Vivre plus longtemps : quelles conséquences économiques ?

III. VIEILLISSEMENT, DÉPENSES DE SANTÉ ET DÉPENDANCE

A. VIEILLISSEMENT ET DÉPENSES DE SANTÉ

1. Des inquiétudes

• En dépit d'une inflexion récente, la part des dépenses de santé dans le PIB s'est accrue de manière quasi-continue depuis 1950.

PART DES DÉPENSES DE SANTÉ DANS LE PIB

EN FRANCE (EN %)

1950	1970	1980	1990	1996
3,0	5,9	7,5	8,9	9,8
Source : OCDE.

En 1950, chaque Français dépensait en moyenne 71 francs courants pour se soigner. En 1997, près de 12.500 francs. Hors inflation, les dépenses de santé par personne ont été multipliées par onze depuis 1950, ce qui représente une augmentation de plus de 5 % par an en moyenne.

Parmi les pays de l'OCDE, la France se singularise ainsi par la part élevée des dépenses de santé dans le PIB - près de 10 % -, alors même que l'état sanitaire de sa population se situe plutôt dans la moyenne.

Compte tenu de la part des dépenses de soins et biens médicaux prises en charge par les administrations publiques (73,9 % pour la Sécurité sociale et 0,9 % pour les collectivités locales en 1997), la France est aussi, après l'Allemagne, le pays de l'OCDE où les dépenses publiques de santé sont les plus élevées en proportion du PIB.

DÉPENSES DE SANTÉ
(EN % DU PIB)

	Dépenses publiques		Dépenses privées ^(1)		Dépenses totales
	1980	1995	1980	1995	1980	1995
Allemagne	7,0	8,1	1,8	2,3	8,8	10,4
France	6,0	7,3	1,6	2,5	7,6	9,8
Suède	8,7	7,1	0,7	1,4	9,4	8,5
Suisse	4,6	6,9	2,3	2,7	6,9	9,6
Belgique	5,4	6,9	1,1	1,0	6,5	7,9
Pays-Bas	5,9	6,7	2,0	1,1	7,9	8,8
Canada	5,5	6,6	1,8	2,7	7,3	9,3
Danemark	7,7	6,5	1,0	1,1	8,7	7,6
Etats-Unis	3,9	6,3	5,2	7,3	9,1	13,6
Royaume-Uni	5,0	5,8	0,6	1,1	5,6	6,5
Espagne	4,5	5,8	1,1	1,5	5,6	7,3
Japon	4,5	5,6	1,9	1,6	6,4	7,2
Italie	5,6	5,4	1,4	2,3	7,0	7,7
(1) Mutuelles, assurances, ménages. Source : OCDE.

• Par ailleurs, les dépenses de santé croissent avec l'âge , comme l'illustre le tableau ci-dessous.

DÉPENSES MÉDICALES PAR PERSONNE EN 1991 EN FRANCE
SELON LE SEXE ET L'ÂGE (EN FRANCS COURANTS)

	Sexe masculin	Sexe féminin	Ensemble
0 à 1 an	5 798	3 938	4 891
2 - 9 ans	3 113	2 569	2 847
10 - 19 ans	2 463	2 877	2 665
20 - 29 ans	2 152	4 188	3 178
30 - 39 ans	3 671	4 848	4 262
40 - 49 ans	4 261	6 229	5 245
50 - 59 ans	6 550	7 228	6 896
60 - 69 ans	11 611	10 244	10 887
70 - 79 ans	15 708	15 862	15 798
80 ans ou +	21 191	15 784	17 608
Tous âges	5 520	6 578	6 063
Source : INSEE

Selon les enquêtes réalisées par l'INSEE, les dépenses totales de santé sont deux fois plus élevées que la moyenne pour les personnes âgées de 60 à 69 ans, et près de quatre fois plus élevées pour les personnes âgées de plus de 70 ans . Au total, les personnes âgées de 60 ans ou plus (20 % de la population en 1991) consommaient ainsi 40 % des soins de ville. En particulier, le coût moyen de l'ordonnance semble étroitement lié à l'âge du patient, puisque le nombre et le prix total des médicaments augmentent avec celui-ci.

• La combinaison de ces deux constats soulève une double inquiétude :

- le vieillissement démographique va-t-il se traduire par une accélération des dépenses de santé ?

