Le service de santé des armées : les défis de la professionnalisation

LE SERVICE DE SANTE DES ARMEES : LES DEFIS DE LA PROFESSIONNALISATION

FAURE (Jean)

RAPPORT D'INFORMATION 458 (98-99) - COMMISSION DES AFFAIRES ETRANGERES

Table des matières

N° 458

SÉNAT

SESSION ORDINAIRE DE 1998-1999

Annexe au procès-verbal de la séance du 23 juin 1999

RAPPORT D'INFORMATION

FAIT

au nom de la commission des Affaires étrangères, de la défense et des forces armées (1) sur la réorganisation et la professionnalisation du service de santé des armées ,

Par M. Jean FAURE,

Sénateur,

(1) Cette commission est composée de : MM. Xavier de Villepin, président ; Serge Vinçon, Guy Penne, André Dulait, Charles-Henri de Cossé-Brissac, André Boyer, Mme Danielle Bidard-Reydet, vice-présidents ; MM. Michel Caldaguès, Daniel Goulet, Bertrand Delanoë, Pierre Biarnès, secrétaires ; Bertrand Auban, Michel Barnier, Jean-Michel Baylet, Jean-Luc Bécart, Daniel Bernardet, Didier Borotra, Jean-Guy Branger, Mme Paulette Brisepierre, M. Robert Calmejane, Mme Monique Cerisier-ben Guiga, MM. Marcel Debarge, Robert Del Picchia, Hubert Durand-Chastel, Mme Josette Durrieu, MM. Claude Estier, Hubert Falco, Jean Faure, Jean-Claude Gaudin, Philippe de Gaulle, Emmanuel Hamel, Roger Husson, Christian de La Malène, Philippe Madrelle, René Marquès, Paul Masson, Serge Mathieu, Pierre Mauroy, Jean-Luc Mélenchon, René Monory, Aymeri de Montesquiou, Paul d'Ornano, Charles Pasqua, Michel Pelchat, Alain Peyrefitte, Xavier Pintat, Bernard Plasait, Jean-Marie Poirier, Jean Puech, Yves Rispat, Gérard Roujas, André Rouvière.

Défense.

LE SERVICE DE SANTÉ DES ARMÉES :
LES DÉFIS DE LA PROFESSIONNALISATION

L'action du service de santé des armées s'inscrit aujourd'hui dans un contexte à bien des égards très différent de celui des dernières décennies :

- la suspension du service national va faire disparaître la charge considérable liée à la sélection et au suivi médical des appelés tout en privant le service de l'apport très important fourni par les médecins du contingent,

- les missions du service apparaissent plus que jamais dominées par une priorité - le soutien médical et chirurgical des forces projetées - auquel il consacre une part croissante de ses moyens en personnels et en matériels dans le cadre de nombreuses opérations extérieures.

Les effectifs, le parc hospitalier et l'ensemble des moyens du service de santé ont été réorganisés en fonction des besoins prioritaires du soutien médical et chirurgical des forces projetées.

Le service de santé constitue de fait une composante essentielle des opérations extérieures au cours desquelles il a mis en oeuvre, avec une efficacité et des résultats remarquables, sa conception du traitement médical et chirurgical au plus près des combats, grâce à des moyens performants et adaptés aux conditions de l'engagement qui assurent aux blessés les meilleures conditions de traitement et de préservation de leurs capacités fonctionnelles.

Cette participation aux opérations extérieures induit cependant d'importants prélèvements en personnels, souvent décidés sur préavis très court, qui se ressentent sur les capacités courantes du service et notamment sur son activité hospitalière.

Compte tenu du rôle que jouaient les appelés du contingent pourvus d'une formation médicale ou paramédicale dans le fonctionnement du service de santé, la professionnalisation impose une politique de recrutement de médecins et de personnels paramédicaux civils et militaires, ainsi que la création d'un corps de chirurgiens dentistes d'active actuellement inexistant.

En raison de la durée des études médicales, seul un recrutement immédiat de médecins déjà formés était de nature à satisfaire les besoins générés par la disparition du contingent. Ce recrutement complémentaire se révèle pour le moment très insuffisant puisqu'en 1998, seuls 15% des postes offerts ont pu être pourvus. Cette situation inquiétante pourrait, si elle perdure, fragiliser le service de santé et aggraver dans de notables proportions un déficit déjà significatif en médecins d'active, surtout au sein des forces.

L'étroitesse du vivier potentiel semble être la cause essentielle des résultats décevants de ce recrutement complémentaire de médecins pourtant indispensable. Outre un effort de communication, sans doute conviendra-t-il de réfléchir au niveau des soldes de médecins des armées, particulièrement en début de carrière, afin de renforcer l'attractivité des postes offerts.

Le fort déficit en personnels civils, lié à des départs massifs lors des restructurations et à l'impossibilité de les remplacer en raison des contraintes imposées au recrutement d'ouvriers et de fonctionnaires, est la seconde source de difficultés dans la mise en oeuvre de la professionnalisation. Elle crée, dans les hôpitaux des armées, des situations tendues auxquelles pourrait seul remédier un nécessaire assouplissement des conditions d'embauche.

La professionnalisation du service de santé s'accompagnera par ailleurs d'une importante simplification et rationalisation des statuts des personnels paramédicaux, l'actuelle mosaïque de statuts disparates étant à terme remplacée par deux statuts, l'un pour les militaires et l'autre pour les civils, inspirés de la fonction publique hospitalière.

Enfin, l'ouverture très large des hôpitaux militaires à la clientèle civile est apparue indispensable pour soutenir l'activité en temps de paix du parc hospitalier et pour maintenir à leur haut niveau de compétence les équipes chirurgicales du service, soumises à un degré élevé d'exigence lorsqu'elles interviennent en opérations extérieures.

Cette activité non militaire contribue désormais de manière prépondérante au financement du service, puisqu'elle lui apporte 59% de ses ressources financières, les crédits budgétaires subissant dans le même temps une érosion importante.

La volonté du service de santé de participer au service public hospitalier et le rapprochement avec le secteur hospitalier civil contribuent à maintenir les hôpitaux militaires au meilleur niveau, mais un point d'équilibre doit être défini afin de préserver le caractère prioritaire des missions militaires du service, de même qu'un équilibre devra être trouvé entre crédits budgétaires et ressources externes, ces dernières, aléatoires car dépendantes de l'activité hospitalière, ne pouvant prendre une part trop importante sans fragiliser le service et briser la cohérence qui a jusqu'à présent prévalu dans sa réorganisation.

A cet égard, il serait bon qu'après deux années de forte réduction, le service de santé bénéficie d'une stabilisation de ses crédits budgétaires.

INTRODUCTION

Mesdames, Messieurs,

Doté d'effectifs modestes au regard de l'ensemble des personnels du ministère de la défense et peu concerné par les grands programmes d'équipements militaires, le service de santé des armées a rarement l'occasion de figurer au premier rang des questions relatives à nos armées.

La commission des affaires étrangères, de la défense et des forces armées a toutefois jugé utile de procéder, de manière plus approfondie qu'il n'est possible de le faire lors de l'examen des crédits de la Défense, à une analyse des missions et de l'organisation de ce service de soutien à la fois indispensable à l'activité des forces armées et en pleine évolution.

L'objet de ce rapport d'information est triple :

- mieux comprendre les missions du service de santé, désormais prioritairement orientées vers le soutien des forces projetées, et leurs conséquences sur l'organisation et le fonctionnement de ce service, qui apparaît plus que jamais comme une composante essentielle des opérations extérieures,

- dresser un bilan, à mi-parcours, de la professionnalisation du service de santé, qui pose des problèmes particuliers compte tenu du rôle qu'y jouaient les médecins appelés,

- enfin, analyser la profonde réorganisation du secteur hospitalier militaire qui s'ouvre désormais davantage au service public et contribue, par les ressources externes qu'il génère, à une part prépondérante du financement du service.

Au travers de ces trois aspects, on constatera que le service de santé participe, comme cela est normal, à une transformation commune à l'ensemble des forces armées mais aussi que cette mutation comporte de multiples spécificités ou originalités qui méritent d'être relevées.

I. LES MISSIONS DU SERVICE DE SANTÉ DES ARMÉES : LA PLACE ACCRUE DU SOUTIEN SANITAIRE DES FORCES PROJETÉES

Si le soutien médical et sanitaire du combattant a toujours constitué la raison d'être essentielle du service de santé des armées, cette fonction, concrètement mise en oeuvre lorsqu'une opération militaire est engagée, est elle-même englobée dans un ensemble beaucoup plus vaste de missions comportant non seulement les soins aux personnels des armées en temps de paix mais aussi des actions de sélection, de prévention et de recherche.

Cette mission première apparaît avec d'autant plus de force aujourd'hui que l'action du service de santé des armées s'inscrit dans un contexte doublement différent de celui des trente dernières années :

- le passage à l'armée professionnelle et l'abandon de la conscription font disparaître la charge considérable liée à la sélection et au suivi médical des appelés du contingent ;

- l'hypothèse d'un conflit majeur laisse place à celle beaucoup plus tangible de l'engagement sur des théâtres extérieurs, situation qui s'est présentée à de multiplies reprises au cours des dernières années.

Sans amoindrir les autres fonctions du service de santé des armées, lesquelles forment un tout cohérent, le soutien sanitaire des forces projetées se voit néanmoins reconnaître une priorité plus affirmée et a largement conditionné les grands principes de la réorganisation du service.

Les conditions dans lesquelles ont pu être engagées, dans les années récentes, les forces françaises, ont démontré que le service de santé constitue une composante essentielle des opérations extérieures.

A. LE SOUTIEN DES FORCES PROJETÉES, MISSION PRIORITAIRE DU SERVICE DE SANTÉ DES ARMÉES

Le soutien des forces projetées apparaît clairement comme la mission prioritaire du service de santé et se traduit par la mise en oeuvre d'un concept d'emploi bien spécifique, privilégiant le soutien médical au plus près du combattant.

Mais cet objectif ne saurait être mené à bien si n'étaient pas correctement remplies, en amont, les autres missions du service, qui garantissent la cohérence d'ensemble du soutien sanitaire des armées.

1. Le soutien médical au plus près du combattant, spécificité du concept français de soutien sanitaire des forces en opérations

Le concept d'emploi du service de santé répond à une définition précise qui en fait l'originalité, au regard notamment des armées étrangères.

a) Le caractère interarmées du service de santé, originalité française

La conception française du soutien sanitaire des forces se traduit tout d'abord par l'existence d'un service de santé couvrant toute la chaîne de la prise en charge sanitaire du combattant, de la sélection et de la médecine préventive aux soins immédiats et à l'hospitalisation, alors que d'autres pays, comme le Royaume-Uni, s'appuient plus largement sur l'organisation civile de la santé publique, réservant aux armées les aspects purement militaires du soutien sanitaire.

Elle se caractérise également par le caractère interarmées de ce service, situation qui est loin d'être généralisée dans les armées étrangères. L'armée américaine compte ainsi un service de santé propre à chacune des quatre armées (terre, air, mer et marines), l'armée allemande ayant elle aussi un service de santé dans chaque arme, une branche interarmées couvrant les missions communes telles que le secteur hospitalier, la formation ou le ravitaillement.

Instituée en 1948 avec la création d'une direction unique couvrant les services de santé des armées de terre, de l'air et de la marine, l'interarmisation du service est devenue définitive en France en 1962, avec le rattachement à cette direction de l'administration du service de santé des troupes de marine.

Sans que soient remises en cause les spécificités des modes d'exercice dans chacune des armées où les personnels de santé sont appelés à servir, ce caractère interarmées garantit une certaine cohérence des actions du service de santé, de la formation initiale des personnels à la mise en oeuvre du soutien médical sur les théâtres d'opérations.

