CONTRIBUTIONS DES GROUPES POLITIQUES
CONTRIBUTION DU GROUPE SOCIALISTE
Si la psychiatrie fait l'objet de nombreux rapports, la pédopsychiatrie est longtemps demeurée à la marge, quand elle n'a pas même été occultée.
Le repérage et la prise en charge précoce des troubles psychiatriques des mineurs constituent pourtant le premier levier de la lutte contre les pathologies psychiatriques des adultes, aboutissant à des résultats positifs, en termes d'atténuation des troubles, de qualité de vie, mais aussi en termes d'intégration scolaire ou sociale.
La mission d'information sur la situation de la psychiatrie des mineurs en France découle d'un constat alarmant : la pédopsychiatrie française se meurt de son insuffisance de formation, de l'absence de correspondance entre les besoins et les moyens, des carences dans l'analyse des problématiques, de la défection des politiques publiques et de l'insuffisance des recherches qui lui sont dédiées. La psychiatrie des mineurs fait figure de parent pauvre du système de santé en France, au point tel que des spécialistes n'hésitent pas à parler de « tiers monde dans la république ». Le Pr. Cohen évoque, en ce sens, l'existence d'une politique « tiers-mondiste » qui conduit à enrichir les disciplines les plus riches au détriment des plus pauvres, celles qui comme la pédopsychiatrie prennent en charge la chronicité.
Dès lors, la nécessité d'une réflexion sur la psychiatrie infanto-juvénile était unanimement partagée. Le rapport propose des solutions concrètes et permet la mise en lumière des besoins de la pédopsychiatrie, la clarification de ses missions et l'analyse des modalités de sa prise en charge.
Aussi, les Sénateurs Socialistes et Républicains souhaitent-ils d'abord saluer la réflexion sur la détection et la prise en charge des troubles mentaux des enfants et adolescents menée par le rapporteur Michel Amiel, travail de fond auquel ils ont activement pris part.
Si le groupe Socialiste et Républicain approuve l'ensemble des propositions du rapport, plusieurs questions appellent opportunément que l'accent soit mis sur certaines solutions suggérées.
A cet égard, le groupe Socialiste et Républicain insiste, en premier lieu, sur les propositions faites en faveur de la formation, qu'il s'agisse des médecins spécialistes ou des paramédicaux concernés. La création d'un master en psychiatrie pour les infirmiers constituerait notamment une avancée. Par ailleurs, à l'heure où une faculté sur cinq ne dispose pas aujourd'hui d'un professeur de pédopsychiatrie, traduisant non seulement le manque de reconnaissance de la discipline, mais conduisant également à une dramatique pénurie de l'offre de formation et d'encadrement, il est urgent d'instituer obligatoirement la création d'au moins un poste de professeur d'université de pédopsychiatrie par université.
Un oeil attentif doit, en deuxième lieu, être porté sur l'accompagnement dans le parcours de soins. La lutte contre les ruptures de prise en charge constitue un enjeu majeur de l'organisation de la psychiatrie infanto-juvénile. En ce sens, la mise en place d'un panier de soins et de services homogènes dans chaque département peut constituer un premier pas. Le principe même du panier de soin aurait toutefois mérité un débat de fond qu'il aurait été souhaitable de pouvoir mener. Le groupe Socialiste et Républicain souligne cependant l'importance des propositions visant, en particulier, à étendre la prise en charge des jeunes jusqu'à leur majorité, à améliorer la gestion des files actives des centres médico psychologiques par la mise en place d'une gestion commune, à la mise en place d'un indicateur de saturation dans ces centres et à l'accroissement des capacités d'accueil et de réception des urgences.
Le groupe Socialiste et Républicain invite à prendre garde, en troisième lieu, à l'idée d'introduction d'une part de tarification à l'activité dans la pédopsychiatrie. Une telle tarification ferait fi de l'exercice réel de la discipline, laquelle nécessite de consacrer beaucoup de temps à l'enfant. Le plateau technique d'un pédopsychiatre est constitué uniquement de médecins dont l'outil est la parole. Plus encore que chez l'adulte, la psychiatrie de l'enfant nécessite du temps, du contact pour que se noue l'indispensable rapport de confiance. La tarification à l'activité n'aurait aucun sens en la matière.
Il y a urgence, en quatrième lieu, à régler le problème de la double prise en charge. Les Centres Médico Psycho Pédagogiques sont totalement engorgés, à tel point que les enfants qui y sont éligibles ne peuvent bénéficier de tous les soins qui y sont prodigués. Les patients n'ont alors d'autre choix que d'avoir recours au secteur de la médecine libérale. Or, la sécurité sociale ne permet pas de financer la double prise en charge. C'est la raison pour laquelle le groupe Socialiste et Républicain entend insister sur la nécessité de permettre cette double prise en charge par l'assurance maladie.
