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Séance du 13 novembre 2007 (compte rendu intégral des débats)

M. Jean-Pierre Raffarin. Les Vosges ! (Sourires.)

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. ... pourront en quelque sorte « se payer » plus facilement l'installation de médecins que les collectivités plus pauvres. Nous serons alors revenus à la case départ.

Tels sont, mesdames, messieurs les sénateurs, quelques-uns des sujets qui font débat, mais je veux maintenant mettre en lumière les points de convergence qui me sont apparus importants.

Tout d'abord, la formation des jeunes professionnels de santé est sans doute le sujet sur lequel le plus large consensus s'est manifesté sur toutes les travées. Bien sûr, il faut adapter le numerus clausus aux besoins de la population. C'est ce que nous avons fait en le portant à 7 100 places cette année, et c'est ce que nous continuerons à faire dans les années à venir.

Toutefois, plus que leur nombre, c'est la répartition des étudiants sur le territoire qui est importante ; Nicolas About a parfaitement raison sur ce point. C'est d'ailleurs pourquoi j'ai engagé, avec Mme Pécresse, une action pour orienter les flux de formation vers les régions les moins bien dotées.

Il faut également valoriser, vous avez été nombreux à le dire, la filière de médecine générale, qui est anormalement délaissée par les étudiants. Pour cela, je compte sur le développement des stages de médecine générale dès le second cycle - le projet de loi de financement de la sécurité sociale comporte des mesures financières à cet effet -, afin de susciter l'intérêt et les vocations pour ce métier central qu'est celui de médecin généraliste.

Je crois que, comme l'a rappelé M. Vasselle, les étudiants et les professionnels sont encore confrontés à un déficit d'information sur les dispositifs d'aide à l'installation et à l'exercice.

M. Alain Vasselle, rapporteur. C'est vrai !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Des actions en ce domaine ont pourtant été mises en oeuvre sur l'initiative de l'assurance maladie et de ses partenaires régionaux. Je suis d'accord avec vous, monsieur le rapporteur, quand vous dites qu'il faut aller plus vite et plus loin dans la mise en place d'un guichet unique performant et clairement identifié par les professionnels.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Très bien ! Il faut passer à l'action !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je pense que les futures agences régionales de santé permettront largement de répondre à cette attente.

Un deuxième point de convergence, et nous sommes bien ici au coeur du débat, concerne l'amélioration de la qualité de l'exercice professionnel des médecins.

Beaucoup d'entre vous l'ont souligné, il faut que les professionnels de santé puissent se concentrer sur leurs activités de soin. M. About et Mme Dini, en particulier, ont évoqué le partage des tâches et la coopération entre professions de santé. J'y suis bien entendu favorable. J'ai d'ailleurs présenté un amendement au présent projet de loi de financement de la sécurité sociale qui vise à permettre aux infirmières de pratiquer certaines vaccinations. Je souhaite que nous puissions aller plus vite à cet égard, peut-être en levant certains a priori des médecins. Nous devons vraiment nous battre sur cette question du partage des tâches. Il nous faudra là encore pousser plus loin, en nous appuyant notamment sur les réflexions en cours à la Haute Autorité de santé.

Plusieurs intervenants ont également évoqué la simplification des tâches administratives. C'est un chantier important, et je veux que le travail se poursuive en vue par exemple de dématérialiser les échanges entre l'assurance maladie et les professionnels de santé, ou encore de réduire le nombre croissant de certificats que les patients demandent à leur médecin.

Enfin, et c'est certainement l'un des points majeurs qui sont ressortis de nos débats d'aujourd'hui, les maisons de santé devront jouer un rôle important dans la réorganisation de l'offre de soins de premier recours.

Il est essentiel, comme l'ont dit Mme Dini ou M. Domeizel, de rompre l'isolement des professionnels de santé et de leur permettre d'atteindre la taille critique nécessaire pour envisager une réelle amélioration de leur qualité de vie et de leurs conditions d'exercice. Il est indispensable de faciliter la participation à des activités de formation continue, de permettre une amélioration du service rendu à la population, notamment en termes de continuité et de permanence des soins.

À cet égard, les maisons de santé permettront d'installer et de mutualiser des plateaux techniques, de développer les fonctions de secrétariat et de favoriser le partage des tâches entre les professionnels. Je vous rejoins sur ce point, monsieur Vasselle : leur financement et leur implantation nécessiteront une coordination importante entre l'État, l'assurance maladie et les collectivités territoriales. Il n'est pas interdit, dans ce domaine, d'envisager d'autres partenariats.

