EXPOSÉ GÉNÉRAL
I. LA PROGRESSION DES CRÉDITS ALLOUÉS AU SECTEUR MÉDICO-SOCIAL : UN EFFORT DE PLUS EN PLUS CONTRAINT
A. LA POURSUITE DE LA DÉCÉLÉRATION DE L'ONDAM MÉDICO-SOCIAL ET DE L'OBJECTIF GLOBAL DE DÉPENSES
1. L'exécution de l'Ondam médico-social au cours de l'exercice 2015
Le Parlement se prononce chaque année en loi de financement de la sécurité sociale sur le niveau des crédits d'assurance maladie consacrés au financement des établissements et services médico-sociaux. Ces crédits sont regroupés au sein de deux des sous-objectifs de l'Objectif national des dépenses d'assurance maladie (Ondam). Il s'agit, d'une part, de la contribution de l'assurance maladie aux dépenses des établissements et services pour personnes âgées, d'autre part de la contribution d'assurance maladie destinée aux établissements et services pour personnes handicapées. Ces deux sous-objectifs forment ce qui est communément appelé l' Ondam médico-social.
Retracé comptablement au sein de la section I du budget de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA), l'Ondam médico-social est complété chaque année par une partie des ressources propres de la CNSA correspondant traditionnellement à une fraction du produit de la contribution de solidarité pour l'autonomie (CSA). Cet ensemble forme l' Objectif global de dépenses (OGD), dont le niveau est fixé par voie réglementaire une fois la loi de financement publiée.
L'Ondam médico-social se différencie des autres composantes de l'Ondam par le fait qu'il s'agit d'une enveloppe fermée et non d'une prévision de dépenses. Cette spécificité conduit d'ailleurs le Sénat à regretter chaque année la contribution de l'Ondam médico-social à la maîtrise des dépenses d'assurance maladie par le biais des gels de crédits qui sont effectués systématiquement en début d'exercice. Contraire au principe de fongibilité asymétrique, cette contribution est, en outre, toujours largement supérieure à la part de l'Ondam médico-social dans le total des dépenses d'assurance maladie.
Ainsi, en 2015, comme les années précédentes, l'Ondam médico-social aura très largement participé à la régulation des dépenses d'assurance maladie. Selon les données fournies par la direction générale de la cohésion sociale (DGCS), 185 millions d'euros de crédits auront été mis en réserve sur l'ensemble du champ médico-social. Sur ces 185 millions d'euros, 85 millions sont effectivement annulés à l'article 6 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2016. Le plan d'aide à l'investissement (PAI) et les réserves de la CNSA ont supporté le reste des mises en réserve.
Figure n° 1 : Contribution du secteur médico-social à la régulation de l'Ondam sur la période 2011-2015
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Gel |
Surgel |
Contribution du champ médico-social aux mises en réserve |
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2011 |
Objectif global de dépenses |
28,7 |
19 % |
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Plan d'aide à l'investissement |
71,3 |
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Réserves de la CNSA |
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TOTAL |
100 |
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2012 |
Objectif global de dépenses |
37 |
18 % |
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Plan d'aide à l'investissement |
63 |
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Réserves de la CNSA |
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|
TOTAL |
100 |
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2013 |
Objectif global de dépenses |
52 |
18 % |
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|
Plan d'aide à l'investissement |
48 |
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|
Réserves de la CNSA |
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|
TOTAL |
100 |
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2014 |
Objectif global de dépenses |
51 |
42 |
11 % |
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Plan d'aide à l'investissement |
49 |
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|
Réserves de la CNSA |
||||
|
TOTAL |
100 |
42 |
||
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2015 |
Objectif global de dépenses |
65 |
20 |
23 % |
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Plan d'aide à l'investissement |
25 |
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Réserves de la CNSA |
75 |
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TOTAL |
90 |
95 |
(en millions d'euros)
Source : Réponses aux questionnaires budgétaires
Au final, l'Ondam médico-social devrait s'établir, après annulation des crédits mis en réserve, à 17,8 milliards d'euros en 2015 , soit une progression de 1,7 % par rapport à 2014, et non de 2,2 %, comme prévu initialement par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2015.
