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Séance du 14 novembre 2009 (compte rendu intégral des débats)

M. le président. La parole est à M. François Autain, pour explication de vote.

M. François Autain. Nous ne sommes pas favorables à l’amendement no 15. Le voter reviendrait en effet à accepter la création d’un secteur optionnel alors que nous y sommes opposés.

La création d’un secteur optionnel banaliserait les dépassements d’honoraires, dont le coût serait alors, à concurrence de 50 %, assumé par les complémentaires, ce qui ne manquerait pas, à l’évidence, de se traduire par une augmentation des primes, dont de très nombreux assurés ne pourraient pas supporter la charge.

Ainsi, une nouvelle catégorie de personnes, dans l’incapacité financière de souscrire un contrat couvrant les dépassements d’honoraires, viendrait s’ajouter aux bénéficiaires de la CMUC et aux personnes qui, disposant de revenus légèrement supérieurs, sont éligibles à l’aide pour une complémentaire santé, l’ACS.

Nous proposons une solution différente. Nous considérons que l’assurance maladie doit augmenter les taux de remboursement des tarifs opposables de manière à rendre les dépassements d’honoraires inutiles.

Nous considérons donc que l’assurance médicale obligatoire doit prendre en charge les dépassements d’honoraires, alors que l’on propose des solutions qui transfèrent cette charge aux assurances privées, ce qui va, hélas ! dans le sens d’une privatisation de notre système de santé. On va ainsi laisser sur le bord de la route un nombre croissant de personnes.

Comme l’a souligné M. le rapporteur, et la déclaration de Mme la ministre n’est pas de nature à infirmer notre analyse, le secteur optionnel ne semble pas pouvoir s’appliquer de sitôt. Dans le même temps, Mme la ministre a montré, de manière implicite, que le système conventionnel ne fonctionnait plus. Il va donc falloir mettre en place une autre forme de relations entre les médecins et l’assurance maladie.

Le drame, c’est que, pendant ce temps, les dépassements d’honoraires continuent de prospérer et que le Gouvernement ne prend aucune mesure susceptible d’y remédier.

Voilà maintenant quatre ans que l’on nous promène de promesse en promesse, et cela risque de durer encore pendant de longues années. Si tel doit être le cas, ce sera insupportable, car ce sont les foyers les moins aisés qui en feront les frais.

Pour toutes ces raisons, nous ne pouvons pas voter l’amendement no 15.

M. le président. La parole est à M. Bernard Cazeau, pour explication de vote.

M. Bernard Cazeau. Moi, je m’interroge : pourquoi débattre d’une question qui, en fait, ressortit de la prospective ? En effet, le secteur optionnel relève du domaine conventionnel et, à ce jour, aucun accord n’a encore été signé, aucun débat préalable n’a eu lieu au sein de notre assemblée ?

Cela étant dit, je comprends que l’on puisse avoir un avis radical, comme M. Autain. Si vous êtes prêts à augmenter les honoraires des chirurgiens, des anesthésistes et des obstétriciens dans les proportions qu’ils souhaitent, en suivant l’évolution du coût de la vie, il n’est plus besoin de rechercher un autre système : l’affaire est réglée !

Nous nous trouvons face à un système qui concerne uniquement trois spécialités, pour lesquelles nos concitoyens ont affaire à des dépassements d’honoraires, pris en charge ou non par les mutuelles, en fonction des conditions d’exercice de l’activité. Peut-être faudrait-il donc résoudre le problème ponctuellement pour ces trois spécialités, en attendant, madame la ministre, de trouver une solution globale.

Sur ce point, je rejoins M. Autain, car nous risquons de mettre le doigt dans l’engrenage et de voir ensuite le système s’appliquer à d’autres spécialités, puis aux médecins généralistes, et ainsi de suite. Ce serait une manière indirecte d’augmenter les honoraires et de faire retomber cette augmentation sur les complémentaires.

Le problème est clair : l’accord vise-t-il uniquement les trois spécialités, afin de trouver rapidement une solution pour les assurés sociaux, ou met-on malheureusement le doigt dans un engrenage tel que les praticiens du secteur 2 ne seraient pas les seuls à passer dans le secteur optionnel, puisque le passage peut aussi s’effectuer dans l’autre sens ? Ce serait alors très grave parce que, comme le souhaite d’ailleurs une partie des médecins français, la liberté tarifaire s’appliquerait. Or la liberté tarifaire, vous le savez bien, c’est la fin de la sécurité sociale !

