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Situation de la psychiatrie des mineurs en France

4 avril 2017 : Situation de la psychiatrie des mineurs en France ( rapport d'information )

B. LES PROFESSIONS ASSOCIÉES

1. Le pédopsychiatre intervient au sein d'une équipe

La prise en charge psychiatrique des mineurs repose sur une équipe pluridisciplinaire que le pédopsychiatre sollicite et coordonne en fonction du projet thérapeutique défini pour le malade. Le travail en équipe participe d'un double pragmatisme :

- d'une part, il répond aux besoins thérapeutiques, dans la mesure où le pédopsychiatre doit être relayé par des professionnels, notamment psychologues, orthophonistes, psychomotriciens, etc., adaptant le soin au trouble psychique. Le Pr Jean-Luc Dubois-Randé évoque l' « écosystème »163(*) autour du pédopsychiatre, sans lequel il ne peut être efficace ;

- d'autre part, il prend acte de la nécessité d'une réponse graduée face au continuum des troubles psychiques et de la démographie défavorable des pédopsychiatres. Cette réalité est décrite en ces termes par le Dr Vincent Masetti, médecin coordinateur psychiatre national des cliniques du groupe Orpea-Clinea : « Afin de faire face à la pénurie de l'offre médicale, nous avons su mettre en place la délégation, le pédopsychiatre est ainsi devenu un chef d'orchestre qui va animer une équipe de spécialistes et mettre en oeuvre des thérapies brèves et innovantes, qui permettent des prises en charge de trois semaines en moyenne »164(*).

La mission d'information a constaté, en pratique, cette organisation lors de son déplacement à la clinique Lautréamont dans les Hauts-de-France. Le programme de soins d'une journée-type s'articule ainsi autour d'échanges thérapeutiques avec un pédopsychiatre et d'ateliers communs d'art-thérapie ou de sport par exemple.

Deux obstacles demeurent cependant concernant l'appréhension des équipes pluridisciplinaires et la reconnaissance des professions associées.

Tout d'abord, le cadre légal n'appréhende pas la réalité du travail en équipe. S'agissant de l'articulation des interventions, l'article 51 de la loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires165(*) introduit dans le code de la santé publique un titre spécifique relatif à la coopération des professionnels de santé. Sont précisées les modalités, sous le contrôle de l'ARS, selon lesquelles « les professionnels de santé peuvent s'engager, à leur initiative, dans une démarche de coopération ayant pour objet d'opérer entre eux des transferts d'activités ou d'actes de soins ou de réorganiser leurs modes d'intervention auprès du patient ».

M. Michel Laforcade a souligné la portée limitée de ces dispositions, précisant que « les psychologues ne sont pas dûment estampillés comme exerçant une profession sanitaire, d'où une impossibilité de déléguer, mais cette délégation existe dans les faits dans les hôpitaux. Heureusement, beaucoup d'infirmiers et de psychologues suppléent les psychiatres. Il faut poursuivre le travail sur la délégation pour se rapprocher de la pratique en vigueur dans d'autres pays »166(*).

En ce sens, la DGOS affirme qu'il « est également probable que des coopérations mieux organisées entre les professionnels oeuvrant au sein des services de psychiatrie infanto-juvénile aient permis de transférer des tâches aux professionnels non médicaux, telles que la réalisation des psychothérapies, qui peut être confiée aux psychologues ou la réalisation des entretiens d'accueil et d'évaluation, qui peut être prise en charge par un infirmier diplômé d'État ou un psychologue »167(*).

Si la directrice générale de l'offre de soins a relevé la nécessité de « renforcer la coopération entre les pédopsychiatres et des professions telles que les orthophonistes, les psychomotriciens, les psychologues cliniciens, etc. », il convient de le traduire dans les modes de financement des services et la tarification des actes, qui appréhendent mal cette réalité (cf. infra).

La Belgique a, pour sa part, organisé l'intervention de l'équipe pluridisciplinaire, comme l'a indiqué le Pr Bruno Falissard : « les Belges ont su repenser les tâches des uns et des autres dans le soin. Du coup, ils disposent de plus de personnels pour un coût moindre »168(*).

