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Séance du 13 novembre 2010 (compte rendu intégral des débats)

M. le président. L'amendement n° 596, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

I. - Alinéas 6 et 8

Supprimer ces alinéas.

II. - Alinéa 12

Rédiger ainsi cet alinéa :

« La transaction intervenue entre l'office et la victime, ou ses ayants droit, en application du présent article, est opposable à l'assureur, sans que celui-ci puisse mettre en œuvre la clause de direction du procès éventuellement contenue dans les contrats d'assurance applicables, ou, le cas échéant, au responsable des dommages, sauf le droit pour ceux-ci de contester devant le juge le principe de la responsabilité ou le montant des sommes réclamées. L'office et l'établissement français du sang peuvent en outre obtenir le remboursement des frais d'expertise. Quelle que soit la décision du juge, le montant des indemnités allouées à la victime, ou à ses ayants droit, leur reste acquis. »

III. - Alinéas 13 à 19

Supprimer ces alinéas.

La parole est à Mme la ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Cet amendement vise à mettre en place une « tuyauterie » un peu complexe, mais qui n’a – c’est le plus important – aucun impact sur l’indemnisation des victimes.

Depuis l’adoption de l’article 67 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009, les victimes de contaminations par le VHC causées par une transfusion de produits sanguins ou une injection de médicaments dérivés du sang sont indemnisées des affections iatrogènes et des infections nosocomiales par l’ONIAM, qui reçoit une dotation de l’EFS pour couvrir les dépenses. Cet article est entré en vigueur au mois de juin 2010, les décrets d’application nécessaires étant parus au mois de mars de cette même année.

Le dispositif garantit ainsi pleinement l’indemnisation amiable des victimes, qui est en outre accélérée.

Le dispositif fonctionne de la façon suivante : l’ONIAM reçoit les demandes d’indemnisation des victimes et a six mois pour faire une offre amiable. Si la victime accepte, l’ONIAM l’indemnise, puis se fait rembourser par l’EFS.

Avec l’article 39 du présent PLFSS, le Gouvernement a souhaité compléter et simplifier ce dispositif.

Tout d’abord, il entend redonner des bases légales à des dispositions qui avaient été initialement prévues dans le décret en Conseil d’État pris pour l’application de l’article 67 et qui avaient été disjointes par le Conseil d’État, notamment la possibilité pour l’ONIAM de ne pas se voir opposer le secret médical.

Il fallait également que la transaction amiable conclue entre l’ONIAM et la victime puisse être, du moins sur son principe, opposable aux assureurs : cette disposition figurait aussi dans le projet initial de décret en Conseil d’État.

Ensuite, il paraît souhaitable de simplifier les flux financiers entre les différents acteurs, EFS, ONIAM, assurance maladie ; j’ai parlé de « tuyauterie », mais je ne suis pas allée jusqu’à évoquer une « usine à gaz »… (Sourires.)

Il est prévu que la procédure se déroule en trois temps. Premièrement, l’instruction des demandes d’indemnisation a lieu dans un délai de six mois maximum avant l’indemnisation des victimes par l’ONIAM. Deuxièmement, l’EFS rembourse l’ONIAM. Troisièmement, l’EFS fait jouer ses garanties d’assurance, comme il le faisait auparavant.

L’article 39, tel qu’il a été adopté par l’Assemblée nationale, prévoit ainsi de substituer l’ONIAM à l’EFS dans les droits que tenait l’EFS des anciens établissements de transfusion sanguine par rapport aux assureurs. Il était donc proposé d’établir une liaison directe entre l’ONIAM et les assureurs des anciens centres, notamment afin que l’EFS puisse se consacrer à son cœur de métier.

Cependant, afin de bien mesurer toutes les implications de ce second aspect de l’article 39 et, après analyse, le Gouvernement a préféré prendre le temps de la concertation avec les différents acteurs concernés.

Cet amendement a donc pour objet de maintenir uniquement les dispositions tendant à améliorer le fonctionnement du dispositif sur le secret professionnel et l’opposabilité de la transaction, en rétablissant la base légale de ces dispositions.

En conséquence, cette nouvelle version de l’article 39 ne modifie plus les flux financiers entre l’EFS et l’ONIAM : la dotation de l’assurance maladie à l’ONIAM sera revue à la baisse, une dotation étant créée à due concurrence au bénéfice de l’EFS, ainsi que le prévoit l’article 45 du présent PLFSS.