Il est en totale harmonie avec les conditions d'emploi des forces, elles aussi de plus en plus soumises au cadre interarmées et conditionne l'efficacité du service, puisque la chaîne continue allant du ramassage des blessés à leur traitement définitif en métropole fait appel aux moyens des trois armées. Il se traduit par le rattachement en propre au service de santé des corps d'officiers correspondants -médecins, dentistes, pharmaciens, vétérinaires-, ceux-ci étant placés pour emploi, par le service, dans une armée d'affectation. Dans la même logique, l'unification en cours des statuts des personnels paramédicaux des armées accentuera le caractère interarmées du service.

b) Un concept d'emploi fondé sur une assistance médicale au plus près du combat

Par opposition aux Anglo-saxons qui privilégient la rapidité de l'évacuation médicalisée sur des formations plus importantes, le concept français place l'équipe chirurgicale au plus près du blessé.

Conçu pour apporter aux combattants une qualité de prise en charge médicale aussi proche que possible de celle garantie au quotidien sur le territoire national, le soutien des forces en opération a pour objectif d'empêcher toute mort indue mais également d'éviter au maximum les pertes fonctionnelles irrémédiables et de limiter les séquelles des blessures. Il repose sur une médecine et une chirurgie d'urgence, pratiquées dans les premières heures qui suivent la blessure. La proximité de ce soutien est considérée comme un facteur essentiel du moral du combattant .

Ce concept s'appuie sur deux principes fondamentaux :

- la médicalisation et la réanimation-chirurgicalisation de l'avant qui impliquent de porter au plus près du combattant les moyens mobiles, performants et adaptés aux conditions de l'engagement,

- la systématisation des évacuations sanitaires précoces vers les hôpitaux de traitement définitif, essentiellement par voie aérienne.

Il suppose :

- la présence, au sein des unités de combat, d'équipes sanitaires composées de médecins et de personnels paramédicaux formés à la prise en charge de polytraumatisés et disposant de moyens mobiles, adaptés et performants, servis par des personnels habitués à l'urgence et entraînés aux conditions les plus difficiles,

- la présence, au plus près des unités de combat, de structures légères permettant le traitement des extrêmes urgences par des anesthésistes réanimateurs et des chirurgiens formés à la polyvalence de la réanimation et de la chirurgie de guerre et entraînés à agir dans des situations extrêmes, ces antennes chirurgicales pouvant être confortées par d'autres spécialistes assurant la qualité du conditionnement médico-chirurgical des blessés et permettant leur évacuation dans de bonnes conditions en évitant les aggravations secondaires ou les pertes fonctionnelles majeures,

- des moyens d'évacuation sanitaire précoce, généralement par voie aérienne, afin de libérer les capacités des formations sanitaires de campagne et de garantir un traitement définitif dans les conditions les plus favorables, ces moyens d'évacuation devant bien entendu comporter une assistance médicale constante.

Il faut ajouter que la protection sanitaire opérationnelle ne saurait se limiter à la seule phase des combats. En amont, elle exige la connaissance et la mise à jour constante des données épidémiologiques des différents théâtres d'opérations envisageables et l'identification des risques particuliers. Elle se prolonge par la mise en oeuvre des mesures d'hygiène générale et de prophylaxie adaptées aux conditions d'engagement.

2. La cohérence d'ensemble des missions du service de santé

Pour primordiale qu'elle soit, la mission de soutien des forces projetées ne saurait être menée à bien si les autres fonctions du service de santé étaient négligées ou insuffisamment prises en compte.

Elle s'appuie bien sûr sur le secteur hospitalier militaire qui doit entretenir le personnel hautement spécialisé capable de participer au soutien des opérations extérieures.

Elle suppose qu'une attention particulière soit accordée à la sélection médicale des engagés , au contrôle périodique de leurs aptitudes et à la mise en oeuvre d'une prévention générale , dans le cadre d'une démarche globale centrée sur la garantie permanente de la qualité des forces disponibles.

La formation , initiale ou continue, et les actions d'entraînement et de préparation des personnels du service de santé doit elle aussi être adaptée aux missions, en particulier aux pratiques de prise en charge des urgences traumatiques.

Le ravitaillement sanitaire doit garantir les approvisionnements en médicaments, en articles pharmaceutiques et en matériels techniques indispensables au soutien opérationnel.

Enfin, la recherche médicale de défense menée dans les centres et instituts spécialisés du service de santé constitue un apport essentiel au renforcement de la capacité opérationnelle des combattants , que ce soit par la connaissance des maladies infectieuses, des pathologies tropicales, des effets des armes conventionnelles, nucléaires, bactériologiques ou chimiques ou des effets psychologiques du combat, ou par la participation aux travaux ergonomiques préalables à la définition des systèmes d'armes.

B. UNE RÉORGANISATION ORIENTÉE SUR LE SOUTIEN DES FORCES

Le caractère prioritaire du soutien sanitaire des forces projetées a largement servi de base à la redéfinition du service de santé, qu'il s'agisse de son organisation et de ses personnels ou de ses moyens opérationnels.

1. Un format conditionné par les exigences du soutien des forces

Dans le cadre de la loi de programmation 1997-2002, le service de santé des armées a été dimensionné de manière à permettre le soutien sanitaire simultané d'une force terrestre de 30.000 hommes , d'une base aérienne projetée et d'un groupe aéronaval sur un théâtre principal, alors que sur un second théâtre, un groupement de forces plus limité pourra être engagé.

La satisfaction de ce besoin a directement conditionné le format du service de santé, ses effectifs et la dimension de son parc hospitalier.

En ce qui concerne le soutien sanitaire intégré aux armées, les effectifs ont été fixés selon les critères suivants :

- pour l'armée de terre, un renforcement des services médicaux d'unités afin de parvenir, dans les régiments projetables , à un médecin par compagnie, c'est-à-dire quatre médecins par régiment, ce chiffre, déterminé dans la perspective de la projection, tenant compte des périodes d'activité sur le théâtre, de la nécessité de maintenir une présence médicale en base arrière, des périodes de récupération, des congés réglementaires et des temps de formation continue,

- pour l'armée de l'air , un effectif de 3 à 5 médecins par base selon leur importance et leurs charges spécifiques (aptitude du personnel navigant, sécurité des vols, médicalisation des évacuations sanitaires par voie aérienne),

- pour la Marine , des effectifs médicaux tenant compte des conditions d'isolement du soutien médical en mer.

Le dispositif hospitalier se trouve, quant à lui, entièrement dimensionné de manière à garantir une activité suffisante pour entretenir le nombre d'équipes chirurgicales nécessaires au soutien des forces projetées . Déjà diminué depuis le début des années 1980, le dispositif hospitalier militaire, héritage de l'histoire et des besoins propres à l'armée de conscription, restait surdimensionné et risquait de conduire à une sous-activité des équipes chirurgicales, incompatible avec leur maintien au plus haut niveau de compétence technique. Aussi a-t-il été prévu de fermer, de 1997 à 2002, 9 centres hospitaliers des armées de métropole, et de ramener de 5.600 à 3.200 le nombre de lits, en resserrant le dispositif sur les 9 hôpitaux d'instruction des armées (HIA) .

2. La nécessité de moyens adaptés aux conditions de l'engagement

La recherche de la plus grande efficacité dans la mise en oeuvre du soutien sanitaire des forces projetées a conduit à l'acquisition de trois types de moyens, garants de la mobilité et donc de la performance de ce soutien :

- des véhicules de l'avant blindés (VAB) sanitaires , capables de suivre le combattant partout où il se trouve et d'assurer la sécurité du ramassage,

- des hélicoptères sanitaires indispensables à l'évacuation rapide vers les antennes chirurgicales et, au-delà, des aéronefs médicalisés pour le rapatriement en métropole,

- des éléments techniques modulaires, aéromobiles et transportables, sur lesquels reposent les capacités de réanimation et de traitement médical de l'avant. Fabriqués par GIAT-Industries, ces abris modulaires ou " shelters " font partie d'un programme de 58 modules dont une large partie a d'ores et déjà été livrée. Ce programme permettra de disposer de 10 sections de triage modulaire, composées de 4 éléments, et de 2 sections chirurgicales modulaires composées de 8 éléments.

Ces moyens sont mis en oeuvre notamment par l'armée de terre qui, outre les postes de secours, peut déployer 5 antennes chirurgicales et deux hôpitaux mobiles de campagne , structures sous tentes ou hébergées dans les infrastructures disponibles sur le théâtre, auxquels s'ajoutent les nouveaux équipements modulaires qui, une fois assemblés dans la configuration la plus adaptée à la situation, offrent des conditions de traitement comparables à celles d'un hôpital de l'infrastructure.

L'armée de terre dispose, avec le 1 ^er Régiment médical , créé en 1992 et stationné à Metz, d'une formation originale et jusqu'à il y a peu unique en son genre, dont l'encadrement est constitué d'officiers du service de santé des armées.

Le 1 ^er Régiment médical a pour mission de participer au soutien médical d'une force projetée et de mettre en oeuvre l'ensemble des fonctions opérationnelles du service de santé, depuis les postes de secours au niveau des zones de contact, jusqu'au structures de traitement en zone arrière. Il dispose de quatre compagnies spécialisées qui assurent le ramassage, le triage et la décontamination médicale NBC, l'évacuation routière, le traitement chirurgical des urgences absolues, soit sous tentes, soit dans des locaux aménagés, soit dans les éléments techniques modulaires, et enfin, le ravitaillement sanitaire.

Il dispose de plusieurs VAB sanitaires et de 8 éléments techniques modulaires, dont 4 ont été déployés à Mostar en ex-Yougoslavie.

Un second régiment comparable est en cours de constitution à La Valbonne, près de Lyon, à partir des bataillons médicaux transférés de Mourmelon et de Vannes. Il regroupera à terme quatre bataillons médicaux.

L' armée de l'air dispose pour sa part de 20 équipes de convoyage, équipées de lots permettant chacun le transport de 30 blessés, et de trois groupes de transit sanitaire aérien, structures légères nécessitant le soutien de 70 personnels environ et configurées pour permettre la mise en condition d'un volume de 120 blessés par jour.

La Marine , outre les installations médicales au sein de chaque bâtiment, dispose d' équipements chirurgicaux au sein des unités les plus importantes (porte-avions, porte-hélicoptères, transports de chalands de débarquement, gros bâtiments de soutien) destinés tant à ses personnels qu'aux forces embarquées pour une opération amphibie ou aux ressortissants évacués dans le cadre d'opérations extérieures. En complément de ces moyens fixes, elle peut également mettre en oeuvre un élément chirurgical embarqué.

C. LE SERVICE DE SANTÉ DES ARMÉES, COMPOSANTE ESSENTIELLE DES OPÉRATIONS EXTÉRIEURES

Au cours de la dernière décennie, le service de santé a pris une part importante aux opérations extérieures, son rôle ne se limitant pas au soutien des forces et s'étendant aux actions humanitaires. Cette participation a permis de démontrer la pertinence et l'efficacité de la conception française du soutien médico-chirurgical. Elle entraîne cependant de lourdes conséquences sur le fonctionnement du service.

1. Opérations extérieures et actions humanitaires

L'expérience des opérations extérieures récentes démontre que l'action humanitaire n'est jamais totalement absente des missions du service de santé, même lorsque celles-ci ont principalement pour objet le soutien des forces. Ainsi, dans les opérations de rétablissement de la paix, les moyens médicaux destinés en priorité au soutien des forces françaises sont très souvent employés pour les actions humanitaires d'accompagnement au profit des populations locales : consultations, soins, interventions chirurgicales, fourniture de médicaments et d'articles pharmaceutiques, évacuation de malades et de blessés. Il s'agit d'une tradition forte du service qu'il convenait de souligner.

Le service de santé est par ailleurs appelé à prendre une part active à des opérations dont l'objectif humanitaire est clairement affiché, mais impliquant également un contrôle militaire de la zone d'intervention, par exemple, lors d'actions d'évacuation de ressortissants français dans un pays en crise ou lors d'opérations menées au profit de populations réfugiées, comme en Somalie ou au Rwanda.

Enfin, le service de santé des armées est engagé dans des actions à caractère purement humanitaire pour des secours d'urgence en cas de catastrophe naturelle ou des actions de prévention ou de lutte contre les épidémies. Dans de tels cas, le service de santé peut intervenir de façon autonome ou s'intégrer dans un dispositif plus large faisant également appel aux moyens de sécurité civile.

