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Séance du 14 novembre 2009 (compte rendu intégral des débats)

Mme Muguette Dini, présidente de la commission des affaires sociales. Ce sont les Américains !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Cela mérite évidemment confirmation, mais je ne peux pas faire litière de cette évaluation et, en tant que ministre de la santé, dire benoîtement que l’on va expérimenter en France une méthode chirurgicale qui affiche un ratio de mortalité aussi différent de celui d’un autre mode de prise en charge.

Par conséquent, j’ai demandé à la Haute Autorité de santé, dans le cadre de son programme de travail pour 2009, de mener des travaux sur les conditions de réalisation de ces actes qui se déroulent en l’absence d’anesthésiste.

La Haute Autorité de santé a intégré cette demande dans ses travaux sur la chirurgie de ville et je souhaite vraiment – après tout, je suis la ministre de la qualité et de la sécurité des soins ! –, tout en poursuivant les objectifs de développement de la chirurgie ambulatoire, en rester à cette démarche prudentielle qui consiste à assurer la qualité des soins tout en permettant le développement de la chirurgie ambulatoire, monsieur le rapporteur général, plutôt que de rester dans un flou parfaitement dommageable.

Oui à la chirurgie ambulatoire, mais attention à la sécurité !

M. le président. La parole est à M. le rapporteur général.

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Nous comprenons bien, madame la ministre, tous les arguments que vous avez développés pour demander à nos collègues de retirer l’amendement n° 180 rectifié bis et le sous-amendement n° 536 et nous partageons vos préoccupations, qui sont parfaitement légitimes. Nous ne pouvons pas faire prendre quelque risque que ce soit aux patients qui accepteraient de se faire opérer dans un cabinet libéral.

Cela étant, il me semble que le deuxième alinéa du texte proposé pour l’article L. 162-31-1 par l’amendement de M. Milon réunit toutes les précautions que vous souhaitez, madame la ministre, sauf à mettre en cause les compétences de la Haute Autorité de santé et sa capacité à veiller à ce que le cahier des charges prenne en considération les éléments que vous avez évoqués, ainsi que la convention entre le cabinet médical et un établissement de santé pour la prise en charge d’éventuelles complications.

Peut-être y a-t-il lieu d’améliorer la rédaction proposée, mais je laisse le soin aux auteurs de l’amendement d’apprécier la suite qu’ils entendent lui donner à la lumière de l’argumentation que vous venez de développer.

M. le président. La parole est à Mme Catherine Troendle, pour explication de vote.

Mme Catherine Troendle. Mme la ministre a dit tout à l'heure que nous n’avions pas suffisamment de recul sur la dialyse à domicile.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. C’est sur la cataracte que nous n’avons pas encore assez de recul !

Mme Catherine Troendle. Je livrerai un simple témoignage.

Je connais ce problème pour l’avoir vécu en tant qu’enfant : mon père a été dialysé à domicile. À l’époque, ma mère, qui n’était pas du tout issue du milieu médical, a bénéficié d’une formation, et tout s’est passé en bonne intelligence avec les médecins. La dialyse à domicile a été d’un confort absolu pour mes parents et pour nous, leurs enfants. Or cela remonte à plus de vingt ans : nous avons donc suffisamment de recul sur cette question. Je pense qu’il faut vraiment promouvoir le développement de la dialyse à domicile.

M. le président. La parole est à Mme la ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. La question ne se pose pas du tout dans les mêmes termes s’agissant de la cataracte et s’agissant de la dialyse à domicile. Pour cette dernière, nous avons effectivement un recul suffisant.

M. le président. La parole est à Mme Marie-Thérèse Hermange, pour explication de vote.

Mme Marie-Thérèse Hermange. En réalité, madame la ministre, vous avez répondu, d’un point de vue technique, à un amendement que je n’ai pas déposé, mais qui allait plus loin que le sous-amendement n° 536.

