B. L'ONDAM : UN CONCEPT PERFECTIBLE, MAIS QUI MONTRE PROGRESSIVEMENT SON EFFICACITÉ
1. Ondam 2009 : un dépassement limité
Les dépenses entrant dans le périmètre de l'Ondam se sont élevées à 158,1 milliards d'euros en 2009, en progression de 3,5 % 3 ( * ) par rapport à l'année précédente, soit une évolution proche de celle enregistrée lors des exercices antérieurs. Le dépassement, minime, de 450 millions de l'objectif initialement fixé par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 correspond à 0,3 % des dépenses.
Le sous-objectif soins de ville , respecté pour la première fois depuis 2005, atteint 73,2 milliards d'euros, en progression de 3,2 %. Le dynamisme plus grand de certains postes (transports, indemnités journalières de longue durée) et la réalisation incomplète de quelques mesures d'économies ont été compensés par une progression modérée des honoraires médicaux et des produits de santé, malgré le contexte épidémiologique de la fin de l'année.
Le total des deux sous-objectifs relatifs aux établissements de santé s'établit à 69,9 milliards d'euros, en progression de 3,5 %. En ce qui les concerne, le dépassement s'élève à 550 millions, dont 200 millions pour les cliniques privés et 350 millions pour les établissements anciennement financés sous dotation globale. Les établissements de santé expliquent donc entièrement le dépassement de l'Ondam constaté en 2009.
L'agence technique de l'information sur l'hospitalisation (Atih) interprète ce dépassement de presque 0,8 % par l'augmentation plus importante que prévue du volume des actes, sous l'effet conjugué de la montée en charge de la tarification à l'activité et de la nouvelle classification des séjours entrée en vigueur le 1 er mars 2009, la V11. La première incite les établissements à valoriser de façon plus complète leur activité par un meilleur codage des actes. La seconde a introduit plusieurs degrés de sévérité pour les groupes homogènes de malades (GHM) servant à la tarification, ce qui a pu entraîner une imputation à des niveaux de gravité plus élevés, donc plus coûteux.
Le sous-objectif consacré aux dépenses de l'assurance maladie en faveur des établissements et services pour personnes âgées a représenté 6,3 milliards d'euros, en progression de 5,6 % par rapport à 2008. Ce sous-objectif a compensé à hauteur de 150 millions le dépassement constaté sur les établissements de santé, en raison d'une sous-consommation structurelle des crédits dans ce secteur.
Le sous-objectif consacré aux dépenses de l'assurance maladie en faveur des établissements et services pour personnes handicapées s'est élevé à 7,7 milliards d'euros, en augmentation de 4,6 %.
2. Ondam 2010 : le gel de certaines dotations devrait permettre de tenir l'objectif voté en loi de financement
Les tendances se prolongent en 2010.
Les dépenses de soins de ville devraient s'établir à 75,2 milliards d'euros, en progression de 3,2 %, soit un rythme conforme au sous-objectif voté en loi de financement. Comme en 2009, les postes les plus dynamiques sont les honoraires paramédicaux, les frais de transports de malades et les indemnités journalières, alors que les honoraires médicaux et dentaires, les prescriptions de médicaments et les dépenses d'analyse médicales augmentent modérément.
Les données relatives aux établissements de santé montrent un dynamisme de la dépense supérieur aux objectifs . Ces dépenses auraient dû s'élever à 71,4 milliards, ce qui représente un dépassement de 500 millions, soit 0,25 %. Pour contrecarrer ce phénomène, le Gouvernement a décidé de mettre en réserve :
- 300 millions parmi les dotations affectées aux missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation (Migac), sur un total prévu de 8,1 milliards, soit 3,7 % des crédits ;
- 105 millions sur la dotation du fonds de modernisation des établissements publics et privés (Fmespp), opération réalisable grâce à la déchéance quadriennale des crédits du fonds. L' article 6 du présent projet de loi entérine cette réduction de 105 millions, « à titre exceptionnel », pour les crédits déchus au titre des années 2001 à 2005, mais précise que cette déchéance est mise en oeuvre pour la première fois cette année ; il s'agit donc d'une opération de stock qui ne se reproduira pas de manière aussi massive.
La décision de mettre en réserve ces crédits, puis certainement de les annuler, ajoutée à une sous-consommation de 100 millions d'euros sur le secteur des établissements et services pour personnes âgées, permet de respecter un Ondam à 162,4 milliards d'euros en 2010, en progression de 3 % par rapport à 2009, comme prévu en loi de financement pour 2010.
3. Ondam 2011 : la progression est globalement limitée à 2,9 %, avec un objectif identique pour les soins de ville et les établissements de santé
L' article 47 du présent projet de loi de financement fixe l'Ondam à 167,1 milliards d'euros en 2011, en progression de 2,9 % , avec une évolution identique de 2,8 % pour les sous-objectifs relatifs aux soins de ville et aux établissements de santé et une augmentation de 3,8 % pour les établissements et services médico-sociaux (4,4 % au titre de ceux pour personnes âgées et 3,3 % de ceux pour personnes handicapées).
Pour autant, les mêmes observations peuvent à nouveau être faites cette année sur la construction de l'Ondam et sa présentation : les changements de périmètres et autres « rebasages » ne permettent pas d'avoir une vision précise des évolutions d'une année sur l'autre, même si les tendances et les « grandes masses » restent tout à fait cohérentes. Qui plus est, il n'est pas précisé le devenir des 405 millions d'euros de crédits « mis en réserve » en 2010 : sont-ils simplement annulés ? La base de calcul 2010 intègre-t-elle cette éventuelle annulation ?
