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Séance du 13 novembre 2008 (compte rendu intégral des débats)

débat thématique « l’hôpital en question »

Article 8
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009
Motion d'ordre (début)

M. le président. Sur proposition de la commission des affaires sociales, la conférence des présidents a décidé d’organiser un débat thématique sur « l’hôpital en question », avant le début de la troisième partie du projet de loi intitulée « Dispositions relatives aux recettes et à l’équilibre général pour 2009 ».

La parole est à Mme la ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la santé, de la jeunesse, des sports et de la vie associative. Monsieur le président, monsieur le président de la commission, madame le rapporteur, messieurs les rapporteurs, mesdames les sénatrices, messieurs les sénateurs, le moment est venu pour nous de réformer l’hôpital pour préserver un système de santé dont les Français sont fiers, et ce à juste titre.

Parce que nous ne voulons pas changer de modèle hospitalier, nous nous devons de changer l’hôpital.

Nous devons éviter deux écueils pour notre politique de réforme. Le premier serait de considérer que tout a déjà été fait, le second, que tout reste à faire.

Comme tout organisme vivant, c’est dans la durée que nos établissements de santé doivent poursuivre leur transformation.

Ces dernières années ont vu la mise en œuvre de la réforme de la tarification à l’activité – les établissements sont désormais financés à 100 % à l’activité –, ou encore la réforme de la nouvelle gouvernance hospitalière. Nous devons aller plus loin pour laisser aux établissements les moyens de s’adapter aux évolutions de notre système de soin.

Parce que nous ne pouvons pas faire payer aux générations futures les conséquences – les inconséquences, devrais-je dire – de notre inertie, parce que nous ne voulons pas leur laisser une dette impossible à régler, parce que nous voulons leur transmettre un hôpital fort et performant, nous devons rénover en profondeur notre organisation sanitaire.

Cette réforme est nécessaire. Cette réforme se fera. Elle réussira si nous parvenons à en faire la réforme de l’ensemble des personnels de l’hôpital. C’est pour cela que je m’efforce, depuis que je suis ministre en charge de la santé, de mener un dialogue social exemplaire, comme sur les comptes épargne-temps. Nous pouvons parfois regretter que ce soit plus long, mais il ne faut pas confondre vitesse et précipitation.

Ainsi, la réforme dans le dialogue n’est pas pour moi un vain slogan : c’est un impératif.

J’ai visité nombre d’établissements de santé publics, privés, privés non lucratifs, des centres de lutte contre le cancer, et j’ai pu constater l’engagement des personnels qui les font vivre au jour le jour, et j’ai toujours entendu une seule et même volonté s’exprimer, celle de préserver le pacte de 1945 que nous ont légué nos parents et grands-parents résistants.

Telle sera donc la seule finalité de la réforme : moderniser l’hôpital pour garantir dans l’avenir, sur tout le territoire, l’accès à des soins de qualité, en sachant susciter la responsabilité de chacun.

Ma politique de santé obéit clairement à trois exigences : l’exigence d’égalité, l’exigence de responsabilité individuelle et l’exigence de responsabilité collective, autrement dit de « solidarité ».

Ainsi, nous ne pourrons assurer concrètement et améliorer pour chacun les conditions de l’accès aux soins qu’en tirant les conséquences nécessaires de la gradation des besoins de santé.

La gradation des besoins appelle une gradation des soins, qui appelle elle-même une gradation des structures.

L’adaptation de l’offre de soins aux besoins suppose ainsi de redéfinir les conditions d’une plus juste répartition des structures de soins sur le territoire.

On ne fait pas systématiquement appel au même hôpital pour des soins de suite et pour une prothèse de hanche. Ces différents niveaux appellent des réponses graduées.

Chacun doit pouvoir avoir recours au bon niveau de soins, en fonction de ses besoins : des hôpitaux de proximité pour les soins courants, les consultations et les séjours longs, des centres hospitaliers équipés de plateaux techniques performants et dotés d’équipes spécialisées pour les actes invasifs, des centres hospitaliers universitaires pour les pathologies complexes et des centres de référence pour les pathologies rares et les prises en charge très pointues.