En effet, avec Sylvie Desmarescaux, nous avions envisagé d’assujettir la dialyse en centre à un mécanisme d’accord préalable, comme cela se pratique depuis deux ans pour la chirurgie ambulatoire. Nous voulions faire de la dialyse hors centre la référence et de la dialyse en centre l’exception, motivée médicalement, en privilégiant une évolution tarifaire plus dynamique pour la dialyse hors centre.

Mais nous n’avons pas pu déposer cet amendement du fait d’une erreur technique dont je suis responsable. C’est pourquoi nous avons déposé ce sous-amendement d’appel à l’amendement de notre collègue Alain Milon, afin de favoriser le développement de la dialyse à domicile.

Au vu de ces explications, vous pourriez éventuellement, madame la ministre, accepter ce dispositif beaucoup moins contraignant.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je ne connais que votre sous-amendement !

M. François Autain. Nous ne comprenons absolument rien !

M. le président. Vous n’êtes pas le seul, cher collègue !

Madame Hermange, il ne saurait être question de discuter en séance publique d’un amendement que personne n’a vu !

La parole est à M. le rapporteur général.

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Lorsque la commission des affaires sociales s’est réunie lors de la suspension du déjeuner, elle a examiné le sous-amendement n° 536 qui remplaçait l’amendement que Mme Hermange avait initialement préparé ; nous n’avons d’ailleurs jamais eu connaissance de cet amendement.

Ce sous-amendement tient compte des observations formulées par Mme la ministre en s’intégrant au texte proposé par M. Milon.

M. le président. Mes chers collègues, nous n’allons pas faire un travail de commission en séance publique !

Mme Muguette Dini, présidente de la commission des affaires sociales. Absolument !

M. le président. Dès lors que cet amendement n’a pas été déposé, il n’y a pas lieu d’en discuter !

Mme Muguette Dini, présidente de la commission des affaires sociales. Tout à fait !

M. le président. La parole est à Mme la ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. J’ai en ma possession le sous-amendement n° 536 et l’avis que j’ai émis porte bien sur ce sous-amendement !

M. le président. La parole est à Mme Sylvie Desmarescaux, pour explication de vote.

Mme Sylvie Desmarescaux. Madame la ministre, vous nous avez répondu que ce sous-amendement était mal rédigé !

M. François Autain. C’est sûr !

Mme Sylvie Desmarescaux. Vous avez compris que la dialyse se ferait dans un cabinet libéral, mais il ne s’agit pas du tout de cela !

Par souci de clarté, je vais vous donner lecture de l’alinéa de l’amendement n° 180 rectifié bis visé par notre sous-amendement si celui-ci était adopté : « L’Union nationale des caisses d’assurance maladie peut autoriser à compter du 1er janvier 2010, pour une période n’excédant pas trois ans, de nouveaux modes de prise en charge et de financement pour l’assurance maladie des frais de dialyse à domicile ou d’anesthésie et de chirurgie ambulatoire d’actes chirurgicaux exercés dans un cabinet médical en dehors d’un établissement de santé. » Autrement dit, la formule « dans un cabinet médical en dehors d’un établissement de santé » ne concerne que la cataracte, non la dialyse.

M. le président. Merci de cette clarification, ma chère collègue !

La parole est à M. Paul Blanc, pour explication de vote.

M. Paul Blanc. Je suis navré de ne pas être d’accord avec mon confrère et néanmoins ami Alain Milon.

Une opération de la cataracte nécessite d’abord des conditions d’asepsie draconiennes, ainsi qu’une anesthésie locale. Or tout le monde le sait, un patient peut avoir un choc à la suite de l’injection de produits anesthésiques, même s’il s’agit d’une anesthésie locale. Il me paraît donc difficile de pouvoir pratiquer une opération de la cataracte alors que l’on n’a pas à sa disposition un anesthésiste-réanimateur susceptible de procéder à une réanimation d’urgence.