Cela étant, j'indiquerai, pour faire écho au débat engagé par M. Collombat, que nous ne pourrons pas faire, sur ce sujet, l'économie d'une réflexion philosophique.

Quand la puissance publique, c'est-à-dire le contribuable local, le contribuable national ou le cotisant à la sécurité sociale, aura financé à grand renfort de subventions des maisons médicales de garde ou des centres de santé, participé au fonctionnement de ces installations, réglé les cotisations sociales des médecins, augmenté les rémunérations - comme nous le faisons déjà, avec une progression de plus de 20 % dans certains secteurs -, rémunéré la permanence des soins en plus des consultations et des visites majorées - 150 euros la nuit -, payé forfaitairement la prise en charge des malades chroniques, pourrons-nous toujours arguer qu'il s'agit de médecine libérale ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Les jeunes médecins pourront-ils toujours revendiquer la liberté d'installation ? Certains médecins refusent d'assumer les tâches les plus contraignantes, comme les gardes de nuit, puisque le système repose sur le volontariat.

J'indique aussi qu'un principe irréfragable veut que qui paie commande ! Certaines exigences présentées benoîtement, ici ou là, sur toutes les travées, comme des mesures techniques impliquent in fine un changement de système et l'instauration d'un service public étatisé ou para-étatisé. Il faut avoir le courage de dire les choses ! (Applaudissements sur les travées de l'UMP et de l'UC-UDF. - M. François Autain applaudit également.)

Je répondrai maintenant à M. Othily.

Monsieur le sénateur, je connais la situation des professionnels de santé guyanais et je ne la sous-estime pas. Comme vous l'avez souligné, la densité médicale de la Guyane est de trois à quatre fois inférieure à celle de la métropole et la moyenne d'âge des médecins y est plus élevée. Le rapport de l'Inspection générale des affaires sociales et de l'Inspection générale des finances que vous avez mentionné m'a été transmis la semaine dernière seulement. J'ai demandé à mes services d'en analyser les conclusions. Je ne manquerai pas de revenir vers vous une fois que j'en aurai pris connaissance et avant toute décision.

J'indiquerai enfin à M. Fortassin, qui a soulevé le problème éthique de l'installation des médecins étrangers, que celle-ci n'a résolu aucun de nos problèmes de démographie médicale, puisque les médecins étrangers eux aussi vont s'installer dans les zones surdenses ! En effet, sur 6 700 médecins étrangers, 3 700 exercent en Île-de-France et plus de 1 000 en région Rhône-Alpes. Finalement, les médecins étrangers ne s'installent pas, eux non plus, dans les régions déficitaires.

Mesdames, messieurs les sénateurs, nous avons vraiment eu, sur tous les sujets que j'ai évoqués, des débats extrêmement denses et riches. Ils ne font que débuter, et toutes les réflexions que nous avons menées ensemble ce matin nourriront la démarche des états généraux de l'organisation de la santé, qui se dérouleront à partir de février 2008. J'en attends beaucoup pour l'amélioration de l'accès aux soins pour nos concitoyens.

Je vous remercie de vos contributions, le débat et l'action ne font que commencer. (Applaudissements sur les travées de l'UMP et de l'UC-UDF, ainsi que sur certaines travées du RDSE.)

M. le président. Nous avons achevé le débat sur la démographie médicale.

(Mme Michèle André remplace M. Christian Poncelet au fauteuil de la présidence.)

PRÉSIDENCE DE Mme MichÈle AndrÉ

vice-présidente

Débat sur la démographie médicale (suite)
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008
Article 9 A
Débat sur la démographie médicale (suite)
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008
Article 9 A

Mme la présidente. Nous reprenons l'examen des articles du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008.

Nous en sommes parvenus à l'examen de la troisième partie, concernant les dispositions relatives aux recettes et à l'équilibre général pour 2008.

TROISIÈME PARTIE

DISPOSITIONS RELATIVES AUX RECETTES ET À L'ÉQUILIBRE GÉNÉRAL POUR 2008

Article 8 et annexe B

Est approuvé le rapport figurant en annexe B à la présente loi décrivant, pour les quatre années à venir (2008-2011), les prévisions de recettes et les objectifs de dépenses par branche des régimes obligatoires de base de sécurité sociale et du régime général, les prévisions de recettes et de dépenses des organismes concourant au financement de ces régimes, ainsi que l'objectif national de dépenses d'assurance maladie.