Il est nécessaire, en cinquième lieu, de favoriser la synergie entre les structures sanitaires et sociales et l'Éducation nationale. La mise en commun de leurs actions en vue d'assurer la prise en charge psychiatrique des mineurs à différents niveaux constitue un objectif impérieux en faveur du suivi spécifique des élèves éprouvant des difficultés que leur enseignant ne peut traiter seul. A cet égard, il convient de renforcer les compétences sanitaires de l'Éducation nationale, notamment par le biais des réseaux d'aides spécialisées aux élèves en difficulté (RASED). L'intérêt des RASED est unanimement salué par les spécialistes. Il est indispensable de leur redonner une place de premier rang, tout en confortant le rôle qui est le leur.
Il existe enfin une nécessité liée à l'estimation des besoins sur un territoire pour permettre d'ajuster les moyens. Pour les territoires particulièrement affectés par des difficultés sociales, la précarité des situations professionnelles, le démantèlement des familles, les comportements addictifs de certains parents sont sources de difficultés et de mal-être chez l'enfant. Si tout mal-être ne nécessite pas une prise en charge psychiatrique, il n'en demeure pas moins que ces éléments ne doivent pas être ignorés dans l'ajustement des moyens affectés à la pédopsychiatrie.
Il nous a paru essentiel d'insister sur ces différents points.
CONTRIBUTION DE LAURENCE COHEN, CHRISTINE PRUNAUD
ET LES AUTRES MEMBRES DU GROUPE CRC
Pédopsychiatrie et psychiatrie s'inscrivent dans le contexte général de la politique de santé, donc des choix politiques et budgétaires qui ont été faits, ces 20 dernières années, par les gouvernements successifs .
Participer à la « Mission d'information sur la situation de la psychiatrie des mineurs en France » a été une expérience riche, par la diversité des auditions comme par les échanges qui en ont découlé, même si nous regrettons que le « Collectif des 39 » n'ait pas été reçu malgré nos insistances.
Notre travail s'inscrit dans un contexte de fortes turbulences, tant l'hôpital public est en souffrance et la psychiatrie encore plus. Tenir compte de la gravité de la situation et surtout du cri d'alarme poussé par les personnels soignants, toutes catégories confondues, est un impératif pour nous.
Nous regrettons donc que la mission n'ait pas acté une véritable rupture avec les politiques menées jusqu'à présent, et notamment avec les restrictions budgétaires drastiques infligées à l'hôpital.
Si nous soutenons les propositions de la mission qui vont dans le sens d'un meilleur accompagnement, une meilleure répartition territoriale des pédopsychiatres, et l'investissement dans la recherche en santé mentale, nous regrettons le manque d'ambition des préconisations.
« La pédopsychiatrie, le tiers monde dans la République ». 183 ( * )
Alors que la psychiatrie française a toujours été le fer de lance de pratiques innovantes, hors les murs, favorisant la coopération entre tous les acteurs - ce que l'on appelle la psychiatrie de secteur - les continuelles réductions des moyens remettent en cause les fondements mêmes de cette discipline.
Toutes les personnes auditionnées ont vanté l'importance du lien de proximité pour assurer une aide psychologique à l'enfant qui souffre, pour recevoir sa famille... Toutes ont dit le besoin du temps passé à écouter, mettre des mots sur les maux, un temps long qui ne peut être comptabilisé. Cette prise en charge psychologique, de qualité, couverte financièrement par l'Assurance Maladie, existe dans les Centres Médico-Psychologiques et les Centres Médico-Psycho-Pédagogiques, pièces maîtresses de la sectorisation.
Or, alors que les demandes explosent, ces structures d'accueils, auxquelles il faut ajouter les Centres de Protection Maternelle Infantile, voient leurs moyens réduits comme peau de chagrin et subissent des regroupements qui, non seulement, les éloignent de leurs patient-e-s mais risquent de provoquer des ruptures de soins.
S'offusquer, à juste titre, des temps d'attente trop longs dans ces structures, sans en analyser les causes et proposer des solutions pour y remédier, est vain. Pire, en obligeant les centres d'accueil à travailler à flux tendu, on les pousse à écourter leurs prises en charge pour en accepter de nouvelles. Ainsi, les équipes ne traitent plus que de la crise et non de la souffrance psychique, de ses causes et conséquences.
Il faut arrêter de supprimer des postes de psychologues, de psychiatres, d'infirmiers, de paramédicaux... Il faut stopper les fermetures de lits, d'unités de soins, de services de jours en pédopsychiatrie ! Ces restructurations, au seul motif économique, ont des conséquences désastreuses. Ainsi, pour illustrer nos propos, ce sont 166 psychiatres et médecins du centre hospitalier Le Vinatier, premier hôpital psychiatrique de France, qui sont mobilisés pour protester contre la "paupérisation globale de l'offre de soins", ou encore leurs collègues de l'hôpital de Vienne, qui dénoncent, entre autre, la fermeture de l'internat séquentiel pour les mineurs qui met les familles dans des situations extrêmement difficiles.
