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Séance du 13 novembre 2007 (compte rendu intégral des débats)

M. François Autain. Ce n'est pas mal, ça !

M. Claude Domeizel. Ensuite, nous pourrions envisager la possibilité d'une promotion interne pour certaines professions médicales afin de compenser temporairement les effets du numerus clausus. Par exemple, un infirmier ou un kinésithérapeute disposant d'une certaine ancienneté pourrait, avec une formation complémentaire, accéder au doctorat.

Pour terminer, je m'élèverai avec force contre l'abandon dont est victime le milieu rural.

Comment s'étonner que les jeunes médecins se détournent des zones fragilisées ? Comment pourrait-il en être autrement ? Ces futurs médecins sont témoins d'un désengagement des services publics. Parmi les nombreux exemples, on peut citer les fermetures d'école, de centres EDF, la réduction ou la disparition de l'activité postale, la carence des moyens modernes de communication et, plus récemment, la réforme des services fiscaux ou de la carte judiciaire.

L'État doit montrer l'exemple ! Il est temps de mettre fin à cette insupportable fragilisation pour de prétendues raisons d'économie ou de rationalisation. En un mot, le service public doit-il être rentable ? La réponse est contenue dans la question !

Madame la ministre, mes chers collègues, la situation est plus grave qu'on ne le pense, et la politique d'abandon des services publics qui sévit depuis des décennies n'y est pas étrangère. Nous en payons aujourd'hui le prix.

Pour sortir de cette situation, il n'y a pas un seul remède, il y a un ensemble de solutions complémentaires qu'il est indispensable de mettre en oeuvre, et rapidement. Ces solutions complémentaires s'articulent autour de trois axes : l'adaptation de la formation médicale, la reconnaissance de la spécificité du milieu rural et le renforcement des aides financières. Certes, toutes ces mesures auront un coût, mais le monde rural, qui a tant été abandonné, le mérite bien !

En guise de conclusion, je vous invite, madame la ministre, mes chers collègues à méditer le premier alinéa de l'article 1er de la loi du 23 février 2005 relative au développement des territoires ruraux : « L'état est garant de la solidarité nationale en faveur des territoires ruraux et de montagne et reconnaît leur spécificité. » (Applaudissements sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC.)

M. le président. La parole est à M. François Fortassin.

M. François Fortassin. Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, c'est une évidence : il y a plus de médecins actuellement qu'il a trente ans ! Pour autant, on constate une pénurie dans un certain nombre de secteurs, qu'ils soient ruraux ou urbains. (M. Paul Blanc s'exclame.)

Les médecins sont-ils mieux formés qu'il y a trente ans et disposent-ils d'une technicité supérieure ? La réponse est oui. Passent-ils plus de temps auprès de leurs malades ? La réponse est non.

MM. Paul Blanc et Francis Giraud. Voilà !

M. François Fortassin. Si la pratique de la médecine doit être libérale dans son exercice, comment considérer que ce libéralisme puisse exister dans son organisation dès l'instant où la plupart des médecins tirent l'essentiel de leur revenu de l'argent public ?

M. Pierre-Yves Collombat. Effectivement !

M. François Fortassin. L'État doit organiser tout cela puisque le laisser-faire en la matière, quelle que soit la bonne volonté des uns et des autres, a conduit à un échec patent.

Quelques pistes ont été évoquées, qui peuvent être étudiées.

La première est l'augmentation du numerus clausus. C'est très bien, mais cela donnera des résultats dans dix ans. Cette mesure mérite donc sans doute d'être mise en oeuvre, mais elle est nettement insuffisante !

M. Paul Blanc. Il fallait le faire en 1997 !

M. le président. Monsieur Blanc, vous n'avez pas la parole !

M. François Fortassin. La deuxième piste est de demander aux médecins de travailler deux fois plus.

Mme Patricia Schillinger. Pour gagner plus ? (Sourires sur les travées du groupe socialiste.)

M. François Fortassin. C'est irréaliste.

La troisième piste est le recours massif à des médecins étrangers.

