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Compte rendu analytique officiel du 1 juillet 2011

Réforme de l'hôpital

(Deuxième lecture - Suite)

Discussion des articles (Suite)

Article 16 (Suite)

Mme la présidente. - Amendement n°53, présenté par M. Daudigny et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Après l'alinéa 2

Insérer un paragraphe ainsi rédigé :

... - Après le deuxième alinéa du même l'article, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Les services de prévention spécialisée et ceux mettant en oeuvre des mesures d'investigation préalables aux mesures d'assistance éducative visés respectivement au 1° et au 4° du I de l'article L. 312-1 qui, à la date de promulgation de la présente loi, sont titulaires soit d'une habilitation à recevoir des bénéficiaires de l'aide sociale, soit une habilitation visée à l'article L. 313-10 sont réputés être titulaires de l'autorisation de création visée au présent article. »

Mme Raymonde Le Texier. - L'ordonnance du 1er décembre 2005 a intégré les équipes de prévention spécialisée et les services mettant en oeuvre des mesures d'investigation préalables aux mesures d'assistance éducative à la liste des établissements et services sociaux et médico-sociaux.

Cette intégration aurait dû amener les autorités administratives à délivrer des autorisations aux services existants antérieurement au 2 décembre 2005, ou à ceux se créant à compter de cette date. Or certaines d'entre elles refusent d'entrer dans la logique d'autorisation, d'autres arguent d'un manque de moyens pour traiter les dossiers. Cette situation expose les services à une sanction pénale. Notre amendement clarifie la situation.

M. Alain Milon, rapporteur. - La commission a émis un avis de sagesse, dans l'attente de l'avis du Gouvernement.

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. - Depuis 2005, ces services doivent obtenir une autorisation. Or certains n'ont pas fait la démarche nécessaire. Une telle régularisation de masse créerait un précédent, et son effet n'a pas été mesuré. Défavorable.

L'amendement n°53 n'est pas adopté.

Mme la présidente. - Amendement n°98, présenté par M. Fischer et les membres du groupe CRC-SPG.

Après l'alinéa 2

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

... - À la deuxième phrase du deuxième alinéa de l'article L. 313-1-1 du code de l'action sociale et des familles, après les mots : « d'extension inférieure à un seuil », sont insérés les mots : « ou de transformation ».

M. Guy Fischer. - Les représentants des départements connaissent la difficulté de transformer les établissements et services médico-sociaux existants. Ces transformations sont subordonnées au résultat positif d'un appel à projet pour qu'un nouvel agrément puisse se substituer au précédent, ce qui ralentit la procédure et peut aller jusqu'au blocage.

L'ADF a engagé un recours hiérarchique contre le décret du 26 juillet relatif aux appels à projet. Le Gouvernement a pris une circulaire -qui ne règle pas toutes les situations, notamment celle des structures pour jeunes handicapés Notre amendement permet aux projets actuellement gelés d'aboutir rapidement.

M. Alain Milon, rapporteur. - La proposition de loi exonère de la procédure d'appel à projet la transformation d'établissements sans modification de la catégorie de prise en charge. Il n'est pas souhaitable d'aller au-delà. Défavorable.

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. - Défavorable.

L'amendement n°98 n'est pas adopté.

Mme la présidente. - Amendement n°54, présenté par M. Daudigny et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Alinéa 3

Rédiger ainsi le II de cet article :

II. - La deuxième phrase du deuxième alinéa de l'article L. 313-1-1 du même code est complétée par les mots : « ou de transformation ».

Mme Raymonde Le Texier. - Je persiste et je signe, avec cet amendement de cohérence et de bon sens. L'article 16 manque son objectif. La procédure d'appel à projet freine les opérations de modernisation nécessaires pour l'agrément des établissements existants.

La circulaire du 28 décembre 2010 ne règle pas complètement la question et crée même une insécurité juridique. Elle exclut par exemple la transformation de places dans des structures relevant de l'amendement « Creton » en places de MAS ou de FAM -transformation pourtant légitime. En revanche, les centres de ressources relevant tous du 11°de l'article L. 312-1 pourraient se transformer sans appels à projets alors que leurs modes de fonctionnement et leurs missions sont très différents.

M. Alain Milon, rapporteur. - Je salue la prouesse de nos collègues socialistes, qui ont déposé le même amendement que le groupe CRC, mais dans des termes différents... Défavorable.

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. - Défavorable.

L'amendement n°54 n'est pas adopté.

Mme la présidente. - Amendement n°55, présenté par M. Daudigny et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Compléter cet article par trois paragraphes ainsi rédigés :

... - Après l'article L. 313-6 du même code, il est inséré un article L. 313-6-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 313-6-1. - Sans préjudice des articles L. 7231-1 et L. 7232-1 du code du travail, pour pouvoir prendre en charge des bénéficiaires de l'aide sociale, des allocataires de l'allocation personnalisée d'autonomie ou des bénéficiaires de la prestation de compensation du handicap, les services d'aide, d'accompagnement et de maintien à domicile non médicalisés doivent obtenir une autorisation du président du conseil général de leur département d'implantation dans les conditions précisées au présent chapitre. »

... - L'article L. 314-1 du même code est complété par un X ainsi rédigé :

« X. - Selon des règles et des modalités fixées par décret, les services d'aide, d'accompagnement et de maintien à domicile mentionnés à l'article L. 313-6-1 sont tarifés par le président du conseil général sous la forme d'un forfait globalisé dans le cadre d'un contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens prévu à l'article L. 313-12-3.

« Ce contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens constitue un acte de mandatement au sens de la directive n° 2006/123/CE du Parlement européen et du Conseil du 12 décembre 2006 et il est conclu entre le président du conseil général du département d'implantation du service et l'organisme gestionnaire du service ou la personne morale mentionnée à l'article L. 313-12-1. »

... - Après l'article L. 313-12-2 du même code, il est inséré un article L. 313-12-3 ainsi rédigé :

« Art. L. 313-12-3. - I. - Le contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens prévu au X de l'article L. 314-1 précise notamment :

« 1° Le nombre annuel d'heures d'interventions directes au domicile des personnes prises en charge, lequel prend en compte les facteurs sociaux et environnementaux et pour les services d'aide à domicile relevant du 6° du I de l'article L. 312-1 dans la grille nationale mentionnée à l'article L. 232-3 ;

« 2° Le plafonnement des heures autres que celles mentionnées au 1° ;

« 3° Les objectifs de qualification des personnels prenant en compte les conditions techniques de fonctionnement des services d'aide à domicile définies par décret pris en application du II de l'article L. 312-1, et, le classement pour les services d'aide à domicile relevant du 6° du I de l'article L. 312-1 dans la grille nationale mentionnée à l'article L. 232-3 ;

« 4° Les missions d'intérêt général, notamment en matière de prévention de la maltraitance, de prévention de la précarité énergétique, d'éducation et de prévention en matière de santé, de prévention des accidents domestiques, à assurer en lien avec les organismes compétents sur leur territoire d'intervention ;

« 5° La participation en tant qu'opérateur du schéma régional de prévention prévu aux articles L. 1434-5 et L. 1434-6 du code de la santé publique et par conventionnement avec les organismes de protection sociale complémentaire et les fonds d'action sociale facultative des caisses de sécurité sociale aux actions d'aide au retour et au maintien à domicile à la suite d'une hospitalisation.

« II. - Le forfait globalisé mentionné au X du l'article L. 314-1 est évalué au regard des objectifs fixés en application du I du présent article.