Toutes les réformes subies par la psychiatrie et la pédopsychiatrie, au nom d'une logique gestionnaire, engendrent de grandes souffrances parmi les professionnels de santé qui parlent de perte de sens dans l'exercice de leur métier et vont jusqu'à évoquer un climat de maltraitance à l'égard des patient-e-s et de leurs familles.
Alors que la loi santé vante les mérites de l'outil sectoriel, la mise en oeuvre des GHT (Groupements hospitaliers de territoire), auxquels nous nous opposons avec l'ensemble de notre groupe, le détruit, de fait, en rompant le lien de proximité, en réduisant et précarisant les équipes. Quelle hypocrisie !
Nous regrettons que la mission n'ait pas fait mention, dans ses recommandations, de la nécessité de préserver l'organisation de la psychiatrie en secteur, en y afférant les moyens indispensables .
D'autant que les auditions ont permis de montrer en quoi le cumul des précarités, la fragilisation des repères familiaux et sociaux peuvent aggraver les troubles psychiques chez l'enfant et chez l'adolescent.
Ne pas partir des besoins des patient-e-s conduit à réfléchir à des offres de soins à minima. Ainsi, de la reprise, dans la recommandation 20 , de la proposition du rapport Laforcade, visant à assurer que la population dispose d'un "panier de soins homogène dans chaque département". L'objection qui nous est faite est de dire que certains départements ne disposant même pas de ce minimum, généraliser ce panier de soins permettrait des progrès. Mais c'est ne pas voir le risque encouru, celui que le panier de soins devienne la norme des soins pris en charge par l'Assurance Maladie. Dans ce cas, les territoires qui bénéficieraient de mesures supérieures à ce que prévoit ce panier de soins verraient la justification de suppressions de moyens, de services rendus. C'est ce qu'on appelle « niveler par le bas ».
En outre, plusieurs propositions semblent ouvrir la porte vers une tarification à l'activité qui, faut-il le rappeler, n'a pas cours en psychiatrie. C'est très inquiétant ! Actuellement, l'essentiel des actes de pédopsychiatrie qui sont effectués en CMP, CATTP ...ne sont pas tarifés aux patient-e-s et sont financés par le budget global de l'hôpital. D'où l'importance d'arrêter de réduire les budgets des hôpitaux, d'autant que les directeurs d'hôpitaux et d'ARS ont la fâcheuse tendance de diminuer d'abord les ressources à la psychiatrie et singulièrement à la pédopsychiatrie.
Nous sommes favorables, en tant que parlementaires communistes, à ce que ces structures restent en dehors de la T2A .
Plus que tout autre discipline médicale, les équipes de pédopsychiatrie n'ont pas besoin de pseudo-évaluations de leurs pratiques, destinées à tout faire rentrer dans des protocoles en vue de codifications, afin de rentabiliser les soins. L'être humain et ses souffrances psychiques doivent échapper à cette vision mercantile.
Nous regrettons que la Haute Autorité de Santé soit totalement soumise à une logique de démarche de qualité qui ne vise pas à conduire les équipes à améliorer les soins mais plutôt à les normaliser par des procédures qui réduisent la créativité, l'inventivité indispensables dans le soin particulier prodigué par un soignant à son patient.
Une vision de la pédopsychiatrie humaniste
En 1982, les docteurs Marie et Jean Demay ont proposé, dans leur rapport Une voie française pour une psychiatrie différente , « une psychiatrie nouvelle, s'appuyant sur des acquisitions scientifiques contemporaines et refusant toute fonction de contrôle et de ségrégation sociale, doit simultanément :
- fonder exclusivement sa mission de soins sur la reconnaissance des potentialités dynamiques de chaque personnalité infantile ;
- assurer une position qui peut apparaitre subversive à l'égard des idées dominantes sur la maladie mentale et soutenir dans sa pratique l'idée que tout individu dépend davantage dans son humanité de l'imaginaire, du désir, du langage et des libres rapports interactifs qu'il établit avec le patrimoine social que de ses structures génétiques et biologiques données ».
Ce rapport, s'il a besoin d'être réactualisé, reste une référence qui mériterait que les pouvoirs publics s'en inspirent. Là réside la vraie innovation au service des besoins des patient-e-s et non en faveur d'une hypothétique offre décidée par des gestionnaires sans compétence médicale et sans lien avec le terrain.
La mission première de la psychiatrie est de soulager les souffrances psychiques des patient-e-s en se situant dans l'accompagnement et le soin relationnel et non dans le soin centré sur le traitement des symptômes et la normalisation des comportements.