ANNEXE B

Rapport décrivant les prévisions de recettes et les objectifs de dépenses par branche des régimes obligatoires de base et du régime général, les prévisions de recettes et de dépenses des organismes concourant au financement de ces régimes ainsi que l'objectif national de dépenses d'assurance maladie pour les quatre années à venir

Hypothèses d'évolution moyenne sur la période 2009-2012

 

Scénario bas

Scénario haut

Produit intérieur brut en volume

2,5 %

3 %

Masse salariale du secteur privé

4,4 %

5 %

Objectif national de dépenses d'assurance maladie (en volume)

2,0 %

2,0 %

Variante de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (en volume)

1,5 %

1,5 %

Inflation hors tabac

1,6 %

1,6 %

Les projections présentées sont construites autour de deux scénarios économiques et en l'absence de toute ressource supplémentaire. Ces deux scénarios reprennent les hypothèses d'évolution du produit intérieur brut (PIB), de la masse salariale et de l'inflation retenues dans les scénarios présentés dans le rapport sur la situation et les perspectives économiques, sociales et financières de la Nation annexé au projet de loi de finances pour 2008.

Les hypothèses retenues pour la progression des dépenses Famille et Vieillesse sont des évolutions tendancielles. Les dépenses de prestations en faveur de la famille progressent en volume à un rythme inférieur à 1 % sur la période. Les prestations évoluent moins vite à partir de 2010, la montée en charge des prestations en faveur de l'accueil des jeunes enfants se terminant en 2009. Le rythme de progression des prestations vieillesse en volume diminue très progressivement entre 2008 et 2012 (de 4 % à 3,2 % sur la période). Cette évolution prend en compte les dispositions de la loi du 21 août 2003 portant réforme des retraites. Elle intègre ainsi l'impact de l'allongement, à partir de 2009, des périodes validées pour obtenir une retraite à taux plein sur les conditions de départs anticipés à partir de 2009. En revanche, elle n'anticipe pas les mesures susceptibles d'être mises en oeuvre à la suite du « rendez-vous retraite » de 2008.

À la différence des autres branches, les comptes de la branche Maladie sont présentés, non pas avec une évolution tendancielle des dépenses mais avec un objectif national de dépenses d'assurance maladie (ONDAM) d'au plus 2 % en volume par an sur la période, conformément à la stratégie pluriannuelle de finances publiques présentée par le Gouvernement lors du débat d'orientation budgétaire.

Cet objectif est ambitieux et demandera des efforts à l'ensemble des acteurs du système de santé. Il est cependant réaliste. En effet, les différences de productivité entre établissements de santé, les écarts de consommation de soins entre régions, les divergences de pratiques médicales ou de consommation avec des pays comparables à la France montrent que des gisements d'économie existent. Ces gains d'efficacité peuvent être exploités, tout en continuant d'assurer un service de santé de qualité pour l'ensemble des Français. Ceci nécessite des modifications des comportements et appelle l'introduction de nouveaux mécanismes de régulation, qui devront être négociés et concertés avec l'ensemble des acteurs. Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 constituera une première étape dans cette stratégie. Le scénario alternatif basé sur un ONDAM fixé à 1,5 % en volume suppose un effort complémentaire de régulation, mais permet de dégager des économies substantielles par rapport au scénario précédent à l'horizon 2012.

Ces différents scénarios montrent la nécessité d'approfondir les réformes mises en oeuvre jusqu'ici. Concernant l'assurance maladie, un débat sur le financement de la santé doit s'ouvrir pour aboutir au premier semestre 2008. Le rendez-vous sur les retraites prévu par la loi du 21 août 2003 permettra également de définir les conditions d'un équilibre pérenne de l'assurance vieillesse.

Dans le scénario bas, le déficit du régime général passerait de 8,9 milliards en 2008 à 7,6 milliards d'euros en 2012. L'amélioration très sensible de la situation financière de la branche Famille, et, dans une moindre mesure, de la branche Accidents du travail et maladies professionnelles vient compenser la dégradation de la situation financière de la branche Vieillesse. Si la branche Famille passe d'une situation équilibrée à un excédent de près de 5 milliards d'euros sur la période, la branche Vieillesse passe d'une situation déficitaire de 5,1 milliards en 2008 à un déficit de plus de 10 milliards d'euros.

