M. François Autain. La loi du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie a confié aux représentants des médecins libéraux – par le biais des syndicats représentatifs des professionnels de santé – et à l’UNCAM le soin de hiérarchiser et de fixer les tarifs des actes médicaux.
Les établissements publics de santé sont écartés de cette négociation, alors même qu’en raison de l’application totale aux hôpitaux de la tarification à l’activité, la T2A ils sont pleinement concernés par la valorisation et la hiérarchisation des actes médicaux, dans la mesure où ces éléments tarifaires ont une incidence sur la construction du programme de médicalisation des systèmes d’information, le PMSI, et de la T2A.
Par ailleurs, et nous le savons tous pour en avoir discuté au cours de nos débats, la question de la valorisation des actes est un élément primordial pour inciter les professionnels de santé à opter pour l’exercice au sein des établissements publics de santé. Cette valorisation est attendue et voulue par de nombreux professionnels, comme par les organisations qui les représentent. Les établissements publics de santé sont donc très attentifs et sont réellement concernés par celle-ci.
C’est pourquoi nous considérons qu’il est nécessaire d’associer les fédérations représentant les établissements de santé à la concertation sur la valorisation et la hiérarchisation des actes médicaux.
M. le président. Quel est l’avis de la commission ?
M. Alain Milon, rapporteur. La mesure proposée par cet amendement n’a absolument rien à voir avec l’objet de ce projet de loi. Elle pourrait, à la rigueur, être discutée dans le cadre du projet de loi de financement de la sécurité sociale.
Par conséquent, j’émets un avis défavorable.
M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Effectivement, de telles dispositions n’ont pas à figurer dans ce projet de loi.
L’amendement comporte deux parties.
Pour ce qui est de la première partie, l’accord-cadre entre l’Union nationale des caisses d’assurance maladie et l’Union nationale des professions de santé ne concerne en rien les fédérations hospitalières, car il traite des rapports entre l’assurance maladie et les professionnels libéraux.
S’agissant de la seconde partie de l’amendement, il est vrai que les fédérations hospitalières pourraient utilement contribuer à l’établissement de la nomenclature des actes ou d’examens novateurs, parce que ces actes et ces examens ont été élaborés précisément au sein des établissements de santé. Mais les commissions dans lesquelles vous voulez faire siéger ces fédérations hospitalières ont pour mission de définir la valeur des actes qui concernent principalement les professionnels libéraux.
Cet amendement trouverait mieux sa place dans le cadre de la discussion du futur projet de loi de financement de la sécurité sociale. Je vous suggère donc de le retirer et de le représenter à cette occasion, après l’avoir peut-être retravaillé. (Sourires.)
M. le président. Monsieur Autain, l’amendement est-il maintenu ?
M. François Autain. Je suis désolé d’avoir présenté un tel amendement. Je vous prie de m’en excuser et je le retire honteusement ! (Sourires.)
M. le président. L’amendement n° 488 est retiré.
Je suis saisi de deux amendements identiques.
L’amendement n° 232 est présenté par M. Gouteyron.
L’amendement n° 741 est présenté par MM. Michel, Le Menn et Cazeau, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Printz et Le Texier, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés.
Ces deux amendements sont ainsi libellés :
Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :
... - Dans le 5° de l’article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale, après les mots : « notamment en fonction du lieu », est inséré le mot : « géographique ».
L’amendement n° 232 n’est pas soutenu.
La parole est à M. Jacky Le Menn, pour présenter l’amendement n° 741.
M. Jacky Le Menn. Cet amendement vise à empêcher toute discrimination entre l’exercice libéral d’une profession de santé en ville ou en coopération avec un établissement de santé ou social et médico-social.
II est important que les professionnels libéraux puissent coopérer avec des établissements sanitaires et médico-sociaux sans pour autant voir leur statut conventionnel amoindri, s’agissant de la participation des caisses d’assurance maladie au financement de leurs cotisations.