M. François Autain. Bien sûr !

M. Bernard Cazeau. Je mène aujourd’hui cette réflexion à voix haute. J’espère que M. Vasselle retirera son amendement parce qu’il serait bien imprudent de voter de telles dispositions. Il ne faut pas s’engager dans la liberté tarifaire si l’on veut éviter l’éclatement de la sécurité sociale. Ce sujet devra être réexaminé de manière beaucoup plus approfondie.

M. le président. La parole est à M. Gilbert Barbier, pour explication de vote.

M. Gilbert Barbier. Le secteur optionnel n’a pas abouti depuis quatre ans, mais, si les choses se sont débloquées récemment, nous le devons essentiellement à l’action de notre excellent rapporteur de la loi HPST, qui a fait adopter un amendement visant à organiser la représentativité des médecins en trois collèges.

Chacun le sait, les négociations sur le secteur optionnel piétinaient en raison de la séparation entre ce que l’on appelle les médecins de plateaux – chirurgiens, obstétriciens et anesthésistes – et les autres spécialistes, qui exigeaient jusqu’à présent de pouvoir accéder au secteur optionnel de la même façon que les premiers.

Depuis, les choses ont évolué. M. Bur a voulu imposer des délais à la négociation en fixant cette date du 15 octobre, qui, à mon avis, était tout de même irréaliste. On sait très bien que le protocole du 15 octobre, qui n’est pas un avenant à la convention, comme cela a été souligné, a été accepté du bout des lèvres par deux syndicats sur quatre, et qu’il sera intégré à la nouvelle convention.

Vu que cette convention arrive à échéance, si je ne me trompe, au début du mois de février, il faut laisser le processus conventionnel se dérouler à son rythme. J’ai d’ailleurs proposé de proroger la convention actuelle puisque, le 11 février, les élections n’auront pas encore eu lieu. Après les élections, la nouvelle représentation du corps médical risque de remettre en cause une convention qui aura été bâclée.

Je crois qu’il faut « laisser du temps au temps », selon une formule désormais célèbre, et permettre à la procédure conventionnelle de suivre son cours. On fera un bilan ultérieurement.

L’amendement n° 16 a été retiré, mais je tiens à dire qu’il me paraissait quelque peu pervers parce qu’il aurait fallu préciser qu’on ne visait que 50 % des médecins de chacune des spécialités concernées. En effet, il peut très bien y avoir, dans des établissements privés, une majorité de médecins qui pratiquent dans le secteur 1, alors que les chirurgiens, les anesthésistes ou les obstétriciens se trouvent dans le secteur 2. Dans la mesure où de nombreuses spécialités existent dans ces établissements, la disposition proposée aurait été totalement artificielle et n’aurait pas manqué de susciter des conflits.

D’une manière générale, je résumerai ma position de la manière suivante : je persiste à penser qu’il conviendrait de reporter l’échéance conventionnelle de quelques mois, voire d’une année.

M. le président. La parole est à M. Dominique Leclerc, pour explication de vote.

M. Dominique Leclerc. Il n’est pas question de refaire aujourd’hui tout le débat sur les dépassements d’honoraires. Je voudrais simplement formuler une observation.

Eu égard à notre souci de préserver une médecine de qualité et à tarif opposable, donc accessible à l’ensemble de nos concitoyens sur le territoire national, régler le problème des dépassements d’honoraires par la création d’un secteur optionnel ne m’apparaît pas comme la meilleure des solutions, et j’avais eu l’occasion de le dire lors de l’examen du précédent PLFSS.

Quand j’entends toutes les inquiétudes exprimées par M. le rapporteur général et par Mme la ministre, je crains que la mise en place d’un secteur optionnel qui a été accepté sous la contrainte, il faut le reconnaître, ne soit pas très opportune. Je rejoins à cet égard les propos de notre collègue Gilbert Barbier.

M. François Autain. Forcément, c’est un médecin ! (Sourires.)

M. Dominique Leclerc. Faisons, nous aussi, preuve de tact et de mesure.

M. le président. La parole est à Mme la ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je voudrais parfaire mon propos explicatif sur l’amendement n° 15 de M. le rapporteur général, pour indiquer les limites du protocole du 15 octobre dernier.