Dans ces conditions, il est préférable de pratiquer l’opération de la cataracte dans un bloc opératoire en milieu hospitalier.

M. le président. La parole est à M. Alain Milon, pour explication de vote.

M. Alain Milon. Je souhaite répondre à mon collègue Paul Blanc. Je propose de pratiquer les opérations de la cataracte non pas dans les cabinets médicaux, mais dans des centres autonomes, …

M. Nicolas About. Absolument ! Ce n’est pas pareil !

M. Alain Milon. … c'est-à-dire à un endroit où les médecins ophtalmologistes pourraient se regrouper.

Je rappelle que de telles opérations nécessitent une anesthésie locale, qui se fait généralement maintenant sous forme de gouttes et non plus par injection.

Vous avez parlé de choc anesthésique, monsieur Blanc. Je tiens à rappeler que les chirurgiens-dentistes, qui n’ont pas obligatoirement la formation de réanimation qu’ont les médecins, donc les médecins ophtalmologistes, sont amenés à pratiquer dans leur cabinet des actes chirurgicaux autrement plus lourds qu’une opération de la cataracte : je veux parler des implants dentaires. Un implant dentaire implique l’ouverture de la gencive, la perforation de l’os maxillaire, au voisinage des sinus. Je pourrais entrer un peu plus loin dans le détail…

M. le président. Non, ce ne sera pas nécessaire… (Sourires.)

M. François Autain. Nous ne sommes pas à l’Académie des sciences !

M. Alain Milon. Bref, cette opération peut entraîner de véritables catastrophes chirurgicales, ce qui n’existe pas dans la chirurgie ambulatoire de la cataracte. Je ne parle pas d’une cataracte fortement évoluée, qu’on ne traite d’ailleurs plus aujourd'hui puisque, vous le savez bien, les ophtalmologistes opèrent la cataracte au tout début de la maladie et non plus lorsque le cristallin est devenu complètement opaque.

M. François Autain. C’est vrai !

M. Alain Milon. Mme la ministre a évoqué un sondage réalisé aux États-Unis faisant apparaître qu’il y aurait dix fois plus de risques de mourir d’une opération de la cataracte dans un centre autonome que dans une clinique ou dans un hôpital. Mais, jusqu’à preuve du contraire, c’est bien dans les cliniques et les hôpitaux que surviennent les maladies nosocomiales, et pas encore dans les centres autonomes, ni dans les cabinets de médecin ou de chirurgien.

M. le président. La parole est à Mme la ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. La plus grande confusion règne !

M. François Autain. Là, vous avez raison, madame la ministre !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je vous en prie, monsieur Autain, n’y ajoutez pas ! (Sourires.)

On a comparé deux actes qui n’ont rien à voir entre eux.

Mme Hermange parle de la dialyse à domicile, un acte qui est parfaitement autorisé ; Mme Troendle nous a d’ailleurs fait part de son expérience personnelle. Pourquoi voulez-vous accorder une autorisation aux organismes d’assurance maladie ? Ils l’ont déjà ! En l’espèce, il n’y a aucun problème ! Il faut simplement que les autorités sanitaires régionales développent la dialyse à domicile, et c’est bien une des missions que j’ai confiées aux ARS

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. J’en conviens, il est utile de le rappeler au cours de ce débat, mais il n’y a aucunement besoin de prendre des mesures législatives à cet égard, d’autant que celle que vous proposez, mesdames Hermange et Desmarescaux, est plus restrictive que ce qui existe déjà. En l’espèce, toute mesure nouvelle est superfétatoire.

La situation est fort différente pour ce qui concerne la cataracte. Il s’agit d’un acte chirurgical qui, pour le moment, n’est pas autorisé en cabinet privé. Je n’ai pas l’expertise nécessaire pour prendre une telle décision. Vous-même, monsieur Milon, avez opéré un mouvement de repli en admettant que l’on pourrait pratiquer cette opération non pas dans un cabinet libéral, mais dans des centres de chirurgie ambulatoire.