« III. - Un arrêté ministériel définit et plafonne les coûts de structure. »

M. Jacky Le Menn. - Le groupe de travail constitué par l'ADF et les fédérations gestionnaires de services d'aide à domicile prestataires a vu ses propositions validées à l'unanimité. Notre amendement en reprend le volet législatif. Le rapport Ratte, comme celui du Cese, soulignent qu'il s'agit de la seule proposition crédible. Il y a chaque année 22 000 chutes à domicile de personnes âgées, entraînant 700 décès chaque année. On en parle bien moins que des morts de la canicule de 2003... Il faut que les ARS intègrent ces services aux actions de prévention. Nombre de ces accidents sont évitables.

M. Alain Milon, rapporteur. - Cet amendement a déjà été présenté lors de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale. La commission avait préféré attendre les textes sur la dépendance, dont nous connaîtrons les orientations bientôt. Retrait, sinon rejet.

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. - Cet amendement revient à défavoriser une partie de ce secteur agréé. J'avais moi-même lancé une étude sur plusieurs modèles d'allocation de ressources. Le chantier a été lancé. Les diverses propositions devront être examinées et faire l'objet d'une concertation avec les caisses de sécurité sociale fin 2011, pour une réforme prévue en 2012. Défavorable.

M. Guy Fischer. - L'aide à domicile est au coeur des préoccupations des conseils généraux. Ce secteur représente un gisement d'emplois important. Attention au transfert de charges au détriment des familles !

L'amendement n°55 n'est pas adopté.

Mme la présidente. - Amendement n°56, présenté par M. Daudigny et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

... - La première phrase du premier alinéa de l'article L. 314-6 du code de l'action sociale et des familles est complété par les mots : « , et sous réserve de leur compatibilité avec les enveloppes limitatives de crédits mentionnées à l'article L. 313-8 et aux articles L. 314-3 à L. 314-5 ».

M. Jacky Le Menn. - La masse salariale dans le secteur médico-social n'est pas maîtrisée dans le secteur associatif ; le coût des accords est sous-évalué, mais leur agrément oblige les autorités de tarification à les financer. Nous clarifions les incidences du coût des conventions collectives dans le secteur médico-social. Il faut mieux articuler les dispositions relatives à l'opposabilité des incidences financières des conventions collectives et celles relatives à l'opposabilité des enveloppes limitatives de crédits.

M. Alain Milon, rapporteur. - Nous en avons déjà débattu lors du projet de loi de financement de la sécurité sociale. Le Sénat avait prévu un rapport -annulé par le Conseil constitutionnel. Que compte faire le Gouvernement pour clarifier les conditions d'agrément des conventions collectives ? Sagesse.

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. - Les charges de personnel des établissements sociaux et médico-sociaux représentent entre 75 % et 80 % de leur budget. Leur augmentation est supportée par les usagers et l'assurance maladie. Les conventions collectives et accords de retraite applicables doivent, pour être opposables, avoir été agréés par le ministère des affaires sociales, après avis de la commission nationale d'agrément dans laquelle sont représentés tous les acteurs.

Le code de l'action sociale et des familles encadre l'évolution de la masse salariale en fonction de plusieurs paramètres. Au total, la soutenabilité des accords est étroitement contrôlée ; l'amendement est satisfait. Avis défavorable.

L'amendement n°56 n'est pas adopté.

Mme la présidente. - Amendement n°57, présenté par M. Daudigny et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

... - L'article L. 315-2 du code de l'action sociale et des familles est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« L'article L. 313-1-1 ne s'applique pas aux établissements et services non personnalisés des départements et aux établissements publics départementaux lorsqu'ils sont créés sur leur ressort territorial et qu'ils sont financés par le budget départemental. »

M. Jacky Le Menn. - Puisque les départements ne peuvent être à la fois promoteurs et décideurs, il convient d'exonérer de la procédure d'appel à projets les ESMS gérés en régie ou en budgets annexes. Cette dérogation a été accordée pour les établissements et services gérés pour la protection judiciaire de la jeunesse ; elle doit être étendue aux départements, sans quoi le secteur associatif aurait le monopole de la gestion d'établissements et services dans le domaine de la protection de l'enfance -à un coût plus élevé.

M. Alain Milon, rapporteur. - Attendons le retour d'expérience. Cet amendement a déjà été écarté en première lecture : défavorable.

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. - Même avis.

L'amendement n°57 n'est pas adopté.

M. Jacky Le Menn. - On a opposé l'article 40 à un amendement sur cet article qui sécurisait le développement des actions d'accompagnement prévues par la loi HPST -les textes réglementaires afférents n'ayant pas été publiés.

Les premiers bilans des programmes d'éducation thérapeutique montrent que ceux promus en ambulatoire ou portés par des associations de patients sont peu nombreux -et pour cause. Il faut prévoir un régime spécifique, en retenant une acception large de la notion d'accompagnement.

Notre amendement s'inspirait du mécanisme créé en 2004 pour les centres d'accompagnement à la réduction des risques pour les usagers de drogue. L'irrecevabilité me contraint à ne faire qu'évoquer cette question. J'espère que nous pourrons travailler rapidement à la mise en place effective des actions d'accompagnement.

L'article n°16 est adopté.

Article 16 bis A

Mme la présidente. - Amendement n°109, présenté par le Gouvernement.

Rédiger ainsi cet article :

L'article L. 322-3 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« 19° Pour les frais de transport liés aux soins ou traitements dans les centres mentionnés au 3° de l'article L. 312-1 du code de l'action sociale et des familles et à l'annexe 32 du décret n° 63-146 du 18 février 1963 pris en charge dans les conditions prévues au 2° de l'article L. 321-1 et à l'article L. 322-5. »

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. - Cet article étend la prise en charge par l'assurance maladie des frais de transport des enfants et adolescents se rendant dans les centres d'action médico-sociale précoce et les centres médico-psycho-pédagogiques pour des soins ou traitements. Cette prise en charge doit s'organiser dans les conditions de droit commun, c'est-à-dire en fonction du besoin médical de la personne et non pas d'un droit automatique liée à une catégorie d'assurés.

M. Alain Milon, rapporteur. - Les familles sont confrontées à ce réel problème. Avis favorable.

M. Guy Fischer. - Très bien.

Mme Bernadette Dupont. - C'est une bonne mesure. Aujourd'hui, ce sont des bénévoles qui assurent le transport de ces enfants, avec leur propre véhicule.

L'amendement n°109 est adopté et devient l'article 16 bis A.

L'article 17 demeure supprimé.

L'article 17 bis est adopté.

Article 17 ter

Mme la présidente. - Amendement n°103, présenté par Mme Hermange, M. Retailleau, Mmes Rozier et B. Dupont et M. Darniche.

Supprimer cet article.

Mme Bernadette Dupont. - Cet article autorise les sages-femmes à pratiquer des IVG par voie médicamenteuse ; il s'attaque aux conséquences d'un problème sans agir sur ses causes, le manque d'éducation à la contraception.

Cette mesure est loin de faire l'unanimité chez les professionnelles concernées, qui estiment cela contraire à leur métier. Le problème n'est pas la difficulté d'accès à l'IVG...

Mme Annie David. - Si !

Mme Bernadette Dupont. - ...mais la persistance d'un nombre d'avortements trop élevé.

Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 a déjà étendu cette possibilité aux centres de planification, disposition qui est entrée en vigueur il y a seulement vingt-et-un jours. Ne brûlons pas les étapes. C'est une question de méthode. Il ne faudrait envisager l'expérimentation qu'après consultation et évaluation de l'application de l'extension de compétence donnée aux centres de planification familiale et aux centres de santé.

M. Alain Milon, rapporteur. - L'article 17 ter reprend une mesure adoptée dans la loi HPST, annulée par le Conseil constitutionnel au motif que l'expérimentation n'était pas limitée dans la durée. La commission a prévu un encadrement par un gynécologue-obstétricien. Cette expérimentation est très utile : défavorable.