Les moyens sanitaires militaires permettant de participer à l'action de la France au profit de populations victimes de catastrophes ou d'endémie, sont regroupés au sein de la Force d'assistance humanitaire militaire d'intervention rapide (FAHMIR ), qui dispose de deux structures spécifiques :

- l' élément médical militaire d'intervention rapide , formation sanitaire de campagne polyvalente et aérotransportable, disposant d'une capacité hospitalière de 100 lits et appuyée par une équipe de 75 personnes désignées à l'avance et prêtes à partir dans un délai de 24 heures,

- la " Bioforce " militaire , créée en 1983, destinée à porter secours aux Etats confrontés à une situation de crise ou de catastrophe épidémiologique en identifiant la nature des problèmes et en procédant, le cas échéant, aux vaccinations de masse nécessaires à la protection des populations menacées d'épidémie.

2. La multiplication des opérations extérieures

La dernière décennie a vu se multiplier les participations du service de santé aux opérations extérieures.

S'agissant des opérations à caractère militaire, on peut mentionner les interventions en Centrafrique (1981-1998), au Zaïre (1994), au Rwanda (1994), en Somalie (1991-1994), en Arabie Saoudite (1990-1991) ou au Cambodge (1991-1993). Sont toujours en cours : l'opération Epervier au Tchad (depuis 1986), l'opération Iskoutir à Djibouti (depuis 1993), le soutien au contingent français de la Finul au Liban (depuis 1978), les opérations en Bosnie (depuis 1992) et, depuis cette année, l'opération Trident en Macédoine et le soutien de la brigade française de la KFOR au Kosovo .

Le service de santé a également participé à de multiples opérations humanitaires en Afrique (Guinée, Mali, Niger, Tchad, Sao Tomé, Zaïre, Burundi, Rwanda, Madagascar, Comores, Somalie, Ethiopie, Djibouti, Centrafrique) et en Amérique latine (Bolivie, Pérou, Nicaragua). On mentionnera pour 1998 l'activation de la Bioforce militaire en prévention d'une épidémie de choléra aux Comores et à la suite de l'ouragan " Mitch " en Amérique centrale.

Cette participation aux opérations extérieures nécessite une moyenne proche de 300 personnels médicaux et paramédicaux au cours des deux dernières années. On observe que durant la guerre du Golfe, la composante santé, avec 1200 personnels environ, représentait à peu près 10% de l'effectif de la division Daguet, alors que pour les opérations plus récentes, le ratio n'excède pas 3% des effectifs soutenus , à la fois parce que les dispositifs mis en place ne sont pas dimensionnés pour faire face à des pertes importantes, comme cela avait été le cas durant la guerre du Golfe, et parce que la coopération avec des armées étrangères, lors d'opérations multinationales, permet des manoeuvres des économies non négligeables. Un ratio supérieur, allant jusqu'à 5%, peut toutefois être constaté en fonction des particularités de l'opération telles que la distance, la multiplicité des théâtres ou le type de menaces.

3. Les enseignements des opérations extérieures : la validité du concept français de soutien médical.

Le principal enseignement positif tiré de la participation du service de santé aux opérations extérieures est sans aucun doute la validation de la conception du soutien médical qui se traduit par des résultats exceptionnels , aucun blessé pris en charge au niveau des antennes chirurgicales n'ayant succombé .

Ces résultats ont été obtenus :

- grâce à la généralisation de la médicalisation de l'avant, les médecins d'unité ayant pu assurer la survie des blessés par l'application immédiate des techniques de réanimation,

- grâce au soutien chirurgical de proximité permettant, en relais, de prodiguer une chirurgie immédiate de sauvetage au sein des antennes chirurgicales,

- grâce aux évacuations sanitaires urgentes effectuées par des équipes spécialisées intégrant au besoin des réanimateurs.

La cohérence de l'action conduite par cette chaîne de soutien médical repose sur la présence , à chaque niveau de commandement opérationnel , d'un adjoint santé responsable du dispositif défini par la direction centrale du service et son centre d'opérations, en liaison avec l'état-major des armées.

La pratique a également démontré la capacité d'adaptation du service de santé aux situations les plus diverses et l'efficacité et la cohérence globale du concept d'emploi. Cette faculté d'adaptation doit être particulièrement soulignée, sur le plan technique, au niveau de l'emploi opérationnel des éléments techniques modulaires utilisés actuellement au sein de la compagnie chirurgicale mobile déployée à Mostar en ex-Yougoslavie, qui permet d'améliorer de manière très significative la qualité du soutien médico-chirurgical.

Enfin, les opérations extérieures ont permis de développer une utile coopération avec les armées étrangères, en particulier, en ex-Yougoslavie, avec l'armée allemande, pour développer l'aide mutuelle et la complémentarité des moyens.

4. Une lourde contrainte pour le service de santé

La plupart du temps déclenchées sur un préavis très court, les opérations extérieures exigent une capacité de réaction exceptionnellement rapide et une disponibilité accrue des moyens sanitaires. Le dispositif de soutien médical doit être suffisamment souple pour s'adapter aux conditions réelles du terrain, souvent incertaines lors de la conception de l'opération. Enfin, il nécessite d'importants moyens de transport logistique, notamment aériens pour les évacuations et le ravitaillement sanitaires.

Mais surtout, le soutien opérationnel est assuré par prélèvement de personnels au sein des forces et des hôpitaux des armées, ce qui provoque des déficits ponctuels. Ainsi, au cours de l'année 1998, un quart des sous-officiers infirmiers de l'armée de terre se trouvaient en mission extérieure. Dans les hôpitaux, les prélèvements de chirurgiens et d'infirmiers se ressentent immédiatement sur le potentiel chirurgical et imposent une réduction de l'activité.

Au vu des opérations extérieures récentes, on estime qu'environ 10% des personnels militaires inscrits au budget du service de santé sont désignés au cours d'une année pour participer à une mission extérieure d'une durée moyenne de quatre mois.

Les besoins en personnels lors des opérations extérieures ne se limitent pas au seul soutien médical mais doivent intégrer l'ensemble de la chaîne d'évacuation et de traitement des blessés, le ravitaillement sanitaire, le volet médical de l'aide humanitaire ou encore la présence de chirurgiens-dentistes et de vétérinaires pour la surveillance des mesures d'hygiène individuelle et collective.

D'une manière générale, le poids des opérations extérieures est d'autant plus lourd que celles-ci sont dispersées sur différents théâtres. La durée de l'opération doit elle aussi être prise en compte, les prélèvements de personnels affectés au sein des forces ou des hôpitaux n'ayant pas le même impact selon qu'ils sont limités dans le temps ou plus permanents, ce qui impose l'organisation de relèves .

Le recours à des réservistes, soit directement dans des formations sanitaires de campagne, soit en métropole pour remplacer des personnels en opération, est parfois présenté comme un moyen de réduire les déficits en personnels provoqués par les opérations extérieures. Cette solution doit bien entendu être encouragée, même si elle se heurte, en pratique, à la grande difficulté pour des médecins du secteur civil à abandonner ponctuellement leur clientèle libérale ou hospitalière. Le recours aux réservistes ne paraît réellement envisageable que pour des opérations inscrites dans la durée, permettant une programmation des relèves connue suffisamment à l'avance. Il n'en reste pas moins que la réserve doit pouvoir fournir cet apport indispensable .

II. LA PROFESSIONNALISATION DU SERVICE DE SANTE : DES INCERTITUDES SUR LE RECRUTEMENT DE MEDECINS D'ACTIVE

Comme pour l'ensemble des composantes du ministère de la Défense, la professionnalisation entraîne dans le service de santé des armées une mutation importante. Il s'agit de s'adapter à la suppression du service national, dans le cadre d'une importante réduction de format, mais avec l'impératif de recruter des personnels aptes à occuper certaines fonctions jusqu'alors remplies par les appelés.

La première caractéristique du service de santé est que cette transformation affectera d'abord son encadrement, c'est-à-dire les personnels officiers et singulièrement les médecins , dont une forte proportion était pourvue par le contingent. C'est dans ce domaine, crucial pour le service de santé, qu'apparaissent les principales difficultés du processus de professionnalisation.

Autre sujet de préoccupation, qui lui n'est pas propre au service de santé, le niveau des effectifs de personnels civils réalisés demeure très inférieur aux postes budgétaires, ce qui entraîne des difficultés pour les hôpitaux où ces personnels jouent un rôle déterminant.

Enfin, la professionnalisation sera l'occasion d'une refonte, dans le sens de l'harmonisation et de l'unification, des statuts, aujourd'hui très divers, des personnels paramédicaux des armées.

A. LA PROBLEMATIQUE DE LA PROFESSIONNALISATION DU SERVICE DE SANTE

Il est bon de rappeler succinctement les données de la mise en oeuvre de la professionnalisation dans le service de santé, qui découlent du rôle joué jusqu'à présent par les appelés dans le fonctionnement de ce service et des options retenues pour son futur format.

1. L'apport considérable des appelés dans le fonctionnement du service de santé.

Si une part importante de l'activité du service de santé était tournée vers le contingent (sélection, suivi médical), on peut dire à l'inverse que le contingent fournissait un apport considérable au fonctionnement du service de santé , celui-ci utilisant, dans des emplois correspondant à leur qualification civile, de nombreux appelés.

Cet apport du contingent pouvait se mesurer à la fois à la proportion d'appelés occupant certains emplois et à la qualification même de ces emplois, qui illustrait leur caractère essentiel pour le service de santé.

Ainsi, pour l'année 1995, 27% des médecins des armées provenaient du contingent . La proportion montait à 63% des pharmaciens , à 75% des vétérinaires et à 92 % des chirurgiens-dentistes . Elle était de 18% pour les officiers des cadres techniques et administratifs.

Au total, 38% des officiers du service de santé des armées appartenaient au contingent , un peu plus de la moitié d'entre eux étant affectés dans les forces.

Pour des raisons identiques, le service de santé utilisait un grand nombre d'appelés disposant d'une formation paramédicale . Les appelés fournissaient 15% des infirmiers, 25% des laborantins, 30% des prothésistes, 51% des kinésithérapeutes et la totalité des opticiens.

Le service de santé disposait en outre de scientifiques du contingent employés comme chercheurs dans ses laboratoires ou comme informaticiens.

Enfin, beaucoup d'appelés ne disposant pas de formation médicale ou paramédicale contribuaient significativement au fonctionnement des hôpitaux ou à certaines fonctions de soutien logistique des établissements.

Il faut par ailleurs relever que les professionnels de santé qui, au sortir de leurs études, accomplissaient automatiquement leur service national dans le service de santé, constituaient pour ce dernier la source d'une réserve nombreuse puisqu'en 1995, on comptait 34 000 réservistes, dont près de 20 000 médecins.

Ces quelques chiffres donnent la mesure du rôle que jouaient, à tous les échelons, et surtout dans les emplois les plus qualifiés du service de santé, les appelés du contingent.

2. Les effectifs du service de santé en 2002

La professionnalisation des armées permet une réduction générale des effectifs du service de santé qui passeront de 18 451 hommes en 1996 à 13 743 en 2002 (cf Annexe I).

La fermeture de 9 centres hospitaliers, la dissolution de nombreuses unités des trois armées et l'arrêt de la conscription qui supposait la vérification de l'aptitude des futurs appelés et une charge importante de suivi médical, sont autant de facteurs qui autorisaient une telle réduction de format.

Cette diminution des effectifs résulte essentiellement de l'arrêt du service national, les appelés du contingent étant près de 5 000 en 1996.

Les effectifs d' officiers ne diminueront que d'une quarantaine de postes (3 405 contre 3 447), étant précisé que plus d'une centaine de postes de médecins seront néanmoins créées. En effet, la priorité donnée à la projection impose un renforcement de la présence médicale au sein des unités les plus concernées par les opérations extérieures.

Les effectifs des sous-officiers augmenteront de plus de 150 postes (3 958 contre 3798), alors que 240 postes de militaires du rang seront créés, ainsi que 239 postes de volontaires.

Le nombre de personnels civils diminuera d'environ 350 postes (5 901 contre 6 253), ces derniers continuant néanmoins à représenter une part très importante des effectifs du service de santé (43 % au total), surtout dans les hôpitaux.