Dans ce scénario bas, avec des dépenses en croissance de 2 % en volume, le déficit de la branche Maladie du régime général en 2012 serait ramené à 3 milliards d'euros. Avec un effort accru de maîtrise des dépenses d'assurance maladie, la situation financière de l'assurance maladie s'améliorerait tout au long de la période pour atteindre l'équilibre en 2012. Dans ce dernier cas, le déficit du régime général est ramené à moins de 5 milliards d'euros en 2012.

Dans le scénario haut où le PIB s'accroîtrait de 3 % par an, le régime général bénéficie d'un surcroît de recettes de près de 6 milliards d'euros à l'horizon 2012, complément qui ne permet cependant pas de retrouver spontanément l'équilibre. Le solde du régime général qui s'améliore à partir de 2010 de 2 milliards d'euros par an, serait déficitaire de 1,7 milliard d'euros en 2012. Par rapport au scénario précédent, la branche Maladie serait au voisinage de l'équilibre en 2012. En revanche, ces hypothèses plus favorables sont insuffisantes pour renverser la tendance à la dégradation des comptes financiers de la branche Vieillesse.

L'obtention de l'équilibre du régime général est possible dans le scénario haut associé à un effort complémentaire de maîtrise des dépenses d'assurance maladie (ONDAM à 1,5 % en volume).

Conformément au scénario retenu lors de la réforme des retraites de 2003, la réduction du besoin de financement de l'assurance vieillesse peut être obtenue sans augmentation des prélèvements obligatoires, en raison des excédents potentiels des autres branches ou régimes de protection sociale.

Dans les deux scénarios, le Fonds de solidarité vieillesse retrouve une situation excédentaire en 2008 (0,6 milliard d'euros). Les excédents du fonds s'accroissent sur la période, celui-ci bénéficiant de la baisse du chômage. En revanche, avant toute mesure nouvelle de redressement, la situation financière du Fonds de financement des prestations sociales des non-salariés agricoles se dégrade de l'ordre de 300 millions d'euros par an.

La plupart des autres régimes de base bénéficient de mécanismes d'ajustement qui équilibrent leur solde (contribution d'équilibre de l'État ou du régime général, impôts affectés, cotisations fictives...) ; seuls la Caisse nationale de retraites des agents des collectivités locales et le régime des industries électriques et gazières voient leur situation excédentaire se dégrader progressivement sur la période.

Prévision de recettes et de dépenses sur la période 2007-2012 Scénario économique bas

Régime général

(En milliards d'euros)

 

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

Maladie

Recettes

137,5

143,5

151,1

156,7

163,6

170,9

178,5

Dépenses

143,4

149,7

155,2

161,3

167,7

174,5

181,4

Solde

-5,9

-6,2

-4,1

-4,6

-4,1

-3,5

-2,9

Variante avec un ONDAM à 1,5 % en volume à partir de 2009

Solde

-5,9

-6,2

-4,1

-4,0

-2,7

-1,4

0,1

Accidents du travail - maladies professionnelles

Recettes

9,8

10,0

10,8

11,3

11,8

12,3

12,8

Dépenses

9,9

10,4

10,5

10,9

11,2

11,5

11,9

Solde

-0,1

-0,4

0,3

0,4

0,6

0,7

0,9

Famille

Recettes

52,5

54,3

56,7

58,8

61,2

63,7

66,4

Dépenses

53,4

54,8

56,4

57,3

58,5

59,9

61,5

Solde

-0,9

-0,5

0,3

1,5

2,7

3,9

4,9

Vieillesse

Recettes

83,0

85,4

89,1

92,6

96,4

100,1

104,0

Dépenses

84,8

90,0

94,3

99,0

103,8

109,1

114,4

Solde

-1,9

-4,6

-5,2

-6,4

-7,5

-9,0

-10,4

Toutes branches consolidé

Recettes

277,8

288,0

302,4

313,9

327,4

341,3

355,8

Dépenses

286,6

299,6

311,1

323,0

335,7

349,2

363,3

Solde

-8,7

-11,7

-8,8

-9,1

-8,3

-7,9

-7,5

Variante avec un ONDAM à 1,5 % en volume à partir de 2009

Solde

-8,7

-11,7

-8,8

-8,4

-6,9

-5,8

-4,5

Ensemble des régimes obligatoires de base

 

