'intérêt ses amendements sur la péri-médecine.
Je vous présente un PLFSS ambitieux et équilibré. Maintenant, le travail de réflexion commence, avec la mission sur l'hôpital confiée à M. Gérard Larcher, la transformation des agences régionales de l'hospitalisation en agences régionales de santé, enfin avec les états généraux de la santé. Nous avons besoin de votre capacité de réflexion et de votre puissance de travail. (Applaudissements à droite et au centre.)
Mme Valérie Létard, secrétaire d'État. - En premier lieu, je tiens à saluer l'éminent travail fourni par les rapporteurs de la commission des affaires sociales et de la commission des finances, saisie pour avis.
Monsieur Vasselle, vous avez souligné les enjeux liés à la réforme des retraites et à la création du cinquième risque. La réforme des retraites s'inscrit dans le prolongement de la loi de 2003. Plusieurs échéances importantes auront lieu d'ici la fin de 2007, puisque le Comité d'orientation des retraites remettra son rapport à la mi-décembre, avant la conférence de revalorisation des pensions et la préparation du rendez-vous de 2008. La prise en charge de la dépendance connaîtra aussi de nouvelles étapes après le discours prononcé le 18 septembre au Sénat par le Président de la République. La Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie a exposé dans son rapport les points de convergence. Je me félicite de constater que votre commission des affaires sociales et votre commission des finances se penchent sur la question.
Je remercie M. Leclerc, qui a souligné la rupture introduite par le projet de loi en faveur de l'emploi des seniors. En ce domaine, un changement profond des mentalités et la pratique est nécessaire, mais le Gouvernement ne se limitera pas à sanctionner ceux qui ne jouent pas le jeu : il encouragera les comportements vertueux. Votre commission entend formuler des propositions, nous avons entendu aujourd'hui certaines d'entre elles, relatives au régime général et à la fonction publique. Le moment n'est pas venu d'y répondre point par point, mais le Gouvernement les intégrera dans sa réflexion. Je souhaite toutefois répondre dès aujourd'hui à vos craintes de voir apparaître un nouveau mécanisme de préretraite, car nous sommes très attachés à ce que les partenaires sociaux fassent preuve d'imagination pour que les salariés âgés restent au travail. Par ailleurs, le Gouvernement est déterminé à réussir l'indispensable réforme des régimes spéciaux. En ce domaine, les négociations d'entreprise ne sauraient avoir pour effet de neutraliser l'allongement à 40 ans de la durée de cotisation.
S'agissant des réformes de structure, le Premier ministre a rappelé que le rendez-vous de 2008 ne devait pas bouleverser l'architecture de notre système de retraite, mais les comparaisons internationales sont toujours instructives.
Les dysfonctionnements du FCAATA sont connues, puisque le dispositif actuel exclut certaines victimes de l'amiante, alors que d'autres personnes en bénéficient à tort. Nous avons donc décidé de créer un groupe de travail chargé de faire des propositions. Y participeront des associations, des parlementaires, quelques personnalités qualifiées et l'administration. Je souhaite qu'il aboutisse dans les six mois, en vue du prochain PLFSS. Je tiens à souligner que l'État couvre 5 % des dépenses liées à la prise en charge des victimes de l'amiante, mais il ne faut pas oublier la prévention de ce risque dans les entreprises et sur les chantiers.
À propos de la conférence du 4 octobre, M. Dériot a fort justement souligné l'excellent travail de M. Gérard Larcher. La semaine dernière, M. Xavier Bertrand a missionné deux experts chargés de proposer d'ici février 2008 des mesures portant sur les risques psychosociaux. Je souhaite que les partenaires sociaux engagent des négociations afin d'améliorer les conditions de travail des entreprises. Je pense notamment aux PME, aux TPE, au rôle des comités d'hygiène et de sécurité, au droit d'alerte des salariés quant à leurs conditions de travail.