3. Les grands axes de la gestion des ressources humaines dans le cadre la professionnalisation

On observe tout d'abord que les personnels militaires du service de santé ont relativement peu bénéficié des mesures d'incitation au départ, peu de catégories étant réellement touchées par des déflations d'effectifs.

Plus important a été le recours aux mesures de dégagement des cadres pour les personnels civils , en particulier dans des hôpitaux dont la fermeture a été décidée. Ces départs conséquents de personnels civils durant les deux premières années de la professionnalisation ont d'ailleurs entraîné des difficultés dans la mesure où, parallèlement, les recrutements par voie externe de personnels civils destinés à occuper ces emplois vacants ont été sévèrement limités.

S'agissant des effectifs officiers , la réduction du dispositif hospitalier permettra une diminution de nombre de pharmaciens, d'officiers des corps techniques et administratifs et des militaires infirmiers et techniciens des hôpitaux des armées (MITHA) officiers.

En revanche, la disparition des appelés nécessitera le recrutement de vétérinaires (82 postes en 2002 contre 48 en 1996), la création d'un corps de chirurgiens-dentistes et le recrutement de médecins , dont les effectifs passeront de 2303 en 1996 à 2411 en 2002.

En ce qui concerne les vétérinaires , dont le rôle en matière de surveillance sanitaire (contrôle alimentaire) est important, le recrutement initial sera augmenté alors qu'un recrutement sous statut d'officiers de réserve en situation d'activité (ORSA) permettra de satisfaire les besoins complémentaires.

On compte actuellement 26 chirurgiens-dentistes d'active, rattachés au statut de pharmacien. La création d'un corps de chirurgiens-dentistes est prévue par le projet de loi sur les réserves, adopté par le Sénat il y a quelque semaines. Les chirurgiens-dentistes actuellement en service pourront, s'ils le souhaitent, intégrer ce nouveau statut qui accueillera également les dentistes recrutés directement dans le secteur civil et les futurs dentistes recrutés en cours d'études par le service de santé.

S'agissant des médecins , le nombre de postes ouverts en début d'études a été augmenté, mais les effets de cette mesure ne se ressentiront qu'à moyen terme, si bien qu'un recrutement complémentaire de médecins déjà diplômés est indispensable.

En ce qui concerne les MITHA , le recrutement s'effectue sur titres, le service de santé disposant de listes d'attentes fournies, même si certaines spécialités recherchées dans le secteur civil, telles que l'anesthésie réanimation, sont plus difficiles à pourvoir.

Enfin, 240 engagés volontaires de l'armée de terre (EVAT) seront recrutés par le service de santé et affectés à son budget, pour des emplois de brancardiers secouristes ou de conducteurs, l'armée de terre disposant pour sa part, dans ses propres effectifs, de près de 2000 EVAT dans le domaine des spécialités santé.

Le service de santé proposera également des emplois de volontaires (239 postes en 2002) dans le secteur de la recherche (" thésards ") et de l'informatique ou pour occuper des emplois tels que brancardiers secouristes, aide de secrétariat, conducteurs, agents d'exploitation ou de maintenance des techniques de l'informatique.

Enfin, au terme de la réorganisation des réserves, la future réserve opérationnelle du service de santé comptera 7000 hommes comprenant 25% d'officiers (dont 1250 médecins), 40% de personnels paramédicaux et 35% de militaires du rang à compétence technique sanitaire. Elle aura vocation à remplacer ou renforcer le personnel d'active engagé dans des opérations extérieures et à apporter ponctuellement des compétences non réalisées par le cadre d'active sur un théâtre d'opérations ou sur le territoire national.

B. LES DIFFICULTÉS DU RECRUTEMENT DE MÉDECINS : UNE INTERROGATION MAJEURE POUR LE SERVICE DE SANTÉ

Compte tenu de la durée de formation des médecins, seul un recrutement immédiat de médecins déjà formés pouvait permettre de réaliser l'augmentation des effectifs de médecins prévue entre 1997 et 2002. Ce recrutement complémentaire rencontre de sérieux obstacles qui pourraient provoquer, si la tendance ne s'inverse pas, un fort déficit de médecins au sein des armées.

1. La nécessité d'un recrutement complémentaire

La " maquette " établie par le service de santé des armées à l'échéance 2002 prévoit une augmentation des effectifs de médecins d'active, qui passeront de 2303 en 1996 à 2411 en 2002, soit une création nette de 108 postes.

Pour atteindre cet objectif, deux paramètres devaient être pris en compte :

- d'une part, la pyramide des effectifs de médecins en activité , caractérisée par un certain vieillissement du corps consécutif à la forte diminution du recrutement initial dans les années 1980 ; la structure de cette pyramide provoquera très rapidement une accélération des départs en retraite dans les prochaines années ,

- d'autre part, le délai de 9 ans qui s'écoule entre les décisions relatives au nombre de places offertes en recrutement initial et leur traduction concrète par l'arrivée de médecins diplômés aptes à exercer leurs fonctions.

En d'autres termes, le service de santé doit faire face à un double impératif :

- faire face au départ de médecins des classes d'âge nombreuses,

- pourvoir, d'ici 2002, les 108 postes supplémentaires prévus par la loi de programmation.

Les prospectives effectuées en 1996 avaient démontré l'ampleur de la politique de recrutement de médecins à mettre en oeuvre. En l'absence d'infléchissement de cette politique, c'est à dire en maintenant les bases sur lesquelles elle était menée avant 1996, le seul effet de la démographie des médecins militaires aurait conduit à une diminution de l'ordre de 200 du nombre de médecins de 1996 à 2002 et de près de 300 de 2002 à 2015, alors que parallèlement, les effectifs budgétaires devront être augmentés de 100 postes.

C'est pour faire face à cette situation que deux orientations avaient été définies :

- la poursuite du renforcement du recrutement initial ,

- une vigoureuse augmentation du recrutement complémentaire de médecins déjà formés.

Le recrutement initial s'effectue par les deux écoles du service de santé de Lyon-Bron et de Bordeaux sur concours ouverts aux titulaires du baccalauréat. Cette voie demeure la filière de formation privilégiée du service de santé car outre une formation identique à celle des médecins civils, elle permet une instruction militaire et une formation complémentaire spécifique à la médecine d'armée.

Le flux de recrutement initial de médecins des armées a connu au cours des dernières décennies d'importantes fluctuations, puisqu'il avait atteint un " pic " de près de 180 étudiants par an à la fin des années 1960 et au début des années 1970, avant de revenir aux alentours de 120 étudiants par an, puis de chuter à 80 étudiants par an vers la fin des années 1980. Ces variations se répercutent bien entendu, avec un effet décalé dans le temps, sur la pyramide du corps des médecins des armées.

Depuis le début de la décennie, le nombre de places offertes au concours d'entrée en écoles s'était légèrement accru : 88 places en 1993, 93 places en 1994, 94 places en 1995 et 1996.

Un relèvement très significatif a été opéré depuis le début de la réforme des armées, les places offertes se montant à 115 en 1997, 120 en 1998 et 130 en 1999 . Il est toutefois difficile d'aller très au-delà de ce nombre pour des raisons de qualité du recrutement.

Soulignons une nouvelle fois que l'effet de ces mesures se ressentira à partir de 2006, compte tenu de la durée des études médicales.

Un bénéfice à échéance plus rapprochée peut être attendu des recrutements par concours ouverts aux étudiants ayant validé leur ler cycle (3 ^ème année), ou leur 2 ^e cycle (7 ^ème année) des études médicales, mais les effectifs concernés sont de l'ordre de la dizaine de recrutements par an seulement.

Pour assurer l'augmentation des postes budgétaires entre 1996 et 2002 tout en compensant les départs en retraite, il était donc indispensable de s'appuyer sur un important recrutement complémentaire de médecins déjà formés , et donc pratiquement opérationnels. Il s'agit de médecins ayant effectué leur service national et servant sous statut d'officier de réserve en situation d'activité (ORSA), ou de médecins - hommes ou femmes - ayant soutenu leur thèse et recrutés par concours.

Pour s'approcher autant que possible de l'effectif en médecins prévu pour 2002, ce recrutement complémentaire devait être conséquent : 25 postes offerts en 1997, 40 en 1998, 45 en 1999 et, en moyenne, entre 40 et 50 jusqu'en 2002.

Encore faut-il signaler que la réalisation de ces objectifs devait permettre de compenser partiellement les effets négatifs de la démographie médicale militaire, sans toutefois garantir un plein effectif en médecins par rapport aux droits budgétaires ouverts.

2. Les résultats décevants et préoccupants du recrutement complémentaire

Crucial pour la réussite de la transition vers le nouveau modèle de service de santé, le recrutement complémentaire a donné des résultats décevants et préoccupants .

Si au cours de l'année 1997, 8 des 10 postes sous statut d'ORSA et la totalité des 15 postes offerts à des médecins titulaires de la thèse dans le cadre du recrutement dit " latéral " ont pu être pourvus, la situation s'est brutalement détériorée en 1998.

En effet, l'an passé, seuls 4 médecins diplômés de 3 ^ème cycle ont été recrutés pour 25 postes offerts, et seuls 2 médecins ont été recrutés sous statut d'ORSA pour 15 postes offerts.

Au total, en 1998, sur 40 postes offerts par ces deux voies de recrutement complémentaire, 34 n'ont pas été pourvus , le taux de réalisation par rapport aux objectifs étant donc de 15 % seulement.

En 1999, 45 postes sont offerts (15 sous statut d'ORSA et 30 pour médecins titulaires de la thèse) et il y a tout lieu de penser que les résultats ne seront pas significativement meilleurs qu'en 1998.

Face à cette situation quelque peu déconcertante, on peut se poser trois types de questions :

- pourquoi les possibilités offertes par le service de santé attirent-elles si peu de candidatures ?

- quelle est la qualité du recrutement ayant pu néanmoins être opéré ?

- quelles mesures correctrices peut-on envisager ?

L' insuffisance de candidatures amène à s'interroger sur l'existence même, au sein des médecins civils, d'un vivier dans lequel pourrait puiser le service de santé.

Cette insuffisance peut provenir de plusieurs causes : effet indirect du numerus clausus qui a limité les effectifs d'étudiants en médecine et donc le nombre de candidats potentiels, féminisation des étudiants en médecine, les jeunes femmes étant a priori moins attirées par une carrière dans les armées, évolution de la démographie médicale, qui deviendrait plus favorable pour les promotions de médecins les plus récentes, des départs plus nombreux en retraite dans les cinq prochaines années ouvrant des perspectives pour l'exercice libéral.

Il faut également envisager des facteurs tenant aux conditions d'exercice au sein des armées : contraintes liées à la mobilité et aux affectations, réticences face à l'exercice de la médecine d'unité et enfin moindre attractivité des rémunérations par rapport à celles espérées dans la médecine libérale.

La deuxième question tient à la qualité du recrutement complémentaire opéré dans un tel contexte de faible nombre de candidatures. Il est prématuré de tirer des conclusions à cet égard mais on peut s'interroger sur le degré de motivation des candidats et surtout sur la pérennité de leur engagement envers l'institution militaire.

Enfin, on ne peut que souligner la difficulté d'apporter des mesures correctrices à cette situation.

Le service de santé va bien entendu renforcer son effort de communication dans les universités, directement auprès des étudiants et par l'intermédiaire des doyens.

Votre rapporteur estime cependant que le ministère de la Défense ne pourra se dispenser d'une réflexion sur les soldes des médecins des armées , notamment en début de carrière, sur lesquelles un effort mériterait sans doute d'être opéré compte tenu de l'importance de l'enjeu pour l'ensemble des armées.

3. Vers une aggravation du déficit en médecins des armées ?

Le niveau des effectifs réalisés en médecins des armées est actuellement inférieur aux effectifs budgétaires théoriques.

Ce " déficit " se concentre essentiellement dans les forces où l'on pourrait compter, en 1999, plus d'une centaine de postes vacants soit 10 % des effectifs de médecins.

L'armée de terre, qui emploie à elle seule près de la moitié des médecins affectés dans les forces, illustre cette situation. Sur ses 84 régiments, 40 devraient comporter 4 médecins en 2002, 42 devraient en avoir 3 et 2 en avoir seulement 2. En 1999, seuls 7 des 40 régiments prévus disposeront de 4 médecins et seuls 31 des 42 régiments prévus en disposeront de 3. Au total, pour l'ensemble des régiments, le déficit s'établirait à 15 % des effectifs de médecins prévus pour 2002.