 

 

 

(En milliards d'euros)

 

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

Maladie

Recettes

160,1

166,8

175,5

181,6

189,3

197,5

205,9

Dépenses

166,0

173,4

179,5

186,4

193,6

201,2

209,0

Solde

-5,9

-6,6

-4,0

-4,8

-4,3

-3,7

-3,1

Accidents du travail - maladies professionnelles

Recettes

11,2

11,3

12,2

12,7

13,2

13,7

14,2

Dépenses

11,3

11,6

11,8

12,2

12,5

12,9

13,2

Solde

-0,1

-0,3

0,3

0,5

0,6

0,8

0,9

Famille

Recettes

52,9

54,7

57,1

59,2

61,7

64,2

66,9

Dépenses

53,7

55,2

56,8

57,7

58,9

60,3

61,9

Solde

-0,8

-0,5

0,3

1,6

2,8

3,9

5,0

Vieillesse

Recettes

162,2

168,0

175,5

180,5

186,3

191,9

197,8

Dépenses

163,2

172,1

179,7

186,7

194,1

201,3

208,7

Solde

-1,0

-4,0

-4,2

-6,3

-7,8

-9,4

-10,9

Toutes branches consolidé

Recettes

381,4

395,5

414,9

428,6

445,1

461,9

479,4

Dépenses

389,2

406,9

422,5

437,6

453,7

470,3

487,5

Solde

-7,8

-11,4

-7,6

-9,0

-8,7

-8,4

-8,1

Fonds de solidarité vieillesse

(En milliards d'euros)

 

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

Recettes

13,5

14,0

14,8

14,9

15,5

16,2

16,8

Dépenses

14,7

14,2

14,2

14,2

14,5

14,7

15,0

Solde

- 1,3

- 0,3

0,6

0,7

1,1

1,4

1,8

Fonds de financement des prestations sociales des non-salariés agricoles

(En milliards d'euros)

 

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

Recettes

15,0

14,2

14,2

14,1

13,9

13,8

13,6

Dépenses

16,3

16,5

16,8

16,9

17,1

17,2

17,4

Solde

- 1,3

- 2,3

- 2,7

- 2,8

- 3,1

- 3,4

- 3,8

Prévision de recettes et de dépenses sur la période 2007-2012 Scénario économique haut

Régime général

 

(En milliards d'euros)

 

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

Maladie

Recettes

137,5

143,5

151,1

157,3

164,9

173,0

181,3

Dépenses

143,4

149,7

155,2

161,3

167,7

174,4

181,3

Solde

-5,9

-6,2

-4,1

-4,0

-2,8

-1,4

0,1

Variante avec un ONDAM à 1,5 % en volume à partir de 2009

Solde

-5,9

-6,2

-4,1

-3,3

-1,4

0,8

3,1

Accidents du travail - maladies professionnelles

Recettes

9,8

10,0

10,8

11,3

11,9

12,5

13,1

Dépenses

9,9

10,4

10,5

10,9

11,2

11,5

11,9

Solde

-0,1

-0,4

0,3

0,5

0,7

0,9

1,2

Famille

Recettes

52,5

54,3

56,7

59,0

61,7

64,5

67,5

Dépenses

53,4

54,8

56,4

57,3

58,5

59,9

61,5

Solde

-0,9

-0,5

0,3

1,7

3,2

4,6

6,0

Vieillesse

Recettes

83,0

85,4

89,1

92,9

97,0

101,1

105,5

Dépenses

84,8

90,0

94,3

99,0

103,8

109,0

114,2

Solde

-1,9

-4,6

-5,2

-6,0

-6,8

-7,9

-8,8

Toutes branches consolidé

Recettes

277,8

288,0

302,4

315,1

329,9

345,3

361,4

Dépenses

286,6

299,6

311,1

323,0

335,6

349,0

363,0

Solde

-8,7

-11,7

-8,8

-7,9

-5,7

-3,7

-1,5

Variante avec un ONDAM à 1,5 % en volume à partir de 2009

Solde

-8,7

-11,7

-8,8

-7,2

-4,3

-1,6

1,5

Ensemble des régimes obligatoires de base

(En milliards d'euros)

 