- cette accélération des dépenses de santé serait-elle alors prise en charge par les administrations publiques , au risque d'accroître les prélèvements obligatoires ? Ou bien se reporterait-elle sur les ménages et leurs mutuelles, au risque d'accroître les inégalités d'accès aux soins, au détriment des malades les plus vulnérables et les plus coûteux, notamment les personnes âgées ?

2. Des inquiétudes à nuancer

• En premier lieu, il ne faut pas " diaboliser " la hausse de la part des dépenses de santé dans le PIB.

- Dès lors qu'elles sont efficaces, ces dépenses sont source de bien-être . De surcroît, la santé est sans doute un " bien supérieur ", c'est-à-dire qu'elle prend d'autant plus de valeur que les autres besoins de consommation (alimentation, logement, vêtements...) sont satisfaits. Il est ainsi logique que la hausse du niveau de vie s'accompagne d'une augmentation de la part des dépenses de santé dans la consommation effective des ménages ;

- Réciproquement, les dépenses de santé peuvent stimuler la demande , car les services de santé sont riches en emplois. En outre, les dépenses de santé efficaces stimulent l'offre. Le rapport sur la santé dans le monde publié cette année par l'Organisation mondiale de la Santé rappelle en effet que " l'amélioration de l'état sanitaire de la main-d'oeuvre favorise des gains de productivité : mieux portants, les salariés travaillent mieux et sont moins souvent absents ".

A long terme, l'état de santé des sexagénaires sera d'ailleurs déterminant pour la croissance française car il conditionnera leur participation éventuelle au marché du travail. Enfin, l'allongement de l'espérance de vie et la réduction de la mortalité précoce repoussent " l'horizon " des agents économiques, ce qui peut stimuler l'épargne et l'investissement.

Au total, des dépenses de santé efficaces stimulent la croissance selon l'Organisation mondiale de la Santé : " l'une des principales conclusions des recherches récentes est la constatation que les taux de survie ou l'espérance de vie sont des prédicateurs puissants du niveau de revenus ou de la croissance économique ultérieure. Les études permettent constamment d'observer une forte influence de la santé sur les niveaux économiques et les taux de croissance " ^{30 ( * )} .

• En second lieu, l'association d'idées " vieillesse = maladie " n'a plus aucune pertinence aujourd'hui. Certes, l'incidence de certaines affections chroniques ou légèrement handicapantes (surdité partielle par exemple) augmente, mais cela provient de ce que nombre de maux quotidiens sont de mieux en mieux identifiés comme " maladies ", déclarés et soignés. Les enquêtes du CREDOC suggèrent d'ailleurs que les Français sont de plus en plus satisfaits de leur état de santé ^{31 ( * )} et que les caractéristiques sanitaires de la plupart des sexagénaires et septuagénaires sont désormais analogues à celles du reste de la population adulte.

En fait, le lien statistique entre l'âge et les dépenses de santé provient largement de ce que les deux dernières années concentrent la moitié des dépenses de santé. Ainsi, l'allongement de l'espérance de vie ne conduit pas à une hausse mécanique des dépenses de santé, mais ne fait que repousser un peu les soins les plus coûteux. Certaines études américaines récentes suggèrent même que les dépenses de santé lors des dernières années de vie se réduisent après 80 ans, ce qui pourrait provenir d'une moindre médicalisation de la mort .

• Par ailleurs, l'analyse économétrique suggère que le dynamisme des dépenses de santé au cours des cinquante dernières années ne résulte pas des évolutions démographiques :

- selon des travaux récents d'experts de la Direction de la Prévision, le vieillissement aurait ainsi joué un rôle négligeable dans la progression des dépenses de santé en France entre 1960 et 1995 ^{32 ( * )} .

- de même, selon l'OCDE ^{33 ( * )} ou selon des travaux de l'INSEE ^{34 ( * )} , le vieillissement n'expliquerait environ qu'un dixième - soit 0,2 à 0,5 point par an - de la hausse des dépenses de santé depuis 1960. Encore ne s'agit-il pas là d'un " effet d'âge ", mais d'un " effet de génération ", qui résulte de ce que les plus de 60 ans d'aujourd'hui ont un rapport à la santé différent de celui de leurs prédécesseurs : ils se soignent plus et plus tôt, et sont plus exigeants du monde médical ; ils consomment donc plus de soins, mais ils sont aussi en meilleure santé.