Le secteur optionnel doit garantir un bon accès aux soins des assurés. Cela signifie que 30 % des activités dans ce secteur doivent être prodiguées à tarif opposable et que les dépassements d’honoraires ne doivent pas dépasser 50 % du tarif opposable. Mais il y a un corollaire : il faut évidemment que les organismes complémentaires s’engagent à en assurer la prise en charge, dans le cadre de contrats responsables.

Permettez-moi de vous donner lecture d’un passage du texte du protocole : « L’UNOCAM et ses membres s’engagent à inciter les organismes d’assurance maladie complémentaire à prendre en charge ce nouveau secteur auprès de leurs assurés et adhérents et, sans préjudice de leur liberté contractuelle, de s’assurer dans leurs offres de la prise en charge préférentielle des compléments d’honoraires maîtrisés demandés par les professionnels dans ce cadre. » Tous les mots ont un sens !

Vous conviendrez que les organismes complémentaires ne prennent aucun engagement. Je ne fais pas de procès d’intention, mais je remarque leur démarche extrêmement prudente à ce stade du débat. Le protocole du 15 octobre comporte donc des zones d’incertitude.

Je souhaitais être complète sur ce sujet, et j’exprime de nouveau mon opposition à l’amendement n° 15.

M. le président. Monsieur le rapporteur général, l’amendement n° 15 est-il maintenu ?

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Sur l’amendement n° 15, je crois avoir exprimé très clairement quelle était ma position, qui est celle de la commission des affaires sociales. Si j’ai accepté de retirer l’amendement n° 16, c’est parce que des arguments techniques forts plaidaient en faveur de ce retrait.

Je n’ai pas de mandat pour retirer l’amendement n° 15. Mais j’ai dit que les éléments qu’a apportés Mme Bachelot dans le débat méritaient que nous les prenions en considération avec les députés lors de la commission mixte paritaire. Nous serons alors amenés à trancher.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 15.

(L'amendement n'est pas adopté.)

Articles additionnels après l'article 30
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2010
Articles additionnels après l'article 30 bis

Article 30 bis

Le deuxième alinéa de l’article L. 4113-9 du code de la santé publique est complété par une phrase ainsi rédigée :

« En revanche, elles ne s’appliquent pas aux contrats conformes à un contrat type soumis à l’approbation des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale. »

M. le président. Je suis saisi de cinq amendements identiques.

L'amendement n° 125 rectifié est présenté par MM. Barbier et Charasse.

L'amendement n° 218 est présenté par M. Houpert.

L'amendement n° 375 est présenté par M. Leclerc.

L'amendement n° 480 est présenté par M. Milon et Mmes Sittler et Panis.

L'amendement n° 493 est présenté par Mme Payet, MM. About, A. Giraud, Vanlerenberghe et les membres du groupe Union centriste.

Ces cinq amendements sont ainsi libellés :

Supprimer cet article.

La parole est à M. Gilbert Barbier, pour présenter l'amendement n° 125 rectifié.

M. Gilbert Barbier. Il s’agit du problème des contrats types, qui devraient être soumis au conseil de l’Ordre afin qu’il puisse agir dans sa plénitude, c’est-à-dire individuellement sur chacun des contrats. Une signature en blanc d’une série de contrats types serait problématique puisqu’elle enlèverait tout effet sur la déontologie médicale que l’Ordre est chargé de respecter.

M. le président. La parole est à M. Alain Houpert, pour présenter l'amendement n° 218.

M. Alain Houpert. Il est défendu, monsieur le président.

M. Dominique Leclerc. L’amendement n° 375 également !

M. Alain Milon. Idem pour l'amendement n° 480 !

Mme Anne-Marie Payet. Ainsi que pour l'amendement n° 493, monsieur le président !

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Nos collègues veulent supprimer des dispositions introduites par l’Assemblée nationale concernant l’Ordre des médecins.

S’agissant du contrat type d’amélioration des pratiques, il faut que nous nous en tenions à la ligne qui a été celle du Sénat depuis le début de l’examen de ce texte.

C’est pourquoi la commission émet un avis défavorable.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Même avis.

M. Alain Milon. Je retire l'amendement n° 480, monsieur le président.

M. le président. L’amendement n° 480 est retiré.

Je mets aux voix les amendements identiques nos 125 rectifié, 218, 375 et 493.

(Les amendements ne sont pas adoptés.)

M. le président. L'amendement n° 17, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Alinéa 2

Supprimer les mots :

En revanche

La parole est à M. le rapporteur général.