C’est la raison pour laquelle il est proposé de préciser que les distinctions peuvent être opérées en fonction du lieu géographique d’installation ou d’exercice, et non en termes de distinction entre l’exercice libéral « classique » et celui qui est organisé dans le cadre d’une coopération avec un service de soins infirmiers à domicile ou un établissement d’hospitalisation à domicile.
M. le président. Quel est l’avis de la commission ?
M. Alain Milon, rapporteur. La commission a émis un avis défavorable, dans la mesure où les mesures préconisées relèvent du projet de loi de financement de la sécurité sociale. Au surplus, la précision relative au lieu géographique n’est pas de nature à atteindre l’objectif visé.
M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. Je suis saisi de deux amendements faisant l’objet d’une discussion commune.
L’amendement n° 489, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :
Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :
... - Dans la première phrase du neuvième alinéa de l’article L. 162-15 du code de la sécurité sociale, après les mots : « pour avis à l’Union nationale des organismes d’assurance-maladie complémentaire », sont insérés les mots : « et aux fédérations hospitalières publiques ».
La parole est à M. François Autain.
M. François Autain. Cet amendement risque de subir le même traitement que le précédent, mais je vais essayer de mieux le défendre ! (Sourires.)
L’amendement n° 489 s’inscrit dans la continuité de l’amendement n° 488 concernant la participation des fédérations représentant les établissements publics de santé à la revalorisation des actes.
En effet, l’article L.162-15 du code de la sécurité sociale prévoit dans son neuvième alinéa : « L’Union nationale des caisses d’assurance maladie soumet pour avis à l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire, avant transmission aux ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, toute mesure conventionnelle ayant pour effet une revalorisation des tarifs des honoraires, rémunérations et frais accessoires […] ».
Notre amendement vise donc à associer les fédérations hospitalières publiques à ces négociations conventionnelles puisque celles-ci peuvent avoir - et elles en auront, à n’en pas douter - des répercussions importantes sur le pilotage et la gestion des établissements de santé.
C’est pourquoi nous proposons que les mesures conventionnelles visées par notre amendement puissent faire l’objet d’un avis préalable des fédérations hospitalières publiques dans le cadre des concertations précédant le mécanisme d’approbation tacite ou d’opposition expresse du ministre chargé de la sécurité sociale.
M. le président. L'amendement n° 742, présenté par MM. Le Menn et Cazeau, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Printz et Le Texier, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :
... - Dans la première phrase du neuvième alinéa de l'article L. 162-15 du code de la sécurité sociale, après les mots : « pour avis à l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire », sont insérés les mots : « et aux fédérations hospitalières publiques ou privées représentatives ».
La parole est à M. Jacky Le Menn.
M. Jacky Le Menn. Je retire cet amendement.
M. le président. L’amendement n° 742 est retiré.
Quel est l’avis de la commission sur l'amendement n° 489 ?
M. Alain Milon, rapporteur. Monsieur Autain, cet amendement est sans lien – mais vous le saviez – avec l’article 17. La mesure prévue, qui est de nature conventionnelle, relève plutôt du PLFSS.
Pour cette raison, je demande le retrait de cet amendement ; à défaut, j’émettrai un avis défavorable.
M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Sur la forme, de toute évidence - et François Autain est trop familier de ces questions pour l’ignorer -, cet amendement technique relève du PLFSS.
Sur le fond, monsieur Autain, votre amendement vise à soumettre pour avis aux fédérations hospitalières publiques toute mesure conventionnelle ayant pour effet une revalorisation tarifaire. Vous reprenez et étendez le modèle qui est institué pour l’UNOCAM, qui, je le rappelle, regroupe des organisations prenant en charge le ticket modérateur. Toutefois, la situation n’est pas identique.
En effet, les négociations avec les médecins libéraux sur les évolutions tarifaires ont pour contrepartie des engagements concernant habituellement leur activité ou leurs prescriptions ; elles ne concernent pas les établissements de santé.