Le dynamisme passé des dépenses de santé s'expliquerait plutôt par l'interaction de plusieurs facteurs interdépendants :

- la hausse du niveau de vie et un effet de génération lié à la diffusion progressive de nouveaux modes de vie : conscients des possibilités des technologies médicales, les patients exigent plus de la médecine et mobilisent plus les services médicaux. Les nouvelles générations sont donc, à âge égal, davantage consommatrices de soins : selon diverses estimations, l'évolution des revenus expliquerait ainsi entre 40 et 50 % du dynamisme des dépenses de santé ^{35 ( * ) 36 ( * )} ;

- la baisse du prix relatif des médicaments ;

- l'élargissement de l'accès au système de soins et de la couverture des dépenses par la Sécurité sociale, les mutuelles et les assurances ;

- le développement de l' offre de soins : le nombre de médecins a plus que doublé entre 1972 et 1994 ;

- la médicalisation croissante des problèmes sociaux . Nos sociétés sont sans doute plus exigeantes et, de ce fait, plus anxiogènes, ce qui se traduit par une consommation accrue de médicaments ou de temps d'écoute. En outre, l'hôpital recueille de plus en plus " la misère du monde " ;

- l' organisation du système de soins : rémunération des médecins à l'acte, insuffisance de la prévention (2 % des dépenses de santé), surconsommation de soins coûteux liée à la prédominance d'une approche technique des soins au détriment d'une approche humaine, évaluation insuffisante, etc. Selon l'OCDE, entre un et deux cinquièmes des soins ne se justifieraient pas d'un point de vue clinique. Au total, les performances de la France en matière de santé, qui sont moyennes, n'apparaissent pas en rapport avec le niveau élevé des dépenses : divers rapports ont évalué les " marges d'efficience " à 20 % environ des dépenses de santé, soit 2 % du PIB ^{37 ( * )} ;

- l'évolution des techniques médicales : il semble, empiriquement, que les formes contemporaines du progrès technique médical exercent une pression à la hausse sur les dépenses. Cela pourrait résulter de ce que les technologies de diagnostic (comme le scanner) ont progressé plus rapidement que les techniques thérapeutiques, dans un contexte où le refus du risque d'erreur médicale conduit par ailleurs à la multiplication des examens. Cela pourrait aussi résulter de ce que le traitement de plusieurs maladies (cancers, maladies cardio-vasculaires, SIDA) est passé d'une phase où la maladie, peu connue et mal comprise, s'avère peu coûteuse, à une deuxième phase où une technologie nouvelle permet de traiter la maladie ou d'en limiter les effets au prix de dépenses élevées (traitements anticancéreux et, plus récemment, transplantations d'organes).

Si l'on suit le schéma proposé par le biologiste Lewis THOMAS (1975), de nouvelles innovations pourraient ensuite diminuer drastiquement le coût des traitements, comme ce fut le cas avec le vaccin anti-polio, peu onéreux à administrer et qui a permis d'éliminer virtuellement la maladie.

• Au total, l'évolution passée des dépenses de santé ne fait donc apparaître aucun lien déterminant entre vieillissement démographique et dépenses de santé. L'exemple du Japon est d'ailleurs édifiant : ce pays, à la population âgée et très vieillissante (8,7 % de la population avait plus de 75 ans en 1993, contre 6,3 % en France), a l'espérance de vie la plus longue des pays de l'OCDE, mais la part du PIB consacrée aux dépenses de santé y est relativement faible (7,2 % en 1995, contre 9,8 % en France) et augmente peu (+ 0,8 point de PIB entre 1980 et 1995, contre + 2,2 points de PIB en France).

• Qu'en sera-t-il à l'avenir ? L'analyse manque de points d'appui : en effet, la dernière enquête nationale sur la santé remonte à 1991 et les résultats de la prochaine sont annoncés pour 2002. A ce jour, les experts s'accordent néanmoins sur trois points :

- le vieillissement des médecins devrait conduire à une diminution de leur nombre : après avoir triplé entre 1968 et 1998, le nombre de médecins commence aujourd'hui à décroître, et cette évolution sera de plus en plus rapide après 2012, sauf augmentation notable du numerus clausus instauré en 1971 ^{38 ( * )} . Cette évolution est de nature à freiner les dépenses de santé ;

- au cours des prochaines décennies, la progression des dépenses de santé demeurera principalement déterminée par le dynamisme du niveau de vie et par l'évolution du rapport des citoyens à la santé, d'une part ; par les interactions entre l'organisation du système de soins et le progrès technico-médical, d'autre part ^{39 ( * )} ;

- l'accélération du vieillissement démographique devrait toutefois amplifier son impact sur l'évolution des dépenses de santé : certains travaux de l'INSEE suggèrent ainsi que le vieillissement pourrait contribuer pour environ ½ point par an à la croissance des dépenses de santé entre 2000 et 2010 ^{40 ( * )} ;

• Mais l'impact du vieillissement démographique sur les dépenses de santé dépendra très largement des choix qui seront faits en matière d'organisation de notre système de soins.