2. Une enveloppe de financement qui progresse de façon moins dynamique en 2016
En 2016, l'Ondam médico-social devrait s'élever à 18,2 milliards d'euros , soit environ 10 % de l'Ondam dans son ensemble, qui s'établirait à 185,2 milliards d'euros.
8,9 milliards d'euros seront consacrés au financement des établissements et services pour personnes âgées et 9,3 milliards d'euros à celui des établissements et services pour personnes handicapées.
Traditionnellement, l'Ondam médico-social progresse de façon plus dynamique que l'Ondam dans son ensemble. Ce rythme d'augmentation relativement soutenu traduit les efforts qui ont été réalisés au cours des dernières années pour renforcer l'encadrement en soins dans les établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) et pour créer des places nouvelles.
Il n'en demeure pas moins qu'en s'établissant à 1,9 % l'année prochaine, le taux d'augmentation de l'Ondam médico-social va, comme les années précédentes, continuer à ralentir et à se rapprocher de celui de l'Ondam dans son ensemble. Si une telle évolution est compréhensible dans le contexte actuel des finances publiques, elle conduit à déconnecter progressivement les financements des besoins effectivement constatés dans le secteur.
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2011 |
2012 |
2013 |
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Montant
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Progression |
Montant
|
Progression |
Montant
|
Progression |
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Ondam médico-social voté en LFSS |
15,8 |
3,80 % |
16,5 |
4,20 % |
17,1 |
4,00 % |
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Ondam voté
|
167,1 |
2,90 % |
171,7 |
2,80 % |
175,4 |
2,70 % |
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2014 |
2015 |
2016 |
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|
Montant
|
Progression
|
Montant
|
Progression
|
Montant
|
Progression
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Ondam médico-social voté en LFSS |
17,6 |
3,00 % |
17,9 |
2,20 % |
18,2 |
1,90 % |
|
Ondam voté
|
179,2 |
2,40 % |
182,3 |
2,10 % |
185,2 |
1,75 % |
Figure n° 2 : La décélération progressive de l'Ondam médico-social sur la période 2010-2016
Source : Commission des affaires sociales, à partir des documents budgétaires fournis au moment de l'examen de chaque LFSS - les pourcentages d'évolution sont ceux calculés une fois les dépenses rebasées à la fin de chaque exercice
En 2016, l'Ondam médico-social devrait être complété à hauteur de 1,2 milliard d'euros par une fraction du produit de la CSA, de 113 millions d'euros de droits sur les tabacs et de 110 millions d'euros par un prélèvement sur les réserves de la CNSA.
L'OGD s'établirait donc à 19,5 milliards d'euros, en hausse de 2,1 % par rapport à 2014.
Votre rapporteur note que, comme l'année dernière, les réserves de la CNSA sont mises à contribution pour abonder l'enveloppe destinée au financement des dépenses des établissements et services médico-sociaux. Un tel mécanisme ne saurait constituer un outil pérenne pour le financement du secteur.
Au total, ce sont 405 millions d'euros de moyens supplémentaires qui seraient alloués aux établissements et services pour personnes âgées et handicapées en 2016, avec pour objectif de permettre :
- une revalorisation de 0,8 % des moyens de fonctionnement dans les structures existantes ;
- le soutien à la création de places : 45 millions d'euros pour la mise en oeuvre des plans de création de places pour les établissements et services pour personnes handicapées, 60,4 millions d'euros pour le déploiement du plan autisme 2013-2017, 40 millions d'euros au titre des plans solidarité grand âge et Alzheimer et, enfin, 8,1 millions d'euros pour le plan maladies neuro-dégénératives ;
- la poursuite du processus de médicalisation des Ehpad pour 100 millions d'euros et celle de la réouverture du tarif global pour 10 millions d'euros.