M. Alain Milon. C’est l’amendement qui le prévoit !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Avouez que votre amendement prête à confusion !

M. Alain Milon. Je veux bien l’admettre !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Laissons la Haute Autorité de santé définir un cahier des charges. Je vous promets que je m’emploierai à développer ces techniques ; c’est un engagement tout à fait solennel que je prends, et c’est d’ailleurs l’un des axes forts de ma politique. Au reste, j’y ai tout intérêt en tant que ministre en charge de la santé et de l’assurance maladie. Ne voyez donc dans ma position aucun frein !

M. le président. Madame Hermange, le sous-amendement n° 536 est-il maintenu ?

Mme Marie-Thérèse Hermange. Au vu des explications qui ont été apportées, je le retire, monsieur le président ; et je remercie Mme la ministre de son engagement.

M. le président. Le sous-amendement n° 536 est retiré.

Monsieur Milon, l'amendement n° 180 rectifié bis est-il maintenu ?

M. Alain Milon. Au bénéfice des engagements pris par Mme la ministre, je vais le retirer, monsieur le président. Mais je reviendrai régulièrement à la charge parce que j’attache, comme Mme la ministre, une importance toute particulière à cette question.

M. le président. L'amendement n° 180 rectifié bis est retiré.

Je suis saisi de trois amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 396 rectifié, présenté par MM. Leclerc et Milon, Mmes Bout, Debré et Procaccia, M. Gilles, Mlle Joissains, M. Barbier et Mme Papon, est ainsi libellé :

Après l'article 30 bis, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

1° Le quatrième alinéa de l'article L. 1142-15 du code de la santé publique est ainsi rédigé :

 « Lorsque la personne responsable des dommages est un professionnel de santé, l'office est subrogé, à concurrence des sommes versées, dans les droits de la victime contre ce professionnel de santé ou, le cas échéant, son assureur, sauf dans les cas suivants : soit le délai de validité de la couverture d'assurance garantie par les dispositions du cinquième alinéa de l'article L. 251-2 du code des assurances est expiré, soit les plafonds de garantie prévus dans les contrats d'assurance en application des dispositions du troisième alinéa de l'article L. 1142-2 du présent code sont dépassés. » 

2° Après le quatrième alinéa de l'article L. 1142-15 du même code, il est inséré deux alinéas ainsi rédigés : 

« Lorsque la personne responsable des dommages est une personne morale, l'office est subrogé, à concurrence des sommes versées, dans les droits de la victime contre cette personne morale ou, le cas échéant, son assureur, sauf dans le cas où le délai de validité de la couverture d'assurance garantie par les dispositions du cinquième alinéa de l'article L. 251-2 du code des assurances est expiré. 

« Dans tous les cas où l'office est subrogé dans les droits de la victime il peut en outre obtenir remboursement des frais d'expertise. » 

3° Après l'article L. 1142-15 du même code, il est inséré un article L. 1142-15-1 ainsi rédigé : 

« Art. L. 1142-15-1. - Lorsqu'un professionnel de santé est condamné par une juridiction à réparer les dommages subis par la victime et que la couverture d'assurance prévue à l'article L. 1142-2 est épuisée ou que le délai de validité de la couverture d'assurance garantie par les dispositions du cinquième alinéa de l'article L. 251-2 du code des assurances est expiré, l'office institué à l'article L. 1142-22 est substitué à l'assureur et il n'est pas subrogé dans les droits de la victime contre le professionnel de santé ou ses héritiers. »

La parole est à M. Dominique Leclerc.

M. Dominique Leclerc. Pour couvrir leur « responsabilité civile professionnelle », les médecins libéraux souscrivent des contrats d'assurance qui comprennent des plafonds de garantie.