M. Lardeux a souligné que le Gouvernement tenait les engagements liés à la loi du 11 février 2005. Je l'en remercie. Vous avez compris que c'était une première étape. Déjà, le droit d'option permet d'améliorer la situation des enfants le plus gravement handicapés. Aucun enfant n'est exclu du dispositif, mais son éventuel élargissement risquerait de susciter des espoirs infondés. Nous devons encore mieux déterminer les besoins de compensation, car ce mot n'a pas la même signification pour des adultes et des enfants ; ceux-ci doivent encore développer leurs capacités. Vous vous êtes interrogés sur la modulation envisagée de l'allocation de rentrée scolaire en fonction de l'âge des enfants. Nous ne pouvons ignorer, par exemple, l'étude de l'Insee montrant que le coût des enfants bascule lorsqu'ils atteignent 14 ans. À l'issue d'une concertation, nous verrons quelles classes d'âge retenir, mais je note vos propositions en faveur de 11 et 16 ans. Comme Mme Dini, vous avez envisagé l'utilisation de l'excédent prévu pour la branche famille, en soulignant avec bon sens qu'une baisse des cotisations contribuerait à réduire les prélèvements obligatoires. J'observe qu'il faut commencer par réaliser les excédents. En outre, améliorer la garde des enfants est prioritaire par rapport à une baisse des cotisations.
Le nombre d'autorités auxquelles on peut opposer ce droit est essentiel. Tout cela fera l'objet d'une vaste consultation à laquelle vous prendrez part, monsieur le rapporteur.
Monsieur Fischer, vous soulignez la faiblesse des dépenses de l'Ondam pour les personnes âgées. Les chiffres que vous citez ne reflètent pas l'évolution réelle : si l'on prend en compte l'ensemble des dépenses, l'évolution est de 11 % et non de 8 %, ce qui correspond à 650 millions d'euros de mesures nouvelles, dont 6 000 places supplémentaires pour l'accueil de jour et 7 500 en maison de retraite.
Madame San Vicente-Baudrin, vous craignez un gel des crédits de la CNSA. Cette caisse a été créée en 2005 pour éviter cela et pour que les crédits alloués aux personnes âgées et handicapées, s'ils n'ont pas été consommés, soient mis en réserve pour être investis ultérieurement. Cette réserve s'élève à 250 millions d'euros en 2008 et servira à diminuer le reste à charge supporté par les personnes concernées.
Monsieur Othily, vous avez souligné l'enjeu que représente la mise en oeuvre d'un plan de lutte contre la maladie d'Alzheimer. Mme Bachelot a évoqué le rapport Ménart dans son volet maladie et accompagnement des soins. Il traite également de la prise en charge à domicile et du soutien des aidants, et propose de créer des places d'accueil encadrées par des professionnels, ainsi que de mettre en place des formules souples dans le cadre de plateformes de soins. 2 125 places d'accueil de jour sont prévues, ainsi que 1 125 pour l'hébergement. Les frais de transport pour l'accueil de jour seront pris en charge. Le rapport préconise l'instauration d'unités spécialisées dans tous les établissements, la formation des aidants ainsi que la création de nouveaux métiers adaptés.
M. Othily a évoqué la création en Guyane, à Macouria, d'un centre spécialisé, pour laquelle je le félicite. Je vais en étudier avec la CNSA les modalités de financement. Entre 2006 et 2007, 7,5 millions d'aide ont été attribués par la caisse pour la reconstruction de l'hôpital de Cayenne. L'effort est considérable dans les DOM : 100 places ont été créées en 2006, 180 en 2007 et 250 en 2008 et 2009.
Grâce à ces mesures, le Président de la République pourra être présent au rendez-vous de la solidarité. (Applaudissements au centre et à droite)
M. Éric Woerth, ministre. - Je répondrai brièvement à Mme Le Texier, qui estime que le découvert de l'Acoss est une dette dissimulée. Il n'en est rien : cette dette s'inscrit dans les critères de Maastricht et est tout à fait publique. Elle fait l'objet de charges d'intérêt un peu inférieures à celles de la Cades.