C'est un pillage peu glorieux, qui - hélas ! - se pratique déjà mais ne fait pas honneur à notre pays. Ces médecins venus de pays pauvres permettent souvent à bon nombre de nos structures hospitalières privées et publiques de fonctionner. C'est bien, mais il faudrait avoir le courage de leur dire que, après quelques années, ils doivent retourner dans leur pays, car, sinon, cela équivaut à un transfert au détriment de territoires pauvres qui ont beaucoup investi pour former des médecins. C'est même une attitude relativement scandaleuse ! De surcroît, ils sont payés avec un lance-pierres,...

M. Claude Domeizel. C'est vrai !

M. François Fortassin. ...si vous me permettez cette expression familière, alors qu'ils font tourner ces structures hospitalières.

Il y a pire : la moitié environ des 13 500  médecins étrangers présents dans notre pays n'ont pas obtenu la validation de leurs diplômes ; ces derniers ne se sont pourtant pas tous perdus dans les déménagements (Sourires)... Et cela n'étonne personne !

Je proposerai quelques pistes, qui vont peut-être susciter des cris d'orfraie ou de rosière effarouchée,...

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Pas chez moi !

M. François Fortassin. En effet, madame la ministre, vous n'avez rien d'une rosière ! (Rires.)

Comme l'ont évoqué le président Nicolas About et notre excellent collègue Claude Domeizel, on peut imaginer que des professionnels de santé, tels des infirmières ou des kinésithérapeutes, qui ont exercé durant dix ou douze ans, puissent, à l'issue d'une formation de trois ans, devenir médecins ou au moins obtenir l'équivalence du diplôme, à condition, bien sûr, qu'ils prennent l'engagement d'exercer pendant cinq ou dix ans dans des zones rurales ou urbaines déficitaires.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. C'est ce qu'a fait Mao Tsé-Toung au moment de la Révolution culturelle !

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. C'est le retour des officiers de santé !

M. François Fortassin. Je ne prends pas, madame la ministre, mes références chez Mao Tsé-Toung, mais lorsqu'une idée est bonne, pourquoi pas ?

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Dans le Petit Livre rouge !

M. le président. Laissez Mao Tsé-Toung dormir !

M. François Fortassin. Voilà donc une première piste qui pourrait avoir quelque intérêt.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. En effet !

M. François Fortassin. Certains considèrent peut-être que c'est une idée stupide, mais l'on sait très bien que bon nombre de structures hospitalières fonctionnent en grande partie grâce à ces professionnels de qualité.

Par ailleurs, dans certains pays - c'est le cas de l'Allemagne, de l'Espagne ou de la Suisse -, les opticiens, par exemple, peuvent pratiquer un certain nombre d'actes, comme la correction de la vue, ce qui est interdit en France. (M. le président de la commission des affaires sociales fait un signe de dénégation.)

M. Francis Giraud. Non, c'est autorisé !

M. Alain Vasselle, rapporteur. Nous avons fait une ouverture en ce sens l'an dernier pour les opticiens !

M. François Fortassin. Vous avez fait une ouverture qui n'est pas mise en pratique ! Voilà qui est extraordinaire ! Vous considérez qu'elle porte sur le seul champ d'application, alors que ce n'est pas vrai !

M. Alain Vasselle, rapporteur. Il n'y a pas que Nicolas Sarkozy qui pratique l'ouverture !

M. François Fortassin. On peut avoir d'autres références en matière d'ouverture !

En matière de santé, toutes les pistes doivent bien entendu être explorées, mais, de toute évidence, nous ne parviendrons à des solutions pertinentes que s'il existe un engagement politique fort.

Pour autant, cet engagement politique fort ne doit pas être coercitif. Toutefois, miser sur la seule bonne volonté des professions médicales ne permettra pas de régler le problème, car, alors, quelles que soient les mesures prises, elles auront à peu près autant d'effet qu'un sinapisme sur une jambe de bois ! (Applaudissements sur les travées du groupe socialiste.)

M. Paul Blanc. Cela ne va pas faire avancer le schmilblic !

M. le président. La parole est à M. Pierre-Yves Collombat.

M. Pierre-Yves Collombat. « La nation garantit à tous [...] la protection de la santé ». Ce principe constitutionnel, s'est naturellement traduit, monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, par une croissance régulière des dépenses de santé.