Lorsque la couverture d'assurance est épuisée, deux cas de figure peuvent se présenter. Si la procédure a été portée devant une commission régionale pour conciliation, l'Office national d’indemnisation des accidents médicaux, l’ONIAM, indemnise la victime et peut se retourner contre le praticien pour obtenir le remboursement des sommes avancées. Si la condamnation a été prononcée par une juridiction civile, l'ONIAM n'intervient pas, la victime est indemnisée directement par le praticien, mais dans les limites de son patrimoine.

En cas de dommages survenus à un enfant lors de sa naissance, les dommages et intérêts sont définitivement fixés lorsque la victime devient adulte. Compte tenu de l'inflation et de l'espérance de vie de la victime, ceux-ci peuvent dépasser de plusieurs millions d'euros les plafonds d'assurance les plus élevés proposés par les assureurs, qui sont à l’heure actuelle de 3 millions d’euros.

Par ailleurs, la couverture d'assurance des médecins est limitée à dix ans après leur cessation d'activité ou leur décès. Si une plainte est portée après ce délai, les praticiens condamnés ou leurs héritiers doivent prendre en charge l'indemnisation sur leurs biens propres puisque la couverture d'assurance est expirée.

Les praticiens et leurs familles sont ainsi exposés à un risque de ruine, soit à la suite d'une condamnation par une juridiction civile, soit du fait de l'action récursoire de l'ONIAM.

Pour cette raison, de nombreux praticiens libéraux renoncent à pratiquer l'obstétrique, alors que les hôpitaux publics ne peuvent plus, on le sait, satisfaire aux besoins faute de financements adéquats et de personnels.

Les victimes sont exposées au risque d'insolvabilité des praticiens condamnés par les juridictions civiles

En résumé, du fait des limites de garantie qui protègent les assureurs, les praticiens et les victimes sont exposés à certains risques. C’est à cette situation que je propose de mettre un terme en prévoyant deux mesures.

D’une part, lorsqu’un professionnel de santé est condamné par une juridiction au paiement de dommages et intérêts qui dépassent la couverture d’assurance ou lorsque le délai de validité de la couverture d’assurance est expiré, l'ONIAM est substitué à l'assureur.

D’autre part, dans tous les cas où l'ONIAM intervient parce que la couverture d’assurance est épuisée ou expirée, il ne peut se retourner contre les praticiens ou leurs héritiers.

Par conséquent, il convient de modifier l'article L. 1142-15 du code de la santé publique et de créer un nouvel article L. 1142-15-1.

Chacun l’aura compris, nous sommes aujourd'hui face à un système qui préserve le patient, et c’est heureux, qui protège bien l’assureur, ce qui est un peu étonnant, mais expose les professionnels concernés.

Je vais maintenant essayer de répondre par avance aux remarques que ne va pas manquer de formuler Mme la ministre. (Sourires.)

J’ai en effet déjà présenté cet amendement à deux reprises les années précédentes. Mais, par deux fois, vous m’avez fait comprendre que mon inquiétude n’était pas justifiée, car aucun cas ne correspondait aux situations que j’exposais. J’ai donc cherché à en savoir plus…

L’ONIAM ne produit plus de statistiques depuis quelques années. Tant pis pour moi !

Je me suis donc rapproché de l’Observatoire des risques médicaux, mais ses membres ne se sont pas réunis depuis 2006. Je n’avais décidément pas de chance !!

J’ai alors cherché du côté des assureurs. Dans son rapport de 2007, la Mutuelle d’assurances du corps de santé français, la MACSF, qui est l’organisme d’assurance préféré des professionnels de santé, signale huit affaires portant sur des montants supérieurs à 5 millions d’euros, dont six en 2006 et deux en 2005.

Quant à l’inspection générale des affaires sociales, l’IGAS, elle signale en 2007 douze cas portant sur des montants supérieurs à 3 millions d’euros survenus entre 1995 et 2005 et six cas sur la période 2004–2006.

M. le président. Veuillez conclure, monsieur Leclerc !

M. Dominique Leclerc. Je suis désolé d’être un peu long, monsieur le président, mais il s’agit d’un problème très important.