La proximité sans la qualité renforce l’inégalité : ceux qui savent iront toujours se faire soigner dans un établissement de qualité. Au nom d’une vision erronée de la proximité, nous renforcerions l’inégalité.

En revanche, dans l’urgence, chacun, quels que soient ses revenus et son niveau d’information, se trouve à égalité. C’est pourquoi j’ai souhaité favoriser l’accès de tous aux services d’urgence en en renforçant le maillage. Les services mobiles d'urgence et de réanimation, ou SMUR, héliportés et les outils de télésanté devront également être intégrés dans les schémas des urgences.

La télésanté permet, en effet, de suivre des malades chroniques, d’établir des diagnostics à distance. Elle permet au professionnel de santé isolé de bénéficier de l’avis des experts de toutes les disciplines. Elle facilite le maintien à domicile des patients, au premier rang desquels les personnes dépendantes.

L’évolution de la médecine nous impose de changer notre vision : il est aujourd’hui illusoire de penser qu’un établissement peut tout faire tout seul. En chirurgie, comme dans d’autres disciplines, on ne fait bien que ce que l’on fait souvent et en équipe.

C’est le sens de la complémentarité que je souhaite développer entre les établissements.

La complémentarité vaut toujours mieux que l’exhaustivité. Il faut, en ce sens, que les établissements développent, chacun, des pôles d’excellence. Il n’est évidemment pas question de faire disparaître les petits établissements, mais plutôt de leur permettre de travailler ensemble pour analyser les besoins et proposer une réponse graduée à la population.

Le concept des « communautés hospitalières de territoire » va dans ce sens et, comme je l’ai annoncé, je donnerai la priorité aux établissements qui s’inscrivent dans une démarche partenariale pour les accompagnements financiers au titre des aides à la contractualisation ou dans le cadre du plan Hôpital 2012.

Améliorer les conditions d’accès aux soins, c’est aussi assurer plus également le principe de leur permanence sur le territoire.

Les systèmes ambulatoires et hospitaliers sont interdépendants. Leur collaboration est, à cet égard, indispensable. Lorsque j’ai lancé la rénovation des secteurs de permanence des soins, j’ai tenu compte des considérations géographiques ou démographiques. Il s’agit donc d’une réforme structurelle, mais aussi culturelle.

Tout service public est soumis à un impératif de qualité, qu’il soit mis en œuvre par une clinique ou par l’hôpital public. Le projet de loi entend décliner précisément les missions de service public et assurer leur financement de façon transparente.

Chaque établissement y participant devra respecter un certain nombre d’exigences, en termes d’accès aux soins, de tarifs, de qualité de service.

La qualité n’est pas qu’une abstraction. Elle est aussi, et surtout, l’effet de la pratique quotidienne des personnels médicaux et paramédicaux. La qualité du service rendu dépend d’abord, très concrètement, de l’organisation globale des ressources. C’est aussi pour cela que j’ai souhaité que le projet de loi desserre les contraintes auxquelles médecins et soignants sont trop souvent assujettis, pour permettre à chacun de mieux satisfaire les exigences spécifiques à ses missions.

Parce que le soin est une « industrie de main-d’œuvre » (M. Gilbert Barbier s’exclame), dont toute la richesse est tirée par ses personnels, nous devons permettre à chacun d’évoluer, d’améliorer la qualité de ses pratiques, d’élargir ses compétences. Nous devons permettre à chacun de se concentrer davantage sur son cœur de métier, en généralisant les délégations de tâche.

Il faut tirer vers le haut les compétences de chacun. Il faut laisser à chacun la possibilité d’évoluer tout au long de sa vie, au rythme des techniques médicales. C’est la raison pour laquelle nous mènerons à terme le processus européen de Bologne et le LMD, ou licence, master, doctorat.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Une telle intégration valorisera ces métiers et augmentera leur attractivité, au plus grand bénéfice des patients.

Il faut, dans le même esprit, repenser la formation médicale continue et l’évaluation des pratiques professionnelles. Je souhaite ainsi transformer l’obligation de formation médicale continue, qui est aujourd’hui une obligation de moyens, en obligation de résultat.