Ensuite, la prise en compte inadaptée de l'intervention des professionnels associés au pédopsychiatre résulte d'un manque de reconnaissance de ces disciplines. De fait, la meilleure reconnaissance de la pédopsychiatrie ne doit pas être entendue seulement vis-à-vis de la spécialité mais vis-à-vis de la réalité des soins. Lors des différentes auditions, la mission d'information a noté le manque de professionnels dans les structures de prise en charge, comme les orthophonistes dans les CMP par exemple.

2. Le rôle de chacun au sein de l'équipe doit être mieux reconnu
a) Les psychologues

Face à une situation de souffrance psychique, les psychologues peuvent intervenir à la fois en amont, dans la prévention, le repérage et l'orientation, et en aval, dans la prise en charge thérapeutique. Environ 36 000 psychologues sont en activité en France ; la moitié d'entre eux exerce au sein de la fonction publique, 30 % dans le secteur associatif, entre 5 et 10 % dans le secteur privé, tandis que 10 % exercent en libéral, de façon partielle ou exclusive.

De fait, ils assurent un rôle de prévention et d'orientation vers une prise en charge psychiatrique dans des structures dépourvues de pédopsychiatres, à l'instar des maternités, des crèches, ou des centres de PMI. A ce titre, ils assurent notamment une partie du soutien à la parentalité, dont plusieurs spécialistes entendus par la mission d'information ont relevé l'importance.

De surcroît, compte tenu de la démographie défavorable des pédopsychiatres, les psychologues interviennent depuis les années 1990 aux côtés de pédopsychiatres dans la prise en charge, avec trois fonctions principales : l'accompagnement psychologique, ponctuel ou non, le diagnostic, et l'élaboration du projet thérapeutique au sein de l'équipe pluridisciplinaire.

L'enquête de la fédération nationale des CMPP de 2013169(*) précise la part respective de chaque profession parmi le personnel thérapeutique des différents centres : 27 % de psychologues, 14 % d'orthophonistes, 11 % de psychomotriciens et 4,75 % pour l'ensemble des médecins - généralistes, pédiatres, pédopsychiatres. Le Dr Patrick Belamich souligne ainsi que les psychologues représentent désormais le « noyau dur » des soignants en CMPP et dans les intersecteurs. Les psychologues tiennent une place centrale dans le travail quotidien des CMPP, dont certains fonctionnent sans pédopsychiatre, un médecin assurant une présence minimale.

Si ce rôle est moins marqué dans les CMP, plus médicalisés, l'hétérogénéité des situations domine, traduisant les disparités régionales en matière de pédopsychiatrie. Dans les services hospitaliers de psychiatrie infanto-juvénile, les psychologues travaillent en soutien des pédopsychiatres, préparant notamment la sortie de l'hôpital en assurant la liaison avec les structures extérieures à l'hôpital. Environ 4 000 psychologues travaillent au sein de la fonction publique hospitalière, dont 1 500 sont titulaires.

Le développement du rôle des psychologues dans la prise en charge des souffrances psychiques et psychiatriques s'est accompagné d'un renforcement de leur formation. L'article 52 de la loi du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique170(*) réserve l'usage du titre de psychothérapeute « aux professionnels inscrits au registre national des psychothérapeutes », selon des conditions de formation déterminées par voie réglementaire. En particulier, l'inscription sur le registre des psychothérapeutes est subordonnée à la validation d'une formation en psychologie clinique.

Toutefois, le syndicat des psychiatres des hôpitaux et la société de l'information psychiatrique estiment nécessaires une clarification du statut du psychologue et un approfondissement de la question de leur formation.

Ils précisent que : « l'accès à davantage de clinique dans leur cursus permettrait une meilleure expérience du terrain, une homogénéisation des compétences. La formation des psychologues cliniciens en France n'a pas la solidité clinique de celle d'autres pays européens ou nord-américains. »171(*)

La situation actuelle semble attester d'un décalage entre la réalité du rôle des psychologues dans les structures de prise en charge pédopsychiatrique et les conditions de formation et de valorisation de leurs interventions. A ce problème ancien, le plan de santé mentale 2011-2015 entendait déjà apporter une réponse, en préconisant une dérogation tarifaire permettant aux psychologues libéraux exerçant dans le réseau d'être payés par la sécurité sociale.

