Question de M. OUDIN Jacques (Vendée - RPR) publiée le 22/04/1998
M. Jacques Oudin appelle l'attention de Mme le ministre de l'emploi et de la solidarité sur l'urgence de certaines décisions relatives à la réforme en cours de la sécurité sociale. En ce qui concerne la branche vieillesse, il est indispensable de compléter les mesures d'ajustement qui ont été prises en 1993 pour le régime général de retraite, et de prendre enfin des mesures comparables pour les régimes spéciaux de retraite. A elle seule, la gravité de la situation financière de la Caisse nationale de retraite des agents des collectivités locales (CNRACL) justifie des mesures immédiates. En ce qui concerne la branche famille, il est indispensable de clarifier les charges financières imputées à la Caisse nationale des allocations familiales (CNAF). Il est également urgent de faire savoir aux Français si l'actuelle majorité a l'intention de pérenniser la mise sous condition de ressources familiales. Cette mesure votée l'an dernier, à titre provisoire selon la déclaration d'intention du Gouvernement, est en effet manifestement contraire aux principes d'universalité et de solidarité fondateurs de la sécurité sociale. En ce qui concerne la branche maladie, il est urgent de mettre à jour la nomenclature des actes professionnels, de publier le règlement conventionnel minimal des médecins, d'adresser des directives claires aux directeurs des agences régionales de l'hospitalisation et de donner à l'Agence nationale d'évaluation et d'accréditation en santé (ANAES) les moyens de ses missions. Chacun des neuf points précédents est particulièrement urgent et nécessite une prise de position dépourvue d'ambiguité de la part du Gouvernement. C'est pourquoi il lui serait reconnaissant de bien vouloir éclairer le Sénat sur ces sujets qui intéressent très directement tous les Français.
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Réponse du ministère : Santé publiée le 29/04/1998
Réponse apportée en séance publique le 28/04/1998
M. Jacques Oudin. Monsieur le secrétaire d'Etat, je reconnais que la réforme de la sécurité sociale est un vaste sujet !
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat à la santé. Je vous en sais gré, monsieur le sénateur.
M. Jacques Oudin. Ma question a donc trait à la réforme de notre système de protection sociale, que je suis
attentivement en tant que rapporteur de la commission des finances pour les lois de financement de la sécurité sociale.
Depuis le jour où j'ai déposé ma question orale, certains éclaircissements nous ont été apportés sur les intentions du
Gouvernement. Le Premier ministre a fait notamment des déclarations remarquées sur les retraites. Vous-même, monsieur
le secrétaire d'Etat, avec Mme le ministre de l'emploi et de la solidarité, avez rendu publique, samedi dernier, une lettre
ouverte aux médecins sur la réforme de l'assurance maladie, et je l'ai lue avec attention.
En prenant connaissance de ces différentes déclarations d'intentions qui affichent le souci de ne rien brusquer et de
prendre le temps de la réflexion, je crains toutefois que le gouvernement actuel ne succombe à l'attentisme, dans un
domaine où il est particulièrement difficile d'être responsable et de rester populaire.
Or un certain nombre de points de blocage bien précis des réformes engagées par la majorité précédente attendent
toujours des précisions, qu'il serait dangereux, à mon avis, de remettre à demain. J'en ai dressé, la liste ; il y en a huit, que
je citerai rapidement.
Premièrement, le régime général de retraite, qui est toujours déficitaire, nécessite des mesures d'ajustement
complémentaire de la réforme de 1993.
Deuxièmement, les régimes spéciaux de retraite, inchangés depuis leur création, justifient des mesures comparables. Plus
on attend, plus la dérive financière s'accentue et plus les ajustements seront inégalement répartis entre les générations.
Troisièmement, la situation financière de la caisse nationale de retraite des agents des collectivités locales, la fameuse
CNRACL, appelle des mesures immédiates sur lesquelles le Sénat s'est souvent penché. La fuite dans l'emprunt décidée
l'an dernier est inacceptable, et je l'ai déjà souligné.