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

Maladie

Recettes

160,1

166,8

175,5

182,2

190,6

199,5

208,7

Dépenses

166,0

173,4

179,5

186,4

193,6

201,1

208,8

Solde

-5,9

-6,6

-4,0

-4,2

-2,9

-1,6

-0,1

Accidents du travail - maladies professionnelles

Recettes

11,2

11,3

12,2

12,7

13,3

13,9

14,5

Dépenses

11,3

11,6

11,8

12,2

12,5

12,9

13,2

Solde

-0,1

-0,3

0,3

0,5

0,8

1,0

1,2

Famille

Recettes

52,9

54,7

57,1

59,5

62,1

65,0

68,0

Dépenses

53,7

55,2

56,8

57,7

58,9

60,3

61,9

Solde

-0,8

-0,5

0,3

1,8

3,2

4,7

6,1

Vieillesse

Recettes

162,2

168,0

175,5

180,8

186,9

192,9

199,2

Dépenses

163,2

172,1

179,7

186,7

194,0

201,3

208,6

Solde

-1,0

-4,0

-4,2

-6,0

-7,1

-8,3

-9,3

Toutes branches consolidé

Recettes

381,4

395,5

414,9

429,8

447,6

465,9

485,0

Dépenses

389,2

406,9

422,5

437,6

453,7

470,1

487,2

Solde

-7,8

-11,4

-7,6

-7,8

-6,1

-4,2

-2,1

Fonds de solidarité vieillesse

(En milliards d'euros)

 

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

Recettes

13,5

14,0

14,8

15,0

15,6

16,3

17,1

Dépenses

14,7

14,2

14,2

14,1

14,3

14,4

14,6

Solde

- 1,3

- 0,3

0,6

0,9

1,4

1,9

2,4

Fonds de financement des prestations sociales des non-salariés agricoles

(En milliards d'euros)

 

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

Recettes

15,0

14,2

14,2

14,1

14,0

13,8

13,7

Dépenses

16,3

16,5

16,8

16,9

17,1

17,2

17,4

Solde

- 1,3

- 2,3

- 2,7

- 2,7

- 3,1

- 3,4

- 3,7

Mme la présidente. La parole est à M. Bernard Cazeau, sur l'article.

M. Bernard Cazeau. Mme Demontès, qui a dû momentanément s'absenter, m'a prié de s'exprimer à sa place sur cet article.

L'article 8 revêt une importance toute particulière, puisqu'il a trait aux prévisions de recettes et aux objectifs de dépenses pour la période 2008-2011. Il nous est donc proposé d'approuver l'annexe B, rapport qui présente un cadrage pour les cinq prochaines années.

La lecture de cette annexe appelle une première observation.

Que l'on considère le scénario dit « bas » ou celui dit « haut », un constat s'impose : l'un et l'autre anticipent des exercices déficitaires. Il s'agirait donc d'approuver des politiques qui, chiffres à l'appui, s'inscrivent dans une dynamique d'échec, ce qui est proprement stupéfiant. Voilà pour la forme.

Pour ce qui est du fond, la deuxième de mes observations porte sur le fondement même de vos travaux.

En effet, monsieur le ministre, comment pouvez-vous nous demander d'adopter cet article quand, dans une économie mondialisée où les interdépendances sont de plus en plus prégnantes, plus rien n'est sûr ?

Je ne prendrai qu'un seul exemple à cet égard, celui du prix du baril de pétrole. En un peu moins d'un an, il s'est accru de 46 %, et avoisine maintenant les 98 dollars.

Je n'ai pas l'intention de jouer les cassandres, mais qui vous garantit que la situation au Kurdistan ou dans le golfe Persique ne se dégradera pas ? Qui vous assure que le prix du baril ne connaîtra pas une nouvelle envolée ? Rien. Or, vous le savez très bien, de tels événements influent directement sur notre économie, nos emplois, notre croissance et, in fine, le chapitre des recettes.

Dès lors, comment qualifier vos hypothèses ? Sont-elles irréalistes ou, plus gravement, insincères ? En outre, je rappelle que, voilà un peu moins d'un an, le ministre de l'économie et des finances de l'époque s'était engagé, devant la Commission européenne, à maintenir la croissance des dépenses des organismes de sécurité sociale sous le seuil de 1 %. Tout laisse penser que cet engagement ne sera pas tenu, puisque ces dépenses devraient croître, semble-t-il, de 1,5 %, voire davantage...