Cette insuffisance ne peut être compensée par un renfort temporaire de médecins du contingent, ceux-ci étant également en nombre inférieur à celui prévu, compte tenu notamment des nouvelles possibilités de reports d'incorporation.

Si les résultats insuffisants du recrutement complémentaire se confirmaient, le déficit s'accentuerait rapidement au cours des prochaines années, conduisant à des tensions de plus en plus fortes sur la gestion des médecins des armées, l'impact sur le fonctionnement du service des prélèvements opérés pour la participation aux opérations extérieures étant appelé à devenir de plus en plus fort.

Ces tensions dans la gestion des effectifs médicaux pourraient également se ressentir la filière de formation des médecins spécialistes du service de santé, dans le cadre du concours d'assistanat ouvert aux médecins des armées ayant pratiqué trois ans dans les unités. D'ores et déjà, certaines spécialités comme la chirurgie et la réanimation, très directement concernées par les opérations extérieures, nécessite un renforcement du recrutement.

C. LES PERSONNELS PARAMEDICAUX ET DE SOUTIEN : RATIONALISATION DES STATUTS ET INCERTITUDES SUR LES EFFECTIFS DE PERSONNELS CIVILS

S'agissant des personnels non médicaux du service de santé, l'évolution récente se caractérise par un bilan contrasté. L'unification des statuts des personnels paramédicaux constitue incontestablement une avancée positive, alors que des incertitudes apparaissent sur le niveau des effectifs de personnels civils où l'on constate un important déficit par rapport aux postes budgétaires.

1. L'unification des statuts des personnels paramédicaux et la rationalisation des emplois

Le personnel paramédical des armées relève actuellement d'une mosaïque de statuts : militaires infirmiers et techniciens des hôpitaux des armées (MITHA), sous-officiers ou officiers mariniers recrutés par leur armée d'appartenance, personnels civils relevant du statut de fonctionnaire ou d'ouvrier d'Etat.

La multiplicité de ces statuts pour des personnels exerçant des fonctions comparables entraînait des disparités injustifiées en matière de déroulement de carrière ou de rémunération. Par ailleurs, les conditions d'emploi de ces personnels paramédicaux, au regard notamment des opérations extérieures, n'apparaissaient pas clairement.

Deux importantes refontes ont été engagées :

- l'unification des statuts des personnels paramédicaux militaires et la création d'un statut du personnel paramédical civil,

- la rationalisation des emplois sur la base d'une priorité aux militaires pour les emplois projetables et aux civils pour les emplois non projetables.

L'unification des statuts des personnels paramédicaux militaires s'effectue dans le cade du statut des MITHA, calqué sur celui de la fonction publique hospitalière et répondant aux critères de diplômes et de niveau de compétences techniques exigés par le Code de la santé publique.

On rappellera que d'ores et déjà, les sous-officiers ou officiers mariniers de la spécialité infirmier recrutés par les armées et la gendarmerie bénéficient d'une formation commune, au sein de l'Ecole du personnel paramédical des armées (EPPA) de Toulon, créée en 1990 et conduisant au diplôme d'Etat d'infirmier.

Les conditions de rattachement des sous-officiers et officiers mariniers paramédicaux des armées et de la Gendarmerie au statut de MITHA ont été arrêtées en 1997.

Pour des raisons budgétaires, les personnels déjà en poste conserveront leur statut actuel de sous-officiers, seuls étant intégrés au statut MITHA les " flux " de personnels paramédicaux des armées sortant de l'EPPA ou renouvelant leur contrat.

Ce rattachement a été engagé par la Gendarmerie en 1998 et devrait prochainement être mis en oeuvre par les trois armées.

Parallèlement a été créé en 1998 un nouveau statut des personnels paramédicaux civils des armées. Ceux-ci étaient actuellement pour la plupart d'entre eux rattachés au statut d'ouvrier d'Etat, peu adapté à l'évolution des professions paramédicales. Le nouveau statut crée cinq corps de fonctionnaires spécifiques pour les fonctions paramédicales, inspirés, comme le statut de MITHA, des statuts de la fonction publique hospitalière. Des recrutements sous ce nouveau statut ont été engagés au début de l'année 1999 et les personnels en poste auront la possibilité d'opter pour le nouveau statut de fonctionnaires ou d'ouvriers leur actuel statut d'ouvrier d'Etat.

Au terme de cette importante refonte, l'ensemble des personnels paramédicaux des armées relèveront de deux statuts très proches , puisqu'inspirés de la fonction publique hospitalière : le statut de MITHA , qui comprendra 29 corps, pour les militaires, et le statut de fonctionnaire , qui comportera 5 corps, pour les civils.

Cette simplification, garante d'une qualification uniforme équivalente à celle du secteur civil, permettra une plus grande cohérence des conditions d'exercice des professions paramédicales dans le service de santé.

Elle ira de pair avec une rationalisation des emplois paramédicaux , ceux-ci étant répartis entre militaires et civils en fonction de leur vocation à être exercés en opérations extérieures .

Les principes retenus sont les suivants :

- les personnels occupant des emplois non projetables seront, à terme, recrutés uniquement sous statut civil ; il s'agira des professions de rééducation (masseurs kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes, ergothérapeutes, diététiciens) ainsi que des préparateurs en pharmacie,

- les personnels projetables , c'est-à-dire les infirmiers soignants et spécialisés, seront strictement recrutés sous statut militaire ,

- d'autres emplois (aides soignants, manipulateurs d'électroradiologie médicale, laborantin d'analyse médicale) seront occupés soit par des militaires, pouvant être projetés, soit par des personnels civils, non projetables, la proportion entre les deux catégories étant fonction des besoins de la projection.

A travers ces réformes dont la mise en oeuvre va se poursuivre durant plusieurs années, une importante adaptation des personnels paramédicaux aux missions du service de santé est donc engagée. Elle bénéficie d'un contexte favorable, puisque ce dernier ne manque pas de candidatures pour les emplois paramédicaux qu'il propose.

2. Une forte proportion d'emplois de personnels civils non pourvus

La situation des emplois devant être tenus par les personnels civils constitue, pour l'ensemble des armées, l'une des inquiétudes majeures du déroulement de la professionnalisation, un nombre important de postes demeurant vacants.

La situation est particulièrement préoccupante dans le service de santé, bien qu'elle résulte de facteurs parfois différents de ceux qui ont joué dans les armées.

Rappelons tout d'abord qu'en raison de la réduction du format du service de santé, le nombre de postes prévus pour les personnels civils diminuera, passant de 6.253 en 1996 à 5.901 en 2002.

Le service de santé ne devait donc pas faire face, comme la Marine, l'armée de l'air, l'armée de terre ou la gendarmerie, à une importante augmentation en valeur absolue de ses effectifs civils.

Il a été en revanche confronté à la nécessité de remplacer de nombreux départs de personnels civils liés à plusieurs phénomènes :

- les départs naturels en retraite ,

- les départs vers le secteur civil , qui ne sont pas rares dans les emplois paramédicaux et surtout hospitaliers,

- des départs conjoncturels provoqués par les restructurations , et en particulier les restructurations hospitalières.

Rappelons en effet que 9 centres hospitaliers des armées doivent fermer entre 1997 et 2002, ainsi que plusieurs organismes de soutien.

La première phase de restructurations (1997-1999) aura concerné 643 civils du service de santé. Seuls 161 d'entre eux ont rejoint un autre établissement du service de santé alors que parallèlement, 482 d'entre eux (75 %) quittaient le service, soit pour un reclassement dans les armées, soit par cessation d'activité.

Il s'agit donc d'une perte très importante d'effectifs civils alors que parallèlement, les possibilités de recrutement étaient, comme pour l'ensemble des armées, très sévèrement limitées.

Sur 1997 et 1998, les recrutements extérieurs se sont limités à 143 civils, alors que 168 civils seulement ont rejoint le service de santé après mutation en provenance de la DGA, des états-majors ou des services communs.

Alors qu'au budget 1999 le service de santé disposait de 6.084 postes de personnels civils, seuls 4.874 postes étaient effectivement pourvus au ler mai 1999, soit un déficit de 1.210 postes représentant près de 20 % des effectifs budgétaires .

Près de 240 recrutements externes ont été prévus en 1999, soit un niveau supérieur à celui des deux années précédentes grâce notamment à la montée en puissance du recrutement des personnels paramédicaux civils prévu par le nouveau statut, mais compte tenu des faibles perspectives de mutations internes au ministère de la Défense, cet effort sera insuffisant pour résorber significativement un déficit qui, en fin d'année 1999, demeurera vraisemblablement voisin de 15 % des postes budgétaires.

La seconde phase des restructurations (2000-2002) pourrait à nouveau aggraver la situation puisqu'avec la fermeture des centres hospitaliers de Lorient, Chalons en Champagne et Lamalou les Bains en 2000, Toulouse en 2001 et Cherbourg en 2002, plus de 620 civils seront concernés avec le risque que, comme lors de la première phase, seule une minorité d'entre eux demeurent dans le service de santé.

A l'évidence, un tel déficit en personnels civils ne saurait perdurer car il impose de lourdes contraintes , particulièrement au sein des hôpitaux . Il rend l'activité de ces derniers beaucoup plus sensible aux prélèvements en personnels militaires destinés aux opérations extérieures et peut, dans certains cas, contraindre des services à réduire leur activité, d'autant que se pose un problème de respect des normes légales d'effectifs minimaux par lits d'hospitalisation.

La résorption progressive du déficit nécessiterait un allégement des contraintes imposées pour le recrutement externe avec une levée des interdictions d'embauche pour certaines catégories d'ouvriers d'Etat et un élargissement du recrutement de fonctionnaires paramédicaux.

III. SERVICE DE SANTÉ DES ARMÉES ET SYSTÈME DE SANTÉ PUBLIQUE : UNE LARGE OUVERTURE DES HÔPITAUX DES ARMÉES AU SERVICE PUBLIC

Voué prioritairement au soutien médical des forces, particulièrement des forces en opération, le service de santé des armées, au travers de ses hôpitaux, s'est très largement ouvert aux activités non militaires en accueillant sans restriction une clientèle civile dont la proportion s'est accrue au cours des dernières années.

Cette évolution résulte de l' excellent niveau des prestations délivrées par les hôpitaux militaires, reconnu dans le milieu civil, mais aussi d'un choix délibéré du service de santé, désireux d'assurer à ses hôpitaux un volume d'activité suffisant pour rentabiliser les équipements et surtout entretenir la pratique des équipes chirurgicales.

Cette activité " extérieure " apporte désormais au service de santé la majorité de ses ressources financières.

A. L'OUVERTURE DES HOPITAUX MILITAIRES AU SERVICE PUBLIC : UNE ORIENTATION NÉCESSAIRE QUI DEVRA ÊTRE CONCILIÉE AVEC LA SPÉCIFICITÉ DES MISSIONS MILITAIRES PRIORITAIRES

L'ouverture des hôpitaux des armées au service public se constate tant au niveau de la clientèle accueillie, de plus en plus composée de civils, que des liens de plus en plus étroits entretenus entre ces hôpitaux et le système hospitalier civil.

Cette orientation est ressentie par le service de santé comme une nécessité qui appelle toutefois la définition d'un point d'équilibre afin de préserver les missions militaires prioritaires .

1. Une large ouverture à l'activité " civile "

Contrairement à une idée fréquemment répandue, le service de santé n'oppose aucune restriction à l'accès aux hôpitaux des armées , ceux-ci étant ouverts aux patients dans les mêmes conditions que les établissements civils.

Certes, les hôpitaux des armées se doivent d'accueillir en priorité leur clientèle " obligée ", c'est-à-dire les appelés du contingent d'une part et les personnels de la Défense ayant contracté une blessure ou une maladie à l'occasion du service. Ils ont également en charge la vérification de l'aptitude d'un certain nombre de personnels et des tâches d'expertises au profit des armées.

Hormis ces priorités, pour lesquelles les consultations ou les soins sont à la charge du budget du service, les hôpitaux des armées se situent sur un même plan que les établissements civils.