Le taux K ne représente en rien un message adressé à l'industrie pharmaceutique française pour produire ; il est fondé et réaliste, et fera l'objet d'un débat jusqu'en 2009. Il s'accompagne par ailleurs de la non-reconduction du crédit d'impôt-recherche. Il n'y a là aucun cadeau à l'industrie pharmaceutique, grande activité française qui ne mérite pas d'être dénigrée.
Selon Mme Voynet, la Cour des comptes estime que l'extension des cotisations sociales aux stock-options permettrait de gagner 3 milliards d'euros. Il faudrait pour cela taxer les stocks-options comme tous les autres revenus, ce qui les ferait disparaître mais je ne suis pas sûr que ce soit une mesure économiquement efficace.
Nous n'avons pas, contrairement à ce que pense Mme Voynet, l'obsession de la fraude. Nous sommes d'accord sur tous les bancs pour estimer que les fraudeurs volent ceux qui paient, et que le coût en est élevé. Une république qui se respecte lutte contre la fraude. (Applaudissements à droite et au centre.)
Exception d'irrecevabilité
M. le président. - Motion n°274 présentée par Mme David et les membres du groupe CRC.
En application de l'article 44, alinéa 2, du Règlement, le Sénat déclare irrecevable le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008, adopté par l'Assemblée nationale (n° 67).
Mme Annie David. - Nous assistons à une grande entreprise de destruction. Vous voilà attelés à des chantiers bien dangereux -casse des solidarités, destruction de la protection sociale, anéantissement du code du travail- avec pour objectif l'avènement d'un contrat antisocial prônant l'individualisme et la course au profit. Vous en oubliez qu'il existe des principes fondamentaux qui viennent contrecarrer vos projets. Ainsi du Contrat première embauche, que vous avez défendu envers et contre tous mais qu'une décision de justice a considéré comme contraire à la résolution 158 de l'Organisation Internationale du Travail. Ou de la décision du Conseil constitutionnel qui, en matière de protection des droits fondamentaux, a depuis longtemps posé le principe du « cliquet anti-retour ».
La décision du 29 juillet 1986 précise que le pouvoir du législateur « ne saurait aboutir à priver de garanties légales des exigences de caractère constitutionnel ». Depuis la décision du Conseil constitutionnel « liberté d'association », le préambule de la Constitution de 1946, créateur de nombreux droits sociaux, a valeur constitutionnelle. Une simple loi ne peut amputer le caractère fondamental de ces principes, dont le droit à la santé, inscrit au onzième alinéa du Préambule de la Constitution de 1946. Dans l'esprit des constitutionalistes de l'après-guerre, il s'agissait d'accorder à tous le bénéfice d'une médecine qui ne distinguerait plus ses bénéficiaires selon leurs ressources. Ce principe a été confirmé par de nombreuses décisions. Celle du 27 janvier 1990 énonce que l'action du législateur doit « fixer des règles appropriées tendant à la réalisation de l'objectif [de protection de la santé] défini par le Préambule ». Plus récemment, l'arrêt du 12 décembre 2002 relatif à la loi de financement de la sécurité sociale pour 2003 a énoncé que le tarif forfaitaire de responsabilité de la sécurité sociale devait être fixé « de telle façon que ne soient pas remises en cause les exigences du onzième alinéa du Préambule de la constitution de 1946 ». En voulant imposer des franchises médicales à la population, vous contrevenez à cet alinéa, en vertu duquel « la Nation garantit à tous la protection de la santé ».
