Application de la loi n° 94-654 du 29 juillet 1994 relative au don et à l'utilisation des éléments et produits du corps humain, à l'assistance médicale à la procréation et au diagnostic prénatal

II - LA FÉCONDATION IN VITRO EN CHIFFRES

Les chiffres présentés et analysés ci-après sont extraits des données comptabilisées par l'association FIVNAT. Celles qui concernent l'année 1997 sont encore partielles et ne reposent, pour certaines d'entre elles, que sur des estimations.

Tableau 1 : Evolution générale (base de données FIVNAT)

	1993	1994	1995	1996	1997	Total
Nombre de centres	90	90	91	92	92
Nombre de ponctions	24 666	27 048	31 391	32 490	36 069	151 664
FIV	23 821	24 753	22 043	20 947	22 510 ^*	114 074
Micro-injections (ICSI)	346	2 008	6 398	11 402	13 465 ^*	33 619
GIFT	351	197	158	108	77 ^*	891
ZIFT	97	52	35	22	7 ^*	213
Autre	51	35	12	5	0 ^*	103
Non spécifié	0	3	14	5	0 ^*	22
Transfert d'embryons congelés	2 606	2 296	4 092	4 799	6 258	20 051
Grossesses cliniques	3 094	4 256	4 380	6 294	-	18 024

* Estimations

Observations :

Sur une base de recensement qui n'a que très faiblement varié au cours des quatre dernières années (90 centres en 1993, 92 en 1997), on relève les évolutions suivantes :

o la progression forte et régulière du nombre de ponctions ovariennes, qui passe de 24 666 en 1993 à 36 069 en 1997 (+ 46,2 %) ;

o une tendance à la stagnation, voire à la régression, de la fécondation in vitro " classique " qui, malgré un léger redressement de 1996 à 1997 (+ 7,4 %), a diminué de 5,5 % depuis 1993 ;

o la croissance quasi exponentielle de l'ICSI (+ 3 791 % de 1993 à 1997), qui représente aujourd'hui plus de 37 % du total des prélèvements ovocytaires ;

o le déclin des autres techniques de fécondation assistée (GIFT et ZIFT), qui n'ont jamais connu en France un développement significatif ;

o le transfert de plus en plus important d'embryons congelés (6 258 en 1997 contre 2 606 en 1993, soit + 140,13 %).

1. Fécondation in vitro " classique "

Tableau 2 : Description de la population

Caractéristiques	1992	1994	1996	1997
Age des femmes	33,4	33,7	33,9	34,0
Age des hommes	35,2	35,6	35,7	35,8
Durée d'infécondité	5,7	5,3	5,0	4,9
Rang de la tentative	2,32	2,17	2,16	2,12
Ovocytes recueillis	8,6	8,6	8,5	8,4
Embryons obtenus	3,81	3,90	4,23	4,07
Taux de fécondation	50,5	46,6	50,3	49,3
Embryons transférés	2,7	2,6	2,5	2,4

Observations :

Le tableau n° 2 fait apparaître :

o l'élévation de l'âge moyen des deux membres du couple ;

o la baisse de la durée d'infécondité et du rang de la tentative ;

o la réduction régulière du nombre d'embryons transférés ;

o la progression en dents de scie du nombre d'embryons obtenus et du taux de fécondation.

Tableau 3 : Evolution du taux de succès (en %)

	1992	1994	1996	1997
Transferts/ponction	79,3	78,6	80,3	79,9
Taux de grossesses : - par ponction ovarienne - par transfert d'embryon	18,4 27,3	19,5 24,9	20,4 25,6	20,9 26,3
Naissance d'au moins un enfant normal	13,5	14,9	15,3	-

Tableau 4 : Répartition des transferts et des taux de grossesses cliniques selon l'année et le nombre d'embryons transférés (en %)

Embryons		1992	1994	1996	1997
1	Transferts	16,4	16,3	15,8	17,0
	Grossesses	8,8	10,1	10,4	11,5
2	Transferts	23,4	25,7	29,1	33,9
	Grossesses	20,1	23,6	26,1	26,9
3	Transferts	37,9	39,9	41,4	40,2
	Grossesses	28,4	30,1	30,3	31,6
4	Transferts	17,7	14,3	12,0	8,0
	Grossesses	29,0	29,2	28,1	26,0
= 5	Transferts	4,7	3,8	1,7	0,9
	Grossesses	28,9	27,7	25,1	34,2

Observations :

Alors que le taux global de succès n'a cessé d'augmenter (tableau n° 3), on note une diminution de plus en plus sensible des transferts de 4 embryons et plus qui sont passés de 22,4 % en 1992 à 8,9 % en 1997. Les centres privilégient toujours les transferts de 3 embryons qui obtiennent le taux de grossesses le plus élevé (31,6 %), mais on note par ailleurs une sensible progression des transferts de 2 embryons qui représentent désormais 33 % du total et dont le taux de grossesses est passé en cinq ans de 20,1 à 26,9 %. Comme le note FIVNAT, cette évolution est le reflet probable de la stratégie des centres qui réservent les transferts nombreux aux patientes de moins bon pronostic et pratiquent de plus en plus le transfert de 2 embryons par choix, en sélectionnant ceux qui ont les meilleures chances d'implantation.