Donc, pour des raisons à la fois de forme juridique et de fond, je ne suis pas favorable à cet amendement
M. le président. Monsieur Autain, l'amendement n° 489 est-il maintenu ?
M. François Autain. Avant de retirer mon amendement, je voudrais être sûr que c’est le seul, depuis le début de nos débats, qui relève de la loi de financement de la sécurité sociale. En effet, j’ai l’impression que d’autres amendements présentés n’avaient rien à voir avec le texte que nous examinons.
M. Alain Milon, rapporteur, et Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Ils ont tous été retirés ou rejetés !
M. François Autain. Je retire mon amendement, mais nous reviendrons sur cette question lors de l’examen de la prochaine loi de financement de la sécurité sociale.
M. le président. L’amendement n° 489 est retiré.
L'amendement n° 490, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :
Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :
.... - Après l'article L. 1110-1 du code de la santé publique, il est inséré un article ainsi rédigé :
« Art. ....- Les professionnels de santé et du secteur médico-social reçoivent, au cours de leur formation initiale et continue, une formation spécifique concernant l'évolution des connaissances relatives aux pathologies professionnelles. »
La parole est à Mme Nicole Borvo Cohen-Seat.
Mme Nicole Borvo Cohen-Seat. Cet amendement, lui, ne relève pas du PLFSS ! (Sourires.)
Mme Isabelle Debré. Dommage !
Mme Nicole Borvo Cohen-Seat. L’article 17 prévoit les modalités d’autorisation des coopérations entre les professionnels de santé par les agences régionales de santé.
Notre amendement est donc au cœur du sujet puisque nous entendons précisément nous inscrire dans cette logique de coopération entre professionnels de santé, mais surtout de décloisonnement de l’exercice médical, un décloisonnement par ailleurs attendu par les patients, notamment par celles et ceux qui sont victimes d’accidents ou de maladies professionnelles.
C’est la raison pour laquelle nous proposons que les professionnels de santé et du secteur médico-social reçoivent, au cours de leur formation initiale et continue, une formation spécifique concernant l’évolution des connaissances relatives aux pathologies professionnelles.
Cela, me direz-vous, relève de bien d’autres choses que de ce projet de loi, mais je considère que la loi a pour fonction de dire ce qu’il faut faire.
M. le président. Quel est l’avis de la commission ?
M. Alain Milon, rapporteur. Les maladies professionnelles n’ont ce titre que parce qu’elles ont été provoquées par l’exercice d’une profession. Mais pour le médecin et sur le plan de l’enseignement de la médecine, il s’agit de maladies comme les autres. La formation sur les pathologies inclut donc les maladies professionnelles.
Pour cette raison, je demande le retrait de cet amendement ; sinon, j’émettrai un avis défavorable.
M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. Madame Borvo Cohen-Seat, maintenez-vous votre amendement ?
Mme Nicole Borvo Cohen-Seat. Oui, monsieur le président.
M. le président. L'amendement n° 740 rectifié, présenté par MM. Mirassou, Rebsamen, Cazeau et Le Menn, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Printz, Le Texier et Schillinger, MM. Teulade, Collombat et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :
... - La coopération entre professionnels de santé s'appuie également sur des projets de regroupement en cabinet partagé ou en maison de santé pluridisciplinaire dont l'implantation peut s'appuyer sur les établissements de santé, et est définie après consultation des collectivités territoriales concernées et des représentants de l'assurance maladie.
La parole est à M. Bernard Cazeau.
M. Bernard Cazeau. Nous retrouvons la question des EPAD qui peuvent former une association avec des médecins, des professionnels de santé libéraux, et qui peuvent aussi constituer des lieux, notamment des maisons de garde.
M. le président. Quel est l’avis de la commission ?
M. Alain Milon, rapporteur. Cet amendement est satisfait par l’article 17 et par le projet de loi dans son ensemble. Je demande donc à ses auteurs de bien vouloir le retirer.