La sécurité sociale pose le principe de la participation en raison de ses revenus, de la satisfaction en fonction des besoins. Avec une franchise prétendument fixée à 50 euros, vous faites payer cher au malade sa situation. Cela aura pour conséquence d'éloigner les familles les plus modestes du dispositif de santé -sans compter le reste à charge et les dépassements d'honoraires pratiqués par d'indélicats professionnels de santé, pratique très éloignée de leur code de déontologie, et le passage au financement à 100 % des hôpitaux à l'activité. Certains actes peu rentables, que les cliniques privées se refusent à pratiquer, sont heureusement effectués à l'hôpital. Mais demain, cela sera-t-il encore le cas ? Pouvez-vous affirmer que les hôpitaux, désormais soumis aux mêmes règles que les cliniques, pourront continuer à pratiquer des soins qui coûtent plus qu'ils ne rapportent ? 30 % de nos concitoyens renoncent à accomplir certains actes très coûteux, tels les soins dentaires. Ce pourcentage s'accroît pour les bénéficiaires de l'aide médicale d'Etat qui se voient imposer trois mois de carence alors qu'une prise en charge rapide des besoins de santé est de nature à assurer à tous un haut niveau de qualité. Ce projet de loi de financement de la sécurité sociale ne répond pas à ces exigences ; pire, il les attaque.
Votre obsession : réduire la dépense publique. Pour le Président de la République, anxieux de satisfaire les désirs du Medef, fût-ce au prix du sacrifice des principes d'équilibre et de sincérité, la fin justifie les moyens.
Comment ne pas croire que le déficit est sciemment entretenu ? Vous ne tirez aucune leçon de la déroute de la réforme de MM. Douste-Blazy et Bertrand, qui nous annonçaient un retour à l'équilibre. Avec un déficit de plus de 12 milliard, nous en sommes loin ! Mais loin de changer d'orientation, vous maintenez le cap : culpabilisation des assurés sociaux, aggravation des franchises, poursuite des exonérations de charges sociales, dont près de 350 millions cet été avec l'adoption du projet de loi en faveur du temps de travail, de l'emploi et du pouvoir d'achat.
Et comment le déficit pourrait-il diminuer, quand les estimations les plus favorables placent encore la sécurité sociale dans le rouge, alors qu'elles se fondent sur un Ondam à 1 % -quand il n'est jamais descendu en dessous de 2 %- et une croissance supérieure à 3 % ! La Cour des comptes annonçait récemment qu'il faudrait 40 milliards pour financer les déficits sociaux. Où prétendez-vous les trouver ? Dans la taxation des malades et des préretraités !
Pourtant, l'argent est là qui pourrait financer un régime de protection solidaire. Un exemple ? Les 850 millions -même si, pour bon nombre d'économistes, les économies réalisées seraient plus proches de 650 millions- du Fonds d'amélioration de la qualité de la vie. Et que dire de la faible taxation des stock-options à laquelle vous avez finalement consenti : 2,5 %, alors que les préretraites sont taxées à 7,5 % ? Pourtant, le candidat Sarkozy avait promis, à la suite du scandale EADS, de moraliser les pratiques des grands patrons. Engagement vite oublié ! Au point qu'il aura fallu un amendement de M. Bur, rapporteur pour avis à l'Assemblée nationale, pour que la taxation des stock-options apparaisse dans ce texte. Mais avec un produit de 400 millions, nous sommes loin des 3 milliards dont parlait la Cour des comptes.