En effet, l'état de santé et les dépenses de santé des personnes âgées dépendent très largement de la prévention : différer de cinq ans l'apparition de la maladie d'Alzheimer divise son coût par deux.

Or, il existe aujourd'hui des traitements efficaces pour prévenir ou différer des maladies coûteuses. Par exemple, il est bien connu que les fractures du col du fémur, qui conduisent souvent à une incapacité durable, et qui sont suivies d'un décès dans 30 % des cas dans l'année qui suit, peuvent être efficacement prévenues par l'association de traitements préventifs spécifiques.

Il importe donc de mieux informer les patients et, surtout, de mieux former les médecins : prévention et gériatrie sont aujourd'hui les deux parents pauvres de la médecine.

Par ailleurs, il est nécessaire de privilégier une organisation des soins qui prenne en compte la qualité de la vie et non pas seulement sa quantité, c'est-à-dire de développer pour les fins de vie l'hospitalisation à domicile et les soins palliatifs, plutôt que l'offre de soins intensifs : favorables pour les patients et leurs familles, ces modalités le sont aussi pour les finances publiques.

B. VIEILLISSEMENT ET DÉPENDANCE

1. L'évolution du nombre de personnes âgées dépendantes

Selon l'INSEE, les personnes dépendantes sont les personnes confinées au lit ou au fauteuil et les personnes ayant besoin d'aide pour la toilette ou l'habillage.

Comme le remarque l'OCDE ^{41 ( * )} " lorsque les baby boomers étaient jeunes, le problème de la dépendance se situait essentiellement dans la population jeune " : les jeunes enfants sont en effet " dépendants ".

Cependant, le vieillissement de ces mêmes baby boomers suscite trois interrogations : y aura-t-il de plus en plus de personnes âgées dépendantes ? Devrons-nous nous occuper de nos parents dépendants davantage et plus longtemps ? Y aura-t-il de plus en plus de personnes âgées dépendantes à la charge financière ou institutionnelle de la collectivité ?

• A ces interrogations, les statistiques démographiques fournissent deux réponses a priori inquiétantes :

- selon les hypothèses médianes retenues par l'INSEE en 1996, le nombre de personnes âgées de plus de 75 ans augmentera de 3,7 millions en 1996 à près de 6 millions en 2020 , et le nombre de personnes âgées de 85 ans et plus augmentera dans le même temps de 1,1 million à 2,1 millions , alors qu'il ne s'élevait qu'à 150.000 en 1950. A plus long terme, les plus de 75 ans et les plus de 85 ans seraient respectivement 11 millions et 4,7 millions en 2050 ;

- les personnes âgées de plus de 70 ans auront désormais eu moins d'enfants que n'en ont eu les personnes âgées de plus de 70 ans aujourd'hui : en effet, les baby boomers ont eu moins d'enfants que leurs parents. En d'autres termes, la charge des personnes âgées dépendantes pèsera désormais sur des fratries plus réduites.

DESCENDANCE FINALE MOYENNE PAR GÉNÉRATION EN FRANCE
(EN NOMBRE D'ENFANTS)

Générations nées en	1930	1940	1950	1955	1960
parvenant à 70 ans en	2000	2010	2020	2025	2030
nombre moyen d'enfants	2,64	2,41	2,11	2,13	2,07
Source : EUROSTAT.

Ces inquiétudes reposent néanmoins sur un réflexe inconscient consistant à assimiler les personnes âgées à des malades assistés. Or, c'est partiellement à tort qu'on établit un lien vieillesse/infirmité/dépendance. Non seulement l'état de santé des personnes âgées est très hétérogène, mais les baby boomers atteindront la " vieillesse " en bien meilleure santé que les générations précédentes. En atteste d'ailleurs le fait que la progression de l'espérance de vie s'explique de plus en plus par le recul de la mortalité des personnes âgées.

Comme votre rapporteur l'a déjà souligné, il semble ainsi, malgré les difficultés de mesure et l'insuffisance des statistiques, que l'espérance de vie sans incapacité augmente aujourd'hui au moins aussi vite que l'espérance de vie totale dans la plupart des pays de l'OCDE. En d'autres termes, l'allongement de l'espérance de vie ne s'accompagne pas d'une augmentation de la durée moyenne d'incapacité et de dépendance des personnes âgées.