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Il s’agit d’un amendement rédactionnel.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Favorable.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 17.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'article 30 bis, modifié.

(L'article 30 bis est adopté.)

Article 30 bis
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Article 31

Articles additionnels après l'article 30 bis

M. le président. L'amendement n° 459, présenté par MM. Milon, P. Blanc, Laménie et Houpert et Mmes Sittler et Panis, est ainsi libellé :

Après l'article 30 bis, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Au début de la première phrase du premier alinéa de l'article L. 162-1-17 du code de la sécurité sociale, sont ajoutés les mots :

« Sur le fondement d'un programme régional établi par la commission exécutive mentionnée à l'article L. 6115-2 du code de la santé publique après avis des fédérations régionales représentatives des établissements de santé publics et privés, ».

La parole est à M. Alain Milon.

M. Alain Milon. La procédure consistant, pour l'agence régionale de l'hospitalisation – qui va perdurer encore pendant quelques semaines –, à placer sous entente préalable la prise en charge de certaines prestations d'hospitalisation souffre aujourd'hui d'une absence totale de concertation préalable. La procédure contradictoire prévue par la loi est insuffisante et nécessite d'être complétée par l'obligation faite à l'agence d'établir un programme régional soumis obligatoirement à la concertation des fédérations d'établissements de santé au niveau régional. En effet, la mise sous entente préalable et les critères qui y président s'appliquent non pas à un établissement isolé, mais concernent potentiellement tous les établissements d'une même région.

Cet article vise donc à introduire une concertation préalable obligatoire, qui garantira l'équité de traitement entre établissements, quels que soient leur taille ou leur statut, tout autant que l'efficacité de ces mesures, car les fédérations d'établissements jouent un rôle pédagogique important à l'égard de leurs adhérents.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Notre collègue Alain Milon souhaiterait que soit développée une concertation avec les fédérations hospitalières avant la mise sous entente préalable.

Cette mise sous entente préalable fait déjà l’objet d’une procédure qui est connue et tout cela sera renforcé dans le cadre des dispositions votées dans la loi HPST. Les agences régionales de santé vont sans doute jouer un rôle déterminant dans ce domaine.

Il n’était pas apparu utile à la commission des affaires sociales – pour le moment du moins – de solliciter l’avis les fédérations. C’est la raison pour laquelle nous demandons le retrait de l’amendement n° 459 et nous attendons les éléments complémentaires que Mme la ministre voudra bien livrer à la Haute Assemblée.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je souscris aux propos de M. le rapporteur général. Cette proposition sera inopérante dans le contexte des ARS, appelées à se substituer aux ARH, dont les commissions exécutives vont évidemment disparaître.

La loi HPST prévoit un programme pluriannuel de gestion du risque élaboré par l’agence régionale de santé et donnant lieu à concertation avec les organismes d’assurance maladie et les organismes complémentaires. Ce programme intégrera notamment la question des mises sous entente préalable des établissements de santé et il sera porté à la connaissance des fédérations d’établissements à travers la conférence régionale de santé.

Dans ces conditions, monsieur Milon, vos préoccupations, tout à fait légitimes, sont satisfaites par la loi HPST.

M. le président. Monsieur Milon, l'amendement n° 459 est-il maintenu ?

M. Alain Milon. Non, je le retire, monsieur le président.

M. le président. L'amendement n° 459 est retiré.

L'amendement n° 180 rectifié bis, présenté par M. Milon, est ainsi libellé :

Après l'article 30 bis, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l'article L. 162-31 du code de la sécurité sociale, il est inséré un article L. 162-31-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 162-31-1. - L'Union nationale des caisses d'assurance maladie peut autoriser à compter du 1er janvier 2010, pour une période n'excédant pas trois ans, de nouveaux modes de prise en charge et de financement par l'assurance maladie des frais d'anesthésie et de chirurgie ambulatoire d'actes chirurgicaux exercés dans un cabinet libéral en dehors d'un établissement de santé.

« Cette autorisation prévoit un cahier des charges validé par la Haute Autorité de santé, ainsi qu'une convention entre le cabinet médical et un établissement de santé pour la prise en charge d'éventuelles complications.

« Le montant des charges supportées par les régimes obligatoires d'assurance maladie afférents aux frais de transports entrant dans le champ de cette expérimentation est pris en compte dans les objectifs de dépenses mentionnés à l'article L. 162-22-9 du code de la sécurité sociale. ». 

La parole est à M. Alain Milon.