La part de la consommation des soins et des biens médicaux, ou CSBM, dans le PIB est passée de 2,5 % en 1950 à 8,8 % en 2005, soit environ 150 millions d'euros en valeur.

Dans le même temps, la socialisation de la prise en charge de ces dépenses s'est affirmée. La sécurité sociale, qui finançait 51 % de la consommation médicale en 1950, en assume aujourd'hui 77 %. La part de l'État, quant à elle, fondait de 12 % à 1 %.

Au total, sécurité sociale, mutuelles et État, qui finançaient 68,8 % de la consommation médicale en 1950, en supportent 85 % aujourd'hui. La part laissée à la charge des ménages et des assurances complémentaires hors mutuelles est passée de 31 % à 14 %.

M. Paul Blanc. Voilà !

M. Pierre-Yves Collombat. En dépit du numerus clausus, le nombre de médecins a progressé de 11 % en vingt ans, pour atteindre 207 277 au 1er janvier 2006. Dans notre pays, il n'y a jamais eu autant de médecins, notamment de médecins libéraux et de spécialistes.

Avec une densité médicale de 340 praticiens pour 100 000 habitants, la France se situe légèrement au-dessus de la moyenne des Quinze, qui est de 326  praticiens pour 100 000 habitants. La densité des généralistes, ces vingt dernières années, a progressé de 10 % et celle des spécialistes de 50 %.

Le nombre d'actes a évidemment suivi la même pente. De 1995 à 2005, le nombre total d'actes réalisés par les généralistes s'est accru de 1,8 % en moyenne chaque année, et celui des spécialistes de 3,7 %. En tenant compte de la démographie, cela représente une augmentation moyenne annuelle de 1,4 % par praticien pour les spécialistes et de 0,5 % pour les généralistes. Il faut cependant noter que, pour eux, la tendance s'inverse à partir de 2000.

En termes de revenu, on ne peut pas dire non plus que la situation des praticiens se soit dégradée, même si une évaluation objective de celle-ci, comme le fait remarquer la Cour des comptes dans son dernier rapport, n'est pas simple.

Pour nous en tenir à ces dernières années, reportons-nous au projet de loi de financement de la sécurité sociale de 2007 : « Entre 2000 et 2004, en monnaie constante, les revenus des généralistes ont progressé annuellement de 2,6 % et celui des spécialistes de 3,1 %. Cette hausse du pouvoir d'achat des médecins est supérieure à celle qui a été observée sur la même période pour l'ensemble des salariés. » La progression du pouvoir d'achat du salaire moyen est en effet de 0,4 % par an.

Au terme de son analyse, la Cour des comptes parvient à des chiffres qui, tout en étant un peu différents, sont du même ordre : la progression annuelle moyenne du revenu est de 1,8 % pour les omnipraticiens et de 3,3 % pour les spécialistes.

Au total, donc, c'est une situation que beaucoup de pays pourraient nous envier.

Malgré cela, mais j'ai envie de dire « à cause de cela », paradoxalement, notre système de santé paraît moins capable que par le passé de répondre aux attentes de nos concitoyens, qu'il s'agisse notamment des files d'attentes qui s'allongent pour l'accès à certaines spécialités ou de la surchauffe des urgences. La satisfaction des besoins essentiels d'une partie importante du territoire, les zones rurales, est devenue préoccupante.

Le diagnostic est connu, je serai donc bref.

La présence médicale varie beaucoup d'une région à l'autre, entre les départements d'une même région - Claude Domeizel en a fait la démonstration voilà quelques instants -, entre les villes et les cantons ruraux d'un même département.

En Provence-Alpes-Côte d'Azur, par exemple, la densité des généralistes est de 194 pour 100 000 habitants, alors qu'en Picardie elle est de 142 praticiens pour 100 000 habitants. S'agissant des spécialistes, la densité est de 223 pour la région Provence-Alpes-Côte d'Azur, contre 114 pour la Picardie.

Ces chiffres sont significatifs aussi en ce qu'ils montrent que c'est pour les spécialistes que les disparités entre régions, entre secteur urbain et secteur rural sont les plus grandes.