S'agissant de l'évolution des grossesses multiples, les indications les plus récentes figurent dans le bilan FIVNAT de 1996 qui met en évidence une diminution nette, surtout des grossesses triples, même avant réduction embryonnaire, de 8,0 % en 1989 à 4,7 % en 1994, le pourcentage de réductions passant, dans la même période, de 3,4 % à 2,6 %. Au total, le taux de grossesses triples a atteint son niveau le plus bas depuis 1986. Le taux de grossesses gémellaires a lui-même diminué depuis 1992 de 25,6 % à 23,4 %. Ceci a eu comme conséquences de diminuer les taux de prématurité globale (de 32,1 % en 1989 à 26,9 % en 1994) et d'hypotrophie globale (de 41,5 % en 1988 à 24,2 % en 1994).

2. La fécondation par micro-injection intracytoplasmique d'un spermatozoïde dans l'ovocyte (ICSI)

Tableau 5 : Bilan des ICSI

	1992	1994	1996	1997
Ponctions	21 211	27 048	32 490	36 069
FIV	20 617	24 753	20 947	22 510 ^*
ICSI	83	2 008	11 402	13 465 ^*

* Estimations

Observations :

Comme on l'a déjà noté, la progression de l'ICSI a été spectaculaire et elle représente, en 1997, 37,7 % des fécondations in vitro. Parallèlement, la FIV classique a légèrement augmenté en 1997 mais demeure à un niveau inférieur à celui qu'elle avait atteint en 1994.

Il convient, par ailleurs, de remarquer que les femmes sont d'un an plus jeunes qu'en FIV conventionnelle et que les indications sont dominées par les stérilités masculines (82,4 % contre 35,4 % pour la FIV classique).

Tableau 6 : Aspects biologiques

Caractéristiques	1993	1994	1995	1996	Comparaison FIV 1996
Ovocytes recueillis	9,0	9,2	8,8	8,3	8,6
Embryons obtenus	2,69	2,61	3,94	4,23	4,14
Taux de fécondation (%)	31,0	31,0	47,6	54,5	49,2
Embryons transférés	2,25	2,43	2,66		2,53

Tableau 7 : Evolution des taux de succès (en %)

	1993	1994	1995	1996	Comparaison FIV 1996
Transferts/ponction	71,6	75,5	89,2	91,0	80,3
Taux de grossesses : - par ponction ovarienne - par transfert d'embryon	13,4 18,8	15,4 20,4	21,5 24,1	24,8 27,1	20,4 25,6
Naissance d'au moins un enfant vivant	5,7	12,0	17,8		15,3

Observations :

Les résultats de l'ICSI sont en constante amélioration, tant en ce qui concerne le taux de fécondation (de 31 à 53 %) que le taux de transfert par ponction (de 71 à 92 %) et le taux de grossesses, par ponction (de 13,4 à 24,8 %) ou par transfert (de 18,8 à 27,1 %). Il est remarquable de noter que ces taux sont même devenus supérieurs à ceux de la FIV classique alors que les spermatozoïdes sont de moins bonne qualité. De plus, le nombre moyen d'embryons transférés est très voisin de celui de la FIV classique et 13,8 % seulement des transferts ont été réalisés avec plus de 3 embryons. En 1995, le taux de naissances par ponction était proche de 18 % contre 14,2 % pour la FIV classique. Outre l'élévation du taux de transfert par ponction, ces meilleurs résultats s'expliquent par le moindre nombre d'arrêts prématurés de grossesse après ICSI.

Le bilan FIVNAT 1997 note qu'il n'y a pas de différence notable entre FIV et ICSI en ce qui concerne les pathologies de la grossesse. En revanche, les taux de prématurité et d'hypotrophie sont plus bas qu'en FIV classique sur la série des grossesses issues des ponctions réalisées de 1993 à 1995. Enfin, le taux de malformations (2,5 % à la naissance, 3,2 % en incluant les interruptions médicales de grossesse) est voisin de celui observé habituellement en FIV. Cependant, ces résultats restent encore à confirmer sur de plus grandes séries .