Quatrièmement, le Gouvernement doit annoncer dès maintenant s'il entend pérenniser, ou non, le plafonnement des
allocations familiales, qui est une mesure manifestement contraire aux principes d'universalité et de solidarité fondateurs de
la sécurité sociale. Les couples français ont le droit de savoir sans tarder dans quelle voie la majorité veut engager le
système des prestations familiales.
Cinquièmement, la nomenclature des actes professionnels doit être mise à jour, faute de quoi les dépenses d'assurance
maladie ne peuvent être intelligemment maîtrisées.
Sixièmement, le Gouvernement doit publier sans tarder le règlement conventionnel minimal des médecins, à défaut duquel
la caisse nationale de l'assurance maladie est dans l'impossibilité de négocier des conventions équilibrées.
Septièmement, le Gouvernement doit adresser aux directeurs des agences régionales de l'hospitalisation les directives
claires qui leur manquent encore et qu'ils attendent.
Huitièmement, l'agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé, l'ANAES, doit recevoir sans délais les moyens
de ses nombreuses missions, qui sont essentielles pour la réforme du secteur hospitalier.
Chacun des huit points précédents est particulièrement urgent et appelle une prise de position sans ambiguïté de la part du
Gouvernement. C'est pourquoi je vous serais reconnaissant, monsieur le secrétaire d'Etat, de bien vouloir éclairer le Sénat
sur ces sujets qui, vous le concevez bien, intéressent tous les Français.
M. le président. La parole est à M. le secrétaire d'Etat.
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat à la santé. Monsieur Oudin, vous avez posé une rafale de questions. Je vous
sais très attentif à ces sujets et vous nous y savez très intéressés.
Je vais m'efforcer d'aborder les points que vous avez évoqués.
Le premier concerne les régimes spéciaux.
J'entends votre appel à des mesures immédiates ; mais il m'apparaît que le précédent de fin 1995, monsieur le sénateur,
nous a montré que vouloir se saisir de ce problème sans avoir au préalable fourni aux intéressés les éléments
d'appréciation, négocié les évolutions acceptables, faisait perdre du temps plutôt qu'il n'en faisait gagner.
L'attitude du gouvernement précédent a gelé cette question. Nous la reprenons, comme l'a indiqué M. le Premier ministre,
à partir du triptyque : diagnostic, dialogue, décision.
Le Commissariat général du Plan va réaliser une analyse de l'ensemble de nos systèmes de retraite. C'est sur la base de
ce diagnostic et du dialogue qu'il permettra d'instaurer que nous prendrons les décisions qui s'imposent.
Croyez-moi, monsieur le sénateur, il ne s'agit pas d'attentisme ; il ne s'agit pas, pour nous, de manifester une volonté
outrancière de rester populaires ; il s'agit de fonder nos décisions sur le dialogue, sans lequel, dans notre pays, rien ne
passe.
Deuxièmement, sur les charges indues de la branche famille, le gouvernement précédent avait demandé un rapport à M.
Chadelat sur une des charges les plus contestées de la Caisse nationale des allocations familiales, à savoir l'assurance
vieillesse des parents au foyer.
Mme le ministre de l'emploi et de la solidarité a souhaité que M. Chadelat poursuive ses travaux. A l'issue de ceux-ci, un
rapport a été remis à Mme Martine Aubry, qui l'a rendu public. M. Chadelat conclut, dans ce rapport, que la branche
famille ne supporte pas de charges indues et que la contribution qu'elle apporte à la branche vieillesse est parfaitement
justifiée.
Ce rapport est soumis à la discussion, notamment dans le cadre des concertations engagées en vue de la tenue de cette
conférence de la famille dont nous avons souvent parlé ici, monsieur le sénateur.
Troisièmement, sur la mise sous condition de ressources des allocations familiales, la décision du Conseil constitutionnel a
montré qu'elle n'était nullement contraire aux principes fondateurs de notre droit et de la sécurité sociale, vous en
conviendrez.
Le Gouvernement s'est toutefois engagé à examiner les mesures, notamment fiscales, qui pourraient se substituer - nous
l'avons dit dès le début, et ici même je m'en souviens - à cette mise sous condition de ressources. Une large concertation
sur ce thème, parmi d'autres, est actuellement engagée, sous l'égide de Mme Gillot, député.