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. - Sagesse. (Marques d'indignation à gauche)

Mme Bernadette Dupont. - Où figure cet encadrement ?

M. Alain Milon, rapporteur. - Dans cet article même.

Mme Catherine Dumas. - Je soutiens pour ma part cet article et voterai contre sa suppression. (« Très bien ! » à gauche)

Mme Muguette Dini, présidente de la commission des affaires sociales. - Personne n'est favorable à l'IVG, mais cette mesure est aussi un moyen de faire de la prévention. Il est utile pour ces jeunes filles de rencontrer une sage-femme. (« Très bien ! » à gauche)

L'amendement n° 103 n'est pas adopté.

L'article 17 ter est adopté.

Article 18

Mme la présidente. - Amendement n°15 rectifié bis, présenté par MM. Leclerc, Beaumont, Bernard-Reymond, P. Blanc, Doublet, Dulait, Grignon, Laménie, Laurent, Lorrain et Pinton, Mme Sittler et MM. Villiers et Cléach.

Alinéa 2

Rétablir le II dans la rédaction suivante :

II. - Après le troisième alinéa de l'article L. 5125-16 du code de la santé publique, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Toute opération de restructuration du réseau officinal, réalisée au sein d'une même commune, par un ou plusieurs pharmaciens ou sociétés de pharmaciens par voie d'acquisition de fonds, de clientèle ou d'actifs d'une ou plusieurs officines, doit faire l'objet d'un accord préalable du directeur général de l'agence régionale de santé. La cessation définitive d'activité de l'officine ou des officines ne doit pas avoir pour effet de compromettre l'approvisionnement nécessaire en médicaments de la population résidente de la commune ou du quartier concerné et est constatée dans les conditions prévues à l'article L. 5125-7. »

M. Francis Grignon. - Lorsqu'il existe au sein d'une même commune un nombre d'officines excédentaires aux règles de quotas, il est souhaitable de permettre à un ou plusieurs titulaires d'officines dans la même commune de racheter une officine en surnombre, sans qu'il s'agisse pour autant d'un regroupement d'officines.

M. Alain Milon, rapporteur. - Cette opération, qui devrait faire l'objet d'un accord préalable du directeur général de l'ARS, présenterait des avantages. Sagesse.

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. - Défavorable. L'impact fiscal de la mesure serait important et l'Igas est très circonspecte.

M. Guy Fischer. - Nous voterons contre cet amendement. On sent une volonté de protéger la profession... La France est riche d'officines et au premier rang européen pour la consommation de médicaments -ce qui a des conséquences financières. Il faudra un jour avoir le courage d'aborder de front le problème, qui est aussi celui de la concentration.

L'amendement n°15 rectifié bis n'est pas adopté.

Mme la présidente. - Amendement n°34 rectifié, présenté par MM. Barbier, Marsin et Milhau et Mme Escoffier.

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

... - Le 4° de l'article 5 de la loi n° 90-1258 du 31 décembre 1990 relative à l'exercice sous forme de sociétés des professions libérales soumises à un statut législatif ou réglementaire ou dont le titre est protégé et aux sociétés de participations financières de professions libérales est complété par une phrase ainsi rédigée :

« Les sociétés de participations financières dans les professions de santé ne peuvent être composées que de membres exerçant la profession concernée au sein des sociétés d'exercice libéral ; »

M. Daniel Marsin. - La participation aux sociétés de participations financières de professions libérales (SPFPL) de tiers investisseur pourrait menacer l'indépendance et la déontologie des professions de santé concernées. L'Assemblée nationale a interdit cette faculté dans les SPFPL de biologie médicale. Nous en tirons les mêmes conséquences pour les autres professions de santé.

M. Alain Milon, rapporteur. - Cet amendement traduit l'inquiétude des professions de santé devant la création de SPFPL. La commission ne peut être favorable à l'amendement, mais souhaite que le débat ait lieu. Défavorable.

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. - Défavorable. La limitation de la détention du capital dans les SPFPL garantit suffisamment l'indépendance des biologistes médicaux.

L'amendement n°34 rectifié n'est pas adopté.

L'article 18 est adopté.

Articles additionnels

Mme la présidente. - Amendement n°7 rectifié, présenté par MM. Leclerc, Beaumont, Bernard-Reymond, P. Blanc, Chauveau et Cléach, Mme Deroche, MM. Doublet et Dulait, Mme G. Gautier, M. Grignon, Mme Hummel, MM. Laménie, Laurent et Lorrain, Mme Malovry, M. Pinton, Mme Procaccia et M. Villiers.

Après l'article 18, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l'article L. 162-16-1 du code de la sécurité sociale, il est inséré un article. L. 162-16-1-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 162-16-1-1. - Des accords conventionnels interprofessionnels intéressant les pharmaciens titulaires d'officine et une ou plusieurs autres professions de santé, relatifs aux pathologies ou aux traitements, peuvent être conclus pour une durée au plus égale à 5 ans entre l'Union nationale des caisses d'assurance maladie et les organisations représentatives signataires des conventions nationales de chacune de ces professions, après avis des conseils de l'ordre concernés sur leurs dispositions relatives à la déontologie.

« Ces accords peuvent déterminer les objectifs et les modalités de mise en oeuvre et d'évaluation de dispositifs visant à favoriser une meilleure organisation et coordination des professionnels de santé, notamment par la création de réseaux de santé, la promotion du développement professionnel continu ainsi que de dispositifs visant à améliorer la qualité des soins. »

M. Francis Grignon. - Les pharmaciens titulaires d'officine ne sont pas intégrés au dispositif autorisant la conclusion avec l'Uncam d'accords conventionnels interprofessionnels relatifs aux pathologies ou aux traitements. Il convient de remédier à cette lacune au regard des nouvelles missions qui leur sont attribuées par la loi HPST et des coopérations qui peuvent en découler. Monsieur Fischer, le nombre de pharmacies est limité par quota et personne ne peut nier le rôle de conseil du pharmacien.

Mme la présidente. - Sous-amendement n°119 à l'amendement n° 7 rectifié de M. Leclerc, présenté par le Gouvernement.

Amendement n° 7 rectifié

Compléter cet amendement par deux alinéas ainsi rédigés :

« Ces accords, lors de leur conclusion ou de leur tacite reconduction, n'entrent en vigueur qu'après approbation par arrêté des ministres chargé de la sécurité sociale, de la santé, de l'agriculture, de l'économie et du budget.

« Cet arrêté peut, lorsque l'accord comporte des clauses non conformes aux lois et règlements en vigueur, exclure ces clauses de l'approbation. »

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. - Ces accords conventionnels ne doivent entrer en vigueur qu'après approbation par arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale, de la santé, de l'agriculture, de l'économie et du budget ; cet arrêté peut, lorsque l'accord comporte des clauses non conformes aux lois et règlements en vigueur, exclure ces clauses de l'approbation.

M. Alain Milon, rapporteur. - Le lien de l'amendement n°7 rectifié avec l'article 18 n'est pas direct. Le rapport de l'Igas permettra d'en définir les conditions d'application. Favorable à l'amendement dès lors qu'il est sous-amendé par le Gouvernement.

Mme Annie David. - En commission, nous avions émis un avis de sagesse ! La commission n'a pas examiné le sous-amendement du Gouvernement.

M. Alain Milon, rapporteur. - Nous avions émis un avis de sagesse sous réserve des modifications qu'apporte précisément le sous-amendement du Gouvernement. Donc avis favorable.

Le sous-amendement n°119 est adopté.

L'amendement n°7 rectifié, sous-amendé, est adopté et devient un article additionnel.

Mme la présidente. - Amendement n°99, présenté par M. Fischer et les membres du groupe CRC-SPG.