Pour les affaires jugées actuellement – 9 millions d’euros à Orléans, entre 5 millions et 6 millions d’euros à Rochefort –, il ne s’agit que de provisions qui peuvent être revues à la majorité de l’enfant, donc plus de dix ans après, avec des réajustements d’indemnités en fonction de l’augmentation du coût de la vie.

C’est la raison pour laquelle nous souhaitons que l’ONIAM se substitue à l’assureur chaque fois que le plafond et les délais sont dépassés. Tous ces problèmes assurantiels, et c’est le plus important, pèsent lourdement sur les jeunes qui veulent s’engager dans ces professions « à risque », et qui hésitent donc à s’installer, mais ils inquiètent aussi les professionnels plus âgés.

M. le président. L'amendement n° 533, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Après l'article 30 bis, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l'article L. 1142-15 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 1142-15-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 1142-15-1. - Lorsqu'un professionnel de santé est condamné par une juridiction à réparer les dommages subis par la victime et que la couverture d'assurance prévue à l'article L. 1142-2 est épuisée, l'office institué à l'article L. 1142-22 est substitué à l'assureur et il est subrogé dans les droits de la victime contre le professionnel de santé responsable du dommage, sauf dans le cas où le délai de validité de la couverture d'assurance garantie par les dispositions du cinquième alinéa de l'article L. 251-2 du code des assurances est expiré. »

La parole est à Mme la ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je pense qu’il n’est pas inutile de rappeler les principes.

La substitution de l’ONIAM à l’assureur au-delà du plafond de garantie n’est valable qu’en cas de procédure amiable.

En cas de procédure juridictionnelle, l’ONIAM n’intervient que si le juge retient le motif de l’aléa thérapeutique. En cas d’accident médical fautif, la victime peut être exposée au risque d’insolvabilité du praticien condamné par les juridictions civiles et se trouver, dans les faits, moins bien indemnisée qu’en cas de procédure amiable.

En outre, la couverture d’assurance des médecins étant limitée à dix ans après leur cessation d’activité ou leur décès, si une plainte est portée après ce délai, ce qui est effectivement tout à fait possible, les praticiens condamnés ou leurs héritiers doivent prendre en charge l’indemnisation sur leurs biens propres, ce qui peut exposer également les victimes au risque d’insolvabilité des praticiens condamnés par les juridictions civiles ou d’insolvabilité de leurs héritiers.

L’amendement que je propose vise à remédier à cette question d’iniquité dans l’indemnisation des victimes, en harmonisant l’intervention de l’ONIAM en cas de procédure amiable et de procédure juridictionnelle.

M. le président. L'amendement n° 538, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Après l'article 30 bis, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. - La première phrase du troisième alinéa de l'article L. 1142-2 du code de la santé publique est complétée par les mots : «, qui ne peuvent être inférieurs à 6 millions d'euros par sinistre et à 12 millions d'euros par année d'assurance ».

II. - Après l'article L. 1142-2 du même code, il est inséré un article L. 1142-2-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 1142-2-1. - Les médecins régis par la convention nationale mentionnée à l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale ou le règlement arbitral mentionné à l'article L. 162-4-2 du même code exerçant les spécialités de gynécologie-obstétrique ou d'obstétrique dans un établissement de santé peuvent bénéficier d'une aide à la souscription d'une assurance en responsabilité civile de la part de la caisse primaire d'assurance maladie dans le ressort de laquelle ils exercent leur activité.

