Question de M. GIRAUD Francis (Bouches-du-Rhône - RPR) publiée le 10/03/2000
M. Francis Giraud appelle l'attention de Mme le secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale sur les difficultés rencontrées notamment par les 282 praticiens de la Fondation hôpital Saint-Joseph de Marseille dans leur exercice libéral. La Fondation hôpital Saint-Joseph, établissement de santé à but non lucratif, anciennement soumis à un prix de journée préfectoral a opté pour un financement par la dotation globale. Ce choix n'avait jusqu'à présent en rien modifié les modalités de l'exercice libéral de ces praticiens. Or, l'agence régionale de l'hospitalisation (ARH) a, en raison des dispositions comprises dans les circulaires des 15 novembre et 23 décembre 1999, inclus les honoraires des praticiens libéraux dans la dotation globale alors que ceux-ci ont adhéré à la convention nationale des médecins puis au règlement minimal conventionnel. En conséquence, il lui demande de lui apporter tous les éclaircissements sur cette affaire et notamment sur la compatibilité entre le nouveau dispositif mis en place, la convention nationale et les articles pertinents du code de la santé publique.
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Réponse du ministère : Santé publiée le 05/04/2000
Réponse apportée en séance publique le 04/04/2000
M. le président. La parole est à M. Francis Giraud, auteur de la question n° 749, adressée à Mme le secrétaire d'Etat
à la santé et aux handicapés.
M. Francis Giraud, Madame le secrétaire d'Etat, je souhaite appeler votre attention sur la situation des 282 médecins
libéraux exerçant dans un établissement de santé privé, à but non lucratif, la fondation Hôpital Saint-Joseph à Marseille,
et, bien entendu, de tous ceux qui exercent dans les mêmes conditions sur le territoire national.
Accordez-moi tout d'abord une remarque : j'interviens auprès de vous, madame le secrétaire d'Etat, en faveur de
confrères libéraux. Je me sens d'autant plus à l'aise pour le faire qu'ayant été durant toute ma vie professionnelle un
médecin hospitalo-universitaire, j'ai renoncé à exercer moi-même sous un mode libéral, comme la réglementation m'y
autorisait.
Permettez-moi encore de rappeler le contexte dans lequel le problème s'inscrit. En France, les hôpitaux rencontrent
actuellement deux phènomènes inquiétants concernant les médecins.
D'une part, des postes de praticiens hospitaliers ouverts ne sont pas pourvus faute de candidats.
D'autre part, des praticiens hospitaliers, qui ont acquis une compétence et une technicité indiscutables dans de
nombreuses disciplines, quittent l'hôpital pour rejoindre le secteur libéral, mieux payé et plus motivant.
La fondation Hôpital Saint-Joseph, établissement de santé à but non lucratif, anciennement soumis à un prix de journée
préfectoral, a opté pour un financement par la dotation globale. Que l'établissement fût géré au prix de journée ou
financé par la dotation globale depuis 1998, les médecins libéraux ont continué, jusqu'au 1er janvier 2000, à être
rémunérés à l'acte par la sécurité sociale, en vertu des conventions qu'ils avaient signées avec la CNAM, la Caisse
nationale de l'assurance maladie.
Or les circulaires du 15 novembre et du 23 décembre 1999 ont modifié leur mode de rémunération. Leurs honoraires
sont désormais inclus dans la dotation globale de fonctionnement. Ils deviennent, en quelque sorte ex abrupto, salariés
de l'hôpital.
Comment concilier le nouveau dispositif mis en place au titre des deux circulaires et les dispositifs des textes qui les
concernent et qui sont toujours en vigueur ?
En effet, la convention nationale et le règlement minimal conventionnel auxquels ils ont adhéré les lient jusqu'à ce jour
dans leur exercice médical et ne peuvent être rompus unilatéralement.
Les récents mouvements sociaux du secteur hospitalier, expression d'un réel malaise, ont montré qu'il est impératif de
doter les établissements publics de santé en moyens humains et financiers adaptés. Est-il opportun de modifier, au
même moment, les modalités de rémunération des médecins libéraux d'établissements de santé privés, mais à but non
lucratif, au risque de démotiver à leur tour ces personnels ?
Que répondre, en effet, à ces médecins légitimement inquiets pour leur avenir ?
