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3) assurer une meilleure reconnaissance et réparation des maladies professionnelles

a) les principes de la réparation des maladies professionnelles

L'organisation de la réparation des maladies professionnelles est définie dans le cadre du code de la Sécurité sociale. Elle repose sur deux systèmes qui se complètent :

- Le système des tableaux est basé sur la notion de présomption d'imputabilité et permet de réparer toutes les affections qui y sont inscrites, en rapport avec les nuisances spécifiques, sous certaines conditions (délai de prise en charge, durée d'exposition, critères diagnostiques, listes de travaux exposant au risque) précisées pour chaque tableau. L'essentiel de la demande se fait donc indépendamment du niveau de la Caisse Primaire de la Sécurité Sociale (enquête administrative comprenant la recherche des paramètres d'exposition à la nuisance). Lorsque ces démarches aboutissent à la conformation de la maladie et de l'exposition au risque, alors le lié entre les deux est établi automatiquement, sauf preuve contraire apportée par la Caisse.

Dans le cadre de l'amiante, le Code de la Sécurité Sociale a intégré plusieurs versions successives :

-- dès 1945, réparation de l'asbestose dans un tableau commun pour l'ensemble des pneumoconioses ;

-- à partir de 1975, individualisation du tableau 30 réparant l'asbestose et le cancer broncho-pulmonaire compliquant l'asbestose ;

-- en 1985, introduction du mésothéliome, des autres tumeurs primitives de la plèvre et du cancer broncho-pulmonaire. A cette époque, la définition des maladies cancéreuses était assortie d'un critère sur lequel les médecins (collège de trois médecins ou médecin agréé en matière de pneumoconiose) devaient se prononcer : « lorsque la relation avec l'exposition est médicalement caractérisée ». Cette mention a été considérée comme contraire à la notion de base de présomption d'imputabilité par le Conseil d'Etat, ce qui a entraîné une modification du tableau 30 et la création d'un tableau 30 bis par le décret n° 96-445 du 22 mai 1996.

-- depuis 1996, le nouveau tableau 30 prend en charge, outre l'asbestose, la pathologie pleurale non maligne et le cancer broncho-pulmonaire les compliquant, le mésothéliome et les autres tumeurs primitives de la plèvre sans limites d'exposition. Le tableau 30 bis concerne le cancer broncho-pulmonaire seul, sous réserve d'au moins 10 ans d'exposition dans une activité précisée dans une liste limitative de travaux.

- Un système complémentaire de réparation a été mis en place à partir de 1994 pour discuter les dossiers :

-- pour lesquels il existe un tableau, mais qui ont été rejetés en raison du non-respect d'un des critères précédemment évoqués ;

-- pour lesquels il n'existe pas de tableau et qui sont associés à une invalidité de plus de 66 %.

Dans ce système complémentaire, l'analyse des dossiers est faite par un Comité Régional de Réparation des Maladies Professionnelles qui doit se prononcer sur le lien de causalité (et son caractère exclusif dans le cas des dossiers où il n'existe pas de tableau) entre l'environnement du travail et la maladie. Il s'agit donc là d'un régime de preuve à la charge de la victime.

A côté de ces deux systèmes de réparation et d'indemnisation, il faut rappeler que le Code de la Sécurité Sociale a prévu, dans son article L. 461-1, une déclaration obligatoire des maladies à caractère professionnel. Cet enregistrement a été proposé pour permettre une meilleure connaissance épidémiologique de l'ensemble des maladies que les médecins considèrent comme provoquées par l'activité professionnelle, quelles que soient les modalités ultérieures de leur prise en charge.

Le cas particulier des militaires doit être signalé. Ils sont exclus de l'indemnisation du régime général de la Sécurité Sociale. Ils ont confié la charge d'organiser la reconnaissance et l'indemnisation de leurs maladies professionnelles au ministère des Anciens Combattants, dans le cadre du code des pensions militaires d'invalidité. Le principe de ce code est de n'admettre que des événements dont la preuve de la survenue "du fait ou à l'occasion du service" peut être administrée avec précision. Il se trouve donc complètement inadapté à la reconnaissance d'affections médicales dont les circonstances de début ne peuvent en général qu'être présumées (ce qui est le cas de l'amiante).

