Séance du 24 novembre 2010

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° I-475 rectifié.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'article 23, modifié.

(L'article 23 est adopté.)

Article additionnel après l'article 23

M. le président. L'amendement n° I-418, présenté par MM. About, Zocchetto, Dubois, Détraigne, Maurey, Biwer et Jarlier, Mme Férat et les membres du groupe Union centriste, est ainsi libellé :

Après l'article 23, insérer un article additionnel ainsi rédigé : 

I. - Les collectivités situées en zone de revitalisation rurale ou sur des territoires ruraux de développement prioritaire qui financent la construction de maisons de santé visées à l'article L. 6323-23 du code de la santé publique soumises à la taxe sur la valeur ajoutée peuvent déduire la taxe sur la valeur ajoutée ayant grevé les différents éléments de ce financement.

II. - La perte de recettes pour l'État est compensée à due concurrence par la création d'une taxe additionnelle aux droits visés aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

La parole est à M. François Zocchetto.

M. François Zocchetto. Aujourd’hui, pour être éligibles au FCTVA, le Fonds de compensation pour la TVA, les maisons de santé doivent être construites dans des collectivités classées en zone déficitaire. Pourtant, de nombreuses zones rurales en difficulté souffrent d’un manque d’accès aux soins médicaux sans être classées en zone déficitaire par les missions régionales de santé.

Cette réglementation, trop restrictive, est préjudiciable à la lutte contre la désertification médicale.

Notre amendement vise donc à étendre le bénéfice du FCTVA aux collectivités qui construisent des maisons de santé lorsqu’elles sont situées soit dans des zones de revitalisation rurale, les ZRR, soit dans des territoires ruraux de développement prioritaire, les TRDP.

Cette extension, proposée par l’ensemble de notre groupe, nous semble d’autant plus nécessaire que le phénomène de désertification médicale s’aggrave, chacun le sait.

Le nouvel Atlas de la démographie médicale en France a été publié hier, mardi 24 novembre, par le Conseil national de l’ordre des médecins. On y souligne deux phénomènes nouveaux qui viennent aggraver la pénurie de médecins en zone rurale.

Premièrement, le renouvellement des praticiens partant en retraite est bien inférieur en zones rurales à ce qu’il est en zones urbaines et périurbaines. Au lieu de diminuer, les écarts de densité médicale entre nos territoires se creusent et vont se creuser encore dans les années à venir.

Deuxièmement, il semble que les médecins étrangers qui venaient s’installer dans les départements ruraux se détournent à leur tour de ces zones rurales. Ils sont de plus en plus nombreux à refuser d’y exercer.

Dans ces conditions et, au vu de ces perspectives, il semble essentiel d’apporter un soutien aux collectivités qui construisent des maisons de santé dans des zones rurales souffrant d’un manque de vitalité et donc de les rendre éligibles au FCTVA.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Philippe Marini, rapporteur général de la commission des finances. Cet amendement prévoit donc de rendre éligibles au FCTVA les dépenses engagées par les collectivités qui se situent en zone de revitalisation rurale ou sur des territoires ruraux de développement prioritaire lorsqu’il s’agit de financer la construction de maisons de santé.

C’est une question bien légitime, qui nécessite d’entendre le Gouvernement.

Toutefois, je n’ai pas bien compris : ces maisons de santé doivent-elles demeurer propriétés de la collectivité territoriale ? Et quel en serait le régime d’occupation ? Y aurait-il lieu à perception de loyers, eux-mêmes grevés de la TVA ?

Si la question est donc légitime, nous ne disposons pas de tous les éléments d’appréciation nous permettant de donner un avis favorable à cet amendement mais, après tout, peut-être le Gouvernement, dans sa grande ouverture d’esprit, va-t-il encourager votre démarche, mon cher collègue.

M. le président. Quel est donc l’avis du Gouvernement ?

M. François Baroin, ministre. Aux termes de la loi du 23 février 2005, la construction des maisons de santé ouvre droit au bénéfice du FCTVA dans les zones déficitaires en offre de soins.

L’amendement proposé vise à étendre ce bénéfice à toutes les collectivités dès lors que la construction d’une maison de santé intervient dans une zone de revitalisation rurale ou un territoire rural de développement prioritaire.