Les personnels de la Défense ou leurs ayants-droits ne sont pas tenus de s'adresser à un hôpital militaire, sauf si l'accident ou la maladie est imputable au service, et ils peuvent donc être hospitalisés dans un établissement de leur choix. Inversement, les assurés sociaux du régime général ou des autres régimes civils ont également le libre choix et peuvent être hospitalisés dans les hôpitaux militaires.

La réduction progressive du nombre d'appelés du contingent et des effectifs militaires en général et, d'autre part, le souhait croissant de ressortissants civils d'être soignés dans les hôpitaux militaires tendent en quelque sorte à " banaliser " l'activité de ces derniers. Le nombre de journées d'hospitalisation à charge du service de santé , qui représente l'activité spécifiquement militaire des hôpitaux des armées, ne cesse de se réduire alors que l'activité " remboursable ", c'est-à-dire au profit des assurés sociaux dans les conditions de droit commun, augmente.

La part des activités à charge du service de santé dans l'ensemble des journées d'hospitalisation qui était encore voisine de 25 % en 1998 devrait s'établir à 16 % en 1999 selon les prévisions du service. La part de l'activité remboursable , qui concerne des personnels de la Défense mais également de plus en plus une clientèle " civile " extérieure, devient donc très fortement prépondérante.

Cette évolution répond, pour le service de santé, à une impérieuse nécessité.

En effet, la diminution de la clientèle " obligée " du fait de la disparition du contingent et de la réduction des effectifs des armées conduirait, si elle n'était pas compensée par un apport de clientèle extérieure, à une sous-activité des équipes chirurgicales, préjudiciable au maintien de leur capacité opérationnelle. C'est d'ailleurs pour une raison identique qu'ont été décidées la fermeture, entre 1997 et 2002, des 9 centres hospitaliers des armées et la réduction de 5.600 à 3.200 du nombre de lits des hôpitaux des armées, qui était encore supérieur à 10.000 au début de la décennie.

Seule une ouverture à la clientèle civile , qui représente aujourd'hui plus de la moitié de l'activité des 9 hôpitaux d'instruction des armées, permet de garantir la diversité des pathologies traitées et de maintenir au plus haut niveau de technicité les spécialistes hospitaliers.

2. Les modalités et les implications d'une participation accrue au service public hospitalier

La participation au service public hospitalier se traduit tout d'abord, comme il vient d'être dit, par l'accueil sans restriction de tous les assurés sociaux dans les hôpitaux des armées .

Elle se manifeste également par la création, au sein des hôpitaux d'instruction des armées, de services d'accueil des urgences , intégrés dans l'organisation de l'urgence médicale et recueillant des patients pris en charge par les SAMU ou les SMUR, les pompiers ou la protection civile. De tels services fonctionnent dans les hôpitaux d'instruction des armées de Toulon, Marseille et Metz, ainsi qu'à l'HIA Percy à Clamart et à l'HIA Bégin à Saint-Mandé.

Ces services d'urgence qui travaillent en étroite collaboration avec les services de secours fournissent une part importante des hospitalisations et constituent surtout une nécessité pour la formation et le maintien du potentiel opérationnel des équipes hospitalières , les préparant aux missions qu'elles retrouvent lors des opérations extérieures.

Autre exemple de rapprochement avec le service public hospitalier, les hôpitaux des armées s'orientent vers la participation aux réseaux d'établissements avec les établissements civils, afin de développer la complémentarité de leurs activités.

Le souci des hôpitaux des armées de s'adapter en permanence aux exigences d'une médecine de haute technicité, illustré par la modernisation de leurs plateaux techniques, les a également conduit à s'engager dans une démarche d'amélioration et d'évaluation de la qualité de leurs prestations. Outre la création, en 1998, d'une cellule d'audit interne, cette orientation se concrétise par la participation du service de santé au mécanisme d'évaluation externe des établissements de santé instauré, sous l'appellation d'accréditation, par l'ordonnance sur l'hospitalisation publique en 1996. Cette procédure d'accréditation, mise en oeuvre par l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en Santé (ANAES) a été engagée à l'HIA Desgenettes de Lyon.

Enfin, autre exemple d'atténuation de la frontière entre hôpitaux militaires et civils, le service de santé des armées voit ses capacités et ses équipements pris en compte dans la planification sanitaire .

3. La nécessité du maintien d'une spécificité militaire

La participation de plus en plus affirmée des hôpitaux des armées au service public hospitalier conduit à poser la question de l'application à ces hôpitaux d'une certain nombre d'orientations de la politique hospitalière nationale. Cette question concerne moins l'application de normes de sécurité ou de qualité - le service de santé étant à cet égard au moins aussi exigeant que le ministère de la Santé - que l' encadrement de l'équipement et de l'activité des hôpitaux .

Ici apparaissent les limites à une intégration trop poussée des hôpitaux militaires dans l'organisation de la santé publique.

S'il est par exemple légitime, dans le cadre de la planification sanitaire, de tenir compte des moyens dont disposent les hôpitaux militaires, il est en revanche exclu de soumettre ces derniers aux procédures et aux critères qui s'imposent aux hôpitaux civils.

Ainsi, les plateaux techniques des hôpitaux d'instruction des armées sont-ils dimensionnés pour faire face à un afflux massif de blessés en cas de conflit, et non pour répondre aux besoins courants de la population. On ne saurait donc imposer aux hôpitaux des armées les critères qui prévalent, dans le cadre de la planification sanitaire, pour autoriser les hôpitaux civils à se doter d'un équipement lourd.

Un équilibre doit donc être trouvé entre une participation au service public hospitalier qui rationalise l'utilisation des capacités militaires tout en permettant aux hôpitaux des armées de maintenir le volume et surtout le haut niveau technique de leurs activités et la priorité qui doit demeurer aux missions fondamentales, et par définition militaires, du service de santé des armées.

Une disposition législative a été envisagée en ce sens, afin de définir les modalités de prise en compte des capacités et des équipements des hôpitaux militaires dans l'élaboration des schémas régionaux de l'organisation sanitaire, de manière, notamment, à éviter un suréquipement des hôpitaux civils. Ce texte doit par ailleurs clairement rappeler l'autonomie du secteur hospitalier militaire, placé sous l'unique responsabilité du ministre de la Défense.

Bien qu'établi en accord entre les ministères de la Défense et de la Santé de longue date, ce projet de modification législative destiné à définir juridiquement la place des hôpitaux militaires dans l'organisation de la santé publique n'a pas encore pu trouver place dans un projet de loi soumis au Parlement. Il importe qu'il puisse rapidement être adopté.

Au-delà de cette nécessaire clarification juridique, il est clair que la participation au service public hospitalier a pour vocation de permettre aux hôpitaux des armées de maintenir, à un haut niveau, leur capacité d'engagement aux côtés des forces en opération et qu'elle ne saurait donc s'effectuer au détriment de cette dernière.

B. UNE DEPENDANCE FINANCIÈRE ACCRUE A L'ÉGARD DE L'ACTIVITÉ NON MILITAIRE

L'évolution de l'activité des hôpitaux des armées induit un profond changement de financement de ce dernier, désormais majoritairement assuré par les recettes d'hospitalisation.

1. Un mode de financement original

Le financement du service de santé repose sur deux sources (cf. annexe IV) : les crédits budgétaires votés dans le cadre de la loi de finances et les produits d'un fonds de concours représentant les prestations hospitalières délivrées dans le cadre de l'activité remboursable.

Jusqu'en 1997, la répartition entre crédits budgétaires et ressources externes provenant du fonds de concours était relativement équilibrée. En 1988, les crédits budgétaires représentaient plus de 58 % des ressources financières du service de santé. Entre 1993 et 1997, ils en représentaient encore environ 52 %. Un net décrochage est intervenu en 1998 , les crédits budgétaires ayant été réduits de 15 %, avant d'être à nouveau diminués de 7 % en 1999. La part des crédits budgétaires est passée à 43,4 % en 1998 et à 41,1 % en 1999 .

Les ressources externes provenant de l'activité remboursable représentent donc près des trois cinquièmes du financement du service .

Le montant de ces ressources externes dépend de deux facteurs :

- le volume de l'activité

- et les tarifs pratiqués.

Les hôpitaux militaires fonctionnent selon un principe de tarification au prix de journée , le prix de journée facturé ne pouvant être supérieur à celui de l'hôpital de référence le plus proche. On remarquera que globalement, ces prix de journée sont inférieurs à ceux pratiqués dans le secteur civil, même s'ils n'intègrent pas toujours l'ensemble des coûts de la prestation.

A la différence des établissements hospitaliers civils soumis au même principe de tarification, chaque hôpital des armées ne reçoit pas directement des organismes de sécurité sociale le remboursement de son activité. Les recettes, recueillies par le fonds de concours puis reversées au ministère de la Défense, sont globalisées dans le budget du service de santé qui les répartit entre les différents établissements en fonction des objectifs fixés. On pourrait donc dire que, si pour le budget de la Défense les ressources tirées de l'activité des hôpitaux des armées découle directement du volume des journées d'hospitalisation, chaque hôpital des armées fonctionne quant à lui sur le principe du budget global, une enveloppe lui étant allouée par la direction centrale du service de santé.

2. La prépondérance des ressources externes : un facteur d'incertitude pour le service de santé

Lors de l'examen des deux précédents budgets de la Défense, votre rapporteur s'était interrogé sur la pertinence du choix du gouvernement de réduire assez fortement les crédits budgétaires, augmentant mécaniquement la dépendance du service de santé vis-à-vis des ressources tirées de l'activité remboursable.

Il faut bien constater que les deux types de ressources n'ont pas la même nature, au moins pour trois raisons.

Les ressources externes ont un caractère aléatoire , lié au niveau de l'activité qui peut baisser pour des motifs divers : fermeture d'un établissement, travaux ou restructurations diminuant temporairement le potentiel d'un établissement, ralentissement de l'activité des services en cas d'opération extérieure.

Ces ressources n'alimentent pas directement le budget du Service mais transitent par un fonds de concours . Leur mise à disposition effective dépend des conditions du rattachement des produits du fonds de concours, variable d'une année sur l'autre. A cet égard, le rattachement tardif des fonds de concours peut créer des difficultés en début d'année, tout en empêchant la consommation intégrale des crédits avant la clôture de l'exercice budgétaire.

Enfin, le service de santé n'est totalement pas maître des tarifs qu'il oppose aux organismes de sécurité sociale et le volume du produit de l'activité remboursable, bien que modeste au regard de l'ensemble des dépenses de l'assurance maladie, pourrait à l'avenir être contraint par la politique de maîtrise des dépenses de santé . On observera que jusqu'à présent, la tarification militaire hospitalière est demeurée en deçà des tarifs civils et que le service de santé s'est aligné, en terme d'évolution de ses recettes, sur l'objectif national des dépenses d'assurance-maladie (ONDAM).

Certes, le rôle accru des recettes du fonds de concours peut renforcer la motivation des équipes hospitalières, directement intéressées à l'augmentation de l'activité, et a grandement facilité la modernisation de l'équipement des hôpitaux des armées.

A l'inverse, s'il prenait une part trop importante, il pourrait fragiliser le service de santé en le rendant trop dépendant de variations conjoncturelles qui, s'agissant d'un parc hospitalier réduit (9 hôpitaux et 3200 lits), peuvent être d'autant plus fortes . Rappelons que le prélèvement d'équipes chirurgicales appelées pour des opérations extérieures entraîne immédiatement des ralentissements d'activité et donc de moindres recettes. De même, s'il advenait qu'un soutien chirurgical lourd soit nécessaire en cas d'engagement des forces donnant lieu à des risques de pertes élevés, l'activité hospitalière civile serait momentanément mise en sommeil, avec de lourdes conséquences financières.

Les missions " régaliennes " que doit avant tout assurer le service de santé ne sauraient être suspendues à de tels aléas.

Aussi y aurait-il intérêt, après deux années de forte réduction, à stabiliser les crédits budgétaires du service de santé .

CONCLUSION

A l'issue de cette étude, apparaissent quelques grands traits dominants de l'évolution du service de santé des armées à mi-chemin de l'exécution de la loi de programmation.