Il convient donc de procéder rapidement à une réforme qui permette l'application, dans le cadre du code des pensions militaires d'invalidité, d'une procédure calquée sur le régime général de la Sécurité Sociale.

b) les données chiffrées

Le tableau ci-joint rappelle les données disponibles dans les trois systèmes de réparation du régime général de la Sécurité Sociale, pour les années 1993, 1994 et 1995.

Nombre de maladies professionnelles - premier règlement(10(*))

Nombre de MP
en 1993

Nombre de MP
en 1994

Nombre de MP
en 1995

Asbestose, fibrose, complications

171

212

164

Lésions pleurales bénignes

272

389

473

Mésothéliome malin

77

84

43

Autres tumeurs pleurales primitives

3

9

59

Cancers broncho-pulmonaires primitifs

21

33

24

Total 1

544

727

763

MP n° 30 bis

34

Total 2

797

Ces chiffres sont à rapprocher des 700 cas de mésothéliomes déclarés et 500 indemnisés en Allemagne, en 1994.

c) les discussions et les perspectives

Comment expliquer la discordance entre les chiffres estimés des maladies attendues, et en particulier des cancers (1.250 cancers broncho-pulmonaires et 700 mésothéliomes en 1996, selon le rapport de l'expertise collective amiante de l'INSERM), et les chiffres provenant des statistiques de la Sécurité Sociale (160 cancers en 1995 dans le régime général).

Certes, ces statistiques ne prennent en compte que la maladie ayant fait l'objet de la déclaration initiale (les cancers survenant dans les suites d'une fibrose reconnue au tableau 30 ne seront pas repris ultérieurement en tant que tels dans les statistiques). Certes, les critères de définition des tableaux ont un caractère restrictif qui a fait l'objet d'une discussion au niveau du Conseil Supérieur des Risques Professionnels, placé auprès du Ministre du Travail.

Mais ceci ne peut expliquer une différence de cette importance, qui génère une incompréhension croissante du public.

Il existe, en effet, un certain nombre de points qui freinent l'application efficace du système actuel.

-- la déclaration en vue d'une demande de réparation doit être faite par le sujet lui-même ; certains patients l'ignorent ou préfèrent s'abstenir pour des raisons diverses (conséquence négative pour la suite de leur carrière professionnelle, complexité des démarches à effectuer).

-- la plupart des diagnostics sont portés par des médecins traitants qui ne connaissent pas le monde du travail et qui ne sont pas outillés pour mener des investigations rétrospectives sur les expositions professionnelles ; par ailleurs, le système de la médecine curative n'est pas bien adapté à la prise en charge des aspects sociaux des dossiers des patients (information des médecins, etc.).

-- la procédure elle-même pose certains problèmes :


· sur le plan médical, les hésitations diagnostiques (limites entre un appareil respiratoire normal et des lésions débutantes de fibrose pulmonaire ou pleurale ; difficultés du diagnostic de mésothéliome ...) peuvent expliquer des divergences d'appréciation d'un médecin à l'autre.


· sur le plan administratif, la recherche de l'exposition au risque est d'autant plus difficile qu'il s'agit de travaux du secteur 3 : l'absence d'archives, la disparition des entreprises, la caractérisation d'une exposition "significative" ont contribué au rejet de dossiers qui semblaient évidents.


· dans le cadre du système complémentaire, la notion de preuve (relation causale et exclusive) est excessivement difficile à porter sur des critères objectifs en matière de pathologies multifactorielles comme la fibrose et le cancer.

Une réponse à ces difficultés passe par une simplification des procédures de réparation et une clarification des modalités de prise de décision dans les situations ambiguës.

La réalisation de guides méthodologiques destinés aux divers professionnels chargés d'instruire les dossiers devraient servir de références explicitant la démarche. Cet effort d'information permettrait de lever les ambiguïtés et de travailler en transparence avec les associations des victimes de maladies professionnelles et le public.

Ces guides sont en cours d'élaboration au niveau de la CNAM, mais devraient être développés et étendus à l'ensemble du domaine des maladies professionnelles.

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