Le Gouvernement engagera dès les prochaines semaines des discussions avec l’ensemble des acteurs pour aboutir aux évolutions initialement envisagées.

Cette « tuyauterie », qui permet la concertation, n’a d’incidence ni sur le montant de l’indemnisation des victimes, je le répète, ni sur les procédures qui sont clairement fixées dans les textes législatifs et réglementaires.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Le moins que l’on puisse dire, c’est qu’entre le dépôt du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2011 et son examen en séance publique au Sénat nous avons assisté à un pas de danse un peu surprenant de la part du Gouvernement !

En effet, comme l’a rappelé Mme la ministre, un certain va-et-vient législatif a eu lieu puisque, à l’Assemblée nationale, le Gouvernement a jugé opportun d’amender le texte initial du PLFSS, avant de nous proposer finalement – peut-être ces modifications avaient-elles suscité des réactions ici ou là – de revenir au dispositif initial en ce qui concerne les flux financiers, tout en maintenant les dispositions visant à sécuriser juridiquement l’indemnisation des victimes et à introduire le caractère d’opposabilité.

Je rappelle à nos collègues que la version initiale du texte visait à améliorer la procédure en déchargeant l’EFS des recours qu’il exerce encore contre les assureurs des anciens centres de transfusion sanguine. Cette rédaction soulevait de graves problèmes, car elle limitait les recours de l’ONIAM aux cas de faute, alors même que ces recours peuvent aujourd’hui être exercés par l’EFS en l’absence de faute.

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. En l’état actuel du droit, sans tenir compte de la rédaction issue de l’Assemblée nationale, les recours ne nécessitent aucune faute.

En outre, par cette rédaction, l’ONIAM devenait coresponsable du dommage, ce qui est contraire au principe de solidarité nationale en vertu duquel il intervient.

C’est pourquoi le Gouvernement a souhaité apporter plusieurs modifications au texte lors de son examen par l’Assemblée nationale.

Il nous propose maintenant une nouvelle rédaction de cet article, de manière à ne conserver que les améliorations apportées à la procédure d’indemnisation, en renonçant à transférer à l’ONIAM les missions de l’EFS. On revient donc bien à la case « départ » pour ce qui est des flux financiers.

Corrélativement, le Gouvernement nous propose de diminuer la dotation d’assurance maladie à l’ONIAM, les sommes correspondantes devant retourner à l’EFS.

Il me paraît souhaitable, pour l’avenir, que des articles de cette importance fassent l’objet, avant leur dépôt, d’une préparation plus approfondie. En effet, sur le fond, cet amendement aura pour effet de maintenir la situation actuelle : l’ONIAM indemnisera les victimes et sera remboursé par l’EFS, qui exercera les recours à l’encontre des assureurs des anciens centres de transfusion sanguine de la même façon qu’aujourd’hui, avec ou sans faute.

J’observe, après avoir écouté attentivement la présentation de cet amendement, que le Gouvernement partage cette analyse.

Sous les réserves que je viens de formuler, la commission est favorable à cet amendement. J’espère que, malgré la complexité du sujet, l’on saura désormais éviter autant que possible les allers et retours de cette nature, qui démontrent le zèle du Gouvernement à étudier les dossiers, mais ne facilitent guère la tâche du Parlement.

M. le président. La parole est à M. Guy Fischer, pour explication de vote.

M. Guy Fischer. Ce dossier est effectivement d’une grande complexité. C’est pourquoi notre avis, malgré l’expertise que nous avons pu recueillir, devra peut-être faire l’objet de rectifications. Néanmoins, nous souhaitons faire part de notre point de vue.

L’amendement du Gouvernement vise à revenir sur la rédaction actuelle de l’article 39 du PLFSS, lequel a déjà fait l’objet d’une importante modification à l’Assemblée nationale.

Pour notre part, nous étions favorables à la rédaction issue de l’Assemblée nationale puisqu’elle présentait un double avantage.

Tout d’abord, elle permettait de clarifier les mécanismes d’indemnisation et de remboursement. Il est en effet logique que l’on applique aux cas de contamination par transfusion à l’hépatite C les mêmes mécanismes d’indemnisation que pour l’ensemble des erreurs médicales, à savoir le remboursement par l’ONIAM, par ailleurs autorisé à engager une action récursoire contre les assureurs des professionnels de santé ou des établissements. On notera ici la présence discrète des assureurs, qui agissent à l’arrière-plan.