« Cette aide est fixée à :

« - 75 % du montant de la prime d'assurance pour les médecins non autorisés à pratiquer des honoraires différents ainsi que pour les médecins autorisés à pratiquer des honoraires différents ayant adhéré à l'option de coordination, dans la limite de 20 000 euros ;

« - 55 % du montant de la prime d'assurance pour les médecins autorisés à pratiquer des honoraires différents n'ayant pas adhéré à l'option de coordination, dans la limite de 17 000 euros. »

III. - Après l'article L. 1142-21 du même code, il est inséré un article L. 1142-21-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 1142-21-1. - Lorsqu'un médecin régi par la convention nationale mentionnée à l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale ou le règlement arbitral mentionné à l'article L. 162-4-2 du même code exerçant les spécialités de gynécologie-obstétrique ou d'obstétrique dans un établissement de santé est condamné par une juridiction à réparer les dommages subis par la victime et que la couverture d'assurance prévue à l'article L. 1142-2 est épuisée, l'office institué à l'article L. 1142-22 est substitué au professionnel dans le cas où le délai de validité de la couverture d'assurance garanti par les dispositions du cinquième alinéa de l'article L. 251-2 du code des assurances est expiré. »

La parole est à M. le rapporteur général, pour présenter cet amendement et donner l’avis de la commission des affaires sociales sur les amendements nos 396 rectifié et 533.

M. Alain Vasselle, rapporteur général. Nous espérons que notre amendement permettra, à l’occasion de l’examen de ce projet de loi de financement de la sécurité sociale, de trouver une porte de sortie en répondant à l’attente des professionnels de santé tout en préservant notre droit.

Il tend à concilier le souhait de M. Leclerc et l’approche du Gouvernement.

Nous évoquons, une fois encore, la responsabilité des gynécologues. Les deux amendements proposés ont paru poser des difficultés.

L’amendement n° 396 rectifié de M. Leclerc risquerait d’empêcher toute condamnation pécuniaire des médecins, même en cas faute, puisque l’ONIAM prendrait en charge des sommes dépassant le plafond d’assurance.

L’amendement n° 533 du Gouvernement pose un problème juridique puisqu’il prévoit un recours subrogatoire après décision juridictionnelle, ce qui n’est pas possible en droit. Je le précise après expertise de la commission des lois.

Par conséquent, nous vous proposons une solution qui consiste à relever les plafonds d’assurance des gynécologues de 3 millions à 6 millions d’euros par sinistre, à relever l’aide de la CNAM à ces professionnels et, enfin, à prévoir la substitution de l’ONIAM dans un seul cas, à savoir celui où la durée de validité de l’assurance du praticien est expirée, pour éviter qu’un professionnel ne doive payer des sommes considérables très longtemps après l’événement, voire une fois qu’il a pris sa retraite.

Avec un amendement ainsi équilibré, nous pensons répondre à la demande récurrente des professionnels de santé ; M. Dominique Leclerc a rappelé qu’il présentait cet amendement pour la troisième fois consécutive. Il y a lieu, le Gouvernement en convient, d’avancer sur ce dossier pour trouver une porte de sortie.

Il n’y aurait rien de pire que de s’engager dans la voie dont a fait état une dépêche de l’Agence de presse médicale. Selon cette dépêche, les pouvoirs publics auraient adressé à l’ONIAM un courrier lui demandant de poursuivre une politique de recours très active, tout en lui signalant que des dispositions réglementaires permettraient au conseil d’administration de statuer, au terme d’une analyse au cas par cas, sur l’opportunité de renoncer éventuellement au recours subrogatoire contre le professionnel de santé dans certains cas jugés rares.

Une disposition de cette nature n’aurait pas de véritable fondement juridique. De plus, ce ne serait pas rendre service au Gouvernement que de prendre une telle initiative après l’adoption d’un amendement qui, lui-même, pose un problème en termes de droit.

Aussi, mes chers collègues, je vous invite à vous rassembler sur l’amendement n° 538 de la commission des affaires sociales, dont nous verrons à l’usage s’il permet effectivement de contenir les situations vécues par les professionnels.

Il est vrai qu’une véritable menace pèse sur cette activité. Compte tenu des contentieux qui se font jour au fil des mois, un certain nombre de professionnels risquent d’abandonner une partie de leur activité, et ce sont les patients qui en pâtiront au premier chef.