Après l'article 18

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

« Le 1° de l'article 5 de la loi n° 90-1258 du 31 décembre 1990 relative à l'exercice sous forme de sociétés des professions libérales soumises à un statut législatif ou réglementaire ou dont le titre est protégé et aux sociétés de participations financières de professions libérales est complété par les mots : « sous réserve, s'agissant des personnes morales exerçant une profession de santé, du caractère civil de leur objet social et de la détention majoritaire du capital et des droits de vote par des membres et anciens membres de la profession de santé correspondant à l'objet social, ainsi que leurs ayants droit ; ».

Mme Annie David. - Cet article redonne tout son sens à l'article 5 de la loi de 1990, et nous met en conformité avec le droit communautaire.

La jurisprudence de la Cour de Luxembourg est très claire, et la loi de 1990 a été dévoyée de son objectif initial. Nous rétablissons l'effectivité des dispositions de cette loi. Il y va aussi de l'indépendance des professions médicales par rapport aux grands groupes pharmaceutiques.

M. Alain Milon, rapporteur. - On tourne toujours autour de la question de l'application des SEL... Cet amendement traduit le souci qui vient d'être évoqué. Techniquement, il ne peut pas être adopté mais nous attendons des précisions du Gouvernement.

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. - Cet amendement va au-delà de l'article 6 de la loi de 1990. Ce n'est pas justifié, les garanties existantes suffisent. Défavorable.

Mme Annie David. - Nous prêchons dans le vide...

Voici que le groupe communiste défend les professions libérales. (Sourires)

M. Guy Fischer. - On aura tout vu ! Comme quoi, il ne faut jamais désespérer ! (Rires)

Mme Annie David. - M. Grignon nous explique comment fonctionne une pharmacie. Merci bien, nous avons quelque idée de la réalité : nous ne portons pas d'oeillères !

La loi de 1990 n'est pas appliquée, c'est pourquoi nous défendons cet amendement. Les laboratoires de proximité répondent à une demande, comme les pharmacies.

Peut-être reverra-t-on ces questions à l'occasion du grand texte de santé publique -qui devrait aussi prendre en compte la santé mentale.

L'amendement n°99 n'est pas adopté.

L'article 18 bis est adopté.

Article 20

Mme la présidente. - Amendement n°59 rectifié bis, présenté par M. Daudigny et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Après l'alinéa 32

Insérer trois alinéas ainsi rédigés :

...° À l'article L. 351-1, les mots : « le représentant de l'État dans le département, le directeur général de l'agence régionale de santé et le président du conseil général, séparément ou conjointement, ainsi que par le président du conseil régional et, le cas échéant, par les ministres compétents » sont remplacés par les mots : « les autorités compétentes » ;

...° À l'article L. 351-3, après les mots : « le représentant de l'État dans le département » sont insérés les mots : « ou la région ».

... - Le tribunal interrégional de la tarification sanitaire et sociale est compétent pour connaître des recours dirigés contre les décisions prises, au titre des exercices 2010 et 2011, par le représentant de l'État dans la région en application de l'article L. 314-1 du code de l'action sociale et des familles.

Mme Raymonde Le Texier. - Il faut prévoir les mesures de coordination rendues nécessaires par l'article 18 de l'ordonnance de coordination avec la loi HPST, qui ont transféré du préfet du département au préfet de région les compétences tarifaires concernant les centres d'hébergement et de réinsertion sociale (CHRS), les centres d'accueil pour demandeurs d'asile (Cada), les services mettant en oeuvre des mesures judiciaires de protection des majeurs ou d'aide à la gestion du budget familial.

Notre amendement répare une omission, pour éviter toute incertitude juridique.

M. Alain Milon, rapporteur. - Ces coordinations sont utiles. Favorable.

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. - Favorable.

L'amendement n°59 rectifié bis est adopté.

Mme la présidente. - Amendement n°118, présenté par M. Milon, au nom de la commission.

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

IV. - L'article L. 4124-11 du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Au quatrième alinéa du I, après les mots : « en cas », sont insérés les mots : « d'insuffisance professionnelle, » ;

2° Au II, après les mots : « en cas », sont insérés les mots : « d'insuffisance professionnelle, ».

M. Alain Milon, rapporteur. - Cet amendement est de coordination.

L'amendement n°118, accepté par le Gouvernement, est adopté.

L'article 20, modifié, est adopté, ainsi que l'article 20 bis.

L'article 20 ter demeure supprimé.

L'article 20 quater est adopté.

Article 20 quinquies

Mme la présidente. - Amendement n°107, présenté par le Gouvernement.

Après l'alinéa 1

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

...° Avant la dernière phrase du second alinéa de l'article L. 1223-1, il est inséré une phrase ainsi rédigée :

« Chaque établissement de transfusion sanguine peut disposer d'un laboratoire comportant plusieurs sites, localisés sur plus de trois territoires de santé par dérogation aux dispositions de l'article L. 6222-5, dans la limite de son champ géographique d'activité déterminé en application de l'article L. 1223-2. »

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. - L'Établissement français du sang doit pouvoir disposer d'un seul laboratoire multisite par établissement de transfusion sanguine, par dérogation à l'article L. 6222-5 du code de la santé publique qui prévoit que les sites d'un laboratoire de biologie médicale sont localisés au maximum sur trois territoires de santé infrarégionaux limitrophes.

Les établissements de l'EFS, seul opérateur de santé publique présent sur tout le territoire national, sont en général implantés sur plus de trois territoires de santé, et parfois sur deux régions, dans le respect des schémas d'organisation de la transfusion sanguine. Cette organisation doit améliorer l'efficience économique et optimiser les ressources humaines, tout en assurant le plus haut niveau de qualité.

La limitation à trois territoires de santé pénalise l'EFS, dont la dérogation proposée vise à optimiser le fonctionnement, sans remettre en cause les exigences de qualité et l'accréditation définies par l'ordonnance de biologie.

M. Alain Milon, rapporteur. - Amendement très utile pour l'EFS.

L'amendement n°107 est adopté.

L'amendement n°13 rectifié est retiré.

Mme la présidente. - Amendement n°60, présenté par M. Le Menn et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Après l'alinéa 3

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« Les conditions pour lesquelles la phase pré-analytique d'un examen de biologie médicale ne peut être réalisée dans un laboratoire de biologie médicale ou dans un établissement de santé sont définies par décret en Conseil d'État.

M. Jacky Le Menn. - Environ 5 % des prélèvements sanguins seraient réalisés en cabinet, notamment en zone rurale. Cette possibilité doit persister mais être encadrée afin de ne pas donner lieu à un détournement de l'esprit de la réforme de la biologie médicale, notamment par des groupements financiers souhaitant se soustraire, dans un but purement lucratif, aux différentes obligations légales relevant des laboratoires de biologie médicale.

M. Alain Milon, rapporteur. - Nous partageons tous votre hostilité à ces « usines à pré-analytique ». Mais comment tout prévoir dans le décret ? La rédaction de la commission est sans doute plus efficiente... Retrait ?

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. - Même avis.

M. Guy Fischer. - Nos collègues socialistes rejoignent notre analyse. L'avenir de la biologie médicale est en jeu. Sa force tient à son maillage territorial. Les grands groupes voudraient limiter ce maillage, dans le seul but d'accroître les dividendes versés aux actionnaires. C'est la fermeture annoncée de centaines de laboratoires médicaux. Nous tirons la sonnette d'alarme !

La présence obligatoire d'un biologiste en phase pré-analytique n'est pas un luxe, c'est une sécurité à laquelle nous sommes attachés.

Nous voterons l'amendement n°60.

L'amendement n°60 n'est pas adopté.

L'article 20 quinquies, modifié, est adopté.