Or ce que vous nous proposez maintenant, madame la ministre, est plus complexe : indemnisation par l’ONIAM, remboursement par l’EFS, lequel peut alors engager une action récursoire. À nos yeux, cela n’est pas satisfaisant. En effet, il serait logique que celui qui indemnise puisse demander directement le remboursement.

Ensuite, la rédaction adoptée par l’Assemblée nationale permettait de bénéficier d’une indemnisation même en cas de contamination sans faute. Le nouveau mécanisme est beaucoup moins clair pour les patients contaminés, même s’il est vrai qu’ils sont de moins en moins nombreux – et c’est tant mieux – à demander l’indemnisation, étant entendu que, à terme, de telles contaminations devraient disparaître.

Nous voterons donc contre cet amendement.

M. le président. La parole est à M. Alain Milon, pour explication de vote.

M. Alain Milon. Nous voterons l’amendement du Gouvernement, mais je regrette que cet article 39 ait été adopté à l’Assemblée nationale.

Cet article, en effet, comme l’a dit M. Le Menn en reprenant l’argumentaire du SHAM, revient sur l’article 67 de la loi du 17 décembre 2008, qui visait à faciliter l’indemnisation du plus grand nombre de victimes en évitant, de la part de ceux-ci, le recours au juge.

Cet objectif semble avoir été atteint puisque, selon l’ONIAM, 830 dossiers de contentieux lui ont été transférés par l’EFS. En outre, il aurait ouvert, au 11 octobre 2010, 550 dossiers amiables. Toujours selon l’ONIAM, la moyenne s’établit donc aujourd’hui à une quarantaine de dossiers par semaine. Le succès du dispositif visant à créer un guichet pour l’indemnisation des personnes contaminées par le virus de l’hépatite C induit des conséquences budgétaires qui auraient, semble-t-il, entraîné le vote de l’article 39 à l’Assemblée nationale.

De tels articles, qui reviennent sur des lois votées il y a deux ans à peine, nuisent considérablement à la sécurité juridique et entraînent une déstabilisation de l’assurance de la responsabilité civile médicale. Nous souhaitons donc vivement que des articles de ce genre ne nous soient pas soumis aussi souvent.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 596.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'article 39, modifié.

(L'article 39 est adopté.)

Article 39
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2011
Article 39 bis (nouveau)

Article additionnel après l'article 39

M. le président. L'amendement n° 335, présenté par M. Le Menn, Mme Jarraud-Vergnolle, M. Daudigny, Mme Le Texier, MM. Cazeau et Desessard, Mmes Demontès, Campion, Alquier, Printz et Schillinger, MM. Kerdraon, Godefroy, Jeannerot, S. Larcher et Gillot, Mmes San Vicente-Baudrin et Ghali et M. Teulade, est ainsi libellé :

Après l'article 39, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l'article L. 6122-18 du code de la santé publique, il est inséré un article ainsi rédigé :

« Art. ... - Un régime d'autorisation expérimental est mis en place par les agences régionales de santé sur la base du volontariat, de manière à constituer au sein des territoires de santé des plateaux d'imagerie complets, mutualisés, faisant intervenir des équipes spécialisées. »

La parole est à Mme Annie Jarraud-Vergnolle.

Mme Annie Jarraud-Vergnolle. Le régime d’autorisation pour appareil en imagerie est devenu un dispositif par exception, qui ne répond pas aux objectifs de régulation attendus. On constate en effet, pour certains équipements, une sous-activité faute de professionnels en nombre suffisant pour les faire fonctionner. À l’inverse, pour certains examens, il y a surutilisation d’équipements coûteux et inadaptés.

En outre, dans son rapport de 2010 sur la sécurité sociale, la Cour des comptes met en avant des inégalités persistantes entre régions en matière d’équipements. II y a ainsi une IRM pour 456 nouveaux cas de cancer en Île-de-France, contre une IRM pour 970 nouveaux cas dans les Pays de la Loire.

À terme, ces phénomènes, conjugués à la baisse prévisionnelle des effectifs de professionnels – d’environ 25 % à horizon 2025, d’après l’Observatoire national des professions de santé – s’avèrent préoccupants. Ils illustrent la nécessité de modifier le régime d’autorisation, afin de mieux répondre aux objectifs sanitaires.