La réforme des hôpitaux, conçue pour améliorer au long cours la qualité et la sécurité des soins, ce sont les personnels qui lui donneront corps. Un hôpital, ce sont des équipes, avant d’être des équipements : des hommes et des femmes, et non des chiffres abstraits réductibles à des statistiques.

Ainsi, le nécessaire renforcement des liens entre la ville et l’hôpital implique une évolution des pratiques, une plus grande porosité entre les cultures hospitalières et ambulatoires. Ville et hôpital ne sont pas deux mondes séparés, destinés à s’ignorer.

Plus souple, plus réactif, l’hôpital de demain, pour accomplir ses missions, devra bénéficier d’un pilotage exemplaire et s’organiser, fédérer toutes les énergies autour d’un projet médical bien défini.

Ainsi, à la suite du souhait exprimé par Nicolas Sarkozy dans son discours de Bordeaux (M. Marc Daunis s’exclame), et dans la lignée des recommandations de la commission dirigée par Gérard Larcher, maintenant président du Sénat, que je tiens à remercier tout particulièrement de son rapport, je souhaite que le directeur d’hôpital dispose de tous les moyens nécessaires au pilotage d’une structure lourde qui soigne des millions de patients par an et gère des centaines de personnes au quotidien. Le secteur hospitalier, c’est près de 20 millions de séjours, près d’un million de personnes à son service. Notre pays y consacre 67 milliards d’euros par an. Nous nous devons d’être exigeants.

La responsabilisation de tous est le juste corollaire de la confiance suscitée.

Il faut, en ce sens, que chaque établissement puisse s’organiser pour rassembler les personnels dans une démarche commune visant à assurer la meilleure qualité et la plus grande sécurité des soins.

La qualité du service hospitalier suppose une véritable politique de gestion des risques opérationnels, une politique qui en appelle au sens de la responsabilité.

C’est autour d’un projet médical clairement établi que doit s’organiser l’hôpital, un projet dont chacun doit se sentir coresponsable. L’organisation en pôles sera poursuivie ; les chefs de pôles verront leur autonomie renforcée. Ce travail en commun participera de l’attractivité des carrières hospitalières. L’isolement, le sentiment d’abandon sont responsables de trop de malaise chez les praticiens hospitaliers.

C’est ainsi que sera renforcée l’efficience de notre système de santé.

Renforcer l’efficience, c’est d’abord, bien entendu, dépenser mieux. Mais cela suppose aussi des politiques de prévention mieux ciblées, une offre de soins mieux répartie, des parcours de soins plus pertinents.

Renforcer l’efficience, c’est également faciliter les recompositions utiles, notamment dans le domaine hospitalier. Les agences régionales de santé devront responsabiliser les différents acteurs en ce sens. C’est dans cette perspective que nous élargirons le champ de la gestion du risque, à l’hôpital et dans le secteur médico-social, afin d’accélérer la transformation de notre offre de soins.

Les gains d’efficience recherchés par toutes ces réformes ne constituent pas une fin en soi. Notre objectif est avant tout d’assurer à tous les Français, surtout aux plus démunis d’entre nous, la possibilité de bénéficier de soins de qualité.

Cette philosophie de la responsabilité détermine l’esprit de notre réforme.

L’exigence de transparence s’inscrit dans cette logique. Ainsi, on ne garantit pas la qualité et la sécurité en créant par décret des commissions ad hoc : on publie, par exemple, les chiffres des maladies nosocomiales. Cette transparence suscitera l’engagement responsable de tous.

C’est aussi au nom de la responsabilité que je vais faire évoluer la tarification à l’activité instaurée depuis 2005. Ce dispositif, en mettant fin à une logique d’enveloppe pour instaurer un financement en fonction du besoin des établissements et surtout des malades, constitue un progrès majeur du mode de financement des hôpitaux. Il assure des moyens aux hôpitaux pour répondre aux besoins de leurs patients.

Dès la campagne tarifaire de 2009 et dans un esprit de justice, je souhaite introduire deux inflexions visant à mieux prendre en compte la situation de précarité de certains patients et à mieux assurer la rémunération des prises en charge les plus lourdes qui peuvent toucher tout un chacun.