M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Le Gouvernement partage l’avis de la commission.
Le libellé de cet amendement aurait plutôt pour effet de créer de la confusion et de dissuader un certain nombre de professionnels de proposer des protocoles de coopération ou d’y adhérer. Il faut laisser cela aux professionnels de terrain, quel que soit leur mode d’exercice, dans une structure d’hospitalisation, dans des maisons pluridisciplinaires, dans des centres de santé, dans des cabinets partagés. Les professionnels exerçant dans ces structures pourront être à l’origine de protocoles de coopération ou adhérer à des protocoles déjà existants.
Je souhaite donc n’émettre, explicitement ou implicitement, aucune restriction au mode ou au lieu d’exercice. Cet amendement me paraît aller à l’encontre du but visé.
M. le président. Monsieur Cazeau, l'amendement n° 740 rectifié est-il maintenu ?
M. Bernard Cazeau. Avec la permission de M. Mirassou, je le retire.
M. le président. L’amendement n° 740 rectifié est retiré.
Je mets aux voix l'article 17.
(L'article 17 est adopté.)
Article additionnel après l'article 17(réservé)
M. le président. L’examen de l'amendement tendant à insérer un article additionnel après l’article 17 est réservé jusqu'après l'article 21 nonies.
Article 17 bis
(Texte modifié par la commission)
I. - L'article L. 2323-1 du code de la santé publique est ainsi modifié :
1° Les premier et deuxième alinéas sont supprimés ;
2° Après la référence : « L. 5311-1 », la fin du troisième alinéa est ainsi rédigée : « sont assurés par des lactariums gérés par des établissements publics de santé, des collectivités publiques ou des organismes sans but lucratif et autorisés à fonctionner par le directeur général de l'agence régionale de santé et de l'autonomie de la région siège de l'implantation du lactarium. » ;
3° Après le troisième alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :
« Les activités réalisées par les lactariums à partir du lait maternel mentionné au 8° de l'article L. 5311-1 doivent être réalisées en conformité avec des règles de bonnes pratiques définies par décision de l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé. »
II. - L'article L. 2323-3 du même code est ainsi rédigé :
« Art. L. 2323-3. - Les modalités d'application du présent chapitre, et notamment les conditions techniques d'organisation et de fonctionnement des lactariums, sont déterminées par décret. » – (Adopté.)
Article 17 ter
(Texte modifié par la commission)
I. - L'article L. 161-35 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :
1° La deuxième phrase est ainsi rédigée :
« Le directeur de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie mentionnée à l'article L. 182-2 fixe le montant de cette contribution forfaitaire. » ;
2° La dernière phrase est supprimée.
II. - Le I entre en vigueur le 1er septembre 2009. Avant cette date, les conventions mentionnées au I de l'article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale peuvent définir des dérogations à l'obligation prévue à l'article L. 161-35 du même code, en tenant compte notamment du volume de feuilles de soins papier ou autres documents papier servant à constater la délivrance aux assurés sociaux de soins, de produits ou de prestations remboursables et, le cas échéant, de l'ancienneté d'exercice des professionnels.
III. - Après le premier alinéa de l'article L. 161-39 du code de la sécurité sociale, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :
« L'Union nationale des caisses d'assurance maladie et les caisses nationales chargées de la gestion d'un régime obligatoire d'assurance maladie peuvent consulter la Haute Autorité de santé sur tout projet de référentiel de pratique médicale élaboré dans le cadre de leur mission de gestion des risques ainsi que sur tout projet de référentiel visant à encadrer la prise en charge par l'assurance maladie d'un type particulier de soins. La Haute Autorité de santé rend un avis dans un délai de deux mois à compter de la réception de la demande. À l'expiration de ce délai, l'avis est réputé favorable. »
M. le président. L'amendement n° 863, présenté par MM. P. Blanc et Laménie, est ainsi libellé :
Supprimer cet article.
La parole est à M. Marc Laménie.