Selon le rapport établi en 2005 par la commission « Démographie médicale » - vous le constatez, ce ne sont ni les rapports ni les commissions qui font défaut -, si les bourgs ruraux actifs et même le rural isolé tirent encore assez bien leur épingle du jeu s'agissant des omnipraticiens - 91,5  pour 100 000 habitants dans le rural isolé, contre 99,2 en moyenne nationale -, ce n'est déjà plus le cas des cantons agricoles et ouvriers, plutôt défavorisés. Surtout, pour tous ces secteurs, se pose le problème du renouvellement de ces omnipraticiens.

Certes, la population concernée reste modeste - entre 400 000 et 2 400 000  personnes, selon les critères retenus -, mais elle est dispersée sur un territoire très important, qu'il faut absolument préserver de la désertification.

Nous le savons bien, ce qu'il faut craindre, c'est une probable et rapide dégradation de la démographie médicale des zones rurales par l'effet des départs à la retraite avant que l'augmentation du numerus clausus ait produit ses effets.

Cependant, ce n'est là qu'un aspect du problème.

Une démographie médicale favorable en zone rurale ne signifie pas, notamment, que la permanence des soins y soit assurée. Vous pouvez très bien, comme j'ai pu l'observer dans mon département, le Var, bénéficier de la présence de 7 médecins pour 5 000 habitants aux heures ouvrables, mais qui, le reste du temps, sont aux abonnés absents.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Vous avez raison !

M. Pierre-Yves Collombat. Si, de surcroît, l'organisation des secours sanitaires d'urgence patauge, le résultat peut être catastrophique.

Depuis le décret du 15 septembre 2003, la garde n'est plus une obligation pour les médecins, elle procède du « volontariat », le préfet étant censé l'organiser en liaison avec l'ordre des médecins, dans le cadre de conventions et, si nécessaire, il doit procéder à des réquisitions, ce qu'il ne fait pratiquement jamais.

Résultat : comme le souligne pudiquement un rapport de l'IGAS, de mars 2006, malgré des efforts financiers non négligeables de l'assurance maladie, si le nouveau dispositif s'est déployé sur l'ensemble du territoire, ni sa « fiabilité » ni son « efficience » - c'est le langage pudique de l'IGAS - ne sont assurées.

Les territoires ruraux pâtissent de l'absence de structures du type « SOS médecins » qui, en zone urbaine, jouent un rôle de plus en plus important.

Un engagement supérieur des praticiens libéraux dans les départements et les secteurs les plus ruraux, comme le relève encore l'IGAS, le développement de structures telles que les « maisons médicales de garde » permettent encore pour l'heure de faire face. Mais pour combien de temps ? En effet, ces dispositifs sont fragiles. Reposant avant tout sur un engagement personnel - engagement d'un autre âge, si j'ai bien entendu les nouveaux Hippocrate -, ils n'ont pas la stabilité des institutions.

Cette situation préoccupante et connue a déjà suscité nombre d'initiatives d'origine gouvernementale ou émanant des collectivités locales. On manque encore de recul pour en apprécier la pertinence et les conclusions des études existantes sont généralement circonspectes.

Cependant, on sait déjà que l'installation de nouveaux médecins en zone rurale n'est qu'accessoirement une question d'argent. Les incitations financières et fiscales sont très peu efficaces.

Le problème est donc d'abord culturel, comme le souligne le rapport de notre collègue M. Juilhard, le milieu rural étant perçu comme « une zone de forte contrainte », pour l'exercice du métier comme pour la vie familiale.

Compte tenu de l'origine sociale des médecins, du caractère de plus en plus technique du métier et de la manière dont sont organisées les études, cela n'a rien d'étonnant.

On relève que 45 % des médecins se recrutent parmi les familles de cadres et d'intellectuels supérieurs, 17 % parmi les professions intermédiaires, lesquelles n'ont guère de connaissance réelle des contraintes, mais aussi des charmes, du monde rural.

Comme le remarque le rapport 2005 de l'Observatoire national de la démographie des professions de santé, « Il est clair qu'une formation hospitalo-centrée génère plus difficilement des vocations pour la médecine de famille. Les enseignements des expériences québécoises montrent d'ailleurs que l'organisation précoce de stages en milieu rural contribue à une moindre appréhension de ce lieu d'exercice. »

On peut aussi penser que toutes les dispositions permettant d'alléger et de mieux répartir charges de travail et responsabilités auraient des effets positifs : le développement des « cabinets de groupe » ou des « maisons de santé » permettant les échanges et la mutualisation des charges ou les incitations fiscales facilitant les remplacements, par exemple.