Tout d'abord, il est évident que ce service participe pleinement à la transformation de notre défense en opérant une très profonde réorganisation . Cette réorganisation découle clairement et directement de la mission prioritaire assignée au service : assurer le soutien en opérations des forces projetées. La projection prend donc une dimension dominante pour l'ensemble des personnels militaires du service, qu'ils servent dans les hôpitaux ou au sein des unités. Elle exige, pour les personnels, un niveau de compétence au moins équivalent à celui du secteur civil, doublé d'une spécialisation dans la médecine d'urgence, adaptée aux conditions de l'engagement militaire.

Le service de santé s'affirme comme une composante essentielle des opérations extérieures . Il met en oeuvre une conception spécifiquement française du soutien médical, à savoir un traitement médical et chirurgical d'urgence au plus près du théâtre des opérations , suivi d'une évacuation sanitaire précoce, qui a démontré son efficacité, participe au moral des forces et constitue, pour plusieurs de nos partenaires, une source d'inspiration.

Deuxième enseignement, au moment où l'on attend de ce service un professionnalisme sans faille, de réelles interrogations apparaissent sur sa capacité à disposer en nombre suffisant de médecins . Il est clair que, compte tenu de la durée des études médicales, il était difficile d'anticiper les effets de la professionnalisation et il devenait donc logique de tabler, durant la période de transition, sur un recrutement direct de médecins déjà formés. L'échec - du moins jusqu'à présent - de ce recrutement complémentaire est très préoccupant et pourrait, s'il se confirme, fragiliser durablement le service de santé en limitant ses capacités de soutien des forces.

Face à ce problème crucial, les autres aspects de la professionnalisation du service paraissent secondaires, à l'exception toutefois du fort déficit en personnels civil , très sensible au sein des hôpitaux.

On soulignera en revanche l'évolution très positive réalisée grâce à l'harmonisation et à la simplification des statuts des personnels paramédicaux , qui renforcera la cohérence et l'adaptation aux missions de ces catégories de personnels très importantes pour le fonctionnement du Service.

Dernière conclusion enfin, le financement et le fonctionnement du service de santé reposent désormais majoritairement sur une activité hospitalière de droit commun , visant la même clientèle que les hôpitaux civils. Cette orientation est apparue comme la seule capable de garantir la pérennité du haut niveau technique des hôpitaux des armées mais elle devra être conciliée avec un maintien de la spécificité militaire et le respect des missions prioritaires du service . Un trop fort déséquilibre entre crédits budgétaires et ressources hospitalières risquerait de briser la cohérence qui a présidé, jusqu'à présent, à la réforme du service de santé des armées.

Telles sont les principales observations de votre rapporteur sur cette composante parfois méconnue mais néanmoins essentielle de nos forces armées.

EXAMEN EN COMMISSION

La commission des Affaires étrangères, de la défense et des forces armées a examiné le présent rapport lors de sa réunion du 23 juin 1999.

A la suite de l'exposé du rapporteur, M. André Boyer s'est demandé si les difficultés rencontrées par le service de santé pour recruter des médecins et le déficit en personnel qui en résultait ne conduisaient pas à remettre en cause le concept français de soutien médical et chirurgical au plus près des combats, pour privilégier l'évacuation immédiate. Il a souligné que la politique hospitalière civile se traduisait par la fermeture de services dans les hôpitaux de proximité au profit du transfert sur les grands hôpitaux régionaux. Il a constaté une certaine divergence entre les mesures mises en oeuvre dans le secteur civil et les options retenues par le service de santé, qui pourraient de surcroît se heurter à l'insuffisance des personnels médicaux et chirurgicaux.

M. Michel Caldaguès a relevé les différences fondamentales entre les systèmes de santé civil et militaire, le secteur hospitalier civil devant a priori faire face à des besoins réguliers alors que les hôpitaux militaires peuvent se trouver confrontés à un afflux massif en blessés. Il a en outre estimé que le recours aux évacuations sanitaires de préférence à un traitement médical de l'avant exigeait des capacités de transport, beaucoup plus développées dans l'armée américaine que dans l'armée française.

M. Charles Henri de Cossé-Brissac a demandé des précisions sur les relations entre médecins militaires et organisations non gouvernementales (ONG) lors des opérations extérieures.

M. Serge Vinçon a souligné l'effet positif sur le moral des combattants de la proximité du soutien médical et chirurgical. Il a également rappelé le concours que les réservistes pouvaient apporter aux cadres d'active.

M. Jean-Guy Branger s'est interrogé sur les options retenues pour l'encadrement médical des unités. Il a insisté sur le haut niveau de compétence des hôpitaux militaires en regrettant que la population civile ne soit pas toujours informée que l'accès à ces hôpitaux lui est ouvert. Il a souhaité une grande vigilance du contrôle parlementaire sur les modalités de reversement au service de santé du produit de son activité hospitalière remboursable.

M. Xavier de Villepin, président, a salué l'action du service de santé des armées en Albanie et en Macédoine en rappelant qu'une délégation de la commission avait pu en mesurer l'efficacité lors de sa mission dans ces deux pays au mois de mai dernier. Il a souligné l'incidence sur le moral des troupes du soutien médical des forces. Il s'est interrogé sur l'organisation du service de santé dans l'armée britannique. Enfin, il s'est étonné que la démographie médicale et les difficultés d'installation de jeunes médecins dans le secteur libéral n'encouragent pas davantage ces derniers à répondre aux carrières offertes par le service de santé des armées.

En réponse à ces différentes interventions, M. Jean Faure a apporté les précisions suivantes :

- la projection du soutien médical et chirurgical au plus près des combattants avait permis, grâce au traitement des blessés dès les premières heures, d'éviter des pertes et des séquelles irrémédiables, ce concept d'emploi étant désormais considéré avec intérêt par beaucoup de nos partenaires ;

- la limitation des capacités de transport aérien pourrait conduire à privilégier un traitement d'urgence des blessés sur le théâtre d'opération ;

- si le service de santé doit en priorité assurer le soutien des forces en opération, il s'emploie également, chaque fois que possible, à apporter son concours aux populations civiles ; toutefois, les ONG prennent fréquemment le relais des militaires dès lors que les besoins se prolongent dans la durée ;

- les 40 régiments " projetables " de l'armée de terre devraient être pourvus de 4 médecins, soit un par compagnie, le soutien médical des autres régiments étant moins important ;

- l'armée britannique dispose d'un soutien santé beaucoup moins étoffé que l'armée française et s'appuie sur le secteur hospitalier civil pour pourvoir les besoins militaires ;

- la forte féminisation des promotions de médecins sortant des universités et les exigences en termes de types de poste ou de localisation contribuent à limiter les possibilités du recrutement latéral de médecins.

La commission a alors autorisé la publication de la communication de M. Jean Faure sous la forme d'un rapport d'information.

ANNEXES

ANNEXE 1 Les personnels du service de santé des armées

ANNEXE 2 La féminisation des personnels médicaux des armées

ANNEXE 3 Organisation du service de santé

ANNEXE 4 Le financement du service de santé des armées

ANNEXE 5 La participation du service de santé aux opérations extérieures

ANNEXE 1 -
LES PERSONNELS DU SERVICE DE SANTÉ DES ARMÉES

I. LES EFFECTIFS DU SERVICE DE SANTÉ : DÉFINITION, COMPOSITION, RÉPARTITION

La délimitation des effectifs du service de santé des armées peut être plus ou moins large selon que l'on englobe ou non des personnels non inscrits au budget du service mais concourant au soutien médical et sanitaire des armées.

Afin de donner une vision aussi précise que possible de cet ensemble, il convient de distinguer :

- les personnels inscrits au budget du service de santé,

- les personnels civils du service de santé des armées,

- les personnels inscrits au budget des armées et participant au soutien sanitaire.

1. Les personnels inscrits au budget du service de santé des armées

Cette catégorie se subdivise entre les personnels relevant du service de santé au sens strict et ceux relevant de l'armée de terre mais inscrits au budget du service.

a) Les personnels du service de santé au sens strict

Recrutés et gérés par le service de santé et inscrits à son budget, il s'agit :

- des officiers de carrière ou sous contrat du service de santé des armées (médecins, pharmaciens, vétérinaires, chirurgiens-dentistes, officiers des corps techniques et administratifs et aumôniers militaires),

- des militaires infirmiers et techniciens des hôpitaux des armées (MITHA) , catégorie propre au service de santé qui regroupe, sous un statut inspiré de celui de la fonction publique hospitalière, divers emplois hospitaliers (infirmiers et infirmiers spécialisés, sages-femmes, masseurs-kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes, diététiciens, techniciens de laboratoires, manipulateurs d'électroradiologie médicale, préparateurs en pharmacie, secrétaires médicaux),

- des élèves des écoles du service de santé des armées,

- des appelés du service national, dont les médecins, dentistes, pharmaciens ou vétérinaires du contingent,

- et, depuis 1999, des volontaires .

Au ler mai 1999 , on comptait, en effectifs réalisés :

• 2.970 officiers du service de santé de carrière ou sous contrat dont 2.264 médecins, 215 pharmaciens, 59 vétérinaires, 321 officiers des corps techniques et administratifs, 26 dentistes et 85 aumôniers militaires,

• 2.711 MITHA , dont 191 relevant des lois et règlements applicables aux officiers,

• 691 élèves des écoles du service de santé

• 2.049 militaires du contingent , dont 801 officiers (446 médecins, 130 pharmaciens, 69 vétérinaires, 58 officiers des corps techniques et administratif, 98 dentistes)

• 1 seul volontaire.

Si l'on excepte la part des effectifs à l'instruction et ceux employés par des organismes interarmées ou extérieurs, les personnels du service de santé se répartissent en deux grandes catégories : les personnels intégrés dans les forces et ceux employés dans la " logistique santé " , c'est-à-dire les hôpitaux, les écoles, les centres de recherche et les divers établissements de soutien.

La ventilation entre personnels intégrés aux forces et personnels de la " logistique santé " est actuellement la suivante :

- 55 % des officiers de carrière ou sous contrat sont employés dans la " logistique santé " et 45 % dans les forces,

- la quasi-totalité des MITHA (98 %) est affectée dans la " logistique santé ",

- 60 % des officiers du contingent sont employés dans les forces et 40 % dans la " logistique santé ",

- la totalité des appelés non officiers est affectée dans la " logistique santé ".

b) Les personnels de l'armée de terre inscrits au budget du service de santé

Au ler mai 1999, étaient inscrits au budget du service de santé bien que relevant de l'armée de terre :

- 9 officiers,

- 661 sous-officiers,

- et 74 engagés volontaires de l'armée de terre.

Tous ces personnels étaient affectés dans la " logistique santé ".

2. Les personnels civils du service de santé des armées

Les personnels civils de la Défense sont rémunérés sur les crédits du secrétariat général à l'administration mais sont gérés par les armées ou services communs où ils sont affectés.

Les personnels civils du service de santé se répartissent entre :

- fonctionnaires (administrateurs civils, attachés du corps administratif supérieur, ingénieurs d'études et de fabrications, secrétaires administratifs, assistants de service social, techniciens supérieurs d'études et de fabrications, infirmiers de prévention, techniciens paramédicaux et préparateurs en pharmacie, adjoints administratifs et agents de service),

- ouvriers d'Etat,

- et agents contractuels.

Au ler mai 1999 , le service de santé comptait 4.874 personnels civils , dont 3.650 ouvriers. La quasi-totalité de ces personnels était employée dans la " logistique santé ".

3. Les personnels inscrits au budget des armées

Concourent en outre au soutien sanitaire des armées des personnels qui ne sont pas inscrits au budget du service de santé mais à celui des différentes armées, l'essentiel d'entre eux est constitué de sous-officiers ou officiers mariniers de la branche " santé ".

Au ler avril 1999, on comptait ainsi :

• 931 sous-officiers de l'armée de terre,

• 478 sous-officiers de l'armée de l'air,

• 1.110 officiers-mariniers et 60 militaires du rang de la Marine.

La plupart de ces personnels sont affectés dans les formations de leurs armées respectives, certains d'entre eux étant toutefois mis à disposition des organismes propres du service de santé.