Dans son évaluation du plan psychiatrie et santé mentale 2011-2015, le HCSP « regrette l'absence de remboursement des soins de psychothérapie » et affirme : « concernant les psychologues, il semble que les recommandations du plan n'aient pas été mises en oeuvre tant concernant le remboursement des psychothérapies que sur les efforts d'intégration dans les équipes pluridisciplinaires ou encore des formations croisées avec d'autres professions ». Dans le cadre de la prise en charge précoce des souffrances mentales, la mission d'information recommande en ce sens de permettre que les consultations de psychologues cliniciens exerçant en ville puissent être prises en charge par l'assurance maladie.

Proposition n° 45 : Permettre sous certaines conditions la prise en charge par l'assurance maladie des consultations de psychologues cliniciens en ville sur l'ensemble du territoire afin de répondre le plus précocement possible à la souffrance psychique.

b) Les infirmiers

Les infirmiers interviennent principalement dans la prise en charge des mineurs atteints de troubles psychiatriques au sein des unités d'hospitalisation à temps complet, des structures d'hospitalisation de jour et des CMP. Ils contribuent à l'accompagnement psychiatrique et psychologique du jeune patient voire de son entourage.

Depuis la création du diplôme d'Etat polyvalent d'infirmier en 1992, la formation spécifique des infirmiers de secteur psychiatrique n'existe plus. La formation théorique en psychiatrie a ainsi été réduite de 400 heures : seuls quatre modules de psychiatrie de 90 heures demeurent durant les trois années de la formation, complétés par des stages obligatoires de santé mentale ou de psychiatrie, limités à 280 heures. Le Pr Jean-Philippe Raynaud a ainsi indiqué que les élèves infirmiers ne bénéficient que d'une formation de 10 heures en pédopsychiatrie.

Ce cadre général de formation ne correspond pas à la spécificité du travail des infirmiers en soins psychiatriques et ne prépare pas aux situations particulières qui y sont rencontrées. Surtout, il se traduit par des difficultés concrètes de recrutement dans les services de psychiatrie en général, et de pédopsychiatrie en particulier. Le rapport d'évaluation du plan psychiatrie et santé mentale 2005-2008 du HCSP notait déjà que « la disparition déjà ancienne de la formation spécifique [d'infirmier en psychiatrie] et les départs à la retraite ont fait perdre un savoir-faire et des compétences utiles à des prises en charge adaptées ».

Si une formation complémentaire de 15 jours et un tutorat des nouveaux infirmiers en psychiatrie ont été progressivement mis en place entre 2006 et 2008, l'évaluation du plan psychiatrie et santé mentale 2011-2015 du HCSP renouvelle le constat : « les infirmiers qui arrivent en psychiatrie à la suite de cette nouvelle formation ne sont pas toujours préparés à cet exercice spécifique (...). Si le tutorat semble être largement répandu, sa mise en oeuvre semble de plus en plus difficile compte tenu des départs à la retraite des infirmiers spécialisés en psychiatrie et de la charge de travail ».

Les auditions menées par la mission d'information ont confirmé ce constat. De même, lors de son déplacement à la clinique Lautréamont, la mission d'information a pu prendre connaissance des organisations mises en place sur le terrain pour répondre à ce manque de formation. La clinique a ainsi conclu un accord avec l'université de Lille pour créer un diplôme universitaire ad hoc d'infirmier en psychiatrie.

La loi de modernisation de notre système de santé de 2016 a créé le métier d'infirmier clinicien pour les infirmiers titulaires d'un Master172(*).

Dans le prolongement de cette réforme, la mission d'information recommande de mettre en place une formation de niveau Master en psychiatrie pour les infirmiers, incluant une formation en pédopsychiatrie.

De même, afin de renforcer la reconnaissance du métier d'infirmier en matière psychiatrique, la mission d'information préconise de revaloriser le niveau de remboursement des actes infirmiers.

Proposition n°46 : Mettre en place une formation de niveau Master en psychiatrie pour les infirmiers.

Proposition n°47 : Revaloriser le niveau de remboursement des actes infirmiers.

c) Les orthophonistes et les disciplines associées

L'action du pédopsychiatre est prolongée et renforcée par l'intervention de nombreux professionnels : les orthophonistes, dont le champ de compétence dépasse largement la seule remédiation de troubles d'origine psychiatrique, constituent un partenaire essentiel, de même que les psychomotriciens ou les ergothérapeutes.