M. Alain Milon. Cette proposition va sans doute faire beaucoup parler, mais il était nécessaire, me semble-t-il, de la présenter et d’en discuter tous ensemble ici aujourd’hui.

La technique de la chirurgie de la cataracte a considérablement évolué depuis ces quinze dernières années, passant d'une chirurgie sous anesthésie générale en hospitalisation complète à une chirurgie réalisable sous anesthésie locale, permettant d'alléger les contraintes de structure.

De nombreux pays étrangers ont développé une chirurgie extra-hospitalière, notamment sous forme de « centres autonomes ». La CNAMTS est favorable au développement de ce mode de prise en charge, qui a démontré son efficience. Elle a adressé à la Haute Autorité de santé un cahier des charges décrivant l'environnement nécessaire pour la chirurgie de la cataracte extra-hospitalière.

Le présent amendement a donc pour objet de permettre la prise en charge de l'activité de la chirurgie ambulatoire de la cataracte en milieu extra-hospitalier et son financement dans le cadre de l'objectif des dépenses d'assurance maladie commun au MCO, médecine-chirurgie-obstétrique.

D'autres actes chirurgicaux, les actes d'endoscopie, les actes de chirurgie dermatologique – j’évoquerai peut-être tout à l’heure les implants dentaires – peuvent être concernés sur proposition des professionnels de santé après avis conforme de la Haute Autorité de santé.

Une convention entre le cabinet libéral, le centre autonome et un établissement de santé public ou privé devra évidemment être établie permettant la prise en charge de l'opéré en cas de complications, lesquelles, nous le savons, surviennent extrêmement rarement.

M. le président. Le sous-amendement n° 536, présenté par Mmes Hermange et Desmarescaux, est ainsi libellé :

Amendement n°180 rectifié bis

Alinéa 3

Après les mots :

des frais

insérer les mots :

de dialyse à domicile ou

La parole est à Mme Marie-Thérèse Hermange.

Mme Marie-Thérèse Hermange. Il s'agit, au travers de ce sous-amendement, de favoriser le développement de la dialyse à domicile comme alternative à l'hospitalisation ou l'intervention en centre de dialyse, et cela pour deux raisons : d’une part, parce que cette solution est évidemment beaucoup plus commode pour le patient et, d’autre part, parce que la tarification à l’activité présente l’inconvénient d’encourager les établissements de santé, publics et privés, à privilégier la dialyse en centre, au tarif nettement plus élevé.

Voilà pourquoi Mme Desmarescaux et moi pensons qu’il est important de développer au maximum la dialyse à domicile – comme on l’a fait pour la chirurgie ambulatoire – de préférence à la chirurgie en hospitalisation conventionnelle.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. C’est, me semble-t-il, la direction dans laquelle il faut s’orienter avec, bien entendu, toutes les garanties et les précautions nécessaires pour s’assurer de la bonne qualité des soins qui seront apportés ou des actes qui seront réalisés en milieu extra-hospitalier.

Cela va tout à fait dans le sens et dans l’esprit de la réforme de l’assurance maladie que nous avons votée en 2004 et des différentes dispositions que nous avons adoptées au fil du temps, notamment en développant le secteur ambulatoire à l’hôpital.

La commission des affaires sociales émet un avis très favorable sur l’amendement n° 180 rectifié bis de M. Milon – je le remercie d’ailleurs d’avoir pris cette initiative – et sur le sous-amendement n° 536.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Il s’agit d’un débat qui est avant tout médical. Je partage, comme M. le rapporteur général et les auteurs de l’amendement et du sous-amendement, la volonté d’encourager le développement de la chirurgie ambulatoire, axe fort de la politique que je conduis.

Je le rappelle, depuis mon arrivée au ministère de la santé et des sports, j’ai pris de nombreuses mesures en ce sens : des tarifs incitatifs, des objectifs qui sont fixés par les ARH à chaque établissement et, si nécessaire, des procédures de mise sous entente préalable. J’ai donc mené une politique à la fois incitative et volontariste de développement de la chirurgie ambulatoire.

Mesdames Hermange et Desmarescaux, vous proposez de permettre à l’UNCAM d’expérimenter, pendant trois ans, de nouveaux modes de prise en charge de la dialyse à domicile en cabinet libéral.

Votre sous-amendement pose un problème de rédaction puisque, s’il est adopté, l’UNCAM pourra autoriser de nouveaux modes de prise en charge et de financement par l’assurance maladie des frais de dialyse à domicile en cabinet libéral.

