Question de M. LECLERC Dominique (Indre-et-Loire - RPR) publiée le 30/04/1999
M. Dominique Leclerc souhaite attirer l'attention de M. le ministre de l'économie, des finances et de l'industrie sur l'urgente nécessité de réactualiser la liste des produits inscrits au TIPS. Cette actualisation devrait se faire, à l'heure où la gratuité des soins va être offerte aux personnes dont les ressources sont inférieures à un certain niveau, non plus à partir des critères qui jusqu'à présent ont prévalu mais en fonction des besoins existants et s'accompagner d'une définition précise des produits - médicaments, dispositifs médicaux, soins, etc. - qui figurent ou seront appelés à figurer sur ce tarif. Il lui semble indispensable que s'ajoute à cette action une harmonisation des taux de taxe sur la valeur ajoutée (TVA) répertoriés au sein du TIPS, et cela quel que soit le chapitre dans lequel ils sont inscrits. Il lui demande en conséquence de bien vouloir lui faire savoir si le Gouvernement envisage de prendre de telles mesures.
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Réponse du ministère : Petites et moyennes entreprises publiée le 30/06/1999
Réponse apportée en séance publique le 29/06/1999
M. Dominique Leclerc. Madame la secrétaire d'Etat, je souhaiterais, aujourd'hui, attirer l'attention du Gouvernement
sur un sujet à la fois vaste et complexe : les dispositifs médicaux.
Les produits médicaux, nous le savons tous, améliorent, par leur performance de plus en plus innovante, les conditions
dans lesquelles nous sommes soignés et constituent donc un élément de structuration important de notre système de
soins.
Aussi aurait-il été logique qu'ils bénéficient d'une politique favorable à leur diffusion et à leur introduction dans les
différents secteurs de notre système de soins. Or, tel n'est pas le cas.
En effet, à l'heure actuelle, les démarches liées à leur prise en charge financière par notre système de santé sont
extrêmement complexes et les taux de TVA auxquels ils sont soumis peu favorables.
Permettez-moi d'étayer mon propos par un exemple : celui des dispositifs médicaux utilisés dans le cadre du secteur
privé.
Ce type de dispositif médical, après l'obtention de son marquage CE, seule contrainte quant à sa mise sur le marché
depuis le 14 juin 1998 en application de la directive 93/42/CE, doit, afin d'être pris en charge par notre système de
protection sociale, remplir certaines conditions.
Je souhaiterais d'un mot dénoncer, ici, la grande disparité qui existe dans ce domaine entre le secteur privé et le
secteur public. Dans ce dernier, les produits ayant obtenu le marquage CE voient leur prise en charge assurée de facto
par le système de budget global en vigueur dans les établissements publics. Mais là n'est pas l'objet de ma question ce
matin.
Ces dispositifs, disais-je, doivent satisfaire aux différents critères d'inscription, soit à la nomenclature générale des
actes professionnels, la NGAP, que je n'aborderai pas ce matin, soit au tarif interministériel des prestations sanitaires,
le TIPS.
Cette procédure d'inscription au TIPS, madame la secrétaire d'Etat, est tout à fait critiquable.
En effet, lourde et opaque, elle tend à confondre homologation technique et prise en charge financière.
Elle se refuse à réactualiser les tarifs de produits qu'elle a répertoriés en les alignant sur ceux des produits de base.
Par exemple, les fauteuils roulants manuels sont remboursés à hauteur de 3 600 francs alors que leur prix peut aller
jusqu'à 17 000 francs.
Elle se limite à une approche forfaitaire de la prise en charge, par catégorie de produits ayant un certain nombre de
caractéristiques ou d'indications communes.
Une telle procédure, qui refuse d'inscrire au sein d'un même chapitre l'ensemble des produits proposés pour une même
pathologie, manque évidemment de cohérence.
Aussi, madame le secrétaire d'Etat, est-il urgent de mettre en oeuvre une nomenclature fonctionnelle qui prendrait en
compte une facturation par pathologie, car au-delà de cette nomenclature obsolète - vous le savez - se pose également
le problème des différents taux de TVA applicables aux dispositifs médicaux.
En effet, selon le chapitre dans lequel ils sont inscrits, les produits proposés pour une même pathologie ne sont pas
assujettis au même taux. Ainsi, ceux qui sont répertoriés aux chapitres du TIPS visés par l'article 278 quinquies du
code général des impôts se voient appliquer le taux réduit de 5,5 %.
En revanche, les autres dispositifs, dont la mise sur le marché est subordonnée depuis le 14 juin 1998 au seul
marquage CE, sont soumis au taux de 20,6 %, y compris ceux qui étaient, avant cette date, considérés au regard de la
réglementation nationale comme des médicaments, soumis à ce titre, à une autorisation de mise sur le marché et au
taux de 2,1 %.
Enfin, certains produits, en raison de la pesanteur de la procédure d'inscription au TIPS, ne sont toujours pas
répertoriés et ne sont donc pas pris en charge.
Aussi, non seulement les effets de cette directive mais aussi les incohérences existant au sein du TIPS sont lourds de
conséquences pour les industries de ce secteur.