Je comprends pleinement la préoccupation exprimée. Vous savez que j’ai fait un geste important en faveur des ZRR, la semaine dernière, à l'Assemblée nationale, à l’occasion d’une seconde délibération qui a fait couler un peu d’encre. Par un parallélisme des formes et dans la logique du geste consenti à l’égard des zones de revitalisation rurale, je m’en remets à la sagesse du Sénat sur cet amendement.

M. le président. Quel est maintenant l’avis de la commission ?

M. Philippe Marini, rapporteur général de la commission des finances. La commission est maintenant favorable à cet amendement, monsieur le président.

M. le président. La parole est à M. Jacques Blanc, pour explication de vote.

M. Jacques Blanc. J’approuve cet amendement, qui me paraît répondre à un problème réel.

D’abord, la définition des zones déficitaires est incertaine. Des cartes ont été élaborées en fonction de la situation du moment et elles sont aujourd'hui …

M. Adrien Gouteyron. Dépassées !

M. Jacques Blanc. … en effet totalement dépassées.

Permettez-moi de prendre l’exemple du bassin de vie de La Canourgue, en Lozère. Quatre médecins y exercent, deux d’entre eux, qui ont entre 65 et 70 ans, vont bientôt prendre leur retraite et risquent de ne pas être remplacés. Et pourtant, nous ne sommes pas classés en zone déficitaire, car, au moment où l’Union régionale des caisses d’assurance maladie, l’URCAM, a élaboré les cartes, la situation était favorable. Pour demain, c’est l’angoisse ! Les deux médecins les plus jeunes ne resteront que si nous sommes capables d’en faire venir deux autres : il faut donc pouvoir les attirer.

C’est qu’il est difficile, sur un territoire rural de montagne – une zone de revitalisation rurale – d’une vaste superficie, qui compte environ 6 000 habitants et où l’habitat est donc très dispersé, de faire face aux besoins.

Je considère donc que cet amendement est plein de bon sens, qu’il répond réellement aux besoins. Les collectivités resteront propriétaires des locaux – je pense, par exemple, aux maisons de santé pluridisciplinaires, dont la définition vient d’être reprise. Elles loueront des bureaux, permettront des mutualisations et favoriseront des synergies entre les médecins eux-mêmes mais aussi avec les infirmières et avec l’ensemble des acteurs paramédicaux dont nous avons besoin.

Il y a là une réponse très positive à la question sur laquelle nous étions bloqués, faute de savoir si nous étions bien dans une zone déficitaire ou non.

Je vous remercie, monsieur le ministre, de faire’ confiance à la sagesse du Sénat, et, j’en suis certain, notre assemblée se prononcera positivement sur cet amendement.

M. Philippe Marini, rapporteur général de la commission des finances. Très bien !

M. le président. La parole est à M. Claude Bérit-Débat, pour explication de vote.

M. Claude Bérit-Débat. Monsieur le président, pour abonder dans le même sens, j’estime en effet que limiter, comme c’était le cas jusqu’à présent, l’éligibilité au FCTVA aux seules zones déficitaires était discriminatoire. Je soutiens donc cet amendement, et je pense que mon groupe en fera de même.

M. le président. La parole est à M. Éric Doligé, pour explication de vote.

M. Éric Doligé. Monsieur le ministre, j’aurais presque aimé que vous émettiez un avis défavorable, car je suis persuadé que nous vous aurions battu sur cet amendement ! (Sourires.)

M. François Baroin, ministre. Souffrez que je fasse preuve de conviction !

M. Éric Doligé. Vous avez en tout cas bien fait de reconnaître que la sagesse du Sénat l’emporterait.

Cela a été dit, même si l’amendement est de nature fiscale, il s’agit bien ici d’aménagement du territoire.

Au-delà de cet amendement, nous devrions réfléchir plus avant sur le zonage, qui, comme l’a dit mon collègue tout à l’heure, est compliqué à appréhender, car il ne cesse d’être modifié. Être aujourd’hui éligible au dispositif ne préjuge en rien de l’éligibilité de demain, et inversement !

J’aimerais que nous ayons une vision nationale, avec des grands secteurs, et que nous déterminions les besoins réels et le coût de mise en œuvre de telle ou telle politique. En effet, les collectivités sont aujourd'hui obligées de participer au financement de l’implantation des maisons de santé, ce qui représente un transfert de charges à des fins d’aménagement du territoire.

Je ne doute pas que cet amendement sera voté, mais j’aimerais qu’il nous permette d’aller plus loin dans la réflexion et de développer une réelle vision d’avenir.