L'usage généralisé de la télémédecine - qui suppose un accès au haut débit sur l'ensemble du territoire, encore incomplètement réalisé - peut aussi fournir les moyens de diagnostic technique et les informations dont sont privés les praticiens non citadins.

On pourrait aussi faciliter, dans les zones déficitaires, l'installation de « centres de santé » mutualistes, associatifs, communaux ou intercommunaux, fonctionnant avec du personnel médical et paramédical, salarié ou non. Une résurrection des « dispensaires » du xixe siècle, en quelque sorte !

Comme la iiie République le fit pour ses instituteurs, la ve pour ses professeurs - jusqu'à ce que Raymond Barre n'y mette bon ordre libéral ! -, la collectivité pourrait aussi assurer des moyens d'existence et des conditions d'études favorables aux étudiants en médecine, en contrepartie d'engagements d'installation et d'exercice dans les zones déficitaires. Ce serait, en même temps, une manière de démocratiser l'accès à la profession.

Enfin, on pourrait assurer un support professionnel et technique de proximité aux praticiens, tout simplement en ne fermant plus les hôpitaux locaux et en ne leur appliquant plus la tarification à l'activité, la fameuse T2A.

Ce ne sont donc pas les propositions incitatives qui manquent. Suffiront-elles à régler le problème ? J'en doute fort. Comme je doute du succès de simples manoeuvres de « déconventionnement » - si tant est qu'un gouvernement, à commencer par celui-ci, ait vraiment l'intention de les mettre en oeuvre -, qui ignorent que ce n'est visiblement plus l'exercice de la solidarité qui est le moteur de notre système de santé, comme à l'époque de sa création, mais bien la recherche de l'intérêt personnel.

Notre système, jusque-là, présentait tous les avantages : liberté individuelle d'accès au soin quasi universelle pour le patient ; liberté de prescription, d'installation, de mode d'exercice pour le médecin ; socialisation des dépenses découlant de ses libres choix individuels. Un tel système ne peut durer sans autorégulation, sans régulation « éthique » des patients et surtout des praticiens, c'est-à-dire sans la prise de conscience par les bénéficiaires de leurs responsabilités et de leurs devoirs. Je ne vois pas comment un droit de tirage illimité, permanent et sans contrepartie sur la richesse collective pourrait être financièrement tenable et moralement justifiable.

Espérer réguler un tel système de l'extérieur, par des mesures comme le numerus clausus, les contraintes tarifaires, les incitations fiscales, les autorisations ou interdictions au coup par coup est un leurre. De telles mesures permettront tout au plus de retarder le moment du collapsus !

Les problèmes rencontrés dans le monde rural sont le symptôme d'un mal plus général et plus profond. On y portera remède non par des mesures ponctuelles et spécifiques, qui pourront cependant jouer un rôle conservatoire utile, mais par une remise à plat de l'ensemble du système avant qu'il ne soit trop tard. Une seule question se pose, madame la ministre : y êtes-vous prête ? (Applaudissements sur les travées du groupe socialiste. - M. Guy Fischer applaudit également.)

M. le président. La parole est à M. Alain Fouché. (Applaudissements sur les travées de l'UMP.)

M. Alain Fouché. Monsieur le président, madame le ministre, mes chers collègues, tout le monde l'a dit depuis le début de ce débat, la France fait face à un grave problème de démographie médicale.

Même s'il convient de rappeler que le nombre de médecins n'a jamais été aussi élevé, force est de constater que l'offre médicale est insuffisante pour satisfaire les besoins et qu'elle va fortement diminuer dans les prochaines années.

Notre pays compte aujourd'hui 339 médecins pour 100 000 habitants, contre une moyenne européenne de 337, l'Italie en ayant, quant à elle, 570, l'Espagne 440 et l'Allemagne 430.