C'est pourquoi, madame le secrétaire d'Etat, je vous serais reconnaissant de bien vouloir me dire si le Gouvernement
envisage non seulement une réforme en profondeur de la procédure d'inscription au TIPS, mais aussi une action au
niveau de l'Union européenne afin que ces produits puissent bénéficier d'un taux de TVA moins élevé.
M. le président. La parole est à Mme le secrétaire d'Etat.
Mme Marylise Lebranchu, secrétaire d'Etat aux petites et moyennes entreprises, au commerce et à l'artisanat.
Monsieur le sénateur, vous avez élargi votre question à un sujet effectivement très lourd sur l'ensemble de notre
territoire. Nous sommes en effet saisis, les uns et les autres, de nombre de difficultés engendrées en particulier par
l'évolution des matériels.
Mais concernant le coeur de votre question, je rappellerai que, conformément aux dispositions de l'article 278 quinquies
du code général des impôts, la taxe sur la valeur ajoutée à 5,5 % est réservée aux seuls appareillages pour handicapés
inscrits à certains chapitres du tarif interministériel des prestations sanitaires, le TIPS, et aux équipements spéciaux
dont la liste est fixée par arrêté et qui sont conçus exclusivement pour les personnes handicapées en vue de la
compensation d'incapacités graves.
Mais cette liste n'est pas aussi rigide que vous le dites même si, en élargissant votre question, vous avez mis en avant
un autre problème.
Ainsi, le tarif interministériel des prestations sanitaires distingue quatre grandes catégories de produits : les appareils et
matériels de traitement et articles pour pansements, les orthèses et prothèses externes, les dispositifs médicaux
implantables - la satisfaction de cette grande revendication a permis une avancée importante pour l'hospitalisation tant
publique que privée - et, enfin, les véhicules pour handicapés physiques. Sur ce dernier point, aucun accord n'a pu, en
effet, être obtenu pour déterminer le type de véhicule référencé chaque année, et donc pour procéder à une sorte
d'indexation.
Comme l'a dit récemment Mme Aubry à l'un de vos collègues sénateurs lors d'une rencontre avec une association de
handicapés, il faut faire évoluer ces systèmes.
La liste des produits figurant au TIPS a été refondue en 1992.
Il faut qu'une discussion intervienne tous les ans, car il n'est pas possible d'étendre le taux réduit de la taxe sur la valeur
ajoutée à des produits ne figurant pas dans le TIPS ; cela aboutirait en effet à nous mettre en contradiction avec le
règlement européen, que vous avez heureusement rappelé. Les discussions que nous avons pu avoir sur le plan
européen pour ce cas précis nous ont permis d'ouvrir le champ d'application à d'autres maladies, mais uniquement en
termes de maladies. Et là, Mme Aubry vous rejoint puisqu'elle estime, avec raison je crois, qu'il convient de réserver le
taux réduit de la taxe sur la valeur ajoutée aux matériels exclusivement conçus pour les handicapés et indispensables à
l'accomplissement de la vie quotidienne. En effet, une petite dérive concernant ces définitions a déjà eu lieu dans
d'autres pays européens.
Cela ne veut pas dire que la liste des produits bénéficiaires du taux réduit doit rester immuable. Le Gouvernement vous
rejoint à cet égard, monsieur le sénateur, considérant qu'il faut examiner tous les ans la façon dont les choses ont
évolué. C'est pourquoi, tout en respectant les critères - il nous faut être très vigilants à cet égard - il a proposé au
Parlement, qui l'a adoptée dans le cadre de la loi de finances pour 1999, une mesure d'extension du taux réduit de la
taxe sur la valeur ajoutée aux matériels utilisés par les diabétiques, les stomisés ou les incontinents. Mme Aubry et
l'ensemble des représentants des professions médicales concernées pensent en effet, tout comme vous, qu'il faut
raisonner en termes de maladies.
Nous aurons, nous le savons, quelques difficultés puisque, pour une même maladie, il faudra encadrer les
remboursements, des décisions très différentes pouvant intervenir d'un secteur à l'autre, y compris d'un point à l'autre de
notre territoire. C'est pourquoi nous vous rejoignons sur la prise en charge des maladies.
En revanche, il faut qu'une discussion intervienne régulièrement sur l'évolution des produits utilisés.
M. Dominique Leclerc. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à M. Leclerc.
M. Dominique Leclerc. Madame le secrétaire d'Etat, je vous remercie de votre réponse.
Le problème est effectivement double. Le premier problème est celui de la nomenclature, qu'il faut évidemment
réadapter tous les ans. Le second problème est lié aux taux de TVA. S'il va de soi que l'on ne peut plus les changer,
vous comprendrez qu'un trouble se soit fait jour dès l'instant où, du fait de l'application de cette fameuse directive CE de
1998, certains produits jusqu'alors considérés comme médicaments sont sortis de la liste des médicaments pour entrer
dans celle des dispositifs médicaux, avec un taux de TVA différent.
Derrière tout cela, dans le cas d'une prise en charge, il est important que, quel que soit le taux de TVA, ces produits
puissent être intégrés, dans le cadre de pathologies, dans le barème TIPS afin que les patients bénéficient de
dispositifs qui, la plupart du temps, sont de plus en plus performants et innovants.
Tel est l'enjeu de la santé aujourd'hui.
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