Nous votons beaucoup trop de textes et d’amendements sans en évaluer exactement le poids financier et sans en connaître les enjeux. Nous n’avons, par exemple, aucune idée du coût de l’amendement que nous nous apprêtons à voter : sera-t-il de 1 million d’euros, de 10 millions d’euros ou de 50 millions d’euros ? Il serait souhaitable que nous ayons à l’avenir une réflexion en amont sur ce type de proposition.

M. le président. La parole est à M. Thierry Foucaud, pour explication de vote.

M. Thierry Foucaud. Nous avons pensé à sous-amender le présent amendement, car la question de la démographie médicale, un problème majeur pour l’avenir, se pose non pas uniquement dans les territoires ruraux, mais également en zones urbaines.

En effet, si le nombre de médecins est globalement important – plus de 203 000 –, leur répartition sur le territoire est particulièrement inégale. Nombre de régions ou de territoires se trouvent aujourd’hui confrontés au risque d’une désertification médicale, problème que la construction de maisons de santé, lieux d’exercice pluridisciplinaire des activités médicales, peut permettre de résoudre.

Pour autant, un certain nombre de points doivent être soulignés.

D’une part, les médecins et professionnels médicaux opérant en maison de santé ne sont pas tenus, vous le savez, de respecter les tarifs dits opposables, ce qui signifie que la pratique des honoraires libres y est admise.

D’autre part, les maisons de santé bénéficient d’ores et déjà d’une aide de la part des caisses régionales d’assurance maladie, aide dont il conviendra, le moment venu, de faire l’expertise.

L’intervention des collectivités locales en matière de démographie médicale est une réalité, singulièrement dans ces cantons qui couvrent 80 % du territoire national et où vivent 20 % de la population française. Elle n’a pas toujours été parfaitement couronnée de succès, d’autant qu’une profession libérale tend, en général, à être largement dépendante du niveau des ressources des habitants du territoire dans lequel elle s’exerce.

Un médecin de compagne en Mayenne ou dans l’Eure, un généraliste dans une zone de montagne comme le Cantal ou l’Ariège, gagnent, dans tous les cas, moins bien leur vie que leurs confrères installés à Paris ou à Nice. D’ailleurs, les choix individuels de ces professionnels s’accordent parfois assez mal avec les exigences d’un service médical de proximité…

Nous partageons les intentions de nos collègues qui ont déposé l’amendement n° I-418, mais nous sommes aussi vigilants et attentifs sur les conditions générales de création et d’animation de ces structures pluridisciplinaires que sont les maisons de santé.

Pour l’heure, nous voterons l’amendement n° I-418.

M. le président. La parole est à M. Adrien Gouteyron, pour explication de vote.

M. Adrien Gouteyron. Je voudrais me réjouir de la position prise par la commission et le Gouvernement sur cet amendement, qui est, je le crois, important.

Pour ajouter de l’eau au moulin des uns et des autres – et il semble tourner dans le bon sens ! -, je dirai que le zonage est effectivement contestable, car il évolue constamment. Si l’on devait critiquer la situation actuelle, ce serait pour dire que le zonage n’est pas assez prospectif. On n’anticipe pas suffisamment ce qui va se passer dans trois, quatre ou cinq ans. Or les collectivités, elles, sont obligées de le faire !

Par ailleurs, je voudrais insister, à l’occasion de cette courte explication de vote, sur l’effort fourni par nos collectivités locales. Dans beaucoup de cas, les communes et les communautés de communes font de ces maisons de santé une priorité qui passe très souvent avant bien d’autres équipements d’intérêt strictement communal au sens traditionnel du terme. C’est bien qu’elles ont conscience de l’importance de ces investissements pour leur population : c’est donc une bonne chose de les aider.

En votant cet amendement, comme le Sénat s’apprête – j’en suis certain – à le faire, nous faisons un pas intéressant.

Je m’associe aux propos tenus par Éric Doligé. Nous avons besoin de mener une réflexion sur ce sujet. Dans mon département, Jean Boyer pourrait en parler, plusieurs maisons de santé pluridisciplinaires ou pluriprofessionnelles sont en projet : elles doivent pouvoir être réalisées. Si elles ne bénéficiaient pas de la récupération de la TVA, l’opération, qui certes n’est jamais facile, serait rendue presque impossible, en raison de son coût.