M. Marc Laménie. Cet amendement, dont mon collègue Paul Blanc est cosignataire, prévoit en effet la suppression de l’article 17 ter.
La disposition proposée est totalement inappropriée, sachant que la télétransmission est déjà la règle pour la nouvelle génération de médecins.
Ce qui doit être encouragé, c’est l’informatisation des cabinets médicaux, notamment le développement des logiciels médicaux. Or, en la couplant à une sanction, l'informatisation des cabinets médicaux risquerait de comporter une connotation négative.
M. le président. Quel est l’avis de la commission ?
M. Alain Milon, rapporteur. Le renvoi à la convention s’était fait contre l’avis du Sénat, qui souhaitait que le pouvoir réglementaire prenne ses responsabilités, et sur l’initiative de l’Assemblée nationale. Celle-ci est revenue sur sa position. Même si la fixation du montant de la contribution relèvera désormais du directeur de l’UNCAM, il serait paradoxal que la commission ne saisisse pas l’occasion de mener à terme la télétransmission.
La commission demande donc le retrait de cet amendement ; à défaut, elle émettra un avis défavorable.
M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Nous avons des marges de progrès considérables, monsieur le sénateur. Le nombre de professionnels de santé qui n’ont toujours pas recours à la télétransmission est encore trop élevé : 43 % des médecins spécialistes et 18 % des médecins généralistes !
La loi de financement de la sécurité sociale de 2008 avait instauré les modalités de taxation des feuilles de soins afin de favoriser cette télétransmission. Le montant de cette taxation devait être déterminé par les partenaires conventionnels dans un délai de douze mois et, en cas de carence, le directeur général de l’UNCAM pouvait fixer le montant dû par les professionnels de santé. Les syndicats ont refusé de négocier cette contribution, rendant la disposition inopérante, ce qui est très curieux puisqu’il s’agit simplement de mettre en œuvre une disposition qui a été votée et qui est la loi de la République.
C’est ce qui justifie de donner, à partir du 1er septembre 2009, de manière générale et pérenne - puisque les partenaires conventionnels ont témoigné de leur carence -, au directeur général de l’UNCAM la possibilité de fixer le montant de cette contribution.
Avant cette date, les partenaires conventionnels pourront déterminer d’un commun accord les dérogations à la taxation des feuilles de soins papier en tenant compte de l’âge des professionnels de santé - il ne s’agit pas de pénaliser un professionnel proche de la retraite ; ce ne serait pas humainement acceptable – et du volume d’activité. Il ne serait pas normal d’obliger les professionnels qui réalisent peu d’actes à s’équiper en matériel informatique dont le coût, sans être insupportable, n’est tout de même pas négligeable.
Par ailleurs, cet article a également pour objet de donner la possibilité à l’UNCAM de recueillir l’avis et l’accord de la Haute Autorité de santé sur les référentiels encadrant la prise en charge par l’assurance maladie d’un type particulier de soins avant leur diffusion auprès des professionnels de santé. C’est une mesure importante permettant, au travers du label de la HAS, de valider le contenu du référentiel rédigé par l’UNCAM sur ses aspects scientifique et médical, mais également, le cas échéant, médico-économiques.
Il sera plus facile pour les professionnels de santé de s’approprier les référentiels ainsi labellisés par la HAS.
Il y a là véritablement une carence des professionnels qui ont refusé d’appliquer la loi dont on leur confiait les modalités.
Par ailleurs, je le répète, des marges considérables de progrès existent et il sera tenu compte, bien entendu, des cas individuels.
Je suis donc défavorable à cet amendement.
M. le président. Monsieur Laménie, l'amendement n° 863 est-il maintenu ?
M. Marc Laménie. Compte tenu des précisions que Mme la ministre a bien voulu m’apporter et de l’avis de la commission, je retire cet amendement.
M. le président. L’amendement n° 863 est retiré.
Je mets aux voix l'article 17 ter.
(L'article 17 ter est adopté.)