Article additionnel

Mme la présidente. - Amendement n°92, présenté par M. Fischer et les membres du groupe CRC-SPG.

Après l'article 20 quinquies

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le code de la santé publique est ainsi modifié :

I. - L'article L. 4311-15 du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° À la première phrase du sixième alinéa, après le mot : « exercer », sont insérés les mots : « à titre libéral » ;

2° Les septième et huitième alinéas sont supprimés.

II. - Le premier alinéa de l'article L. 4312-1 est complété par les mots : « , ceux relevant du secteur public et ceux qui sont salariés du secteur privé ».

III. - À l'article L. 4414-2, les mots : « des sixième et septième alinéas » sont remplacés par les mots : « du septième alinéa ».

M. Guy Fischer. - Nous voulons supprimer l'obligation faite aux infirmiers exerçant à titre salarié d'adhérer à l'ordre des infirmiers. La situation est scandaleuse. Les infirmiers libéraux -qui sont peut-être 15 000- ont voulu créer leur ordre et l'imposer aux 300 ou 400 000 infirmiers salariés dans les hôpitaux.

Le Gouvernement est très attentif aux exigences des libéraux...

M. Alain Milon, rapporteur. - Le lien direct avec l'article 20 quinquies, affirmé dans l'objet avec une fraîche candeur, n'est pas évident. (Sourires) Cet amendement reprend une proposition de loi... En outre, nous sommes en deuxième lecture. Défavorable.

Mme Muguette Dini, présidente de la commission des affaires sociales. - Il aurait dû être déclaré irrecevable.

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. - Défavorable.

M. Guy Fischer. - Nous voulons saisir l'occasion du débat pour clamer notre indignation. Je sais bien que cet amendement est un cavalier...

M. Jean-Pierre Fourcade. - C'est bien de le reconnaître.

M. Jacky Le Menn. - Je confirme les estimations formulées par M. Fischer. On ne voit pas ce que l'inscription à l'ordre peut apporter aux infirmiers salariés. Nous soutenons cet amendement -certes un peu hors jeu.

L'amendement n°92 n'est pas adopté.

Article 20 sexies

L'amendement n°6 n'est pas défendu.

L'article 20 sexies est adopté.

L'article 20 septies demeure supprimé, ainsi que les articles 20 octies et 20 nonies.

Article 20 decies

Les amendements n°s11 rectifié et 14 rectifié sont retirés.

Mme la présidente. - Amendement n°120, présenté par M. Milon, au nom de la commission.

Alinéas 3 et 4

Remplacer la référence :

L. 6211-2

par la référence :

L. 6211-12

M. Alain Milon, rapporteur. - Nous corrigeons une erreur matérielle.

L'amendement n°120, accepté par le Gouvernement, est adopté.

Mme la présidente. - Amendement n°35 rectifié, présenté par M. Barbier, Mmes Escoffier et Laborde et MM. Marsin, Mézard, Milhau et Tropeano.

Après l'alinéa 4

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

...° L'article L. 6211-9 est abrogé ;

M. Daniel Marsin. - La réforme impose au biologiste médical de faire le tri dans la prescription du médecin prescripteur pour éliminer, de sa propre initiative, les examens non conformes à des référentiels de bonne pratique. Cette mesure est impossible à mettre en oeuvre si on se réfère à un objectif de cinquante à cent dossiers par jour et par biologiste : il faudrait à celui-ci entre deux et cinq heures pour s'entretenir avec chaque patient et étudier son dossier. Supprimer des examens prescrits représente un risque pour la santé du patient. Le biologiste médical ne peut être responsable à la place du médecin prescripteur.

M. Alain Milon, rapporteur. - Un des objectifs de la réforme est précisément de faire en sorte que le biologiste médical participe au diagnostic. Tirons parti des compétences ! Défavorable.

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. - Même avis défavorable.

L'amendement n°35 rectifié n'est pas adopté.

Mme la présidente. - Amendement n°18 rectifié, présenté par MM. Trucy et Grignon.

Après l'alinéa 5

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

...° La seconde phrase de l'article L. 6212-4 est supprimée.

M. Francis Grignon. - Le personnel du ministère de la défense ou du ministère de l'intérieur peut ne pas relever des règles nationales relatives à la biologie médicale, lorsqu'elles interviennent dans le cadre d'opérations extérieures.

L'article renvoie à un décret en Conseil d'État la détermination, à l'avance et de façon générale, des exigences particulières à appliquer à l'occasion des opérations réalisées à l'étranger. Il n'est pas envisageable d'encadrer de façon préalable une activité appelée à être réalisée dans des situations aussi différentes et imprévisibles.

Un tel encadrement doit se faire au cas par cas.

M. Alain Milon, rapporteur. - Cela semble de bon sens... Sagesse, en attendant l'avis du Gouvernement.

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. - Favorable.

L'amendement n°18 rectifié est adopté.

Mme la présidente. - Amendement n°61, présenté par M. Le Menn et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Après l'alinéa 12

Insérer deux alinéas ainsi rédigés :

...° Après l'article L. 6213-12, il est inséré un article L. 6213-13 ainsi rédigé :

« Art. L. 6213-13. - Tous les biologistes médicaux sont tenus de précéder ou de faire suivre ce titre professionnel de celui de la profession au titre de laquelle ils ont été admis à exercer la biologie médicale. »

M. Jacky Le Menn. - L'ordonnance du 13 janvier 2010 a ouvert la biologie médicale à des médecins, des pharmaciens et à d'autres professionnels. Tous ces professionnels sont dénommés biologistes médicaux et apparaissent sous ce titre au grand public. Eu égard aux différences de formation de ces différents professionnels et à la nécessaire information du public, il apparaît justifié qu'ils soient tenus d'indiquer leur profession de base.

M. Alain Milon, rapporteur. - Un biologiste médical doit être un docteur en médecine ou en pharmacie, ayant passé ensuite un DES en quatre ans. L'amendement n'est donc pas justifié.

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. - Défavorable.

L'amendement n°61 n'est pas adopté.

Mme la présidente. - Amendement n°62, présenté par M. Le Menn et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Après l'alinéa 16

Insérer deux alinéas ainsi rédigés :

...° L'article L. 6222-6 est ainsi rédigé :

« Art. L. 6222-6. - Sur chacun des sites, un biologiste du laboratoire doit être en mesure de répondre aux besoins du site et, le cas échéant, d'intervenir dans des délais compatibles avec les impératifs de sécurité des patients. Pour assurer le respect de cette obligation, le laboratoire doit comporter un nombre de biologistes au moins égal au nombre de sites qu'il a créés. Le biologiste assumant la responsabilité du site doit être identifiable à tout moment. »

M. Jacky Le Menn. - L'exercice de biologie dépasse très largement la présence physique lors de l'accueil des patients, les analyses pouvant s'étendre sur des périodes bien plus longues que l'horaire d'ouverture au public.

M. Alain Milon, rapporteur. - Les règles actuelles suffisent. Avis défavorable.

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. - Même avis défavorable.

L'amendement n°62 n'est pas adopté.

Mme la présidente. - Amendement n°108, présenté par le Gouvernement.

Alinéa 53

Supprimer cet alinéa.

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. - Les actes médicaux sont couverts exhaustivement par la nomenclature des actes de biologie médicale. Autoriser la cotation d'autres actes ouvrirait la possibilité que ces médecins cotent des actes pour lesquels ils ne sont pas qualifiés, ce qui nuirait à la sécurité des soins. Surtout, les biologistes médecins, qui peuvent avoir une activité mixte, pourraient s'autoprescrire ou faire du compérage en adressant systématiquement des patients venant faire un examen de biologie à un médecin, éventuellement contre contrepartie pécuniaire. Ce serait contradictoire avec les règles de déontologie.