Mme Marie-Thérèse Hermange. Non, il ne s’agit pas de cela, madame la ministre !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Or il n’existe pas de technique d’expuration extrarénale en cabinet libéral et, si la dialyse est réalisée à domicile, ce n’est pas en cabinet libéral. Votre rédaction est au moins maladroite.

Je partage évidemment votre souci de développer ces techniques, qui ont le double avantage de l’efficience médico-économique et du confort du patient. Le recours à ces techniques est d’ailleurs moins développé en France que dans d’autres pays comparables : 8 % en France, contre 15 % dans l’OCDE.

Le schéma régional d’organisation des soins organise l’offre de soins sur le fondement d’une évaluation des besoins de santé des territoires de santé et les schémas de troisième génération ont fixé, en fonction des besoins de la population, des objectifs quantitatifs et qualitatifs de l’offre de soins en dialyse, y compris à domicile.

Le développement de la dialyse à domicile se heurte en partie à une tarification de l’hémodialyse historiquement plus avantageuse que la tarification de la dialyse à domicile, 80 000 euros contre 50 000 euros en moyenne par patient et par an, et donc susceptible d’inciter les services de néphrologie à orienter les patients vers cette prise en charge au détriment à la fois de l’efficience et du confort de vie des patients.

Cet ajustement tarifaire, qui est évidemment tout à fait important, relève non pas d’une disposition législative, vous en conviendrez, mais d’un simple arrêté. Il faut en effet que la tarification de l’hémodialyse soit ajustée et que la dialyse à domicile soit valorisée.

Cependant, le développement de la dialyse à domicile et, plus largement, du traitement de l’insuffisance rénale chronique ne se réduit pas à la question tarifaire. La prévention est un autre axe primordial. L’organisation des soins est à adapter en fonction de ces techniques. La dialyse nécessite des structures libérales, des réseaux, qui, il faut l’avouer, ne sont pas pour l’instant suffisamment développés. Cela nécessite aussi que les urgences et les établissements médico-sociaux soient formés aux techniques de dialyse à domicile.

Tout cela suppose que l’ensemble des acteurs concernés soient mobilisés. Je suis donc plutôt favorable à un plan d’action global sur la dialyse. Mes services sont en train d’y travailler.

Je vous propose que des objectifs d’amélioration des pratiques de prise en charge de l’insuffisance rénale chronique et des objectifs d’évolution du ratio dialyse à domicile/hémodialyse soit intégrés à l’évaluation du directeur de l’ARS par le comité national de pilotage – c’est une proposition dont je vous demande de bien mesurer l’importance – ainsi qu’au compte rendu du directeur de l’ARS devant le conseil de surveillance et la conférence régionale de santé et de l’autonomie. Faire en sorte que le développement de la dialyse à domicile soit un des critères d’évaluation de l’ARS et de son directeur me paraît plus adéquat et mieux correspondre à la démarche médicalisée que la solution que vous proposez.

J’en viens maintenant à l’amendement n° 180 rectifié bis, qui concerne la cataracte.

M. Gilbert Barbier. C’est vrai qu’il faut y voir plus clair ! (Sourires.)

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Mais ce ne sera pas à l’œil ! (Nouveaux sourires.)

Monsieur Milon, je viens d’évoquer ma volonté de développer la chirurgie ambulatoire. Mes services viennent de transmettre au Conseil d’État des projets de décret visant à autoriser l’activité de chirurgie ambulatoire au sein de centres autonomes de santé, qui seront des établissements spécialisés dans la chirurgie ambulatoire. Il s’agit évidemment d’une activité rigoureusement encadrée, soumise à un certain nombre de conditions, et ces centres constitueront, aux côtés des outils tarifaires et des outils organisationnels, des instruments importants pour amplifier le développement de la chirurgie ambulatoire.

Je ne souhaite pas, pour l’instant, aller plus loin dans l’expérimentation tant que certaines études n’auront pas été menées plus avant. La sécurité des soins ne peut se prêter à des démarches expérimentales ; sinon, l’expérimentation, tout à fait légitime par ailleurs, se fait au détriment de la qualité des soins !

Une étude tout à fait sérieuse, réalisée par les autorités sanitaires américaines, souligne par exemple que, dans le cadre de ces interventions, le risque de décès est dix fois plus élevé en cabinet libéral qu’en système hospitalier.