Le Dr Catherine Lacour-Gonay insiste sur ce point en affirmant qu'il « y a vraiment du sens à ce que nous faisions partie d'équipes pluridisciplinaires. Je rappelle (..) que l'orthophonie et la plupart des rééducations sont même nées de la pédopsychiatrie. D'un point de vue historique, le lien est clair »173(*). Participant à la définition du trouble avec un regard complémentaire du pédopsychiatre et agissant sur le trouble par des techniques adaptées, les orthophonistes et autres professionnels consolident l'estime de soi du jeune et participent à son insertion sociale.

Pourtant, leur rôle demeure peu reconnu, ce qui entraîne des situations difficiles pour ces professions. Tel est notamment le cas des orthophonistes, dont la situation démographique est particulièrement préoccupante à l'hôpital et dans les établissements médico-sociaux. Les chiffres suffisent à souligner l'ampleur de cette difficulté, dès lors que la part des orthophonistes salariés dans la profession a été ramenée de 60 % dans les années 1980 à 20 % aujourd'hui. Seulement 7 % des orthophonistes exercent à l'hôpital, soit environ 1 800 professionnels. Dans les structures sanitaires et médico-sociales, les postes vacants sont souvent morcelés entre plusieurs orthophonistes à temps partiel qui exercent parallèlement en libéral.

Pour pallier ce manque, les établissements envoient également les mineurs vers des consultations d'orthophonie en ville, ce qui entraîne de multiples difficultés d'organisation. Encore faut-il que la consultation en ville puisse avoir lieu rapidement, ce que la démographie actuelle des orthophonistes ne permet pas, avec un délai moyen d'attente estimé à douze mois au niveau national et de fortes hétérogénéités territoriales.

De surcroît, si la consultation d'orthophonie en ville, sous prescription médicale d'un médecin généraliste ou spécialiste, est remboursée par la sécurité sociale, elle nécessite une avance de frais qui peut provoquer des renoncements de soins, comme le Pr Jean-Philippe Raynaud en a fait part lors de son audition174(*).

Par ailleurs, les consultations en ville d'autres professions associées, à l'instar des psychomotriciens ou ergothérapeutes, ne sont pas prises en charge par l'assurance maladie. Le Dr Sylvaine Gissinger, représentant le Syndicat national des médecins de la protection maternelle et infantile (SNMPMI), a insisté sur les conséquences de cette situation : « l'impossibilité de prescrire des prises en charge par les psychologues et les psychomotriciens en libéral, faute de leur remboursement, amène à faire des demandes à la maison départementale des personnes handicapées (MDPH) mais cette prise en charge n'est pas toujours acceptée car l'enfant n'est pas toujours dans le champ du handicap. Ne faudrait-il pas mieux être préventif ? Ce passage par la MDPH, dès qu'il y a une difficulté pécuniaire pour la famille, pour avoir les aides financières et humaines n'est pas simple. Tous les enfants relevant de soins pédopsychiatriques ne sont bien sûr pas nécessairement du côté du handicap mais ce passage obligé peut accroître la difficulté pour les familles d'admettre la nécessité de soins pour leurs enfants et retarder, voire compliquer, la prise en charge ou cristalliser le problème de l'enfant qui existe, peut-être, à un instant donné seulement »175(*).

Cette situation entraîne un double inconvénient dès lors qu'elle renforce les inégalités sociales face aux troubles psychiatriques, et engorge les MDPH. Aussi la mission d'information recommande-t-elle d'étudier la prise en charge des consultations auprès des professionnels associés à la psychiatrie par l'assurance maladie sans passage par la MDPH.

Proposition n° 48 : Prévoir les conditions dans lesquelles les consultations auprès des professionnels associés à la psychiatrie (psychomotriciens, ergothérapeutes) peuvent être prises en charge par l'assurance maladie sans passage par la maison départementale des personnes handicapées (MDPH)


* 163 Audition du vendredi 24 février 2017.

* 164 Audition du mardi 17 janvier 2017.

* 165 Loi 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires.

* 166 Audition du mercredi 21 décembre 2016.

* 167 Réponses au questionnaire adressé par la mission d'information.

* 168 Audition du mercredi 25 janvier 2017.

* 169 « Enquête nationale menée sous l'égide de la fédération nationale des CMPP », novembre 2014.

* 170 Loi n° 2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique.

* 171 Contribution adressée à la mission d'information.

* 172 Loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé.

* 173 Audition du mercredi 18 janvier 2017.

* 174 Audition du mardi 24 janvier 2017.

* 175 Audition du mercredi 25 janvier 2017.