M. Alain Milon, rapporteur. - C'est notre rédaction que vous supprimez ! Nous ne pouvons être favorables à cet amendement. Sagesse.

L'amendement n°108 est adopté.

L'amendement n°83 rectifié n'est pas défendu.

L'article 20 decies, modifié, est adopté.

L'amendement n°12 rectifié est retiré.

L'article 21 demeure supprimé.

Article 22 (Supprimé)

Mme la présidente. - Amendement n°22 rectifié, présenté par Mme Giudicelli, M. Grignon, Mme Procaccia et M. Nègre.

Rétablir cet article dans la rédaction suivante :

L'article L. 112-1 du code de la mutualité est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Les mutuelles ou unions peuvent toutefois instaurer des différences dans le niveau des prestations lorsque l'assuré choisit de recourir à un professionnel de santé, un établissement de santé ou un service de santé membre d'un réseau de soins ou avec lequel les mutuelles, unions ou fédérations ont conclu un contrat comportant des obligations en matière d'offre de soins. »

M. Francis Grignon. - Quel que soit l'organisme assureur gestionnaire, l'intérêt premier des réseaux de soins est qu'ils participent de la régulation des dépenses de santé tout en améliorant l'accès aux soins et le niveau de remboursement des assurés. Leur développement est particulièrement utile pour des prestations de santé où l'on constate aujourd'hui un fort renoncement compte tenu des dépassements d'honoraires.

Les patients restent libres de fréquenter un praticien non membre d'un réseau au même titre qu'ils pourraient choisir de ne pas s'inscrire dans la logique du parcours de soins pour l'assurance maladie de base. Au demeurant, la charte prévue à l'article 22 bis devrait permettre de réguler ces réseaux en associant les professionnels de santé.

Cet article résout un problème juridique dans le code de la mutualité qui n'existe pas dans le code des assurances. L'arrêt de la Cour de cassation n'interdit nullement la mise en place de réseaux par les mutuelles, il en amoindrit la portée.

Cet article résout l'égalité dans la concurrence entre organismes complémentaires santé, possibilité offerte aux autres familles d'assureurs, ce qui leur a permis déjà de développer de tels réseaux au bénéfice de leurs souscripteurs

L'Autorité de la concurrence a confirmé la validité des réseaux de soins au regard du droit de la concurrence. Cet article ne constitue pas un cavalier car les réseaux de soins sont au coeur de l'organisation de l'accès aux soins sur le territoire.

M. Alain Milon, rapporteur. - La commission est hostile au rétablissement de cet article 22, un cavalier qui est tout sauf anodin. Il faudrait disposer de plus d'informations sur la nature et le fonctionnement des réseaux. La responsabilité de la qualité des soins relève encore des pouvoirs publics ! Resterait à éclaircir l'organisation du système.

Offrir un meilleur remboursement de soins délivrés par un professionnel conventionné ne relève pas de celui-ci mais des relations du patient avec sa mutuelle. On ne peut encourager la concurrence sur ce terrain. La commission n'a aucune raison d'être favorable au rétablissement de cet article. J'ai lu la presse, notamment Le Figaro : je refuse de paraître céder à quelque pression que ce soit.

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. - Le Gouvernement est favorable à cet amendement : ces réseaux participent à la modération des dépenses. On constate un renoncement aux soins, dû aux dépassements d'honoraires...

M. Guy Fischer. - Vous le reconnaissez enfin !

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. - Le patient reste libre de fréquenter un praticien non membre d'un réseau.

M. Francis Grignon. - Je retire l'amendement. (La stupeur le dispute à l'incrédulité, avant de céder la place à l'hilarité)

L'amendement n°22 rectifié est retiré.

M. Guy Fischer. - J'allais le voter !

L'article 22 demeure supprimé.

Article 22 bis

L'amendement n°20 n'est pas défendu.

Mme la présidente. - Amendement n°63 rectifié, présenté par M. Le Menn et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Rédiger ainsi cet article :

Les principes auxquels doit obéir tout conventionnement souscrit entre les professionnels de santé, les établissements de santé ou les services de santé et une mutuelle, une entreprise régie par le code des assurances, une institution de prévoyance ou leur gestionnaire de réseaux, sont fixés dans le cadre des négociations tripartites entre l'Union nationale des caisses d'assurance maladie, l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire et les représentants des professionnels de santé concernés, visés par les différentes dispositions conventionnelles prévues par le code de la sécurité sociale.

L'Autorité de la concurrence, ainsi que les commissions paritaires de suivi de l'accord, de la convention ou de l'avenant prévus aux articles L. 162-1-13, L. 162-12-17, L. 162-12-18, L. 162-12-20, L. 162-14-1, L. 162-16-1, L. 162-32-1, L. 165-6 et L. 322-5-2 du code de la sécurité sociale, remettent tous les trois ans aux commissions des affaires sociales du Parlement un rapport relatif aux réseaux de soins agréés.

M. Jacky Le Menn. - L'esprit de négociation a disparu du texte. Notre amendement le ramène. En outre, le rapport ne doit pas venir de la seule Autorité de la concurrence : ce n'est pas la seule dimension du problème.

L'amendement n°21 rectifié est retiré.

M. Alain Milon, rapporteur. - Les Ocam se réfèrent au prix catalogue faute d'autre information. La commission préfère en rester à sa rédaction.

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. - L'amendement risque de fragiliser les réseaux existants. Défavorable.

L'amendement n°63 rectifié n'est pas adopté.

L'article 22 bis est adopté.

Article 23 (Supprimé)

Mme la présidente. - Amendement n°106, présenté par le Gouvernement.

Rétablir cet article dans la rédaction suivante :

Le titre Ier du livre IV du code de la mutualité est ainsi modifié :

1° Le second alinéa de l'article L. 411-2 est ainsi rédigé :

« Le Conseil supérieur de la mutualité est composé en majorité de représentants des mutuelles, unions et fédérations désignés par les fédérations les plus représentatives du secteur. » ;

2° Au a de l'article L. 411-3, les mots : « d'élection » sont remplacés par les mots : « de désignation » ;

3° Le chapitre II est abrogé.

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. - La loi HPST a fait disparaître les Drass auxquelles étaient rattachés les comités régionaux de coordination de la mutualité, qui désignaient les membres du Conseil supérieur de la mutualité (CSM). Dans ce contexte, seule la structure nationale du CSM conserve une pertinence. Cela bloque le processus de renouvellement du Conseil.

Cette réforme du CSM est un gage de simplification et d'économie car l'organisation d'élections était un processus administrativement très lourd et relativement coûteux. Enfin, étant donné le statut ultra représentatif de la FNMF, une désignation des membres du CSM sur le fondement d'une enquête de représentativité constitue le substitut le plus adéquat à une élection.

M. Alain Milon, rapporteur. - Cet article était un cavalier. Son rétablissement n'a fait l'objet d'aucun débat. Défavorable.

L'amendement n°106 n'est pas adopté.

L'article 23 demeure supprimé.

Article 24

L'amendement n°9 rectifié est retiré.

Mme la présidente. - Amendement n°100, présenté par M. Fischer et les membres du groupe CRC-SPG.

Alinéas 4 à 19

Supprimer ces alinéas.

Mme Annie David. - Ces dispositions ont été adoptées il y a quinze mois par l'Assemblée nationale dans une proposition de loi qui n'a pas encore été inscrite à l'ordre du jour du Sénat. Voilà donc un cavalier chargé de court-circuiter le travail parlementaire. Une vision globale des questions posées est indispensable pour prendre en compte aussi les accidents de la circulation.

L'amendement n°68 rectifié n'est pas défendu.

Mme la présidente. - Amendement n°75 rectifié, présenté par M. A. Dupont, Mmes Hermange, B. Dupont et Deroche et M. Cantegrit.