Pour nous, le doute n'est pas permis. C'est volontairement que vous appauvrissez la sécurité sociale. (Mme la ministre proteste) Sachez que nos concitoyens, attachés à leur régime de protection sociale, ne se laisseront pas dessaisir. Pour justifier l'injustifiable, vous usez d'artifices destinés à maintenir les comptes dans le rouge. L'équilibre, qui devrait être un objectif, est pour vous un handicap : il mettrait en échec votre projet d'individualisation de la protection sociale sur fonds privés. La casse ne peut réussir que si la sécurité sociale se porte mal ! Inutile de dire que vous n'entendrez pas nos propositions, qui visent à financer durablement notre protection sociale par la taxation des revenus financiers et spéculatifs des banques et des entreprises et que vous poursuivrez votre politiques de cadeaux fiscaux et d'exonérations N'a-t-on pas entendu le Président de la République, le 6 novembre, proposer d'exonérer les marins-pêcheurs de cotisations salariales et patronales pour remédier à la crise du secteur ? Cela viendrait modifier, M. Sarkozy en ayant lui-même estimé le coût à 21 millions par semestre, la partie recettes de ce projet. Le Conseil d'administration de la CNAV a dénoncé à l'unanimité cette proposition estimant que « les cotisations sociales ne doivent pas servir de variable d'ajustement au règlement des conflits sociaux ou des difficultés économiques rencontrées par certaines entreprises ou professions ». Si cette mesure devait se confirmer avant l'adoption de ce projet par notre assemblée, alors le texte sur lequel nous débattrons, sera radicalement différent dans sa partie recettes de celui qui a été adopté à l'Assemblée Nationale. Si elle devait se concrétiser après son adoption, alors la durée de vie de votre loi n'aura été que de quelques heures... Nous ne serions pas surpris que vous ayez inventé le projet de loi de financement de la sécurité sociale à durée déterminée : un texte qui ne doit durer que jusqu'aux élections municipales. C'est pourquoi nous invitons tous ceux qui sont attachés au principe du droit à la santé pour tous à voter notre motion.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Vous ne serez pas surpris que je ne vous invite pas à suivre Mme David dans son réquisitoire. Ce texte ne contrevient aucunement au Préambule de la Constitution, qui garantit un droit à la santé pour tous. Nous assurons une progression de l'Ondam de 3,2 %, soit un taux supérieur à la progression de la richesse nationale. On peut sans doute en déplorer l'insuffisance, mais de là à parler de rationnement des soins !
M. Alain Gournac. - Plus c'est gros, plus ça passe !
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Effectivement. Les franchises ? Nous garderons le taux de remboursement le plus élevé d'Europe -près de 80 % sur le tarif opposable. Ces franchises sont plafonnées à 50 euros par an, soit 4 euros par mois. Je ne nie pas que pour les familles, cela représente un effort, mais 15 millions de nos concitoyens les plus fragiles en seront exemptés, et l'argent économisé retournera aux malades.
M. Guy Fischer. - C'est un impôt sur la maladie !
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Maladie d'Alzheimer, cancer, soins palliatifs : qui pourrait critiquer ces dépenses nouvelles ?
M. Alain Gournac. - C'est le bon sens !
M. Nicolas About, président de la commission. - Avis défavorable, pour les mêmes raisons.
La motion n°274 n'est pas adoptée.
Question préalable
M. le président. - Motion n°141, présentée par Mme Jarraud-Vergnolle et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.
En application de l'article 44, alinéa 3, du Règlement, le Sénat décide qu'il n'y as lieu de poursuivre la délibération sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 adopté par l'Assemblée nationale (n° 67, 2007-2008).
Mme Annie Jarraud-Vergnolle. - La tâche qui échoit à l'opposition sénatoriale pourrait passer pour un réflexe contestataire dans la mécanique parlementaire. Mais ces deux motions n'ont rien pour effrayer le Gouvernement. Le texte va passer, puisque tout doit passer. J'attire cependant votre attention sur le contexte général dans lequel s'inscrit ce projet de loi de financement, qui en fait un texte de la plus grande impudence.
Remontons quelques semaines en amont. Souvenons-nous de l'état d'esprit dans lequel notre Président nous assurait vouloir gouverner : écoute, ouverture, recherche des talents où ils se trouvent, où l'intelligence ne fait pas de doute, où l'expertise est de rigueur, où l'ingénierie est en action... Gouvernance raisonnée s'il en fût.
Mais voilà ; avant votre arrivée aux affaires, en 2000 et 2002, les comptes de la sécurité sociale étaient à l'équilibre. Pas de dette. Pas de tour de passe-passe. De la méthode. De la rigueur certes, mais pas sur le dos des assurés. Lionel Jospin s'y était employé avec succès.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - C'est pour cela qu'il a été battu aux élections.