Le modèle actuel de tarification à l’activité ne tient pas assez compte de la situation sociale des patients.

M. Guy Fischer. C’est vrai !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Or de nombreuses études mettent en évidence le fait que la durée de séjours de ces patients est supérieure à la moyenne, pour toutes les pathologies.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. La prise en charge par l’hôpital de ces patients en situation de précarité est plus longue, plus coûteuse. Or certains établissements accueillent une proportion de patients en situation de précarité plus élevée que la moyenne nationale, s’exposant ainsi à des coûts plus élevés. Je vais donc redéployer des moyens vers les établissements qui accueillent davantage de personnes en situation de précarité.

M. Guy Fischer. Très bien !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. J’ai également décidé de faire évoluer la tarification des prestations. Une nouvelle version, dite V11, entrera en vigueur pour la prochaine campagne tarifaire.

Cette nouvelle version prévoit une meilleure prise en compte des niveaux de sévérité, afin de mieux rémunérer les prises en charge les plus lourdes.

La tarification à l’activité impose un effort d’adaptation des établissements, je ne l’ignore pas. La situation de certains d’entre eux suscite l’inquiétude. Or c’est précisément parce que ces efforts d’adaptation n’ont pas toujours été réalisés à temps que nous sommes confrontés aujourd’hui à des niveaux de déficits alarmants dans certains cas.

Dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009, j’ai voulu renforcer le cadre juridique du redressement financier des établissements. Là encore, le dispositif met l’établissement concerné en situation de responsabilité. Ce n’est qu’en cas d’échec de la procédure contractuelle de redressement que la procédure de mise sous administration provisoire peut être envisagée.

Comme vous le savez, les difficultés financières des établissements sont le plus souvent le symptôme de difficultés multiples, sociales, organisationnelles, de positionnements stratégiques. Les procédures de redressement sont d’abord l’occasion d’une prise de conscience et d’une réflexion pour les établissements sur leur positionnement, leurs forces et leurs faiblesses.

Le retour à l’équilibre financier des hôpitaux est une priorité. Il est nécessaire pour préserver l’excellence de nos établissements, il est le garant de l’hôpital public dans le temps. Le Président de la République a confirmé le cap de 2012 pour le retour à l’équilibre, mais les efforts doivent commencer dès aujourd’hui. Nos grands CHU, notamment de l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris, l’AP-HP, des hospices civils de Lyon et de l’Assistance publique-Hôpitaux de Marseille, l’AP-HM, doivent à ce titre être exemplaires.

À tous les gestionnaires qui sont, sur le terrain, engagés dans cet effort, je dis et redis mon soutien et ma détermination à aider ceux qui s’engagent le plus.

C’est pourquoi je serai à leurs côtés pour les efforts de modernisation et d’investissement de l’hôpital.

La création de l’Agence nationale d’appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux, qui regroupera les trois structures intervenant actuellement sur les différents aspects de l’efficience – audit, investissement et systèmes d’information –, apportera une contribution décisive en fournissant une expertise, en particulier au secteur hospitalier.

Le dernier levier de mon action est l’aide à l’investissement. En consacrant une enveloppe de 5 milliards d’euros dans le cadre du plan Hôpital 2012, pour 10 milliards d’euros d’investissements, j’ai voulu accélérer la modernisation des établissements en favorisant les recompositions hospitalières et mettre en place une offre adaptée pour les vingt ans à venir. Le soutien aux projets de systèmes d’information hospitaliers qui bénéficieront d’une enveloppe d’au moins 15 % du budget Hôpital 2012 est le second levier décisif de la modernisation des établissements.

J’ai commencé à mettre en œuvre ce plan avec d’importantes exigences : pas de saupoudrage, des projets en adéquation avec les priorités régionales, favorisant les coopérations et offrant un retour sur investissement satisfaisant.

C’est bien, en effet, ma vision de l’hôpital de demain et la certitude que nous partageons des valeurs fortes qui inspirent aujourd’hui les choix d’une réforme d’envergure.