Dans nos hôpitaux publics, 1 500 postes de praticiens hospitaliers à plein temps restent vacants, en dépit des 6 000 postes déjà occupés de façon « contractuelle » par des médecins à diplôme étranger et des 10 000 médecins étrangers régularisés entre 1995 et 2000 sur la base d'une évaluation de leur diplôme.

En ville, si globalement le nombre de médecins libéraux a augmenté de près de 10 % entre 1991 et 2006, comme la population française, les effets cumulés du numerus clausus, en baisse constante de 1983 à 1993, et des départs massifs à la retraite laissent craindre une chute des effectifs de médecins libéraux d'ici à 2025. Les effectifs seront amputés de près de 30 000 médecins, généralistes et spécialistes confondus.

Cette diminution globale des effectifs ne pourra être enrayée que par le maintien, pendant plusieurs années, du numerus clausus à son niveau actuel, soit 7 100 étudiants admis en deuxième année. Il nous faut une gestion sereine, adaptée et prospective du numerus clausus - c'est-à-dire qu'on se réserve la possibilité de l'augmenter. Une telle gestion est indispensable même si, étant donné la longueur des études, ses effets ne sont perceptibles qu'au terme d'une période de dix à douze ans.

Dans l'intervalle, le territoire français dans sa globalité connaîtra des difficultés pour répondre aux besoins d'une population exigeant, à juste titre, des soins conformes aux progrès de la médecine. Ce problème est d'autant plus crucial que l'espérance de vie augmente : le développement de soins adaptés aux pathologies chroniques, plus fréquentes chez la personne âgée, amplifiera les attentes de chacun à l'égard des médecins.

Qui plus est, les inégalités territoriales d'accès aux soins vont continuer à s'aggraver alors que 4,3 millions de nos concitoyens vivent déjà dans des zones identifiées comme « en difficulté » ou « fragiles » en termes de présence médicale. Dès lors, comment faire pour que la baisse attendue du nombre de médecins en activité ne se traduise pas par un creusement de ces disparités, notamment en zone rurale, en zone de montagne ou dans les quartiers sensibles des périphéries urbaines ?

Deux voies sont possibles : l'incitation ou la contrainte. Faut-il inciter ou contraindre les professionnels de santé à s'installer dans les zones sous-médicalisées ? Nous avons déjà eu ce débat et la loi du 23 février 2005 relative au développement des territoires ruraux a privilégié le recours à des mécanismes d'incitation financière pour favoriser l'installation ou le maintien des médecins.

Plusieurs aides à l'installation ont vu le jour : exonérations fiscales, exonérations de charges sociales, majorations d'honoraires, pour ne citer que les principales. On nous dit aujourd'hui que ces dispositifs ne sont pas suffisamment efficaces et qu'il est temps de passer à des mesures plus contraignantes, telles que le déconventionnement ! Je dois avouer, pour ma part, que cette proposition m'inspire une certaine réserve.

D'abord, parce que je suis très attaché au principe de la liberté d'installation des jeunes médecins. On ne fait pas le bonheur des gens malgré eux et, encore moins, contre eux. Vivant moi-même à la campagne, je sais qu'il faut la faire découvrir à ceux qui ne la connaissent pas, leur donner envie d'y venir et d'y vivre et, pour cela, créer un environnement qui permettra au jeune médecin, à son conjoint et à ses enfants, de s'y épanouir.

C'est parce qu'il y a une vie locale, une école, des commerces, des animations, des activités sportives et des facilités de communication que l'on peut désirer s'y installer. Cette liberté de choix est essentielle. À cet égard, il faut garder à l'esprit que les promotions de jeunes médecins sont à 70 % composées de femmes, qui doivent pouvoir concilier vie professionnelle, vie personnelle et vie familiale.

J'ajoute que les mesures contraignantes prises par les pouvoirs publics à l'étranger ont souvent démontré leur inefficacité. En Allemagne, comme en Suisse, la pénurie médicale dans les campagnes s'est aggravée et s'est propagée aux villes puisque, sur 100 étudiants en médecine formés, seuls 55 exercent effectivement, les autres ayant préféré renoncer. Dans ce cas, le libre choix demeure ; mais il est négatif et préjudiciable à la collectivité tout entière.