• Cette évolution favorable se poursuivra-t-elle ?

Deux thèses s'affrontent ^{42 ( * )} :

- selon certains, compte tenu d'une longévité maximale de l'ordre de 120 ans, les améliorations continues de la santé buteraient sur un " mur " : la prolongation de la durée de vie pour un grand nombre de personnes s'accompagnerait inévitablement de l'augmentation de la fréquence d'états pathologiques rares ou de maladies de la sénescence comme la maladie d'Alzheimer ;

- de nombreux indices invitent toutefois à davantage d'optimisme. Ainsi, la plupart des symptômes liés à la maladie d'Alzheimer peuvent-ils désormais être retardés, dès lors qu'ils sont détectés à temps ^{43 ( * )} . Par ailleurs, des études épidémiologiques récentes ^{44 ( * )} suggèrent que le risque de survenue de troubles mentaux liés au vieillissement, en particulier l'incidence de la maladie d'Alzheimer, ne grandit que jusqu'à 85 ans pour ralentir et diminuer ensuite. Plus généralement, les facteurs à l'origine de l'amélioration de l'espérance de vie sans incapacité (les progrès de la prévention, l'amélioration des soins, le maintien d'activités stimulantes après le départ à la retraite, la progression du niveau de vie et d'instruction des personnes âgées, les solitudes plus tardives...) devraient continuer d'agir au cours des prochaines décennies.

• A l'échéance des prochaines décennies, l'espérance de vie sans incapacité devrait ainsi continuer de croître à un rythme proche de l'augmentation de l'espérance de vie totale. Or, cette conclusion conduit à nuancer les inquiétudes quant à l'évolution du nombre de personnes dépendantes.

Ainsi, selon l'OCDE ^{45 ( * )} : " A supposer que les taux d'incapacité se maintiennent à leur niveau actuel en France au cours des prochaines années, on peut s'attendre à une augmentation de 50 pour cent ou plus du nombre de personnes âgées dépendantes uniquement à cause des effets purement démographiques du vieillissement de la population. Mais si les tendances des années 1980 et 1990 à une diminution des incapacités perdurent, le nombre des personnes âgées ou dépendantes augmentera bien moins, de 15 % environ ".

De même, les projections réalisées en 1991 par l'INSEE ^{46 ( * )} suggèrent que le nombre de personnes âgées dépendantes (670.000 personnes en 1990, très majoritairement des femmes seules ^{47 ( * )} ) augmentera de 78 % d'ici 2000 si la baisse des taux d'incapacité à un âge donné s'arrête, mais de seulement 14 % si elle se poursuit sur sa tendance des années 1980.

NOMBRE DE PERSONNES ÂGÉES DÉPENDANTES
À L'HORIZON 2010 ET 2020 SELON LE SCÉNARIO ENVISAGÉ

	1990	2000	2010	2020
Scénario pessimiste ^(1)	667.000	745.000	917.000	1.185.000
Scénario optimiste ^(2)		643.000	700.000	762.000
(1) Dans le scénario pessimiste, les taux de dépendance par âge sont supposés constants. (2) Dans le scénario optimiste, les taux de dépendance par âge poursuivent la tendance à la baisse observée entre 1980 et 1990.

• En conclusion, ces projections fournissent deux enseignements :

- l'augmentation du nombre de personnes âgées dépendantes est incertaine , mais inévitable dans les décennies à venir. De surcroît, les personnes âgées dépendantes seront plus âgées et plus gravement dépendantes qu'aujourd'hui. En particulier, le nombre de personnes souffrant de la maladie d'Alzheimer pourrait, selon l'INSERM ^{48 ( * )} , augmenter de 350.000 environ aujourd'hui à 470.000 en 2020. Par ailleurs, les personnes âgées dépendantes pourraient le demeurer plus longtemps ;