Le projet de loi « hôpital, patients, santé, territoires » sera, en ce sens, le principal pilier d’une politique de santé globale, conçue comme une politique de justice et de performance. Il a donné lieu à une large concertation avec les organisations syndicales, les associations de patients, les intersyndicats de praticiens hospitaliers, les syndicats de médecins libéraux, les conférences et les fédérations hospitalières, tous ceux qui participent à notre système de santé – les professionnels, les élus locaux, les patients.

La finalité générale de ce texte est d’assurer à chacun comme à tous des prestations, de prévention comme de soins, de la meilleure qualité, sans faire porter le poids d’une dette incontrôlée aux générations futures.

Les deux lignes de force de ce projet ambitieux sont la territorialisation et la responsabilisation des acteurs qu’implique l’exigence de solidarité nationale. Il déclinera le plan d’actions dans différents champs – médecine ambulatoire, hôpital, santé publique – sur la base de constats et de recommandations issus des états généraux de l’organisation de la santé, du rapport Larcher et du rapport Flajolet, mais aussi sur la base d’autres rapports, en particulier issus du Sénat. La création des agences régionales de santé, les ARS, en constituera l’un des volets essentiels.

La création de ces agences relève d’un choix stratégique fondamental : renforcer résolument le pilotage territorial au plus près des besoins de la population. Il s’ensuit deux principes constructifs pour les ARS : elles réuniront les services de l’État et de l’assurance maladie – pilotage unifié – et devront favoriser la responsabilisation de tous les acteurs – pilotage responsabilisé.

Les agences régionales de santé, malgré la technicité apparente de leur conception, tirent leur raison d’être de la nécessité d’assurer à tous nos concitoyens, sur tout le territoire, l’accès à des soins de qualité.

La finalité de cette réforme structurelle est de renforcer l’ancrage territorial des politiques de santé, qui doivent être mieux adaptées aux besoins locaux, et d’assurer une répartition plus juste de l’offre de soins, pour lutter notamment contre les déserts médicaux dont un trop grand nombre de Français, particulièrement dans les banlieues et en milieu rural, constatent avec inquiétude l’extension.

M. Guy Fischer. Là, on est d’accord !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Parce que nos concitoyens ne sont pas non plus également armés pour affronter des parcours de soins à la cohérence incertaine, il faut battre en brèche la logique du cloisonnement dont pâtit notre système, et sortir enfin de l’hospitalo-centrisme. Les agences régionales de santé y contribueront.

Elles permettront d’associer de nouveaux acteurs à la mise en œuvre de politiques de santé plus cohérentes, plus souples, mieux adaptées aux réalités territoriales : élus locaux, professionnels de santé, associations de malades, cherchant à atteindre un seul et même but, doivent s’entendre sur les moyens d’assurer à tous des soins de qualité à proximité.

La balkanisation des structures dispersent nos moyens et dissipent nos énergies.

Ainsi, la création des agences régionales de santé doit nous permettre d’unir nos forces au lieu de les disperser.

Ces agences veilleront, enfin, à assurer la simplification du système de santé, actuellement éclaté entre de multiples organismes, et à offrir un interlocuteur unique aux acteurs du système ainsi qu’à nos concitoyens qui s’y perdent.

Les principes de solidarité, de responsabilité et d’amélioration continue de la qualité en déterminent clairement l’orientation.

Mesdames, messieurs les sénateurs, vous avez souhaité ouvrir un grand débat sur l’hôpital, et je vous en remercie.

Évidemment, je serai très attentive aux discussions que nous allons avoir, aux conclusions que nous allons en tirer et à toutes les observations que vous ferez. J’ai en mémoire le débat que nous avons eu l’an dernier sur la démographie médicale. Finalement, ce sont vos réflexions qui ont servi de base à de nombreux travaux. Vous retrouverez vos préconisations dans le projet de loi « hôpital, patients, santé, territoires ».

Nous ne pouvons pas construire notre réflexion sur l’hôpital en silos isolés. Bien au contraire, cette réflexion que vous avez souhaitée au sujet de l’hôpital nous amène à réfléchir sur l’ensemble de notre système de soins, mais, je le sais déjà, vous l’aviez compris, mesdames, messieurs les sénateurs. (Applaudissements sur les travées de lUMP et de lUnion centriste. – M. Raymond Vall applaudit également.)