Mme Annie Jarraud-Vergnolle. - J'aurai l'honnêteté de remonter plus loin, pour rendre hommage à l'un des vôtres, qui fut l'initiateur, dès 1995, de cette méthode efficace : Alain Juppé, dont le plan 1996 était fort astucieux. L'idée de transférer le financement de la dette de l'Acoss à la Cades était assez ingénieuse pour que son successeur, Lionel Jospin, ait l'intelligence de la retenir, pratiquant une forme d'ouverture dont il eut pour seul tort peut-être, de n'en pas faire publicité. On ne peut pas tout faire en même temps.
Et puis, vous êtes arrivés. Dès 2002, tout s'est mis à filer.
L'accumulation des déficits record vous entraîne, cette année, à porter à 36 milliards le plafond autorisé d'emprunt, ce qui n'a rien à voir avec des ajustements de trésorerie infra annuels, mais sert à combler des déficits structurels croissants, tout en entraînant des frais financiers de plus en plus élevés pour le régime général.
M. Guy Fischer. - Voilà !
Mme Annie Jarraud-Vergnolle. - Malgré les lois de 2003 et 2004, malgré vos annonces incessantes, les alarmes de la Cour des comptes et du Comité d'alerte, votre texte n'apporte pas de solution pérenne. Rien qui permette, dans ce projet insipide, de renouer avec les équilibres de 2000, aucune mesure structurelle de nature à régler les problèmes du Fonds de solidarité vieillesse et du FFIPSA.
Mais alors, que cache ce projet ? On est loin des promesses de la réforme Douste-Blazy de 2004 qui prévoyait un retour à l'équilibre de l'assurance maladie en 2007 ! Le système des déremboursements et franchises a montré ses limites et pourtant, vous persévérez.
Comme le précise le rapport de la Commission des comptes de la sécurité sociale, la tendance n'est pas à l'amélioration. Avant les mesures nouvelles prévues dans le projet de loi de financement, ce rapport prévoyait une nouvelle aggravation du déficit d'un milliard en 2008.
Votre texte se fixe comme objectif de réduire le déficit tendanciel de la sécurité sociale de près de 4 milliards afin de le ramener à 8,9 milliards fin 2008.
S'il est vrai que le financement est assuré par les prélèvements sociaux, les multiples dispositifs que vous proposez en amoindrissent le produit. La Cour des comptes a démontré que l'élargissement de l'assiette des prélèvements sociaux participerait au retour à l'équilibre du régime général. Elle estime que l'addition des exonérations relatives aux mesures pour l'emploi, les dispositifs d'association aux résultats de l'entreprise, les exonérations bénéficiant aux opérations de retraite et de prévoyance, les salaires affectés, les indemnités de départ involontaire, les avantages octroyés à certaines professions, les revenus du patrimoine, les cotisations des employeurs publics se monte à plus de 30 milliards.
Mais vous n'en aurez retenu que les mesures relatives à la fin des exonérations ATMP pour les petites entreprises, notamment celles situées en zone de redynamisation urbaine ou de revitalisation rurale. Vous pénalisez le secteur de l'économie sociale. Vous êtes-vous demandé quelles seront les conséquences de la disparition de ces dispositifs sur les territoires où l'offre d'emploi a besoin d'être stimulé ?
En revanche, vous renforcez les exonérations de cotisations sociales sur les bas salaires dans les grandes entreprises sans contre partie, ce qui provoquera une paupérisation des salariés au Smic auquel vous n'avez pas donné de coup de pouce en juillet.
Les autres mesures, comme les prélèvements sur les indemnités de mise à la retraite, le maintien de la taxe de 1 % sur le chiffre d'affaire des laboratoires pharmaceutiques, les prélèvements à la source des contributions sociales sur les dividendes et l'augmentation exceptionnelle de la taxe sur les grossistes répartiteurs ne sont pas à la hauteur des enjeux.
En outre, les dispositifs de participation, d'intéressement, et de stock-options représentent, comme le souligne la Cour des comptes, une perte importante pour le régime général de l'ordre de 6 à 8,3 milliards, alors que leur distribution aux salariés engendre des distorsions souvent liées à la taille des entreprises. La Cour propose donc « de réexaminer ou de plafonner les exonérations de cotisations sociales appliquées à la plus-value d'acquisition de stock-options ».