Ensuite, je crains que l'on n'alimente encore ce que le professeur Martine Lombard, éminente juriste, appelle dans un récent essai, « l'État schizo ». Victime d'un dédoublement de personnalité, l'État voudrait contraindre des professionnels de santé à s'installer dans des zones sous-médicalisées, alors que ces mêmes zones sont parfois en voie de désertification : suppression de perceptions, de gendarmeries ou de services publics, indispensables à la vie locale. Cela ne date pas d'aujourd'hui, on observe ce phénomène sous tous les gouvernements depuis une vingtaine d'années. Je suis élu depuis suffisamment longtemps pour le savoir !

Je le dis clairement, madame le ministre, l'aménagement du territoire est un tout cohérent. Tous les élus qui ont mis en oeuvre, dans leurs collectivités locales, des politiques innovantes de redynamisation rurale le savent.

Enfin, et avant d'envisager toute solution contraignante, il me paraît indispensable d'évaluer l'efficacité des mesures incitatives qui ont été prises : les étudiants et les jeunes médecins les connaissent-ils suffisamment ? Je crois que la réponse est négative : il faudrait donc les faire connaître plus. Ne pourrait-on pas non plus simplifier les démarches administratives pour l'obtention de ces aides ? Très certainement.

Avant même l'installation, toutes les formules développées par certains de nos collègues pour attirer les étudiants en zone sous-médicalisée, qu'il s'agisse de bourses de scolarité ou des aides pour développer les stages, méritent d'être étudiées. L'État pourrait peut-être s'engager dans un cofinancement de ces mesures pour encourager leur développement.

Dans cette logique d'innovation, les « maisons de santé », qui s'implantent un peu partout, constituent incontestablement une réponse à la crise de la démographie médicale, comme l'a bien démontré, dans son rapport, notre collègue Jean-Marc Juilhard. Sur ce point aussi, il faudrait peut-être une coordination entre l'État et les collectivités locales. La définition d'un statut juridique et la création d'un label « maison de santé » me semblent devoir être largement privilégiées.

Aussi, madame le ministre, il nous faut vraiment explorer sereinement toutes les pistes - je sais que telle est votre volonté -, combiner les solutions, faire confiance aux initiatives locales pour éviter in fine que le remède ne soit pire que le mal. (Applaudissements sur les travées de l'UMP. - M. Jean Boyer applaudit également.)

M. le président. La parole est à Mme la ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la santé, de la jeunesse et des sports. Monsieur le président, monsieur le rapporteur, mesdames, messieurs les sénateurs, je souhaite d'abord vous remercier pour la très grande qualité et la richesse de vos interventions, qui, soyez-en certains, éclaireront la réflexion et l'action du Gouvernement.

Il est d'ailleurs rare et réconfortant d'assister à des échanges aussi nourris, tant en évaluations qu'en propositions. Le Sénat, monsieur le président, a parfaitement rempli son rôle de réflexion dans ce domaine. (Très bien ! sur les travées de l'UMP.)

M. Éric Doligé. Que c'est agréable à entendre !

M. le président. Merci pour ce compliment mérité, madame la ministre !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Avant toutes choses également, je veux souligner l'excellence du rapport d'information sur la démographie médicale de M. Juilhard, qui établit un constat pertinent, sans concessions, de la situation et propose des solutions cohérentes et déterminées. J'insisterai pour que ce document soit analysé avec précision lors des états généraux de l'organisation de la santé.

Des débats de ce matin, je retiens volontiers deux enseignements. Un certain nombre de sujets recueillent un consensus : c'est une bonne nouvelle qui nous permettra, j'en suis sûre, d'avancer rapidement. En revanche, sur d'autres sujets, le débat reste entier. Je tiens à vous faire part de ce constat important, qui doit nous inciter à bien peser les termes de ce débat et les options proposées.

Tout d'abord, de quoi est-il question dans un débat sur la démographie médicale ? S'agit-il uniquement des médecins ou, plus largement, - c'est mon intime conviction - de l'ensemble des acteurs et des professionnels de santé ? Il serait sans doute plus juste de parler de démographie sanitaire (MM. Paul Blanc et Francis Giraud opinent)...

M. Georges Othily. Très bien !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. ...car, M. Juilhard l'a fort opportunément rappelé, il convient également d'évoquer la situation des infirmières, des chirurgiens dentistes ou d'autres professionnels de santé comme les kinésithérapeutes.