M. le président. La parole est à M. Alain Vasselle, rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur de la commission des affaires sociales pour les équilibres financiers généraux et l’assurance maladie. Monsieur le président, mes chers collègues, par son propos, Mme le ministre a déjà fait un pas vers le débat que nous aurons sur le projet de loi « hôpital, patients, santé, territoires ».

Elle a développé dans son intervention de nombreux aspects du texte qui nous sera soumis, notamment au travers des agences régionales de santé, les ARS. Elle a exprimé la philosophie qui est celle du Gouvernement sur la place de l’hôpital dans notre politique de soin et a souligné le rôle que doit avoir l’hôpital aux côtés de l’action menée par les professionnels de santé en matière de soins de ville.

Madame le ministre, je ne sais si vous avez défloré un peu le contenu du texte dans votre intervention, mais vous nous avez en tout cas mis l’eau à la bouche ! Je ne doute pas que nombre de nos collègues vous interrogeront plus avant sur les propos que vous avez tenus devant nous ce matin.

Sachez que ma préoccupation sera de veiller à ce que la gestion du risque soit assurée par de véritables professionnels qui en ont l’expérience. Cette gestion ne doit pas être confiée à des hommes et à des femmes qui, aussi compétents soient-ils dans des domaines qu’ils ont gérés le temps de leur carrière professionnelle, n’ont pas cette expérience de gestion de longue date.

J’ai noté que vous appeliez de vos vœux une association très étroite entre les uns et les autres pour que la gestion du risque connaisse toute son effectivité, aussi bien à la ville qu’à l’hôpital. Je ne peux donc que m’en satisfaire.

Personne ne pourra relever d’éléments négatifs dans votre intervention. Sur toutes les travées de la Haute Assemblée, vous devriez trouver un certain consensus au sujet des objectifs du Gouvernement en matière de gestion de l’hôpital.

M. François Autain. Il ne faut pas trop espérer !

M. Alain Vasselle, rapporteur. À quelques nuances près ! Nous aurons l’occasion d’entendre tout à l’heure ce qu’en pensent les uns et les autres !

Ce débat sur l’hôpital s’inscrit dans le cadre des travaux qui ont été conduits par la commission des affaires sociales, en particulier par la mission d’évaluation et de contrôle de la sécurité sociale, la MECSS. Cette dernière s’est déjà penchée sur l’hôpital et a produit un rapport. Fort probablement, elle poursuivra dans le courant de l’exercice 2009 sa réflexion et ses investigations sur ce sujet.

L’entrée en vigueur de la tarification à l’activité, la T2A, principale réforme de cette période, a constitué l’argument de la mise sous observation du système hospitalier. Cette préoccupation n’est pas uniquement la nôtre : au cours de ces quatre dernières années, l’hôpital a fait l’objet de nombreuses études menées par la Cour des comptes ou les corps d’inspection placés auprès des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.

Les rapports qui en ont résulté se sont attachés à évaluer le fonctionnement et la gestion des établissements de santé publics. Leurs conclusions vont contribuer à nourrir notre débat, et ce d’autant que les constats ainsi établis sont souvent très sévères et dénoncent certaines défaillances dans la gestion de la politique hospitalière. Chacun a encore certainement en mémoire les éléments fournis pour rendre compte du rapport de l’Inspection générale des affaires sociales, l’IGAS, et de l’Inspection générale des finances, l’IGF, sur la mise en œuvre des contrats d’objectifs dans les établissements hospitaliers par les agences régionales de l’hospitalisation, les ARH.

Je prendrai deux exemples, issus des réflexions de la Cour des comptes. Le premier porte sur la gestion prévisionnelle des ressources humaines et le second sur la modernisation du système d’information hospitalier.

Comme vous l’avez dit au début de votre intervention, madame le ministre, on ne peut pas considérer que rien n’a été fait en ce qui concerne l’hôpital, mais on ne peut pas non plus considérer que tout a été fait et laisser les choses filer ainsi.

Ces deux exemples méritent que nous nous attardions sur eux quelques instants.