- mais, l'évolution du nombre de personnes âgées dépendantes dépendra dans une large mesure des efforts de prévention de la dépendance entrepris par les personnes vieillissantes elles-mêmes, par leurs médecins et par les autorités publiques. Comme le remarque l'OCDE ^{49 ( * )} : " Les personnes âgées ont en effet tendance à faire preuve de passivité -c'est-à-dire s'habituer à une perte de moyens qui pourrait être soignée-, alors même qu'une hygiène de vie appropriée permet de différer les manifestations du vieillissement physique et intellectuel. " Encore faut-il que leurs médecins les y incitent d'une part, dépistent et traitent précocement les premiers troubles dus au vieillissement ^{50 ( * )} , d'autre part. Or, les médecins français sont peu formés à la prévention , comme à la gériatrie : la gériatrie ne fait pas partie des enseignements systématiques dans le cursus médical, et moins de 3 % des médecins généralistes sont titulaires de la capacité de gériatrie ^{51 ( * )} . Il convient donc de réorganiser notre système de soins pour l'adapter à une société vieillissante : développement de la formation permanente en gériatrie, développement de la gériatrie universitaire, création de centres experts pour la détection et l'évaluation des troubles cognitifs les plus précoces, campagnes de sensibilisation du grand public à la prévention (qui ne doit pas rester l'apanage des milieux les plus aisés), enfin, réorientation de la recherche épidémiologique vers le suivi longitudinal des personnes âgées.

2. La prise en charge de la dépendance

Les constats précédents invitent à une double question : qui prendra les personnes âgées dépendantes en charge et à quel coût ?

• Pour répondre à cette question, force est d'effectuer d'abord un double constat :

- le nombre de places en institutions ne suffit pas aujourd'hui à répondre à la demande. En particulier, le nombre de places médicalisées (136.000 en 1996) demeure insuffisant ;

- mais il n'y a pas de lien entre la dépendance lourde et la vie en institution. Une enquête ^{52 ( * )} réalisée en 1990 dans trois régions françaises montrait que près des trois-quarts des personnes âgées de plus de 65 ans confinées au lit ou au fauteuil demeuraient à domicile, pour la plupart par choix . La plupart des personnes âgées, quels que soient leur état de santé et leur autonomie pour effectuer les actes de la vie quotidienne, aspirent en effet à vivre chez elles jusqu'à leur mort. Cette aspiration pourrait d'ailleurs croître : les générations actuelles de seniors sont en effet mieux préparées à vivre de manière autonome. En fait, la plupart des personnes âgées n'entrent en institution que contraintes par la dégradation irréversible de leur état de santé ^{53 ( * )} et l'absence de solution alternative, après avoir cherché à s'organiser autrement.

Comment s'effectuera à l'avenir la prise en charge des personnes âgées dépendantes ?

Cela dépend de deux paramètres étroitement interdépendants : l'évolution des solidarités familiales , d'une part ; l'évolution de l' organisation de la prise en charge de la dépendance, d'autre part.

• Contrairement à une idée reçue, les personnes âgées sont pour la plupart très entourées : la disparition des solidarités familiales est un mythe ^{54 ( * )} . Trois évolutions pourraient par ailleurs favoriser l'exercice des solidarités familiales : l'augmentation de la taille des logements, qui facilite la cohabitation ; la résorption des écarts d'espérance de vie entre hommes et femmes ^{55 ( * )} , qui réduit les périodes de veuvage ; le fait qu'un nombre croissant d'enfants de personnes dépendantes seront eux-mêmes retraités.

A l'inverse, plusieurs freins pourraient limiter la possibilité d'aides familiales : la réduction de la taille des familles ; l'accroissement de la distance géographique entre parents et enfants ; la progression du taux de participation des femmes au marché du travail ; et, surtout, l'aggravation des dépendances.

Au total, l'évolution des aides familiales dépendra largement de l'appui institutionnel qui sera apporté aux familles des personnes dépendantes : comme le soulignait le Conseil Economique et Social, l'entourage familial a d'autant plus besoin d'être soutenu, matériellement et psychologiquement, qu'il est lui-même âgé et que les dépendances sont lourdes. Il serait donc particulièrement opportun à cet égard de promouvoir des services de conseils et d' écoute pour l'entourage des personnes dépendantes, de développer les " congés dépendance " et, surtout, de développer des services intervenant en appui (pour les soins) ou en relais des familles. Il est évident que les collectivités locales ont un rôle privilégié à jouer dans la mise en place de ces dispositifs.

• Les modalités et le coût de prise en charge de la dépendance dépendront par ailleurs très largement de l'évolution de l'organisation de notre système de soins.

Deux évolutions concourent à stimuler la demande de services facilitant le maintien à domicile des personnes dépendantes :

- l'augmentation du niveau de vie, tant relatif qu'absolu, des personnes âgées dépendantes ;

- le fait que les personnes âgées sont de plus en plus habituées à utiliser une aide extérieure, et considèrent de ce fait de moins en moins les services d'aide à domicile comme une intrusion.