Difficile de percevoir la logique de vos choix : à défaut d'accepter le plan d'équilibre prôné par la Cour des comptes, vous instaurez une franchise injuste sur les médicaments, les transports sanitaires et les actes paramédicaux, mettant ainsi fin au principe de la solidarité entre malades et bien portants.
En limitant l'accès aux soins primaires, vous allez accroitre les inégalités d'accès aux soins. Aujourd'hui les dépenses de médecine de ville des cadres sont supérieures de 16 % à celles des ouvriers dont le moindre accès à la médecine ambulatoire entraîne un recours plus important à la médecine hospitalière.
Les franchises vont entraîner le développement de pathologies plus graves, prises en charge plus tardivement et dont le coût sera, in fine, plus lourd.
Pourquoi créer une nouvelle mesure, au rendement limité, alors qu'une réflexion d'ensemble est prévue à la suite du rapport de MM Raoul Briet et Bertrand Fragonard ? Cette solution purement financière et artificielle, va peser sur les assurés sans modifier les causes profondes des déficits.
Enfin, la question des retraites se pose avec insistance. Faute de mesures nouvelles, le déficit de la branche vieillesse de la sécurité sociale devrait atteindre 8 à 10 milliards en 2010.
M. Alain Vasselle. - Vous n'avez rien fait !
Mme Annie Jarraud-Vergnolle. - Paradoxalement, alors que les comptes de la sécurité sociale sont dans le rouge, vous avez fait voter en juillet, un bouclier fiscal, soit un manque à gagner pour l'État de 15 milliards. Comment ne pas s'étonner que la mesure phare relative à l'exonération de l'ensemble des cotisations salariales et patronales sur les heures supplémentaires soit calculée sur les heures supplémentaires effectuées dans les entreprises en 2006 ? Croyez-vous réellement au caractère incitatif de cette mesure ? Ces exonérations seront-elles toutes compensées si elles dépassent vos prévisions ?
De même, vous avez fait voter par l'Assemblée, dans le projet de loi de finances, un joli bouclier fiscal par M. Laporte, soit 32 millions d'exonérations de cotisations sociales et fiscales pour les sportifs professionnels.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Il s'agit de la simple montée en charge du dispositif !
Mme Annie Jarraud-Vergnolle. - Le déficit prévisionnel de 2007 qui était de l'ordre de 8 milliards, est estimé en octobre à près de 12 milliards. Quelle entreprise pourrait se permettre une telle gestion ? Comment discuter d'un texte alors qu'il ne reflète pas une gestion rigoureuse et responsable ?
Enfin, si l'État remboursait ses dettes à l'assurance maladie, les comptes de la sécurité sociale seraient sans doute bien meilleurs.
Parviendrez-vous à honorer vos engagements en cas de crise financière, d'autant que vos hypothèses de croissance sont remises en cause par de nombreux économistes ?
Tandis que nous nous allons examiner ce projet de loi, le Président de la République promet de nouvelles exonérations patronales et salariales. Bien sûr, les pêcheurs ont besoin d'aide. Mais combien obtiendront-ils ? Comment les financerez-vous ? À moins que le Président de la République ne récupère toutes les caisses noires que nous découvrons chaque jour avec stupéfaction, comment allez-vous financer le déficit de la sécurité sociale ? Sérieusement, nous ne pouvons croire au bien-fondé, à la sincérité, ni à la transparence de ce projet de loi de financement.
Le Préambule de la Constitution dit qu'« il est institué une organisation de la sécurité sociale destinée à garantir les travailleurs et leur famille contre les risques de toute nature susceptibles de réduire ou de supprimer leur capacité de gain » ; « elle garantit à tous notamment à l'enfant, la mère, et aux vieux travailleurs la protection de la santé, la sécurité matérielle, le repos et les loisirs ».