Vous avez tenu les propos suivants à l'Assemblée nationale : « Il n'y a pas de crise, mais une situation difficile, et nous sommes là pour l'affronter. » J'en prends donc acte, mais que nous proposent le Gouvernement et la majorité, si ce n'est de persévérer dans la politique de démantèlement de notre système de protection sociale engagée voilà cinq ans ?

Faut-il rappeler que, en retenant ces prévisions, le déficit cumulé sera alourdi de quelque 50 milliards d'euros en 2012, et que la dette dont devront s'acquitter les générations à venir avoisinera une centaine de milliards d'euros ?

L'ensemble de ces chiffres prouve une seule chose : notre pays a besoin d'une réforme structurelle permettant de redresser les comptes de la sécurité sociale.

Selon le Gouvernement, ce projet de loi comporte des mesures de fond et de structure. Soit ! Mais quelles sont-elles ?

L'instauration de franchises ? Elles ne sont qu'un instrument d'injustice sociale supplémentaire, que vous osez imposer aux malades, aux petits revenus et même aux accidentés du travail ! Qui plus est, elles sont destinées à financer le plan Alzheimer. Le Gouvernement s'en tient à la logique d'augmentation des recettes via la hausse de la contribution sociale de solidarité sur les sociétés, ou C3S, la multiplication des déremboursements et l'élargissement de l'assiette de la CSG, et son augmentation pour les non-retraités.

Au-delà du fait que les assurés sociaux sont très majoritairement mis à contribution, les effets comptables de ces dispositions vont peu à peu se dissiper alors que nous ne savons toujours pas ce que vous comptez faire pour que nos comptes ne dérapent pas davantage - mais manifestement cela ne vous préoccupe pas.

Visiblement, vous vous en remettez à un taux de croissance que vous espérez meilleur, mais vous ne faites rien pour le soutenir, l'anticiper, le conforter.

Cette manière de procéder tranche avec votre empressement à accorder 15 milliards de cadeaux fiscaux à ceux qui en avaient le moins besoin.

De même, rien n'est fait pour que les 32 milliards d'exonérations de cotisations sociales accordés cette année, dont 2,5 milliards sans compensation, soient assortis de contreparties en termes de maintien ou de création d'emplois. Cela est particulièrement choquant et donne un relief tout particulier à l'équité que vous vous plaisez à mettre en exergue.

À ce sujet, nous ne pouvons manquer d'évoquer la question des retraites, qui, nous le savons tous, connaîtra un rendez-vous décisif en 2008.

Depuis des mois, le Gouvernement et sa majorité nous expliquent que rien ne se fera si, par mesure d'équité, les salariés des services publics de transport ne cotisent pas comme les autres citoyens.

Si nous sommes favorables à une harmonisation, à une réelle équité et à une prise en compte de la pénibilité ainsi que des différences d'espérance de vie selon les catégories socio-professionnelles, tel n'est pas votre cas puisque vous venez d'annoncer la retraite à 55 ans pour les avocats des tribunaux d'instance victimes de la réforme de la carte judiciaire !

Parle-t-on d'équité ou de mesure clientéliste destinée à faire taire la grogne légitime et nationale qui s'empare peu à peu de toutes les juridictions ? Ce n'est vraiment pas très sérieux !

Mme Raymonde Le Texier. C'est même honteux !

M. Bernard Cazeau. Concernant l'assurance maladie, nous sommes entrés depuis quelques années dans l'ère des restrictions. Elles frappent sans distinction nos concitoyens mais aussi les hôpitaux publics qui, quand ils ne sont pas menacés de disparition, sont en proie à des déficits budgétaires quasi insurmontables. Je vous renvoie au rapport de la Fédération hospitalière de France.

Or je rappelle que le dossier médical personnel, le médecin traitant et la tarification à l'activité que vous portez à 100 % cette année, notamment, devaient générer un retour à l'équilibre de la branche en 2007.

Nous ne pouvons que constater que nous sommes loin du compte et qu'il y a un manque évident de pilotage politique. Si l'adoption d'une loi de santé publique est une nécessité, son suivi et sa mise en cohérence avec les évolutions de notre société sont des impératifs incontournables. Ils exigent une gouvernance qui ne se limite pas à des considérations d'ordre comptable. Or telle est pourtant la politique menée depuis 2002.