Mais la demande de services à domicile demeure souvent insuffisamment solvable : nombre de personnes âgées modérément dépendantes sont ainsi contraintes de demander leur admission en institution, alors même qu'il serait socialement et budgétairement préférable de promouvoir des " assurances-dépendance " ou de solvabiliser leur demande de services spécialisés (aide ménagère, partage de repas, etc.), notamment en abaissant les prélèvements sociaux sur les emplois concernés ^{56 ( * )} .

• En outre, le maintien à domicile des personnes âgées dépendantes sera aussi conditionné par :

- l'adaptation préventive des logements ;

- la professionnalisation et l'amélioration de l'offre de services à domicile : faute de formations adaptées et d'opérateurs suffisamment structurés, l'offre de services facilitant le maintien à domicile demeure trop souvent mal organisée, modérément fiable ou mal connue ;

- le développement d'une offre publique de soins mieux différenciée : faute de place dans des services spécialisés, trop de personnes âgées dépendantes se retrouvent en hôpital dans des services de court séjour aussi coûteux qu'inadaptés. Par ailleurs, le manque de services de soins post affection aiguë, et surtout de services de réadaptation, conduit à maintenir des personnes âgées dans la dépendance après un accident : l'OCDE souligne ainsi que le développement de ces services offre des opportunités budgétaires et sociales considérables.

3. Le coût de la dépendance

Selon les projections réalisées par l'OCDE ^{57 ( * )} , " 40 % des personnes âgées de 65 ans et plus auront en définitive besoin à un moment donné d'une prise en charge de type dépendance, dont le coût individuel est très élevé : environ une fois à une fois et demie le revenu moyen... ".

Mais il ressort des données disponibles que " le coût total de la dépendance (dépenses des familles, dépenses des personnes âgées, dépenses publiques) demeure relativement faible. Au total, les dépenses au titre de la prise en charge de la dépendance représentent généralement moins de 2 % du PIB des pays de l'OCDE. En admettant qu'elles augmentent fortement, de l'ordre de 50 % ces deux ou trois prochaines décennies, le coût supplémentaire de la dépendance ne serait que de l'ordre de 1 % du PIB... Si elle est correctement planifiée, et si on procède aux adaptations qui s'imposent, cette augmentation devrait normalement pouvoir être absorbée par la plupart des systèmes de prise en charge, à condition que son incidence soit équitablement répartie entre les travailleurs et les personnes âgées " ^{58 ( * )} .

Cette estimation de l'OCDE semble d'ailleurs très large dans le cas de la France, car il est peu probable que le nombre de personnes âgées dépendantes augmente de 50 % à l'horizon 2020.

• Par ailleurs, le coût de la dépendance pour les finances publiques ne représentait que 0,5 % du PIB en France en moyenne sur la période 1992-1995 : la plupart des dépenses afférentes sont en fait prises en charge par les personnes concernées, leurs familles, leurs assurances et leurs mutuelles.

Le coût de la dépendance pour les administrations publiques ne doit donc pas être exagéré . Il dépendra d'ailleurs très largement de la mise en oeuvre de politiques adaptées, même si les économies induites par la " désinstitutionnalisation " de la prise en charge des personnes âgées ne doivent pas être surestimées. Selon l'OCDE ^{59 ( * )} , les premiers bilans des réformes entreprises aux Etats-Unis et en Suède suggèrent que l'écart de coût entre une prise en charge en institution et une prise en charge à domicile de qualité n'est pas aussi important qu'on pourrait le penser.

• Ces projections relativement optimistes se fondent toutefois sur le coût des dispositifs existants. Or, la prise en charge des personnes âgées dépendantes demeure aujourd'hui très insuffisante, malgré les efforts accomplis en matière d'aide ménagère à domicile ^{60 ( * )} , de services de soins infirmiers à domicile ^{61 ( * )} ou de prestation spécifique dépendance.

Dans ce contexte, il est évident qu' indépendamment de toute évolution démographique, l'amélioration indispensable des réseaux de prise en charge de la dépendance sera coûteuse pour les finances publiques.

* ³⁰ Rapport sur la Santé dans le monde, 1999.

* ³¹ En 1997-1998, seulement 11 % des 60-69 ans estimaient leur état de santé insatisfaisant par rapport aux personnes de leur âge, contre 25 % en 1979-1980 (cf. La dynamique sociale des seniors, in Consommation et modes de vie, n° 135, 31 mai 1999).

