Question de M. LE JEUNE Edouard (Finistère - UC) publiée le 13/08/1992
M. Edouard Le Jeune attire l'attention de M. le ministre des affaires sociales et de l'intégration sur le récent rapport de la Cour des comptes qui précise que les 2 260 praticiens-conseils de la Caisse nationale d'assurance maladie, dont le rôle devrait être déterminant pour " un bon usage des soins ", souffrent de " méthodes archaïques " pour remplir leur mission. La cour relève tout particulièrement la " pauvreté en données médicales " des systèmes d'information de l'assurance maladie. Par ailleurs, selon la cour, la majeure partie des tâches des praticiens-conseils est consacrée à l'appréciation des demandes d'entente préalable dont " l'intérêt médical et financier est parfaitement discutable ". Il lui demande quelle suite il envisage de réserver à ce rapport.
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Réponse du ministère : Affaires sociales publiée le 10/12/1992
Réponse. - Le service du contrôle médical du régime général de la sécurité sociale est un instrument essentiel de la régulation et de la maîtrise des dépenses de santé. Il a connu une progressive diversification de ses tâches, qui doit l'amener au-delà des contrôles traditionnels à remplir un rôle croissant d'évaluation et d'expertise au sein du système de soins. Les efforts de rationalisation et de restructuration entrepris depuis deux ans par la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés, ainsi que les récentes dispositions législatives devraient accroître sensiblement la portée des travaux des praticiens-conseils. Les observations de la Cour des comptes portaient notamment sur l'organisation, les méthodes de travail et les missions du contrôle médical. Au cours de la période récente, un accroissement significatif des moyens alloués au contrôle médical a été engagé. La Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés a ainsi été autorisée à créer, en 1991, 101 postes supplémentaires de praticiens-conseils puis, en 1992, 170 postes dont 169 postes pour la gestion des ententes préalables et 101 postes pour l'extension des contrôles obligatoires et la montée en charge de la gestion du risque hospitalier. Cet effort sera poursuivi au cours des prochaines années. Il s'accompagnera de mesures, actuellement à l'étude, visant à adapter les dispositions statutaires relatives au déroulement de carrière des praticiens-conseils. Parallèlement, avec la publication des décrets et arrêté du 26 octobre 1992 (Journal officiel du 27 octobre), est mise en place une réforme des modalités de recrutement et d'affectation des praticiens-conseils allant dans le sens d'une meilleure adéquation aux missions du contrôle médical. Les nouvelles dispositions entreront en vigueur dès le prochain concours organisé au titre de 1993. S'agissant des méthodes de travail du contrôle médical, la Cour des comptes a souligné à juste titre la nécessité de mettre en oeuvre le codage des actes dont le principe a été posé par un décret du 24 mars 1986. Les pouvoirs publics sont attachés à une mise en oeuvre rapide du codage des actes. Toutefois, conformément aux dispositions de l'article 2 du décret, le Gouvernement ne peut fixer la date de mise en oeuvre du codage qu'après autorisation par la CNIL des traitements informatisés nécessaires. Cette autorisation est actuellement en cours d'instruction. Les insuffisances relevées par la Cour des comptes concernant le système INFOMED (système national de traitement automatisé d'informations du service médical) et l'accès au système SIAM (système informationnel de l'assurance maladie) devraient être résorbées avec le développement du programme MEDICIS et sa généralisation d'ici 1995. Cet outil informatique, dont la configuration actuelle répond à la nécessité d'intégrer fonctionnellement les données informatiques du service médical et celles des services administratifs des caisses, accroîtra sensiblement l'efficacité de l'intervention des services médicaux dans le contrôle des prestations. Pour être pleinement opérationnel, cet outil devra être couplé au codage des actes qui permettra une identification immédiate et précise des prestations soumises à l'expertise du contrôle médical. En ce qui concerne les missions du contrôle médical, le ministère des affaires sociales, en liaison avec le Haut Comité médical de la sécurité sociale et les Caisses nationales d'assurance maladie, a entrepris l'étude de mesures visant à rationaliser l'action du contrôle médical en matière d'entente préalable et d'exonération du ticket modérateur. La réflexion engagée sur l'application des règles de l'entente préalable et des procédures d'exonération du ticket modérateur devrait déboucher sur des mesures d'amélioration des dispositifs existants : harmonisation des délais, allégement des tâches des professionnels de santé et des organismes de sécurité sociale. S'agissant du contrôle des prestations injustifiées, en cas d'inobservation de la nomenclature ou de cotation d'un acte non effectué, l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale issu de la loi du 31 décembre 1991 autorise les organismes d'assurance maladie à récupérer le montant de l'indu sur le professionnel de santé auteur de l'acte, et non plus seulement sur l'assuré. Cette disposition est de nature à favoriser un respect plus scrupuleux des nomenclatures et à donner aux contrôles effectués par les praticiens-conseils des suites financières concrètes. ; à rationaliser l'action du contrôle médical en matière d'entente préalable et d'exonération du ticket modérateur. La réflexion engagée sur l'application des règles de l'entente préalable et des procédures d'exonération du ticket modérateur devrait déboucher sur des mesures d'amélioration des dispositifs existants : harmonisation des délais, allégement des tâches des professionnels de santé et des organismes de sécurité sociale. S'agissant du contrôle des prestations injustifiées, en cas d'inobservation de la nomenclature ou de cotation d'un acte non effectué, l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale issu de la loi du 31 décembre 1991 autorise les organismes d'assurance maladie à récupérer le montant de l'indu sur le professionnel de santé auteur de l'acte, et non plus seulement sur l'assuré. Cette disposition est de nature à favoriser un respect plus scrupuleux des nomenclatures et à donner aux contrôles effectués par les praticiens-conseils des suites financières concrètes.
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