Selon la Cour des comptes, dans la mesure où « il n’assure pas son rôle de régulation, l’objectif du régime des autorisations n’est plus de garantir l’égalité de soins mais de contribuer à la maîtrise des dépenses de santé ; il se trouve finalement au service d’une politique de contingentement de l’accès aux soins pour les patients ».

Le dispositif expérimental de plates-formes communes d’imagerie aurait l’avantage d’instaurer une régulation « raisonnable », s’appuyant sur la volonté de dépasser le clivage ville-hôpital en exploitant mieux leurs complémentarités. En outre, il permettrait d’optimiser l’utilisation des installations de manière à répondre aux besoins définis dans les différents plans de santé publique, notamment le Plan cancer et le dispositif de prise en charge des accidents vasculaires cérébraux.

Il était déjà en germe dans la circulaire d’avril 2002 relative au développement de l’imagerie en coupe, qui prévoyait de privilégier les demandes d’autorisation associant un nombre significatif de radiologues, tant hospitaliers que libéraux, dans le cadre d’une structure de coopération adaptée. Il s’agissait d’intégrer la contribution des différents partenaires à la continuité des soins.

Le dispositif envisagé répondrait aux préoccupations exprimées par les professionnels dans la mesure où il correspond aux propositions faites par la Fédération nationale des médecins radiologues, la Société française de radiologie et le Syndicat des radiologues hospitaliers de constituer des pôles sectoriels d’imagerie médicale, ou POSIM. Fondé sur un projet médical commun, le POSIM vise à assurer le fonctionnement d’un plateau d’imagerie complet et diversifié, de taille suffisante, mutualisé, tout en assurant la radiologie de proximité.

Le dispositif permettrait également aux radiologues publics de bénéficier de rémunérations attrayantes, en fonction de leur activité, qui serait décomptée de leur temps hospitalier. Ceci contribuerait à leur fidélisation et, au-delà, à l’attractivité des carrières hospitalières.

Un cadre expérimental et un accompagnement spécifique s’avèrent nécessaires pour résoudre les difficultés auxquelles se heurtent les coopérations actuellement mises en œuvre, tant du fait des distorsions de tarification entre secteurs qu’en raison des différences de statut des professionnels impliqués. Il est donc proposé d’organiser la mise en œuvre expérimentale de plateformes d’imagerie.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. C’est là une suggestion intéressante. Ce dispositif mériterait effectivement d’être expérimenté. Cependant, la rédaction de l’article additionnel est insuffisamment précise, et je crains qu’il ne soit peu opérationnel. Cette rédaction mériterait donc sans doute d’être revue.

Il s’agit ici d’adopter le principe de ce type d’expérimentations. Il conviendrait évidemment d’en définir ensuite les modalités. Est-ce que cela doit être fait par la loi ou par décret ? Je l’ignore. Mais nous attendons avec intérêt la réponse du Gouvernement et nous en remettrons à son avis.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Mme Jarraud-Vergnolle pose un bon diagnostic, mais le traitement qu’elle propose ne me paraît pas être le plus adéquat. En effet, les enjeux en matière d’imagerie portent sur la juste utilisation des appareils et l’efficience des organisations des offreurs de soins. La régulation repose de fait sur des efforts de mutualisation des ressources médicales.

Il appartient aux ARS de définir le maillage territorial, avec une gradation des plateaux d’imagerie, évaluant les moyens nécessaires, notamment sur la base d’une coopération, de manière à répondre aux besoins et à assurer la permanence des soins. Bien entendu, dans le cadre des futurs SROS et PRS, l’ARS va mobiliser les moyens permettant de répondre aux objectifs nationaux d’amélioration de l’accès à l’imagerie médicale.

Une réflexion est en cours sur l’évolution du régime d’autorisation des équipements matériels lourds d’imagerie médicale – IRM, scanner, TEP – sous la forme d’une autorisation d’activité de soins ou de plateau d’imagerie. L’idée est de permettre de regrouper dans une même autorisation plusieurs équipements déterminés en fonction du niveau de plateau requis, en lien avec la gradation de l’offre territoriale de soins en imagerie.

Nous souhaitons favoriser la complémentarité, la substitution entre les techniques d’imagerie et la mutualisation des moyens et des équipes. Cette démarche d’élaboration d’un nouveau cadre réglementaire des conditions d’implantation applicables à l’imagerie – dispositions qui font actuellement défaut pour les équipements lourds – devrait aboutir à court terme, à horizon 2011-2012.