Enfin, comment pouvez-vous raisonnablement penser que nous pourrions voter en faveur de cette annexe B alors qu'elle acte dans les faits une aggravation du déficit budgétaire ? Sans réforme structurelle, il y a un risque évident de voir se transformer ce déficit en dette sociale, et donc en hausse de prélèvements. Cela sera annoncé non pas tout de suite, mais l'année prochaine, après les élections municipales...

Décidément, l'article 8 n'a pas de crédibilité sociale ni même - je le regrette, monsieur le ministre - de crédibilité budgétaire. C'est pourquoi nous demandons au Sénat de le supprimer. (Applaudissements sur les travées du groupe socialiste.)

Mme la présidente. La parole est à Mme Annie David, sur l'article.

Mme Annie David. Hier soir, à l'occasion de la discussion de la motion tendant à opposer l'exception d'irrecevabilité, Mme Bachelot-Narquin nous a affirmé que ce projet de loi de financement de la sécurité sociale était bon : « Nous assurons une progression de l'ONDAM de 3,2 %, soit un taux supérieur à la progression de la richesse nationale. On peut sans doute en déplorer l'insuffisance, mais de là à parler de rationnement des soins ! ».

Or, en réalité, ce qui nous importe, c'est bel et bien la progression de l'ONDAM pour 2008 par rapport à celui de 2007. Car, et je ne reviens pas sur les propos que nous avons tenus hier, si l'ONDAM de 2007 a été dépassé, ce n'est vraiment pas dû à une série d'épidémies, comme vous l'avez affirmé à l'Assemblée nationale, sans d'ailleurs préciser, malgré l'insistance de nos collègues, la nature de ces prétendues épidémies. Non, le dépassement tient à votre minoration des besoins, car le Gouvernement avait besoin de cet artifice comptable.

Monsieur le ministre du budget, puisque le ministère de la santé est, semble-t-il, désormais sous la tutelle de votre ministère, vous auriez pu et même dû prévoir un ONDAM plus important.

Il ne s'agit pas, contrairement à ce que je vous entends déjà dire, d'ouvrir les vannes des dépenses de santé, il s'agit tout simplement de prendre la mesure de la situation et de répondre aux besoins humains et sociaux.

Ainsi, vous ne pouvez pas ignorer davantage que les dépenses de santé ne sont pas seulement de simples coûts ; elles sont également des investissements pour l'avenir.

Je vous rappelle, par exemple, les positions des économistes Grossman, Lancaster ou encore Becker pour qui les dépenses de santé sont bénéfiques dans la mesure où ces sommes sont autant de temps de travail de gagné, alors que de faibles investissements en santé se traduisent inéluctablement par la résurgence de maladies que l'on croyait oubliées. Ainsi, la maladie représente du temps de travail perdu et une moindre richesse créée ; cela mérite d'être pris en compte.

Utilisons l'éclairage de ces économistes afin de revenir à votre ONDAM 2008. Nous constatons une augmentation de 2,8 % par rapport à l'ONDAM 2007. Or, pour mémoire, l'année dernière, vous aviez accru l'ONDAM de 2,6 %. La différence de majoration n'est donc que de 0,2 %.

Votre ONDAM est effectivement, comme vous l'affirmez, bien supérieur à la progression de la richesse nationale. Je me garderai bien d'ironiser ; je me contenterai de vous répondre que cette progression est facile dans le contexte économique actuel, dont vous êtes d'ailleurs en partie responsable. Mais imaginons un instant que votre scénario haut se réalise. Votre ONDAM ne sera alors que très faiblement supérieur à la croissance.

Scénario haut irréaliste, scénario bas encore trop optimiste ou tout simplement réalité actuelle, votre ONDAM est insuffisant. Le différentiel entre la progression de 2007 et celle pour 2008 ne suffira pas à compenser l'augmentation du coût de la vie et tous vos discours n'y changeront rien.

Mme la présidente. Je suis saisie de deux amendements identiques.

L'amendement n° 142 rectifié est présenté par Mme Demontès, M. Cazeau, Mme Le Texier, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, M. Domeizel, Mme Campion, San Vicente-Baudrin, Printz, Schillinger, Alquier et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés.

L'amendement n° 275 est présenté par M. Fischer, Mme David, M. Autain, Mme Hoarau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Supprimer cet article.

La parole est à M. Bernard Cazeau, pour présenter l'amendement n° 142 rectifié.