M. le président. La parole est à M. François Fortassin, pour explication de vote.

M. François Fortassin. Monsieur le président, monsieur le ministre, mes chers collègues, à titre personnel, je voterai cet amendement avec enthousiasme, et ce pour trois raisons.

La première, c’est qu’il corrige les inégalités territoriales ; la deuxième, c’est qu’il s’appuie, à l’évidence, sur l’observation de situations vécues ; la troisième, c’est qu’il témoigne d’une véritable solidarité territoriale, qui permet d’apporter un peu plus à ceux qui ont moins.

J’ajouterai une quatrième raison, c’est que cet amendement est intelligent, et tout ce qui est intelligent fait honneur au Sénat ! (Sourires.)

M. le président. Mon cher collègue, vous avez placé la barre très haut ! (Nouveaux sourires.)

Monsieur le ministre, acceptez-vous de lever le gage ?

M. François Baroin, ministre. Oui, naturellement, monsieur le président.

M. Jacques Blanc. Bravo !

M. le président. Il s’agit donc de l'amendement n° I-418 rectifié.

Je le mets aux voix.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi de finances, après l'article 23.

Article 23 bis (nouveau)

Le III de l’article 52 de la loi n° 2004-1484 du 30 décembre 2004 de finances pour 2005 est ainsi modifié :

1° À la dernière phrase du cinquième alinéa, l’année : « 2010 » est remplacée par l’année : « 2011 » et les montants : « 1,615 euros » et « 1,143  euros » sont remplacés respectivement par les montants : « 1,635 € » et « 1,155 € » ;

2° La dernière phrase du septième alinéa et le tableau du huitième alinéa sont ainsi rédigés :

« En 2011, ces pourcentages sont fixés comme suit :

«

M. le président. L'amendement n° I-477, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Rédiger ainsi cet article :

Le III de l'article 52 de la loi n° 2004-1484 du 30 décembre 2004 de finances pour 2005 est ainsi modifié :

« 1° À la seconde phrase du cinquième alinéa, l'année : « 2010 » est remplacée par l'année : « 2011 » et les montants : « 1,615 » et « 1,143 » sont remplacés respectivement par les montants : « 1,662 » et : « 1,176 » ;

« 2° Le septième alinéa et le tableau constituant le huitième alinéa sont remplacés par cinq alinéas ainsi rédigés :

« Chaque département reçoit un produit de taxe correspondant à un pourcentage de la somme des produits de la taxe sur les conventions d'assurance et de la taxe intérieure de consommation sur les produits pétroliers mentionnés au premier alinéa du présent III. Ce pourcentage est fixé, pour chaque département, en rapportant ;

« a) D'une part, le droit à compensation de ce département, augmenté, d'une part, du produit reçu en 2004 par ce département au titre de la taxe différentielle sur les véhicules à moteur et, d'autre part, de la compensation financière des charges résultant de l'allongement de la durée de la formation initiale obligatoire des assistants maternels et de l'instauration d'une formation d'initiation aux gestes de secourisme prévus en application de l'article L. 421-14 du code de l'action sociale et des familles ainsi que de la compensation financière des charges résultant du transfert des services ou parties de services de l'État participant à l'exercice des compétences transférées en matière d'aménagement foncier dans les conditions prévues à l'article 95 de la loi n°° 2005-157 du 23 février 2005 relative au développement des territoires ruraux et des personnels de l'État relevant des services ou parties de services des parcs de l'équipement transférés dans les conditions prévues à l'article 6 de la loi n°° 2009-1291 du 26 octobre 2009 relative au transfert aux départements des parcs de l'équipement et à l'évolution de la situation des ouvriers des parcs et ateliers, et minoré du montant, constaté en 2004 dans ce même département, de la participation des familles prévue au deuxième alinéa de l'article 2 du décret n° 85-934 du 4 septembre 1985 précité ;

« b) D'autre part, le montant de la compensation de l'ensemble des départements calculé selon les modalités prévues aux deuxième et quatrième alinéas du présent III.

« En 2011, ces pourcentages sont fixés comme suit :

«

  ».

La parole est à M. le ministre.

M. François Baroin, ministre. Il s’agit d’un amendement technique de coordination.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Philippe Marini, rapporteur général de la commission des finances. Favorable !

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° I-477.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. En conséquence, l'article 23 bis est ainsi rédigé.