Compte tenu de ces perspectives extrêmement proches, il n’est pas envisagé de mettre en place un régime expérimental d’autorisation. La démarche que je vous propose permettra d’avancer à partir du diagnostic que vous avez établi, madame la sénatrice, et que je partage complètement. Je suis donc défavorable à votre amendement.

M. le président. La parole est à M. Bernard Cazeau, pour explication de vote.

M. Bernard Cazeau. L’idée présentée par Mme Annie Jarraud-Vergnolle me paraissait intéressante. Madame la ministre, vous nous en présentez une autre : j’espère qu’elle se concrétisera rapidement.

Pour l’instant, en effet, le mode de délivrance des autorisations est pour le moins curieux.

Je vous donne un exemple, observé dans une région que je connais bien, l’Aquitaine, mais qui doit se retrouver ailleurs dans notre pays : s’agissant des autorisations d’implantation d’un appareil IRM qui ont été délivrées récemment, la Gironde, forte de 1 300 000 habitants, s’est vue attribuer six appareils, alors qu’elle était déjà bien pourvue en la matière, tandis que la Dordogne, qui compte 410 000 habitants, en a reçu un seul. Or, dans ce département, le délai pour obtenir un rendez-vous pour un examen par IRM est actuellement de deux mois. De ce fait, les Périgourdins qui en ont besoin doivent se rendre en Gironde, ce qui n’est tout de même pas très pratique !

J’aimerais bien comprendre comment fonctionne le système d’attribution des autorisations d’implantation d’IRM. L’ARS, à laquelle je m’en suis ouvert, m’a indiqué que la gestion des autorisations s’effectuait à l’échelon national.

Vous nous promettez une amélioration, madame la ministre. Toutefois, quand on sait qu’il faut environ un an et demi pour installer un appareil d’IRM, on se dit qu’en Dordogne les habitants vont devoir patienter et prendre leur voiture pendant encore assez longtemps pour aller passer des examens d’IRM en Gironde, en cas d’urgence.

M. le président. La parole est à Mme la ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Voici le calendrier : nous avons entamé voilà un mois la réflexion sur ces nouvelles modalités, ce qui signifie que la réflexion est commencée. Elle devrait aboutir dans le courant de 2011.

Il faudra évidemment mettre au point un certain nombre de textes pour finaliser cette réflexion.

Le sujet, je le rappelle, est lourd et complexe. Nous sommes confrontés à deux problèmes.

Premièrement, il s’agit de matériels lourds, que les fabricants n’ont pas la possibilité de livrer dès réception de l’autorisation. Ils demandent un certain délai de livraison.

M. Guy Fischer. Le marché est très concentré et il n’y a que quelques fabricants.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Absolument ! Il s’agit d’un marché extrêmement restreint et le ministère de la santé ne peut rien y faire !

Deuxièmement, derrière les appareils, il faut des radiologues et des médecins. Nous retrouvons là un problème dont nous avons déjà largement débattu.

S’il suffisait que la ministre de la santé donne une autorisation pour faire en sorte que l’appareil soit livré et qu’il y ait un radiologue derrière, les choses seraient beaucoup plus faciles !

M. le président. La parole est à M. Alain Houpert, pour explication de vote.

M. Alain Houpert. En tant que radiologue professionnel, je considère que cet amendement part d’un constat juste et qu’il est bienvenu.

Il faut savoir que la France se situe encore au niveau de la Turquie dans le domaine de l’imagerie lourde.

Cet amendement mériterait sans doute d’être détaillé. Le nombre des autorisations est actuellement fonction de la population. Il devrait dépendre, à mon sens, de la population des radiologues.

En outre, l’avènement de la télémédecine permettra, me semble-t-il, un rééquilibrage entre les territoires.

J’ajoute, enfin, que les autorisations, même si elles sont régionales, sont inadaptées aux territoires, car elles ne sont pas en empathie avec ces derniers.

Je voterai donc cet amendement.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 335.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 39. (M. Guy Fischer applaudit.)

Article additionnel après l'article 39
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2011
Articles additionnels après l'article 39 bis

Article 39 bis (nouveau)

À la première phrase de l’article L. 1142-21-1 du même code, après le mot : « réanimation, », sont insérés les mots : « ou lorsqu’une sage-femme, régie au moment des faits par la convention nationale mentionnée à l’article L. 162-9 du même code, et exerçant dans un établissement de santé, ». – (Adopté.)