En 2006, la Cour des comptes a pointé les insuffisances de la gestion de l’emploi hospitalier, qui, je le rappelle, représente 4,5 % de l’emploi salarié en France et près de 70 % des dépenses hospitalières. Mme Bachelot-Narquin a souligné toute l’importance qu’elle attachait au rôle des hommes et des femmes qui travaillent à l’hôpital et a voulu apaiser leurs inquiétudes en leur faisant savoir du haut de cette tribune qu’elle restait à leurs côtés.

La Cour des comptes a constaté que l’évolution des charges et des effectifs des établissements de santé est mal connue des autorités de tutelle, car elle est insuffisamment renseignée sur le plan statistique.

Cette situation est d’autant plus dommageable que des mutations sans précédent sont en cours dans la fonction publique hospitalière puisque, entre 2000 et 2012, près de la moitié des agents partiront à la retraite.

Or les données relatives à l’emploi présentent deux faiblesses : elles sont publiées avec retard, ce qui rend difficile l’appréhension des évolutions, et elles ne permettent pas de distinguer dans la progression des dépenses de personnel – ce qui est fort de café ! – celles qui sont liées aux revalorisations salariales de celles qui sont entraînées par des recrutements supplémentaires.

L’importance de ces données justifierait pourtant qu’un effort d’analyse soit mené afin que les pouvoirs publics puissent mieux appréhender l’évolution des effectifs et des charges salariales pesant sur les établissements de santé. Qui peut penser qu’il est possible de conduire la réforme de l’hôpital uniquement à travers la T2A et le plan Hôpital 2012 seulement au travers de la politique d’investissement, sans s’intéresser à toutes les questions qui concernent le personnel des établissements ?

Sous son apparence technique, ce sujet est crucial : il s’agit de définir les moyens dont disposent les autorités de tutelle pour accompagner les établissements de santé dans leur politique de l’emploi.

Cette amélioration de l’information statistique me semble d’autant plus importante que les annexes de la loi de financement de la sécurité sociale seront bientôt enrichies d’indicateurs spécifiques à ces sujets. Cette exigence, introduite cette année dans le texte par l’Assemblée nationale, répond d’ailleurs à une demande que j’avais exprimée au printemps dernier. Nous voilà donc satisfaits, une fois de plus. Cependant, je le regrette, il aura fallu attendre que nos collègues députés intègrent ce point pour que celui-ci devienne une réalité dans les textes législatifs.

Je me permets également, au moment où il est question des ressources humaines, de demander que chacun prenne ses responsabilités en ce qui concerne les restructurations internes à l’hôpital qui s’avèrent nécessaires : d’un côté, le Gouvernement, via la Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins, la DHOS, et, de l’autre, la Fédération hospitalière de France, dont j’ai entendu le responsable, M. Vincent, dans le cadre des auditions.

À partir des études comparées, on constate que certains plateaux techniques peuvent fonctionner avec moins de personnel, tout en conservant qualité et efficience, sans que les conséquences en soient tirées : une telle situation appelle des propositions de la part des directeurs d’établissements. Par ailleurs, la DHOS devrait également suivre et soutenir ces propositions afin d’éviter que les uns et les autres ne s’attendent sans prendre d’initiative ni engager les réformes nécessaires.

Outre les faiblesses constatées en matière de ressources humaines, la Cour des comptes a dénoncé d’autres retards, notamment dans la modernisation des outils de gestion utilisés par les établissements de santé – vous en avez peu parlé, madame le ministre, sauf à la fin de votre propos, en faisant référence aux agences régionales de santé. Les conclusions de l’enquête de la Cour sur les systèmes d’information hospitaliers, publiées en 2008, sont également très sévères pour l’action des pouvoirs publics et des établissements.

Je me garderai bien de dresser la liste complète des conséquences de ces retards dans le développement des systèmes d’information. Mais je constate que la facturation directe des établissements de santé vers les caisses locales d’assurance maladie va être de nouveau reportée et que toute possibilité de favoriser la transmission des informations relatives aux malades entre le secteur des soins de ville et l’hôpital pâtit de cette situation.

J’ajouterai une remarque personnelle à ce constat relatif aux systèmes d’information pour déplorer que, quatre ans après que la loi l’a rendue obligatoire, l’identification des médecins hospitaliers ne soit toujours pas effective !