Si nous voulons que nos enfants bénéficient des garanties de la sécurité sociale, nous devons faire nôtres les conclusions de la Cour des comptes qui estime que le retour à l'équilibre annuel des comptes sociaux doit constituer la priorité des pouvoirs publics. Voici pourquoi il convient de voter notre question préalable.
M. Nicolas About, président de la commission. - L'adoption de cette question préalable aurait pour conséquence d'arrêter l'examen de ce projet de loi de financement. Je n'ose croire que ce soit la volonté de notre collègue, même si elle estime que ce texte n'est pas à la hauteur des enjeux.
Ce projet de loi n'a pas la prétention de tout régler, mais il permettra de faire un premier pas pour sauvegarder notre protection sociale tout en préservant les plus démunis et les plus faibles. Le but est de sauvegarder pour les années à venir une protection sociale que de nombreux autres pays nous envient.
Loin de soutenir qu'il n'y a pas lieu de débattre, j'affirme que nous devons examiner rapidement ce texte et c'est pourquoi je vous demande de repousser cette motion. (Applaudissements à droite)
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - A mon tour, je vous demande de ne pas voter cette question préalable afin de poursuivre l'examen de cet audacieux projet de loi de financement. Nous allons en effet moderniser notre système de soin grâce aux franchises mais aussi en nous attaquant, pour la première fois, au problème de la démographie médicale qui sera la grande question des vingt prochaines années.
Nous allons également vous proposer de généraliser la tarification à l'acte.
Il s'agit donc d'un texte audacieux, mais aussi équilibré puisque nous ferons 2 milliards d'économies, grâce à la maitrise des dépenses. En outre, nous allons moderniser les missions de la Haute autorité de santé.
Audacieux, équilibré, ce projet de loi de financement fait aussi la part belle à la politique de prévention car nous pouvons faire mieux en la matière. Rien que parce que nous allons étendre les congés maternité des travailleuses indépendantes et des agricultrices, il convient de continuer à débattre de ce projet de loi de financement pour 2008. (Applaudissements à droite)
La motion n°274 n'est pas adoptée.
Article premier
Au titre de l'exercice 2006, sont approuvés : |
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1° Le tableau d'équilibre, par branche, de l'ensemble des régimes obligatoires de base de sécurité sociale : |
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|
|
(En milliards d'euros) |
|
|
|
Recettes |
Dépenses |
Solde |
|
Maladie |
160,1 |
166,0 |
- 5,9 |
|
Vieillesse |
162,2 |
163,2 |
- 1,0 |
|
Famille |
52,9 |
53,7 |
- 0,8 |
|
Accidents du travail et maladies professionnelles |
11,2 |
11,3 |
- 0,1 |
|
Toutes branches (hors transferts entre branches) |
381,4 |
389,2 |
- 7,8 |
; |
2° Le tableau d'équilibre, par branche, du régime général de sécurité sociale :
|
|
(En milliards d'euros) |
||
|
Recettes |
Dépenses |
Solde |
|
Maladie |
137,5 |
143,4 |
- 5,9 |
|
Vieillesse |
83,0 |
84,8 |
- 1,9 |
|
Famille |
52,5 |
53,4 |
- 0,9 |
|
Accidents du travail et maladies professionnelles |
9,8 |
9,9 |
- 0,1 |
|
Toutes branches (hors transferts entre branches) |
277,8 |
286,6 |
- 8,7 |
; |
3° Le tableau d'équilibre des organismes concourant au financement des régimes obligatoires de base de sécurité sociale :
|
|
(En milliards d'euros) |
|
|
|
Recettes |
Dépenses |
Solde |
|
Fonds de solidarité vieillesse |
13,5 |
14,7 |
- 1,3 |
|
Fonds de financement des prestations sociales des non-salariés agricoles |
15,0 |
16,3 |
- 1,3 |
; |
4° Les dépenses constatées relevant du champ de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie, s'élevant à 141,8 milliards d'euros ;