La particularité de la pédopsychiatrie en France est qu'elle est assurée conjointement par le sanitaire et le médico-social. Malheureusement, cette singularité, enviée dans le monde entier, s'est heurtée aux politiques qui ont été déployées par les gouvernements successifs. Dans un contexte de crise économique, la pédopsychiatrie a connu une régression sans précédent en termes de moyens financiers et humains mais également en termes d'idées innovantes.
Les lois sécuritaires ont, malheureusement, fait passer la psychiatrie d'un dispositif sanitaire au service des malades à un dispositif de contrôle social. Il est temps de redresser la barre !
Parce que nous sommes profondément humanistes, nous sommes attaché-e-s au respect de la personne. Aussi, face à la souffrance psychique, sommes-nous fondamentalement favorables à la prise en charge des sujets dans leur entité.
Il est nécessaire, par conséquent, de préserver et de renforcer l'organisation de la pédopsychiatrie en secteur qui repose sur une pluridisciplinarité des équipes et un véritable partenariat, ce qui nécessite de reconnaitre la compétence de tous les professionnels et de revaloriser leur statut.
Mais il est important de définir ce que l'on entend par partenariat. Il s'agit pour nous d'organiser une véritable coopération afin que le patient puisse être pris en charge en même temps par le médico-social, le social et la pédopsychiatrie. Sinon, ce que la loi santé appelle coopération n'est en fait que le séquençage et la segmentation de la prise en charge. Séquençage parce que la prise en charge serait découpée en fonction de l'intensité des troubles et de leur évolution. Des séquences de crises alternant avec des séquences de rémission partielle ou complète, chaque séquence, considérée comme une entité en soi ne nécessiterait pas d'être mise en perspective dans l'histoire du sujet et de sa maladie. Le soin devient alors exclusivement symptomatique et non plus psychodynamique, ce que tous les professionnels s'accordent à rejeter.
Segmentation , parce qu'à chaque séquence de la maladie, correspondrait un type de prise en charge en fonction de l'intensité des troubles dans la séquence (séquences de crise = psychiatrie ; séquence de rémission avec troubles importants = médicosocial ; séquence de rémission = social ou famille !).
Notre conviction, forgée sur les auditions mais également sur les rencontres dans nos départements respectifs, nos soutiens aux luttes qui se multiplient un peu partout sur le territoire, est qu'il est impératif de renforcer une politique de santé mentale centrée sur la personne, ici sur l'enfant et l'adolescent, reposant sur 2 axes intimement liés, la prévention et le soin.
Les moyens des structures d'accueil des mineurs doivent donc être garantis et les subventions aux centres de Protection Maternelle Infantile (PMI), aux centres Médico-Psycho-Pédagogiques (CMPP) et aux centres Médico-Psychologiques (CMP) préservées et valorisées.
Parallèlement, des mesures sont à prendre sans attendre. Ainsi, il faut augmenter le nombre de pédopsychiatres en supprimant le numerus clausus, et en créant les conditions pour organiser des enseignements de pédopsychiatrie dans chaque université de médecine.
De plus, nous sommes favorables au rétablissement de l'internat en psychiatrie et concernant les infirmiers, nous soutenons l'organisation d'une formation qui s'articule sur un tronc commun pour toutes et tous avec un système de choix d'options parmi lesquelles la psychiatrie.
Nous pensons également qu'il faut suspendre, sans plus attendre, les enseignements donnés à l'Université par les laboratoires pharmaceutiques afin d'éviter tout conflit d'intérêt.
Nous soutenons, dans le même mouvement, la création d'un Institut de recherche de santé mentale.
Enfin, une pédopsychiatrie humaniste doit s'accompagner d'une véritable démocratie sanitaire qui permette aux familles, aux représentant-e-s du personnel, aux représentant-e-s des « usagers », aux élu-e-s locaux et nationaux de participer aux prises de décision des établissements.
Cette liste n'est pas une liste à la Prévert, elle s'appuie sur les besoins des patient-e-s et des professionnels de santé qui, pour être satisfaits, auront besoin de nouveaux financements, ce que nous proposons à chaque PLFSS. Tout est une question de volonté politique.
En conclusion, nous soutenons, comme le propose le Collectif des 39, la mise en oeuvre d'une loi cadre en psychiatrie, avec en son sein la pédopsychiatrie .
Une psychiatrie humaniste qui place l'individu au coeur du système de soins, organisée en secteurs contre la logique des Groupements Hospitaliers de Territoires (GHT) et celle des fusions de CMP et CMPP , tel est notre apport singulier à la fin de cette mission.
* 183 Professeur David Cohen, chef du service de Psychiatrie de l'Enfant et de l'Adolescent du groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, Professeur à l'Université Marie-Curie, Président de la sous-section du Conseil National des Universités.