2. A quoi servent les mécanismes de régulation ?
Dans son rapport sur la sécurité sociale de septembre 2000, la Cour des comptes a dressé un bilan très critique des mécanismes de régulation collective de l'offre de soins et plus généralement de la mise en oeuvre des politiques conventionnelles.
S'agissant des mécanismes de régulation, votre rapporteur pour avis ne peut que constater, comme il l'avait d'ailleurs déjà fait dans ses rapports précédents, l'inefficacité des différents dispositifs de régulation, tout au moins de ceux qui ont encore le mérite d'exister.
a) La régulation par les tarifs et la négociation d'avantages annexes
Comme le rappelle la Cour des comptes dans son rapport de septembre 2000, " l'efficacité des mécanismes conventionnels suppose qu'un maximum de professionnels accepte de rentrer dans la logique d'une tarification unique servant de base au remboursement, de manière que chaque assuré puisse s'adresser à un professionnel conventionné ".
Toutefois l'esprit même du conventionnement et des mécanismes de régulation s'est vu détourné lorsqu'il a été question, pour obtenir un taux d'adhésion le plus large possible, notamment chez les médecins de ville et les dentistes, d'instaurer une différenciation des prix et des taux de remboursement contraire à la logique des conventions et qui a entraîné une réduction de la qualité de la prise en charge.
En outre, l'adhésion des médecins n'a été acquise qu'en consentant aux spécialistes des tarifs supérieurs à ceux des généralistes, ce qui a favorisé une recrudescence du nombre de spécialistes.
Enfin, votre rapporteur pour avis ne peut que déplorer le fait que la négociation des conventions ait été davantage axée sur les avantages annexes accordés aux professionnels dans le souci de privilégier la solvabilisation de la demande permise par le remboursement.
La Cour des comptes rappelle dans son rapport que les deux avantages annexes les plus importants sont la prise en charge, par l'assurance maladie, d'une fraction des cotisations sociales des professionnels et, pour les médecins, celle des deux tiers du régime particulier de l'allocation supplémentaire vieillesse (ASV).
Le premier avantage, dont le coût pour l'assurance maladie est estimé à 8,2 milliards de francs, représente un supplément de revenu net de 12,7 % pour les médecins, 10,2 % pour les dentistes et 8,9 % pour les auxiliaires médicaux. Il avait été accordé au départ en échange de la signature des conventions et de l'adhésion des médecins. Même après que les conventions ont été annulées par le Conseil d'Etat, cet avantage a été maintenu.
La loi de financement de la sécurité sociale pour 2000 a introduit la possibilité pour les caisses de majorer la prise en charge pour faire évoluer le système de soins, mais les modalités d'application de ce régime n'ont pas été définies et il demeure très difficile de remettre en cause un avantage considéré comme partie intégrante du revenu réel. En outre, la prise en charge des cotisations, qui constitue en réalité un supplément d'honoraires, obscurcit le débat sur le niveau de rémunération des professionnels.