Vous avez évoqué, monsieur Oudin, les agences régionales de l'hospitalisation. Elles ont reçu des directives claires,
croyez-moi.
Dans le cadre de la procédure budgétaire, nous avons en effet, Mme Aubry et moi-même, demandé aux ARH de
concilier la rigueur propre à cet exercice et l'exigence d'une concertation approfondie au plus près des réalités.
Il n'y a qu'une seule politique en matière hospitalière, c'est celle du Gouvernement, même si nous reconnaissons volontiers
que l'unité régionale semble en effet convenir parfaitement pour harmoniser et équilibrer les nécessaires réformes. Vous
avez été assez aimable pour lire la lettre qui, samedi, évoquait ce problème.
Les ARH se sont donc vu confier la mission de réviser les schémas régionaux d'organisation sanitaire, les SROS. Il s'agit
bien de tracer, dans la concertation, des perspectives à cinq ans pour les établissements et leurs personnels.
Je leur ai demandé de conduire cette révision en partant des besoins des populations, de privilégier l'approche en réseau
et de s'appuyer sur la consultation de tous les intéressés, notamment des élus.
J'ai en effet, avec Mme Aubry, la conviction - je souhaite d'ailleurs que vous la partagiez - que la nécessaire
recomposition de notre tissu hospitalier ne peut se décréter sur la base d'une démarche technocratique, mais qu'elle doit
reposer sur une « démocratie sanitaire », fondée sur la nécessité que tous, dans notre pays, aient les mêmes chances de
prise en charge et de suivi, quelles que soient leur situation géographique et leur situation sociale. C'est cela l'essentiel.
La mise en réseau n'est pas, monsieur le sénateur, vous le comprendrez, un slogan supplémentaire, un slogan creux.
Qu'est-ce qu'un réseau ? Il en est de toutes sortes et les définitions sont imparfaites. Un réseau, c'est la mise en
résonance, en ligne, des établissements hospitaliers, au mieux avec les libéraux, pour que nous puissions, nous, les
autorités publiques, assurer au mieux, dans l'urgence et dans la chronicité, les mêmes chances à nos concitoyens.
Nous l'avons fait en publiant, pour les ARH, des directives ; une circulaire concerne la cancérologie, qui nécessite, vous le
savez, une prise en charge très lourde. Nous avons vu, là aussi, trois niveaux de compétences dans les établissements
hospitaliers pour que la démocratie sanitaire soit au mieux assurée. Ils se mettront en place très lentement, mais ce sont
des indications dont les ARH devront tenir compte.
En un mot, c'est à mon avis le gage de la réussite du processus que nous engageons. Nous ne serons pas laxistes, nous ne
l'avons jamais été. Nous voulons donner du sens à la réforme. Nous voulons que l'on comprenne pourquoi elle est
nécessaire. Les ARH en sont plus particulièrement chargées sous la direction du Gouvernement.
L'agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé, l'ANAES, s'est vu doter des moyens nécessaires à son
fonctionnement, même si cette institution a encore vocation à se développer. Pour 1998, la subvention versée par l'Etat
s'élève à 37 millions de francs et les dotations des caisses à 74 millions de francs. L'effectif budgétaire est de 128
personnes.
L'ANAES élabore actuellement le manuel d'accréditation et y travaille beaucoup. Nous ajoutons sans cesse, et encore
récemment, des critères d'appréciation ; je pense, par exemple, à la prise en charge de la douleur à l'hôpital.
Je voudrais ajouter encore les soins palliatifs, la mise en réseau. Tout cela constitue un lourd travail. L'ANAES s'est
malgré tout engagée à fournir ce guide pour le mois de juin, et les premières démarches dans les établissements auront lieu
au deuxième trimestre 1998. Mais de nombreuses demandes ont déjà été adressées à l'ANAES, dont je vois très souvent
les responsables.
J'en viens à la nomenclature, monsieur le sénateur.