Le tableau suivant reprend les terminologies et les chiffres inclus dans les annexes du PLFSS :
|
(en milliards d'euros) |
||||||
|
PLFSS pour 2010 |
Annexe 7 du PLFSS pour 2011 |
|||||
|
Montant voté |
Taux d'évolution inscrit dans l'annexe 7 |
Base 2010 réactualisée |
Prévision 2010 |
Taux d'évolution |
Base pour 2011 |
|
|
Soins de ville |
75,2 |
2,8 % |
72,9 |
75,2 |
3,2 % |
75,2 |
|
Etablissements de santé |
71,2 |
2,8 % |
69,4 |
71,0 |
2,3 % |
70,9 |
|
Médico-social |
14,9 |
5,8 % |
14,4 |
15,1 |
5,0 % |
15,2 |
|
Autres dépenses |
1,0 |
5,0 % |
1,1 |
1,0 |
-1,6 % |
1,0 |
|
Total |
162,4 |
3,0 % |
157,7 |
162,4 |
3,0 % |
162,4 |
Sur le fond, la volonté politique d'afficher une évolution identique des sous-objectifs soins de ville et établissements de santé, soit 2,8 % en 2011, ne semble pas répondre à un enjeu spécifique de santé publique ou d'accès aux soins ; il sera donc nécessaire d'engager une réflexion approfondie pour l'avenir. Elle ne pourra cependant être menée que lorsque l'ensemble des interactions entre les différents sous-objectifs auront été calculés, ce qui pourrait nécessiter un découpage plus fin de l'Ondam.
L'objectif de dépenses d'assurance maladie en
2011 :
167 milliards d'euros
Source : article 47 du PLFSS
L'annexe 9 du PLFSS précise que l'objectif de contenir l'évolution de l'Ondam à 2,9 % en 2011 suppose de parvenir, compte tenu de l'augmentation tendancielle des dépenses, à des mesures d'économies d'environ 2,4 milliards tous régimes , dont 2 milliards pour le régime général.
|
(en millions d'euros) |
||
|
Tous régimes |
Part
|
|
|
Maîtrise médicalisée |
550 |
23 % |
|
Baisse de prix des produits de santé |
500 |
21 % |
|
Passage du secteur médico-social à une logique de crédits de paiement (modification comptable) |
300 |
13 % |
|
Optimisation de la performance hospitalière |
205 |
9 % |
|
Baisse de tarifs de certains professionnels de santé |
200 |
8 % |
|
Convergence tarifaire ciblée |
150 |
6 % |
|
Passage à 60 % des dispositifs médicaux actuellement remboursés à 65 % |
100 |
4 % |
|
Passage à 30 % des médicaments actuellement remboursés à 35 % |
95 |
4 % |
|
Passage de 91 à 120 euros du seuil d'application du forfait de 18 euros à l'hôpital |
95 |
4 % |
|
Ralentissement structurel des dépenses de médicaments (générication...) |
70 |
3 % |
|
Abaissement du taux K à 0,5 % |
50 |
2 % |
|
Mise en place d'un forfait pour les bandelettes (diabète) |
35 |
1 % |
|
Réforme de l'ALD sur l'hypertension artérielle |
20 |
1 % |
|
Fin de la prise en charge automatique à 100 % des transports pour les ALD |
20 |
1 % |
|
Total des mesures d'économies intégrées à l'Ondam |
2 390 |
100 % |
4. De nouveaux efforts sont programmés pour la période 2012-2014, avec une progression de l'Ondam limitée à 2,8 %
L'annexe B du PLFSS indique en outre que le Gouvernement souhaite fixer un taux annuel de croissance de l'Ondam à 2,8 % entre 2012 et 2014. Cet objectif ambitieux se propose de stabiliser la progression des dépenses à un rythme très modéré, ce qui nécessite la mobilisation de différents outils :
- l'adaptation systématique des prix et tarifs des produits de santé et des actes médicaux. De nouvelles étapes de convergence ciblée sont annoncées en matière de tarification hospitalière et ces outils doivent être orientés en faveur d'une organisation des soins moins coûteuse (prise en charge à domicile et chirurgie ambulatoire) ;
- la maîtrise médicalisée et la gestion du risque, c'est-à-dire l'efficience de l'offre de soins, par exemple la lutte contre les disparités de prise en charge sur le territoire, le respect des référentiels scientifiques ou des incitations à la performance ;
- l'amélioration de l'organisation des soins.
L'article 8 du projet de loi de programmation des finances publiques fixe d'ailleurs, dans les mêmes proportions en volume, le montant de l'Ondam pour les années à venir et prévoit que, pour garantir le respect de ces montants, une partie des dotations relevant de l'Ondam est mise en réserve au début de chaque exercice, à un niveau qui ne peut pas être inférieur à 0,3 % de l'ensemble.
* 3 A noter que les chiffres présentés ici proviennent principalement de l'annexe 7 au présent PLFSS. Or, comme il est indiqué dans le commentaire de l'article 47 du projet de loi de financement dans le tome VII du présent rapport, l'Ondam est régulièrement « rebasé » selon les derniers éléments chiffrés connus, si bien que les évolutions présentées dans le PLFSS de l'année n ne correspondent pas aux chiffres présentés en année n - 1. Cette pratique ne renforce pas la transparence de l'Ondam.