M. Paul Blanc. Et les spécialistes !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. S'agissant de l'acuité de la crise sanitaire, la plupart des intervenants partagent la conviction que la situation est aujourd'hui préoccupante et remettra en cause, demain, le principe d'égalité d'accès aux soins.

Mais nous avons entendu un large éventail d'opinions. J'ai noté l'optimisme de M Autain, par exemple, qui m'a semblé accueillir avec une certaines réticence les images noires esquissées par certains de ses collègues. (M. Autain acquiesce.)

Il semble donc tout à fait important d'asseoir nos réflexions sur un diagnostic partagé. Je veillerai à ce que les états généraux de l'organisation de la santé établissent les faits d'une manière incontestable.

Un des éléments importants de ce diagnostic sera bien sûr la détermination des territoires sur lesquels l'action des pouvoirs publics devra être prioritaire.

À ce titre, il n'est pas interdit de repenser la répartition des zones sous-denses et des zones surdenses. Il a été demandé, notamment par M. Autain, qu'un travail de cartographie très fin soit accompli. Cela est évidemment tout à fait indispensable.

Un autre point du diagnostic a fait débat : quels sont les déterminants de cette inégalité de répartition des professionnels de santé ?

M. Collombat et d'autres orateurs, par exemple Mme Dini, ont établi un lien très fort entre cette inégalité de répartition et l'aménagement et l'équipement des territoires, dressant pour certains de ceux-ci une image de déshérence qui amènerait finalement les professionnels de santé à ne pas s'y installer. Toutefois, M. Godefroy a noté, à juste titre, que certaines zones urbaines, par ailleurs fort bien équipées, présentaient également des problèmes en matière d'accès aux soins.

En ce qui concerne la nature des mesures à mettre en oeuvre pour accompagner une meilleure répartition des professionnels de santé sur le territoire, je constate également des divergences très importantes.

J'ai bien noté que MM. Godefroy et Cazeau préconisent des mesures qu'ils qualifient pudiquement de mesures de régulation de l'installation. Cependant, tout le monde sait bien que, en réalité, il s'agit d'interdire et de contraindre. Cette prise de position ne m'étonne d'ailleurs pas de leur part, puisqu'ils ne font là que reprendre les propositions faites par Mme Royal lors de la campagne présidentielle. En effet, interrogée sur l'opportunité d'imposer à des médecins de s'installer dans les zones sous-denses, la candidate du parti socialiste à l'élection présidentielle s'était clairement prononcée en faveur de telles mesures. Nous savons tous quel succès ses propositions ont rencontré ! (Sourires sur les travées de l'UMP.)

Mme Raymonde Le Texier et M. Pierre-Yves Collombat. Sarkozy l'a dit aussi !

M. Guy Fischer. C'était aussi l'opinion du Président de la République !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je l'ai dit à de nombreuses reprises, je ne suis pas favorable à la remise en cause de la liberté d'installation, partageant en cela l'avis de M. Fouché.

Un autre thème de débat a trait à l'efficacité des incitations financières. Mme Dini, s'appuyant sur des expériences étrangères, et M. Autain nous ont fait part de leurs doutes sur l'efficacité à long terme d'une action principalement fondée sur ce genre de mesures.

M. Domeizel, quant à lui, estime que l'échec de ces mesures n'est peut-être dû qu'à un déficit d'information. Cependant, dans le même temps, M. Othily dit sa conviction que, dans le cas très spécifique de la Guyane, la création d'une zone franche serait seule de nature à améliorer la situation sanitaire de la population.

Dans ce contexte, que faut-il penser de la généralisation des bourses pour les étudiants ? Mme Dini n'y est pas favorable, au contraire de M. Godefroy, qui semble les plébisciter. Pour accompagner notre réflexion, M. Murat imagine la situation de compétition entre les collectivités territoriales qui pourrait s'instaurer, compétition que nous connaissons déjà bien, d'ailleurs, en matière d'octroi d'aides à l'industrialisation : quand viendront les générations les plus creuses, quand le problème de la démographie médicale sera non plus seulement quantitatif, mais aussi qualitatif, les collectivités les plus riches...