Alinéa 6

Compléter cet alinéa par les mots :

après consultation de la commission ad hoc visée au 2 du III de l'article 24 de la loi n° du modifiant certaines dispositions de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires

Mme Bernadette Dupont. - La nomenclature recensant les différents chefs de préjudices indemnisables, et qui s'appliquera dans tous les domaines du dommage corporel, doit être établie en concertation étroite avec tous les acteurs du dommage corporel.

Ce texte a été adopté à l'unanimité le 16 février 2010 par l'Assemblée nationale en première lecture de la proposition de loi de M. Guy Lefrand visant à améliorer l'indemnisation des victimes de dommages corporels à la suite d'un accident de la circulation.

Mme la présidente. - Amendement n°74 rectifié, présenté par M. A. Dupont, Mmes Hermange, B. Dupont et Deroche et M. Cantegrit.

Alinéa 10

Rédiger ainsi cet alinéa :

« Les préjudices futurs de victimes d'accident, quel que soit leur mode de liquidation, ainsi que les prestations futures à la charge des organismes mentionnés à l'article 29 sont calculées, conventionnellement comme judiciairement, suivant une table de conversion fixée par décret sous le contrôle des ministères de la justice et des finances, basée sur un taux d'intérêt officiel, et actualisée tous les trois ans suivant les dernières évaluations statistiques de l'espérance de vie publiées par l'Institut national de la statistique et des études économiques. » ;

Mme Bernadette Dupont. - En première instance, la durée moyenne d'une procédure est de dix-huit mois. En appel, elle double. Le taux d'intérêt qui sert de base au calcul ne devrait être révisé qu'une fois tous les trois ans.

L'amendement n°69 rectifié n'est pas défendu, non plus que les amendements n°s73 rectifié, 72 rectifié, 71 rectifié et 70 rectifié.

M. Alain Milon, rapporteur. - L'amendement n°100 va très loin : il supprime l'article. Les arguments de ses auteurs sont recevables mais il serait dommage de retarder l'entrée en vigueur de dispositions attendues par les associations de victimes et qui ne posent pas problème. Retrait, sinon rejet.

Sur l'amendement n°75 rectifié, défavorable. La nomenclature existante ne doit pas être remise en cause, mais mieux utilisée.

L'amendement n°74 rectifié apporte une précision inutile, voire ambigüe. Défavorable.

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. - Défavorable aux trois amendements.

Mme Annie David. - Nous sommes sensibles aux arguments du rapporteur, mais il est urgent de mettre à l'ordre du jour la proposition de loi Lefrand, adoptée à l'unanimité à l'Assemblée nationale, dont certaines dispositions concernent tout particulièrement les victimes, lesquelles sont un peu oubliées. Les associations d'accidentés nous ont sollicités. Nous retirons l'amendement, sachant que la proposition de loi Lefrand est très attendue.

L'amendement n°100 est retiré.

Mme Bernadette Dupont. - Comme Mme David, j'insiste sur la nécessité que le Sénat examine la proposition de loi Lefrand.

Une révision trop fréquente peut léser les victimes.

M. Alain Milon, rapporteur. - Ou l'inverse !

L'amendement n°75 rectifié est retiré.

L'amendement n°74 rectifié n'est pas adopté.

L'amendement n°66 rectifié n'est pas défendu, non plus que l'amendement n°67 rectifié bis.

L'article 24 est adopté.

L'amendement n°10 rectifié est retiré.

L'article 24 bis est adopté.

Article 25

L'amendement n°84 n'est pas défendu.

Mme la présidente. - Amendement n°101, présenté par M. Fischer et les membres du groupe CRC-SPG.

Supprimer cet article.

M. Guy Fischer. - Cet article 25, inséré par l'Assemblée nationale, est sans véritable lien avec la loi HPST.

C'est une partie de la proposition de loi Boutron et Chossy, adoptée le 30 novembre dernier.

Les groupes de l'opposition s'étaient tous abstenus. Le Gouvernement n'a d'ailleurs pas cru bon d'inscrire cette proposition de loi à l'ordre du jour du Sénat : cela en dit long sur sa motivation en la matière ! Ces méthodes sont critiquables.

Le dépistage précoce de la surdité est loin de faire l'unanimité. Cette mesure doit faire l'objet d'un véritable débat.

M. Alain Milon, rapporteur. - Supprimer cet article serait une véritable perte pour la santé publique. Défavorable.

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. - Défavorable. Ce qui importe, c'est de dépister la surdité chez les enfants.

Preuve de ma motivation, je ne veux pas attendre !

Mme Muguette Dini, présidente de la commission des affaires sociales. - Bravo !

Mme Bernadette Dupont. - Je m'abstiens.

L'amendement n°101 n'est pas adopté.

L'amendement n°85 n'est pas défendu.

L'article 25 est adopté.

Article 26

Mme la présidente. - Amendement n°65 rectifié, présenté par M. Grignon, Mme Sittler, M. Reichardt et Mme Troendle.

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

... - Le premier alinéa de l'article L. 761-3 du code rural et de la pêche maritime est remplacé par trois alinéas ainsi rédigés :

« Le régime local d'assurance maladie complémentaire obligatoire des départements du Bas-Rhin, du Haut-Rhin et de la Moselle s'applique aux membres des professions agricoles et forestières relevant des assurances sociales agricoles mentionnés ci-après :

« - salariés d'une entreprise ayant son siège social dans le département du Haut-Rhin, du Bas-Rhin et de la Moselle, quel que soit leur lieu de travail en France métropolitaine et salariés travaillant dans l'un de ces trois départements pour une entreprise ayant son siège hors de ces départements ;

« - personnes visées aux 4° à 11° du II de l'article L. 325-1 du code de la sécurité sociale. »

M. Francis Grignon. - L'article 26 prévoit de ne rattacher au régime local d'assurance maladie complémentaire obligatoire d'Alsace-Moselle que les salariés qui travaillent dans les trois départements concernés, ainsi que les salariés appartenant à un établissement implanté en Alsace ou en Moselle mais exerçant leur activité de façon itinérante dans d'autres départements. En conséquence, les salariés d'une entreprise ayant son siège social dans l'un de ces départements, mais dont le lieu d'activité se situe hors de cette circonscription, ne seraient plus rattachés au régime local.

Ces nouvelles dispositions ne permettraient donc plus aux caisses de MSA de maintenir les règles d'affiliation. Ainsi la simplification que représente cet amendement pour les Urssaf se traduit par une complexification de l'affiliation pour les salariés agricoles.

M. Alain Milon, rapporteur. - Il faut prendre en compte les spécificités du régime agricole local. Favorable.

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. - Favorable.

L'amendement n°65 rectifié est adopté.

L'article 26, modifié, est adopté, ainsi que l'article 27.

Article 28

Mme la présidente. - Amendement n°86 rectifié, présenté par Mme Giudicelli, M. Grignon, Mme Hermange et M. Nègre.

Supprimer cet article.

M. Francis Grignon. - Cet article traite des structures d'appui, comme les observatoires du médicament. Le récent rapport de l'Igas sur la pharmacovigilance s'interroge pour sa part sur les relations entre les centres régionaux de pharmacovigilance, et les ARS.

Il est sans doute prématuré d'adopter cette disposition dans ce texte : elle relève plutôt du projet de loi médicaments, en cours de préparation.

M. Alain Milon, rapporteur. - En effet, cela semble pertinent. Favorable.

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. - Favorable.

L'amendement n°86 rectifié est adopté.

L'article 28 est supprimé.

L'article 29 est adopté.