II. ÉVOLUTION DES EFFECTIFS BUDGÉTAIRES DU SERVICE DE SANTÉ DE 1996 À 2002

EVOLUTION DES EFFECTIFS BUDGETAIRES 1996-2002

Catégories de personnels	1996	1997	1998	1999	2000	2001	2002
Officiers carrière - contrat
Médecins	2.303	2.330	2.356	2.379	2.409	2.410	2.411
Pharmaciens	255	255	255	248	218	215	208
Vétérinaires	48	53	59	64	70	76	83
Dentistes	0	0	0	0	46	51	58
Octa	398	390	384	384	360	350	339
Mitha-Officiers	253	245	231	215	203	190	179
Aumôniers	183	173	163	153	143	133	120
Officiers armes	7	7	7	7	7	7	7
TOTAL OFFICIERS	3.447	3.453	3.455	3.450	3.456	3.432	3.405
Sous-officiers
MITHA non officiers	2.322	2.402	2.469	2.499	2.490	2.481	2.472
Sous-officiers	720	720	720	697	647	597	566
Elèves	756	813	860	920	920	920	920
TOTAL SOUS-OFFICIERS	3.798	3.935	4.049	4.116	4.057	3.998	3.958
MDR engagés	10	50	100	150	200	230	240
TOTAL ACTIVE	7.255	7.438	7.604	7.716	7.713	7.660	7.603
Appelés
Appelés service national	4.943	4.050	3.000	1.411	740	630	0
Volontaires				39	110	170	239
TOTAL APPELES	4.943	4.050	3.000	1.450	850	800	239
Personnels civils :
Aumôniers	136	113	113	113	113	113	120
Fonctionnaires	1.286	1.281	1.411	1.719	1.711	1.692	1.671
Ouvriers	4.831	4.734	4.586	4.255	4.220	4.113	4.110
TOTAL CIVILS	6.253	6.128	6.110	6.087	6.044	5.918	5.901
TOTAL SSA	18.451	17.616	16.714	15.253	14.607	14.378	13.743

ANNEXE 2 -
LA FÉMINISATION DES PERSONNELS
MÉDICAUX DES ARMEES

Le service de santé est depuis longtemps la composante la plus féminisée des armées.

Les femmes constituent la grande majorité des militaires, infirmiers et techniciens des hôpitaux des armées (MITHA) dont elles représentent plus de 80 % des effectifs, ainsi que des personnels civils du service de santé (65 % des effectifs). Ces proportions sont en accord avec la forte présence féminine dans le secteur hospitalier civil.

On observera que les femmes servant sous statut militaire, et notamment celui de MITHA, ont la même vocation que les hommes à être projetées sur les théâtres extérieurs, leur participation aux opérations extérieures étant d'ailleurs très significative.

Beaucoup plus faible est cependant la proportion de femmes parmi les officiers du service de santé : 32 % des pharmaciens-chimistes, 22 % des officiers des corps techniques et administratifs, 11 % des vétérinaires biologistes et 9 % des médecins .

Cette situation résulte en partie des quotas de recrutement féminin en vigueur jusqu'en 1998 (40 % pour les OCTA, 33 % pour les pharmaciens, 15 % pour les médecins).

La suppression des quotas féminins au recrutement par le décret n° 98-86 du 16 février 1998 aura principalement des incidences sur le corps des médecins des armées .

En effet, la proportion de candidates admises au concours d'entrée dans les écoles du service de santé des armées est passée de 10 % en 1995 et 1996 et 15 % en 1997 à 55 % en 1998 , 66 filles ayant été admises sur 120 places offertes au concours.

Ce changement profond se traduira à l'horizon 2010 par une notable féminisation du corps des médecins des armées.

La gestion des médecins des armées devra prendre en compte, bien plus qu'aujourd'hui, les facteurs liés aux maternités et aux contraintes familiales, notamment dans la mise en place des moyens en personnels nécessaires aux missions de projection.

ANNEXE 3 -
ORGANISATION DU SERVICE DE SANTÉ

La direction centrale du service de santé des armées, organisme interarmées implanté à Vincennes, constitue l'échelon central pour l'administration générale, l'organisation et le fonctionnement du service de santé.

Les moyens du service de santé comportent des moyens propres et des moyens déconcentrés dans les forces.

1. Les moyens propres du service de santé

En 2002, au terme de la loi de programmation, les moyens propres du service de santé des armées seront les suivants :

- 9 hôpitaux d'instruction des armées (Paris, Clamart, Saint-Mandé, Brest, Bordeaux, Metz, Lyon, Marseille et Toulon),

- 1 centre hospitalier outre-mer à Djibouti,

- 2 écoles de formation des officiers (Bordeaux et Lyon) et 1 école d'application (Paris),

- l'école du personnel paramédical des armées à Toulon,

- 1 centre de recherche à Grenoble et 3 instituts spécialisés (médecine aérospatiale à Brétigny sur Orge, médecine navale à Toulon et médecine tropicale à Marseille),

- le service de protection radiologique des armées (Clamart),

- le centre de transfusion sanguine des armées (Clamart),

- 5 centres d'expertise (Metz, Bordeaux, Toulon, Paris, Marseille)

- le centre de traitement de l'information médicale des armées (Saint-Mandé),

- 7 organismes de ravitaillement (la pharmacie centrale des armées et l'établissement central des matériels à Orléans, les établissements centraux de ravitaillement de Chartres, Marseille et Vitry-le-François, la pharmacie-magasin du port de Brest, l'établissement central de matériels de mobilisation de Caen-Mondeville).

Cette organisation résultera de la mise en oeuvre des mesures de restructurations échelonnées entre 1997 et 2002 qui se traduisent par la fermeture :

- des 9 centres hospitaliers des armées (Bourges, Lille, Dijon, Strasbourg, Lorient, Chalons en Champagne, Lamalou les Bains, Toulouse et Cherbourg),

- de l'école nationale des officiers de réserve du service de santé de Libourne,

- des établissements de matériels de mobilisation de Lyon, Bordeaux, Nuits sur Armançon, Ardentes et Douai,

- de la pharmacie-magasin du port de Toulon.

2. Les organismes déconcentrés dans les forces

Une direction du service de santé est implantée dans chaque région terre, région maritime ou aérienne afin d'exercer les attributions organiques au profit des services médicaux des régiments et des unités (les services médicaux de la Gendarmerie relèvent des directions du service de santé en région terre).

En ce qui concerne les commandements fonctionnels :

- une chefferie du service de santé est constitué dans chaque force maritime indépendante,

- un adjoint chargé du soutien médical est placé auprès du commandant de la force logistique terrestre (CFLT) et un adjoint santé est placé auprès de chaque commandant d'état-major des forces.

ANNEXE 4 -
LE FINANCEMENT DU SERVICE DE SANTÉ DES ARMÉES

1. Le budget du service de santé des armées

Le budget du service de santé se compose de deux éléments principaux :

- les crédits budgétaires inscrits en loi de finances,

- les recettes correspondant aux prestations effectuées à titre remboursable, rétablies en cours d'exercice en cours d'année par le biais d'un fonds de concours .

Evolution des ressources du service de santé
(en millions de francs)

	1994	1995	1996	1997	1998	1999
Ressources budgétaires	2.267,0	2.269,9	2.371,8	2.474,2	1.983,3	1.842,6
Ressources externes	1.862,8	2.020,8	2.183,1	2.391,0	2.583,4	2.636,8
Part des ressources externes	45,1 %	47,1 %	47,9 %	49,1 %	56,6 %	58,9 %
Total	4.129,8	4.290,7	4.554,9	4.865,2	4.566,7	4.479,4

a) Les crédits budgétaires

Le tableau ci-dessous retrace l'évolution des crédits budgétaires du service de santé depuis 1997.

Evolution des crédits du service de santé
(en millions de francs)

	1997	1998	%	1999	%	99/97
Rémunérations et charges sociales	1 286,5	1 185,9	- 7,8	1 203,2	+ 1,5	- 6,5
Fonctionnement courant	0.753,2	0.556,3	- 26,1	0.365,4	- 34,3	- 51,5
Total titre III	2.039,7	1 742,2	- 14,6	1 568,6	- 10,0	- 23,1
Equipement	0.128,9	0.102,0	- 20,9	0.120,0	+ 17,6	- 6,9
Infrastructures	0.154,0	0.139,0	- 9,7	0.154,0	+ 10,8	-
Total titre V	0.282, 9	0.241,0	- 14,8	0.274,0	+ 13,7	- 3,1
TOTAL	2.322,6	1.983,2	- 14,6	1.842,6	- 7,1	- 20,7

b) Les recettes correspondant aux prestations effectuées à titre remboursable

Ces recettes dites de " cessions " résultent essentiellement de l'activité de soins, traitements et expertises à charge de remboursement par les organismes de sécurité sociale.

Le montant des cessions potentielles pour l'exercice budgétaire en cours est inscrit au " vert " budgétaire du ministère de la Défense, présentant, après l'adoption de la loi de finances, le budget voté pour ledit exercice.

Elles figurent, aux côtés des crédits votés, au titre des fonds de concours et sont rattachées aux différents chapitres et articles budgétaires du service de santé.

La répartition de ces crédits du fonds de concours, pour les exercices 1998 et 1999, était la suivante :

Répartition des recettes du fonds de concours (en millions de F.)

	1998	1999
Rémunérations et charges sociales	832,3	846,3
Fonctionnement courant	1.234,0	1.395,0
Total Titre III	2.066,3	2.241,3
Titre V	517,1	395,5
Total	2.583,4	2.636,8

2. Les ressources " en nature " du service de santé

Ces ressources en nature correspondent :

- à des prestations effectuées gratuitement par les autres services ou organismes du ministère de la Défense au profit du service de santé des armées ;

- et surtout aux rémunérations et charges sociales du personnel mis à disposition du service de santé par les armées et du personnel civil, rémunéré sur le budget du secrétariat général à l'administration.

Evolution des ressources " en nature " du service de santé
( en millions de F )

	1998	1999
Rémunérations et charges sociales	1.112,4	1.193,6
Fonctionnement courant	99,7	96,6
Total	1.212,1	1.290,2

ANNEXE 5 -
LA PARTICIPATION DU SERVICE DE SANTÉ
AUX OPÉRATIONS EXTÉRIEURES

I. BILAN DES OPÉRATIONS EXTÉRIEURES EN 1998

Au cours de l'année 1998, le service de santé a participé aux opérations extérieures suivantes :

- opération Epervier au Tchad,

- opération Aramis au Cameroun,

- opération Alysse en Arabie Saoudite,

- MINURCA en République centrafricaine,

- opération Iskoutir à Djibouti,

- participation à la FINUL au Liban,

- participation à la SFOR en Bosnie et en Mer adriatique.

Pour 1998, le bilan cumulé des personnels en opérations extérieures était le suivant :

- 147 médecins,

- 6 pharmaciens,

- 8 vétérinaires,

- 7 dentistes,

- 9 officiers des corps techniques et administratifs

- 43 militaires et infirmiers techniciens des hôpitaux des armées.

Dans le même temps, les moyens suivants avaient été déployés :

- 3 antennes chirurgicales prépositionnées (Tchad, Djibouti et Mostar),

- 28 postes de secours,

- 2 blocs chirurgicaux,

- 18 véhicules de l'avant blindé et véhicules légers sanitaires,

- 4 éléments techniques modulaires,

- 3 sections de ravitaillement sanitaire.

II. SITUATION DE LA PARTICIPATION DU SERVICE DE SANTE AUX OPERATIONS EXTERIEURES AU MOIS DE JUIN 1999

Par rapport à 1998, le bilan de la participation aux OPEX en juin 1999 tient compte de la fin des opérations en Centrafrique et de deux opérations nouvelles liées au conflit du Kosovo : A-For en Albanie et K-For en Macédoine et au Kosovo .

Les opérations au Kosovo ont entraîné un renforcement des moyens déployés puisque l'on compte actuellement, sur l'ensemble des théâtres d'opération : 40 postes de secours ou équivalents, 5 antennes chirurgicales, 4 sections de ravitaillement sanitaire, 4 cellules de soutien médical au profit des détachements " air " et 5 équipes d'évacuations sanitaires par hélicoptères de manoeuvre.