M. le président. La parole est à Mme le secrétaire d'Etat.
Mme Dominique Gillot, secrétaire d'Etat à la santé et aux handicapés. Monsieur le sénateur, vous avez tout d'abord
appelé mon attention sur la situation de la fondation Hôpital Saint-Joseph, à Marseille.
Cet établissement, antérieurement placé sous le régime de financement « par prix de journée préfectoral », a décidé
d'opter pour le régime de financement par dotation globale à compter du 1er janvier 1998. Ce choix a été fait en
septembre 1996.
Il découle de la notion de dotation globale que toutes les dépenses prises en charge par les régimes d'assurance
maladie à l'occasion de l'hospitalisation des patients des établissements de santé qui relèvent de ce mode de
financement sont couvertes par cette dotation. Les rémunérations afférentes aux actes accomplis par les médecins
auxquels les hospitalisés ont eu recours sont donc à la charge des établissements considérés.
Dans sa décision du 7 mai 1999, qui s'impose à tous, le Conseil d'Etat a indiqué sans ambiguïté que « les honoraires
médicaux constituent pour les établissements de santé publics ou privés une charge d'exploitation du budget général
couverte par la dotation globale ».
Jusqu'au 1er janvier 2000, les règles antérieures relatives aux honoraires ont été maintenues dans l'attente de l'issue du
recours contentieux formé devant le Conseil d'Etat, justement par la fondation Hôpital Saint-Joseph.
Les circulaires du 15 novembre et du 23 décembre 1999 tirant les conclusions de cette décision de justice ont indiqué
aux agences régionales de l'hospitalisation les conditions d'achèvement de la réforme du financement des
établissements à prix de journée. Ainsi, les dépenses afférentes notamment à la rémunération des médecins sont
désormais intégrées dans la dotation globale de ces établissements.
Enfin, il convient de préciser que si, pour des raisons qui lui appartiennent, l'hôpital Saint-Joseph, qui a librement opté
pour ce mode de financement, estime aujourd'hui que le régime de la dotation globale ne lui convient plus il peut
solliciter le bénéfice du régime du contrat avec l'agence régionale de l'hospitalisation prévu pour les cliniques privées. Il
serait alors soumis au mode de financement qui leur est propre. Le choix existe donc toujours.
J'en viens à vos observations sur les conditions d'exercice à l'hôpital public, ayant bien noté que, pour votre part, vous
aviez fait le choix exclusif du service public.
Lors des récentes discussions que Martine Aubry et moi-même avons eues avec les représentants des médecins
notamment, nous avons affirmé la volonté du Gouvernement de valoriser ce choix exclusif de l'exercice public par
l'attribution d'une prime destinée à compenser le bénéfice que les praticiens hospitaliers peuvent tirer d'une pratique
libérale à l'hôpital.
Par ailleurs, le Gouvernement oeuvre à la revalorisation de la fonction hospitalière, avec une accélération de la carrière
des jeunes praticiens afin que ces derniers trouvent plus attractive la fonction à l'hôpital.
De même, la prime multisite visant à étendre la couverture médicale aux différents hopitaux qui sont aujourd'hui mal
pourvus du fait de leur faible attractivité ou d'une organisation difficile du service à l'hôpital a été confirmée et fait l'objet
d'une valorisation et d'une incitation forte.
Je pense donc que l'amélioration des conditions de travail à l'hôpital, dont bénéficieront également les professionnels
hospitaliers non médicaux, devrait concourir à redonner à l'hôpital public toute son attractivité. Ainsi seront garanties
une meilleure couverture des besoins au regard des inégalités de santé pouvant être constatées, une amélioration de la
qualité des soins et de la sécurité, ainsi qu'une amélioration assez notable des conditions de travail, ce qui devrait
satisfaire tout le monde.
J'espère donc, monsieur le sénateur, que, dans votre circonscription, les négociations en cours et les groupes de travail
visant à la mise en oeuvre des deux protocoles signés au début du mois de mars vont concourir à l'amélioration que
vous avez appelée de vos voeux.
M. Francis Giraud. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à M. Francis Giraud.
M. Francis Giraud. Je tiens à remercier Mme la secrétaire d'Etat de sa réponse. J'ai bien noté le choix qu'a à faire cet
établissement. Je me permets toutefois de rappeler que les médecins avaient signé à titre individuel un engagement
dans le cadre de la convention avec la Caisse nationale de l'assurance maladie, la CNAM, et que l'on assiste, si je puis
dire, à une rupture unilatérale de cet engagement.
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