Article 30

Mme la présidente. - Amendement n°64, présenté par M. Le Menn et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Rédiger ainsi cet article :

Le deuxième alinéa de l'article L. 6143-3-1 du code de la santé publique est complété par une phrase ainsi rédigée :

« La procédure de mise sous administration provisoire ne peut être engagée par le directeur de l'agence au motif d'un manquement grave portant atteinte à la sécurité des patients qu'après avis détaillé de la Haute Autorité de Santé quant au manquement mis en cause. »

M. Jacky Le Menn. - Cet amendement prévoit la saisine obligatoire par le directeur général de l'ARS de la Haute autorité de santé, préalablement à l'engagement d'une procédure de mise sous administration provisoire, pour manquement grave portant atteinte à la sécurité des patients.

M. Alain Milon, rapporteur. - Défavorable.

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. - Même avis.

L'amendement n°64 n'est pas adopté.

L'article 30 est adopté.

Article 31

Mme la présidente. - Amendement n°102, présenté par M. Fischer et les membres du groupe CRC-SPG.

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

... - Les centres de santé conventionnés bénéficient comme les professionnels de santé libéraux de la prise en charge des pertes de ressources et frais divers induits par leur participation à des programmes de développement professionnel.

Mme Annie David. - Nous sommes très attachés aux centres de santé, qui offrent une prise en charge globale et permettent l'accès aux soins des plus vulnérables. Pourtant, on ne cesse de leur porter atteinte depuis la loi HPST. Un projet de décret les écarterait ainsi du dispositif de développement professionnel continu : c'est une perte sèche pour les centres de santé, qui contrevient en outre aux engagements pris par Mme Bachelot. Vous ne pouvez ainsi fragiliser une alternative à la pratique libérale.

M. Alain Milon, rapporteur. - L'« organisme gestionnaire du développement professionnel continu » indemnise les centres de santé au même titre que les médecins libéraux : cela résulte de l'article 59 de la loi HPST ; l'amendement est donc satisfait.

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. - L'amendement est en effet satisfait.

Mme Annie David. - Ce sont les centres de santé qui nous ont alertés. Je n'ai pas vérifié les textes, je vous fais donc confiance...

M. Alain Milon, rapporteur. - Je précise la référence, page 122 de mon rapport.

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. - Je confirme que les centres de santé sont bien concernés. Je pourrai vous apporter une réponse plus détaillée.

M. Guy Fischer. - Par écrit !

L'amendement n°102 est retiré.

L'article 31 est adopté, ainsi que les articles 32, 33 et 34.

Interventions sur l'ensemble

M. Guy Fischer. - Nous avons débattu longuement de ce texte, qui a connue une « inflation créative ». Cette proposition de loi gouvernementale était censée lever des contraintes pesant sur les médecins libéraux et l'exercice libéral de la médecine : il fallait la voter de toute urgence ! Nous aurions souhaité que les intérêts des patients soient davantage pris en compte. La loi HPST participe au démantèlement du service public hospitalier et à sa privatisation. Les grands groupes, comme la Compagnie générale de santé, à capitaux italiens, fleurissent dans toutes les grandes agglomérations. À Paris, elle rachète tous les centres de santé qui ferment ! (Mme Nicole Borvo Cohen-Seat le confirme)

Nous étions prêts à voter l'article 22, pour donner un signal à la MNF. L'intérêt des patients doit primer.

Nous voterons contre cette proposition de loi, qui continue la casse du service public hospitalier.

M. Jacky Le Menn. - Nos approches divergent, on l'a vu. C'est entre nous un divorce à l'amiable. La désertification médicale est un vrai problème. La population demande d'avoir accès aux soins de proximité, à des tarifs abordables.

Loi Fourcade ou loi fourre-tout ? C'est la rubrique-à-brac, comme l'a dit M. Milon. Les préoccupations d'origine ont été noyées sous une masse d'articles supplémentaires... Ce n'est pas sérieux ! Mais il fallait tout boucler avant le 13 juillet... Pourquoi ne pas avoir attendu le renouvellement de septembre ? Les cimetières sont pleins de gens « indispensables » !

Dans ce contexte, nous ne pouvons qu'être contre.

M. Jean-Pierre Fourcade. - Ce texte crée de nouveaux outils pour organiser l'offre de soins, et améliore la médecine de premier recours. L'offre de soins ne peut se concevoir sans l'apport des médecins libéraux. Elle est organisée au plan régional. Le patient est au coeur de nos préoccupations.

Le texte a été enrichi dans de nombreux domaines, à commencer par la responsabilité civile des professionnels de santé.

La loi HPST s'applique, de manière différente selon les régions. J'ai ressenti chez M. Le Menn et M. Fischer une nostalgie de la centralisation du système de santé.

M. Jean-Pierre Fourcade. - Je me réjouis de la mesure votée concernant l'Alsace-Moselle...

M. Guy Fischer. - L'Alsacien que je suis est d'accord.

M. Jean-Pierre Fourcade. - Je remercie la présidence, la commission et son rapporteur. Nous sommes ou serons tous des patients ! En espérant que l'Assemblée nationale modérera son zèle, je compte que ce texte sera rapidement et définitivement adopté.

M. Yves Daudigny. - Cette proposition de loi ne visait qu'à satisfaire les exigences du corps médical. Mais elle s'est laissé déborder...

Madame le ministre, vous avez l'habitude de mépriser nos propositions, si tant est que vous les écoutiez. Nous vous proposions pourtant un autre projet, reposant sur la régulation et non sur la coercition.

Ce que vous avez refusé de faire, nous le mettrons en oeuvre !

La proposition de loi, modifiée, est adoptée.

CMP (Nominations)

Mme la présidente. - Il va être procédé à la nomination de sept membres titulaires et de sept membres suppléants de la commission mixte paritaire chargée de proposer un texte sur les dispositions restant en discussion de la proposition de loi pour le développement de l'alternance et la sécurisation des parcours professionnels.

La liste des candidats établie par la commission des affaires sociales a été affichée conformément à l'article 12 du Règlement. Je n'ai reçu aucune opposition.

En conséquence, cette liste est ratifiée et je proclame représentants : titulaires : Mmes Muguette Dini, Sylvie Desmarescaux, Catherine Procaccia, M. Jean-Claude Carle, Mmes Gisèle Printz, Patricia Schillinger, M. Guy Fischer ; suppléants : Mmes Annie David, Isabelle Debré, Christiane Demontès, Catherine Deroche, François Férat, MM. Alain Gournac, Ronan Kerdraon.

Prochaine séance, lundi 4 juillet 2011, à 14 h 30.

La séance est levée à 17 h 15.

René-André Fabre,

Directeur

Direction des comptes rendus analytiques

ORDRE DU JOUR

du lundi 4 juillet 2011

Séance publique

À 14 HEURES 30, LE SOIR ET, ÉVENTUELLEMENT, LA NUIT, JUSQU'À 1 HEURE MAXIMUM

1. Conclusions de la commission mixte paritaire sur le projet de loi sur la participation des citoyens au fonctionnement de la justice pénale et le jugement des mineurs.

Rapport de M. Jean-René Lecerf, rapporteur pour le Sénat (n° 682, 2010-2011).

Texte de la commission (n° 683, 2010-2011).

2. Conclusions de la commission mixte paritaire la proposition de loi de libéralisation des ventes volontaires de meubles aux enchères publiques.

Rapport de M. Jean-Jacques Hyest, rapporteur pour le Sénat (n° 680, 2010-2011).

Texte de la commission (n° 681, 2010-2011).

3. Projet de loi fixant le nombre des conseillers territoriaux de chaque département et de chaque région (Procédure accélérée) (n° 689, 2010-2011).

Rapport de M. Jean-Patrick Courtois, fait au nom de la commission des lois (n° 698, 2010-2011).

Texte de la commission (n° 697, 2010-2011).