* ³² Cf. " Expliquer la croissance des dépenses de santé :le rôle du niveau de vie et du progrès technique ", Y. L'HORTY, A. QUINET, F. RUPPRECHT, in Economie et Statistique, n° 129-130, 1997.

* ³³ " Le vieillissement dans les pays de l'OCDE ", 1996.

* ³⁴ " La consommation médicale à l'horizon 2010 ", Jean-Michel HOURRIEZ, Economie et Statistique n° 265, 1993.

* ³⁵ Cf. " Expliquer la croissance des dépenses de santé : le rôle du niveau de vie et du progrès technique ", Y. L'HORTY, A. QUINET, F. RUPPRECHT, in Economie et Statistique, n° 129-130, 1997, ou " La régulation du système de santé ", Conseil d'Analyse Economique, 1999.

* ³⁶ Par exemple, une augmentation de 1 % des revenus se traduirait par une augmentation de 1,5 % des dépenses de médecine de ville. Cf. M. GOMBERT, " La consommation des ménages en 1990 ", in INSEE Résultats, Série consommation et modes de vie, n° 27-28, 1991.

* ³⁷ Cf. par exemple le rapport BÉRAUD (1992).

* ³⁸ Cf. Les médecins : démographie et revenus, Dossiers Solidarité et Santé de la DRES n° 1, 1999.

* ³⁹ Cf. " Le vieillissement dans les pays de l'OCDE ", OCDE, 1996.

* ⁴⁰ Cf. " La consommation médicale à l'horizon 2010 ", Jean-Michel HOURRIEZ, in Economie et Statistique n° 265, 1993.

* ⁴¹ " Préserver la prospérité dans une société vieillissante ", OCDE, 1998, page 103.

* ⁴² Cf. " Les enjeux sanitaires et sociaux du vieillissement démographique dans l'Union européenne ", Jean-Claude HENRARD, in Les Cahiers de l'IAURIF n° 121.

* ⁴³ Cf. " Vers une prévention du vieillissement ", Françoise FORETTE, in Cahiers de l'IAURIF n° 121.

* ⁴⁴ Cf. " La prise en charge des personnes vieillissantes handicapées mentales ou souffrant de troubles mentaux ", Avis du Conseil Economique et Social des 24 et 25 novembre 1998.

* ⁴⁵ Cf. Rapport précité, page 99.

* ⁴⁶ Cf. Données sociales, 1996, page 470.

* ⁴⁷ Dont 290.000 clouées au lit ou au fauteuil, et 370.000 plus légèrement dépendantes.

* ⁴⁸ Cf. Rapport du Conseil Economique et Social précité, p. II - 23.

* ⁴⁹ Cf. " Préserver la prospérité dans une société vieillissante ", OCDE, 1998.

* ⁵⁰ A titre d'exemple, les traitements de l'hypertension artérielle permettent de réduire sensiblement l'incidence des accidents cérébro-vasculaires.

* ⁵¹ Cf. " Vers une prévention du vieillissement ", Françoise FORETTE, in Cahiers de l'IAURIF n° 121.

* ⁵² Cf. " Analyse de trois enquêtes homogènes en Ile-de-France, Languedoc-Roussillon et Basse-Normandie - Panorama de la dépendance en France " - A. COLVEZ, in Revue française des Affaires sociales, Janvier-Mars 1990.

* ⁵³ Ainsi, l'âge moyen d'entrée en institution augmente et la durée moyenne de séjours diminue, ce qui suggère que les personnes âgées entrent en institution plus tard et en moins bonne santé.

* ⁵⁴ Cf. Jean-Claude HENRARD, " Les enjeux sanitaires et sociaux du vieillissement démographique dans l'Union européenne ", Cahiers de l'IAURIF n° 121.

* ⁵⁵ Cela résulterait malheureusement de la diffusion croissante chez les femmes de certaines pratiques autrefois majoritairement masculines, comme le tabagisme.

* ⁵⁶ Cf. sur ce point les propositions du rapport HESPEL-THIERRY.

* ⁵⁷ Cf. " Préserver la prospérité dans une société vieillissante ", OCDE, 1998.

* ⁵⁸ Ibid.

* ⁵⁹ Ibid.

* ⁶⁰ 390.000 personnes âgées en bénéficiaient en 1982 ; 470.000 en 1992.

* ⁶¹ 11.000 places en 1982 ; 45.000 places en 1992.