La mise à jour permanente des nomenclatures des actes professionnels de santé est une priorité du Gouvernement. C'est
vrai, nous n'avons pas pu tout faire du premier coup. La commission qui, en la matière, éclaire le Gouvernement de ses
avis sera prochainement réinstallée. Sa durée de fonctionnement sera cependant limitée à un an, période à l'issue de
laquelle il sera procédé aux aménagements nécessaires à la mise en place d'une nomenclature unique, commune à la ville
et à l'hôpital, et à une révision du mode d'élaboration de la tarification des actes en ville, conformément aux orientations de
la convention d'objectifs et de gestion conclue entre l'Etat et la CNAMTS.
Enfin, quelques mots sur le règlement conventionnel minima, monsieur le sénateur.
Il est vrai que ce règlement n'est pas paru. Je note d'ailleurs que le gouvernement précédent ne s'était pas non plus
empressé de publier ce texte alors qu'il en avait le loisir entre les ordonnances d'avril 1996 et de juin 1997. Mais je le
comprends.
Mme Aubry et moi-même n'entendons pas que s'installe un vide conventionnel et nous serons donc amenés à proposer un
tel texte prochainement ; nous avons rencontré hier encore les partenaires. Mais vous comprendrez, monsieur le sénateur,
que, dans un domaine aussi sensible, nous souhaitions que la concertation et le dialogue s'instaurent avant de publier ce
règlement minima. Nous comptons le faire en nous appuyant, notamment, sur les réflexions des groupes de travail sur la
médecine de ville, qui sont coordonnés par M. François Stasse et qui fonctionnent bien.
Monsieur le sénateur, je pense avoir répondu - un peu trop brièvement - aux différents points abordés dans votre
question. Certains de ces points mériteraient certainement un développement plus important, mais la discipline des
questions orales sans débat m'impose d'être concis. Croyez-moi, j'aurais pourtant bien envie de continuer !
M. Jacques Oudin. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à M. Oudin.
M. Jacques Oudin. Monsieur le secrétaire d'Etat, j'aurais, moi aussi, souhaité poursuivre le débat. Mais nous aurons
l'occasion de reparler de ces questions lors de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale et même
lors du prochain débat d'orientation budgétaire.
Monsieur le secrétaire d'Etat, personne ne peut contester le bien-fondé d'une démarche qui s'appuie sur le diagnostic, le
dialogue, la décision ; c'est évident. D'ailleurs, je remarque que, finalement, vous n'avez jamais contesté le bien-fondé de
la réforme menée par M. Alain Juppé.
Après tant de cris dans la rue, finalement, vous admettez que cette démarche était la seule susceptible de remettre la
sécurité sociale sur les rails.
Ma question porte sur le calendrier et la volonté.
Vous nous dites n'être pas laxiste et ne l'avoir jamais été. Je vous en donne acte, mais j'en voudrais les preuves !
Prenons l'exemple des régimes spéciaux ou des régimes de retraite en général, qui sont extrêmement préoccupants. Sur la
caisse nationale de retraite des agents des collectivités locales, notamment, vous n'avez pas répondu. Vous me
rétorquerez qu'elle ne relève pas totalement de votre compétence, mais nous sommes inquiets.
En ce qui concerne les retraites, un nouveau Livre blanc a été confié au commissariat général du plan. C'est bien. Le
premier date de 1991. Mais, de Livre blanc en Livre blanc, ne croyez-vous pas que la situation risque de s'assombrir
rapidement, pour devenir bien noire ? Cette préoccupation du Sénat est très forte et reflète une vraie réalité. Il y a des
situations qu'on ne peut pas contourner. Celle-ci en est une.
Enfin, les prévisions économiques font apparaître que la sécurité sociale risque d'avoir un déficit moindre, et peut-être
même un léger excédent dans les prochaines années. Monsieur le secrétaire d'Etat, nous débattrons longuement de ce
point dans cette enceinte, mais, s'il y a des excédents, remboursez vos dettes antérieures ! C'est le président du comité de
surveillance de la caisse d'amortissement de la dette sociale, la CADES, qui vous le demande.
Ce sera l'objet d'un grand débat. Ne pensez pas que, parce qu'il y a de petits excédents, on peut offrir des prestations en
plus, alors que nous avons 140 milliards de francs de dettes à rembourser en priorité. (Très bien ! sur les travées du
RPR.)
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