2. L'assurance santé en France : assurance-maladie obligatoire pour tous, pluralité des régimes publics et concurrence dans l'assurance complémentaire santé 155( * )
Le quasi
monopole de la Caisse nationale d'assurance-maladie instituée
en France en 1945 pour les salariés du commerce et de l'industrie
s'est substitué à un régime obligatoire partiel
d'assurance privée et s'est amalgamé au régime de
protection sociale privée antérieure assuré par les
sociétés de secours mutuelles. Il s'agit d'un quasi-monopole
puisque cohabitent avec la CNAM un certain nombre de régimes autonomes
d'assurance-maladie pour les salariés d'un certain nombre d'entreprises
du secteur public non concurrentiel (EDF, GDF, SNCF, Poste, Banque de
France ...). L'institution en 1961, puis en 1969, de régimes
autonomes de protection sociale obligatoire en faveur des travailleurs non
salariés (régime AMEXA et TNS) a également eu pour
effet de cantonner l'intervention des assureurs privés dans le domaine
de l'assurance des frais de soins à un rôle d'assureur
complémentaire.
Un dispositif monopolistique public d'assurance santé a comme avantage
de coût l'absence de coûts d'acquisition, et pour les
bénéficiaires les plus exposés, l'absence de
sélection du risque et même de toute tarification sélective
de type bonus-malus.
Le financement de l'assurance-maladie légale est assuré pour
l'essentiel par un système de contribution proportionnelle aux revenus
des assurés (cotisations sur les revenus professionnels, cotisations
sociale généralisée sur tous les revenus).
Les opérations d'assurance-maladie privée ne peuvent être
pratiquées que par les sociétés d'assurance accidents
(non-vie) ayant obtenu un agrément spécifique et, par
dérogation à ce principe, par les sociétés
d'assurance-vie, en accessoire à des contrats vie, pour les risques
d'invalidité " toutes causes " et de décès par
accident.
150 sociétés d'assurance, membres de la FFSA, pratiquent des
opérations d'assurance contre la maladie sous forme de contrats
individuels ou de contrats collectifs, sans qu'aucune ne cantonne exclusivement
son activité dans cette branche.
L'intervention du secteur privé dans le domaine de la santé est
donc limitée aujourd'hui à l'assurance complémentaire,
à l'exception de la couverture au premier franc des risques
d'incapacité et d'invalidité non couverts par les régimes
légaux des non salariés et de l'assurance-maladie de
catégories très limitées de la population non assujettie
à un régime obligatoire (travailleurs frontaliers,
français de l'étranger principalement).
Les garanties offertes par le secteur privé sont, globalement ou
séparément :
- des prestations en nature (garantie de remboursement des frais de soin
ou " ticket modérateur ") ;
- des prestations en espèces (garantie des risques
" incapacité " et " invalidité " et
allocation forfaitaire en cas d'hospitalisation, limitée à
365 jours le plus souvent ou à 2 ans) ;
L'assurance privée est financée en assurance individuelle par des
primes variables en cas de contrat suivant l'âge de l'assuré, plus
rarement par des primes constantes en fonction de l'âge de
l'assuré à la souscription. Dans ce dernier cas, il appartient
à l'assureur de constituer des provisions à risques croissants.
En assurance de groupe (2/3 des contrats), les primes assurent la couverture
des risques par période successive d'un an. Les primes sont
fixées le plus souvent en pourcentage du salaire et partagées
entre l'employeur et le salarié dans des proportions de l'ordre de 60/40
ou 50/50. Elles ne dépendent ni de l'âge de l'assuré, ni de
sa situation de famille, le risque étant totalement mutualisé.
Le financement de la consommation médicale, qui a quelque peu
évolué de 1980 à 1985 est assuré en 1995 de la
manière suivante :
- 73,9 % par les régimes obligatoires de
Sécurité sociale (contre 74,5 % en 1980) ;
- 6,8 % par les mutuelles complémentaires (code de la
mutualité et assimilées) contre 5 % en 1980 ;
- 3,1 % par les assureurs privés (dans lesquels sont incluses
les institutions de prévoyance entrées dans le champ de
l'assurance privée du fait de la transposition des
troisièmes directives) contre 1,4 % en 1980 ;
- 0,8 % par l'Etat et les collectivités locales, contre
2,9 % en 1980 ;
- 14 à 15 % restant à la charge des ménages de
manière stable.
Le principal problème posé, dans le contexte des deux types
d'assurance-maladie publique et privée, est celui de l'adaptation
permanente des primes à l'évolution du coût des risques.